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Reflujo gastroesofágico
A. Gautier, A. Zalar, P. Ducrotté

El reflujo gastroesofágico (RGE) es una afección multifactorial muy frecuente que genera altos costes
sanitarios. Su tratamiento depende de la presentación clínica. Los pacientes menores de 50 años con
síntomas típicos y sin signos de alarma pueden tratarse sin necesidad de exploraciones complementarias
previas, la mayoría de las veces con inhibidores de la bomba de protones. En caso de síntomas atípicos,
de signos de alarma y/o de resistencia a un tratamiento médico empírico, las exploraciones comple-
mentarias (endoscopia esofagogastroduodenal, pH-metría, pH-impedanciometría) están indicadas para
confirmar el diagnóstico y descartar posibles complicaciones (esofagitis, esófago de Barrett). Las explo-
raciones pueden conducir a la identificación de un RGE no ácido, cuyo tratamiento está mal codificado,
o de un esófago hipersensible. Las indicaciones quirúrgicas deben limitarse a los pacientes con síntomas
típicos y cuya calidad de vida impone un tratamiento antisecretor continuo, a los que aun bajo trata-
miento tienen regurgitaciones sintomáticas o en caso de reflujo poco o nada ácido que responde mal al
tratamiento médico. Algunos casos particulares (embarazo, ancianos, sobrepeso u obesidad) necesitan
un tratamiento adaptado.
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Palabras clave: Esfínter esofágico inferior; Hernia hiatal; Bolsillo ácido; Vaciamiento gástrico;
Vaciamiento esofágico; Endoscopia esofagogastroduodenal; pH-impedanciometría;
Inhibidores de la bomba de protones; Hipersensibilidad esofágica; Esófago de Barrett; Fundoplicatura

Plan  Introducción
■ Introducción 1 El reflujo gastroesofágico (RGE) se define como el paso de una
■ Fisiopatología 1 parte del contenido gástrico al esófago sin que medie un esfuerzo
■ Presunción diagnóstica 2 de vómito. Este fenómeno, fisiológico en período posprandial, se
Síntomas digestivos más o menos evocadores 2 torna patológico cuando provoca síntomas más de dos veces por
Síntomas extradigestivos cuya evaluación específica semana y/o causa lesiones en la mucosa esofágica.
resulta negativa 2 En Francia, por ejemplo, la prevalencia del RGE en la pobla-
ción general se sitúa en torno al 25-30% [1] y está en aumento. Los
■ Conducta inicial 3
síntomas de RGE, que suelen ser crónicos, son motivo de nume-
Conducta diagnóstica 3
rosas consultas (sobre todo en medicina general) y de un notable
Primera línea de tratamiento 3
consumo de medicamentos debido a que alteran la calidad de
■ Conducta ante el éxito del tratamiento de primera elección 4 vida [2] .
■ Conducta ante el fracaso del tratamiento de primera elección 4 El proceso diagnóstico y terapéutico del RGE está bien codifi-
Verificar el cumplimiento del tratamiento 4 cado. Los objetivos principales son aliviar los síntomas y detectar
Nueva evaluación diagnóstica 4 complicaciones, en particular el esófago de Barrett (EB) por ser
Adaptación del tratamiento 5 una condición precancerosa.
■ Conducta en caso de reflujo gastroesofágico refractario 6
■ Lugar de la cirugía 6
■ Tratamiento de un reflujo gastroesofágico complicado  Fisiopatología
con esofagitis 6
■ Casos particulares 8 El RGE es una afección multifactorial [3] (Fig. 1). Uno de los ele-
Reflujo gastroesofágico en la mujer embarazada 8 mentos clave de su fisiopatología es la insuficiencia de la barrera
Reflujo gastroesofágico y ancianos 8 antirreflujo, zona de alta presión situada en la unión esofagogás-
Reflujo gastroesofágico, sobrepeso y obesidad 9 trica y constituida principalmente por el esfínter esofágico inferior
Papel de Helicobacter pylori 9 (EEI). Esta insuficiencia puede ser permanente (presión del EEI
■ Conclusión 9 menor a 10 mmHg de forma constante) o producirse sólo con las
relajaciones transitorias del EEI fuera de las degluciones. La hernia

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 20 > n◦ 1 > marzo 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(16)76379-3
E – 4-0450  Reflujo gastroesofágico
a 2 cm), a través del hiato esofágico del diafragma.
b en caso de hernia hiatal voluminosa, el tiempo de vacia-
Figura 1. Mecanismos en la fisiopatología del RGE. a. Elementos de
defensa; b. factor de agresión; 1. disminución de la secreción salival; 2.
alteración del peristaltismo; 3, insuficiencia del esfínter esofágico inferior;
4. vaciamiento gástrico más lento; 5. hiperpresión abdominal; 6. dismi-
nución de la secreción mucosa; 7. pérdida del ángulo de His; 8. reflujo
ácido.
hiatal, que se consideraba un factor menor en la fisiopatología del
RGE, vuelve a ocupar el primer plano, sobre todo porque modifica
la posición del bolsillo ácido [4–8] .
Los otros factores implicados en el RGE son abdominales y eso-
fágicos. La hiperpresión abdominal (sobre todo la inducida por
sobrepeso abdominal) y la repleción gástrica consecutiva a una
gastroparesia (40% de los pacientes) favorecen los episodios de
RGE. El aumento de la permeabilidad mucosa y la hipersensibi-
lidad esofágica a los reflujos ácidos o no ácidos incrementan la
probabilidad de síntomas durante los episodios de RGE, así como
el riesgo de lesiones mucosas esofágicas.
 Presunción diagnóstica
El diagnóstico de RGE debe sospecharse en dos tipos de circuns-
tancias.
Síntomas digestivos más o menos evocadores
El motivo de consulta digestivo es típico de RGE cuando el
paciente refiere una pirosis, definida como una quemadura que
parte del epigastrio y enseguida se sitúa detrás del esternón, y/o
regurgitaciones que corresponden al ascenso del contenido gás-
trico a lo largo del esófago hasta la faringe, sin esfuerzo de vómitos
ni sensación de náuseas. Ambos síntomas son muy específicos y
su asociación es casi patognomónica del RGE. Los síntomas son
aún más orientadores si son posturales (iniciación o agravación
de los síntomas con el decúbito o la anteflexión) y/o se producen
después de las comidas.
2 EMC - Tratado de medicina
“ Punto importante
• La hernia hiatal es la protrusión, permanente o intermi-
tente, de una parte del estómago en el tórax (en más de
• Se distinguen tres tipos de hernia hiatal:
◦ la hernia hiatal por deslizamiento (más del 85% de los
casos), en la que el cardias es intratorácico;
◦ la hernia hiatal por rodamiento o paraesofágica, en la
que la tuberosidad mayor forma una bolsa intratorá-
cica paraesofágica y el cardias permanece en posición
intraabdominal;
◦ la hernia hiatal mixta.
• La hernia hiatal, que se consideraba un factor menor en
la fisiopatología del RGE, vuelve a ocupar el primer plano.
En caso de hernia hiatal, varios factores contribuyen al
desarrollo de un RGE: disminución de la presión del EEI
proporcional al tamaño de la hernia hiatal, aumento de
la frecuencia de las relajaciones transitorias del EEI, dismi-
nución de la longitud del segmento esofágico abdominal,
ensanchamiento del orificio esofágico del diafragma, situa-
ción cardial o supracárdical del bolsillo ácido. Además,
miento esofágico se prolonga, sobre todo si está reducida
la amplitud de las contracciones del esófago distal.
“ Punto importante
Bolsillo ácido
• Se trata de una acumulación de líquido particularmente
ácido (acidez superior a la del estómago) en el cardias, que
se forma en el período posprandial.
• Puede persistir hasta 2 horas después de la comida y no
está sometido al efecto amortiguador de los alimentos. Por
esta razón, en el período posprandial existe en el cardias
un entorno ácido favorecedor de la exposición ácida eso-
fágica. El tamaño y la posición de este bolsillo condicionan
la gravedad del RGE.
• Cuando el bolsillo ácido se encuentra por encima del
diafragma, como en caso de hernia hiatal, el 70-85% de
las relajaciones transitorias del EEI (RTEEI) se acompañan
de reflujo ácido. Cuando el bolsillo ácido se encuentra
por debajo del diafragma, sólo el 7-20% de las RTEEI se
acompañan de reflujo ácido.
El diagnóstico de RGE también puede sospecharse por sínto-
mas digestivos menos específicos: dolor epigástrico, quemadura
esofágica no ascendente, eructos, incluso disfagia.
Síntomas extradigestivos cuya evaluación
específica resulta negativa
Aun cuando este punto es cada vez más controvertido a la luz
de los resultados de ensayos clínicos recientes, el RGE es la causa
posible de algunos síntomas otorrinolaringológicos (ORL), pul-
monares o cardíacos e incluso de trastornos del sueño:
• manifestaciones ORL: ronquera, parestesias o sensación de que-
madura faríngea, laringitis aguda o crónica y otalgia (sobre todo
derecha), sin explicación infecciosa, alérgica o neoplásica;
 Reflujo gastroesofágico  E – 4-0450

Síntomas digestivos Síntomas atípicos

típicos (pirosis, digestivos o extradigestivos
regurgitaciones)

Gastroscopia antes de cualquier

Signos de alarma tratamiento (sobre todo si hay
Pérdida de peso, signos de alarma)
palidez, disfagia, etc.

No Sí ¿Lesiones de esofagitis?

Sí No
Edad < 50 años Edad > 50 años

¿Síntomas digestivos
Tratamiento sugestivos de RGE
sintomático de Gastroscopia antes de en segundo plano?
4 semanas sin cualquier tratamiento
exploración previa

Tratamiento del RGE Oui Non

Figura 2. Árbol de decisiones. Conducta diagnóstica y terapéutica ante
síntomas digestivos típicos de reflujo gastroesofágico.

• tos crónica o posprandial o asma (sobre todo nocturna) difícil pH-metría o

de equilibrar. Alrededor del 20% de los casos de tos crónica
con examen neumológico normal podría deberse a RGE, y la
asociación de asma y RGE es frecuente [9] ;
• dolores torácicos constrictivos de aspecto anginoso y estudio
cardiológico exhaustivo negativo;
• el sueño de mala calidad, no reparador, podría deberse a un
RGE nocturno responsable de una sucesión de microdespertares
nocturnos.
 Conducta inicial
Implica una discusión diagnóstica y la instauración de un tra-
tamiento inicial.
Conducta diagnóstica
Depende de los síntomas, de la edad del paciente y de la posible
presencia de signos de alarma.
Síntomas digestivos típicos (pirosis,
regurgitaciones)
En este caso, el diagnóstico de RGE se formula a partir de la
anamnesis, pero la existencia de signos de alarma y la edad del
paciente podrían justificar la práctica de exploraciones comple-
mentarias (Fig. 2).
Síntomas digestivos menos típicos o malestar
de origen extradigestivo
En este caso, debe verificarse que el paciente padece realmente
un RGE. Es necesario efectuar entonces una endoscopia esofago-
gastroduodenal.
En algunos casos se realizan exploraciones funcionales. El algo-
ritmo decisional se detalla en la Figura 3.
pH-impedanciometría
Figura 3. Árbol de decisiones. Conducta diagnóstica y terapéutica ante
síntomas digestivos atípicos o no digestivos. RGE: reflujo gastroesofágico.
“ Punto importante
• La endoscopia esofagogastroduodenal permite confir-
mar el diagnóstico de RGE al revelar lesiones de esofagitis,
erosivas o ulceradas.
• Como máximo, el examen puede conducir al diagnós-
tico de EB. En ausencia de erosiones, un eritema mucoso
es una anomalía insuficiente para permitir el diagnóstico
positivo de RGE (variabilidad interobservador elevada para
este criterio, ausencia de correlación del eritema con ano-
malías histológicas significativas).
• Por el contrario, una endoscopia normal no permite des-
cartar el diagnóstico de RGE, ya que la esofagitis sólo está
presente en el 30-50% de los casos.
Reglas higiénico-dietéticas
De las reglas higiénico-dietéticas que clásicamente se proponen,
sólo la elevación de la cabecera de la cama en un ángulo de unos
45◦ y respetar un intervalo mínimo de 3 horas entre la cena y el
momento de acostarse han demostrado ser eficaces, aunque de
forma moderada. En caso de sobrepeso (y con mayor razón de
obesidad), debe recomendarse la reducción ponderal. Las otras
medidas (no tomar alcohol ni fumar) son más bien recomenda-
ciones generales [10] .

Primera línea de tratamiento Suprimir las tomas medicamentosas deletéreas

Se basa en una prescripción medicamentosa asociada a reglas Algunos medicamentos pueden alterar la presión del EEI o retra-
higiénico-dietéticas. El objetivo del tratamiento es aliviar los sín- sar el vaciamiento gástrico y favorecer el RGE (Cuadro 1). Dejar
tomas y disminuir su efecto sobre la calidad de vida. de tomar derivados nitrados y antagonistas del calcio puede ser

EMC - Tratado de medicina 3

E – 4-0450  Reflujo gastroesofágico
Cuadro 1.
Medicamentos que reducen la presión del esfínter esofágico inferior (EEI)
o retrasan el vaciamiento gástrico.
Medicamentos usuales que Medicamentos usuales que
reducen la presión del EEI retrasan el vaciamiento gástrico
Antagonistas colinérgicos
Teofilina
Antagonistas colinérgicos
Clonidina
Morfina Morfina
Dopamina Dopamina
Inhibidores cálcicos Inhibidores cálcicos
Derivados nitrados Litio
Diazepam Nicotina
Barbitúricos Progesterona
Progesterona
“ Punto importante
• Las exploraciones funcionales se basan en la pH-metría
esofágica de 24 horas o en la pH-impedanciometría, la
única técnica que permite detectar un RGE líquido o
gaseoso, no ácido o poco ácido.
• La pH-metría debe efectuarse en modalidad ambulato-
ria y después de interrumpir un tratamiento antisecretor
(se recomienda la interrupción de los inhibidores de la
bomba de protones 10 días antes del examen). Hay dos
técnicas: la pH-metría convencional de 24 horas, durante
la cual el pH esofágico se mide con un catéter por vía intra-
nasal conectado a un monitor externo de registro, y la
pH-metría sin cables de 48 horas (sistema Bravo), durante
la cual el pH esofágico se mide con una cápsula adherida al
esófago, que transmite por telemetría los datos a un moni-
tor externo de registro. Este tipo de registro, muy poco
difundido, tiene una doble ventaja: mejor tolerabilidad y,
por tanto, aceptabilidad y mejor rendimiento diagnóstico,
porque el tiempo de registro es dos veces más largo.
• La pH-impedanciometría esofágica permite detectar los
episodios de reflujo líquido y/o gaseoso y clasificarlos en
episodios ácidos o no ácidos gracias a la pH-metría combi-
nada. Se efectúa en modalidad ambulatoria mediante un
catéter introducido en el esófago por vía nasal y conectado
a una consola externa de registro.
• La concordancia temporal entre los síntomas referidos
por el paciente y los episodios de reflujo registrados se ana-
liza como en la pH-metría: durante el registro, el paciente
señala la aparición de los síntomas con ayuda de un botón
del monitor.
útil, pero esto debe considerarse en función de la indicación de
los medicamentos. En cambio, aunque la teofilina desciende la
presión del EEI, el control de la enfermedad asmática mejora la
cinética diafragmática y limita el gradiente de presión abdomino-
torácica que contribuye al RGE.
Medicamentos de primera elección
Hay varias clases terapéuticas potencialmente útiles (Cuadro 2).
La elección terapéutica depende de la frecuencia y gravedad de los
síntomas.
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) suelen ser el
tratamiento de primera elección, sin gran diferencia de eficacia
y tolerabilidad entre los diversos IBP [11, 12] . Las formas de uso se
detallan en el Cuadro 3 (Agence Française de Sécurité Sanitaire des
Produits de Santé, 2007). Los IBP deben tomarse por la mañana
en ayunas, 30-60 minutos antes del desayuno, con la intención de
4 EMC - Tratado de medicina
obtener una biodisponibilidad óptima y mejorar el bloqueo de la
secreción gástrica ácida [13] . Si los síntomas son sobre todo noctur-
nos, la toma puede efectuarse a la noche, 30 minutos antes de la
cena.
 Conducta ante el éxito
del tratamiento de primera
elección
Si después de 4 semanas de tratamiento se verifica una mejoría
sintomática, la lógica es alentar al paciente a continuarlo según
necesidad, sólo durante los períodos sintomáticos (Cuadro 3). Esta
conducta disminuye las tomas medicamentosas a un promedio de
una cada 3 días.
 Conducta ante el fracaso
del tratamiento de primera
elección
Verificar el cumplimiento del tratamiento
En primer lugar debe verificarse el cumplimiento terapéutico,
pero también la toma correcta de los IBP por la mañana en ayunas
(mayor biodisponibilidad). Si no es así, hay que alentar al paciente
a hacerlo. Al respecto, en algunos estudios se ha establecido que
el cumplimiento del tratamiento era bajo o moderado en el 25-
47% de los pacientes (toma efectiva de menos del 80% de la dosis
prescrita) [14] .
Nueva evaluación diagnóstica
El fracaso de un tratamiento de primera elección cumplido de
forma correcta debe conducir a una evaluación complementa-
ria si el RGE no ha sido demostrado. Esto ocurre, sobre todo,
si el paciente refería síntomas típicos de RGE sin signo de
alarma.
Es preciso efectuar una endoscopia esofagogastroduodenal en
busca de una esofagitis. Las biopsias sistemáticas son necesarias
para descartar una esofagitis eosinofílica (< 4%), que puede pro-
ducir síntomas semejantes a los de un RGE (se toman al menos
cinco biopsias esofágicas escalonadas).
Cuando la endoscopia esofagogastroduodenal resulta normal,
está indicada una pH-metría o una pH-impedanciometría eso-
fágica (después de interrumpir el tratamiento con IBP durante
10 días).
La pH-metría esofágica detecta los episodios de reflujos ácidos
(caídas del pH esofágico por debajo de 4). Se la considera pato-
lógica si el porcentaje del tiempo de registro durante el cual el
pH esofágico es inferior a 4 supera el 5% del tiempo total y/o
en presencia de una relación temporal significativa (índice sinto-
mático superior al 50%, probabilidad de asociación sintomática
superior al 95%) entre los síntomas que refiere el paciente y los
episodios de reflujo ácido. La pH-metría esofágica sin tratamiento
permite establecer entonces si el paciente tiene un reflujo ácido
patológico, un esófago sensible al ácido o una pirosis funcional
(Fig. 4).
La pH-impedanciometría permite documentar un reflujo pato-
lógico de cualquier tipo: ácido, no ácido o mixto.
La utilidad de la pH-impedanciometría es sobre todo clara si
fracasa la primera línea de tratamiento con IBP en un paciente
con RGE ácido demostrado (esofagitis en el estudio endoscó-
pico, reflujo ácido patológico en la pH-metría). En los pacientes
tratados con IBP, el análisis de la impedancia aumenta el rendi-
miento diagnóstico en un 30-40% con relación a la pH-metría
sola. En cambio, en los pacientes no tratados con IBP, la con-
tribución de la impedancia es menor (10%) en comparación
con la pH-metría sola, ya que los síntomas están en pri-
mer lugar vinculados a RGE ácidos que se detectan mediante
pH-metría [15] .
 Reflujo gastroesofágico  E – 4-0450

Cuadro 2.
Tratamientos medicamentosos del reflujo gastroesofágico y mecanismos de acción.
Mecanismo de acción
Antiácidos Neutralización del contenido ácido
Anti-H2 Inhibición de la secreción gástrica ácida
Inhibidores de la bomba de protones Inhibición de la secreción gástrica ácida
(eficacia superior a la de los anti-H2)
Alginatos Limitación de la extensión de los reflujos hacia
la parte superior del esófago
Procinéticos Estimulación de la motricidad esofagogástrica
Ejemplos
Hidróxido de magnesio/hidróxido de aluminio
Cimetidina, ranitidina, famotidina
Esomeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol,
omeprazol
Bicarbonato de sodio/alginato de sodio
Metoclopramida, domperidona

Cuadro 3.
Tratamiento sintomático del reflujo gastroesofágico sin esofagitis [11] .
Tratamiento inicial
Síntomas típicos y espaciados (frecuencia inferior a 1/semana) Tratamiento de acción rápida: antiácidos, alginatos o anti-H2
Sin IBP inicial
Síntomas típicos y seguidos (frecuencia superior a 1/semana) IBP a media dosis (salvo omeprazol, a dosis entera) durante 4 semanas
Tratamiento a largo plazo
Inicialmente Prueba de tratamiento con IBP según necesidad
Si recaídas frecuentes o precoces tras interrumpir el tratamiento Tratamiento de mantenimiento con IBP a dosis media o entera (hay que
buscar la dosis mínima eficaz)

IBP: inhibidores de la bomba de protones.

Figura 4. Definiciones de las diversas formas de reflujo en función

Pirosis
de los resultados de la pH-metría esofágica efectuada sin tratamiento.
Ausencia de esofagitis
IBP: inhibidores de la bomba de protones.

pH-metría esofágica
sin tratamiento

Exposición ácida Exposición ácida

esofágica elevada esofágica normal

Enfermedad por Asociación Asociación

reflujo no erosiva síntomas-reflujo síntomas-reflujo
(ERNE) positiva negativa

Esófago ácido sensible

Buena respuesta Fracaso de
a los IBP los IBP

Pirosis funcional

En el caso de los pacientes tratados con IBP que siguen
con regurgitaciones pero no con pirosis, se plantean dos
cuestiones:
• una es la posible existencia de una gastroparesia que favorece
el reflujo. Esta situación se vería en el 40% de los pacientes con
reflujo. Un malestar gástrico posprandial o una sensación de
digestión lenta sólo tienen valor de orientación. Para confirmar
el diagnóstico es necesario efectuar un estudio del vaciamiento
gástrico mediante gammagrafía o prueba de aliento con ácido
octanoico marcado con carbono 13;
• otra es la posible existencia de un trastorno motor esofágico
que pudiera provocar regurgitaciones. La presencia de disfagia
o de dolores torácicos tras la ingestión de alimentos tiene valor
de orientación. La manometría esofágica permite establecer el
diagnóstico al caracterizar el trastorno motor, que requiere un
tratamiento específico.
Adaptación del tratamiento
En caso de persistencia de un reflujo ácido bajo
tratamiento con inhibidores de la bomba
de protones
En este caso, puede cambiarse de IBP (variabilidad individual
debida en parte al polimorfismo genético de las enzimas del cito-
cromo P450), intentar con doble dosis de IBP o bien combinar la
toma de un IBP con la de un anti-H2 por la noche, en la hipó-
tesis de un escape ácido nocturno al efecto antisecretor de los
IBP. Añadir alginatos puede ser útil en la hipótesis de que el con-
trol defectuoso de la exposición ácida esofágica depende de un
bolsillo ácido justo por debajo del cardias. Asimismo, la intro-
ducción de la azitromicina (sin autorización de comercialización
en esta indicación), al aumentar el tono del esófago distal y del

EMC - Tratado de medicina 5

E – 4-0450  Reflujo gastroesofágico
estómago proximal, permitiría disminuir el tamaño de la hernia
hiatal, modificar la posición del bolsillo ácido y reducir la acidez
de los reflujos [16] .
La prescripción de procinéticos (domperidona o metoclopra-
mida) se considera cuando el paciente padece una gastroparesia
demostrada o cuando refiere síntomas que orientan hacia un
vaciamiento más lento. Los inhibidores de la RTEEI, al igual que
los agonistas de los receptores ácido ␥-aminobutírico-B (GABA-B)
como el baclofeno, son una alternativa terapéutica interesante en
estos pacientes con reflujo persistente a pesar de los IBP, aunque
en la actualidad ninguna molécula ha demostrado ser eficaz con
una tolerabilidad aceptable (efectos neurológicos centrales) [17] .
En caso de persistencia de un reflujo no ácido bajo
tratamiento con inhibidores de la bomba
de protones
En este caso, las opciones terapéuticas son menos numerosas.
Los procinéticos, al actuar sobre el vaciamiento gástrico, pueden
prescribirse, pero su eficacia es relativa. También puede intentarse
con los alginatos y el baclofeno.
 Conducta en caso de reflujo
gastroesofágico refractario
El RGE refractario puede definirse como la persistencia del mal-
estar con síntomas que se han repetido al menos tres veces por
semana en los últimos 3 meses, a pesar de un tratamiento con
IBP a doble dosis diaria durante 12 semanas [18] . Más o menos el
4% de los RGE no mejoraría con doble dosis de IBP, aun con una
pH-metría normal en el 16% de los casos.
Este tipo de RGE es una situación difícil. Conduce a considerar
los síntomas en relación con un reflujo duodenogástrico y, sobre
todo, con una hipersensibilidad esofágica. Los reflujos duodeno-
gástricos no representan más que el 10-15% de los reflujos no
ácidos, y los síntomas están finalmente más relacionados con el
reflujo ácido concomitante que con el reflujo biliar [19–21] .
La hipersensibilidad esofágica produce una pirosis de tipo fun-
cional, ya que la exposición esofágica ácida es normal en la
pH-metría. No hay reflujo nada o poco ácido ni concordancia
entre los episodios de pirosis y de reflujo fisiológico en pH-
impedanciometría. La hipersensibilidad podría estar favorecida
por una mayor permeabilidad esofágica, que a su vez es la con-
secuencia de un estrés crónico. La finalidad del tratamiento es
actuar sobre la sensibilidad esofágica mediante la prescripción a
baja dosis (es decir, no antidepresiva) de antidepresivos tricíclicos
o de inhibidores de la recaptación de serotonina (prescripciones
sin autorización de comercialización).
También puede considerarse un tratamiento endoscópico de la
mucosa del esófago distal por radiofrecuencia (sistema STRETTA).
Consiste en provocar mediante la corriente de radiofrecuencia un
engrosamiento muscular, una disminución de la distensibilidad y,
sobre todo, la ablación térmica de las aferencias sensitivas del esó-
fago. La técnica, todavía en curso de evaluación, ha demostrado en
algunos ensayos su efecto sensitivo al mejorar los síntomas de RGE
aun cuando la exposición esofágica ácida permanecía inalterada.
Por otra parte, los pacientes con un RGE refractario tienen más
trastornos psicológicos que los que responden a los IBP. El estrés
psicológico se asocia a un aumento de la percepción esofágica a
los estímulos y podría ser responsable de una exacerbación de los
síntomas.
Asimismo, hay que tener en cuenta la coexistencia de trastornos
funcionales digestivos, muy a menudo asociados a los síntomas
de reflujo, que son un factor mayor de fracaso del tratamiento
con IBP [22] . El nexo entre los trastornos funcionales digestivos y
el carácter refractario de los síntomas de reflujo probablemente
sea una hipersensibilidad visceral subyacente.
 Lugar de la cirugía
El principio del tratamiento quirúrgico es restablecer, por una
parte, una zona de alta presión en la unión esofagogástrica y, por
6 EMC - Tratado de medicina
Figura 5. Tratamiento quirúrgico: fundoplicatura según Nissen.
otra, un segmento de esófago intraabdominal. La técnica de refe-
rencia es la fundoplicatura según Nissen (Fig. 5) que permite un
buen control del RGE. Algunos equipos se conforman con una
fundoplicatura parcial posterior (técnica de Toupet).
En caso de RGE ácido, la opción quirúrgica se considera en dos
tipos de situaciones:
• pirosis bien controlada con los IBP, a costa de un tratamiento
diario debido a una recidiva rápida después de interrumpir el
tratamiento;
• pirosis que responde bien a los IBP pero con persistencia de las
regurgitaciones sintomáticas.
En caso de RGE no ácido, la cirugía se considera en los pacientes
que responden mal al tratamiento médico [23, 24] .
Una manometría esofágica previa es necesaria para descartar
un trastorno motor esofágico que aumenta el riesgo de disfagia
postoperatoria.
Los resultados de la cirugía han sido evaluados sobre todo
durante los primeros 8-10 años postoperatorios. No es posible, por
tanto, asegurarle al paciente que la cirugía le resolverá de manera
definitiva el RGE.
Para la estrategia terapéutica también deben tenerse en cuenta
los efectos secundarios, en ocasiones graves, del tratamiento qui-
rúrgico (disfagia, una distensión abdominal posprandial muy
molesta, como expresión de la retención de aire en la tuberosidad
mayor, imposibilidad de eructar o vomitar, flatulencia excesiva).
Su prevalencia sería menor con la técnica de Toupet que con la de
Nissen. Entre las secuelas también puede haber una diarrea motora
provocada por una lesión vagal postoperatoria.
Los resultados globales de la cirugía han sido reevaluados de
forma reciente en un ensayo multicéntrico internacional, con
participación de centros de expertos. En el ensayo se comparó
la eficacia y la tolerabilidad del tratamiento quirúrgico por fundo-
plicatura completa de tipo Nissen con un tratamiento prolongado
mediante IBP a 554 pacientes con RGE demostrado y responde-
dores al tratamiento con IBP. No se observó ninguna diferencia
significativa sobre la remisión de los síntomas (el 92% con IBP
frente al 85% con cirugía) ni sobre los efectos secundarios a
5 años [25] .
En su mayoría, las técnicas de fundoplicatura endoscópica
evaluadas hasta ahora han conducido a fracasos técnicos y sinto-
máticos. El único que sigue en proceso de evaluación es el sistema
de fundoplicatura transoral Esophix. La implantación de un mar-
capasos del cardias [26] o de un esfínter magnético [27] representa la
nueva perspectiva terapéutica en proceso de evaluación.
 Tratamiento de un reflujo
gastroesofágico complicado
con esofagitis
El RGE se complica con una esofagitis en el 30-40% de los
casos. Sin embargo, la esofagitis es grave (pérdidas de sustancia

Cuadro 4.
Esofagitis: clasificación de Los Ángeles.
Grado A Una o más lesiones mucosas (pérdida de sustancia) de
menos de 5 mm
Grado B Una o más lesiones mucosas (pérdida de sustancia) de más
de 5 mm que no se extienden entre los vértices de dos
pliegues mucosos adyacentes
Grado C Una o varias lesiones mucosas que se prolongan entre los
vértices de dos o más pliegues mucosos, pero que ocupan
menos del 75% de la circunferencia
Grado D Una o varias lesiones mucosas que ocupan más del 75% de
la circunferencia
circunferenciales) en menos del 10% de los pacientes, que en
general tienen más de 65 años [28] . En cambio, no existe ninguna
correlación entre la gravedad y/o la frecuencia de los síntomas y
la gravedad de la lesión de la mucosa esofágica.
Desde el punto de vista evolutivo, la esofagitis recidiva en
más del 90% de los casos dentro del año siguiente a la
interrupción del tratamiento que condujo a la cicatrización. Ade-
más, expone al riesgo de hemorragia digestiva y de estenosis
péptica.
“ Punto importante
• Las estenosis esofágicas (con excepción de los tumores)
suelen ser responsables de una reducción de la calidad de
vida con disfagia, desnutrición y quizá trastornos respirato-
rios debido a la broncoaspiración del contenido esofágico.
• Las estenosis de origen péptico son las más comunes
(60-70% de los casos).
• Las estenosis pueden ser simples (cortas, focales, recti-
líneas) o complejas (de más de 2 cm de largo, irregulares,
angulosas). Las biopsias múltiples siempre son necesarias
en caso de estenosis.
• Los resultados del tratamiento endoscópico son mejores
en las estenosis simples. Las estenosis sintomáticas son las
únicas que necesitan tratamiento (dilatación). En la actua-
lidad, la dilatación se realiza bajo control endoscópico y en
ocasiones radiológico, ya sea con dilatadores o más bien
con balón hidrostático. La elección de la técnica depende
de la experiencia del médico. La opacificación radiológica
previa no es indispensable, pero puede ser útil en caso de
estenosis infranqueable o compleja. Para obtener un resul-
tado funcional duradero suelen ser necesarias de una a tres
sesiones de dilatación.
• Puede considerarse como estenosis refractaria a una
estenosis sintomática que recidiva tras cinco sesiones de
dilatación endoscópica. En esta situación pueden usarse
diversas técnicas endoscópicas (endoprótesis, inyección
local de corticoides, incisión). No han sido objeto de estu-
dios comparativos y su elección depende de la experiencia
del equipo de endoscopia y del aspecto morfológico de la
estenosis. Se está evaluando el uso de endoprótesis biode-
gradables.
• Para reducir el riesgo de recidivas se recomienda un
tratamiento prolongado con IBP.
El tratamiento de la esofagitis depende de la gravedad de la
lesión mucosa, que se evalúa con la clasificación de Los Ánge-
les (Cuadro 4), validada y reproducible, y la clasificación de
EMC - Tratado de medicina
Reflujo gastroesofágico  E – 4-0450
Cuadro 5.
Clasificación de las esofagitis de Savary-Miller.
Estadio 1 Erosiones superficiales aisladas no confluyentes
Estadio 2 Erosiones confluyentes no circunferenciales
Estadio 3 Erosiones o ulceraciones confluyentes que ocupan la
circunferencia pero sin estenosis
Estadio 4 Lesiones crónicas: úlcera profunda, estenosis, esófago
de Barrett
Cuadro 6.
Tratamiento de un reflujo gastroesofágico complicado con esofagitis [11] .
Esofagitis poco grave
Tratamiento de cicatrización IBP a media dosis durante 4 semanas
Si persisten los síntomas, IBP a dosis
entera
Prevención de las recidivas IBP a dosis mínima eficaz en caso de
recaídas frecuentes
Esofagitis grave
Tratamiento de cicatrización IBP a dosis entera durante 8 semanas
Prevención de las recidivas IBP a largo plazo a dosis mínima eficaz
IBP: inhibidor de la bomba de protones.
Savary-Miller (Cuadro 5) no validada. Lo que lleva a considerar
la esofagitis como grave es sobre todo el carácter circunferencial
de la lesión.
En caso de esofagitis no grave debe instaurarse un trata-
miento inicial con IBP a dosis estándar durante 4 semanas.
En caso de esofagitis grave, se prescribe un tratamiento inicial
con IBP a doble dosis durante 8 semanas. El control endoscó-
pico postratamiento es necesario para verificar la cicatrización
de las lesiones mucosas y descartar la presencia de islotes de
metaplasia intestinal (EB). A continuación, a los pacientes con
esofagitis inicialmente grave se les prescribe un tratamiento pro-
longado con IBP a dosis estándar para prevenir las recidivas
(Cuadro 6).
“ Punto importante
• Tres tipos de EB:
◦ EB largo: circular en manguito o segmentario en len-
güeta (una o más) de más de 3 cm de longitud;
◦ EB corto: entre 8 mm y 3 cm de longitud;
◦ EB ultracorto: menos de 8 mm; no puede distin-
guirse de la metaplasia intestinal del cardias ni
diagnosticarse endoscópicamente. El diagnóstico de
EB «ultracorto» es difícil y poco reproducible. El riesgo
evolutivo es bajo.
• La clasificación internacional de Praga permite la des-
cripción endoscópica de un EB. Considera la altura en
centímetros de la lesión circunferencial (C) y la altura
máxima de la lesión (M) teniendo en cuenta las lengüetas.
Un EB C2M5 significa que la altura del EB es de 5 cm pero
que la lesión sólo es circunferencial en 2 cm.
La estenosis péptica necesita tratamiento con una o más dila-
taciones endoscópicas asociadas a un tratamiento antisecretor y
puede ser refractaria [29, 30] .
7
E – 4-0450  Reflujo gastroesofágico

Cuadro 7.
Medicamentos que se prescriben en caso de reflujo gastroesofágico y embarazo.
Medicamentos Embarazo Lactancia
Antiácidos
Con contenido de aluminio Bajo riesgo, absorción mínima Bajo riesgo para todos
Con contenido de calcio Bajo riesgo, absorción mínima
Con contenido de magnesio Bajo riesgo, absorción mínima
Trisilicatos de magnesio Evitar a largo plazo o a dosis altas
Bicarbonato de sodio No seguro, alcalosis
Sucralfato Bajo riesgo Riesgo desconocido
Anti-H2
Cimetidina Bajo riesgo Compatible
Ranitidina Bajo riesgo Quizá compatible
Otros Pocos datos, probablemente seguros Quizá compatible
Inhibidores de la bomba de protones
Esomeprazol Datos limitados, bajo riesgo Sin datos en el ser humano, potencialmente tóxico,
Lansoprazol Datos limitados, bajo riesgo excepto el omeprazol cuyos datos son limitados:
Omeprazol Riesgo en animales, bajo riesgo en el ser humano potencialmente tóxico
Pantoprazol Datos limitados, bajo riesgo
Rabeprazol Datos limitados, bajo riesgo
Procinéticos: metoclopramida Bajo riesgo Datos limitados: potencialmente tóxica

Cuadro 8.
Cambios fisiológicos con la edad de la cavidad oral, del esófago y del

“ Punto importante estómago que favorecen el reflujo gastroesofágico.

Ritmo de las exploraciones de vigilancia en caso
de EB (recomendaciones de la Société Française
d’Endoscopie Digestive)
• EB no displásico: cada 2-5 años según la longitud del EB;
• displasia de bajo grado confirmada: vigilancia cada 6-
12 meses;
• displasia de alto grado: otra endoscopia 1-2 meses des-
pués de la interrupción de un posible tratamiento con IBP
es necesaria para confirmar la lesión en el aspecto his-
tológico y establecer un esquema planimétrico fechado
de los cambios histológicos. El protocolo planimétrico se
potencia con técnicas de realce del contraste y debe incluir
biopsias cada centímetro.
Cavidad oral
Sequedad bucal, disminución de la secreción salival
Alteración del gusto y de la percepción olfativa
Dentición precaria y aumento de las enfermedades periodontales
Esófago
Disminución de la presión del esfínter esofágico superior (EES)
Aumento de las resistencias del EES
Relajación retrasada del EES después de la deglución
Disminución de la amplitud del peristaltismo
Aumento de las contracciones sincrónicas
Aumento de la incidencia de la hernia hiatal
Estómago
Retraso del vaciamiento gástrico
Aumento de la prevalencia de la infección por Helicobacter pylori

los alginatos, la metoclopramida y el sucralfato, que carecen de

 Casos particulares
Reflujo gastroesofágico en la mujer
embarazada
Los síntomas de RGE son muy comunes [31] y aumentan en fre-
cuencia y gravedad en el transcurso del embarazo [32] . El 30-80% de
las mujeres embarazadas presentan un RGE sintomático [31, 33, 34] ,
favorecido por diversos mecanismos: primero la disminución de
la presión del EEI y el tránsito gastrointestinal más lento, secunda-
rios a los cambios hormonales del embarazo, y después el aumento
de la presión intraabdominal secundaria al desarrollo del útero
grávido.
Algunos factores predisponen a las mujeres a desarrollar RGE
durante el embarazo: la presencia de RGE antes del embarazo, la
edad materna elevada y la magnitud del aumento de peso durante
el embarazo [35] .
El RGE suele manifestarse por síntomas típicos (pirosis, regur-
gitaciones) y con frecuencia se agrava después de las comida y
al acostarse. En las mujeres embarazadas, las complicaciones del
RGE son infrecuentes porque el reflujo suele ser de corta duración.
Así, frente a síntomas típicos sin signos de gravedad, las pruebas
complementarias rara vez son necesarias.
En el aspecto terapéutico, en caso de síntomas moderados
bastan las medidas higiénico-dietéticas clásicas, los antiácidos,
efectos teratógenos [36] . Si la eficacia es insuficiente, puede pro-
ponerse un tratamiento con anti-H2. En muchos estudios se ha
demostrado la ausencia de efectos deletéreos de la cimetidina y la
ranitidina, y sólo en un estudio se señaló un riesgo más alto de
partos prematuros [37] . Los IBP más bien no se recomiendan, ya que
en ningún ensayo clínico se han evaluado de forma específica los
efectos de los IBP en la mujer embarazada con RGE. Los datos de
farmacovigilancia disponibles señalan, sin embargo, que el riesgo
de malformaciones fetales y abortos no es distinto al calculado en
las mujeres que no toman IBP [38] . En el Cuadro 7 se detallan los
medicamentos que se usan en caso de RGE y su efecto deletéreo o
no durante el embarazo y la lactancia.
Reflujo gastroesofágico y ancianos
El RGE es más frecuente en los pacientes de más de 65 años
que en los más jóvenes [39] . Esto se explica por las modificaciones
fisiológicas del tracto digestivo superior relacionadas con la edad
(Cuadro 8). En cambio, la secreción gástrica ácida es normal en
más del 80% de los ancianos [40, 41] . Estos cambios favorecen el des-
arrollo de un RGE más grave y poco sintomático [28] . El consumo
de medicamentos (Cuadro 1), frecuente en las personas mayores,
puede ser un factor de riesgo adicional. La presencia más común
de una hernia hiatal (en más del 50% de las mujeres después de
los 60 años) altera el vaciamiento esofágico en los episodios de
RGE [42] .

8 EMC - Tratado de medicina


Cuadro 9.
Mecanismos fisiopatológicos del reflujo gastroesofágico en los pacientes
obesos.
Factores mecánicos Aumento de la prevalencia de la hernia hiatal
Disminución de la presión del esfínter
esofágico inferior (EEI)
Aumento del número de relajaciones
transitorias del EEI (en relación con el
aumento de la sensibilidad gástrica proximal a
la distensión)
Aumento de la presión intraabdominal
Alteración de la Disminución del vaciamiento esofágico
motilidad Aumento de la capacidad del estómago y
retraso del vaciamiento gástrico
En la etapa diagnóstica, la endoscopia esofagogastroduodenal
siempre es necesaria a causa del riesgo elevado de lesiones esofá-
gicas graves o de complicaciones.
Para el tratamiento deben tenerse en cuenta las comorbilida-
des y los medicamentos que toma el paciente. Un anticoagulante
o un antiagregante pueden provocar una hemorragia digestiva
en caso de esofagitis. El clopidogrel, el pantoprazol o el rabe-
prazol deben preferirse a otro IBP para evitar una competición
a nivel del citocromo CYP2C19 del metabolismo hepático de
los medicamentos, que podría alterar el efecto antiagregante del
clopidogrel [43, 44] .
Reflujo gastroesofágico, sobrepeso
y obesidad
La prevalencia del RGE aumenta con el índice de masa corporal
(IMC) [45] , y el riesgo relativo, comparado con el de los pacien-
tes con IMC normal, es de 2,5-3 [46, 47] . Este aumento del riesgo se
explica por varios factores fisiopatológicos (Cuadro 9). El aumento
del perímetro abdominal es un factor de riesgo clave, con inde-
pendencia del IMC [48] .
Un aumento del índice de esofagitis grave, EB [49, 50] o ade-
nocarcinoma del esófago se ha observado en algunas series,
pero no en metaanálisis [51] o en algunos estudios recientes [52] .
Estas divergencias entre los estudios puede deberse a que no
siempre se tiene en cuenta la magnitud de la masa grasa abdo-
minal [53] . Al respecto, la expansión del tejido adiposo visceral
abdominal va acompañado por una elevación de la concentración
sanguínea de algunas citocinas proinflamatorias (interleucina
6 [IL-6], factor de necrosis tumoral-␣ [TNF-␣]) que inducen
el desarrollo de lesiones inflamatorias esofágicas. En un estu-
dio reciente, la cantidad de la grasa visceral abdominal (y no
de la grasa subcutánea) se asociaba a un aumento del riesgo
de EB [54] .
Desde el punto de vista terapéutico, la pérdida de peso es crucial
y permite mejorar los síntomas de RGE. La estrategia medicamen-
tosa es similar a la que se aplica en los pacientes con IMC normal,
sin que sea necesario aumentar la dosis a pesar de un volumen
más alto de distribución. El tratamiento quirúrgico por fundo-
plicatura suele ser ineficaz [55] . Si se decide una cirugía bariátrica,
debe tenerse en cuenta el riesgo de RGE. De las diversas técnicas, la
derivación gástrica sería la solución más adecuada, ya que produce
una disminución de peso significativa sin favorecer el RGE [56] . El
riesgo de RGE después de gastrectomía longitudinal no está bien
dilucidado.
Papel de Helicobacter pylori
En estudios epidemiológicos se ha demostrado un índice de
infección por H. pylori más bajo en pacientes con RGE que en
los controles (el 39% frente al 50%), así como la asociación nega-
tiva entre la prevalencia de la infección por H. pylori y la gravedad
del RGE, por una parte, y la incidencia de sus complicaciones (EB,
adenocarcinoma del esófago) por otra.
EMC - Tratado de medicina
Reflujo gastroesofágico  E – 4-0450
En cambio, en los pacientes con RGE, la presencia de H. pylori
no correlaciona con la gravedad del reflujo ácido o la eficacia del
tratamiento [57] .
Algunas cepas de la bacteria (CagA +) podrían tener un efecto
protector a través de una gastritis fúndica más grave que reduce
la secreción gástrica ácida. La erradicación de H. pylori no
proporciona ningún beneficio clínico al RGE e incluso puede
reducir la eficacia de los antisecretores, porque la inhibición
de la secreción ácida gástrica bajo IBP es más fuerte en los
pacientes infectados que en los no infectados. El efecto sintomá-
tico del tratamiento medicamentoso antirreflujo también podría
ser más rápido. Por el contrario, la erradicación de H. pylori
no agrava lo síntomas de RGE ni el propio reflujo e incluso
podría disminuir la frecuencia de las recaídas sintomáticas de
RGE [58, 59] .
 Conclusión
El tratamiento del RGE depende sobre todo de su presentación
clínica. La mayoría de los pacientes no necesita exploraciones
complementarias y responde al tratamiento médico. Sin embargo,
en las otras situaciones, las exploraciones complementarias se
justifican para confirmar el diagnóstico y descartar posibles com-
plicaciones, como esofagitis y EB, que necesitan un tratamiento
particular. La resistencia al tratamiento es una situación difícil
que necesita una evaluación clínica estricta y exploraciones com-
plementarias pertinentes. En cuanto a la cirugía, los candidatos
deben seleccionarse con prudencia por el riesgo de obtener un
resultado funcional mediocre.
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A. Gautier, Interne.
A. Zalar, Médecin attaché.
P. Ducrotté, Médecin hospitalier, professeur des Universités (philippe.ducrotte@chu-rouen.fr).
Service d’hépato-gastro-entérologie, Hôpital Charles-Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France.
UMR-1073, Inserm UMR-1073, 76183 Rouen, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Gautier A, Zalar A, Ducrotté P. Reflujo gastroesofágico. EMC - Tratado de medicina
2016;20(1):1-11 [Artículo E – 4-0450].

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complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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