AUTO EVALUACIÓN PRE-OPERACIONA

NOMBRE DEL CONDUCTOR:

CUMPLIMIENTO DIA A DIA: SI l - N

N° Estado del conductor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

He descansado lo suficiente y me encuentro

1 en condiciones apropiadas para conducir el
vehiculo

Me siento en buenas condiciones fisicas y no

2 tengo ninguna dolencia o enfermedad que me
impida conducir en forma segura

No he tomado medicamentos o si los estoy

tomando han sido recetados por un medico
3 quien ha asegurado que no son impedimentos
para conducir de forma segura

No he consumido ninguna bebida embriagante

4 oalucinogena
energizante, ni consumido ninguna sustancia
o psicoactiva, por lo cual puedo
conducir de manera segura

Me encuentro emocional y personalmente en

5 buenas condiciones para poder concentrarme
en la conduccion segura del vehiculo

Estoy conciente de la responsabilidad que

significa conducir, sin poner en riesgo mi
6 integridad, la de mis compañeros, ni el
patrimonio de la empresa

Si algunas de las respuestas anteriores fue "NO", contacte de inmediato a la empresa para analizar la situación y tomar un
vehículo.

Al firmar este formato doy certeza de la información suministrada y que he seguido los procedimientos de la empresa; en caso
ocurriese algun incidente seria por razones ajenas a mi estado. De comprobarse que he suministrado informacion falsa, me
responsable de las respectivas sanciones que determine la empresa bajo la normatividad vigente
 CODIGO: GI-PR01-RE02
-OPERACIONAL VERSION: 01
FECHA:

ENTO DIA A DIA: SI l - NO X

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

r la situación y tomar una buena decisión, antes de conducir el

s de la empresa; en caso de que _____________________ Firma

o informacion falsa, me hago del conductor
vidad vigente