HISTORIA CLÍNICA

1. IDENTIFICACIÓN

NOMBRE Y APELLIDO: M
EDAD y FECHA DE NACIMEINTO: 3 años. 24 de noviembre de 2010.
SEXO: Masculino
NIVEL DE ESCOLARIDAD: jardin

OCUPACIÓN/ PROFESIÓN: Estudiante

LUGAR DE PROCEDENCIA: Barranquilla
TERAPEUTA: Milton Badel Gómez

2. CONTACTO INICIAL

El paciente llega a consulta acompañado de su abuela paterna, tiene buena

presentación, maneja un lenguaje claro acorde a su edad, durante la consulta se
muestra tranquilo, juega apaciblemente responde a lo que se le pregunta, es
ordenado.

3. MOTIVO DE CONSULTA

Abuela: “yo quiero que entre en un tratamiento psicológico porque esta agresivo,
siento que la separación de los papás lo está afectando”
4. QUEJAS DEL PACIENTE

• ASPECTOS COGNITIVOS: A veces cuando la mamá lo llama él dice que

no quiere hablar con ella o cuando lo llama telefónicamente el papá
también que no quiere hablar con él (cognitivo-verbal)

• ASPECTOS AFECTIVO: cuando se separa de la abuela por diligencias de

esta nota que el niño se pone triste y preocupado, es poco afectivo con sus
padres.

• ASPECTOS CONDUCTUALES: presenta algunos comportamientos

agresivos, sobre todo en el colegio pues la profesora se queja de que el
niño le pega a sus compañeros.

• ASPECTOS FISIOLOGICOS: no presenta

• ASPECTOS RELACIONALES: sus problemas de comportamiento lo llevan

a tener inconvenientes con sus compañeros de clase.

• ASPECTOS CONTEXTUALES: las conductas disruptivas del niño se

presentan en la escuela y en ocasiones en la casa.

5. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS

P1: Alteraciones de conducta

P2: alteración de la conducta afectivo-emocional

6. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LOS PROBLEMAS

P1: Alteraciones de conducta: según lo reportado por la abuela del niño este
presenta algunos comportamientos de agresividad dirigida hacia sus compañeros
de clase, les pega, pelea con ellos y en ocasiones se comporta rebelde en la casa
sobre hace pataletas, tira las cosas. La señora aclara que estos comportamientos
se presentan cuando el paciente interactúa con alguno de sus papás.

P2: alteración de la conducta afectivo-emocional: el niño presenta conducta de

tristeza y rabia frente las llamadas que hacen lo padres quien se encentran en
lugares distintos desde aproximadamente año y medio. Frente a los padres la
conducta es de rabia y de evitación a la hora de dialogar con ellos, el padre lo
llama tres veces al dia de las cuales atiende a una de ella con insistencia de la
abuela; por parte de la madre una vez por semana y ante esto el niño prefiere
dialogar con ella que con el padre, cabe anotar que la abuela debe insistir para
ello. Frente a la abuela su conducta es más afectiva de tristeza especialmente
ante las separaciones transitorias.

7. ÁNALIS MOLAR DE LOS PROBLEMAS

El problema que presenta el paciente afecta especialmente su área emocional y lo

manifiesta a través de su comportamiento agresivo.

8. ANALISIS FUNCIONAL

Problema 1

SITUACION RESPUESTA CONSECUENCIA

La mamá o el papá lo llaman
por teléfono
Cognitiva: verbal. No quiero hablar
con ella
Afectiva-Emocional: indiferencia,
rabia.
La abuela le insiste a que
hable con la mamá y en
ocasiones accede. R+
 Fisiológica: no presenta

Motora: se niega a hablar con ella

SITUACION RESPUESTA CONSECUENCIA
Se queda en casa de una tía Cognitiva: no reporta (que dice el
mientras la abuela hace niño) La abuela prefiere llevárselo
alguna diligencia a donde vaya R+
Afectiva-Emocional: tristeza,
preocupación

Fisiológica: no presenta

Motora: se sienta a esperar a que

SITUACION
Después de Pasar unos días
al lado del papá por
vacaciones
su abuela lo recoja
RESPUESTA CONSECUENCIA
Cognitiva: no reporta (que dice el
niño) La abuela le pega R+
Afectiva-Emocional: agresividad

Fisiológica: no presenta

Motora: tira las cosas, hace

pataletas

9. ANALISIS HISTORICO

HISTORIA DEL PROBLEMA

Desde que estando en el grupo familiar – vinculo ansioso evitativo – los padres se
separan y dejan al niño a cargo de la abuela…

Desde hace aproximadamente seis meses el niño viene presentado

comportamientos agresivos tanto en la casa como en la escuela, pelea, molesta a
los demás, grita. Dice la abuela del niño que estos comportamientos se presentan
más que todo cuando el menor recibe la visita de alguno de sus papás, pues al
marcharse el progenitor que lo esté visitando el niño se torna de esta forma.

Actualmente la señora manifiesta que estos síntomas más que todo se presetan
en la escuela, pues según lo reportado por la maestra del niño este se muestra
agresivo con los compañeros y aún persiste la renuencia a hablar con su
progenitores especialmente con su papá. en ocasiones lo nota un poco triste pero
sobre todo después de que interactúa con sus padres.

HISTORIA PERSONAL

El paciente nace de un embarazo de normal, peso y talla adecuada, ha sido un

niño bastante sano físicamente. Actualmente el niño presenta un desarrollo tanto
físico como cognitivo adecuado. Sin embargo se ha visto expuesto a una serie de
dificultades a

HISTORIA FAMILIAR

Cuenta la abuela del menor que desde que el niño tenía siente meses de estar en
el vientre materno sus padres empezaron a presentar problemas en su
convivencia. Había celos, constantes discusiones, por momento solucionaban las
cosas pero al cabo de los días nuevamente volvían las discusiones. Todo esto se
agudizó hace más o menos año y medio cuando los papás del paciente cayeron
en una dinámica que los hacía terminar motivados por la mala convivencia y luego
se reconciliaban y nuevamente el ciclo se repetía. En medio de toda esta
conflictiva de pareja el menor se vio expuesto a esas constantes discusiones y
malo tratos entre sus papás.

La abuela decide quedarse con el niño con el fin de evitar que este siga expuesto
a la dinámica de pareja disfuncional que manejan sus padres, de igual forma
expresa la señora que al inicio cuando se queda con el niño definitivamente este
lloraba mucho a su mamá pero que con el paso del tiempo se acostumbró y pues
ahora lo nota muy feliz.
El paciente actualmente vive con sus abuelos y un tío paterno, puesto que sus
progenitores se encuentran en ciudades diferentes después de un largo periodo
de separaciones y reconciliaciones.

El menor mantiene muy buenas relaciones con sus cuidadores. En casa la abuela
es la que se encarga de poner las normas de mantener el orden, de igual forma
ella procura mantener un vínculo bastante cercano con el niño ya que considera
que la ausencia de los padres le ha hecho mucho daño.

Debido a que actualmente los padres del niño están separados y se encuentran en
ciudades diferentes el menor mantiene contacto con ellos através de llamadas
telefónicas y visitas esporádicas que estos le hacen.

HISTORIA ACADÉMICA

El paciente ingreso por primera vez a la escuela a los dos años, tuvo una
adaptación difícil, duró más o menos mes y medio en el que lloraba a diario, por lo
que la abuela procuraba irlo a recoger puntualmente y siempre lo encontraba en la
puerta esperándola. Actualmente el niño presenta un buen rendimiento
académico.

HISTORIA SOCIOAFECTIVA

La abuela del paciente comenta que este es un niño espontaneo, alegre,

afectuoso con ella, con su abuelo y su tío, se socializa fácil con otro niños.
Aunque se muestra un poco distante con sus progenitores.
10. RESUMEN DE EVALUACIÓN

• Entrevista clínica con la mamá del paciente: durante el proceso de

evaluación se ha logrado recolectar información sobre el comportamiento
del menor y su historia personal, familiar, académica, etc. De igual forma la
abuela del paciente ha brindado información sobre el problema que este
presenta su evolución y todas las consecuencias a le ha generado.

• Cuestionario de evaluación emocional: por devolver.

11. EVALUACIÓN MULTIAXIAL

Eje I: características de
trastorno de ansiedad de separación

Eje II: Ninguno

Eje III: Ninguno
Eje IV: Problemas relativos al grupo de primario de apoyo (dificultades entre los
padres, separación de los mismos, estilos parentales inadecuados e
inconsistentes)

Eje V: EEAG 80 – 71 actual

12. FACTORES DE DESARROLLO

FP F adquis F precipitantes FM
P1 Psicológicos: Modelos Separación de la conducta de
vulnerabilidad parentales de los padres y el exigencia y de
afectivo-emocional
por la dificultad en
conflictos. desplazamiento contro del
la estabilidad del a otras papa.
vinculo Como ciudades.
Sociofamiliar: manejaba la Temporalidad
conflictos mama el entre las
familiares que hay
entre el padre y la conflicto. llamadas de la
madre. mamá.
Biológicos: La mama
establecio un
alteraciones vinculo de
afectivas de la afecto y de
cuidado
madre durante
el embarazo a
 causa de las
dificultades
maritales.

P2 Psicológico: Modelamiento Separación de

vulnerabilidad de las los padres y el
psíquica por el conductas desplazamiento
vinculo. agresivos a otras
Socio-familiar: producto del ciudades.
conflicto Intervención
marital de los legal de
padres custodia

Proximal : la
visita del niño
al papa

Factor de Interés de la abuela, características

protección

FACTORES ADQUISITIVOS:
✓ Condicionamiento operante: el abuelo lo refuerza positivamente
permitiéndole que tenga acceso a ciertos privilegios como jugar con el
computador.
✓

FACTORES DE PREDISPOSICIÓN:
✓ Psicológicos: vulnerabilidad afectivo-emocional por la dificultad en
la estabilidad del vinculo
✓ Sociofamiliar: conflictos familiares que hay entre el padre y la
madre.
✓ Biológicos: alteraciones afectivas de la madre durante el embarazo a
causa de las dificultades maritales.

FACTORES DESENCADENANTES O PRECIPITANTES

 ✓ Distales: separaciones de los padres
✓ Proximales: visita del papá

FACTORES DE MANTENIMIENTO:
✓ Distanciamiento físico y emocional ente los progenitores y el menor
✓ Estilos parentales inconsistentes

13. CONCEPTUALIZACIÓN TEÓRICA

La teoría del apego, desarrollada por John Bowlby (1969, 1973, 1980), postula una
necesidad humana universal para formar vínculos afectivos estrechos. Como
núcleo de la teoría se encuentra la reciprocidad de las tempranas relaciones, la
que es una precondición del desarrollo normal probablemente en todos los
mamíferos, incluyendo a los humanos (Hofer, 1995). Las conductas de apego del
infante humano (por ejemplo, búsqueda de la proximidad, sonrisa, colgarse)
son correspondidas con las conductas de apego del adulto (tocar, sostener,
calmar), y estas respuestas refuerzan la conducta de apego del niño hacia ese
adulto en particular. La activación de conductas de apego depende de la
evaluación por parte del infante de un conjunto de señales del entorno que
dan como resultado la experiencia subjetiva de seguridad o inseguridad. La
experiencia de seguridad es el objetivo del sistema de apego, que es, por tanto,
primero y por encima de todo, un regulador de la experiencia emocional (Sroufe,
1996). En este sentido, se encuentra en el centro de muchas formas de trastornos
mentales y de la totalidad de la tarea terapéutica.

Ninguno de nosotros nace con la capacidad de regular nuestras propias

reacciones emocionales. Un sistema regulador diádico se desarrolla en el que las
señales de los niños de cambios en sus estados, momento a momento, son
entendidas y respondidas por el cuidador/a permitiendo, por lo tanto, alcanzar la
regulación de esos estados. El infante aprende que la activación neurovegetativa
en presencia del cuidador/a no dará lugar a una desorganización que vaya más
allá de sus capacidades de afrontar tal situación. El cuidador/a estará allí para
reestablecer el equilibrio. En estados de activación incontrolable, el infante irá a
buscar la proximidad física con el cuidador con la esperanza de ser calmado y de
recobrar la homeostasis. La conducta del infante hacia el final del primer año
es intencional y aparentemente basada en expectativas específicas. Sus
experiencias pasadas con el cuidador/a son incorporadas en sus sistemas de
representación (sistema de creencias) a los cuales Bowlby (1973) denominó
"modelos internos activos". Por tanto, el sistema de apego es un sistema regulador
bio-social homeostático abierto.

Las conductas de los infantes seguros están basadas en la experiencia de

interacciones bien coordinadas, sensibles, en las cuales el cuidador/a es
raramente sobre estimulante y es capaz de reestabilizar las respuestas
emocionales desorganizadas del niño. Por lo tanto, ellos
permanecenrelativamente organizados en situaciones de estrés. Las emociones
negativas son sentidas como menos amenazantes, pueden ser experimentadas
como teniendo un sentido y ser comunicativas (Grossman, Grossman y Schwan,
1986; Sroufe, 1979; Sroufe, 1996).

Se supone que los niños con apego Ansioso/evitativo han tenido experiencias en
las cuales su activación emocional no fue reestabilizada por el cuidador/a, o que
ellos fueron sobre estimulados por conductas intrusivas de los padres; por lo tanto,
sobre regulan su afecto y evitan situaciones que pudieran ser perturbadoras. Los
niños con apego Ansioso-resistente sub-regulan, incrementando su expresión de
malestar posiblemente en un intento de despertar la respuesta esperada por parte
del cuidador/a. Hay un bajo umbral para las condiciones amenazantes, y el niño se
convierte en alguien preocupado por tener contacto con el cuidador/a, pero está
frustrado incluso cuando este contacto se halla disponible (Sroufe, 1996). Un
cuarto grupo de niños exhibe conductas aparentemente no dirigidas hacia un fin,
dando la impresión de desorganización y desorientación (Main y Solomon, 1990).
Los infantes que manifiestan inmovilización, golpeteo con las manos, golpeteo con
la cabeza, el deseo de escapar de la situación aún en presencia de los cuidadores
son denominados como "Desorganizados/desorientados".

Se sostiene generalmente que para tales infantes el cuidador ha servido como una
fuente tanto de temor como de reaseguramiento, consecuencia de lo cual la
activación del sistema conductual del apego produc intensas motivaciones
conflictivas. No es de extrañar que una historia de severa desatención o de abuso
sexual o físico esté asociada a menudo con este patrón (Cicchetti y Beeghly,
1987; Main y Hesse, 1990).

14. CONCEPTUALIZACIÓN CLINICA

El paciente presenta comportamientos propios de estados de ánimo depresivos

infantiles manifestados a través de conductas irritable y/o agresivas ante
situaciones que le resultan estresantes.
Estos comportamientos han sido adquiridos por el paciente mediante los
constantes refuerzos negativos que recibió durante el tiempo que vivo con sus
papás y en el cual el niño se vio expuesto a la desestructuración familiar. Estas
dificultades de la pareja no le permitió al menor establecer un vínculo afectivo
 adecuado con sus figuras parentales, esta vinculación inadecuada sumada a la
ausencia de dichas figuras predisponen al menor a presentar este tipo de

OBJETIVO OBJETIVOS TECNICAS DE SESIÓN N° INDICADORES

GENERAL ESPECIFICOS INTERVENCIÓN CLINICOS

comportamientos ante la presencia de sus padres, así mismo, el distanciamiento

físico y emocional de los progenitores conllevan al mantenimiento de estos
comportamientos en el paciente en la medida en que el niño los siente como
extraños y por lo tanto se le dificulta entablar un vínculo seguro y afectuoso con
ellos.

15 PLAN DE INTERVENCIÓN
1. Disminuir Psicoeducar a los Psicoeducación 6 -7 Nivel de
las abuelos del paciente. conocimiento sobre
alteraciones el comportamiento
de conducta del niño en una
escala de 1 a 10.
Meta: mayor o igual
a 8.
Disminuir conductas Economía de fichas 8 – 9 – 10 Intensidad de la
de irritabilidad y emoción en una
agresividad. Refuerzo positivo escala de 1 a 10
Meta: 2 – 3
Tiempo fuera

Autoinstrucciones
Favorecer la utilización Psicoeducación 11 – 12 - Nivel de
de adecuados 13 conocimiento sobre
modelos parentales estilos parentales
adecuados en una
escala de 1 a 100%.
Meta de 80%
Aunque el problema que presenta el niño es producto de las inadecuadas relacionas que
sus padres sostienen entre ellos y con el niño, el plan de intervención se establece para
ser llevado a cabo con el menor y sus cuidadores (abuelos paternos) ya que sus
progenitores viven en ciudades distintas y distantes

BIBLIOGRAFIA

Bowlby, J. (1969). Attachment and Loss, Vol. 1: Attachment. London: Hogarth

Press and the Institute of Psycho-Analysis.
Bowlby, J. (1973). Attachment and Loss, Vol. 2: Separation: Anxiety and Anger.
London: Hogarth Press and Institute of Psycho-Analysis.

Bowlby, J. (1980). Attachment and Loss, Vol. 3: Loss: Sadness and Depression.
London: Hogarth Press and Institute of Psycho-Analysis.

Cicchetti, D., & Beeghly, M. (1987). Symbolic development in maltreated

youngsters: An organizational perspective. In D. Cicchetti & M. Beeghly (Eds.),
Atypical symbolic development. New Directions for Child Development (Vol. 36, pp.
5-29). San Francisco: Jossey-Bass.

Grossmann, K., Grossmann, K. E., Spangler, G., Suess, G., & Unzner, L. (1985).
Maternal sensitivity and newborn orienting responses as related to quality of
attachment in Northern Germany. In I. Bretherton & E. Waters (Eds.), Growing
points in attachment theory and research. Monographs of the Society for Research
in Child Development (Vol. 50 (1-2, Serial No. 209), pp. 233-256).

Hofer, M. A. (1995). Hidden regulators: Implications for a new understanding of

attachment, separation and loss. In S. Goldberg, R. Muir, & J. Kerr (Eds.),
Attachment Theory: Social, Developmental, and Clinical Perspectives (pp. 203-
230). Hillsdale, N.J.: The Analytic Press, Inc.

Main, M., & Solomon, J. (1990). Procedures for identifying infants as

disorganized/disoriented during the Ainsworth Strange Situation. In D. C.
M.Greenberg & E.M.Cummings (Eds.),Attachment during the preschool years:
Theory, research and intervention (pp. 121-160). Chicago: University of Chicago
Press.