\\l Ministerio del Poder Popular Fundacién Bolivariana para la Educacién de Informatica y Telematica (FUNDABIT) Rif G-2o0031425, DECLARACION DE SINIESTROS I PARA SER LLENADO POR EL ASEGURADO TITULAR, Primer Apelido ica del 2d. Primer nombre tical det 24. [céila de identidad loro lDireccién de Habitacion Nr. Teléfono Celular I~ BENEFICIARIO QUE RECIBIO LA ATENCION MEDICA. Primer Apetido nici det 24 Primer nombre nici det 24. [cédula de tdentdad lvoeo rasa [sexo JParentesco con el Titular [tiene el Benefciaro otra(s)Poizas de HCM? rama sia. Noo En caso afirmativo indique Compafias yN® de a paz] [causa dete atencién médica lenfermedad__Accidente_ Maternidad_ sianteriormenterecibié asistencia médica por el mismo motivo, de detalles inique el nombre del médico yla fecha de la atencién Iil- PARA SER LLENADO PORLA CLINICA U HOSPITAL se agradece la veracidad y exactitude las informaciones suministradas, debi a que ls mismas falta los trmites de nuestros Asegurados Yo, CA.Ne: En mi condicién de Administrador del Centro Hospital: Teléfono deca que el paciente CAN: Edad Sexo: F__M___Estuvo hospitazado en este Instituto durante_ as, desde el hastael auedando anotado en el libro de registro previsto en el Art NEB del Reglamento de Clinicas, con fecha incurriendo en los gastos especificados en la) factura(s)anexals) NOs) or un mento total de bolivares Lugar Fecha de te Firma del Administrador Sello de Clinica[v= DECLARACION FACULTATIVA [PARA SER LLENADO UNICA Y EXCLUSIVAMENTE POR EL MEDICO TRATANTE) [pater de ede [npetidosy Homes [este eid Jercosgomeaico econo de fabian oea [nombre yaveccion ceca [ntormacn sobre a paces lvoeo rama [nomare(} de tls) mdacols) au atedieron al pacente rec deimtenencionocomensode tratamiento DMA aed) lianas de marae (ingot de area: [oo de aston: [atamiento ointervendin fue prateado cones de: lcuraradic] Cura paltwact Coreen sete congénito() Coreen defect adquirido Gri psc reconstutva logestico 1 ove _especfave [ve surido el pacenedesimlaro parcoda dokenca? wo len casode ser atmatioespeciicarsntomas fechas en qu ésas se manfestaron crus 2 Ciugis busta 1_MasnidedC]_Acidete 3) Tutamiento Médico) _Teatanento Ambusto [encase de aber proctinde Gris [aus de operacen [rede aneses [escrpcan dee oparacibn [rstecon donde ve paces [vando se og a nue [es onsecvenda de ava operacino enfermedad? [near de Materia JratonormaiLl ForeensO_Abotol _cesirea\) Tero de embarzo Fecha de pro sexo del reciente moreno [eaimost Fears Fo wo. 0 wo [eta asquradora sete ra praccado ateormenta guna iewencon obsveicaognecolgia? SIE Ne B eens Indque to de ntervecin Fecha de anesto Frode esones [Encao de Faecmiento Fecha de set [nea de Tratamiento o Serio Ambulatoro [aa relocate a watamiento con aa evemnedad quetayasulidecipacenie? 51ST he Dibapiue [Ava oci Octo hie a evolu dea enfermedad odolenda tin qe apareealon atone? aver dtalar fur Fecha ae 20, Fiona [v.- DECLARACION [PARA SER LLENADO UNICA V EXCLUSIVAMENTE POR EL TTULAR) lua fecha de 800 ona