UNIVERSIDAD DEL ROSARIO-CES

ESPECIALIZACION DE EPIDEMIOLOGIA
SEPTIEMBRE DE 2019
SEGUNDO PARCIAL
María Alejandra Pérez - Patricia Polanía - Pamela Ferrer

Para el estudio que se anexa, prepare un club de revista:

“Intravenous acetaminophen vs saline inperioperative analgesia with laparoscopich y sterectomy”
Noah B. Rindos MD, Suketu M. Mansuria MD, Amanda M. Ecker MD, Mallory A. Stuparich MD y Cara R. King
DO, MS. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2019-04-01, Volumen 220, Número 4, Páginas
373.e1-373.e8, Copyright © 2019, MD; Amanda M. Ecker, MD; Mallory A. Stuparich, MD; Cara R. King, DO,
MS

La revista a estudiar es una revista médica revisada por pares en el campo de obstetricia y ginecología. En el
2014 se ubicó de quinto lugar entre las 82 revistas de medicina reproductiva. Los autores hacen parte de
diferentes departamentos de Obstetricia y Ginecología de Universidades de Pittsburgh, Portland, Wisconsin
y de un grupo médico de California. [6]

1- Plantee la pregunta de investigación

¿Cuál es el efecto de la administración de acetaminofén intravenoso en comparación con un

placebo (solución salina) como analgésico preoperatorio para reducir el dolor posoperatorio, las
náuseas y el uso de opioides en mujeres que se someten en una histerectomía laparoscópica?

2- ¿Qué tipo de estudio realizaron para responder esa pregunta de investigación?

Realizaron un ensayo clínico, prospectivo, controlado por placebo, doble ciego, aleatorizado.

3- Cuáles son las variables estudiadas

- Desenlace principal
o Percepción del dolor de 0 - 10 cm una escala análoga visual (VAS, medida
validada para la evaluación del dolor).
- Variables tenidas en cuenta
o Edad.
o Dolor en el abdomen generalizado.
o Dolor en la parte baja del abdomen.
o Dolor en la parte superior del abdomen.
o Dolor Umbilical.
o Nausea.
o Vómito.
o Medicamentos para el dolor.
o Satisfacción de la cirugía al momento de dar alta.

- Datos adicionales que se recopilaron:

o Tiempo de infusión de medicamentos.
o Fecha de la cirugía.
o Fecha y hora de la UCPA.
o Altas hospitalarias.
 o Procedimientos quirúrgicos concomitantes realizados.
- Se controlaron variables (variables excluyentes) como:
o Alergia al acetaminofén.
o Enfermedad hepática.
o Enfermedad renal.
o Hepatitis C.
o Historia de insuficiencia renal hepática.
o Consumo mayor a 3 bebidas alcohólicas por día.
o Peso menor a 50 kilogramos.
o Si informó sobre el uso diario de los opiáceos.
o Prueba de embarazo positiva el día de la cirugía.
o Contraindicación al acetaminofén.
o Pacientes con malignidad conocida o sospecha de escisión extensa de
endometriosis en el intestino o la vejiga
o o que se sometieron a un procedimiento reconstructivo pélvico concomitante

4- Defina que tipo de variable es según el nivel de medición

VARIABLE TIPO DE VARIABLE ESCALA UNIDAD DE MEDICIÓN

Edad Cuantitativa Razón ## años

Dolor en el abdomen generalizado Cualitativa Ordinal ## cm

Dolor en la parte baja del abdomen Cualitativa Ordinal ## cm

Dolor en la parte superior del abdomen Cualitativa Ordinal ## cm

Dolor umbilical Cualitativa Ordinal ## cm

Nauseas Cualitativa Ordinal ## cm

Vomito Cualitativa Nominal No “0” Si “1”

Medicamentos para el dolor Cuantitativa Intervalo ## mg

Satisfacción de la cirugía al momento de Cualitativa Ordinal ## cm

dar alta
Tabla 1. Variables de medición

5- Plantee las hipótesis de estudio y como serían las hipótesis estadísticas

Hipótesis de estudio:
● El uso de medicamentos no opioides como el acetaminofén son eficaces como analgésico
preoperatorio para el tratamiento del dolor postoperatorio de histerectomía
laparoscópica sin causar los efectos adversos producidos por los analgésicos opioides
 (Nausea, vómito, retención urinaria, sedación, depresión respiratoria, dependencia a largo
plazo).

Hipótesis estadísticas:
● Hipótesis Nula: No existe diferencia en la reducción del dolor posoperatorio, náuseas y
uso de opioides entre el grupo de participantes que se sometió a una histerectomía
laparoscópica y se le administró acetaminofén vía intravenosa vs el grupo de participantes
que se sometió a histerectomía laparoscópica y que se le administró placebo (solución
salina).
𝜇1 = 𝜇2; donde,
𝜇1: es el grupo que le fue administrado acetaminofén vía intravenosa.
𝜇2: es el grupo que le fue adminsitrado placebo (solución salina).

● Hipótesis Alternativa: Existe una diferencia en la reducción del dolor posoperatorio,

náuseas y uso de opioides entre el grupo de participantes sometidos a histerectomía
laparoscópica y se le administró acetaminofén vía intravenosa vs el grupo de participantes
que sometidos a histerectomía laparoscópica y se le administró placebo (solución salina).
𝜇1 ≠ 𝜇2

6- ¿Se trata de un muestreo probabilístico?

Sí, se trata de un muestreo probabilístico ya que todos los sujetos en el estudio sometidos
a histerectomía laparoscópica tenían la misma posibilidad de ser seleccionados al grupo de
administración de acetaminofén o placebo (solución salina). Para tal fin los investigadores
aplicaron un proceso de aleatorización por medio de un generador de secuencia aleatoria.

7- ¿Cómo realizaron el cálculo de tamaño de muestra?

Se realizó un cálculo de “power o poder”. El cálculo de power se realizó con respecto a un

conjunto de hipótesis. Existen dos tipos de hipótesis:
● Hipótesis Unilateral: Es probar si la proporción del grupo 1 es significativamente menor o
mayor que el grupo 2 (Hipótesis alterna).
● Hipótesis de Dos lados: Es probar la igualdad de las proporciones (de los grupos) (Hipótesis
nula).

Tabla 2. Extraída de Sample Size and Power for Epidemiology Studies [1]

El “power o poder” probabilidad de que se rechace correctamente una hipótesis nula falsa.
𝛽 representa el error de tipo II, la probabilidad de no rechazar la hipótesis nula cuando la
altervativa es la verdadera. [1]

1 − 𝜇 = 𝜇𝜇𝜇𝜇𝜇
Teóricamente el “power” de un estudio debe ser mínimamente del 80%, en este estudio se buscó
de que el “power” estuviera >90%, para detectar un 20% de diferencia en las medidas de calidad de
vida, con una tasa de deserción del 21%. [1]

𝜇𝜇 = 𝜇 = 𝜇0
𝜇1 = 𝜇 ≠ 𝜇0
𝜇 𝜇 + 𝜇1− 𝜇
) [2]
1−
2 2
𝜇𝜇 = 2 ∗ (
𝜇𝜇

Donde:
ni= tamaño de la muestra requerido en cada grupo
𝛼= es el nivel de significancia.
𝜇1−𝜇= es el valor de distribución normal estándar.
2
1 − 𝜇= es la potencia seleccionada.
Z 1-β = Es el valor de la distribución normal estándar que contiene 1-𝛽
ES: es el tamaño del efecto.

|𝜇1 =𝜇2 | [2]

𝜇𝜇 =
√𝜇(1−𝜇)
Donde:
𝜇1 = proporción de grupo con medicamento (datos de literatura)
𝜇2 = proporción de grupo con placebo (datos de literatura)
𝜇= es la proporción general

En el estudio establece rieron que, si se tiene una distribución normal, se describió con medias y
desviaciones estándar y se compararon con el uso de una prueba t. Si no se distribuye normalmente,
los datos se describieron con el uso de medianas y rangos intercuartílicos y se compararon con el
uso de la prueba de suma de rangos. 𝛼 se definió como 5% (p<0,05).

Entonces se tiene que:

𝛼= 0,05.
𝛼
1- = 0.975
2
Z= 1.960
Z1- β= 1.282
𝜇1 =0,18 (datos extraídos del artículo mencionado, referencia 17)
𝜇2 = 0,18

Tabla 3. Extraída de artículo Intraperitoneal Instillation of Bupivacaine for Reduction of Postoperative Pain
After Laparoscopic Hysterectomy: A Double-Blind Randomized Controlled Trial

𝜇1 + 𝜇2 0,18 + 0,18
𝜌= = = 0,18
2 2
 |𝜇1 = 𝜇2 | 0.18
𝜇𝜇 = = = 0.4685
√𝜇 ∗ (1 − 𝜇) √0.18 ∗ (1 − 0.18)

1.96 + 1.282 2
𝜇𝜇 = 2 ∗ ( ) = 95.7
0.4685

Cada grupo (acetaminofén - placebo) debía tener aproximadamente 95 sujetos para asegurar que
la prueba de hipótesis tenga un poder del 90%, en total la población de estudio debía ser 190
sujetos.

8- Haga un análisis del “análisis estadístico”.

8.1 Se plantea la pregunta de investigación:

¿Cuál es el efecto de la administración de acetaminofén intravenoso en comparación con un

placebo (solución salina) como analgésico preoperatorio para reducir el dolor posoperatorio, las
náuseas y el uso de opioides en mujeres que se someten en una histerectomía laparoscópica?

8.2 Precisar la Ho y Hi

Ho= 𝜇1 = 𝜇2; donde,

𝜇1: es el grupo que le fue administrado acentaminofén via intravenosa.
𝜇2: es el grupo que le fue adminsitrado placebo (solución salina).
Hi= 𝜇1 ≠ 𝜇2

8.3 Definir el nivel de significancia y la estadística de trabajo.

● Distribución normal, se describió con medias y desviaciones estándar y se compararon con

el uso de una prueba t.
● Distribución no normal los datos se describieron con el uso de medianas y rangos
intercuartílicos y se compararon con el uso de la prueba de suma de rangos.
● 𝛼 se definió como 5% (p<0,05). 𝛼 = 0,05. - Indice de confianza: 95%.
● N=190; grados de libertad= 188
● Z= 1.960

8.4 Con los datos de la muestra y los de la población calcular los valores necesarios para la toma
de decisión. (Información brindada en las Tablas 1,2 y 3)

8.5 Establecer la regla o criterio de decisión:

● Si p < 0.05 Se rechaza la hipótesis nula y se acepta la alterna
● sí p > 0.05 No se rechaza la hipótesis nula.

8.6 Concluir:
Basado en los criterios de decisión que se establecieron en el artículo se puede determinar que el
“valor de p” en cada una de las pruebas y variables se considera: No se rechaza la hipótesis nula ya
que no se puede afirmar que existe una diferencia significativa en la reducción del dolor
posoperatorio, náusea y el uso de opioides entre el grupo de participantes que se sometió a una
histerectomía laparoscópica y se le administró acetaminofén vía intravenosa comparado con el
grupo de participantes que se sometió a histerectomía laparoscópica y que se le administró placebo
(solución salina).

9- Haga un análisis de las tablas de resultados

Con base a los resultados obtenidos en el artículo se tuvieron dos formas de análisis de acuerdo con
la distribución obtenida en cada uno de los grupos de efectos que se estaban evaluando.

Los resultados de “dolor generalizado abdominal, dolor en el abdomen bajo y superior, náuseas,
dolor umbilical” dieron una distribución normal ya que fueron reportados (Tabla 2) como la media
± desviación estándar y las comparaciones entre los grupos de tratamiento se realizaron con la
prueba de t.

En cuanto a los resultados obtenidos, se puede determinar que, debido al tamaño de muestra, al
poder que tenía el estudio, los valores de significancia definidos, se logró determinar la no diferencia
significativa entre el uso del acetaminofén intravenoso vs el placebo (Solución salina).
Los resultados de “tiempo total de la operación, Hora de conciliar el sueño, Hora de despertarse,
uso de ondasetrón, uso de morfina utilizada en el intraoperatorio, en el postoperatorio inmediato,
6, 12 y 24 horas después de la cirugía” dieron una distribución no normal ya que fueron reportados
como mediana ± rango intercuartílico y fue comparado con la prueba de suma de rango, donde el
nivel de significancia se definió como 5% (P<0.05).

A lo largo del artículo se menciona que cuando los resultados dan una distribución no normal se
deberán analizar por medio de la mediana y el rango intercuartílico más en el momento del reporte
(Tabla 3) se puede ver que indican que se reporta media ± estándar (Rango intercuartílico), nos
parece curioso lo mencionado anteriormente, aun así, consideramos que puede ser un error al
momento de digitación.

Por otro lado, en la tabla 3, encontramos un nuevo tamaño de muestra para cada grupo: a) N=88 y
b) N=89 sin embargo no se menciona la razón del cambio de estas ya que previamente habían
explicado las causas de las salidas del estudio. Al inicio se explicó que eran 92 y 91 pacientes para
placebo y acetaminofén, respectivamente.

Como fue mencionado en los resultados y en los comentarios descritos en el artículo, los datos
obtenidos no se consideraron significativos, ya que como se mencionó en el momento de establecer
el criterio de decisión, los investigadores se basaron en que el valor de p tenía que ser menor a 0,05
para que se considerara un valor estadísticamente significativo.

Siendo así, si se comparan los valores de p que se obtuvieron en la tabla 2, se pudo evidenciar que
los valores de p fueron mayores a 0,05 por lo que no se pudo afirmar que existiera una diferencia
significativa en la reducción del dolor posoperatorio, náusea y el uso de opioides entre el grupo el
grupo de participantes que se sometió a una histerectomía laparoscópica y se le administró
acetaminofén vía intravenosa comparado con el grupo de participantes que se sometió a
histerectomía laparoscópica y que se le administró placebo (solución salina).

Para la tabla de resultados 3, los valores de p fueron superiores a 0,05, así que no se tuvieron
pruebas para afirmar alguna conclusión ya que el único valor que se encontró hacia la significancia
estadística fue “equivalentes de morfina en el transoperatorio” pero es difícil predecir el efecto ya
que podría causar la disminución de la dosis; así que al final los investigadores concluyeron que no
se demostraron diferencias entre los dos grupos y que dado el costo relativamente alto, la falta de
beneficios y las alternativas orales disponible en el mercado, los resultados no respaldan el uso de
rutina para este tipo de manejo con acetaminofén durante la histerectomía laparoscópica.

Finalmente se analizó la satisfacción postoperatoria a las 24 horas y al mes postoperatorio. En

cuanto a lo anterior, se encontró diferencia significativa en dolor en el abdomen superior en el grupo
de participantes que se sometió a una histerectomía laparoscópica y se le administró acetaminofén
vía intravenosa comparado con el grupo de participantes que se sometió a histerectomía
laparoscópica y que se le administró placebo (solución salina) (P=0.025). En las conclusiones
mencionan que no hubo diferencias significativas al mes postoperatorio en cuanto a satisfacción sin
embargo no adjuntan las tablas para analizar el valor de p para cada variable.

10- ¿Está de acuerdo con los resultados?

Estamos de acuerdo con los resultados, esto debido a que la metodología utilizada, el tipo de
análisis estadístico aplicado y el valor de significancia elegido (p menor de 0.05)

11- ¿Modificaría este artículo su práctica clínica?

Teniendo en cuenta que los analgésicos opioides generan ciertos efectos adversos al ser usado
(nauseas, vomito, constipación, dependencia, entre otros) surge el uso de medicamentos no
opioides como alternativa para el manejo del dolor postoperatorio, específicamente en pacientes
sometidos a histerectomía por vía laparoscópica.

Al revisar los resultados de este estudio, el hecho que no haya diferencia significativa en el uso de
acetaminofén versus placebo (disminución de dolor posoperatorio, náuseas, vomito y el uso de
opioides, p mayor a 0.05) y teniendo en cuenta el mayor costo relativo del acetaminofén, la
disponibilidad de otras alternativas por vía oral, este estudio no módico nuestra práctica clínica.

Referencias:

1. 9.7 Sample Size and Power for Epidemiology Studies, PennState Eberly College of Science,
STAT 507, Epidemiological Research Methods [En linea], Disponible en:
https://newonlinecourses.science.psu.edu/stat507/node/64/
2. Power and Sample Size Determination, Sullivan Lisa, PhD, Biosatistics, Boston UNiversity
School of Public Healt, [En línea], Disponible en: http://sphweb.bumc.bu.edu/otlt/MPH-
Modules/BS/BS704_Power/BS704_Power_print.html
3. Intraperitoneal Instillation of Bupivacaine for Reduction of Postoperative Pain After
Laparoscopic Hysterectomy: A Double-Blind Randomized Controlled Trial. Deborah Arden,
MD*, Erin Seifert, MD, Nicole Donnellan, MD, Richard Guido, MD, Ted Lee, MD, and
Suketu Mansuria, MD, [En línea], Disponible en: https://www-sciencedirect-
com.eu1.proxy.openathens.net/science/article/pii/S1553465013001593?via%3Dihub
4. Noah B. Rindos, Suketu M. Mansuria, Amanda M. Ecker, Mallory A. Stuparich, Cara R. King,
Intravenous acetaminophen vs saline in perioperative analgesia with laparoscopic
hysterectomy, American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 220, Issue 4,
5. 2019, Pages 373.e1-373.e8, ISSN 0002-9378, https://doi.org/10.1016/j.ajog.2019.01.212.
[En línea], Disponible en:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S000293781930242X )
6. Obstetrics & Gynecology, [En línea], Disponible en:
https://journals.lww.com/greenjournal/Pages/AbouttheJournal.aspx