BIODATA

1. INFORMACION PARTICULAR

Nombres y Apellidos:

Estado Civil: Tipo de Sangre:

Carrera: Ciclo:

Fecha de Nacimiento: Ciudad y País de origen:

Número de cédula o pasaporte:

Dirección domiciliaria:

Teléfono: Dirección electrónica:

2. CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIAS

a) Nombre:

Correo Electrónico: Teléfono: Teléfono Celular:

Dirección domiciliaria: Ciudad:

b) Nombre:

Correo Electrónico: Teléfono: Teléfono Celular:

Dirección domiciliaria: Ciudad:

3. HISTORIA MÉDICA PERSONAL

Estatura: Peso:

Alergias:

Antecedentes (Cardíacos, presión, epilepsia, asma) :

Condiciones personales que podrían afectar su participación:

Está usted usando algunos medicamentos? Cuáles?

4. Motivo de Salida: Práctica: "Distribución de organismos en un gradiente altitudinal

en matorral seco", Catamayo.

Fecha de Salida: 24, 26, 27 /10/ 2019 Fecha de Retorno: 24, 26, 27 /10/ 2019

Yo , he leído y entiendo los riesgos y demandas

físicas que este documento requiere, exonerando a la Universidad Técnica Particular de
Loja de toda responsabilidad, en caso de accidente. Además, me comprometo a cumplir
y acatar con las disposiciones y normas establecidas por la Escuela y el Docente.

Firma ___________________________ Fecha: 14/10/2019