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Procesos de cuidados de enfermera.

Datos objetivos y subjetivos

 Dolor en abdomen, en sitio de operación de gastrectomía parcial por laparoscopia,


calificado en intensidad moderada, según la escala análoga de dolor EVA en 6/10, refiere
que el dolor es más frecuente al moverse, el cual mejora un poco con el analgésico.
 PA: 148/98 mmHg, Pulso de 68 latidos por minuto.
 Dificultad para moverse por dolor, requiere ayuda de su acompañante, presenta marcha
antiálgica.
 Acetaminofén 500 mg, 500mg vía oral cada 6 horas.
 Tramadol 50 mg iv cada 8 horas en 100cc de cloruro de sodio 0.9%.

Diagnóstico de enfermería Meta

Durante el turno el paciente referirá disminución en la


intensidad del dolor.

Dolor agudo R/C agentes lesivos NOC- [2102] NIVEL DEL DOLOR
físicos (procedimientos quirúrgicos) INDICADORES:

[210201] dolor referido.


E:3 moderado
P:5 ninguno

[210204] Duración de los episodios de dolor.


E:3 moderado
P:4 leve

[210212] Presión arterial.


E: 2 Desviación sustancial del rango normal
P: 4 desviación leve del rango normal.

Intervenciones y actividades

NIC [2210] Administración de analgésicos


➢ Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del
analgésico prescrito, vía de administración y posología para conseguir un efecto
analgésico óptimo, registrar en la historia clínica lo administrado y la escala del dolor
valorada.

➢ Comprobar con el paciente y en la historia clínica si ha presentado alergias a algún


analgésico en caso de ser así reportar y registrarlo en la historia clínica.

➢ Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos


evaluando así su efecto sobre el dolor.

➢ Atender a las necesidades de comodidad para el paciente brindándole un ambiente


tranquilo y propiciando actividades que ayude con la relajación durante el día, posición

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adecuada, además explicar que el dolor se va a mejorar y que hay que darle tiempo a
que el medicamento haga efecto para comprobar la respuesta a la analgesia.

➢ Administrar los analgésicos a la hora adecuada, acetaminofén cada 6 horas y tramadol


cada 6 horas, evitando así la aparición de dolor intenso.

➢ Evaluar la eficacia del analgésico después de cada administración, pero especialmente


después de las dosis iniciales, y se debe observar también si hay signos y síntomas de
efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas y vómitos, sequedad de boca, brotes
y estreñimiento) registrar en la historia clínica.

➢ sugerirle al médico tratante que ordene la administración de antiemético en caso de que


el paciente presente nauseas o vomito por la administración del analgésico.

NIC- [1400] Manejo del dolor

➢ Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización de este,
características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor
y factores desencadenantes.

➢ Evaluar y determinar si el dolor está afectando la calidad de vida del paciente (sueño,
apetito, actividad, función cognitiva, estado de ánimo, relaciones) registrar en la
historia clínica.

➢ Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas al paciente y la familia (relajación,


musicoterapia, distracción, terapia de juegos, terapia de actividad, descanso/sueño,
aplicación de calor/frío y masajes) antes, después y, si fuera posible, durante las
actividades dolorosas; antes de que se produzca el dolor o de que aumente.

➢ Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a no
mejorar su dolor (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos que no le permitan
tener un descanso después de la administración del analgésico).

➢ Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor (la posición en la que
se ubica, si esta mucho tiempo sobre un mismo lado, al pararse y caminar)

Evaluación

NOC- [2102] NIVEL DEL DOLOR

[210201] dolor referido.


Q: 4 Leve

[210204] Duración de los episodios de dolor.


Q: 4 Leve

[210212] Presión arterial.


Q: 4 Desviación leve del rango normal.

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Datos objetivos y subjetivos

 Cirugía de gastrectomía parcial por laparoscopia del 25 de septiembre de 2019


 Heridas incisivas por laparoscopia en cierre por primera intención : 1 a nivel del ombligo,
1 en epigastrio sobre línea alba, 1 en flanco derecho sobre línea medio clavicular, heridas
con característica iguales : T: tejido viable, I: herida agua, clasificada como cirugía limpia
contaminada, sin signos de infección, M: no presenta exudado, E: herida lineal de 1 cm
de longitud, con bordes afrontados, piel perilesional sana.

Diagnóstico de enfermería Meta

En dos semanas las heridas por laparoscopia


mostraran cierre completo en fase de epitelización.

Deterioro de la integridad tisular R/C NOC- [1102] CURACION DE LA HERIDA: POR


lesiones quirúrgicas PRIMERA INTENCION.

[110209] Edema perilesional.


E:4 escaso
P:5 ninguno

[110208] Eritema cutáneo circundante.


E:4 escaso
P:5 ninguno.

[110206] Secreción sanguínea del drenaje.


E: 4 escaso
P: 5 ninguno

[110202] Supuración purulenta.


E: 5 ninguno
M: 5 ninguno

[110214] Formación de cicatriz


E: 5 ninguno
P: 1 extensa

Intervenciones y actividades

NIC: [3660] Cuidados de las heridas.


 Realizar curación de las heridas con técnica estéril cada 72 horas con solución salina
fisiológica.

 Recordarle a el paciente que los apósitos deben permanecer limpios y secos en este
periodo de tiempo y cambiarlos cada 72 horas en la curación.

 Inspeccionar la herida en cada curación, comparar y registrar en la historia clínica


cualquier cambio producido en las heridas teniendo en cuenta los criterios TIME,
documentando así la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.

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 Monitorizar la temperatura cada 4 horas e informar a la enfermera de turno y al médico
tratante si es >38°C, ya que se deberá realizar toma de hemocultivos.

 Educar a el paciente y a su familia sobre el cuidado adecuado de la piel (hidratación de


la piel sana y seca), concientizar el paciente que estas heridas pueden avanzar y
complicarse de manera rápida.

 Proteger la piel perilesional aplicando cremas de barrera protectora, observar los


cambios presentados y registrar en la historia clínica.

 Enseñarle a el paciente y la familia que es importante proteger la herida de golpes,


presión o fricción ya que esto evitará el sangrado, inflamación y complicación de esta.

NIC- [1100] MANEJO DE LA NUTRICION.

 Sugerir al médico tratante realizar interconsulta con nutricionista para que ordene a el
paciente el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios

 Enseñar a la paciente sobre la importancia que tiene una buena alimentación sobre el
control de sus heridas, además indicando que debe evitar el consumo de grasas, harina
y azúcares ya que pueden ocasionar hiperglucemia y alterar el proceso de cicatrización

➢ Recomendar a el paciente consumir alimentos ricos en hierro, vitaminas B12, ácido


fólico y vitamina c como: Las carnes rojas, los huevos, almejas, salvado de trigo,
legumbres, frutos secos y las paltas contienen un alto contenido de zinc, que ayudan al
sistema inmune.

➢ Fomentar técnicas seguras de preparación y preservación de alimentos como: lavar muy


bien las frutas, verduras, tratar de consumir alimentos del mismo día de su preparación.

Evaluación

NOC- [2102] NIVEL DEL DOLOR


INDICADORES:

[210201] dolor referido.


Q: 4 Leve

[210204] Duración de los episodios de dolor.


Q: 4 Leve

[210212] Presión arterial.


Q: 4 Desviación leve del rango normal.

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Datos objetivos y subjetivos

 Cirugía de gastrectomía parcial por laparoscopia del 25 de septiembre de 2019


 Heridas incisivas por laparoscopia en cierre por primera intención : 1 a nivel del ombligo,
1 en epigastrio sobre línea alba, 1 en flanco derecho sobre línea medio clavicular, heridas
en etapa de proliferación, con características iguales : T: tejido viable, I: herida agua,
clasificada como cirugía limpia contaminada, sin signos de infección, M: no presenta
exudado, E: herida lineal de 1 cm de longitud, con bordes afrontados, piel perilesional
sana.
 anemia microcítica normocrómica (HB: 12.30, VCM: 83.40, HCM: 25.90).
 paciente en hospitalización preoperatoria mayor a dos días.
Diagnóstico de enfermería Meta

En dos semanas las heridas por laparoscopia se


mantendrán sin complicaciones por infección con los
Riesgo de infección R/C cuidados dados por enfermería.
procedimientos invasivos.
[0703] SEVERIDAD DE LA INFECCIÓN

[70301] Erupción.
E: 5 ninguno
M: 5 ninguno

[70307] Fiebre.
E:5 ninguno
M:5 ninguno

[70333] Dolor.
E: 3 moderado
P: 5 ninguno

[70303] Supuración fétida.


E: 5 ninguno
M: 5 ninguno

Intervenciones y actividades

[6540] Control de infecciones

 enseñar al paciente sobre la importancia y el procedimiento adecuado sobre el lavado


de manos, haciendo uso de jabones antimicrobianos y la higienización con alcohol
glicerinado o antibacterial.

 Hacer uso de los elementos de protección personal y las técnicas asépticas


correspondientes para las curaciones de las heridas.
 Fomentar y educar sobre la ingesta nutricional del paciente, consumir alimentos ricos en
hierro, vitaminas B12, ácido fólico y vitamina c como: Las carnes rojas, los huevos,
almejas, salvado de trigo, legumbres, frutos secos y las paltas contienen un alto
contenido de zinc, que ayudan al sistema inmune.

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 Fomentar y educar sobre la ingesta de líquidos adecuada para el paciente.

 Recomendar al medico de turno el uso de tratamiento antibiótico preventivo durante la


estadía del paciente en estado posoperatorio.

 Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección como:


calor, rubor, edema, supuración o drenaje de material purulento y cuándo se deben
notificar al cuidador.

[3440] Cuidados del sitio de incisión

 Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de


dehiscencia o evisceración.

 Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica, desde la zona mas
limpia hacia la menos limpia.

 Utilizar bastoncillos de algodón estériles para una limpieza eficaz de las suturas de
alambre apretadas, heridas profundas y estrechas o heridas con cavidades.

 Instruir y fomentar sobre el cuidado de la incisión durante el baño, cubrir la herida y


evitar que se moje, también, minimizar la tensión en el sitio de la incisión.

Evaluación
[0703] SEVERIDAD DE LA INFECCIÓN

[70301] Erupción.
M: 5 ninguno

[70307] Fiebre.
M: 5 ninguno

[70333] Dolor.
P: 5 ninguno

[70303] Supuración fétida.


M: 5 ninguno

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