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PROTOCOLO
ATENCION DEL
PARTO
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La vigilancia y control clínico que se le lleva a la paciente en trabajo de parto está fundamentada
en la evaluación del riesgo del mismo. Este puede ser conocido si se trata de una paciente a la cual
se le practicó éste durante su control prenatal o bien podrá elaborarse en el momento del ingreso
al hospital tratándose de una paciente no conocida o no controlada.
Las variables enumeradas a continuación, de estar presenten, pronostican con alta probabilidad,
buenos resultados maternos y perinatales durante el trabajo de parto, parto y alumbramiento.
1. Edad entre los 18 y 35 años.
2. Talla mayor de 155 cm.
3. Paridad menor de 4.
4. Inicio espontáneo del Trabajo de Parto.
5. Evaluación pélvica que muestren una pelvis sin signos de estrecheces.
6. Ausencia de enfermedades asociadas y/o que compliquen el embarazo actual.
7. Ausencia de cirugías previas a nivel de útero y canal del parto.
8. Antecedentes negativos para mortinatos, muerte neonatal o recién nacidos con lesiones
del SNC.
9. Antecedente de partos vaginales normales, de duración promedio normal, de inicio y
finalización espontanea.
10. Antecedente de alumbramiento normal.
11. Hemoglobina mayor de 10 gr, y factor Rh positivo.
12. Gestación única.
13. Presentación cefálica vértice, Occipito izquierda anterior.
14. Embarazo con edad gestacional conocida entre las 37 y 41 semanas cumplidas.
15. Peso fetal estimado entre los 3000 y 3500 gramos.
16. Membranas ovulares intactas o un índice de liquido amniótico mayor de 8.
17. Altura uterina mayor de 31 y menor de 35 cm.
18. Curso del trabajo de parto que mantenga una velocidad de dilatación y de descenso
dentro de los parámetros normales para la paridad y condición.
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Guardar en cada evaluación los más estrictos principios de asepsia y antisepsia; disponiendo
adecuadamente de los materiales desechables y de los reutilizables.
Consignar en la historia clínica de forma clara y ordenada los datos obtenidos en cada revisión.
Trasladar a la paciente a sala de parto, cuando se den las siguientes condiciones:
Multíparas: 9 cms de dilatación, independientemente de la dilatación.
Nulíparas: 10 cms de dilatación y en estación positiva.
Anotar en la historia clínica, fecha y hora del final del primer período y el inicio del segundo.
El neonato reposará a una altura mínima de 10 cm por debajo de la horquilla vulvar, evitando el
reflujo sanguíneo hacia la placenta.
El cordón deberá pinzarse “oportunamente”, esto es, después de las primeras respiraciones
espontaneas del recién nacido, guardando las más estrictas condiciones de asepsia para su
corte y ligadura.
Motivar a la paciente y a su acompañante a mantener durante este período libertad de acción y
participación, manteniéndolos informados acerca de los hallazgos encontrados y los pasos a
seguir.
La pérdida sanguínea considerada normal que se presenta en este período se calcula que está
entre los 300 a 500 ml, sin embargo se reconoce la amplia variación de esta cifra, e incluso dentro
de estos límites las repercusiones hemodinámicas tan distintas observadas en pacientes con
distinta constitución y circunstancias.
Durante este período mueren más mujeres que en cualquier otro del trabajo de parto, de manera
que su conocimiento y correcta asistencia son básicos en la obstetricia.
Al igual que ocurre con el feto durante el parto, ocurre con la placenta durante el alumbramiento.
Por efectos de la contractilidad uterina, ésta es desprendida y expulsada al exterior cumpliendo
unos tiempos y ajustada a unos mecanismos, que se describen a continuación no solo para
facilitar su aprendizaje y comprensión, sino porque también facilitan la vigilancia de este período
promoviendo con bastante acierto actitudes terapéuticas y pronosticas.
1. Desprendimiento de la placenta.
Una vez expulsado el feto, la placenta aún puede quedar unida a él por muy breve tiempo. La
disminución del tamaño uterino con persistencia de su tono, gracias a su capacidad retráctil,
“fractura” los puentes de tejido conectivo que mantienen adherida la placenta a la decidua por la
diferencia en el área de implantación que surge entre estas dos estructuras. Una vez que se
presentan las contracciones uterinas, estos puentes trabeculares terminan por romperse,
iniciándose el proceso de desprendimiento de la placenta.
Las contracciones uterinas, que poseen iguales características que las que ocurren durante el
parto, no son dolorosas ni son percibidas por la paciente, al no existir durante las mismas
fenómenos de isquemia y distensión.
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A medida que el útero se contrae, disminuye aún más su tamaño haciendo más notoria la
diferencia en extensión de ambas superficies a favor de la placenta la cual no posee la capacidad
retráctil del útero.
80 % de las veces
La placenta se inserta en fondo uterino
Es expulsada por su cara fetal
Detrás de la placenta viene sangre oscura con coágulos.
20 % de los casos
La placenta inserta en la porcion lateral del cuerpo uterino
El desprendimiento se inicia por el borde inferior
Pérdida sanguínea desde el comienzo, roja, sin coágulos
La placenta se expulsa por la cara materna
Diagnóstico: Una vez expulsado el feto, el fondo del útero se ubica central en el abdomen y a la
altura de la cicatriz umbilical; su forma es esférica y su consistencia será blanda entre las
contracciones pero dura durante las mismas. Se repara con una pinza el cordón lo más cercano a
la horquilla vulvar para observar su descenso posterior. En este momento no se observa sangrado
activo, y si existe debe examinarse el piso pélvico y cervix para descartar desgarros del mismo.
Al cabo de unos breves minutos del nacimiento, reaparece la contractilidad uterina con una
actividad igual a la registrada durante el expulsivo, lo cual es identificado por la paciente quien lo
manifiesta como “cólicos” y no como “dolores de parto”. Si el desprendimiento es lateral
aparecerá un sangrado por genitales externos que con lo anterior confirman la iniciación y
desarrollo de este tiempo. En caso de desprendimiento central el sangrado no se hará externo y
quedará entre la placenta y la pared uterina.
Durante este tiempo, al traccionar el cordón por la pinza que lo repara y con la otra mano
colocada en el fondo uterino se nota que el mismo de deprime a la tracción (signo del pescador
positivo), o bien cuando se eleva el cuerpo del útero se eleva con él el cordón umbilical.
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Se origina por una insuficiente contractilidad (Atonía uterina- Retención funcional) o por una
placentación inadecuada (Acretismo placentario- Retención anatómica).
3. Descenso de la placenta.
Una vez completado el desprendimiento, la placenta desciende del cuerpo del útero al segmento
y posteriormente a la vagina por la acción de las contracciones uterinas y por su propio peso
ayudado por él coagulo retroplacentario que lo empuja hacia el exterior por gravedad. Como
consecuencia de la distensión de los fondos de saco vaginales, y la contractilidad muy disminuida
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de la pared muscular de la vagina, la placenta reposa un tiempo a este nivel, hasta que los pujos y
su peso la desciende aún más hasta su expulsión.
Diagnóstico. En su recorrido al exterior, la placenta abandona el cuerpo uterino, para pasar luego
al segmento y finalmente alcanzar a la vagina. Esto lleva nuevamente al útero a una posición
nuevamente central en el abdomen de la paciente y su fondo un poco por debajo de la cicatriz
umbilical, pero su forma ya no será redondeada sino piriforme y su consistencia alga más dura
que inmediatamente después del nacimiento.
Al llegar a vagina, la pinza colocada en el cordón umbilical a nivel de la horquilla vulvar muestra un
apreciable descenso, y se constata que al realizar los signos del pescador y la elevación del fondo
uterino el cordón no acompaña a su ascenso ni se produce la depresión del fondo.
Signo de Favre o del Pescador: Se hacen movimientos suaves y cortos sobre el cordón como los
de un pescador con su nylon y se palpa fondo uterino:
Si se perciben movimientos: placenta inserta.
Si no se perciben movimientos: placenta desprendida.
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Perturbación. Ocurren por una insuficiente contractilidad (Atonía) o más frecuentemente por un
exceso de la misma (Espasmos), los cuales asientan principalmente a nivel del anillo de Bandl y de
los cuernos uterinos. En el parto Pretérmino se observa con frecuencia el cierre prematuro del
orificio cervical interno que conduce a la retención de la misma.
4. Expulsión de la placenta.
En el momento que se reconoce el descenso de la placenta a vagina se procede a facilitar su
expulsión, tirando suavemente de ella a traves del cordón (alumbramiento natural), y no se
justifica esperar su expulsión espontanea (alumbramiento espontaneo) actitud que en la
antigüedad causó muchísimas muertes por sangrado post-parto ante una conducta muy
expectante.
Por otro lado, debe evitarse la tracción brusca de la placenta para impedir el desprendimiento
incompleto y la retención parcial de las membranas ovulares.
Posterior al nacimiento, se reparará el cordón con una pinza ubicada lo más cercano a la horquilla
vulvar que le mostrará el progreso del descenso minutos después. Con una compresa se
mantendrá comprimida la zona de la episiotomía para disminuir el sangrado o bien se realiza
hemostasia directa en el caso que existan vasos importantes en la misma.
El médico se ubicará de pié al frente de la paciente observando la zona perineal y sobre todo la
forma y consistencia del útero, masajeando suavemente su fondo en caso que se aprecie una
disminución en la misma.
Al comprobar el desprendimiento y el descenso placentario, se procede a la tracción de la misma,
de la siguiente manera: Se tracciona suavemente el cordón con la mano izquierda, mientras la
derecha colocada sobre la cara anterior del útero empuja a éste hacia arriba con su borde cubital
y en el momento que la placenta se observa en la vulva, se suspende la tracción permitiendo que
la placenta “caiga por su propio peso” en nuestra mano, al tiempo que la presión de la mano
abdominal en este momento no se hace hacia arriba sino hacia abajo y sobre el segmento.
Las membranas en este momento terminan por desprenderse prácticamente arrastradas por la
placenta, por esto debe tenerse muy en cuenta que la expulsión de la misma sea suave y
lentamente; Tambien puede realizarse la asistencia en este momento, tomando la placenta entre
las dos manos y sin halarla se rota sobre su propio eje haciendo que las membranas se enrollen
sobre si misma obteniendo un desprendimiento más uniforme de las mismas con menos peligro
de retenciones.
Una vez realizada la expulsión de la placenta y de las membranas éstas se colocan en una bandeja
para su ulterior revisión.
En este momento se verifican los signos vitales, así como tambien las características del bolo de
seguridad, confirmando la estabilidad hemodinámica de la paciente y proceder entonces a la
sutura de la episiotomía en caso de haberla realizado.
Finalizada ésta se procede a examinar a la placenta, membranas y cordón umbilical para luego con
todos los datos proceder a consignarlos en la historia clínica.
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Se observará de cerca la evolución de la paciente en las siguientes dos horas después del
alumbramiento asegurándose de la presencia de un bolo de seguridad y la ausencia de sangrado
externo o interno que de presentarse durante este período y no tratarse rápidamente se
acompaña de una importante morbimortalidad.
Manejo Expectante:
El manejo expectante incluye la espera de signos de separación y permitir la expulsión espontánea
de la placenta, o ayudarla por gravedad o estimulación del pezón. El manejo expectante también
se conoce como conservador o fisiológico, y está muy difundido en algunos países europeos del
norte y en ciertas unidades en los EE.UU. y Canadá. También es de práctica usual en los partos
domiciliarios en el mundo en desarrollo.
La conducta es expectante, y se vigilará la ocurrencia de los signos de desprendimiento y
descenso placentario, que deben sucederse de manera espontanea en los siguientes 30
minutos. Después de este tiempo o antes se intervendrá en caso de ser necesario y para tratar
las alteraciones y complicaciones que se sucedan.
Solamente se recurrirá a la Oxitocina endovenosa en aquellos casos que presenten por los
antecedentes riesgo de presentar hemorragia durante este período. En caso contrario, evitar
la intervención farmacológica.
Vigilar la TA y pulso de la paciente, y con atención apreciar y anotar la pérdida sanguínea
durante este período.
Apreciar los signos clínicos que identifiquen la sucesión de los tiempos del alumbramiento.
De comprobar el descenso placentario al segmento uterino, terminar el alumbramiento por
tracción suave sobre el cordón y con la mano contra lateral mantener rechazado en sentido
cefálico el útero (Maniobra de Brands-Andrews).
La extracción de las membranas se apoya con las maniobras de Dublín (Rotación sobre su eje
de la torta placentaria).
No debe realizarse de rutina la revisión de la cavidad uterina.
La utilización de los derivados del ergot, oral o parenteral, no han mostrado ningún beneficio
en la normalidad del período.
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Los datos indican que, en el entorno de una maternidad, el manejo activo se asocia con:
1. Un menor riesgo de pérdida de sangre, hemorragia post-parto, tercer estadio del trabajo de parto
prolongado y anemia en la madre.
2. Un mayor riesgo de náuseas, vómitos y aumento de presión en la madre.
3. Ninguna ventaja o desventaja evidente para el recién nacido.
2. Cristaloide 500 cc más Oxitocina 10 U.I. pasar de 20 a 40 mui por minuto, una vez se
produzca el nacimiento del hombro anterior fetal o bien en el primer minuto del nacimiento
como tal.
3. Pinzamiento y corte del cordón umbilical después de 30 segundos y antes del minuto de
haber ocurrido el nacimiento.
4. Comprobar la adecuada retractilidad y el buen tono uterino, antes de proceder a los
siguientes pasos.
5. Realizar las Maniobras de de Brands-Andrews y de Dublín.
6. Mantener infusión oxitócica en las siguientes 4 horas como mínimo,
BIBLIOGRAFÍA
1. Schwartz R., Duvergues C, Fescina R., Obstetricia, Editorial El Ateneo, Buenos Aires, 2001, Quinta edición Capítulo 11: El
Parto Normal página 368-459.
2. Pernoll M, Diagnóstico y Tratamiento Ginecobstétricos. Editorial El Manual Moderno, México, 1993 Sexta edición. Capítulo 9: Curso
y atención del trabajo de parto y parto normal. página 227-251.
3. Vergara S. Guillermo. Atención Eficiente del Parto. 2 Edición 2007. Capitulo 7.