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La información
aquí contenida es confidencial y surge de las técnicas de evaluación psicológica en ambiente clínico y dentro del marco ético-legal
respectivo. Prohibida su reproducción y divulgación.
INFORME PSICOLÓGICO
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
o Nombres y Apellidos:
o Fecha y lugar de nacimiento:
o Sexo:
o Edad:
o Estado civil:
o Nivel de instrucción:
o Profesión u oficio:
o Ocupación:
o Creencias mágico-religiosas:
o Lugar de residencia actual:
o Fecha de primera entrevista:
V. ANTECEDENTES PERSONALES:
Antecedentes pre, peri y post natales y desarrollo psicomotor.
Antecedentes patológicos del paciente (enfermedades)
Áreas escolar, laboral, social (intereses, recreación), sexual, hábitos
(alimentación, sueño, drogas).
Evaluador:
Fechas de las evaluaciones:
Lugar de la evaluación: Universidad Yacambú
Objetivos de la evaluación actual: fines académicos
Técnicas empleadas: observación y entrevista semi-estructurada
1
Información recolectada con fines académicos, de uso exclusivo evaluativo en la asignatura Métodos Psicométricos. La información
aquí contenida es confidencial y surge de las técnicas de evaluación psicológica en ambiente clínico y dentro del marco ético-legal
respectivo. Prohibida su reproducción y divulgación.
o Apariencia física:
o Área cognitiva:
o Área afectiva:
o Área somática:
o Área conductual:
2
Información recolectada con fines académicos, de uso exclusivo evaluativo en la asignatura Métodos Psicométricos. La información
aquí contenida es confidencial y surge de las técnicas de evaluación psicológica en ambiente clínico y dentro del marco ético-legal
respectivo. Prohibida su reproducción y divulgación.
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Evaluador (a): Br. Fulano de Tal
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