REGISTRO DE AUTORIZACIÓN DE OPERADORES / CONDUCTORES

UNIDAD / PROYECTO: ORDINARIO EVENTUA. REVALID

Datos de la Persona Solicitante

Apellidos y Nombres Cargo DNI N° Licencia

Empresa Clase Categoria Fecha Exped. Lic. Fecha Reva

Motivo para proporcionarle la autorización Fecha Firma

Persona que autoriza (Ingeniero Residente)

Apellidos y Nombres Area Cargo

Empresa Fecha Firma

Visado por: Superintendente o Jefe de Área cliente

Apellidos y Nombres Area Cargo

Empresa Fecha Firma

Vehículos, Equipos a Conducir / Operar

1.
2.
3.
V°B° del Psicólogo
Apellidos y Nombres Firma (Sello)

OBSERVACIONES Fecha

V°B° del Médico del Policlinico

Apellidos y Nombres Firma (Sello)

OBSERVACIONES Fecha

Exámen Teórico Exámen Práctico

1° 2° 3° 1° 2° 3°
Aprobado Aprobado Aprobado Aprobado Aprobado Aprobado
√ √ √ √ √ √
Desaprobado Desaprobado Desaprobado Desaprobado Desaprobado Desaprobad
x x x x x x
Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha

Nombre del instructor Nombre del instructor Nombre del instructor Nombre del instructor Nombre del instructor Nombre del

Firma del instructor Firma del instructor Firma del instructor Firma del instructor Firma del instructor Firma del ins

Categoria de Licencia Interna Aprobada

TIEMPO DE EXPERIENCIA COMPROBADA + CERTIFICACIÓN (en caso aplique)

V°B° del Ingeniero de Seguridad

Apellidos y Nombres Firma (Sello)

OBSERVACIONES Fecha V° B°
 VERSION: 00
FECHA:

DE OPERADORES / CONDUCTORES

REVALID.

N° Licencia

Fecha Reval. Lic.

Exámen Práctico
3°
Aprobado
√
Desaprobado
x
Fecha

Nombre del instructor

Firma del instructor