COLESTASIS INTRAHEPÁTICA GESTACIONAL

DEFINICIÓN
La colestasis intrahepática del embarazo (CIE), también conocida como colestasis
obstétrica, es un trastorno propio de la gestación humana; es la enfermedad
hepática específica más común del embarazo (1). Clásicamente se presenta en el
tercer trimestre, pero puede aparecer desde el segundo trimestre (2). Se caracteriza
por prurito, por lo general de las palmas de las manos y plantas de los pies, función
hepática anormal y elevación de los niveles séricos de ácidos biliares (1,2). Los
síntomas y las alteraciones bioquímicas se resuelven rápidamente después del
parto, pero pueden repetirse en embarazos subsiguientes y con el uso de
anticonceptivos hormonales. La CIE implica aumento del riesgo de parto pretérmino,
óbito y líquido amniótico meconial; por eso se considera una gestación de alto riesgo
(2).

EPIDEMIOLOGÍA:
La incidencia de CIE se encuentra entre el 0.2% y el 2%, pero varía
considerablemente dependiendo del origen étnico y la ubicación geográfica, siendo
más común en América del Sur, el norte de Europa (1) y el sur de Asia (art de
medscape). La población chilena en general tiene una incidencia de CIE del 16%,
y una subpoblación en Chile, los indios araucanos, tiene una incidencia del 28% (3).
Debido a la población tan heterogénea, la incidencia en Estados Unidos varia en un
amplio rango, 0,32 – 5,6% (4). La CIE también muestra variación estacional,
presentándose con mayor frecuencia en los meses de invierno (5).

Otros factores de riesgo para la CIE incluyen edad materna avanzada, mayor a 35
años de edad (1), antecedentes personales o familiares de colestasis con uso de
anticonceptivos y multiparidad (art de medscape). Además, las mujeres con
embarazos múltiples tienen 5 veces más probabilidad de desarrollar CIE que las
mujeres con un embarazo único (22% vs 2%) (6,7), también aquellas que han
concebido después de un tratamiento de fecundación in vitro (2.7% vs 2%) (1).

ETIOLOGIA
La etiología de la colestasis intrahepatica del embarazo no se comprende
completamente, es multifactorial e implica una combinación de susceptibilidad
genética, factores hormonales y factores ambientales.
Las mutaciones y polimorfismos en las proteínas transportadoras canaliculares
BSEP y MDR3 predisponen a las mujeres a desarrollar CIE (9). Sin embargo, la
expresión de la enfermedad está influenciada por los niveles y los metabolitos de
las hormonas sexuales femeninas (10). Las mutaciones en el gen de resistencia a
multiples farmacos, MDR3 por sus siglas en inglés “multidrug resistance 3 gene”
pueden representar hasta el 15% de los casos de colestasis intrahepatica en el
embarazo (10).
Por su parte, los estrógenos y la progesterona también juegan un papel importante
en el desarrollo de la enfermedad, casi todos los casos de CIE se observan en el
tercer trimestre, cuando los niveles de estrógeno están aumentando, los cuales son
colestáticos; además, se ha demostrado que su administración a mujeres no
embarazadas con antecedentes de CIE induce signos de colestasis (10). Se han
encontrado niveles elevados de progesterona en pacientes con CIE, y el uso de
progesterona micronizada también podría contribuir a su desarrollo (10).

FISIOPATOLOGIA
Para recordar la bilis se considera una mezcla entre: fosfolipidos, aniones organicos,
colesterol, acidos biliares entre otros elementos, en donde los ultimos corresponden
al mas grande componente.
Los ácidos biliares son sintetizados en el hepatocito, donde posteriormente se
excretan al canaliculo biliar, por transportadores en las membranas de la celula,
donde se dirigen al canal cistico para desembocar en la vesicular biliar, esta bilis se
transporta por el coledoco hacia el duodeno donde tiene como objetivo ayudar a la
absorcion de grasas y vitaminas liposolubles; es importante recordar que estos
tienen un proceso de absorcion primaria que ocurre en el intestino, donde
posteriormente seran reabsorbidos por la vena porta en direccion nuevamente,
hacia el higado de donde seran esxcretados. (2)
En el embarazo sucede que no esta claro aún la razon de la colestasis, sin embargo
se piensa que se involucran facores ambientales, geneticos y hormonales. Se ha
encontrado en estudios de ensayos clinicos en un grupo de pacientes con la
enfermedad y condiciones geneticas homocigoticas donde las mutaciones de los
genes implicacos en el transporte de acidos biliares condicionan la patologia (Gen
ABCB4, codifica para proteinas MDR3) (11). Sin embargo a pesar de que la
predisposicion genetica juega un papel importante se debe tener en cuenta que esta
enfermedad es un trastorno multifactorial (2).
Por otro lado se ha encontrado en estudios aleatorizados que el efecto hormonal
sobre el embarazo genera un estado colestasico por la accion estrogenica aun mas
del etinilestradiol, el cual reduce la expression de proteinas transportadoras de
acidos biliares como lo es ABCB11 por lo que es caracteristico que se presente esta
enfermedad en la 2da mitad del embarazo, cuando los niveles de estrogenos se
encuentran mas elevados (12). Tambien juega un papel importante la progesterone
en la patogenesis de la enfermedad ya que genera la misma inhibicion en los
transportadores de estos acidos sumandoce aumento en la impactacion del flujo
hepatocelular por inhibicion competitiva del NTCP molecula encargada de
transporte. Port al motive se debe entender la fisiopatologia de esta enfermedad
como multifactorial, con hipotesis alrededor de factores: geneticos, hormonales y
ambientales(12)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Es importante tener en cuenta que la CIE es un diagnóstico de exclusión, y se deben
considerar inicialmente otras enfermedades asociadas con prurito y/o pruebas de
función hepática elevadas, especialmente en pacientes que presenten síntomas
atípicos para CIE (a). Ante la presencia de prurito se deben descartar otros
trastornos que causan prurito como enfermedades de la piel, dermatosis específicas
del embarazo o reacciones alérgicas. Así mismo ante la elevación de las pruebas
de función hepática debe distinguirse en el primer trimestre de hiperemesis
gravídica, en el tercer trimestre de hígado graso agudo del embarazo, HELLP, pre-
eclampsia, eclampsia, y en todos los trimestres de hepatitis viral, hepatitis
alcohólica, hepatitis inducida por fármacos, obstrucción biliar, cirrosis biliar primaria
y colangitis esclerosante primaria (b).
a. https://sci-hub.tw/10.1097/OGX.0000000000000524
b. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1891276/
Tabla 1. Diagnóstico diferencial de la colestasis intrahepática del embarazo (1)
Causas específicas de prurito del embarazo
Prurito gravídico
Penfigoide gestacional
Erupción atópica del embarazo
Prurigo del embarazo
Erupción polimorfa del embarazo
Foliculitis pruriginosa del embarazo

Causas preexistentes del prurito

Dematitis atópica
Reacción alérgica o farmacológica
Enfermedad sistémica

Causas de deficiencia hepática específica del embarazo

Hígado graso agudo del embarazo
Síndrome de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas
Hiperémesis gravídica

Causas preexistentes de deficiencia hepática

Hepatitis viral
Cirrosis biliar primaria o colangitis esclerosante primaria
Hepatitis autoinmune
Daño hepático inducido por fármacos
Obstrucción biliar
Enfermedad venooclusiva de la vasculatura hepática
TRATAMIENTO
- Terapia farmacológica
Acido ursodesoxicólico (UDCA). Es el medicamento de primera línea a dosis de
10-20 mg/kg por día hasta el trabajo de parto, la dosis debe aumentarse
gradualmente (hasta una dosis máxima de 2 gramos/día) ya que el prurito podría
empeorar en el principio. Se debe informar a los pacientes que el alivio completo
del prurito rara vez se presenta (8). Se evidencia que con su uso, hay mejoría del
prurito, los niveles de ácidos biliares tanto en sangre de la madre y en cordón
umbilical del feto (9) y enzimas hepáticas, sin ningún efecto adverso.
Además, otras organizaciones sugieren:
- American College of Gastroenterologists (ACG) como Government of
Western Australia Department of Health (GWADOH) recomiendan 10–15
mg/kg/ día
- South Australia Maternal and Neonatal Community of Practice (SAMNCP)
recomienda comenzar con 250 mg tres veces al día para enfermedades
leves, 500 mg tres veces al día para enfermedades graves, hasta un máximo
de 750 mg tres o cuatro veces por día.
- La asociación europea para el estudio del hígado (EASL) recomienda 10–20
mg / kg / día, con una dosis máxima de 25 mg/kg/día.
- La dosis de la sociedad de medicina materno fetal (SMFM, siglas en inglés)
comienza con 300 mg dos veces al día, aumentando a 600 mg dos veces al
día si los síntomas no mejoran en una semana (10).
Rifampicina. Es la segunda línea de tratamiento según las guías de EASL (8) y se
ha usado en combinación con UDCA para mujeres con enfermedad severa y
resistente a la monoterapia con UDCA. La rifampicina es un agonista del receptor X
de pregnano, por lo tanto funciona a través de un mecanismo sinérgico para reducir
los ácidos biliares en suero. Tiene éxito en la reducción de los ácidos biliares séricos
totales y prurito en alrededor del 50% de las mujeres con CIE. También se ha
demostrado la reducción de la expresión de autotaxina en las líneas celulares, lo
que podría explicar su mecanismo para mejorar el prurito(11).
Antihistamínicos. Son frecuentemente usados para el alivio del prurito y tienen
algún beneficio en las pacientes que manifiestan comezón o prurito nocturno.
De los fármacos antihistamínicos el único que se ha relacionado con el tratamiento
de las CIE es la Hidroxicina; pertenece al grupo de las difenilpiperazinas con
propiedades antihistamínicas utilizado en el tratamiento del prurito y urticaria, como
antiemético y como ansiolítico. Se puede utilizar como pre-medicación antes de una
anestesia y en el postoperatorio, y tiene un débil efecto analgésico. Es un
antagonista competitivo de la histamina a nivel de los receptores H1. Inhibe buena
parte de las respuestas del músculo liso a la histamina y es particularmente eficaz
para impedir el aumento de la permeabilidad capilar, la formación del edema y el
prurito que se presentan en las reacciones de hipersensibilidad inmediata. También
tiene propiedades ansiolíticas y sedantes-hipnóticas relacionadas con su capacidad
para bloquear los receptores H1 en el sistema nervioso central. La conjunción de
sus efectos sedantes y antihistamínicos es útil en pacientes con prurito grave. No
aumenta la acidez estomacal ni la secreción gástrica, y casi en todos los casos
produce cierto efecto antisecretor benéfico. Induce relajación del músculo
esquelético, efecto tal vez relacionado con la acción sedante central. También tiene
propiedades antiespasmódicas, las cuales se atribuyen a sus capacidades
anticolinérgica, antihistamínica y antiserotonínica.
La Hidroxicina se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal y efectos clínicos
del fármaco se observan generalmente dentro de 15 a 30 minutos tras la
administración oral. Se difunde a través del cuerpo, pero su concentración es mayor
en la piel que en el plasma sanguíneo. Se metaboliza en el hígado, siendo el
principal metabolito (45%) es la cetirizina, que se obtiene a partir de la oxidación del
grupo alcohol a ácido carboxílico. La semivida de eliminación de este fármaco es de
14 horas en adultos, pero puede ser de 5 horas en niños pequeños o de hasta 30
horas en los ancianos. La Hidroxicina se excreta mayoritariamente con la orina sin
alterar o en forma de metabolitos.
Los efectos secundarios de la Hidroxicina suelen ser moderados, e incluyen
somnolencia y sequedad bucal (debido a una ligera acción anticolinérgica del
medicamento). En raras ocasiones pueden aparecer temblores musculares y/o
convulsiones. En personas sensibles a los antihistamínicos puede darse
somnolencia severa con o sin sueños vívidos o pesadillas. En casos excepcionales,
hay disminución de la potencia sexual.
Según Martínez Terrón y cols en el año 2012 (12) desarrollaron el protocolo del
Instituto Clínico de Ginecología, Obstetricia y Neonatología, Hospital Clínico de
Barcelona para el diagnóstico y manejo de esta patología refieren que una dosis de
25-50 mg cada 8h de Hidroxicina puede tener un papel importante en el tratamiento
de CIE por su efecto sedante, pero parece que no tiene un efecto significativo en el
alivio del prurito.
También Rigby y cols en el 2019 (art de medspace) reafirman que la dosis de la
Hidroxicina para el manejo de CIE es de 25 – 50 mg, y esta debe administrarse
conjuntamente con UDCA para aliviar los síntomas del prurito, pues pueden ayudar
a tratar el insomnio que generalmente acompaña al prurito severo.

Vitamina K. Debe ser suplementada cuando la paciente ha padecido de colestasis

de larga data con posible mala absorción, se administran 10 mg intravenosos
cuando clínicamente hay una deficiencia importante de la misma (pruebas de
coagulación prolongadas)(8), su tratamiento reduce el riesgo de hemorragia
postparto(11)
También se han utilizado otros medicamentos como la Colestiramina, colestipol,
colesevelam, resinas que se unen a los ácidos biliares en el intestino para ser
secretados, opiodes (naloxona) y agonistas de los receptores de serotonina
(ondasetrón), la s-adenosil metionina (SAMe) que mejora la metilación y excreción
biliar de los metabolitos hormonales siendo hepatoprotector en la CIE(11),
dexametasona para disminuir la producción fetal de estrógenos, entre otros. Sin
embargo, no hay pruebas suficientes de que estas terapias alternativas son
efectivos para el tratamiento de colestasis intrahepática en el embarazo(8)
Colestiramina. Resina polimérica con capacidad para fijar los ácidos biliares.
Inicialmente, se utilizó para tratar el prurito secundario a la colestasis, pero hoy día
su principal indicación es el tratamiento de la hipercolesterolemia con
hipertrigliceridemia concomitante. También se ha utilizado esta resina para tratar la
enterocolitis producida por el Clostridium difficile. Actúa formando complejos iónicos
no absorbibles con los ácidos biliares, que son excretados con las heces. Con ello,
una parte de los ácidos biliares producidos en el hígado son eliminados, motivo por
el cual tiene lugar un proceso bioquímico compensatorio, a expensas del colesterol
circulante en sangre. De este modo reduce marcadamente los niveles de colesterol,
así como los de LDL. Por el contrario, no afecta o incluso puede incrementar los
niveles de triglicéridos. Los efectos sobre HDL son mínimos. La acción
antipruriginosa se explica por la eliminación del exceso de ácidos biliares que se
depositan en la dermis en los procesos colestásicos.
La Colestiramina no se absorbe por vía oral. La reducción de las concentraciones
plasmáticas de colesterol se observan en el primer mes de tratamiento, retornando
a los niveles iniciales al cabo de un mes de discontinuarlo. El alivio del prurito
asociado a la colestasis se observa al cabo de 1 a 3 semanas.
Las resinas son inocuas por lo regular, porque no se absorben a nivel general. Se
administran en la forma de sales de cloruro y por ello se han señalado casos
ocasionales de acidosis hiperclorémica. Como la Colestiramina no se absorbe,
predominan los efectos adversos digestivos. Es frecuente el estreñimiento, pero
también aparece diarrea, náuseas, vómitos y molestias gastrointestinales. La
hipertrigliceridemia puede empeorar. Se ha descrito una mayor tendencia
hemorrágica debida a la hipoprotrombinemia asociada con la carencia de vitamina
K.
En un estudio en 1978, Laatikainen (13) correlaciono los efectos de la Colestiramina
y el Fenobarbital sobre el prurito y los niveles séricos de ácidos biliares en CIE, en
una muestra de 24 pacientes de las cuales a 10 se les administro Fenobarbital en
una dosis de 100 a 150 mg día, a los otras 14 mujeres se les administro
Colestiramina en una dosis de 4 g de 2 a 3 veces al día, se encontró que con el
Fenobarbital 4 pacientes disminuyeron los niveles de ácidos biliares y 3 los
aumentaron, pero no se observó ningún efecto claro sobre el prurito en ninguna de
ellas; por otro lado de las pacientes tratadas con Colestiramina, 4 de ellas
abandonaron el estudio a los 3 días de tratamiento debido a síntomas
gastrointestinales, de las 10 restantes en 5 pacientes los niveles de ácidos biliares
disminuyeron dentro de la primera semana de tratamiento con alivio completo del
prurito.
No obstante, según lo publicado por Heikkinen en 1982 (14), en un estudio donde
observaron los niveles de ácidos biliares en la CIE durante el tratamiento con
Fenobarbital o Colestiramina, de las 7 pacientes tratadas con Colestiramina (18
g/día) no se disminuyó significativamente el nivel de ácido cólico, pero el del ácido
quenodesoxicólico disminuyo; en las otras pruebas analizadas como las
transaminasas séricas, fosfatasa alcalina y bilirrubinas totales y conjugadas, solo
se observó que se produjo un aumento en las concentraciones de las bilirrubinas
conjugadas. En cuanto al prurito, este se alivió en 5 de las 7 pacientes durante la
primera semana de tratamiento, pero el síntoma tendió a reaparecer semanas más
tarde.
Kondrackiene y cols (15) en un ensayo reciente (2005), incluyeron 84 pacientes
sintomáticas que fueron aleatorizadas para recibir UDAC (8-10 mg/kg/día) o
Colestiramina (8 g/día) durante 14 días. El comienzo del prurito aconteció
aproximadamente a las 31-32 semanas de gestación, y el tratamiento se inició
aproximadamente a la semana 34. El grupo que recibió UDAC obtuvo una mejoría
del prurito significativamente mayor y un descenso mayor en los niveles séricos de
transaminasas y ácidos biliares. Además, los recién nacidos del grupo de madres
que recibió UDAC nacieron a término con una frecuencia significativamente mayor.
No hubo efectos adversos en el grupo que recibió UDAC, mientras que 12 pacientes
del grupo tratado con Colestiramina mostraron efectos secundarios (especialmente
náuseas).
La Colestiramina es una resina de intercambio de aniones. Aunque varios estudios
pequeños han sugerido que es eficaz para reducir el prurito en la colestasis
intrahepática del embarazo, no mejora los niveles de ácidos biliares séricos ni las
pruebas de función hepática.(15) Dado que la Colestiramina puede reducir la
absorción intestinal del UDAC o de vitaminas liposolubles y, por ello, aumentar el
riesgo de hemorragia durante o después del parto, ya no se considera un
tratamiento de primera línea en la colestasis intrahepática del embarazo.(1)
En el 2019, Rigby y cols (art de medscape) describe que la Colestiramina es una
resina de intercambio de aniones. Aunque varios estudios pequeños han sugerido
que es eficaz para reducir el prurito en la colestasis intrahepática del embarazo, no
mejora los niveles de ácidos biliares séricos ni las pruebas de función hepática.
Dado que la Colestiramina puede reducir la absorción intestinal del UDAC o de
vitaminas liposolubles y, por ello, aumentar el riesgo de hemorragia durante o
después del parto, ya no se considera un tratamiento de primera línea en la
colestasis intrahepática del embarazo.

Naloxona. Medicamento antagonista de los receptores opioides no selectivo y

competitivo, con aparente seguridad durante la gestación categoría B y C en
estudios realizados en Estados Unidos. Es utilizado no frecuentemente para los
episodios de prurito generado por la colestasis intrahepatica en mujeres
embarazadas; en numerosos resultados de estudios clínicos realizados, obtuvieron
gran acogida sin embargo cabe resaltar que este grupo farmacológico genera una
reacción similar a la abstinencia de opiáceos con sintomatología como taquicardia,
piel de gallina, dolor abdominal, pesadillas, entre otros. Es utilizado a bajas dosis
con el objetivo de evitar al máximo los efectos adversos ya antes mencionados. Se
utiliza a dosis bajas por vía intravenosa, dado que no existe presentación vía oral;
se recomienda iniciar bolo de 0.4 mg intravenoso seguido de una infusión de 0.2
mcg/kg/min en donde se ha visto el cese del prurito en las pacientes observadas.
Sin embargo se recomienda dado los efectos adversos relacionar su
riesgo/beneficio al usarlo. (13)

Inducción del trabajo de parto

Se recomienda la inducción del trabajo de parto entre las semanas 37-38 de
gestación para prevenir complicaciones obstétricas tales como muerte fetal por un
embarazo prolongado(8).
Muchos estudios han demostrado que el trabajo de parto a las 36 semanas de
gestación ha reducido la mortalidad perinatal y ha tenido mejores resultados cuando
se compara con un manejo expectante (8).
Se debe monitorizar los niveles de ácidos biliares durante todo el embarazo ya que
hay aumento de riesgo fetal con valores mayores a 40 mmol/l.
- Métodos anticonceptivos en el puerperio
Se les debe advertir a las madres del riesgo de prurito y niveles elevados de enzimas
hepáticas en el uso de anticonceptivos orales combinados en altas dosis(10), no
obstante, se pueden administrar dosis bajas de estrógenos o pildoras de
progesterona una vez los exámenes se hayan normalizado en el puerperio(8)
SEGUIMIENTO
PREPARTO
GWADOH, Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) y South
Australia Maternal and Neonatal Community of Practice (SAMNCP) recomiendan
realizar pruebas semanales de la función hepática para controlar la progresión de
la enfermedad, ya que las anomalías bioquímicas más graves pueden justificar un
parto más temprano (10).
El riesgo de muerte fetal parece ser mayor con los niveles de ácido biliar mayor de
100 μmol / L(9).

POSPARTO
Las madres deben estar en seguimiento hasta encontrar niveles normales de
enzimas hepáticas por 6-12 semanas postparto, independienteme si persiste el
prurito o no y debe ser remitida al hepatologo en caso de persistencia de enzimas
elevadas, para una evaluación más especializada (8)
Las mujeres diagnosticadas con CIE deben recibir asesoramiento sobre los riesgos
relacionados con el embarazo, así como sobre el riesgo potencial de recurrencia y
enfermedad hepatobiliar más adelante en la vida(9).

BIBLIOGRAFÍA DE MENDELEY

1. Williamson C, Geenes V. Colestasis Intrahepática del Embarazo. Obs

Gynecol. 2014;124:120–33.
2. Medina J, Jáuregui R, Medina N, Medina D. Colestasis intrahepática del
embarazo: una revisión. 2012;80(4):285–94.
3. Reyes H, Gonzalez MC, Ribalta J, Aburto H, Matus C, Schramm G, et al.
Prevalence of intrahepatic cholestasis of pregnancy in Chile. Ann Intern Med.
1978;88(4):487–93.
4. Lee N, Brady C. Liver disease in pregnancy. World J Gastroenterol [Internet].
2009;15(8):897–906. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2015.04.003
5. Pusl T, Beuers U. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Orphanet J Rare
Dis [Internet]. 2007;2(1):26–31. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1891276/pdf/1750-1172-2-
26.pdf
6. Gonzalez MC, Reyes H, Arrese M, Figueroa D, Lorca B, Andresen M, et al.
Intrahepatic cholestasis of pregnancy in twin pregnancies. J Hepatol.
1989;9(1):84–90.
7. Rioseco AJ, Ivankovic MB, Manzur A, Hamed F, Kato SR, Parer JT, et al.
Intrahepatic cholestasis of pregnancy: A retrospective case-control study of
perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol. 1994;170(3):890–5.
8. Marschall HU. Management of intrahepatic cholestasis of pregnancy. Expert
Rev Gastroenterol Hepatol. 2015;9(10):1273–9.
9. Wood AM, Livingston EG, Hughes BL, Kuller JA. Intrahepatic Cholestasis of
 Pregnancy: A Review of Diagnosis and Management. Obstet Gynecol Surv.
2018;73(2):103–9.
10. Bicocca MJ, Sperling JD, Chauhan SP. Intrahepatic cholestasis of
pregnancy: Review of six national and regional guidelines. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol [Internet]. 2018;231:180–7. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2018.10.041
11. Ovadia C, Williamson C. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Recent
advances. Clin Dermatol [Internet]. 2016;34(3):327–34. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.clindermatol.2016.02.004
12. Martinez M, Ros C, Teixido I, Palacio M. PROTOCOLO: COLESTASIS
INTRAHÉPATICA DEL EMBARAZO. 2012.
13. D TLM. Effect of cholestyramine and phenobarbital on pruritus and serum
bile acid levels in cholestasis of pregnancy. Am J Obstet Gynecol [Internet].
1978;132(5):501–6. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/0002-
9378(78)90743-3
14. Heikkinen J, Mäentausta O, Ylöstalo P, Jänne O. Serum bile acid levels in
intrahepatic cholestasis of pregnancy during treatment with phenobarbital or
cholestyramine. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1982;14(3):153–62.
15. Kondrackiene J, Beuers U, Kupcinskas L. Efficacy and Safety of
Ursodeoxycholic Acid Versus Cholestyramine in Intrahepatic Cholestasis of
Pregnancy. Gastroenterology. 2005;129:894–901.

1. Williamson C, Geenes V. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Obstetrics

& Gynecology. 2014;124(1):120-133.
2. Medina-Lomelí JM, JáureguiMeléndrez RA, Medina-Castro N, Medina-Castro
D. Colestasis intrahepática del embarazo: una revisión. Ginecol Obstet Mex
2012;80(4):285-294.
3. Rigby FB. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Medscape 2018.
Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/1562288-overview.
4. Reyes H, González MC, Ribalta J, Aburto H, Matus C, Schramm G, et
al. Prevalencia de colestasis intrahepática del embarazo en Chile. Ann Intern
Med 1978; 88(4): 487-93.
5. Lee NM, Brady CW. Enfermedad hepática en el embarazo. World J
Gastroenterol 2009; 15(8): 897-906.
6. Pusl T, Beuers U. Colestasis intrahepática del embarazo. Orphanet J Rare
Dis 2007; 2:26.
7. Gonzalez MC, Reyes H, Arrese M, Figueroa D, Lorca B, Andresen M, et al.
Intrahepatic cholestasis of pregnancy in twin pregnancies. J Hepatol
1989;9:84–90.
8. Rioseco AJ, Ivankovic MB, Manzur A, Hamed F, Kato SR, Parer JT, et al.
Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a retrospective case-control study of
perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1994;170:890–5.
9. Magnus CP. Genetic Determinants of Drug-induced Cholestasis and
Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Medscape 2018 Disponible en:
https://www.medscape.com/viewarticle/724143_5
10. Sasakai KJ. Liver Disease and Pregnancy. Medscape 2018. Disponible en:
https://emedicine.medscape.com/article/188143-overview.
11. Williamson, C (2014). Intrahepatic Cholestasis og Pregnancy, 124 (1), 120-
133
12. Dixon PH, Williamson C. The pathophysiology of intrahepatic Cholestasis of
pregnancy. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2016; 40 (2): 141-153
13. Nora V-Bergasaa. The Pruritus of Cholestasis: ten years into the 21th
Century. Elsevier 2011; 13(50)