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AP-GH-05-F-08 V.

3
DURANTE LA REUNIÓN O CAPACITACIÓN

Escuchar a los demás con


Puntualidad atención y respeto

Apagar o mantener en
modo silencio

Levantar la mano
Tomar apuntes
para preguntar

AP-GH-05-F-08 V.3
Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad
de Pago por Capitación (UPC) y
Términos de Presentación
Contrato de Consultoría No. 043 de 2013
Ministerio de Salud y Protección Social
Unión Temporal FOSYGA 2014

AP-GH-05-F-08 V.3
TIPOLOGÍA DE GLOSA POR
FRECUENCIA Y VALOR GLOSADO
Paquete 0917 Paquete 0917 Paquete 1017 Paquete 1017
Nuevo
Glosa código de Descripción Total Valor Total Valor
Total % Total %
glosa Glosado en % Valor Glosado en % Valor
Glosas Frecuencia Glosas Frecuencia
Millones Millones
El Acta de CTC no contiene ni avala la
1 34 información requerida por la normativa 11.689 7,0% $ 6.199,69 7,1% 7.094 5,2% $ 3.089,59 5,6%
vigente
El fallo de tutela no se aporta o no contiene
2 35 5.258 3,1% $ 4.644,63 5,3% 4.649 3,4% $ 3.382,14 6,2%
la información requerida
El fallo de tutela no otorga recobro al
3 38 114 0,1% $ 117,54 0,1% 0 0,0% $ 0,00 0,0%
FOSYGA
La factura de venta o documento
4 37 equivalente no se aporta o no contiene la 4.444 2,7% $ 6.349,66 7,3% 3.137 2,3% $ 2.989,95 5,5%
información requerida

5 36 No se evidencia la entrega de la tecnología 18.631 11,1% $ 5.832,84 6,7% 12.186 8,9% $ 3.829,84 7,0%
en salud No POS objeto de recobro
La tecnología en salud recobrada está
6 32 incluida en los planes de beneficios 13.409 8,0% $ 8.486,91 9,7% 12.975 9,5% $ 5.358,69 9,8%
vigentes para la fecha de prestación
Lo recobrado corresponde a una exclusión
del POS y no se encuentra debidamente
7 38 1.375 0,8% $ 1.751,87 2,0% 917 0,7% $ 885,03 1,6%
justificada en el Acta de CTC u ordenada
expresamente en el fallo de tutela (3805)
La tecnología recobrada no es consistente
8 41 2.511 1,5% $ 1.380,43 1,6% 8.336 6,1% $ 2.786,48 5,1%
en los diferentes soportes del recobro
Subtotal Glosas Unicas 134.637 80,3% $ 61.032,11 70,0% 112.030 82,0% $ 40.009,18 73,1%
Total Glosas 167.594 100,0% $ 87.245,01 100,0% 136.600 100,0% $ 54.704,50 100,0%
ANALISIS TIPOLOGÍA DE GLOSA POR
FRECUENCIA Y VALOR GLOSADO

1. Se analizaron los paquetes 0817 vs 0917


2. La glosa más aplicada por valores para ambos paquetes corresponde a la
glosa 32 La tecnología en salud recobrada está incluida en los planes de
beneficios vigentes para la fecha de prestación con un 9,7% para el
paquete 0817 y 9,8% para el paquete 0917, se evidencia que la glosa
mantiene su comportamiento.
3. La segunda glosa aplicada por valores corresponde a la glosa 40
“Extemporaneidad” con un 7,04% para el paquete 0817 y de 9,03% para
el paquete 0917, se evidencia que aumentó 1,09%.
4. La tercera glosa aplicada en valores corresponde a la glosa 37 “La factura
de venta o documento equivalente no se aporta o no contiene la
información requerida ” con un 7,3% para el paquete 0817 y 7,0% para el
paquete 0917 correspondiente a la glosa 36

AP-GH-05-F-08 V.3
COMO SE ACTUALIZA EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD

1. NOMINACION DE LAS TECNOLOGIAS EN SALUD A EVALUAR POR


APRTE DE LOS DIFERENTES ACTORES DEL SISTEMA

2. IDENTIFICACION DE LAS NECESIDADES EN SALUD DE LA


POBLACION

3. APLICACIÓN DE LOS CRITERIOS PARA LA SELECCIÓN DE LAS


TECNOLOGIAS EN SALUD A EVALUAR

4. IDENTIFICACION DE LAS TECNOLOGIAS EN SALUD QUE SON


SEGURAS Y EFECTIVAS

5. APLICACIÓN DE LOS CRITERIOS DE PRIORIZACION PARA LA


SELECCIONAR LAS TECNOLOGIAS EN SALUD A INCLUIR
COMO SE ACTUALIZA EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD

6. ELABORACION DE PROPUESTAS DE ACTUALIZACION INTEGRAL DEL


POS

7. PRESENTACION DE LAS PROPUESTAS DE ACTUALIZACION INTEGRAL


DEL POS A LA COMISION Y DELIBERACIONES PARA FORMULAR
RECOMENDACIÓN PARA LA TOMA DE DECISION POR PARTE DEL
MINISTERIO

8. CONSULTA PREVIA DE LA PROPUESTA DEL ACTO


ADMINISTRATICVO A LOS DIFERENTES ACTORES DEL SGSSS, A TRAVES
DE LA PAGINA WEB DEL MSPS

9. ACTO ADMINISTRATIVO FIRMADO POR EL MINISTRO DE SALUD Y


PROTECCION SOCIAL

10. SOCIALIZACION DEL ACTO ADMINISTRATIVO A LOS DIFERENTES


ACTORES
RESOLUCIÓN 6408 DE 2016

La presente resolución tiene como objeto modificar


el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC
y establecer las coberturas de los servicios y
tecnologías en salud que deberán ser garantizadas
por las Entidades Promotoras de Salud (EPS) o las
entidades que hagan sus veces, a los afiliados al
SGSSS en el territorio nacional en las condiciones
de calidad establecidas por la normatividad
vigente.

AP-GH-05-F-08 V.3
ARTÍCULO 4o. REFERENTES DE INCLUSIÓN
Las tecnologías en salud que se incluyen en el Plan de
Beneficios en Salud con cargo a la UPC, requieren de
procesos como:

Evaluación de Tecnologías en Salud


(ETES)

análisis de grupos terapéuticos o del


mercado

análisis de tecnologías derivadas de


recomendaciones de Guías de Práctica Clínica
(GPC) adoptadas por este Ministerio
RESOLUCIÓN 5269 DE 2017

Por la cual se actualiza integralmente el Plan de


Beneficios en salud con cargo a la Unidad de
Pago por Capitación (UPC)

AP-GH-05-F-08 V.3
ARTÍCULO 4o. REFERENTES DE ACTUALIZACIÓN
Las tecnologías en salud que se
Evaluación
incluyen en el Plan de Beneficios en de
Salud con cargo a la UPC, requieren de tecnologías
en salud
procesos de: (ETES)

Análisis de
Toma de
grupos
Otros decisión de la
terapéuticos
análisis autoridad
o de
competente
mercado

Análisis de
La mención de tecnologías en GPC, tecnologías derivadas
Guías de Atención Integral, Normas de recomendaciones
de Guías de Practica
técnicas y protocolos no implica su Clínica (GPC)
adoptadas por MSPS
financiación con recursos de la UPC.
AP-GH-05-F-08 V.3
ANEXOS

La presente resolución contiene tres (3) anexos que


hacen parte integral de la misma, cuya aplicación es
de carácter obligatorio, así:

Anexo 1 “Listado de Medicamentos del Plan de


Beneficios en Salud con cargo a la UPC”

Anexo 2 “Listado de Procedimientos en Salud del


Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC”

Anexo 3 “Listado de Procedimientos de Laboratorio Clínico del


Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC”
COBERTURA DE MEDICAMENTOS

La cobertura de un medicamento en el Plan de Beneficios en


Salud con cargo a la UPC está determinada por las siguientes
variables.

Principio activo

concentración

forma farmacéutica

Para la cobertura deben coincidir según como se


encuentren descritas en el listado.
PROCEDIMIENTOS

ANALGESIA,
ANESTESIA Y REINTERVENCIONES
SEDACIÓN

El Plan de
Beneficios en SUMINISTRO DE
COMBINACIONES SANGRE TOTAL O DE
Salud con cargo PRODUCTOS
DE TECNOLOGÍAS HEMODERIVADOS.
EN SALUD . a la UPC cubre
procedimientos
con alguna
condiciones
TRASPLANTES ATENCIÓN EN
SALUD ORAL

INJERTOS PRÓTESIS
TRATAMIENTOS
DENTALES
RECONSTRUCTI
VOS.
PRESCRIPCIÓN

La prescripción se realizará siempre utilizando la Denominación Común


Internacional, exclusivamente. Al paciente se le deberá suministrar
cualquiera de los medicamentos (de marca o genéricos), autorizados
por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos
(Invima) que cumplan las condiciones descritas en este acto
administrativo.

AP-GH-05-F-08 V.3
MANUAL DE AUDITORIA INTEGRAL
DE RECOBROS POR TECNOLOGIAS
EN SALUD EN EL PLAN DE BENEFICIOS

AP-GH-05-F-08 V.3
REQUISITO ESENCIAL 2

La tecnología en salud suministrada no estaba


incluida en el POS

El auditor impondrá la glosa identificada con CODIGO (32) y


DESCRIPCION “La tecnología en salud autorizada u ordenada, prescrita,
facturada y entregada esta incluida en el POS” Cuando se dictamine
que no se cumplieron en su totalidad los criterios definidos a
continuación, el resultado de la aplicación de la glosa descrita será el de
NO APROBADO

3202. El insumo recobrado se


3201.La tecnología en salud
encuentra cubierto por el Plan
recobrada se encuentra
Obligatorio de Salud para la
cubierta por el Plan Obligatorio
fecha de prestación del servicio
de Salud para la fecha de
y no se encuentra dentro de las
prestación del servicio.
coberturas establecidas POS.
3203. Los valores recobrados
son menores o iguales al costo
por evento o per cápita de lo
incluido en el POS y por lo tanto
están a cargo de las Unidades
de Pago por Capitación.
TÉRMINOS DE PRESENTACIÓN DE
LOS RECOBROS
TÉRMINO PARA LA PRESENTACIÓN OPORTUNA DE
LOS RECOBROS

“…se deberán presentar ante el FOSYGA en el


término máximo de un (1) año, contado a partir
de la fecha de generación o establecimiento de
la obligación de pago o de la ocurrencia del
evento, según corresponda…”
Artículo 13 del Decreto Ley 1281 de 2012
(Modificado por el artículo 111 del Decreto Ley 019 de 2012)
Es decir, a partir de:

i) La fecha de radicación inicial por parte del prestador de la


tecnología de salud NO POS ante la entidad recobrante registrada
en la factura de venta o documento equivalente o,

ii) La fecha de egreso del usuario si el suministro de la tecnología en


salud NO POS fue durante un evento hospitalario o,

iii) La fecha de la evidencia de entrega si el suministro de la tecnología


en salud NO POS es ambulatorio y en los casos de disponibilidades
de medicamentos importados. Parágrafo 2 del Artículo 16 de la Resolución 5395
de 2013 o,

iv) La fecha de entrega o prestación de la tecnología en salud NO POS,


cuando realicen compras al por mayor, registrada en cualquiera de
los soportes señalados en el requisito esencial 5, condición (i).

Factura de venta o documento equivalente o, Fórmula u orden médica o,


Certificación del prestador o, Formato diseñado por la entidad o, Copia
de Epicrisis o, Copia del Resumen de atención o, Historia Clínica
EXTEMPORANEIDAD
Corresponde a la inoportunidad en la presentación de
las solicitudes de recobro por parte de las entidades
recobrantes:

Al no adelantar las Cuando el recobro se


etapas de pre- radica después del año
radicación y Es decir: siguiente a la fecha de
radicación, dentro del radicación inicial de la
año siguiente a la factura de venta o
generación o documento equivalente
establecimiento de la por parte del proveedor
obligación de pago o ante la entidad
de la ocurrencia del recobrante, o a la
evento. fecha de prestación del
servicio.
Se entiende como fecha de prestación o de suministro de la
tecnología No cubierta por el plan de beneficios en salud con cargo a
la UPC, lo siguiente:

-I- Cuando el suministro de la tecnología sea de tipo


ambulatorio, la fecha registrada en el documento que
acredite la evidencia de entrega de la tecnología:

Es decir:

Firma o número de identificación del paciente, su


representante, responsable acudiente o de quien recibe la
tecnología en factura de venta o documento equivalente,
formula médica, orden médica, certificación del prestador
del servicio o formato diseñado por la entidad recobrante.
Se entiende como fecha de prestación o de suministro de la
tecnología No cubierta por el plan de beneficios en salud con
cargo a la UPC, lo siguiente:

-II- Cuando el suministro de la tecnología se haya proporcionado en


atención inicial de urgencias, en atención de urgencias con
observación, servicios de internación y/o cirugía hospitalaria o
ambulatoria, la fecha de egreso del usuario, registrada en la copia del
informe de atención inicial de urgencias, del resumen de atención, de
la epicrisis o de la historia clínica.

-III- Si el año de vencimiento para presentación del recobro sucede en


día posterior a aquellos habilitados para la radicación, se entiende
presentado en tiempo “…siempre y cuando se presente en el período
de radicación inmediatamente siguiente…”

Parágrafo 2º del artículo 47 de la Resolución 1328 de 2016


TÉRMINO PARA LA PRESENTACIÓN OPORTUNA DE
OBJECIÓN AL RESULTADO DE AUDITORÍA

Para objeción a los resultados de auditoría:

“…dentro de los dos (2) meses siguientes al recibo de la comunicación


del resultado de dicha auditoría, precisando las razones de la objeción
por cada uno de los ítems de cada uno de los recobros…”
Artículo 42 de la Resolución 1328 de 2016

La verificación de éste término, se realiza con la fecha de recibido por


la entidad recobrante, registrada en la comunicación mediante la cual
la firma auditora informó de los resultados de auditoría de MYT-01 y
MYT-02.
PRESCRIPCIÓN DEL DERECHO Y EXTINCIÓN DE LA
OBLIGACIÓN

“… El término para efectuar reclamaciones o recobros que deban


atenderse con cargo a los recursos de las diferentes subcuentas
del Fosyga será de tres (3) años a partir de la fecha de la
prestación del servicio, de la entrega de la tecnología en salud o
del egreso del paciente. Finalizado dicho plazo, sin haberse
presentado la reclamación o recobro, prescribirá el derecho a
recibir el pago y se extingue la obligación para el Fosyga.…”

Artículo 73 literal a de la Ley 1753 de 2015


CADUCIDAD DE LA ACCIÓN

“… El término para la caducidad de la acción legal que


corresponda, se contará a partir de la fecha de la última
comunicación de glosa impuesta en los procesos ordinarios de
radicación, por parte del Ministerio de Salud y Protección Social
(MSPS) o quien este designe.…”

Artículo 73 literal b de la Ley 1753 de 2015


AP-GH-05-F-08 V.3