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Investigación

Investigación original

Comparación de los fluidos de mantenimiento


intravenosos isotónicos e hipotónicos
Un ensayo clínico aleatorio
J
Jeremy N. Friedman, MBChB, FRCP; Carolyn E. Beck, MD, MSc, FRCP; Julie DeGroot, MSc; Denis A
M
F. Geary, MBChB, FRCP; Daniel J. Sklansky, MD; Stephen B. Freedman, MDCM, MSc, FRCP
A
P
e
IMPORTANCIA El uso de líquidos intravenosos hipotónicos para las necesidades de d
mantenimiento se asocia con un mayor riesgo de hiponatremia que provoca morbilidad y i
mortalidad en los niños. Faltan datos de ensayos clínicos que comparen los líquidos de a
mantenimiento isotónicos e hipotónicos en pacientes pediátricos no quirúrgicos t

hospitalizados fuera de las unidades de cuidados intensivos. r


í
a
OBJETIVO Comparar los líquidos de mantenimiento intravenoso isotónicos (cloruro de
.
sodio, 0,9%, y dextrosa, 5%) con los hipotónicos (cloruro de sodio, 0,45%, y dextrosa,
2
5%) en una población pediátrica general hospitalizada. 0
1
DISEÑO, AJUSTE Y PARTICIPANTES En este ensayo clínico aleatorizado doble ciego, 5
reclutamos a 110 niños admitidos en una unidad pediátrica general de un hospital ;
pediátrico de atención terciaria desde el 1 de marzo de 2008 hasta el 31 de agosto de 1
2012 (rango de edad, de 1 mes a 18 años), con niveles de sodio sérico normales de 6
9
referencia que se preveía que necesitarían líquidos de mantenimiento intravenoso
(
durante 48 horas o más (análisis por intención de tratar). Se excluyeron los niños con
5
diagnósticos que requerían tonicidad y volúmenes de líquidos específicos. )
:
INTERVENCIONES Los pacientes fueron asignados al azar para recibir líquido intravenoso 4
isotónico o hipotónico a tasas de mantenimiento durante 48 horas. 4
5
El resultado primario fue el nivel medio de sodio sérico a las 48 horas. Los resultados -
secundarios fueron: nivel medio de sodio a las 24 horas, hiponatremia e hipernatremia, 4

aumento de peso, hipertensión y edema. Las variables confusas se incluyeron en modelos de 5


1
regresión múltiple. Los análisis post hoc incluyeron el cambio del nivel inicial de sodio a las 24 y
.
48 horas y el análisis de subgrupos de niños con diagnóstico respiratorio primario.
d
o
RESULTADOS De 110 pacientes inscritos, 54 recibieron líquidos isotónicos y 56 recibieron
i
líquidos hipotónicos. El nivel medio (DE) de sodio a las 48 horas fue de 139,9 (2,7) mEq/L en el :
grupo isotónico y de 139,6 (2,6) mEq/L en el grupo hipotónico (IC del 95% de la diferencia: -0,94 1
a 1,74 mEq/L); 0
P = .60). Dos pacientes en el grupo hipotónico desarrollaron hiponatremia, 1 en cada grupo .
desarrolló hipernatremia, 2 en cada grupo desarrolló hipertensión, y 2 en el grupo isotónico 1

desarrolló edema. El cambio medio (DE) del nivel inicial al nivel de sodio en 48 horas fue 0
0
+1,3 (2,9) frente a -0,12 (2,8) mEq/L, respectivamente (diferencia absoluta, 1,4
1
mEq/L; IC del 95% de la diferencia, -0,01 a 2,8 mEq/L; P = 0,05). /
j
CONCLUSIONES Y RELEVANCIA Los resultados de nuestro estudio apoyan la noción de a
que la administración de líquidos de mantenimiento isotónicos es segura en pacientes m
pediátricos en general y puede resultar en menos casos de hiponatremia. a
p
REGISTRO DE PRUEBAS clinicaltrials.gov Identificador: NCT00632775 e
d
i
a
t
r
i
c
s.2014.3809 Publicado en línea el 9 de marzo de 2015.

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jamanetworkcme.com y
Preguntas CME página 511

Afiliaciones de Autor: División de


Medicina Pediátrica, Equipo de
Investigación de Resultados
Pediátricos, Hospital for Sick Children,
Universidad de Toronto, Toronto,
Ontario, Canadá (Friedman, Beck,
DeGroot); División de Nefrología,
Hospital for Sick Children, Universidad
de Toronto, Toronto, Ontario, Canadá
(Geary); División de Pediatría, Facultad
de Medicina y Salud Pública de la
Universidad de Wisconsin, Madison
(Sklansky); Secciones de Medicina de
Emergencia Pediátrica y
Gastroenterología, Departamento de
Pediatría, Hospital Infantil de Alberta,
Instituto de Investigación del Hospital
Infantil de Alberta, Universidad de
Calgary, Calgary, Alberta, Canadá
(Freedman).
Autor correspondiente: Jeremy N.
Friedman, MBChB, FRCP,
Departamento de Pediatría, Equipo de
Investigación de Resultados
Pediátricos, The Hospital for Sick
Children, 555 University Ave, Toronto,
ON M5G 1X8, Canadá
(jeremy.friedman@sickkids.ca).

445
Investigación Investigación Original Líquidos de mantenimiento
intravenosos

La hiponatremia es una causa cada vez más reconocida de morbilidad y


mortalidad en niños hospitalizados. 1-6 La provisión de
mantenimiento intravenoso (IV) hipotónico. El rodaje ocurrió de lunes a viernes durante las horas del día cuando un
nance fluids se basa en un trabajo de los años cincuenta y setenta que asistente de investigación dedicado estaba disponible. La Junta de Ética
describe las necesidades de líquidos y electrolitos de los niños sanos en de Investigación del Hospital for Sick Children aprobó el estudio. El
función del gasto energético y la composición de la leche. Los líquidos
protocolo del ensayo se encuentra en el Suplemento.
de mantenimiento hipotónicos por vía intravenosa han permanecido
Los participantes tenían un nivel inicial de sodio sérico normal
generalmente como el estándar de cuidado. 8,9 Sin embargo, existe un
(135-145 mEq/L[para convertir a milimoles por litro, multiplicar por
creciente reconocimiento de que muchos niños hospitalizados secretan 1]), un plan de manejo que incluía la administración de líquidos por vía
una mayor cantidad de hormona antidiurética. La administración de
intravenosa entre el 80% y el 120% del mantenimiento según lo definido
líquidos de mantenimiento intravenosos hipotónicos a estos niños puede
por el método de Holliday-Segar,7 y un requisito anticipado de líquidos
provocar hiponatremia iatrogénica. 10-12
por vía intravenosa de 48 horas o más. Los niños diagnosticados con o
Durante la última década, se han acumulado pruebas que sugieren
con sospecha clínica de tener cualquiera de las siguientes afecciones
que la administración de líquidos de mantenimiento intravenoso
fueron excluidos debido a que estas afecciones generalmente tienen
hipotónicos en niños hospitalizados aumenta el riesgo de
hiponatremia11 y que la hiponatremia adquirida en el hospital puede requerimientos específicos de líquidos: deshidratación con pérdidas
conducir a convulsiones, deterioro neurológico y muerte. 1-6,11,12 A continuas de líquidos; insuficiencia cardíaca, renal o hepática; nivel de
hemoglobina inferior a 6 g/dL (para convertir a gramos por litro,
pesar de este creciente cuerpo de evidencia, una encuesta multi-
institucional realizada en el Reino Unido8 reveló que el 78% de los multiplicar por 10); hipertensión portal con ascitis; enfermedad
niños que recibían líquidos de mantenimiento intravenoso se les metabólica; diabetes insípida o mellitus; hipertensión; insuficiencia
administraban líquidos hipotónicos. Una encuesta realizada a residentes suprarrenal; sindrómica nefrítica o nefrótica; y enfermedad de
pediátricos de los EE.UU.9 reveló de manera similar que el 78% Kawasaki. Los niños también fueron excluidos si eran edematosos,
prescribe de manera rutinaria líquidos de mantenimiento intravenoso estaban tomando medicamentos diuréticos, tenían un nivel de glucosa
hipotónicos. Los motivos para el uso continuado de los líquidos de en suero superior a 270 mg/dL (para convertir a mil-limoles por litro,
mantenimiento intravenoso hipotónicos no están claros, pero pueden multiplicar por 0.0555), o requerían atención en la UCI. Los niños
explicarse en parte por la falta de estudios de niños no quirúrgicos permanecieron elegibles si recibieron un bolo intravenoso de un líquido
hospitalizados fuera del ámbito de la unidad de cuidados intensivos isotónico antes de la inscripción, siempre y cuando se consideraran
(UCI). evolemicos y sólo requirieran líquidos de mantenimiento intravenoso
sin rehidratación adicional después de la inscripción.
Para evitar el desarrollo de la hiponatremia, se ha sugerido que el
isotónico reemplace a los líquidos hipotónicos como el líquido IV de
mantenimiento estándar. 13,14 Sin embargo, se ha planteado la
preocupación de que los líquidos isotónicos puedan provocar Aleatorización y cegamiento
hipernatremia y sobrecarga de líquidos,15,16 y no se ha estudiado su uso La Farmacia de Apoyo a la Investigación de la institución preparó y
en ensayos clínicos a ciegas en niños fuera de la UCI o del período mantuvo tablas maestras de aleatorización. Los pacientes fueron
postoperatorio. asignados en una proporción de 1:1 al tratamiento con un líquido IV de
mantenimiento que contenía 154 mEq/L de sodio (cloruro de sodio,
Nuestro objetivo fue comparar los líquidos isotónicos (cloruro de 0,9%, y dextrosa, 5%) o 77 mEq/L de sodio (cloruro de sodio, 0,45%, y
sodio, 0,9%, y dextrosa, 5%) con los líquidos de mantenimiento dextrosa, 5%), respectivamente. La secuencia de aleatorización fue
intravenoso hipotónicos (cloruro de sodio, 0,45%, y dextrosa, 5%) en generada por computadora, usando bloques balanceados de 4 y
una población pediátrica general hospitalizada. Se planteó la hipótesis estratificados por edad (<2.5 vs ≥2.5 años). El código de aleatorización
de que, en los niños a los que se les administró un líquido isotónico en permaneció seguro hasta que se completaron la inscripción y la entrada
comparación con los que recibieron un líquido hipotónico, el primer de datos. El cegamiento se logró mediante la colocación de una manga
grupo tendría un nivel de sodio sérico medio más alto 48 horas después plástica opaca de color ámbar sobre las bolsas de fluido intravenoso del
del inicio de la administración de un líquido de mantenimiento estudio 1-L por parte del farmacéutico de investigación antes de su
intravenoso. Además, calculamos con hipotensión que los niños a los dispensación. Este proceso nos permitió ocultar la identidad del fluido
que se les administró un líquido isotónico tendrían menos intravenoso al paciente, a la familia, a las enfermeras, a los médicos y
probabilidades de desarrollar hiponatremia sin desarrollar aumentos de al equipo de investigación.
sodio sérico clínicamente significativos o sobrecarga de líquido
sintomático. Los pacientes que tomaron líquidos orales antes del punto final del
estudio de 48 horas tuvieron una reducción de la tasa de suero para
lograr una ingesta total de líquidos que se mantuviera en los volúmenes
de mantenimiento diario estándar (es decir, el método de Holliday-
Segar7). El potasio se ordenó como 0, 20 ó 40 mEq/L según lo ingresado
Métodos
por el médico responsable en un sistema computarizado de ingreso de
Pacientes órdenes médicas. Este procedimiento permitió a la Farmacia de Apoyo
Los niños elegibles de 1 mes a 18 años de edad fueron evaluados a la Investigación añadir el potasio solicitado antes de su distribución a
inicialmente en el servicio de urgencias (SUH) del Hospital for Sick la unidad de pacientes hospitalizados.
Children (Toronto, Ontario, Canadá) desde el 1 de marzo de 2008 hasta
el 31 de agosto de 2012, y se consideró que requerían ingreso en la
unidad pediátrica general. En el momento de la admisión, se contactó a Monitoreo
las familias de los niños eli-gibles para discutir la participación en el El sodio sérico, el potasio, el cloruro, la urea, la creatinina, la glu-cosa
estudio; si estaban de acuerdo, un investigador del estudio (J.N.F., y el dióxido de carbono total se midieron en el momento de la
C.E.B. o D.J.S.) o persona calificada designada obtuvo el administración de líquidos por vía intravenosa y posteriormente cada 24
consentimiento informado por escrito de los cuidadores y el horas. La sangre se extrajo mediante un muestreo venoso periférico.
consentimiento de los participantes cuando fue apropiado. En- Todos los análisis de sodio fueron realizados por el laboratorio clínico
del hospital utilizando el sistema integrado VITROS 5600 (Ortho-Clinical Di-agnostics)
con un SD de 0,7 mEq/L y un coeficiente de variación.
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Líquidos de mantenimiento intravenosos Investigación original de la investigación

del 0,7%. Se registraron el total de líquidos intravenosos administrados estudios. 18 Nuestro cálculo del tamaño de la muestra incluyó un ajuste
y el tipo y cantidad de ingesta de líquidos por vía oral. Se obtuvieron del 25% por pérdidas en el seguimiento, retiros, terminación anticipada
pesos diarios cada 24 horas con la misma báscula y la misma ropa. Un y datos faltantes.
asistente de investigación realizó una evaluación diaria estandarizada
del edema. La presión arterial era monitoreada cada 8 horas.
Análisis estadístico
Terminación del estudio Todos los análisis se realizaron según el principio de intención de tratar,
El período de estudio de cada paciente finalizó si o cuando ocurrió excepto los eventos adversos, para los cuales se utilizó el principio de
cualquiera de los siguientes puntos finales: (1) 48 horas después de la tratamiento. Los análisis se realizaron con el software estadístico de
inscripción, SAS, versión 9.3 (SAS Institute Inc). Para ajustar para múltiples
(2) nivel de sodio en plasma superior a 145 mEq/L con un cambio de 4 pruebas, se seleccionó el nivel de significación de 0,01 para las medidas
mEq/L o más con respecto al nivel básico de sodio, (3) nivel de sodio de resultados secundarios.
en plasma inferior a 135 mEq/L con un cambio de 4 mEq/L o más con
respecto al nivel básico de sodio, (4) aumento de peso superior al 10% Las características iniciales se compararon entre los grupos de
del peso corporal en comparación con el peso de admisión, (5) aumento asignación al azar mediante estadísticas descriptivas. Se compararon
de la presión arterial superior al 20% de la presión arterial diastólica o variables discretas utilizando recuentos de frecuencia y porcentajes y
sistólica en comparación con el valor inicial en 3 lecturas consecutivas variables continuas utilizando medias, medianas, DE y rangos
durante 2 horas y un percentil superior al 95 % para la edad, (6) ingreso intercuartiles. Si se detectó una distribución no normal (mediante el uso
en la UCI. de gráficos Q-Q), las comparaciones entre grupos utilizaron pruebas no
paramétricas.

Mediciones de resultados Se utilizó una prueba t de dos muestras no ajustada para examinar
Resultados primarios la diferencia en la medida de resultado primaria entre los grupos y
La medida de resultado primaria fue el nivel medio de sodio sérico 48 subgrupos y para la medida de resultado secundaria continua, los niveles
horas después del inicio del tratamiento. Este resultado se seleccionó séricos de sodio de 24 horas. Se utilizó la prueba exacta de Fisher para
porque las disnatremias son demasiado infrecuentes para estudiarlas con examinar la diferencia entre los grupos para los resultados dicotómicos
este signo. El nivel medio de sodio sérico podría permitir la secundarios de hiponatremia o hipernatremia y sobrecarga de líquidos.
identificación de una tendencia hacia el desarrollo de la disnatremia y Los niveles medios de sodio sérico de 48 horas también fueron
podría justificar potencialmente la realización de estudios muy amplios analizados usando modelos de regresión lineal. Las covariables
que se centraran en eventos hiponatémicos clínicamente significativos. potenciales identificadas a priori fueron la edad y el nivel de sodio sérico
Las variables confusas, incluyendo la edad y el nivel de sodio base, inicial, que se incluyeron en todos los análisis de regresión.
fueron identificadas a priori y colocadas en un modelo de regresión
múltiple para su análisis. Todos los eventos adversos fueron reportados a la Junta de Ética
de Investigación del Hospital for Sick Children de acuerdo con los
requisitos de reporte de eventos adversos del hospital anfitrión. Un
Resultados secundarios comité de monitoreo de datos y seguridad revisó los datos después de
Las medidas de resultado secundarias incluyeron las siguientes: (1)
la entrada de 35 pacientes enmascarados y evaluó todos los eventos
nivel sérico de sodio sérico 24 horas después del inicio del tratamiento;
adversos.
(2) desarrollo de hiponatremia, definida como nivel sérico de sodio
inferior a 135 mEq/L asociado con una disminución de sodio de 4
mEq/L o más a partir de la línea de base; (3) desarrollo de
hipernatremia, definida como nivel sérico de sodio superior a 145
mEq/L asociado con un aumento de sodio de 4 mEq/L o más a partir de Resultados
la línea de base; y (4) signos de sobrecarga de líquidos definidos a priori Participantes
como cualquiera de los siguientes: media y porcentaje de cambio en el De los 186 niños potencialmente elegibles identificados en el SUH, 110
peso desde el valor inicial (aumento >10% desde el peso al momento fueron inscritos (Figura). La edad media fue de 4,5 años (rango, 0,1-
del ingreso), desarrollo de hipertensión (aumento >20% diastólico o 17,2 años). Los diagnósticos más comunes fueron neumonía, anemia
sistólico en comparación con el valor inicial),17 o edema. drepanocítica, infecciones, asma y vómitos (Tabla 1). No se encontraron
diferencias significativas entre los grupos en términos de edad, sexo,
Se realizó un análisis de subgrupos post hoc basado en el peso inicial, nivel de sodio inicial o diagnósticos. Mientras participaban
diagnóstico previo al envío, comparando sólo a los niños con un en el estudio, los pacientes de ambos grupos recibieron volúmenes
diagnóstico respiratorio previo (p.ej., neumonía, asma o bronquiolitis). totales similares de fluidos intravenosos y orales (Tabla 1). No había
También se realizó un análisis post hoc para calcular el cambio medio compromisos conocidos en los procedimientos de ceguera.
desde el valor inicial hasta los niveles séricos so-dium de 24 y 48 horas
entre los dos grupos.
Resultados primarios
Tamaño de la muestra El nivel medio (DE) de sodio sérico en 48 horas fue de 139,9 (2,7)
La inscripción de 110 niños proporcionaría el 90% de poder para mEq/L en el grupo isotónico y 139,6 (2,6) mEq/L en el grupo hipotónico
detectar una diferencia de 2,5 mEq/L en los niveles medios de sodio (diferencia absoluta, 0,3 mEq/L; IC del 95% de la diferencia, -0,94 a
sérico a las 48 horas, dada una probabilidad de error de tipo I de 0,05 en 1,74 mEq/L; P = 0,60). Después del ajuste para las covariables
ambos lados y un DS de 3 mEq/L. La diferencia mínima importante fue identificadas a priori, los niveles séricos de sodio de 48 horas no
seleccionada en base a la opinión de los expertos, la precisión difirieron significativamente (IC del 95% de la diferencia: -2,0 a 0,57
bioquímica y los resultados anteriores. mEq/L; P = 0,27) (Tabla 2).
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Investigación Investigación Original Líquidos de mantenimiento
intravenosos

Figura. Perfil del estudio

186 Enfoque para la participación

76 Excluidos
4 No cumplieron los criterios de
inclusión
72 Se negó a participar

110 Aleatorizado

54 Asignado a cloruro de sodio, 0,9%. 56 Asignado a cloruro de sodio, 0.45%.


52 Recibió cloruro de sodio, 0.9%. 54 Recibió cloruro de sodio, 0.45%.
2 No recibió cloruro de sodio, 0.9%. 2 No recibió cloruro de sodio, 0.45%.
2 Retirada del consentimiento 2 Retirada del consentimiento

48 Completado 24 horas 50 Completado 24 horas


5 Permanecieron en el estudio pero
1 Permaneció en el estudio pero no tenía no tuvieron
Análisis de sangre de 24 horas Análisis de sangre de 24 horas
4 Descontinuado del estudio 2 Descontinuado del estudio
4 Líquidos intravenosos 1 Líquidos intravenosos
descontinuados descontinuados
1 Cambios en la tasa IV

30 Completado 48 horas 35 Completado 48 horas


3 Completó el estudio pero no tuvo 48
2 Completó el estudio pero no tuvo 48 horas horas
análisis de sangre análisis de sangre
18 Descontinuado del estudio 15 Descontinuado del estudio
Líquidos intravenosos Líquidos intravenosos
10 descontinuados 10 descontinuados
4 Cambios en la tasa IV 1 Cambios en la tasa IV La tensión arterial indica presión
1 Aumento de la PA 2 Hiponatremia arterial;
1 Hipernatremia 1 Hipernatremia UCI, unidad de cuidados intensivos;
1 Edema 1 Transferido a la UCI IV, intravenosa.
1 Transferido a la UCI

Resultados secundarios fue de 1,9 (3,1) mEq/L en el grupo isotónico en comparación con -0,02
La media (DE) de los niveles séricos de sodio a las 24 horas no difirió (3,1) mEq/L en el grupo hipotónico (diferencia absoluta, 1,9 mEq/L; IC
entre los grupos (140,5[2,7] versus 139,6[2,7] mEq/L, respectivamente; del 95% de la diferencia, 0,6-3,1 mEq/L; P = 0,004).
IC del 95% de la diferencia, -0,22 a 2,02 mEq/L; P = 0,14). Dos El análisis de subgrupos de niños con un diagnóstico de respiración
pacientes del grupo hipotónico desarrollaron hiponatremia; ambos primaria reveló un cambio medio del nivel de sodio inicial a 48 horas
tenían niveles séricos de sodio de 134 mEq/L después de 24 horas y de 2,5 mEq/L (IC del 95%: 0,76 a 4,2 mEq/L) en el grupo isotónico en
fueron dados de baja del estudio. Estos pacientes incluyeron un niño con comparación con -0,21 mEq/L (IC del 95%: -1,8 a 1,4 mEq/L) en el
neumonía y un nivel de sodio de referencia de 141 mEq/L y un niño con grupo hipotónico (diferencia absoluta: 2,7 mEq/L; IC del 95% de la
enfermedad de células falciformes que tenía un nivel de sodio de diferencia: 0,34 a 5,1 mEq/L; P = 0,05) (Cuadro 2).
referencia de 138 mEq/L. Un paciente en cada grupo desarrolló
hipernatremia con niveles de sodio de 147 mEq/L a las 24 horas; estos Eventos adversos
pacientes incluyeron un niño en el grupo isotónico con bronquiolitis y No se atribuyeron eventos adversos significativos al estudio en
un nivel inicial de sodio de 139 mEq/L y un niño con asma en el grupo intervención. Dos pacientes (1 de cada grupo) requirieron transferencia
hipotónico que tenía un nivel inicial de sodio de 143 mEq/L (Tabla 2). a la UCI para aumentar la dificultad respiratoria que se consideró que
no estaba relacionada con el volumen y tipo de líquidos intravenosos
El cambio en el peso entre el inicio y las 48 horas no difirió entre administrados por vía intravenosa. Un paciente del grupo isotónico tuvo
los grupos. Dos pacientes en cada grupo desarrollaron hipertensión, y un episodio de bradicardia de origen desconocido que se resolvió solo.
dos pacientes en el grupo isotónico desarrollaron edema.

Discusión
Análisis Exploratorio Post Hoc
El cambio medio (DE) del nivel inicial de sodio a 48 horas fue de 1,3 En una población de pacientes pediátricos generales fuera de la UCI, no
(2,9) mEq/L en el grupo isotónico comparado con -0,12 (2,8) mEq/L en hubo diferencias significativas en los niveles medios de sodio sérico a
el grupo hipotónico (diferencia absoluta, 1,4 mEq/L; IC del 95% de la las 24 y 48 horas entre los líquidos de mantenimiento isotónicos o
diferencia, -0,01 a 2,8 mEq/L; P = 0,05). La media (DE) cambia del hipotónicos intravenosos administrados. Aunque nuestro estudio no fue
nivel de referencia al nivel de sodio en 24 horas impulsado para detectar una diferencia estadística en ninguna de las
segundas-

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Líquidos de mantenimiento intravenosos Investigación original de la investigación

de los 56 pacientes del grupo hipotónico desarrollaron hiponatremia Aunque los pacientes que recibieron líquidos de mantenimiento
basada en nuestra definición a priori (frente a cero en el grupo isotónico) isotónicos tuvieron un pequeño aumento en los niveles séricos de sodio
y requirieron la interrupción del estudio a las 24 horas. Aunque sólo a las 24 y 48 horas, estos aumentos no fueron clínicamente
tenían hiponatremia leve, no sabemos qué tan bajo habría sido su nivel significativos; no hubo aumentos en el número de niños que
de sodio a las 48 horas si hubieran continuado recibiendo líquidos desarrollaron hipernatremia clínicamente reevante o sobrecarga de
hipotónicos. líquidos. En cada grupo de estudio se produjo un caso de hipernatremia
leve. Un número igual de pacientes en cada grupo desarrolló
hipertensión.
Tabla 1. Características del estudio Pacientesa Un análisis post hoc que evaluó el cambio en el sodio sérico a partir
Grupo Isotónico Grupo Hipotónico de la línea de base encontró que los niños que recibían líquidos
Característica (n = 54) (n = 56)
isotónicos habían aumentado su nivel de sodio 1.9 mEq/L más que el
Edad, mediana (IQR), y 3.9 (2.0-6.9) 5.8 (1.4-11.2)
grupo hipotónico a las 24 horas y 1.4 mEq/L más a las 48 horas. Es
Sexo masculino 28 (51.9) 26 (46.4)
probable que estas diferencias no sean clínicamente significativas. Un
Peso, mediana (IQR), kg 15.9 (11.3-23.4) 18.3 (9.6-35.7)
análisis post hoc sobre el subgrupo de niños con diarrea respiratoria
Sodio sérico base, media (DE), 138.7 (2.5) 139.5 (2.6)
mEq/L primaria reveló un aumento de la diferencia absoluta de sodio de 2,7
Diagnóstico mEq/L desde el inicio del estudio hasta las 48 horas, lo que tiene una
Neumonía 15 (28) 13 (23) significación clínica cuestionable.
Asma 3 (6) 6 (11)
Bronquiolitis 4 (7) 2 (4)
Actualmente, la literatura carece de estudios de alta calidad que
comparen el efecto de la tonicidad de los líquidos de mantenimiento
Anemia Falciforme 9 (17) 5 (9)
intravenoso sobre los niveles de sodio en el ron en niños ingresados en
Infeccionesb 5 (9) 7 (13)
19,20
una unidad pediátrica general de pacientes hospitalizados. Dos
Vómitos 5 (9) 5 (9)
,22
Otrosc 13 (24) 18 (32) revisiones sistemáticas21 en 2006 y 2007 sobre el uso de líquidos de
Subgrupo respiratorio 22 (41) 21 (38)
mantenimiento intravenoso en niños hospitalizados identificaron una
Volumen de líquido por vía escasez de estudios bien diseñados en los que basar la selección de
intravenosa durante el estudio, 2.5 (1.0) 2.3 (1.1) líquidos de mantenimiento intravenoso. Los estudios identificados se
media (SD), mL/kg/h
centraron en poblaciones quirúrgicas y niños con deshidratación e
Consumo de líquidos por vía oral,
mediana (IQR), 0.7 (0.1-1.7) 0.7 (0.2-1.2) informaron que los que recibieron líquidos hipotónicos desarrollaron
mL/kg/h niveles séricos de sodio más bajos. Desde la publicación de estas
Abreviaturas: IQR, rango intercuartil; IV, intravenoso. revisiones, se han publicado varios estudios23-27 que abordan el tema
Factor de conversión SI: Para convertir el sodio en milimoles por litro, de la tonicidad del líquido intravenoso y la hiponatremia en niños en la
multiplique por 1. UCI o en el postoperatorio.
a Los datos se presentan como el número (porcentaje) de
pacientes, a menos que se indique lo contrario.
Dos meta-análisis28,29 publicados en 2014 revisaron ensayos de
b Las infecciones incluyen infección del tracto urinario, celulitis,
control estandarizados que compararon los líquidos de mantenimiento
osteomielitis, infecciones virales, dentales y orbitales.
c Otros incluyen convulsiones, colitis, eritema multiforme mayor, intravenoso isotónicos e hipotónicos en niños hospitalizados. Wang et
tumor y un evento aparentemente mortal. al28 incluyeron 10 ensayos controlados aleatorios que incluyeron 855
niños; todos excepto uno19 incluyeron niños en la UCI o en el
postoperatorio. Informaron de un mayor riesgo de desarrollar
hiponatremia en niños a los que se les prescribieron líquidos de
mantenimiento hipotónicos (así que--

Tabla 2. Resultado Primario y Secundario


Grupo
Resultado Grupo Isotónico Hipotónico P Valor
Resultados primarios
Número de pacientes 30 34
Sodio sérico a las 48 horas, media (DE), mEq/L 139.9 (2.7) 139.6 (2.6) .60
Resultados secundarios
Número de pacientes 47 45
Sodio sérico a las 24 horas, media (DE), mEq/L 140.5 (2.7) 139.6 (2.7) .14
Hiponatremia 0 2 (3.6) .26
Hipernatremia 1 (1.9) 1 (1.8) >.99
Cambio de peso a las 48 horas, media (SD), kg 0.9(0.8) 0.2 (0.6) .25
Cambio de peso a las 48 horas, media (SD) 2.4 (4.4) 1.1 (2.5) .23
Desarrolló hipertensión 2 (3.7) 2 (3.3) >.99
Desarrolla edema 2 (3.7) 0 .15
Análisis exploratorios post hoc Factor de conversión SI: Para
convertir
Cambio en el sodio de la base de referencia a 48 horas, media
(DE), mEq/L 1.3 (2.9) −0.12 (2.8) .05 de sodio a milimoles por litro,
Cambio en el sodio de la línea base a 24 horas, media (DE),
mEq/L 1.9 (3.1) −0.02 (3.1) .004 multiplica por 1.
a Los
datos se presentan en forma
Subgrupo de Diagnóstico Respiratorio de número
(porcentaje) de pacientes a menos
Cambio en el sodio de la base de referencia a 48 horas, media
que
(DE), mEq/L 2.5 (1.7) −0.21 (1.6) .05 que se indique lo contrario.

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Investigación Investigación Original Líquidos de mantenimiento
intravenosos

dium <136 mEq/L; riesgo relativo, 2,24; IC del 95%: 1,52-3,31) y de la era de la salud. Por lo tanto, estos resultados no son necesariamente
también de desarrollar hiponatremia grave (sodio <130 mEq/L; riesgo generalizables a los niños admitidos en las salas médicas generales.
relativo, 5,29; IC del 95%: 1,74-16,06). De acuerdo con nuestros Nuestro estudio se basó en la detección de una diferencia en los
hallazgos, el nivel medio de sodio en los niños después de recibir niveles séricos de so-dium a las 48 horas de 2,5 mEq/L entre los dos
líquidos hipotónicos fue inferior al de los que recibieron líquidos grupos. Esta diferencia, que se consideró la medida de resultado
isotónicos (-2,09 mEq/L; IC del 95%: -2,91 a -1,28 mEq/L), y no se mínimamente relevante desde el punto de vista clínico mediante el uso
encontraron diferencias entre las dos intervenciones en el riesgo de de los niveles de sodio como variable continua, se seleccionó sobre la
hipernatremia (riesgo relativo, 0,73; IC del 95%: 0,22 a 2,48). base de una revisión de estudios anteriores y de la opinión de expertos.
El otro meta-análisis29 incluyó 2 ensayos clínicos adicionales Determinar de manera concluyente el riesgo de desarrollar disnatremias
dominados. Dos tercios de los pacientes incluidos eran pacientes significativas requiere un tamaño de muestra extremadamente grande
quirúrgicos postoperatorios y la mitad de los estudios se realizaron en que será difícil de lograr de manera prospectiva. Aunque un número de
UCI. De acuerdo con la revisión mencionada anteriormente, esta pacientes no completaron el período completo de estudio de 48 horas,
revisión de Foster et al29 informó un mayor riesgo de hiponatremia en pudimos lograr nuestro tamaño de muestra de niños a priori
los pacientes que recibían líquidos de mantenimiento intravenoso desclasificado con datos completos. Se excluyeron los niños con
hipotónicos y ninguna diferencia en las medidas de resultado afecciones que requieren prescripciones específicas de líquidos
secundarias para la hipernatremia y los signos de sobrecarga de líquidos intravenosos en términos de velocidad y tonicidad (p.ej., aquellos con
(p.ej., hipertensión y edema). Los autores enumeran entre las deshidratación que requieren rehidratación continua y/o líquidos de
limitaciones la falta de estudios que analicen el cloruro de sodio, 0,45% reemplazo); por lo tanto, no podemos generalizar nuestros hallazgos a
frente a 0,9%, en pacientes no operados y sin UCI y el uso de puntos dichos pacientes. Finalmente, nuestros hallazgos no son generalizables
finales breves (24 horas). Este último punto es crucial porque los
a los niños ingresados en una UCI o a los que se han sometido
períodos de seguimiento más largos podrían revelar tasas más altas y
recientemente a una cirugía.
episodios de dis-natremia más significativos desde el punto de vista
clínico. Nuestro estudio proporciona resultados que ayudarán a abordar
estas dos deficiencias.

4. Conclusiones
Los numerosos estudios realizados en la última década y analizados
No se encontraron diferencias clínicamente significativas en el resultado
en los meta-análisis discutidos anteriormente sugieren consistentemente
primario del nivel medio de sodio sérico a las 48 horas después de la
que, en comparación con los fluidos de mantenimiento intravenoso
administración de líquido intravenoso en pacientes pediátricos
hipotónicos, los fluidos isotónicos disminuyen el riesgo de desarrollar
generales tratados con líquidos de mantenimiento isotónicos o
hiponatremia sin aumentar el riesgo de sobrecarga de fluidos e
hipotónicos. Sin embargo, hubo dos casos de hiponatremia en el grupo
hipernatremia. Sin embargo, estos estudios se centran en niños que están
hipotónico a las 24 horas. Los resultados de nuestro estudio apoyan la
gravemente enfermos en una UCI o que acaban de someterse a una
noción de que la administración de líquidos de mantenimiento
operación quirúrgica.
isotónicos es segura en pacientes pediátricos en general y puede resultar
en menos casos de hiponatremia.

Documento producido por reconocimiento óptico 7. Holliday MA, Segar WE. La necesidad de
INFORMACIÓN DE ARTÍCULO de carácteres (OCR). mantenimiento
Aceptado para su publicación: 19 de diciembre para el agua en la terapia de fluidos
de 2014. enviar el manuscrito para su publicación. parenterales. Pediatría.
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