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F-GHU-003 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZAR PRUEBA DE ALCOHOL Y

DROGAS

Yo, ____________________________________, mayor de edad, identificado con cédula de ciudadanía


número _____________________, empleado de la empresa JIMENEZ CONSTRUCTORES S.A.S certifico
que conozco y acato la “Política de Prevención de Alcohol, Tabaco Y Drogas en el trabajo para los
empleados, contratistas o proveedores de JIMENEZ CONSTRUCTORES S.A.S.”.

Autorizo a la empresa JIMENEZ CONSTRUCTORES S.A.S. para que aplique en mi persona instrumentos de
evaluación de presencia de alcohol o drogas validados científicamente como paraclínicos, evaluaciones
médicas (invasivas y no invasivas), encuestas, test y pruebas, individuales y colectivas, que permitan obtener
la información objetiva y subjetiva, requerida para determinar el nivel de riesgo.

Comprendo y acepto que durante la aplicación de la prueba, puede ser necesaria la aplicación de pruebas
confirmatorias.

Todos los espacios en blanco o frases por completar han sido llenados y todos los puntos en los que estoy de
acuerdo han sido marcados antes de firmar este consentimiento.

Adicionalmente me comprometo a facilitar la información y participar activamente en la vigilancia de los


factores de riesgo, independientemente de su origen.

Autorizo a JIMENEZ CONSTRUCTORES S.A.S a notificar a la cabeza de los departamentos de Seguridad y


Salud en el Trabajo, de la Jefatura de Recursos Humanos, de la Gerencia a la cual pertenezco y del área Legal
o al representante legal de mi empleador en caso de tratarse de una empresa diferente a JIMENEZ
CONSTRUCTORES S.A.S, al gestor o administrador del respectivo contrato, los resultados de las pruebas de
tamizaje para detección de alcohol y/o drogas y los resultados de las pruebas confirmatorias de detección
de alcohol y drogas reportadas como positivas.

Al firmar este consentimiento reconozco que lo he leído, entendido y comprendido perfectamente su


contenido, y manifiesto libre y espontáneamente mi aceptación. Se me ha dado la oportunidad de formular
preguntas, las cuales han sido contestadas y aclaradas en forma satisfactoria.

NOMBRE: C.C. No:

FIRMA: HUELLA ÍNDICE DERECHO:

FECHA: LUGAR:

Todos los Derechos Reservados JIMENEZ CONSTRUCTORES Página 1 de 1

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