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23.6.2.2.

Osteomielitis aguda de la infancia

Actualmente excepcional, fue descrita por vez primera por Re-

es en el año 1847, y también es conocida bajo el nombre de en-

fermedad de Lannelonge; se trataba de una osteomielitis que afec-

taba preferentemente el maxilar superior del lactante, y que antes

del advenimiento de los antibióticos tenía una tasa de mortalidad

de un 30%. Podía estar causada por una infección que llegaba a

los maxilares por vía hematógena a partir de focos de sepsis veci-

nos, y estaba muchas veces en relación con una enfermedad erup-

tiva propia de este periodo, hablándose entonces de "necrosis exan-

temática de Salters". También se ha mencionado como desenca-

denante la presencia de una herida bucal, muchas veces coinci-

diendo con el trauma obstétrico, que servía como puerta de en-

trada. Normalmente se afectaba el seno maxilar, de aquí que tam-

bién se la describía como una falsa sinusitis del lactante, así como

las partes blandas periorbitarias y nasogenianas. El agente causal

solía ser el estafilococo áureas, agente muy agresivo en la época

preantibiótica, hecho que nos explica la gran cantidad de compli-

caciones y secuelas que se presentaban y su pronóstico severo.

Para Gunge y cols, la inmadurez ósea es la causa principal de

la agresividad que adquiere la osteomielitis en la infancia res-

pecto a la edad adulta.

23.6.2.3. Osteomielitis crónica supurativa


Generalmente es la cronificación de la forma aguda, y enton-

ces se habla de osteomielitis crónica secundaria con el fin de dis-

tinguirla de una osteomielitis crónica primaria en la que el germen

responsable tendría poca virulencia. La clínica viene marcada por

las reagudizaciones que se observan después de periodos de tran-

quilidad. El estado general del individuo suele afectarse poco ya

que se trata de un proceso subagudo, en el que la sintomatología

patente dura unos 4 días; la sensación de incomodidad sustituye al

dolor intenso propio de la forma aguda primaria. La existencia

de fístulas intra o extrabucales por las que drena un escaso exu-

dado purulento y por donde pueden salir pequeños secuestros, la

induración de los tejidos blandos perimaxilares, la palpación de

un hueso "reblandecido" o "con consistencia de corcho" son las

principales características de esta forma; debido a las pérdidas

de substancia ósea, a veces realmente importantes, el peligro de

sufrir una fractura espontánea es grande.

En las osteomielitis crónicas existe una respuesta defensiva del

organismo que conduce a la formación de un tejido de granula-

ción, lo que favorece la proliferación bacteriana y a la vez actúa

de muro aislante para las defensas del huésped.

Cosme Gay Escoda, Leonardo Bcrini Aytés, Ma


Angeles Sánchez Garcés 717

23.6.2.4. Osteomielitis crónica multifocal recurrente

Esta forma de osteomielitis se presenta preferentemente en

adolescentes (15-18 años) con una evolución crónica, con perio-

dos de reagudización y de remisión.

Es más frecuente en los huesos largos, pero no es rara en los

maxilares, y en la mayoría de los casos aparece de forma simétri-

ca. Así, en la radiografía es habitual encontrar lesiones bilaterales

de las ramas ascendentes mandibulares, que son moteadas, mul-

tifocales e irregulares.

Los antibióticos y el desbridamiento local tienen poco valor

resolutivo de la enfermedad, a menos que se identifique el germen

causal. Si esto no es posible, el proceso se cronificará durante mu-

chos años (10-20) aunque con un cortejo sintomático escaso.

23.6.2.5. Osteomielitis crónica esclerosante

Básicamente es un proceso asintomático que se diagnostica

radiológicamente de forma accidental; hay una grandísima con-

fusión terminológica: así, encontramos casos definidos con otros

términos como enóstosis múltiples, osteomielitis osificante, ce-

mentoma esclerosante, etc.


Se cita una forma focal, que en el fondo se trata de una osteítis

condensante reactiva a una afectación pulpar; ahora sólo tendremos

en cuenta la forma difusa. Afecta a individuos adultos, preferente-

mente a mujeres, y como síntoma únicamente hay que referir el do-

lor, ya que los fenómenos inflamatorios están disminuidos y la se-

cuestración aquí está totalmente ausente. Los episodios dolorosos

paroxísticos que duran de 5-15 días se siguen de intervalos asinto-

máticos de 1-6 meses, que conducen a un curso clínico de varios

años. La reacción perióstica crea una hipertrofia ósea del área afec-

tada, objetivable con el tiempo en forma de asimetría facial.

Debido a la incerteza de que su etiología sea infecciosa, la di-

ferenciación con los cementomas continúa siendo un punto de dis-

puta conceptual. Los factores etiológicos más nombrados en la li-

teratura son los microorganismos de baja virulencia, fenómenos

de hipersensibilidad, defectos inmunitarios locales o del posible

papel de algunas toxinas bacterianas.

No existe un patrón radiológico uniforme, el 35% son lesio-

nes escleróticas y el 65% son escleróticas con áreas líticas (figura

23.10).

23.6.2.5. Osteoperiostitis de Garre

También conocida como periostitis proliferativa, periostitis

osificante u osteomielitis esclerosante de Garre, ya que fue des-

crita por este médico alemán, en el año 1893, pero en una pre-
sentación tibial; el primer caso descrito en los maxilares fue he-

cho por Pell, en el año 1955. Muchos autores la denominan "pe-

riostitis proliferativa" o "periostitis osificante" queriendo indi-

car con esto el papel predominante de la afectación y del com-

portamiento reactivo del periostio.

Figura 23.10. Imagen radiográfica de la osteomielitis crónica

esclerosante (detalle de la ortopantomografía).

Afecta primordialmente a niños y a adultos jóvenes, en los que

se hace patente una tumoración que produce asimetría facial con

un área de induración en la superficie externa de la mandíbula. El

dolor sobre el hueso afecto es un síntoma común, aunque suele

ser moderado, y generalmente se sitúa en la cara lateral de la man-

díbula. No hay alteración del estado general. Habitualmente está

motivada por un proceso infeccioso que afecta a la pulpa de un

molar temporal o del primer molar definitivo, y que se resuelve

con la extracción del molar temporal afectado o con el tratamien-

to adecuado del primer molar definitivo.

En la radiografía se aprecia un engrasamiento cortical focal y

radioopacidad difusa o una lesión con distintas densidades con un

patrón trabecular, o con los depósitos característicos en "capas de

cebolla". También pueden observarse una o varias zonas radio-

transparentes en la región periapical o en la vecindad del engra-

samiento de la cortical.
La gammagrafía ósea detectará una intensa captación de tec-

necio-99 (figura 23.11).

Es frecuente que esta lesión plantee dudas diagnósticas, y a

menudo se recomienda efectuar una biopsia. El diagnóstico di-

ferencial debe hacerse con múltiples lesiones inflamatorias, neo-

plásicas, de desarrollo o metabólicas (sarcoma de Ewing, osteo-

sarcoma, hiperostosis cortical o enfermedad de Caffey-Silverman,

displasia fibrosa, osteopetrosis, leucemia, neuroblastoma metas-

tásico, etc.).

23.6.2.6. Osteomielitis específicas

23.6.2.6.1. Tuberculosa

Hoy en día excepcional, la osteomielitis tuberculosa se pro-

ducía durante el curso de una tuberculosis pulmonar. Al tratarse

de una diseminación hematógena también había afectación de otros

huesos del esqueleto especialmente de las epífisis de los huesos

largos, falanges y vértebras; las lesiones tuberculosas de la mu-

718 Osteítis y osteomielitis de los maxilares

Figura 23.11. Gammagrafía ósea de una osteoperiostitis de Garre.

cosa bucal, posible puerta de entrada hacia el maxilar, también son

secundarias a la tuberculosis pulmonar. Así, es posible la obser-

vación en otros huesos del cráneo como el malar y se explica que


debido a su mejor vascularización, el maxilar superior se afecte

más que la mandíbula.

El curso es subagudo, con poca repercusión sobre el estado ge-

neral; la infección ósea traspasa la barrera perióstica y llega a for-

mar un absceso frío que se abre tórpidamente al exterior, gracias

a una o varias fístulas, y deja ir un pus serogrumoso. Pueden com-

probarse, aunque no de forma forzosa, adenopatias regionales. La

curación del proceso deja secuelas de tipo estético, como orificios

fistulosos y cicatrices inestéticas y retráctiles adheridas a los pla-

nos profundos.

El diagnóstico se hace confirmando el estado tuberculoso me-

diante radiografías de tórax, intradermorreacciones (Mantoux),

identificación del bacilo de Koch en muestras procedentes de la

lesión, de un ganglio o de un aspirado gástrico, cultivo en medio

de Lowenstein, etc.; el examen radiológico de los maxilares ofre-

ce poca información ya que las imágenes difusas de radiotranspa-

rencia son completamente inespecíficas y sólo sirven para cono-

cer la extensión del proceso.

23.6.2.6.2. Luética

La osteomielitis luética de los maxilares representa hoy en día

una curiosidad histórica. Se observaba en los periodos secundario


y terciario de la lúes adquirida; en este último ocasionaba una le-

sión granulomatosa altamente destructiva, el "goma", situada clá-

sicamente en el paladar. La evolución de este goma solía producir

extensas comunicaciones bucoantrales y/o buconasales. En mu-

chos casos, se sobreañadía una osteomielitis piógena por infección

secundaria.

23.6.2.6.3. Actinomicótica

La actinomicosis en su forma cervicofacial, que es la más fre-

cuente, afecta preferentemente las partes blandas y mucho más

ocasionalmente los maxilares. Los Actinomyces son gérmenes

Gram positivo saprófitos de la cavidad bucal y requieren un cam-

bio de condiciones, del substrato y de la inmunidad, para volverse

patógenos; en el hombre, el agente patógeno común es el Ac-

tinomyces israelii aunque también puede actuar nocivamente el

Actinomyces bovis. Es importantísimo recalcar que si bien tienen

unas características intermedias entre una bacteria y un hongo, no

son sensibles a los antifúngicos pero sí a los antibióticos.

En las osteomielitis actinomicóticas es frecuente aislar otros mu-

chos microorganismos anaerobios facultativos de entre los que des-

taca la Eikenella corrodens, que también es difícil de identificar.

El acceso del germen a las partes blandas perimaxilares se ha-

ce de forma directa o de forma indirecta a partir del maxilar, y en


este último aspecto tiene importancia la existencia previa de pa-

tología dentaria, sea de origen pulpar, sea de origen periodontal;

una fractura o una simple extracción dentaria (muchas veces suele

observarse que tarda en curar), pueden actuar como desenca-

denantes. Una vez establecidos en las partes blandas, dan lugar

a múltiples abscesos recurrentes de consistencia leñosa que aca-

ban ñstulizando al exterior, de forma tórpida, dejando escapar los

característicos granulos amarillos conocidos como "granos de azu-

fre" que contienen los Actinomyces. Estos abscesos actinomicó-

ticos se conocen con el nombre de "drusas". El estado general es-

tá conservado y pueden aparecer adenopatias cervicales.

En los maxilares se aprecian radiológicamente las lesiones mix-

tas típicas de una osteomielitis crónica, pero los fenómenos de se-

cuestración son excepcionales.

El diagnóstico se hace por cultivo en medio anaerobio con el

inconveniente de que los resultados tardan un mes. Es interesan-

te practicar siempre un antibiograma; en muchas ocasiones, dada

la dificultad del cultivo microbiológico, sólo puede llegarse al diag-

nóstico gracias a la biopsia de la lesión.

A pesar de efectuar un tratamiento correcto con antibióticos,

que ha de mantenerse meses, el curso de la enfermedad suele ser


largo, con posibles recurrencias que obligan a efectuar múltiples

desbridamientos.

23.6.2.6.4. Nocardiósica

La nocardiosis es un proceso que recuerda a la actinomicosis

por su clínica de afectación cutánea, con pústulas y abscesos tór-

pidos y recidivantes. Hay que precisar que la Nocardia asteroides

es un germen que no habita saprofíticamente en la boca sino que

accede al organismo humano merced a la inhalación de polvo del

suelo de tierra; primariamente coloniza el pulmón, llegando a los

demás órganos o regiones por vía hematógena; también se ha des-

crito una puerta de entrada dentaria. Generalmente es un germen

oportunista que aprovecha un estado de inmunodepresión; tam-

bién requiere un tratamiento largo y continuado.

Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Aytés, M° Angeles Sánchez Garccs 719

Figura 23.12. Absceso perimandibular de consistencia leñosa típico

de la osteomielitis crónica.

Figura 23.13. Fractura patológica de la mandíbula en relación con

una osteomielitis (detalle