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Artritis reumatoide

Es una enfermedad inflamatoria crónica de origen desconocido que se caracteriza


por poliartritis simétrica y periférica. Suele ocasionar daño articular y discapacidad
física.
Es un trastorno sistemico y no solo articular el cual se caracteriza por presentar
manifestaciones extraarticulares como:
 Fatiga
 nódulos subcutáneos
 afectación pulmonar
 pericarditis
 neurópatia periférica
 vasculitis
 anomalías hematológicas
Estas manifestaciones extraarticualres pueden generarse incluso antes de la fase
de inflamación articular

Manifestaciones clinicas:

La Incidencia de RA aumenta entre los 25 a 55 años y disminuye después de los 75


años.
Las manifestaciones iniciales son consecuencia de la inflamación en las
articulaciones, los tendones y bolsas sinoviales, el paciente suele referir rigidez
matinal temprana que dura 1h y que desaparece con la actividad física.

Las ariculaciones que primero se afectan son las pequeñas de manos y pies(carpo,
metacarpofalangicas y las interfalangicas proximales), estas afectaciones pueden
ser:
 monoarticulares
 oligoarticulares ( 4 articulaciones o menos)
 poliarticular (>5 articulaciones )
y se afectan de manera simétrica.

 También puede haber una afección de las interfalangicas dislates pero suele
ser manifestación de osteoartritis concomitante.

El signo definitivo frecuente de la RA es la tenosinovitis (inflamación de la vaina


sinovial que es la membrana que rodea a los tendones) de los tendones flexores,
esto produce disminución de los arcos de movimiento, disminución en la potencia
de presión y hace que los dedos asuman posturas de contactura.

La destrucción progresiva de las articulaciones y de las partes blandas produce


deformidades crónicas e irreversibles, como:
 desviación cubital a causa de la subluxacion de las metacarpofalangicas con
subluxacion de la falange próximal hacia la cara palmar.

 Deformidad en cuello de cisne: hiperextension de las articulaciones


interfalangicas proximales con flexión de las interfalangicas distales

 Deformidad en botonero: flexion de las interfalngicas proximales con


hiperextension de las interfalangicas distales.

 Deformidad en linea Z: Subluxacion de la 1 articulación metacarpofalangica


con hiperextension de la primera articulación interfalangica

 Movimiento de teclado de piano: se produce por una subluxacion de la zona


distal del cubito, la cual puede ser causada por la inflamación de la apofisis
estiloide del cubito y la tenosinovitis del cubital anterior

 La afectación metatarseofalangica es un singo temprano de la enfermedad


que posterior puede acompañarse como inflamación crónica del tobillo y las
regiones mesotarsianas denominado pie valgoplano.

 Las articulaciones grandes ( rodillas y hombros) se alteran en la fase ya


establecida de la enfermedad aunque pueden permanecer asintomáticas por
muchos años

 La alteración de la columna vertebral que se observa en la artritis es la


anomalía atlantoaxoidea, es un elemento importante de manera clínica por
la capacidad de generar mielopatia compresiva y disfunción neurológica. No
es característico de signos iniciales. La RA rara vez afecta columna torácica
y lumbar

Manifestaciones extraarticulares:

 Signos y síntomas constitucionales: perdida de peso, fatiga, malestar


general, depresión ,fiebre ( fiebre >38.3 en cualquier momento de la
evolución debe despertar sospecha de vasculitis sistémica o infección)

 Nosulos subcutraneos: 30-40% de los pacientes aparecen los nódulos


subcutáneos y mas a menudo a los que tienen actividad patológica intensa,
los nódulos son firmes no dolorosos a la palpacion. Están Adheridos al
periostio,tendones o bolsas sinoviales. Aparecen en zonas sometidas a
traumatismos o irritación repetitiva ( antebrazo, prominencia sacras, tendón
de Aquiles) también pueden manifestarse en los pulmones, pleura, pericardio
y peritoneo
 Ojo :Sindrome de Sjorgren: se define por la presencia de queratoconjuntivitis
seca o xerostomia (el 10% de los pacientes con RA presentan el síndrome )
ademas pueden presentar epiescleritis, escleritis

 Pulmonar: se observa un perfil restrictivo ( disminución de la capacidad


pulmonar total con reduccion de la capacidad de difusion de monóxido de
carbono)
La pleuritis es la mas comun produciendo dolor pleuritico y disnea, ademas
de roce pleural y derrame.
el derrame pleural es de tipo exudativo con monocitos y neutrofilos
Neumopatia intestinal conlleva a mal pronostico, precedida de disnea y tos
seca y reacciona de manera favorable a los inmunodepresores
Nodulos pulmonares : pueden ser solitarios o múltiples

 Cardiaco: la afectación en el corazón mas frecuentes se localiza en el


pericardio sin embargo en <10% de los pacientes con RA se presentan
manifestaciones clínicas cardiacas
La Pericarditis se detecta por ecocardiograma y el Reflujo mitral es la
valvulopatia mas comun

 Vasculitis: aparece en personas con enfermedad muy duradera con


positividad en suero de RF e hipocomplementemia. Los signos clínicos
incluyen petequias, púrpura, ulceras dolorosas y grandes en MI, gangrena

 hematologico: anemia normocitica, normocromica(es la anomalía mas


frecuente de la sangre). El grado de anemia corresponde al grado de
inflamación y de las concentraciones séricas de PCR y VSG
Aumento plaquetario por ser un reactivo de fase aguda
Sindrome de felty:afecta en las etapas tardías. Se caracteriza por triada
clínica de neutropenia, esplenomegalia y artritis reactiva nodular y se observa
en <1% de los pacientes. La leucemia de linfocitos granulares grandes
puede tener un cuadro clínico inicial similar (neutropenia y esplenomegalia )
La leucopenia es poco común y por lo general viene de la farmacoterapia

Epidemiologia

La artritis reumatoide a escala mundial afecta 0.5 a 1% de la población de adultos


La incidencia y la prevalencia de RA varían con la localización geográfica, en sentido
global y en algunos grupos étnicos dentro de un país . A semejanza de otras muchas
enfermedades autoinmunitarias, la RA afecta con mayor frecuencia a mujeres que
a varones, con una proporción de 2 a 3:1. Como dato interesante, los datos de
investigaciones de RA en algunos países de Latinoamérica y África indican un
predominio todavía mayor de la enfermedad en mujeres, en comparación con
varones, con proporciones de 6 a 8:1. Ante dicha preponderancia del género
femenino, se han planteado teorías que explican la participación posible del estróge-
no en la patogenia de la enfermedad. Muchas de las teorías se orientan a la
participación de los estrógenos para intensificar la respuesta inmunitaria. Por
ejemplo, algunas investigaciones experimentales han indicado que el estrógeno
estimula la producción del factor de necrosis tumoral α (TNF-α), una citocina
importante en la patogenia de la RA.

COLOMBIA

Prevalencia e incidencia 2018

Las entidades territoriales con mayor prevalencia de artritis reumatoide comparada


con la nacional fueron Bogotá, D.C, Risaralda, Caldas y Antioquia. Mientras que
las mayores cifras de casos nuevos de AR se reportaron en Caquetá, Huila y
Nariño. Para este año la prevalencia de AR en Colombia fue de 0,23 casos por
100 habitantes y la incidencia de 13,78 por 100.000 habitantes.
Si se compara la prevalencia nacional por sexo, esta fue mayor en el femenino
con 0,70 casos por 100 habitantes mientras que en el masculino fue de 0,17. La
incidencia también mostró un mayor número de casos en el sexo femenino con
41,01 por 100.000 habitantes. En el masculino la incidencia fue de 11,6.

Etiología

La etiología es desconocida pero se postula que la exposición repetida a ciertos


agentes ambientales, unida a la predisposición genética a una respuesta inmune es
una explicación razonable

El factor ambiental mejor definido es el consumo de tabaco que disminuye la


respuesta al tratamiento con metotrexato y anti-TNFα. Está implicado en el proceso
de citrulinacion , por ello va a constituir un factor de riesgo para aquella AR con anti-
CCP (ACPAS) positivos, aunque aún no se conoce la base inmunopatológica de
esta relación.
Los agentes infecciosos han sido los más investigados como potenciales agentes
causales. Se han relacionado el virus de Epstein-Barr, el parvovirus B19, los
retrovirus, las bacterias asociadas a la enfermedad periodontal (Porphyromonas
gingivalis) y las micobacterias con la AR.

GENETICA : está implicado un componente genético poligénico, de modo que la


incidencia se ve incrementada en familiares(la posibilidad de que un pariente de
primer grado de un enfermo comparta el diagnostico de RA es dos a 10 veces
mayor que en la poblacion general). con una concordancia del 20-30% en
gemelos monocigóticos. Se conocen más de treinta genes relacionados con la
susceptibilidad o gravedad de la enfermedad.

Los factores genéticos identificados incluyen múltiples genes implicados en la


respuesta inmune. Los más conocidos son determinados alelos que están dentro
del complejo mayor de histocompatibilidad y gran pparte del riesgo depende de la
variación alélica del gen HLA-DRB1, en concreto DR4 y DR1. Ambas variantes
alélicas comparten la secuencia de aminoácidos glutaminaleucina-arginina-alanina-
alanina (QKRAA) en el dominio funcionalmente implicado en su función de unión y
presentación de antígenos al receptor del linfocito T.
Esta secuencia común a los diferentes alelos de DRB1 asociados a AR se
denomina epítopo compartido. La persona que porta los alelos genera anti-
CCP(anticuerpos antipéptidos citrulinados) y muestra un peor pronostico.

Histopatologia

LA ARTRITIS REUMATOIDE AFECTA a el tejido sinovial, cartilago y hueso. La


membrana sinovial que cubre gran parte de las superficies articulares, vainas
tendinosas y bolsas de manera NORMAL ES UNA FINA CAPA DE TEJIDO
COJUNTIVO. En la articulación ésta queda enfrente del hueso y el cartilago, UNE
A LAS SUPERFICIES OSEAS CONTRARIAS Y SE INSERTA EN LAS REGIONES
PERIOSTICAS CERCANAS AL CARTILAGO ARTICULAR.
Se compone de dos tipos celulares
A) sinoviocitos TIPO A (derivado de macrofragos)
B) sinoviocitos TIPO B (derivados de fibroblastos).
Los fibroblastos sinoviales son los mas abundantes, producen colageno,
fibronectina y laminina. LA capa que esta debajo del revestimiento tiene vasos
sanguíneos y células mononucleares dentro de una trama laxa de TEJIDO
COJUNTIVO.

EL LIQUIDO SINOVIAL: es un ultrafiltrado de la sangre el cual se difunde atraves


de la membrana sinovial y de ahí al interior de la cavidad articular esta compuesto
por hialuronano(glucosaaminoglucano que contribuye a la naturaleza viscosa del
liquido sinovial) y lubricina(juntos lubrican la superficie del cartílago articular )

Histopatológicamente hay
1. Inflamación y proliferación sinovial—> la inflamación crónica causa
hiperplasia de la membrana sinovial y formación de PANNUS (UNA
MEMBRANA ENGROSADA QUE TIENE SINOVIOCITOS DE TIPO B Y
TEJIDO FIBROVASCULAR REACTIVO A LA GRANULACION QUE INVADE
EL CARTILAGO Y HUESO SUBYACENTE).
La neovascularización y los defectos en la apoptosis permiten la hiperplasia
de sinoviocitos activados (formación del pannus ) que, a través de la
producción de metaloproteasas, invaden el cartílago y el hueso
EL INFILTRADO INFLAMATORIO tiene: linfocitos T (30-50%)y B,
plasmacitos, células dendriticass, mastocitos, granulocitos. Los factores de
crecimiento de fibroblastos y macrofagos sinovial inducen formación de
vasos sanguíneos nuevos en la capa sinovial inferior y se encargan de
aportar sangre para satisfacer las mayores necesidades de oxigeno y
nutricionalmente exigidas por los linfocitos y el tejido sinovial en expansión
2. Erosiones focales de hueso
3. Adelgazamiento del cartílago articular
Los daños estructurales al cartilago mineralizado y hueso es mediado por el
OSTEOCLASTO que es una celula gigante multinucleada que se identifica por que
expresa cd68 , fosfatasa acida resistente a tartrato , por la campesina K y
receptor de calcitonina.
Las lesiones se ubican en la superficie periostica en los bordes de los huesos
cercano al cartilago articular, por ello se explican por que la erosión en huesos
esta aveces radial de las articulaciones MCP yuxtapuestos a los sitios de inserción
de tendón, ligamentos colaterales y membrana sinovial.

Existe también osteopenia periarticular con adelgazamiento de trabecula ósea en


la metafisis de huesos por inflamación de la medula ósea.

LA capa cortical que separa la medula ósea del pannus invasor es delgada y
sensible de penetracion por parte de la membrana sinovial infalamda. La
osteoporosis generalizada es consecuencia del adelgazamiento del hueso
trabecular del cuerpo.

EL cartilago articular ES AVASCULAR compuesto por : colageno, proteoglucano y


otras proteínas , esta organizado en 4 regiones que son las zonas del cartilago :
superficial, medio, profundo y calcificado y los CONDROCITOS que son las únicas
células que componen dichas capaz . A pesar de ser inerte, es reactivo y
reacciona a la inflamación, donde se desequilibra. Produciendo el desgaste.

Fisiopatología
1 hay una interaccion genética y del medio ambiente la cual me va a activar a
los linfocitos t
2. para la activación de los linfocitos t hay dos vías :
 La primera es la interaccion entre el receptor del linfocito t con el
antígeno del complejo mayor de histocompatibilidad tipo 2 el cual esta
en las células presentadoras de antígeno
 La segunda señal seria la via de la CD80 con la CD28
Estas vías son las que activaran a los linfocitos t
Ademas hay otra via que va activar a las células dendríticas , que seria el
antígeno unido a los receptores tipo toll
3.una vez activados los linfocitos t se van a diferenciar en dos subgrupos
que son TH1 (IFN-y, linfotoxina B y TNF-a)y TH17(IL-17,21,22,TNF-a ,IL26, IL-
6, GM-CFS) cada uno con sus citoquinas proinflamatorias características
4 Los linfocitos t activan a los linfocitos b por medio de la cd40 y estos
linfocitos b van a producir unas células plasmáticas que van a producir
inmunocomplejos y anticuerpos que van a contener factor reumatoideo y
anticuerpos antipeptidos citrulinados (anti-ccp )
5 Los linfocitos efectores T estimulan macrofagos sinoviales y fibroblastos
sinoviales que secretan citoquinas proinflamatorias que destruyen el
cartílago y hueso como(IL-6, IL-8, IL-1, IL-18 y FNT-a que es uno de los mas
importantes ya que este factor ayuda a la destrucción del cartílago y el hueso
ademas ayuda al reclutamiento de moléculas de adherencia endotelial
induciendo la penetracion de leucocitos a la articulación.

6.El FNT-a tiene varias funciones: 1 impide la formacion del hueso


incrementando la proteina DKK-1 (dickkopf-1) la cual inhibe a los precursores
de osteoblastos de la via Wnt (esta via permite la formación de osteoblastos)
es decir la WNT es un mediador soluble que induce osteoblastogenesis y
formacion de hueso.En la artritis reumatoide queda inhibida la formación de
hueso a través de la via WNT por concentraciones altas de DKK-1.

8.EL FNT-a también estimula la osteoclastogenesis,por medio de la via Rank


entonces Rank-l se une con Rank en el precursor de osteoclasto (pre-OC) y
esto ayuda a la erosion del hueso, ademas de esto se suma la catepsina k que
ayudara a la degradación de la matriz osea por la separación del colágeno

Diagnostico

El diagnostico se basa en signos y síntomas de artritis reumatoide crónica


adicionando los laboratorios y estudios de imagen ( infomacion complementaria)

Biomarcadores diagnósticos y pronosticos:

Factor reumatoide
Anticuerpos serios contra peptidos citrulinados cíclicos ( anti CCP)

Las técnicas por imágenes ayudan a la detección de la inflamación y destrucción


articular
Segun la ACR y la EULAR existen criterios de clasificación de AR para dx y tto
temprano. Una puntuación >6

Los nuevos criterios de artritis reumatoide (SEGUN EL ARTICULO )

Los nuevos criterios de AR sólo se aplicarán a una determinada población diana


que debe tener las siguientes características:

• – Presentar al menos 1 articulación con sinovitis clínica (al menos una


articulación inflamada) y que dicha sinovitis no pueda explicarse por el
padecimiento de otra enfermedad.
– Tener una puntuación igual o superior a 6 en el sistema de puntuación que
se presenta en la tabla 1 y que
considera la distribución de la
afectación articular, serología del
factor reumatoide (FR) y/o ACPA,
aumento de los reactantes de fase
aguda y la duración igual o superior
a 6 semanas.
Estos criterios también permiten
hacer el diagnóstico en aquellos
pacientes que presenten una AR
evolucionada siempre que:
– Tengan erosiones típicas de AR.

• – Presenten una enfermedad


de larga evolución (activa o inactiva) cuyos datos retrospectivos permitan la
clasificación con los criterios mencionados.
– En escenarios de artritis de muy reciente comienzo, en individuos que no
cumplan en un momento dado los criterios pero que los cumplan con la
evolución del tiempo.

DATOS de LABORATORIO: personas con trastornos inflamatorios sistemáticos


como AR, muestran INCREMENTO DE:

-Velocidad de ertrisedimentacion

-proteina C reactiva

Importante detectar: FR y anti-CCP en suero para diferenciación de RA y otros.

En el suero de los pacientes con RA se identifica los isotopos igM( ES El que se


mide mas a menudo), igG, igA del factor reumatoide.

La presencia de anticuerpos contra CCP en suero tiene, en promedio, la misma


sensibilidad que la presencia de factor reumatoide, para el diagnóstico de RA. Sin
embargo, su especificidad diagnóstica se acerca a 95%, de modo que una prueba
positiva de anticuerpos contra CCP al inicio de la artritis inflamatoria es útil para
diferenciar RA, de otras modalidades de artritis.También hay utilidad mayor en las
pruebas para detectar la presencia de RF y anticuerpos anti-CCP, porque algunos
sujetos con RA muestran RF positivo, pero anticuerpos anti-CCP negativos y
viceversa. La presencia de factor reumatoide o de anticuerpos anti-CCP conlleva
importancia pronóstica y en ella los anticuerpos contra CCP muestran la mayor
eficacia para anticipar resultados peores.

Análisis de liquido sinovial: recuento de leucocitos varia de 5000 a 50.000cel/ul.


El neutrofilo predomina en liquido sinovial. Analizar el liquido es útil para confirmar
presencia de artritis inflamatoria y diferenciar osteoartritis que es no inflamatoria y
que presenta leucocitos <2000 celulas y ademas descarta infección o artritis por
cristal como en gota.

IMAGEN

Rx simple -> osteopenia periarticular como signo radiográfico inicial. Edema de


partes blandas, disminución del espacio articular, erosión subcondral mas en carpo
y manos y pies. En fase avanzada se evidencia destrucción intensa que incluye
subluxación y colapso articular

MRI—> mas sensibilidad para sinovitis y derrame articular, cambios en hueso y


medula osea. Signos de artropatia inflamatoria, edema en medula osea.

ECOGRAFIA—>Incluye la variante doppler color, detecta mas erosiones que la


radiografia simple y detecta con bastante certeza sinovitis.

TRATAMIENTO
LOS Criterios de mejoría de ACR 20,50,70%en el numero de articulación afectadas,
valoración de intensidad, escala de dolor, concentraciones serias de reactivo de
fase aguda(ESR o CRP), valoración funcional de la discapacidad por cuestionario.

1) empleo de metrotexato como fármaco antirreumático modificador de la


enfermedad (DMARD, disea- se-modifying antirheumatic drug) —PRIMERA
ELECCION AR INCIPIENTE

2) Productos biológicos con o sin metrotexato

3) Regimenes combinados con DMARD (fármaco antirreumático modificador de la


enfermedad)

Los medicamentos se dividen en: AINES; glucocorticoides(prednisona y


metipredinosolona), DMARD y DMARD biologicos.

AINES complemento de sintomas que no controlan otras medidas. Inhiben cox1 y


cox2. El empleo a largo plazo debe llevarse al minimo ante la posibilidad de
efectos adversos, como gastritis, ulcera peptica y deterioro de la funcion renal.

GLUCOCORTICOIDES En primer lugar, su dosis de administracion puede ser


baja moderada para obtener un control rapido de la enfermedad antes de
comenzar el tratamiento totalmente eficaz a base de DMARD, que suele durar
semanas o meses para obtener efectos.
En segundo lugar, a veces se emprende un ciclo de una a dos semanas con
glucocorticoides para tratar exacerbaciones agudas y la dosis y la duracion
dependen de la intensidad de la exacerbacion.
La Dosis pequeñas de 5 a 10mg/dia de prednisona por largo tiempo esta
justificada para pacientes con respuesta inadecuada a DMARD. Se ha
demostrado
que la administracion de dosis pequenas de prednisona retrasa la evolucion
radiografica de las artropatias
Se necesitan a veces grandes dosis para tratar manifestación extraarticular como
Enfermedad pulmonar intersticial.

Si el paciente tiene poquitas articulaciones inflamadas se recomienda inyección


intraarticular de glucocorticoide de acción intermedia como acetonido de
triamcinolona

Una de las complicaciones a largo plazo importantes del uso de prednisona


por largo tiempo es la osteoporosis. El ACR recomienda la prevención
primaria de la osteoporosis inducida por glucocorticoides,con la
administración de un bisfosfonato en todo sujeto que reciba 5 mg de
prednisona al día o más, por más de tres meses

ANTIRREUMATICOS MODIFICADORES DE ENFERMEDAD (DMARD)

lentifican o evitan la progresion estructural de ar. incluye: hidroxicloroquina,


sulfasalazina, metrotexto, leflunomida. su accion inicia después de 6 a 12 semanas.

El metrotexato es mas indicado su mecanismo de accion es estimular la liberación


de adenosina de las células y produce un efecto antiinflamatorio.

La eficacia clinica de la leflunomida, inhibidor de la sintesis de pirimidina, al


pareceres similar a la del metotrexato; se ha demostrado que es eficaz para tratar
RA como fármaco unico o en combinacion con el metotrexato y otros DMARD.

La hidroxicloroquina es semejante a los DMARD en cuanto a que su acción


comienza lentamente, pero no se ha demostrado que retrase la progresion
radiografica de la enfermedad, por lo que no se le considera un verdadero
DMARD.
La sulfasalazina se utiliza de forma similar se ha senalado que disminuye la
progresion radiográfica de la enfermedad.

PRODUCTOS BIOLOGICOS->Actuan en citocinas y moléculas de superficie celular


SON:

 FARMACOS ANTI-TNF-> infliximab, adalimumab, golimumab,


certrolizumab, etanercept. Todos los inhibidores del TNF, en estudios
comparativos con asignación al azar, han demostrado disminución de
signos y síntomas de RA, alentamiento de la evolución radiográfica del
daño articular y mejoría de la función física y la calidad de vida. De forma
típica, los fármacos contra TNF se utilizan en combinación con metotrexato
como fármaco base. CONTRAINDICACION:infección activa o con
antecedente de hipersensibilidad a ellos, y están contraindicados en
pacientes de hepatitis B crónica, o insuficiencia cardiaca congestiva clases
III/ IV. Un aspecto de preocupación importante es el mayor peligro de
infección, incluida la bacteriemia grave, en particular micosis por
microorganismos oportunistas y reactivación de tuberculosis latente. Por
esta razon, todos los pacientes deben someterse a deteccion de
tuberculosis latente con base en lineamientos nacionales antes de iniciar
cualquier tratamiento contra TNF
 ANAKINRA : ANTI IL-1 Es la forma artificial del antagonista de receptor IL-
1 natural, Es importante no combinar la anakinra con cualquier farmaco
contra TNF, ante la gran tasa de infecciones graves observadas con dicho
régimen en un estudio en seres humanos.

 ABATACEPT: Es una proteína de fusión soluble que consiste en el dominio


extracelular del antígeno 4 de linfocitos T citotóxicos humanos (CTLA-4,
cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4) unido a la fracción modificada
de IgG humana. Este fármaco inhibe la coestimulación de linfocitos T al
bloquear las interacciones de CD28-CD80/86 y también puede inhibir la
función de células que presentan antígeno, por señales inversas a través de
CD80 y CD86. disminuye la actividad de la enfermedad, lentifica la evolu-
ción radiográfica de daño y mejora la discapacidad funcional . EL ABATACEP
SE HA VINCULADO CON RIESGO DE INFECCION

 RITUXIMAB: Este es un anticuerpo monoclonal quimérico contra CD20,


molécula de superficie celular expresada por muchos linfocitos B maduros.
Actúa al agotar el número de linfocitos B, que a su vez hace que disminuya
la respuesta inflamatoria, por algún mecanismo desconocido.

 TOCILIZUMAB:CONTRA LA IL-6 (Es un anticuerpo monoclonal


humanizado dirigido contra la membrana y las formas solubles del factor de
IL-6)
(por si lo pregunta)