Código

Logo. Reporte de Incidente / Accidente. Fecha.

Versión.

Tipo de incidente
Hardware. Software. Nivel: Bajo Medio Alto

Datos de quien reporta.

Nombre de quien reporta.
Cargo.
Jefe inmediato.
Área a la que pertenece.

Detalles del incidente.

Área donde ocurrió.
Causas.
Perdidas.
Descripción del incidente.

Descripción de acciones correctivas tomadas.

Sugerencias preventivas.

Firma de quien reporta: ___________________________ Anexa soportes.

Fecha del reporte: DD/MM/AA