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Enfermedades Respiratorias
Enfermedades Respiratorias
ISSN
2215-2741
Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica. Fundado en 1845
Recibido: 18/07/2015
Aceptado: 15/06/2016
1
Médico General. Área de Salud Horquetas. Caja Costarricense del Seguro Social. Correo electrónico:
sernar13@hotmail.com
2
Médico General. Área de Salud Cartago. Caja Costarricense del Seguro Social.
3
Médico Asistente Especialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia.
Caja Costarricense del Seguro Social.
Con el US transabdominal hay una pobre visua- Se excluye el diagnóstico de placenta previa si el
lización de la placenta posterior, la cabeza fetal borde placentario se encuentra a más de 2cm del
puede interferir con la visualización del segmen- OCI.2 Existe consenso en que las mujeres cuya
to uterino bajo, la obesidad y el llenado o vacia- placenta se encuentra a una distancia del OCI
miento excesivo de la vejiga también interfieren mayor a 2cm durante el US del 2do trimestre no
con la precisión del estudio.4 Por otra parte, el requieren seguimiento de rutina. Así mismo
US transvaginal ha probado ser un procedimiento cuando la placenta cubre el OCI en cualquier
seguro en el estudio de mujeres con placenta medida, hay apoyo universal para la realización
previa y hemorragia anteparto y es superior al de un US control durante el 3er trimestre. Ade-
US transabdominal en predecir con exactitud la más, se recomienda repetir el US en el 3er tri-
localización placentaria en el momento del par- mestre si la distancia entre el borde placentario y
to.6 el OCI es menor a 2cm. Si la distancia se man-
La distancia entre el borde placentario y el OCI El parto o la cesárea electiva en mujeres asinto-
medida por US transvaginal después de las 35 máticas con placenta previa no se recomienda
semanas de gestación es valioso en el planea- antes de las 38 semanas de gestación, aunque
miento de la ruta adecuada de parto.4 dicha condición se asocia con parto pretérmino y
hasta un 40% de las mujeres da a luz antes de las
Históricamente se ha elegido el parto por cesárea 38 semanas. En aquellas mujeres de alto riesgo
para la placenta previa y podría incluso ser nece- en las que se sospecha acretismo placentario
sario para las placentas previas marginales pues asociado, el parto a las 36-37 semanas parece
el borde inferior de la placenta puede quedar una opción razonable.5, 8
descubierto conforme el cérvix dilata llevando a
un sangrado vaginal profuso. Tradicionalmente, El manejo extrahospitalario de las pacientes con
una distancia de 2cm o menos del OCI ha sido placenta previa puede ser apropiado en aquellas
aceptada como el umbral para realizar una cesá- mujeres estables con apoyo en el hogar, cercanía
rea para prevenir la hemorragia obstétrica resul- al hospital, comunicación telefónica y transporte
tante de la proximidad de la placenta al cérvix. expedito. Por otra parte, se recomienda el manejo
Sin embargo, existe muy poca evidencia para intrahospitalario y conservador en aquellas muje-
respaldar este umbral y actualmente existen res con sangrado.4, 12No hay suficiente evidencia
algunas consideraciones para parto vaginal en para recomendar la práctica del cerclaje cervical
casos de placenta previa marginal sin sangrado para reducir el sangrado en placenta previa y
vaginal excesivo.2, 6 prolongar el embarazo.4, 5, 12
Si el borde placentario se encuentra a 1cm o La tocolisis para el tratamiento del sangrado por
menos del OCI la cesárea electiva se encuentra placenta previa puede ser útil en casos seleccio-
indicada pues el riesgo de hemorragia es alto.6 nados. Sin embargo, el agente y régimen óptimo
Así mismo, una cobertura del OCI de 2cm o más aún no han sido determinados. La etiología del
en cualquier momento del 3er trimestre es alta- sangrado en placenta previa se debe a la dinámi-
mente predictivo de la necesidad de cesárea y en ca del desarrollo del segmento uterino bajo, pero
general, cualquier grado de cobertura del OCI también puede ser disparado por la actividad
uterina, lo que ha provocado que algunos profe- resulte en mayor sangrado. Sumado a lo anterior,
sionales opten por un manejo conservador agre- el útero debe ser incidido más cefálico que en la
sivo para la placenta previa usando tocolíticos en placenta posterior, esto generalmente para evitar
esta situación.5 realizar una incisión transplacentaria. El cuerpo
uterino es más grueso que el segmento uterino
Pronóstico bajo por lo que causa mayor sangrado tanto du-
rante su incisión como durante su reconstrucción.
La placenta previa es una de las causas principa- Existe también la presencia de mayor cantidad de
les de sangrado periparto. Puede causar morbili- vasos sanguíneos a este nivel lo que causa un
dad materna seria incluyendo hemorragia, adhe- aumento del sangrado en este sitio.16
rencia placentaria anormal, septicemia, trombo-
flebitis, transfusión sanguínea masiva, histerec- Los diferentes métodos tradicionales para dete-
tomía periparto de emergencia debido a sangrado ner la hemorragia deben ser usados incluyendo
incontrolado cuyo resultado obvio es la pérdida masaje uterino sostenido, empaque uterino y
de fertilidad e incluso se asocia con mortalidad agentes uterotónicos como oxitocina y prosta-
materna. 7, 10, 11 Además, los embarazos compli- glandinas. Sin embargo durante la cesárea en
cados con placenta previa han mostrado ser más pacientes con placenta previa, la hemorragia del
propensos a resultados adversos como mortali- sitio de implantación placentaria puede continuar
dad neonatal.3 Las tasas de mortalidad perinatal después del alumbramiento debido a que el seg-
son 3 a 4 veces mayores que en embarazos nor- mento uterino bajo presenta menor contractilidad
males.4 que el cuerpo uterino con la consecuente inhabi-
lidad para comprimir los vasos rasgados.
La cesárea por placenta previa representa un
factor de riesgo mayor para hemorragia postparto Una vez que la hemorragia uterina ocurre, la
severa sin importar la presencia o no de un acre- vasculatura es menos propensa a responder a
tismo placentario asociado.11 Estudios muestran agentes vasoconstrictores por mecanismos aún
un riesgo aumentado de pérdida sanguínea mayor no conocidos. Algunos ginecólogos utilizan una
a 1500ml en mujeres con cesárea ya sea progra- inyección local de vasopresina, conocido vaso-
mada o de emergencia por placenta previa. El constrictor periférico, cuya utilidad para dismi-
riesgo estimado de transfusión sanguínea intra- nuir el sangrado en el lecho placentario ha sido
operatoria o postoperatoria en mujeres con pla- bien demostrada. El receptor V1α de vasopresina
centa previa es de 15% en mujeres con su primer se encuentra presente en el miometrio de mujeres
cesárea y de 32,2% en aquellas con cesáreas grávidas y no grávidas y contribuye a la contrac-
anteriores.9 ción miometrial. Análisis inmunohistoquímicos
revelan que el receptor V1α de vasopresina se
La placentación en posición anterior causa hemo- expresa de manera importante en las células del
rragia masiva durante la cesárea más frecuente- músculo liso tanto del cuerpo uterino como del
mente que la placentación posterior, pudiendo segmento uterino bajo en el miometrio de muje-
llevar a una pérdida sustancial de sangre tanto res embarazadas.
materna como fetal si la placenta es incidida
durante el procedimiento, por tanto en estos En contraste, la inmunoreactividad para el recep-
casos el evitar la incisión de la placenta reduce tor de oxitocina es menor en el segmento uterino
significativamente la frecuencia de transfusiones bajo comparado con el cuerpo uterino. Por tanto,
sanguíneas maternas. El riesgo aumentado de la reducción en la pérdida sanguínea después de
hemorragia en la placenta previa anterior se la inyección de vasopresina en el sitio de implan-
relacionó principalmente con la presencia de tación placentaria puede ser no solamente por la
placenta acreta, especialmente entre mujeres con vasoconstricción periférica causada por el fárma-
cesáreas previas.9 co sino también por la contracción del músculo
liso uterino y ayudando así al control de la hemo-
La placenta anterior algunas veces invade una rragia.7
cicatriz de cesárea previa, causando acretismo
placentario en dicho sitio. Además aun sin acre- Sin embargo, aun con estos esfuerzos el riesgo
tismo placentario confirmado, la adherencia de histerectomía durante la cesárea varía de 4.9-
puede ser mayor en cicatrices previas causando 5,3% durante la primera cesárea a 66.7% durante
que la separación de la placenta en estos sitios