INTRODUCCION

L
a otitis media aguda es una patología infecciosa del oído medio

muy frecuente. El diagnóstico es clínico, por lo que es fundamental

un acucioso examen físico y una neumootoscopía para evaluar la

movilidad timpánica. Hay dos tendencias respecto al manejo, tratamiento

antibiótico inmediato u observación estricta (dependiendo de las

características del paciente y del cuadro clínico). Los gérmenes más

frecuentes son los virus, Neumococo, Haemophilus influenza y Moraxella

catarrhalis. La prevalencia de cada uno de ellos varía según región geográfica

y según la presencia de vacunación. La resistencia a antibióticos ha ido en

aumento en estos años, pero aún puede considerarse sensible a amoxicilina

por lo que se recomienda su uso como primera línea. En el caso de fracaso a

tratamiento pueden utilizarse asociaciones con B-lactámicos y/o

cefalosporinas, dejando en forma excepcional clindamicina o quinolonas.

Aquellos niños con OMA recurrente requerirán evaluación por especialidad

para mayor estudio y tratamiento.

 OTITIS

1. Definición
La otitis media aguda (OMA) consiste en un proceso de tipo infeccioso-
inflamatorio que afecta al tejido conjuntivo-epitelial que recubre la caja
del oído medio. El resultado es el abombamiento de la membrana
timpánica, siendo este hecho muy característico para su diagnóstico.
Casi siempre hay participación tubárica y mastoidea, es decir, que suele
afectar también a las trompas de Eustaquio y a la mastoides.

Suele ser un motivo muy frecuente de dolor de oídos, pero también es

una causa potencial de pérdida de audición. Las estaciones frías como
el otoño y el invierno son las épocas donde existe mayor número de
casos.

Es una patología muy común en niños; hasta el 60% de los menores de

un año la padecen en este período, y casi todos alguna vez cuando han
cumplido los 5 años de edad. Cuanto más precozmente se presente una
otitis en el niño, más posibilidades tendrá de padecer cuadros similares
de repetición.

Las otitis se deben casi siempre a bacterias como el neumococo y

la moraxella, siendo menos habitual la infección vírica, aunque en
procesos infecciosos de las vías respiratorias producidos por virus se
puede favorecer la sobreinfección bacteriana. La vacunación frente al
neumococo ha hecho descender notablemente la incidencia de otitis por
este germen en los últimos años.

Aunque no se trata de un proceso grave, en algunos casos la otitis puede

conllevar consecuencias importantes y el uso indiscriminado de
antibióticos puede hacer resistentes a estos microorganismos y
desencadenar un cuadro más complejo.

1.1 Anatomía del oído medio

El oído está formado por tres partes: el oído externo o conducto

auditivo externo, el oído medio y el oído interno o laberinto. El oído
medio es una cavidad aérea formada por tres partes comunicadas
entre sí: en el centro de este sistema se sitúa la caja del oído medio
 que, por delante, comunica con la trompa de Eustaquio y, por
detrás, con la mastoides.

La caja del oído medio tiene forma de cubo irregular, de seis caras.
La trompa de Eustaquio comunica la caja del oído medio con la
rinofaringe (espacio que queda por detrás de la nariz). La estructura
de la mastoides está constituida por una parte compacta y otra
formada por cavidades neumáticas o celdas mastoideas, que le dan
el aspecto de un panal de abejas. De todos esos espacios aéreos, el
más importante es el antro mastoideo.

2. Causas de la Otitis
Las causas de la otitis pueden ser generales, locales, infecciosas, o sin
clasificar.

2.1 Causas generales de la otitis

 Edad: La otitis es una enfermedad muy frecuente en la infancia

y ocupa el primer lugar entre las urgencias pediátricas. Es más
frecuente entre los 6 y los 24 meses de vida. En este periodo
influyen:

 Succión: durante la misma, las paredes laterales de la

rinofaringe (parte de la faringe que está a la altura de la nariz)
comprimen los orificios de drenaje de la trompa de Eustaquio.
Esto facilita el paso de alimento líquido-pastoso hacia el interior
de la trompa y posibilita su infección. Ocurre lo mismo en el
 caso de vómitos repetidos, la regurgitación (la comida vuelve a
la boca) y el uso del chupete. Por otro lado, la lactancia
materna parece disminuir el riesgo de padecerlas.

 Dentición: no se conocen los mecanismos por los que la

aparición de los dientes favorece la presencia de otitis, pero la
relación estadística es inequívoca.

 Clima y factores ambientales: es más frecuente la aparición

de otitis media aguda (OMA) durante los meses fríos.

2.1 Causas locales de la otitis

 Trompa de Eustaquio: en el niño de corta edad es

proporcionalmente más corta, más amplia y horizontal, y se
sitúa en un plano más bajo que en el adulto, lo que facilita su
contaminación.
 Infecciones locales agudas o crónicas reagudizadas, como:
 Amigdalitis o adenoiditis.
 Infección rinosinusal.
 Mastoiditis serosas.
 Traumatismos del conducto auditivo externo.
 Malformaciones: el paladar hendido y el síndrome de Down se
asocian a un mayor número de otitis.

3. Factores infecciosos

 Infección viral: suele ser anterior a la infección bacteriana. Los más

frecuentes son el virus respiratorio sincitial, el virus influenza y el
virus de parainfluenza (los virus que causan catarros). Menos
frecuentes son el virus del sarampión y el de la varicela. Un proceso
respiratorio vírico puede predisponer al desarrollo posterior de una
otitis bacteriana.

 Bacterias: el Streptococcus pyogenes es el más frecuente en adultos y

los Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus los más
frecuentes en niños de corta edad.
4. Factores infecciosos

Los síntomas de la otitis se producen a lo largo de diferentes fases:

4.1 Fase serosa

Se inicia con sensación de taponamiento auricular, autofonía
(escucharse a sí mismo) e hipoacusia (pérdida auditiva, sin llegar a
ser sordera) debida al fenómeno de vacío producido en la caja del
oído medio. Puede haber otalgia leve (dolor de oído).
En ocasiones el niño muestra síntomas de desequilibrio debidos al
hundimiento de la platina del estribo en el laberinto, producido por
la baja presión del oído medio.

4.2 Fase de presupuración/supuración

Esta fase se caracteriza por la otalgia progresiva que se hace intensa,
pulsátil e irradia (se extiende a otra zona). El niño llora intensamente
y agita las manos sobre los oídos, o gira la cabeza sobre la almohada.
Se produce también la hipoacusia.
Aparecen los síntomas generales: febrícula o fiebre, astenia
(cansancio) y anorexia (falta de apetito), intranquilidad y vómitos.
En lactantes, a veces, los síntomas locales son escasos, e incluso
pueden estar ausentes. La consulta se hace por agitación, vómitos,
febrícula o fiebre (se considera fiebre a partir de los 38 grados; si es
más baja, entonces se habla de febrícula).
En la exploración se observa un tímpano abombado.

4.3 Fase de perforación (exteriorización)

Cuando el tímpano se perfora y la supuración drena a través de él,
los síntomas mejoran o desaparecen. Si persiste el dolor en un oído
afectado de otitis, una vez que el tímpano se ha perforado y ha
exteriorizado la supuración, debemos pensar en una posible
complicación.
El signo más característico es la supuración, de consistencia
serosopurulenta y, a veces, también hemorrágica.

4.4 Fase de Regresión (Restitución)

Se produce una regresión de los síntomas y signos hasta su
normalización completa.
 En síntesis, la otitis se manifiesta como dolor con exudado del oído
y acompañado de síntomas generales como el malestar general, la
fiebre y ocasionalmente los vómitos.

5. Epidemiología

¿Cuáles son los principales factores de riesgo de padecer OMA en

nuestro medio?
El primer factor favorecedor de OMA a considerar es la edad preescolar,
con máximo pico de incidencia entre los 6 y los 24 meses de edad, y
luego un pequeño pico entre el quinto y el sexto año de edad. Algunos
factores como la anatomía en desarrollo del oído medio y la trompa de
Eustaquio, o la alta probabilidad de adquirir viriasis respiratorias a esta
edad, dan explicación a esta distribución por edades. Es discretamente
más prevalente en varones que en mujeres, y es sabido que incide más
en los meses fríos. Es clara su relación con procesos catarrales de vías
respiratorias altas y la asociación de la OMA recurrente (más de tres
episodios en los últimos tres meses o de cuatro en el último año
incluyendo en este caso uno en los últimos seis meses) con la hipertrofia
adenoidea.
Algunos factores genéticos predisponen a la OMA, y se ha demostrado
que el riesgo aumenta cuando algún otro miembro de la familia tiene
historia de OMA (riesgo relativo [RR] 2,63; intervalo de confianza del 95%
[IC 95%] 1,86-3,72). Se han identificado polimorfismos genéticos de las
citoquinas proinflamatorias que incrementan la susceptibilidad a la
OMA y a la OMA recurrente.
Hay también una clara asociación con las condiciones de pobreza y
nutrición (menos frecuencia y gravedad en niños de países
desarrollados). Sucede así por toda una serie de factores relacionados
con las condiciones de vida y la nutrición que condenan a los niños de
los países más pobres a un futuro condicionado por lo que se ha dado
en llamar el círculo de la pobreza.
Múltiples estudios observacionales han relacionado la escolarización
precoz (guarderías) con mayor incidencia de OMA. Una publicación
agrupando datos de seis estudios (1972 niños) demuestra que el RR de
padecer OMA en niños pequeños que asisten a guardería en
comparación con los que son cuidados en su domicilio es de 2,45 (IC
95%: 1,51-3,98). Una reciente publicación (estudio de cohortes, 1092
niños asturianos de 6-12 meses), mostró que el RR no ajustado de
 padecer OMA en niños que asisten a guardería sobre los que no asisten
es de 2,09 (IC 95%: 1,59-2,76).
Parece también demostrado que la exposición al humo de tabaco
ambiental es un importante factor de riesgo para la OMA, probablemente
por la mayor posibilidad de portar neumococo en la nasofaringe cuando
se inhala este tóxico. El RR de padecer OMA en niños cuyos padres
fuman en el hogar respecto a los niños cuyos padres no fuman es de
1,66 (IC 95%: 1,33-2,06). No está demostrada, sin embargo, la
asociación entre OMA y otros contaminantes ambientales (polución).
Sí hay evidencia consolidada de que la ausencia de lactancia materna es
un importante factor de riesgo para padecer OMA.

6. Diagnóstico de la Otitis

Al presentarse con mayor frecuencia en la edad infantil y en especial en

los primeros años de vida, el médico tratará de llegar al diagnóstico de
la otitis evitando en lo posible exploraciones o pruebas molestas.

De tal manera que la aparición de dolor de oído (en lactantes se

expresará con llanto, irritabilidad y gestos de dolor referidos a la zona
auricular), presencia de secreciones y fiebre es muy indicativo de la
otitis. La exploración con el otoscopio (instrumento luminoso que
permite visualizar el conducto auditivo externo hasta la membrana
timpánica) pondrá de manifiesto el enrojecimiento del tímpano, restos
del material que exuda el oído, y en ocasiones hasta un nivel de líquido
rellenando la membrana timpánica. Esta se presenta abombada, que es
un signo muy característico de esta afección.

En el caso de aparición de complicaciones, la perforación timpánica será

visible mediante la otoscopia, y en el caso de las mastoiditis puede existir
un dolor muy localizado con enrojecimiento notable de la protuberancia
ósea que hay detrás de la oreja (mastoides). Cuando esto se produce en
los adultos se puede recurrir al TAC para la visualización más concreta
de las zonas afectadas y su extensión. La identificación del
microorganismo causante de la otitis es compleja, puesto que requiere
de una punción a través del tímpano (timpanocentesis o miringotomía)
para extraer el exudado y someterlo a cultivo. Al ser una técnica
agresiva, sólo se recurre a ella en casos de evolución complicada o
fracaso de varios tratamientos antibióticos. Aun así, pueden existir
algunos datos orientativos sobre el germen: cuando se asocia otitis
 y conjuntivitis se debe a Hemophilus; si existe una importante afectación
general con fiebre alta y dolor muy agudo se relaciona con el neumococo;
las perforaciones timpánicas son más frecuentes con los estreptococos
del grupo A.

7. Tratamiento de la Otitis

La base del tratamiento de una otitis se basa en dos tipos de pautas: la

terapia farmacológica y la quirúrgica.

7.1 Tratamiento de la otitis mediante terapia farmacológica

 Antiinflamatorios y analgésicos: los tratamientos más utilizados

son el ácido acetilsalicílico, el paracetamol y el ibuprofeno.
Excepcionalmente, en las otitis medias agudas de repetición, se
pueden utilizar corticoides a dosis adecuadas, durante periodos
muy cortos, sin repetición de pauta.
 Antibióticos: amoxicilina + ácido clavulánico, cefixima. Si el
paciente es alérgico a β-lactámicos, el tratamiento más adecuado
es trimetoprima, sulfametoxazol o azitromicina. Se recomienda un
tratamiento durante 10 días, sobre todo en los más pequeños.

7.2 Tratamiento de la otitis mediante terapia quirúrgica

 La paracentesis timpánica (técnica que consiste en sacar el líquido

del interior del oído) se realiza con fines terapéuticos en aquellos
pacientes con otalgia intensa o fiebre persistente, que además
presenten abombamiento y eritema (enrojecimiento) difuso del
tímpano en la exploración.

 Los tubos de ventilación transtimpánicos solo están indicados en

la otitis media aguda de repetición cuando se debe a la
sobreinfección de una otitis media crónica (OMC) secretora, cuyo
tratamiento es la colocación de un tubo de ventilación.

8. Complicaciones de la Otitis

Las otitis tienen una evolución favorable, sin complicaciones en la

inmensa mayoría de los casos, aunque a veces sí que surgen:
  Mastoiditis aguda: es la complicación de la otitis más característica
–la desarrollaremos más abajo–.
 Laberintitis serosa: se debe a la contaminación del laberinto por
parte del virus. Se caracteriza por una alteración generalmente leve
del equilibrio.
 Parálisis facial: se debe a fenómenos de aumento de la presión por
retención de la supuración o por lesión del nervio facial, debido a la
acción directa de los virus sobre este. Es muy poco frecuente.
 Meningitis: aparece muy raramente.

9. Etiología

¿Cuáles son los patógenos más frecuentemente responsables de

OMA en nuestro medio?
El proceso infeccioso normalmente se inicia a partir de la obstrucción al
drenaje del oído medio a través de las trompas de Eustaquio, provocado
por una infección respiratoria de vías altas (habitualmente catarral). La
obstrucción del drenaje natural del oído medio facilita el acúmulo de las
secreciones producidas por la cubierta mucosa del oído medio, excelente
medio de cultivo para una infección o coinfección por virus y bacterias
que habitualmente colonizan la vía aérea superior.
Para demostrar la etiología son necesarios cultivos o técnicas de
detección de ácidos nucléicos (PCR) a partir de aspirados obtenidos por
punción del oído medio, y tienen menos valor los realizados de muestras
obtenidas de conducto auditivo externo tras perforación espontánea.
Con técnicas avanzadas, hasta en un 92% de muestras se detectan
bacterias, en un 70% virus y en un 62% coinfección por ambos.
Entre las bacterias, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus
influenzae no tipables son las principales responsables de la OMA en la
infancia. En tercer lugar aparece Moraxella catarrhalis, pero en estudios
en nuestro medio parece bastante menos prevalente, incluso teniendo
mayor presencia Streptococcus pyogenes (hasta un 4%). En los años
inmediatos a la introducción de la vacuna antineumocócica conjugada
heptavalente, se produjo una disminución de otitis causadas por
neumococo (previamente las más frecuentes) e incluso en varias series
aparecía H. influenzae como principal responsable de esta etiología. Pero
en sucesivos años, cepas de neumococo no incluidas en dicha vacuna (y
principalmente el serotipo 19A) han vuelto a colocar a los neumococos
como principal causa de OMA bacteriana. Todavía no sabemos la
repercusión que está teniendo la vacuna tridecavalente sobre la etiología
 de la OMA, pero sí disponemos ya de estudios en portadores
nasofaríngeos tras la introducción de la vacuna, y parece que nuevos
serotipos de neumococo no incluidos en esta ocupan el lugar de los
anteriores. De momento no se ha podido establecer si estos nuevos
serotipos tendrán la misma penetración como causantes de OMA ni su
perfil de resistencias.
Algunos hechos clínicos se relacionan con agentes etiológicos concretos.
Así, es más frecuente aislar H. influenzae en OMA bilateral, o es más
habitual encontrar neumococos multirresistentes en OMA de repetición,
o cuando la OMA se asocia a conjuntivitis bacteriana es muy probable
que se deba a H. influenzae. S. pyogenes se aísla con frecuencia en niños
mayores con otitis supurada y complicada (por ejemplo con mastoiditis),
y S. aureus es responsable de otorreas en niños con tubos de
timpanostomía. Es sabido que la resolución sin antibioterapia de la OMA
es mucho menos probable si se aísla neumococo, y mucho más habitual
si se aísla M. catarrhalis.
En niños menores de dos semanas de edad es diferente y estreptococo
betahemolítico grupo B, enterobacilos gram negativos y S. aureus son
los principales responsables.
Por último, los virus más relacionados con la OMA son virus respiratorio
sincitial, rhinovirus, enterovirus, influenza, coronavirus, adenovirus y
metaneumovirus humano.

¿Influye el conocimiento preciso de la etiología en el abordaje y en el

pronóstico?
Inicialmente, en un primer episodio de OMA en el niño mayor de dos
meses, no parece importante precisar la etiología. En OMA de repetición
o en la persistentemente supurada, sí es de utilidad el diagnóstico
etiológico ante la sospecha de resistencias microbianas o de gérmenes
de menor prevalencia. En niños menores de un mes se recomienda
timpanocentesis evacuadora y también diagnóstica.

10. Síntomas

En la mastoiditis aguda se produce fiebre elevada y gran malestar

general. En los niños suele haber también vómitos e irritabilidad. A nivel
local, el principal síntoma es el dolor local, que aumenta al tocarlo y
puede irradiar (extenderse a otras zonas). También
aparecen acúfenos (notar pitios en el oído) e hipoacusia.
 Lo más característico es el desplazamiento de la oreja hacia delante y
abajo por efecto del absceso subperióstico, visible en forma de
tumoración o bulto retroauricular (detrás de la oreja), que tiene aspecto
eritematoso (enrojecido), caliente y tenso. Si se realiza
una otoscopia (prueba que consiste en observar con una luz el interior
del oído), se observa un tímpano igual al que aparece en las otitis, y a
veces también una pequeña perforación. Con el TAC se observa una
ocupación de las celdas o espacios aéreos por la supuración.

11. Pronóstico

¿Existen marcadores clínicos o exploratorios para decidir el ingreso

hospitalario?
En principio es necesario el ingreso para tratamiento (médico y
quirúrgico) en la OMA en neonatos, en la OMA en niños menores de seis
meses con importante afectación del estado general, en la OMA a
cualquier edad cuando existe sospecha o certeza de complicación
supurada local o regional (del tipo meningitis, mastoiditis, paresia facial,
nistagmus) o en la OMA en pacientes con enfermedades de base
asociadas a inmunosupresión.

¿Existen marcadores clínicos o exploratorios para decidir la

consulta con el especialista en Otorrinolaringología?
Es recomendable una exploración y supervisión por parte del
especialista en los siguientes casos:

 OMA de repetición.
 Otorrea persistente (más de seis semanas).
 Situaciones en las que esté indicada una miringotomía/timpanocentesis
de urgencia (por ejemplo, un episodio agudo que no mejora con terapia
antibiótica, o una OMA con otalgia muy intensa que no se controla con
analgésicos habituales).
 Se requiera evaluación audiológica por sospecha de hipoacusia
mantenida tras algún episodio y en ausencia de líquido en el oído medio.
 Retracciones en la membrana timpánica.
 Sospecha de colesteatoma.

Tratamiento de una mastoiditis aguda

En las primeras etapas de la mastoiditis aguda, el tratamiento debe ser

 farmacológico, similar al de la otitis media aguda. Será preciso observar
al paciente en las primeras horas para valorar adecuadamente el efecto
de los fármacos. Debe completarse una paracentesis timpánica que
facilite la salida de la supuración.

En la fase de absceso subperióstico se realizará una incisión

retroauricular para drenar el líquido de la mastoides, hasta que este
desaparezca por completo. Una vez controlada la infección, se realizará
una mastoidectomía simple. Esta técnica quirúrgica tiene como objetivo
eliminar las cavidades mastoideas que han sido afectadas por la
infección y desbloquear el conducto tímpanomastoideo para evitar
recurrencias de las mastoiditis.

12. Prevención de la Otitis

Con el fin de evitar la aparición de otitis en los niños, el primer paso

debe ser el control de los factores de riesgo que se han expuesto
anteriormente. En este sentido, restringir el uso del chupete, evitar la
exposición al tabaco dentro del domicilio del niño, los ambientes con
polución y proclives a los cuadros alérgicos, y promover la lactancia
materna, son algunas de las medidas básicas que pueden disminuir
notablemente su incidencia entre los más pequeños.

Por otro lado, especialmente en épocas veraniegas, con el fin de evitar el

exceso de humedad en los oídos, conviene recordar la conveniencia
de utilizar gorro o tapones para nadar en el mar o la piscina. Igualmente,
sobre todo en los más pequeños, hay que vigilar la higiene, pero sin
necesidad de recurrir a bastoncillos de algodón, sino mediante una
limpieza suave, aprovechando la hora del baño, inclinamos su cabecita
y dejamos que el agua ablande la cerumen para que no se acumule ni
tapone el oído. Del mismo modo, si el pequeño tiene mocos, hay que
enseñarle a expulsarlos y no aspirarlos hacia arriba, para evitar que
suban al oído.

En el caso de las otitis de repetición, mucho más frecuentes en lactantes

que han desarrollado un primer episodio a los pocos meses de vida, se
plantea en algunos casos la administración de una dosis única de
amoxicilina al principio del invierno. El hecho de que esto pueda
favorecer la aparición de resistencias bacterianas hace que se mantenga
cierta controversia sobre esta opción y no sea una recomendación
generalizada. Lo mejor en este sentido es informarse con el pediatra del
niño para tomar una decisión al respecto.

La mayor evidencia de prevención de la otitis se ha conseguido con el

desarrollo de las vacunas. Tanto la vacunación antigripal como las
vacunas antineumocócicas en sus distintas versiones (pentavalente, 13-
valente) han conseguido disminuir la incidencia de otitis por este germen
y sus complicaciones.

Finalmente el uso de tubos de timpanostomía se plantea en casos muy

recurrentes y con alta tasa de complicaciones, así como de la calidad de
vida del paciente. Facilitan la ventilación del tímpano y así evitan las
sobreinfecciones repetidas.

Hay que recordar que actualmente no se recomienda la extirpación de

las amígdalas de manera rutinaria salvo en casos muy seleccionados.
Anexos
 LINKOGRAFIA

https://www.webconsultas.com/salud-al-dia/otitis/prevencion-de-la-otitis

BIBLIOGRAFIA

 Australia Antibiotic expert Group. Therapeutic guidelines. Antibiotic.

Version 13. Melbourne: Therapeutic Guidelines limited. 2006.
 British Columbia Medical Association. Guidelines & Protocols Advisory
Committee. Acute otitis media guideline (revised 2004) [en línea]. Disponible
en www.healthservices.gov.bc.ca/msp/protoguides
 Casselbrant ML, Mandel EM. Epidemiology. En: Rosenfeld RM, Bluestone
CD (eds.). Evidence-Based Otitis Media, 2nd ed. Ontario, Canada: BC
Decker, Inc.; 2003. p. 147-62.
 Domínguez Aurrecoechea B, Fernández Francés M, Ordóñez Alonso MÁ,
López Vilar P, Merino Ramos L, Aladro Antuña A, et al. Influencia de la
asistencia a guarderías sobre la morbilidad en niños menores de 12 meses
de edad. Rev Pediatr Aten Primaria. 2012;14:303-12.
 Forgie S, Zhanel G, Robinson J. Management of acute otitis media. Paediatr
Child Health. 2009;14:457-60.
 French Health Products Safety Agency. Antibiotic Therapy in Clinical
Practice in Upper Respiratory Tract Infections in Adults and Children [in
French] [en línea]. Disponible
en www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/2005-
infVRB-argu-afssaps.pdf
 Guía de Práctica Clínica. Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Otitis
Media Aguda en la Edad Pediátrica. México: Secretaría de Salud 2011 [en
línea]. Disponible
en www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/496_GPC_
Otitis_media/IMSS-496-11-GER_OtitisMedia.pdf
 Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, Ganiats TG, Hoberman A,
Jackson MA, et al. The diagnosis and management of acute otitis media.
Pediatrics. 2013;131:e964-99.