Codigo: COM-FR-001

Formato: Hoja de Vida Proveedores

Fecha: 20/Feb/2019

Fecha DD/MM/AAA Proveedor Nuevo Actualizacion de datos

INFORMACION BASICA
Tipo de indentificacion Numero de Identificacion Persona natural (Nombres y Apellidos)
NIT C.C.
Otro Cual? Persona Juridica (Razón Social)

Dirección Telefono Fax Ciudad País

Correo Electronico Nombre Representante Legal

Contacto en Ventas Celular Correo electronico

Contacto en Cartera Celular Correo electronico

Contacto en Servicio al Cliente Telefono Celular

INFORMACION BANCARIA
Nombre de entidad financiera Ciudad

Nombre de la cuenta Tipo de cuenta Numero de cuenta

Ahorro Corriente
INFORMACION TRIBUTARIA
Tipo de Empresa Declarante de renta Codigo Actividad Economica (DIAN)
Publica Privada Mixta
Mixta SI NO
Autorretenedor de renta Resol. Autoretenedor Fecha(AAAAMMDD)
SI NO

Regimen de ventas Gran contribuyente Resol. Autoretenedor Fecha(AAAAMMDD)

Simplificado Comun SI NO
Descripcion actividad economica industria y comercio y avisos ICA Exento de ret. en la fuente por ICA
SI NO

Codigo actividad ICA Municipio Resol. Autoretenedor Fecha(AAAAMMDD)

DOCUMENTACION REQUERIDA
Certificado de Existencia y representacion legal no mayor a 90 dias
RUT
Fotocopia del documento de identidad del representante legal
Certificado bancario
Dos referencias comerciales
DOCUMENTACION ADICIONAL SEGÚN TIPO DE PROVEEDOR
Proveedor de servicios: Adjuntar copia del ultimo pago de la EPS y de la ARP .
Resolucion gran contiribuyente (si aplica)
Resolucion autorretenedor de renta (Si aplilca)
Copia del a resolucion de autorretenedor ICA (si aplica)

Proveedores de medicametos y/o insumos medicoquirurgicos: Manual de BPM (Si aplica), Registro INVIMA,
permiso para expendio de medicamentos de control especial, copia de autorización de distribución
Profesionales de salud: Hoja de vida, habilitacion, poliza de responzabilidad civil, certificado de estudio, portafolio
de servicios

ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DE LA INSTITUCION

Solicitante interno:

NOMBRE

IDENTIFICACION

SERVICIO

CARGO

FIRMA AUTORIZACION