ACTUALIZACIÓN

Insulinoterapia
A. Péreza,b y L. Mendozaa
a
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España. bUniversitat Autònoma
de Barcelona (UAB). CIBER de diabetes y Enfermedades Metabólicas (CIBERDEM). Barcelona. España.

Palabras Clave: Resumen

- Diabetes El tratamiento con insulina es un componente esencial de la terapia en los pacientes con diabetes tipo
- Insulina 1. En los pacientes con diabetes tipo 2, la insulinoterapia es una opción terapéutica en cual-quier fase
- Tratamiento con insulina evolutiva de la enfermedad y, dada la naturaleza progresiva, muchos pacientes requie-ren insulina en
las etapas avanzadas de la enfermedad. Desde el descubrimiento de la insulina y, especialmente
- Pautas de insulina
desde el conocimiento de la secreción fisiológica de la insulina, los avances en la insulinoterapia en
general y de forma particular en el desarrollo de los preparados de insulina re-sultan espectaculares.
En la actualidad, disponemos de una amplia gama de preparaciones de in-sulina con diferentes
perfiles de actividad farmacológica, que permiten diseñar pautas de insulina adaptadas a las
necesidades individuales de cada paciente. En esta actualización se describen los preparados de
insulina actualmente disponibles, las principales pautas de administración y su indi-cación y utilización
en los pacientes con diabetes.

Keywords: Abstract
- Diabetes Insulin therapy
- Insulin Insulin is an essential component of therapy in patients with type 1 diabetes. In patients with type 2
- Insulin therapy diabetes, insulin therapy is a therapeutic option at any stage of the disease and, given the progres-
- Insulin regimens sive nature, many patients require insulin in the advanced stages of the disease. Since the disco-very
of insulin, and especially from the knowledge of the physiological insulin secretion, advances in insulin
therapy in general, and particularly in the development of insulin preparations have been spectacular.
At present, we have a wide range of insulin preparations with different profiles of pharmacological
activity that allow us to design insulin regimens tailored to the individual needs of each patient. This
article reviews insulin preparations currently available, the main management guidelines and the
indications for insulin use in patients with diabetes.

Secreción de la insulina en el colaminas), factores neuronales (respuesta simpaticoadrenal

individuo con y sin diabetes
En los individuos sanos, los niveles de glucosa en sangre se
mantienen dentro de un rango estrecho (glucemia en ayunas
mayor de 3,0 mmol/l (54 mg/dl) y glucemia posprandial me-
nor de 9,0 mmol/l (162 mg/dl) como resultado de la acción
combinada de hormonas (insulina, amilina, glucagón y cate-
a la hipoglucemia) y diversos órganos (principalmente el hí-
gado, los riñones, músculo esquelético y tejido adiposo) que
liberan y almacenan la glucosa.
La insulina se secreta a partir de las células β pancreá-
ticas, que representan aproximadamente el 60% las célu-las
de los islotes de Langerhans. Están en estrecho con-tacto con
las células α (secretoras de glucagón) y con las células δ
(secretora de somatostatina), y todas tienen el mis-

5510 Medicine. 2015;11(92):5510-8

Descargado para Claudia Liliana Bueno Angarita (buenoclaudia@unbosque.edu.co) en Universidad El Bosque de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 16, 2017.
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mo acceso a los vasos sanguíneos. Ello sugiere la
existencia de interacciones paracrinas, y la liberación
de insulina disminuye la secreción de glucagón1,2.
El primer requisito para la secreción de insulina es un
aumento en la concentración intracelular de glucosa en la célula
E. La glucosa entra en las células E vía transporta-dor de glucosa
pasivo (GLUT), siendo el GLUT1 el trans-portador predominante
en el páncreas humano. El au-mento de la glucosa provoca el
incremento de los niveles de trifosfato de adenosina (ATP) y en
consecuencia el cierre de los canales de potasio sensibles al
ATP. Esto in-duce la despolarización de la membrana de las
células E, la entrada de calcio y la secreción de la insulina 3,4. Si
la fuen-te de la glucosa es la ingesta oral, la secreción de insulina
es aproximadamente el doble en comparación con la glucosa
intravenosa. Ello es consecuencia de la estimulación depen-
diente de las incretinas (GLP-1 y GIP) secretadas en el trac-to
gastrointestinal5. Una vez es secretada por la célula E, la insulina
entra en la vena porta y se transporta al hígado, don-de una
proporción importante es eliminada por un proceso mediado por
receptor (primer paso hepático). Esta extrac-ción hepática se ha
estimado entre un 40% y un 80% de la insulina secretada, y
condiciona que los niveles de insulina circulante y sus efectos en
los tejidos diana periféricos se re-duzcan en comparación con el
hígado6. La relación de la acción hepática/acción periférica de la
insulina oscila entre 2 y 4, y es un aspecto importante y no
resuelto en la sustitu-ción farmacológico de la insulina en los
pacientes con diabe-tes mellitus tipo 1 (DM1) y tipo 2 (DM2). La
cantidad de insulina secretada varía ampliamente entre
individuos, de-pendiendo de aspectos genéticos y ambientales.
Así, un indi-viduo sano y delgado puede secretar alrededor de 35
unida-des de insulina por día, mientras que una persona obesa
resistente a la insulina puede necesitar producir más de 100
unidades diarias para mantener la euglucemia. El perfil fisio-
lógico de insulina plasmática muestra concentraciones bajas y
relativamente constantes durante el período de ayuno (insulina
basal), cuya función es, entre otras, inhibir la producción hepática
de glucosa para evitar la hiperglucemia de ayuno o basal.
Inmediatamente después de ingerir alimentos, para evitar la
hiperglucemia posprandial, hay un incremento rápido de las
concentraciones de insulina, alcanzando los ni-veles máximos a
los 30 minutos y que retornan a los niveles basales a las 2-3 horas
de la ingesta (fig. 1). La secreción basal constituye el 50% del
total diario, mientras que el otro 50% se secreta en respuesta a
las comidas.
Mediante la unión a sus receptores específicos, la
insulina suprime la liberación de glucosa desde el hígado y
los riño-nes, y estimula su almacenamiento (glucógeno),
particular-mente en el hígado y el músculo esquelético. La
insulina también provoca el almacenamiento de la grasa
hepática y periférica e inhibe su oxidación, inhibe la secreción
de gluca-gón, aumenta de la síntesis de proteínas e induce el
creci-miento celular. Después de una comida, la insulina es
el prin-cipal factor responsable del consumo de glucosa en el
músculo esquelético y el tejido adiposo. Asimismo, la insuli-
na inhibe la producción de glucosa endógena por una acción
directa sobre el hígado y el efecto indirecto por la supresión
del glucagón.
INSULINOTERAPIA
70 Niveles normales de
60
insulina libre (media)
Comidas
50
Insulina (mU/l)
40
30
20
10
0
0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600
Horas del día
Desayuno Comida Cena Hora de dormir
Fig. 1. Perfil fisiológico de insulinemia en el sujeto sano33.
En la diabetes de tipo 1, enfermedad autoinmune cróni-ca,
hay una destrucción de las células E que lleva a la defi-ciencia
absoluta de insulina. Sin embargo, la pérdida de la secreción de
insulina es heterogénea en la población con diabetes tipo 1, y los
estudios más recientes muestran que la mayoría de los individuos
con diabetes tipo 1 tienen secre-ción de insulina residual en el
momento del diagnóstico y 1-2 años después del mismo7,8. Por
otra parte, dado que las células D secretoras de glucagón siguen
siendo funcionales y que el efecto paracrino inhibitorio de las
células E se pierde, existe hiperglucagonemia. En etapas más
tardías de la diabe-tes existe un deterioro en la secreción de
glucagón, lo que conlleva un aumento en el riesgo de episodios
hipoglucémi-cos9. Finalmente, aunque la resistencia a la insulina
no es un defecto metabólico primario en la DM1, algunos
pacientes tienen menor sensibilidad a la insulina debido,
probablemen-te, a una combinación de factores que incluyen la
vía de ad-ministración de la insulina que tiene como resultado
niveles suprafisiológicos de insulina exógena, las respuestas de
glu-cagón inapropiadas, el aumento de peso y los factores gené-
ticos y ambientales que contribuyen a la diabetes tipo 2 y que
pueden estar presentes en los individuos con diabetes tipo 1
(diabetes doble).
En los pacientes con DM2, la resistencia a la insulina es una
característica fundamental que afecta al hígado, músculo, tejido
adiposo y miocardio, dando como resultado la sobre-producción
de glucosa y subutilización de la misma. Este factor
fisiopatológico suele mantenerse constante a lo largo de la
evolución de la diabetes tipo 2. En contraste con los pacientes
con DM1, generalmente mantienen la secreción de insulina
durante muchos años, pero la respuesta de las célu-las E a la
glucosa es menor que la requerida para mantener la euglucemia.
Sin embargo, la pérdida continua de la función de las células E
pancreáticas es lo que le confiere la condición de enfermedad
progresiva, y es responsable de que muchos pacientes
finalmente requieran insulina de forma indefinida para controlar
su hiperglucemia10. El United Kingdom Pros-pective Diabetes
Study (UKPDS) demostró que hay un declive inexorable en
función de las células E con el tiempo, inde-
Medicine. 2015;11(92):5510-8 5511

ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (IV)
pendientemente del tratamiento utilizado11. En el momento
del diagnóstico de la diabetes, la capacidad secretora de
insu-lina residual ya se había reducido en un 50%, y hubo
una disminución adicional del 15% seis años más tarde. Si la
lí-nea de caída de la capacidad secretora se prolonga hacia
el futuro, cruzaría el eje de abscisas 10-12 años después del
diagnóstico de la diabetes, lo que sugiere una duración de la
función de la célula E de 10-12 años desde el diagnóstico.
El futuro de la insulinoterapia
Como hemos visto, desde el descubrimiento de la
insuli-na, los avances logrados en esta área son muy
relevantes e incluyen la síntesis de análogos de
insulina humana me-diante tecnología recombinante
que han permitido desa-rrollar pautas de insulina que
dejan imitar los perfiles fi-siológicos de insulina, así
como sistemas de administración de insulina y para la
automonitorización de la glucemia más cómodos,
precisos y seguros. Todo ello ha facilitado en gran
medida la eficacia y seguridad del tratamiento con
insulina, pero sigue siendo una terapia de naturaleza
invasiva y con limitaciones que, en gran medida, están
relacionadas con su administración sistémica, que
impide imitar la relación de la acción hepática/acción
periférica de la insulina fisioló-gica, y la ausencia de
mecanismos automáticos de autorre-gulación que
permitan la liberalización de insulina de acuerdo con
los niveles de glucemia.
El objetivo ideal de la insulinoterapia sería eliminar la
necesidad de la administración exógena de insulina y
re-cuperar la capacidad de los pacientes para producir
y uti-lizar su propia insulina. Aunque la consecución
de este objetivo en su totalidad no parece actualmente
posible, se están realizando avances relevantes en el
denominado páncreas artificial con sistema de asa
cerrada, y se investi-gan nuevas vías de
administración con capacidad para re-ducir la
glucemia de forma eficaz y predecible, incluyendo las
vías transdérmica, oral, pulmonar, nasal, ocular y
rectal. Sin embargo, el progreso más inmediato tiene
que ver con el desarrollo de nuevas insulinas con
propiedades far-macocinéticas y farmacodinámicas
que se acercan al ideal de insulina basal (acción
hipoglucemiante continua y pla-na durante más de 24
horas en todos los pacientes y con una baja
variabilidad día a día) como la insulina deglucec,
ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (IV)
la insulina glargina U:300 y la insulina lispro pegilada 32.
Paralelamente también se están desarrollando insulinas
de acción ultrarrápida con el objetivo de reproducir aún
mejor la respuesta de la insulina prandial de las personas
sin dia-betes32. Todos estos avances permitirán ofrecer a
los pa-cientes con diabetes tratados con insulina una
terapia más individualizada según sus necesidades, lo
que debería faci-litar el alcanzar y mantener un buen
control glucémico y disminuir el riesgo de hipoglucemia y
de las complicaciones crónicas de la enfermedad.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.