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    Hoja de Referencia

    Clínica Médica ¨San Carlos¨


    RTN: 1214-1990-00108-0

    Nombre del Paciente:


    Edad: Fecha:

    Dx:
    Referido a:

    ----------------------------------------------
    Firma y Sello

    Residencial El Manantial Bloque L Calle 13 casa 23. Cel: 8885-4446

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