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Fall 1

34−jähriger Mann mit pektanginösen Beschwerden

Während Ihres Notfalldienstes in einer Ambu−


lanz für Innere Medizin wird ein sportlich
wirkender junger Mann mit Verdacht auf
Herzinfarkt bei Stenokardien und Erstickungs−
gefühlen eingeliefert. Das EKG zeigt Ihnen den
folgenden Befund (s. Abb.).
Fall

1 EKG des Patienten

2 1.1 . . Befunden Sie das EKG!

Körperliche und laborchemische Untersuchungen sind unauffällig. Der Patient berichtet Ihnen
aufgeregt und atemlos davon, dass es sich nun um die 5. Einlieferung in eine Klinik mit der
gleichen Symptomatik handele und man bisher nie etwas gefunden habe. Er erleide aber beim
Auftreten der Symptome eine so schreckliche Angst, an einem Herzversagen zu sterben, dass er
den Notarzt rufen und sich untersuchen lassen müsse. Er käme sich manchmal schon fast al−
bern vor, da er stets am nächsten Tag wieder entlassen werde. Er könne sich sein Leiden nicht
erklären, obwohl ihm klar sei, dass sein Vater an einem Herzinfarkt verstorben sei.

1.2 . . Stellen Sie eine Diagnose!

1.3 . . Was tun Sie weiterhin?

1.4 . . Nennen Sie weitere Organsysteme mit den dazugehörigen


Schlagwortdiagnosen, die sich in dieselbe Systematik einordnen lassen!

1.5 . . Wie sind Affekte und vegetative Symptome physiologisch


miteinander verbunden?

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Aus J. Becker-Pfaff, St. Engel: Fallbuch Psychiatrie (ISBN 3-13-140181-8) © Georg Thieme Verlag Stuttgart 2006
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Fall 2
38−jähriger Mann mit Drogennotfall“

Als Dienstarzt in einem psychiatrischen Kran− der Patient bisher unauffällig“ gewesen sei.
kenhaus werden Sie am frühen Abend zu ei− Sie nehmen sich daher die Akte vor und lesen:
nem 38−jährigen Patienten gerufen, den Sie Einweisung 3 Tage zuvor wegen seltsamer
nicht kennen. Die Krankenschwester hatte Sie Ängste, zunehmenden Rückzugs, zeitweiliger
gerufen, weil sie glaubte, dass der Patient mit Abwesenheitszustände; bisheriger Verlauf un−
irgendwelchen Drogen“ intoxikiert sei, auffällig, viel Bettruhe; Beruf: Rockmusiker;
stamme er doch aus dem entsprechenden Mi− aktuelle Medikation 2 3 50 mg Perazin und
lieu. Der Patient ist schläfrig, stöhnt leise vor Lorazepam bei Bedarf, nicht in Anspruch ge−
sich hin und reagiert auf Ihre Ansprache nur nommen; 2 Tage altes Labor: Leukozyten
sehr zögerlich. Seine Antworten verstehen Sie 13 500/ml, unauffälliges Drogenscreening; kör−

Fall
kaum, er droht immer wieder einzuschlafen. perliche Untersuchung: kein pathologischer
Er kann Ihnen jedoch zeigen, dass ihm der Befund bei unwilligem Patienten; Verdachts−
Kopf wehtut. Die Schwester kann Ihnen zum
bisherigen Verlauf keine Angaben machen, da
diagnose: Psychose aus dem schizophrenen
Formenkreis.
2
3
2.1 . . Wie bezeichnen Sie den Zustand des Patienten?

2.2 . . Welche Gründe für seinen Zustand erwägen Sie?

2.3 . . Wie gehen Sie diagnostisch vor?

2.4 . . Definieren Sie die unterschiedlichen Ausprägungen von


Bewusstseinsstörungen!

2.5 . . Was tun Sie im Fall einer Nackensteifigkeit und erhöhten


Körpertemperatur?

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Fall 3
29−jähriger hilflos wirkender Mann

Ende März wird Ihnen im psychiatrischen suchungszimmer und versucht, Ihnen etwas
Notfalldienst durch die Polizei ein 29−jähriger verständlich zu machen. Seine leichte Bier−
Mann gebracht, der gegen 23 Uhr in Badelat− fahne veranlasst Sie dazu, eine Alkoholbestim−
schen, einer Trainingshose und einem ver− mung in der Ausatemluft durchzuführen, die
schmutzten T−Shirt unterwegs und Passanten einen Wert von 0,5  ergibt. Seine Ausführun−
aufgefallen war. Der Patient wirkt verstört, gen, die Ihnen ein wenig gehetzt und aufge−
guckt sich fragend um und scheint nicht zu regt vorkommen, können Sie leider nicht ver−
verstehen, was mit ihm vorgeht. Er spricht stehen. Sie hören nur immer wieder den
kein Wort deutsch und kann anhand seines Namen Alexander heraus, wobei der Mann
Ausweises als Russe identifiziert werden. Er dies jedes Mal mit Schulterzucken kommen−
Fall

führt eine seit 2 Tagen geltende Aufenthaltser− tiert. Die Polizei möchte von Ihnen wissen,
laubnis mit sich. Als er sich Ihnen gegenüber was mit dem Mann weiter geschehen soll und
3 setzt, lächelt er Sie verwirrt an, schüttelt den
Kopf und sagt:  Deutsch njet.“ Er weist wie−
ob er psychisch krank sei, so dass ein Verbleib
im psychiatrischen Krankenhaus gerechtfertigt
derholt auf den Telefonapparat in dem Unter− wäre.
4
3.1 . . Begründen Sie anhand der Definitionen der Begriffe Psychiatrie,
Psychologie und Psychopathologie, warum der Patient durch die Polizei bei Ihnen
vorgestellt wird!

3.2 . . Welche Bereiche des psychischen Erlebens müssen Sie im Rahmen


eines psychopathologischen Befundes beschreiben? Nennen Sie für die einzelnen
Bereiche mögliche Abweichungen!

3.3 . . Welche Psychopathologie können Sie bei dem Patienten beschreiben?

Sie erinnern sich daran, dass der diensthabende Krankenpfleger russisch spricht und holen ihn
hinzu. Dieser übersetzt Folgendes: Der Patient sei erst wenige Tage zuvor nach Deutschland
eingereist und wohne bei einem Freund namens Alexander. Dieser hatte den Patienten mit einer
mündlichen Wegbeschreibung zum Zigaretten holen geschickt, und der Patient hatte sich in der
unbekannten Stadt verlaufen. Er habe jedoch die Telefonnummer des Freundes auswendig ge−
lernt, weswegen er darum bitte, das Telefon benutzen zu dürfen.

3.4 . . Was tun Sie?

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Fall 4
37−jährige Patientin mit Wahneinfällen

Eine ambulant tätige Psychiaterin weist Ihnen möchte das Haus auch gerne haben, deswegen
in die psychiatrische Klinik eine 37−jährige Pa− sorgt sie jetzt dafür, dass ich hier in die Psy−
tientin ein, die gegen ihren Willen von der Po− chiatrie komme und für unzurechnungsfähig
lizei gebracht wird. Sie hatte eine Betreuerin erklärt werde. Dann kann sie ja das Haus kau−
im Frauenhaus angegriffen. Bei Ankunft schil− fen.“ Im weiteren Gespräch versuchen Sie, die
dert sie Ihnen freundlich ihre Sicht der Ereig− verstrickte Geschichte zu klären und stoßen
nisse: Ich habe die Sozialarbeiterin angegrif− dabei auf immer mehr Widersprüche, die die
fen, weil sie versucht, mich um mein Erbe zu Patientin dann wortreich aufzuklären ver−
bringen. Sie steckt mit meinem Rechtsanwalt sucht. Ihre Fragen nach Stimmen, die sie höre,
unter einer Decke, der mich in einem Erbstreit oder anderen Sinnestäuschungen verneint sie,

Fall
vertritt. Er hat mich als Kind im Haus meiner ebenso Ihr vorsichtiges Erkunden von Beein−
wirklichen Eltern in Rumänien schon mehr− flussungserleben, Gedankeneingebung oder
fach vergewaltigt und ist mir nun vom Sozial−
amt als Rechtsbeistand zugeteilt worden. Er
Gedankenentzug. Zu ihrer Stimmung sagt sie:
Ich bin traurig und verzweifelt. Wie würde es
4
will mich heiraten, da er weiß, dass ich adlige Ihnen gehen, wenn sich einige Menschen ge−
Eltern in Slowenien habe und noch viel erben gen Sie verschworen hätten, wo ich doch so 5
werde. Er ist völlig verliebt in mich. Jetzt geht ein schönes Leben haben könnte?“ Dabei
es aber um das Haus meiner Adoptiveltern weint sie.
hier in Deutschland. Die Sozialarbeiterin, die

4.1 . . Beschreiben Sie die inhaltlichen Denkstörungen der Patientin!

4.2 . . Definieren Sie den Begriff Wahn!

4.3 . . Welche verschiedenen Arten des Wahnerlebens kennen Sie?

4.4 . . Grenzen Sie die wahnhafte Störung von der paranoid−halluzinatorischen


Schizophrenie ab! Welche Diagnose stellen Sie bei dieser Patientin?

4.5 . . Würden Sie der Patientin ein Antidepressivum verordnen?


Begründen Sie Ihre Ansicht!

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Fall 5
74−jähriger, durch Suizid verstorbener Mann

Gegen Abend Ihres Nachtdienstes in einer Ab− ckiert. Es berichtet, dass der Patient am
teilung für Innere Medizin werden Sie von ei− nächsten Tag in ein Heim verlegt werden
ner aufgeregten Krankenschwester gerufen. sollte und sehr dement gewesen sei. Er habe
Ein 74−jähriger Mann habe sich in seinem eigentlich nicht mehr gewusst, wo er sei, und
Zimmer suizidiert. Als Sie ankommen, können unter seiner Situation sehr gelitten. Im Zim−
Sie nur noch den Tod des Patienten feststellen, mer des Pflegedienstes finden Sie einen wei−
der durch Strangulation mit dem Ärmel seiner nenden Krankenpflegeschüler vor, der den
Schlafanzugjacke an der Garderobe herbeige− letzten Kontakt zu dem Patienten gehabt und
führt worden war. Das Pflegeteam der Station, ihn dann eine halbe Stunde später tot aufge−
das Sie nicht näher kennen, zeigt sich scho− funden hatte.
Fall

5.1 . . Was veranlassen Sie?


5
6

!!! 5.2 . . Nennen Sie Suizidraten und Suizidversuchsraten bei Männern und
Frauen in Deutschland! Wie entwickelt sich Suizidalität mit zunehmendem Alter?

!!! 5.3 . . Beschreiben Sie Theorien zur Psychodynamik der Suizidalität!

5.4 . . Ist Suizidalität eine Krankheit?

Antworten und Kommentar Seite 76


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Fall 6
39−jährige Patientin mit Atemnot und Thoraxschmerz

Während Ihres Bereitschaftsdienstes in der In− tientin hechelnd atmet und ein Würgegefühl
neren Medizin wird Ihnen notfallmäßig eine im Hals sie am Sprechen hindert. Sie wirkt
39−jährige Patientin vorgestellt. Sie können wie benommen und klagt über Schmerzen in
kaum eine Anamnese erheben, weil die Pa− der Brust.

6.1 . . Stellen Sie eine Verdachtsdiagnose!

Fall
6
Sie möchten die Symptomatik medikamentös durchbrechen.
7
6.2 . . Was geben Sie der Patientin?

Die Patientin beruhigt sich daraufhin innerhalb weniger Minuten. Jetzt können Sie eine Anam−
nese erheben und erfahren, dass sie 2 Jahre zuvor Augenzeugin eines schweren Unfalls gewesen
sei. Seitdem leide sie immer wieder und von Mal zu Mal stärker unter Stechen in der Brust,
Herzrasen, Schwindel, einem taumeligen“ Gefühl, Schwitzen und Frösteln im Wechsel sowie
dem Gefühl, sie bekomme nicht genug Luft. Von diesen Symptomen werde sie wie aus heiterem
Himmel überrascht, völlig unabhängig davon, mit was sie gerade beschäftigt sei. Eigenartiger−
weise seien die Beschwerden nach einer halben Stunde bis Stunde wieder weg. Trotzdem habe
sie Angst, langsam verrückt zu werden. Sie sei schon bei einigen Allgemeinärzten und Internis−
ten gewesen, die aber keine Ursache gefunden hätten.

6.3 . . Welche Symptome Ihrer Verdachtsdiagnose beschreibt die Patientin?


Zählen Sie weitere Symptome auf, die bei dieser Erkrankung auftreten können!

6.4 . . Nennen Sie Differenzialdiagnosen zum Symptom Angst!

Antworten und Kommentar Seite 78


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Fall 7
25−jährige aggressive Frau mit Behinderung

Über einen Allgemeinarzt, der ein Heim für Einrichtung für Behinderte betreut. Die Eltern
Behinderte betreut, wird eine 25−jährige Frau seien nicht bekannt, sie sei unmittelbar nach
auf Ihre psychiatrische Station eingewiesen. der Geburt in einer Klinik abgegeben worden.
Der begleitende Betreuer erklärt Ihnen, dass Bisher sei es noch nie zu irgendwelchen Vor−
sie sich sehr aggressiv verhalte. Sie habe an− fällen gekommen, die Patientin sei manchmal
dere Bewohner und das Personal des Heimes nur etwas gereizt. In den letzten Wochen habe
geschlagen und drohe, sich umzubringen. Sie sie sich jedoch zunehmend für einen Mitar−
lebe schon seit 5 Jahren in der Einrichtung beiter der Werkstätte interessiert und sich
und habe einen Arbeitsplatz in einer betreu− möglicherweise verliebt.
ten Werkstätte. Seit der Geburt habe sie eine Während der Aufnahme eskaliert die Situati−
Fall

Intelligenzminderung, deshalb eine Sonder− on: Die Patientin beginnt, wild um sich zu
schule besucht, und nun werde sie in einer schlagen, und muss fixiert werden.
7
Sie müssen die Patientin medikamentös sedieren.
8
7.1 . . Was ist diesbezüglich bei Patienten mit Intelligenzminderungen
besonders zu beachten?

Die Patientin ist aggressiv.

7.2 . . Nennen Sie weitere abnorme Reaktionen bei Intelligenzminderung!

7.3 . . Nennen Sie 3 chromosomale Erkrankungen, die eine Intelligenzminderung


verursachen können!

7.4 . . Zählen Sie andere Ursachen einer Intelligenzminderung auf!

Antworten und Kommentar Seite 80


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Fall 8
38−jährige Professorin mit Beratungsbedarf zur Alzheimer−Demenz

In Ihre psychiatrische Praxis kommt eine auf− Bilder durch den Kopf, ich weine, kann mich
gebrachte, den Tränen nahe, gepflegte Frau, nicht mehr auf meine Arbeit konzentrieren –
die sich Ihnen kurz vorstellt und Ihnen dann wissen Sie, ich bin Dozentin für Biologie an
zwei Abbildungen vorlegt. Sie sagt: Sehen der Uni. Ich habe auch so eine große Angst,
Sie, der Uhrentest meiner Mutter vor 2 Jahren der ich keinen Namen geben kann.“
und jetzt! Wie schrecklich! Ich habe nun sol−
che Angst, dass mir das auch zustoßen kann!“
Die Patientin berichtet weiter: Ich kann kaum
noch schlafen, seit mir der Arzt, der meine
Mutter betreut, gesagt hat, dass sie Alzheimer

Fall
hat. Ich bin so geschockt, weil ich sie lange
nicht gesehen hatte. Ich habe ein Sabbatjahr
in den USA gemacht und bin erst vor wenigen
Wochen zurückgekehrt. Ich kann an nichts an−
8
deres mehr denken, ständig gehen mir diese Uhrentest 2 Jahre zuvor und in der Gegenwart
9
8.1 . . Welche Diagnose stellen Sie bei Ihrer Patientin nach ICD−10?

Die Patientin sagt: Ich weiß gar nicht, was da vorgeht bei meiner Mutter. Ich dachte, Sie könn−
ten mir das bestimmt gut erklären als Psychiater?“

!!! 8.2 . . Beschreiben Sie die neuroanatomischen Prozesse bei der Demenz
vom Alzheimer−Typ!

Was kann ich tun, damit es meiner Mutter besser geht?“

8.3 . . Welche Behandlungsoptionen kennen Sie bei der Demenz vom


Alzheimer−Typ?

8.4 . . Was raten Sie Ihrer Patientin für sich selbst?

Antworten und Kommentar Seite 81


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Fall 9
43−jähriger Patient mit Oberbauchbeschwerden

In Ihre Allgemeinarztpraxis kommt ein 43− Monaten mehrfach um Krankschreibungen


jähriger Patient, der über diffuse Oberbauch− wegen unterschiedlichster Symptome gebeten
schmerzen klagt. Er habe diese seit ca. 3 Mo− hatte. Dazu hatten Unruhezustände, Vergess−
naten, was ihn nervös und unruhig mache. lichkeit, Kopfschmerzen und Stimmungs−
Auch könne er nicht mehr ruhig schlafen und schwankungen gehört. Ein internistisches
fühle sich ständig müde. Er verneint Ihre Fra− Konsil 8 Wochen zuvor hatte lediglich zu der
ge nach einem Gewichtsverlust, berichtet aber Diagnose einer Fettleber geführt, die durch
recht weinerlich über eine schwierige Arbeits− die Adipositas des Patienten erklärt worden
platzsituation. Er fühle sich von Kollegen ge− war. Ihre Fragen nach regelmäßigem erhöh−
mobbt. Während er das erzählt, fällt Ihnen in tem Alkoholkonsum hatte der Patient mit na
Fall

seiner Akte auf, dass der Patient in den letzten ja, so viel wie andere halt auch“ beantwortet.

9 9.1 . . An welche Diagnosen aus dem psychiatrischen Fachgebiet denken Sie?

10

9.2 . . Mit welchen Laborparametern können Sie Ihre Verdachtsdiagnose


festigen?

In Ihrem Gespräch erfahren Sie vom Patienten, dass er täglich 3 bis 4 Flaschen Bier trinke und
diese Menge trotz Drängens seiner Frau nicht reduzieren könne. An Wochenenden habe er auch
morgens den Wunsch, Alkohol zu trinken. Es käme sogar vor, dass er vor seiner Frau verberge,
noch ein weiteres Bier am Abend zu trinken.

9.3 . . Welche weiteren Verfahren zur Diagnostik dieser Erkrankung


kennen Sie?

9.4 . . Erläutern Sie ein Therapiekonzept für diesen Patienten!

9.5 . . Grenzen Sie die Begriffe schädlicher Gebrauch“ und Abhängigkeit“


voneinander ab!

Antworten und Kommentar Seite 83


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Fall 10
58−jähriger Patient mit akuter psychotischer Symptomatik

Während des Nachtdienstes im psychiatri− Auf Ihre Frage nach den Medikamenten zeigt
schen Krankenhaus wird Ihnen durch die Poli− die Ehefrau Ihnen einen Medikamentenver−
zei ein sehr erregter, laut polternder und of− ordnungszettel des Hausarztes (s. Abb.). Au−
fenkundig paranoider Patient gebracht. Die ßerdem gibt der Sohn an, dass er mit dem Va−
Ehefrau und der erwachsene Sohn des Patien− ter in der vergangenen Woche bei einem
ten hatten die Polizei verständigt und kom− Internisten gewesen sei, der ein neues Mittel
men zur Aufnahme mit. Nach der ersten Ver− gegen den Hochdruck angesetzt habe. Er
sorgung des Patienten (Fixierung, Medikation) könne sich an den Namen nicht erinnern, es
sprechen Sie mit den Angehörigen. Sie berich− habe jedoch auf −il“ geendet.
ten Ihnen, dass der Ehemann eine manisch−

Fall
depressive Erkrankung habe, dass es aber
noch nie so schlimm gewesen sei wie jetzt.
Auch habe es sich noch nie so plötzlich ent−
wickelt, zumal er seine Medikamente immer
10
zuverlässig eingenommen habe. Vielleicht läge
es daran, dass der ältere Sohn vor einiger Zeit 11
von zu Hause ausgezogen sei. Seit einigen Mo−
naten habe der Patient einen sehr hohen Blut−
druck. Er habe am Vortag über Durchfall ge−
klagt und sei viel auf der Toilette gewesen. Medikamentenverordnungszettel des Patienten

10.1 . Erklären Sie die Situation des Patienten!

10.2 . Welche Maßnahmen veranlassen Sie?

10.3 . Welche von der Norm abweichenden Laborergebnisse befürchten Sie?

10.4 . Was veranlassen Sie vor einer Einstellung auf ein Lithiumpräparat?

!!! 10.5 . Welche Nebenwirkungen der Lithiumtherapie sind ab welchem


Serumspiegel möglich?

Antworten und Kommentar Seite 86


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Fall 11
23−jährige Frau mit Einweisungsdiagnose akute paranoide Schizophrenie“

In Ihre psychiatrische Klinik wird vom psy− depressiv“ zu sein und Ängste zu haben. Wei−
chiatrischen Facharzt eine 25−jährige griechi− tere anamnestische Angaben sind nicht zu er−
sche Patientin mit der Diagnose akute para− heben. Der Ehemann ergänzt noch, dass die
noide Schizophrenie“ eingewiesen. Bei Auf− Patientin am Vortag alle Kochstellen des Gas−
nahme wirkt die Patientin ruhig, fällt Ihnen herdes angemacht hätte, ohne zu kochen, so
aber durch ihre Desorientiertheit auf, die we− dass Schlimmes passiert wäre, wenn er nicht
gen ihrer mangelhaften Deutschkenntnisse zu Hause gewesen wäre.
nur schwer quantifizierbar ist. Sie beschreibt,

11.1 . Welche Sofortmaßnahmen ergreifen Sie?


Fall

11
12 Am Folgetag berichtet die deutschsprechende Schwägerin der Patientin: Seit einem halben Jahr
finde ich sie verändert. Damals ist ihr Vater gestorben. Erst war sie abwesend und traurig, dann
war sie zu Hause in Griechenland im Urlaub außer Rand und Band. Seit einem weiteren Todes−
fall im Freundeskreis spricht sie mehr über Ängste als früher. Seit 4 Monaten trinkt sie jeden
Tag 4 Liter Wasser. Immer wieder sind Pilzinfektionen des Mundes und der Genitalien behan−
delt worden. Seit einer Woche weiß sie nun nicht mehr, was sie tut und welcher Tag ist.“ Bei
der körperlichen Untersuchung können Sie folgende pathologische Auffälligkeiten feststellen:
reduzierter Allgemein− und Ernährungszustand, 10 kg Gewichtsabnahme in den letzten 4 Wo−
chen bis auf 43 kg bei 150 cm Größe, axilläre Lymphknotenschwellungen, sehr trockene hyper−
keratotische Haut mit Rhagaden in den Mundwinkeln, Lackzunge, starkes Frieren, ständige Mü−
digkeit, Körpertemperatur 37,4 8C, symmetrische Hyperreflexie, sehr taumeliges und unsicheres
Gangbild“

11.2 . Können Sie mit diesen Angaben die Einweisungsdiagnose


akute paranoide Schizophrenie“ bestätigen? Begründen Sie Ihre Entscheidung!

11.3 . Welche Differenzialdiagnosen fallen Ihnen ein? Welche weiterführenden


Untersuchungen veranlassen Sie, um diese auszuschließen?

11.4 . Wie behandeln Sie die Patientin im Falle einer organischen,


wie im Falle einer psychogenen Ursache?

Bei Ihrer Patientin findet sich ein positiver HIV−Test, während ihr Ehemann einen negativen
HIV−Befund hat.

11.5 . Wie lässt sich das mit ihrer Klinik vereinbaren?

Antworten und Kommentar Seite 88


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Fall 12
57−jähriger Mann mit Angriff auf einen Jugendlichen

In Ihrem psychiatrischen Notfalldienst wird sieht anders aus, wenn ich würge! Ich habe
Ihnen von der Polizei ein 57−jähriger Mann ihm gesagt, er soll sich entschuldigen. Das hat
vorgestellt, der in der U−Bahn unvermittelt ei− er getan, und dann war es gut. Allerdings kam
nen Jugendlichen gewürgt hatte. Die Freunde dann auch schon die Polizei. Man kann sich
des Jugendlichen hatten die Polizei hinzugezo− doch nicht alles gefallen lassen, was die Ju−
gen. Die Polizisten berichten Ihnen, dass der gend sich erlaubt. Es gibt ja auch gute Kinder,
Mann nicht vorbestraft sei, über eine Waffen− aber die! Ich lasse mich nicht einfach so belei−
sammlung verfüge und bereitwillig mitgegan− digen. Jetzt habe ich wohl das Problem, muss
gen sei, als sie ihn psychiatrisch vorstellen mit einer Anzeige rechnen und bin hier in der
wollten. Klapse.“

Fall
Der Patient berichtet Ihnen Folgendes: Ich Die Polizei bittet Sie um die Abschätzung der
habe den Jungen heute zufällig in der U−Bahn Gefährdung, die von dem Patienten ausgeht,
wiedergetroffen. Er hat mich vor 4 Wochen
als ,alten Cowboy‘ bezeichnet. Als ich ihm
und will wissen, ob hier möglicherweise eine
psychische Störung zugrunde liegt. Sie macht
12
dann hinterher wollte, ist er abgehauen und Ihnen auch deutlich, dass das Geschehene
hat mir den Stinkefinger gezeigt. Heute habe nicht ausreichend ist, den Mann zu inhaftie− 13
ich ihn mir dann schnappen können und am ren.
Hals gepackt. Gewürgt habe ich ihn nicht, das

12.1 . Welche differenzialdiagnostischen Erwägungen stellen Sie an?


Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?

12.2 . Wie gehen Sie weiter vor?

Der Patient verbringt eine Nacht auf Ihrer Station und verhält sich dabei sehr loyal und koope−
rativ. Er bittet am nächsten Morgen unter der Zusicherung, seine Lektion gelernt zu haben und
niemanden mehr angreifen zu wollen, um seine Entlassung.

12.3 . Welche Entscheidung treffen Sie? Wie rechtfertigen Sie diese?

12.4 . Definieren Sie den Begriff Persönlichkeitsstörung! Welche verschiedenen


Persönlichkeitsstörungen kennen Sie?

Antworten und Kommentar Seite 89


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Fall 13
34−Jährige mit Konflikten am Arbeitsplatz und belastender Kindheit

Die Abteilung für Innere Medizin eines nahe ein Jahr alt war, verstarb ihre Mutter an Krebs.
gelegenen Krankenhauses bittet Sie als Psy− Ihre Stiefmutter habe sie geschlagen und ver−
chiater, eine konsiliarische Untersuchung bei nachlässigt, sie habe immer die eigenen Kin−
einer 34−jährigen Türkin vorzunehmen. Anam− der bevorzugt. Der Vater sei Alkoholiker, häu−
nestisch habe sie einen Suizidversuch mit 6 fig abwesend und unberechenbar gewesen.
Tabletten Paracetamol unternommen. Der kli− Beim Erzählen fallen der Patientin immer
nische Verlauf war unauffällig. mehr Beispiele ihrer desolaten Kindheit ein,
Die Frau berichtet in einem längeren Gespräch und sie beginnt heftig zu weinen: Nein, mit
eindrücklich von ihren Problemen. Sie arbeite diesen Dingen will ich nichts mehr zu tun ha−
im Einzelhandel und habe Probleme mit ih− ben, die sind abgeschlossen! Ich habe sie ver−
Fall

rem konservativ−muslimischen Chef. Obwohl gessen, und das sollen sie auch bleiben!“ Nur
sie in ihrer Position unersetzlich sei, tyranni− allmählich kann sie sich wieder beruhigen.
13 siere er sie, weil sie nicht streng gläubig sei.
Auch trage sie kein Kopftuch. Eindrücklich
Die Patientin kann sich eindeutig von ihrer
Suizidalität distanzieren, es sei eine Kurz−
schildert sie, dass sie aufgrund ihres Klinik− schlusshandlung gewesen. Sie versichert, sich
14 aufenthaltes auf ihren Urlaub verzichten nicht umbringen zu wollen, so dass Sie auf
müsse, weil der Chef das erwarte. Eine andere eine stationäre Einweisung in eine psychiatri−
Lösung könne sie sich nicht vorstellen. sche Klinik verzichten.
Sie befragen die Patientin nach ihrer Familie.
Dazu erfahren Sie Folgendes: Als die Patientin

13.1 . Welche Art von Abwehrmechanismen erwarten Sie bei dieser


Patientin?

13.2 . Welcher Abwehrmechanismus liegt dem Verzicht auf Urlaub


wahrscheinlich zugrunde?

13.3 . Was empfehlen Sie der Patientin?

Antworten und Kommentar Seite 91


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Fall 14
22−jähriger Patient aus verwahrloster Wohnung

Das Amt für öffentliche Ordnung hat Ihnen ei− kommen.“ Während der Polizist Ihnen das
nen jungen Mann auf Ihre psychiatrische Sta− übergibt, beobachten Sie den Patienten, der
tion einweisen lassen. Die Nachbarschaft hatte äußerst unruhig wirkt und angstvoll auf das
sich wegen Geruchs− und Lärmbelästigung aus Fensterbrett des Untersuchungszimmers
der Wohnung des Patienten an die Polizei ge− starrt. Als Sie ihn fragen, wie es ihm ginge,
wandt. Die Polizisten schildern Ihnen das fol− ruft er gehetzt: Da, da sitzt er, er will mich
gende Bild: Weil uns der Patient nicht die holen! Was habe ich bloß verbrochen? Alles
Tür öffnete und wir von innen die Worte habt Ihr mir genommen, sogar meine Erinne−
Weiche von mir, Satan!“ gehört hatten, ver− rungen versucht Ihr mir zu stehlen! Was soll
schafften wir uns Zutritt zu der Wohnung. ich eigentlich hier? Ich habe alles verstanden,

Fall
Dort stank es bestialisch, da der Patient seinen alle stecken unter einer Decke. Er hat es wirk−
Kot und seinen Urin in Flaschen gesammelt lich getan, er hat den Krieg befohlen. Hätte
hatte. Er selbst saß inmitten dieses Chaos aus
Fäkalien und Scherben vor einer Art Schrein,
ich nicht geschlafen, wäre es vielleicht nicht
passiert. Herrgott im Himmel, jetzt springe
14
in dem sich ein Kreuz, eine Bibel und ein Ge− ich aus dem Fenster, das ist ja nicht zum Aus−
sangbuch befanden. Er schien uns zunächst halten! Sei doch still, sei doch still, ich tue es 15
nicht zu bemerken, sondern starrte auf das ja schon!“ Der Patient lässt sich dann nur
Fensterbrett, fuchtelte abwehrend mit den Ar− mühsam davon abhalten, zum Fenster zu ren−
men und rief immer wieder: Weiche von mir, nen.
Satan!“ Dann ist er ohne Gegenwehr mitge−

14.1 . Welche Sofortmaßnahmen ergreifen Sie? Begründen Sie Ihre


Vorgehensweise!

14.2 . Erstellen Sie einen psychopathologischen Befund, und erschließen


Sie daraus eine Verdachtsdiagnose!

Ihre Sofortmaßnahmen sind nach einer Weile erfolgreich, und der Patient wird ruhiger.

14.3 . Was tun Sie jetzt?

Antworten und Kommentar Seite 93


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Fall 15
52−jährige Patientin mit Ängsten und Todeswünschen

Auf eine psychiatrische Station wird Ihnen meine Freunde vom Kegelverein wollen auch
eine 52−jährige Patientin mit Angstzuständen nichts mehr mit mir zu tun haben. Ich sitze
und Todeswünschen eingewiesen. Äußerlich zu Hause herum und denke, dass ich am lieb−
nehmen Sie ein unauffälliges Erscheinungs− sten tot sein würde. Auf einer Schulung für
bild, ungepflegt wirkende Haare, dunkle Ringe neue Team−Kommunikations−Strategien muss−
unter den Augen und eine falsch geknöpfte te ich hinaus laufen, weil ich es nicht mehr
Bluse wahr. Auf die Frage nach ihren Ängsten aushalten konnte, ich hatte eine schreckliche
antwortet die Patientin mit kaum verständli− innere Unruhe in mir, weiß aber nicht warum.
cher Stimme: Ach, ich weiß auch nicht. Das Ich konnte mich dort nicht konzentrieren,
macht doch alles keinen Sinn mehr. Wissen kann mir sowieso nichts mehr merken. Es
Fall

Sie, ich habe Schulden, 35 000 Euro. Ich bin ja geht nichts mehr, ich kann mich nicht freuen,
selbst schuld. Es war nicht klug zu glauben, ich kann nicht weinen, ich bin einfach leer.
15 dass ich mein Geld in Anlagen vermehren
kann. Schließlich wird das ja anderen Men−
Mein Hausarzt hat mich jetzt hierher ge−
schickt, aber ich glaube nicht, dass Sie mir
schen weggenommen. Das war wohl die ge− helfen können. Wenn ich meine Katze nicht
16 rechte Strafe. Um die Schulden zu bezahlen, hätte, dann hätte ich mir längst etwas ange−
muss ich jetzt meine Wohnung verkaufen. Ob tan. Aber ich werde sie nicht allein lassen.“
ich danach noch genug zum Leben haben wer− Sie berichtet ohne jede Regung, ihre Mimik ist
de, ist fraglich. Ich kann nicht mehr schlafen, unbewegt, der Redefluss langsam und mono−
ständig geht mir der Gedanke ums Geld im ton.
Kopf herum. Mir macht nichts mehr Spaß,

15.1 . Erstellen Sie einen ausführlichen psychopathologischen Befund!

15.2 . Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Was tun Sie, um diese zu


erhärten?

!!! 15.3 . Beschreiben Sie das triadische System der Psychiatrie, und diskutieren
Sie es anhand dieses Fallbeispiels!

15.4 . Welche Ursachen für die Erkrankung der Patientin fallen Ihnen ein?

Antworten und Kommentar Seite 95


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Fall 16
42−jährige erschöpfte Patientin mit unwillkürlichen Bewegungen

Eine 42−jährige Frau stellt sich Ihnen als habe sie sich einen Tag freigenommen, mehr
psychiatrischer Gruppentherapeut im Rahmen Urlaub habe sie sich aber seitdem nicht leis−
eines Vorgesprächs vor. Sie erzählt Ihnen wei− ten können. Jetzt sei sie völlig erschöpft. Eine
nend vom Tod ihres Freundes ein halbes Jahr Kollegin habe ihr diese Tagesklinik empfohlen,
zuvor. Das Paar plante die Hochzeit, als ihr damit sie sich mal eine Auszeit nehmen
Freund auf einem Kurzurlaub mit dem Motor− könne, um sich um ihre eigenen Probleme zu
rad tödlich verunglückte. Für die Beerdigung kümmern.

16.1 . Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie bei der Patientin?

Fall
16
Als sich die Patientin etwas von ihrem Weinen erholt hat, stellen Sie ihr weitere Fragen, um 17
eine mögliche Indikation zur teilstationären Behandlung zu sichern. Dabei fällt Ihnen auf, dass
die Frau immer wieder plötzlich beide Augen zusammenkneift und sie dann erst langsam wie−
der öffnet. Sie sprechen sie darauf an, worauf sie berichtet, dass sie das seit ihrer Jugend habe.
Sie wisse aber auch nicht genau, woher das komme.

16.2 . Wie werden solche Störungen genannt? Wie sind sie definiert?

16.3 . Wie kann man diese Störungen einteilen?

16.4 . Wie kann diese Störung mit der Verdachtsdiagnose der Patientin in
Verbindung gebracht werden?

16.5 . Kennen Sie eine solche Störung, bei der multiple motorische und
mindestens ein vokaler Tic auftreten?

16.6 . Welche psychiatrischen Erkrankungen sind mit diesen Störungen


assoziiert?

Antworten und Kommentar Seite 97


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Fall 17
59−jährige Frau mit Angst vor demenzieller Entwicklung

In Ihrer Allgemeinarztpraxis stellt sich eine mich zu korrigieren, was mich sehr verunsi−
59−jährige Frau vor und macht ihren Sorgen chert. Natürlich hat er meistens recht, es geht
mit folgenden Sätzen Luft: Mir fällt an mir ja wirklich alles langsam bei mir. Ich habe
selber auf, dass ich mich manchmal nicht nun Angst davor, einen Alzheimer zu bekom−
mehr daran erinnern kann, was ich 3 Tage zu− men. In wenigen Jahren wird es dann mit mir
vor gemacht habe, und ich muss lange überle− wohl komplett vorbei sein, oder?“
gen, um darauf zu kommen. Beim Richten des Die Patientin wird seit ca. 10 Jahren wegen ei−
Frühstücks vergesse ich manchmal das Messer ner arteriellen Hypertonie und eines Diabetes
für das Brot, manchmal den Zucker für den mellitus behandelt. Sie erfahren noch, dass sie
Kaffee. Alles geht langsamer als früher, ich aus eher einfachen sozialen Verhältnissen
Fall

mag auch nicht mehr so recht. Seit mein kommt und dass ihre Kinder bis vor 2 Jahren
Mann erkrankt ist und zu Hause sitzt, fällt im eigenen Haushalt lebten und durch sie ver−
17 mir das alles besonders auf. Er neigt dazu, sorgt worden waren.

18 17.1 . Teilen Sie die Sorge der Patienten, dass sie an Alzheimer erkranken
könnte? Begründen Sie Ihre Meinung!

17.2 . Stellen Sie eine Verdachtsdiagnose! Wie steht Ihre Verdachtsdiagnose


im Zusammenhang mit einer Demenz?

17.3 . Welche 2 Argumente sprechen für die Entwicklung einer Demenz


bei Ihrer Patientin, welche 2 dagegen?

17.4 . Was ist die wichtigste Differenzialdiagnose zur Verdachtsdiagnose


der Patientin?

17.5 . Welche Möglichkeiten haben Sie in Ihrer Praxis, sich und Ihrer
Patientin mehr Klarheit zu verschaffen?

Die Patientin fragt sie: In meiner Frauenzeitschrift hieß es, dass es ganz neue Medikamente
gegen den Alzheimer gäbe. Können Sie mir die nicht verschreiben?“

17.6 . Wie beraten Sie die Patientin?

Antworten und Kommentar Seite 99


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!!! Fall 18
16−jahriger Junge mit nachlassenden schulischen Leistungen

In Ihrer Allgemeinarztpraxis sorgt sich eine funden, das er wohl während einer seiner vie−
Mutter um ihren Sohn. Sie behandeln ihn seit len schlaflosen Nächte gezeichnet habe. Sie
seiner frühen Kindheit und kennen ihn als habe es heimlich mitgenommen, da ihr Sohn
freundlich zugewandtes und körperlich gesun− ihr so misstrauisch erscheine.
des Kind. Die Mutter berichtet Ihnen, dass
sich die Leistungen des 16−Jährigen seit ca. ei−
nem halben Jahr kontinuierlich in allen Fä−
chern verschlechtern würden. Sie habe mit
unterschiedlichen Lehrern Kontakt aufgenom−
men. Denen sei aufgefallen, dass sich der zu−

Fall
vor gut eingebundene Schüler zunehmend zu−
rückziehe und in den Pausen allein auf dem
Schulhof stehe. Er wirke häufig unkonzent−
riert. Einmalig sei es zu einem Wutausbruch
18
gekommen, den er anschließend nicht habe
erklären wollen. Wenige Tage zuvor habe sie 19
Zeichnung des
folgendes Bild (s. Abb.) in seinem Zimmer ge− Patienten

18.1 . Welche Symptome erkennen Sie im Bericht der Mutter? Welche


Verdachtsdiagnose stellen Sie daher?

18.2 . Nach welchen weiteren Symptomen sollten Sie fragen, um Ihre


Verdachtsdiagnose zu bestätigen?

18.3 . Wieso ist es wichtig, in diesem Zusammenhang auch die


Familienanamnese zu erheben?

Die Mutter bittet Sie um Ratschläge für ihr weiteres Vorgehen und fragt Sie: Ist das schlimm
oder ist es die Pubertät?“

18.4 . Was antworten Sie ihr?

18.5 . Nennen Sie die wichtigsten epidemiologischen Zahlen Ihrer


Verdachtsdiagnose!

18.6 . Nennen Sie das Risiko der Entwicklung einer Schizophrenie für eineiige
Zwillinge, Kinder eines erkrankten Elternteils und Geschwister eines Patienten!

Antworten und Kommentar Seite 100


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Fall 19
22−jähriger somnolenter Patient

Während Ihres Nachtdienstes in einer psy− äußerst ungepflegt, und Sie finden Einstich−
chiatrischen Klinik wird Ihnen durch einen stellen an allen Extremitäten, die teilweise in−
Rettungswagen ein 22−jähriger somnolenter fiziert sind.
Patient gebracht. Die internistischen Kollegen
eines Kreiskrankenhauses hatten ihn wegen
des Verdachts auf Drogenabhängigkeit weiter
in die Psychiatrie verlegt. In kurzen Phasen
ansatzweiser Wachheit verstehen Sie im Ge−
murmel des Patienten die Wörter: . . .HIV. . .−
Turkey. . .Kopfschmerz. . .“. Bei Ihrer ersten Un−
Fall

tersuchung finden Sie eine Herzfrequenz von


122/min und einen Blutdruck von 140/
19 110 mmHg. Der Patient schwitzt, hat eine Kör−
pertemperatur von ca. 39 8C und ein blutiges
Rinnsal läuft ihm aus dem rechten Ohr. Er ist Arme des Patienten
20

19.1 . Wie gehen Sie noch in dieser Nacht weiter vor?

19.2 . Beschreiben Sie die medikamentösen Entgiftungstherapien für


verschiedene hier in Frage kommende Substanzen!

19.3 . Wie behandeln Sie mögliche Begleitsymptome?

19.4 . Schildern Sie den optimalen weiteren Behandlungsverlauf dieses


Patienten mit dem Ziel einer dauerhaften Abstinenz!

19.5 . Welche Ziele der Suchttherapie kennen Sie, und wie werden sie erreicht?

Antworten und Kommentar Seite 103


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Fall 20
36−jähriger Philosoph mit angstvoll−depressiver Symptomatik

In Ihrer psychotherapeutischen Praxis stellt ist, verliebt zu sein. Eine Freundin hatte ich
sich ein 36−jähriger Patient vor. Er erzählt: mal, aber das war mir viel zu eng, sie wollte
Vor 3 Monaten habe ich mein Philosophiestu− mich mehrmals in der Woche sehen, für mich
dium mit der Promotion beendet. Danach ha− war das kaum auszuhalten.“
be ich ein Angebot an der Volkshochschule Während Sie die Anamnese erheben, fällt Ih−
angenommen, doch nach 3 Tagen Arbeit dort nen auf, dass der Patient kaum Blickkontakt
habe ich furchtbare Ängste entwickelt. Ich mit Ihnen aufnimmt und kaum affektive Re−
kann mich zu nichts mehr aufraffen, habe gungen zeigt, so dass Sie schnell ein hoff−
Angst vor allen Aufgaben, die mir gestellt wer− nungsloses Gefühl entwickeln und den Aus−
den, und bin schrecklich einsam. An der Uni führungen des Patienten kaum mehr folgen

Fall
hatte ich meinen festen Tagesablauf, bin mor− können. Sie hören nur noch, dass der Patient
gens in die Bibliothek gegangen, habe abends schon immer eher zurückgezogen lebte und
am Computer gesessen und meine Arbeit ge−
macht. Nun fühle ich mich wie in einem
dass ihm die meisten Schwellensituationen
wie der Wechsel vom Kindergarten in die
20
dunklen Loch. Manchmal denke ich mir, dass Grundschule oder vom Gymnasium in das
es schön wäre, eine Frau zu haben. Die meis− Studium sehr schwer gefallen waren. Jedes 21
ten meiner Schulfreunde sind inzwischen ver− Mal habe er mit dem Gefühl der Einsamkeit
heiratet und haben Kinder. Aber ich lerne nie− kämpfen müssen.
manden kennen, weiß auch gar nicht, wie das

20.1 . Stellen Sie eine symptomorientierte und eine persönlichkeitsorientierte


Verdachtsdiagnose!

20.2 . Entwerfen Sie ein mögliches psychodynamisches Erklärungsmodell


für die Symptomatik!

20.3 . Was empfehlen Sie dem Patienten, und was wollen Sie damit erreichen?

20.4 . Grenzen Sie die schizoide von der schizotypen Persönlichkeitsstörung ab!

Antworten und Kommentar Seite 105


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!!! Fall 21
Krankenakte eines 43−jahrigen Mannes mit depressivem Syndrom

Die Akte eines Patienten in der von Ihnen pram, 30 mg Mirtazapin sowie 3 mg
übernommenen Praxis für Psychiatrie liest Risperidon eingestellt. Subjektive Besserung
sich wie folgt: bei anhaltender Antriebs− und Freudlosigkeit.
4/2002: niedergedrückte Stimmung, antriebs− Fortsetzung vorgeschlagener Therapie. DX: di−
los, keine Suizidgedanken, keine Vorbehand− to
lung, häusliches Umfeld unauffällig, somatisch 5/2003: wünscht Reduktion der Medikamente,
unauffällig. Verordnung von Fluoxetin 10 mg/d. arbeitet seit 2 Wochen wieder im alten Beruf.
WV (Wiedervorstellung) in 3 Monaten. DX Absetzen von Risperidon und Mirtazapin. Wei−
(Diagnose): mittelschwere Depression ter 40 mg Citalopram. DX: dito
7/2002: keine Befundverbesserung, Pat. liegt 5/2004: wiederum schwere depressive Symp−
Fall

ca. 16 von 24 h/d im Bett, äußert Todeswün− tomatik. Citalopram vor 1/2 Jahr selber abge−
sche, Fluoxetin 10 mg bis dato eingenommen. setzt, da Symptomatik nicht besser oder
21 Verordnung von 2 3 25 mg Amitryptilin, Pa−
ckungsgröße N3, Empfehlung einer psycholo−
schlechter wurde. Wieder Ansetzen von 40 mg
Citalopram, WV in 8 Wochen. DX: dito
gischen Beratungsstelle. WV in 8 Wochen. DX: 8/2004: Keine Veränderung. Patient äußert
22 dito wieder Todeswünsche, ist hoffnungslos. Ein−
2/2003: kommt nach mehrwöchigem statio− weisung in die psychosomatische Klinik mit 3
nären Psychiatrieaufenthalt nach Suizidver− Wochen Wartezeit. WV nach Entlassung. DX:
such mit Antidepressiva. Ist auf 40 mg Citalo− dito

21.1 . Charakterisieren Sie die im Text vorkommenden Medikamente mit


Wirkstoffgruppe, Wirkungen, Dosierung und Nebenwirkungen!

21.2 . Benennen Sie in jedem dokumentierten Behandlungsschritt einen Fehler,


und schlagen Sie jeweils eine Verbesserung vor!

21.3 . Welche Behandlungsstrategie schlagen Sie unter Berücksichtigung


des bisherigen Verlaufes vor?

21.4 . Welche nichtmedikamentösen Therapieverfahren bei Depression


kennen Sie?

Antworten und Kommentar Seite 107


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Fall 22
25−jähriger Patient mit akuter Verwirrtheit

Als gestresster Notarzt werden Sie in eine Stu− zen und Erbrechen und sagt: Ich kann nicht
denten−WG gerufen. Mitbewohner des Patien− mehr.“ Die Mitbewohner berichten Ihnen, dass
ten hatten Sie angefordert, nachdem ihnen der Patient in der heißen Phase“ seines Exa−
aufgefallen war, dass er nicht mehr deutlich mens stecke. Am Vormittag habe er sich noch
sprechen konnte, sich immer mehr zurückzog ganz normal verhalten und wie immer Angst
und nicht mehr orientiert war. Der Patient vor den Prüfungen geäußert. Drogen nähme
sitzt bei Ihrem Eintreffen vor einem unaufge− er wohl eher nicht ein. Die Tablettenreste auf
räumten Schreibtisch, auf dem Sie mehrere, dem Schreibtisch lassen sich von Ihnen nicht
teilweise ausgedrückte Tablettenstreifen lie− identifizieren, auch eine Tablettenpackung fin−
gen sehen. Als er Sie bemerkt, springt er auf, den Sie nicht. Als Sie dem Patienten mitteilen,

Fall
schreit und weint. Auf Ihre Fragen stammelt dass Sie ihn in ein Krankenhaus mitnehmen
der Patient etwas von Examen, Kopfschmer− wollen, lehnt er das ab.
22
22.1 . Weisen Sie den Patienten gegen seinen Willen in die Klinik ein?
23

22.2 . Wenn ja, welche Kliniken kommen in Frage?

Sie konnten den Patienten überzeugen, mit Ihnen in eine Klinik zu fahren. Weil gerade ein
Volksfest stattfindet, sind die Ambulanzen der Inneren Kliniken mit alkoholintoxikierten Patien−
ten überlastet, so dass sie überall abgewiesen werden und Ihnen der Transport in eine psychiat−
rische Klinik wegen akuter Verwirrtheit angeraten wird. Bei der Aufnahme dort ist der Patient
ruhiger, er hat auf der Fahrt im Krankenwagen allerdings mehrmals erbrochen.

22.3 . Welche Maßnahmen sollte der Aufnahmearzt der Psychiatrie einleiten?

Sie sind noch während der körperlichen Untersuchung des Patienten im Krankenhaus dabei.
Folgende Befunde erhebt der aufnehmende Psychiater: Körpertemperatur 40,38C, Nackensteifig−
keit, Kopfschmerzen. Er stellt die Verdachtsdiagnose akute Meningoenzephalitis.

22.4 . Welche Fehler sollten Sie als Notarzt das nächste Mal vermeiden?

Antworten und Kommentar Seite 110


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Fall 23
31−jähriger untergewichtiger Mann nach Suizidversuch

Von einer internistischen Station eines be− Labor− und andere Untersuchungen ergeben
nachbarten Krankenhauses wird zu Ihnen in keinen Hinweis auf körperliche Erkrankungen.
die Psychiatrie ein Patient mit der Diagnose Die Krankenschwestern berichten aber, dass
Depression und Zustand nach Suizidversuch“ der Patient jedes Essenstablett unangerührt
überwiesen. Der Patient erscheint Ihnen zurückgehen lasse. Darauf angesprochen be−
schrecklich dürr, sie haben die Assoziation ei− richtet der Patient, dass es ihm an Appetit
ner schweren konsumierenden körperlichen mangele und er lieber das esse, was er sich
Erkrankung. Er misst 190 cm bei 40 kg Körper− draußen besorge. Er zeigt kaum eine Regung,
gewicht. Er berichtet Ihnen sehr langsam da− wenn man ihn auf sein Äußeres anspricht. Im
von, dass er Wein getrunken und dann wohl weiteren Verlauf nimmt der Patient weitere
Fall

die Zigarette im Bett fallen gelassen habe, was 2 kg ab, an den ihm angebotenen Therapien
zu einem kleineren Brand geführt habe. Die nimmt er nicht teil. Als Sie ihm Sondenernäh−
23 Feuerwehr habe ihn ins Krankenhaus ge−
bracht. Er habe nur noch an wenigen Dingen
rung anbieten, entschließt er sich, die Klinik
zu verlassen. Sein Untergewicht ist inzwischen
Freude, suche häufig grüblerisch nach dem als bedrohlich einzuschätzen, so dass Sie sich
24 Sinn des Lebens. Umbringen habe er sich die schwierige Frage stellen müssen, ob sie
nicht wollen. Er ist froh, im Krankenhaus ver− den Patienten fürsorglich zurückhalten müs−
sorgt zu sein und schlurft aus dem Untersu− sen oder nicht.
chungszimmer.

23.1 . Welche Erkrankung hat der Patient vermutlich? Nennen Sie die
wichtigsten Symptome und klinischen Folgen!

!!! 23.2 . Stellen Sie eine psychodynamische Hypothese für die Reaktion des
Patienten auf das Angebot der Sondenernährung auf!

23.3 . Nennen Sie Pro− und Kontra−Argumente bezüglich der Unterbringung


des Patienten gegen seinen Willen!

23.4 . Zu welchem Formenkreis von Erkrankungen zählt die Störung des


Patienten? Grenzen Sie die Erkrankungen aus diesem Formenkreis gegeneinander ab!

23.5 . Nach welcher Formel berechnen Sie den Bodymass−Index (BMI),


und welche diagnostischen Grenzwerte kennen Sie?

Antworten und Kommentar Seite 112


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Fall 24
30−jährige Frau mit Hyperphagie

In Ihrer psychiatrischen Praxis stellt sich eine zwar schon 3 Jahre von ihm getrennt und
30−jährige vital und aufgeschlossen wirkende dachte eigentlich, ich sei von ihm losgekom−
normalgewichtige und hübsche Frau vor. Sie men, aber irgendwie hänge ich wohl noch im−
berichtet über ein Essproblem: Ich esse seit mer an ihm. Ich habe mir ein Buch über Ess−
ca. einem dreiviertel Jahr in großen Mengen störungen besorgt, in dem Ratschläge zum
Süßigkeiten. 2 oder auch 3 Tafeln Schokolade, Umgang mit dem Verlangen nach Süßem ste−
Schokoriegel und Chips sind gar kein Problem hen. Ich habe mich sehr angestrengt, und es
an einem Abend. Ich muss aber nicht erbre− hat auch 3 Tage geklappt. Ich wollte gerade
chen. Es ist so ein Gefühl, als müsste ich die stolz werden, als mich dann doch wieder eine
Süßigkeiten vernichten. Es hat angefangen, als Fressattacke eingeholt hat. Was kann ich denn

Fall
ich die Nachricht von der zukünftigen Vater− nun tun? Das ist ja kein Zustand so.“
schaft meines Ex bekommen habe. Ich bin
24
24.1 . Welches Prozedere schlagen Sie der Patientin vor?
25

In den folgenden Gesprächen berichtet die Patientin von sich aus über ihre strenge Kindheit als
Tochter eines Reeders und ihren unglaublichen Leistungsdruck, den sie selbst sich auferlege. Sie
macht Ihnen deutlich, wie sehr sie sich mit dem, was Sie ihr jeweils sagten, auseinandergesetzt
hat. Sie stutzt, als Sie ihr sagen, dass sie wohl selbst im Rahmen der ärztlichen Gespräche ihre
Aufgabe perfekt machen muss, und wird darüber nachdenklich und traurig. Andererseits erzählt
sie mehrfach von den Ratschlägen in dem Buch über Essstörungen, die ihr manchmal gut helfen
würden.

24.2 . Beschreiben Sie der Patientin den Weg zu einer Psychotherapie!

!!! 24.3 . Welche häufig angewandten Psychotherapieverfahren kennen Sie?


Schildern Sie jeweils Merkmale!

!!! 24.4 . Erläutern Sie den Begriff Psychodynamik!

Antworten und Kommentar Seite 114


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Fall 25
Psychiatrisches Konsil bei Patient mit offener Unterschenkelfraktur

Ein 43−jähriger Patient wird Ihnen konsilia− er die Polizei gerufen. Weiter berichtet er, dass
risch von Kollegen der chirurgischen Abteilung er während der letzten Wochen sehr depressiv
vorgestellt. Der Patient war dort wegen einer gewesen sei. Er habe kaum die Wohnung, die
offenen Unterschenkelfraktur behandelt wor− er mit seiner Mutter teile, verlassen. Kurz vor
den. Zur Aufnahme war es nach einer Verfol− deren Geburtstag habe er zunehmend weniger
gungsjagd durch die Polizei gekommen, bei geschlafen und am Geburtstag selbst, dem Un−
der der Patient eine Böschung hinabgestürzt falltag, habe er ihr eine ganz besondere Freu−
war. Bei Ihrer Anamneseerhebung gibt der Pa− de machen wollen.
tient sich großspurig und behauptet, die Poli− Sie erkundigen sich zuerst bei den chirurgi−
zei selbst gerufen zu haben. Er stehe mit dem schen Kollegen, dann bei der Polizei direkt,
Fall

Bundesnachrichtendienst in Verbindung, die wie es zu der Verfolgungsjagd gekommen war.


Nummer sei auf seinem Handy. Es sei am Un− Man erzählt Ihnen, dass Passanten die Polizei
25 falltag verloren gegangen, doch Sie sollen es
wiederbeschaffen und sich davon überzeugen.
gerufen hätten, weil sie einen sich merkwür−
dig verhaltenden Mann in einen Garten ein−
Gleichzeitig äußert er, dass er sich von Män− steigen sahen und einen Einbrecher vermute−
26 nern des Bundesnachrichtendienst verfolgt ge− ten. Als die Streifenpolizisten ihn daraufhin
fühlt habe, aber auch von anderen Männern, ansprechen wollten, war er geflohen.
die es auf ihn abgesehen hätten. Deshalb habe

25.1 . Welche Verdachtsdiagnose und Differenzialdiagnosen stellen Sie?

25.2 . Welchen Hinweis auf einen auslösenden Faktor gibt es in der Anamnese?
Beschreiben Sie ein ätiologisches Modell für diese Erkrankung!

25.3 . Nennen Sie Formen dieser Erkrankung!

25.4 . Was empfehlen Sie den chirurgischen Kollegen als Therapie?

Antworten und Kommentar Seite 118


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Fall 26
62−jährige Patientin mit paranoiden Wahnvorstellungen

Von der Polizei wird Ihnen in der psychiatri− ist die Frau freundlich zugewandt. Sie führen
schen Klinik eine 62−jährige Frau vorgestellt, daraufhin verschiedene Tests durch: Der Mini−
die schon mehrfach ihre Nachbarn wegen Mental−Status ergibt 18 von 30 Punkten; die
Diebstahls angezeigt hat. So sei die Frau auch Aufgabenstellung, eine Uhr zu zeichnen, kann
dieses Mal wieder bei der Polizei vorstellig ge− sie nicht bewältigen (s. Abb.). In der neurolo−
wesen, um ihre Nachbarn wegen Diebstahls gischen Untersuchung fällt Ihnen eine diskrete
anzuzeigen. Aus Angst vor ihren Nachbarn Gangunsicherheit auf. Zeichen für einen Alko−
hätte sie außerdem die letzten beiden Nächte holabusus finden sich nicht, die Patientin ver−
in einem Hotel verbracht. Die Polizisten wir− neint jeglichen Alkoholgenuss. Im selben
ken hilflos, denn die Anschuldigungen der Pa− Atemzug klagt sie über vermehrte Harninkon−

Fall
tientin hatten sich bislang nie bewahrheitet. tinenz, weswegen es ihr peinlich sei, wenn
Sie befragen nun die Patientin. Diese erzählt ständig Menschen in ihre Wohnung kämen.
Ihnen weitschweifig und umständlich, dass ih−
re Nachbarn ständig in ihre Wohnung eindrin−
26
gen und manchmal sogar den Schlüssel ver−
biegen würden. Auch sei ihr Auto schon 27
mehrfach gestohlen worden, deshalb habe sie
sich jetzt ein neues gekauft: Früher hatte ich
einen Automatik, jetzt fahre ich eine Wegfahr−
sperre.“ Im längeren Gesprächsverlauf wird
die Patientin unkonzentrierter, es treten ver−
mehrt Konfabulationen und Wortneuschöp− Uhren−Test
fungen auf. Während des gesamten Gesprächs der Patientin

Sie möchten die Patientin stationär aufnehmen.

26.1 . Aus welchen Gründen möchten Sie die Patientin aufnehmen?

Die Patientin lehnt eine stationäre Aufnahme jedoch ab, da sie wieder nach Hause müsse, um
nach dem Rechten zu sehen.

26.2 . Dürfen Sie die Patientin auch gegen ihren Willen stationär aufnehmen?

26.3 . Welche Erkrankungsbilder ziehen Sie bei der Patientin in Erwägung?


Für welche Verdachtsdiagnose entscheiden Sie sich?

26.4 . Welche Untersuchungen veranlassen Sie? Nennen Sie typische


Untersuchungsbefunde, die Sie bei Ihrer Verdachtsdiagnose erwarten würden!

26.5 . Welche Therapieoption kommt in Frage, wenn sich Ihre


Verdachtsdiagnose bestätigt?

Antworten und Kommentar Seite 120


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Fall 27
Gutachterauftrag: 36−jähriger Türke mit posttraumatischem Belastungssyndrom

Ein Verwaltungsgericht muss über den Asyl− tungssyndrom geltend machen will. Sie wer−
antrag eines 36−jährigen Kurden entscheiden, den als psychiatrischer Sachverständiger um
dessen Anwalt ein posttraumatisches Belas− ein Gutachten gebeten, ob dieses vorliegt.

27.1 . Definieren Sie den Begriff Trauma!


Fall

27 27.2 . Beschreiben Sie die Phasen der Traumaverarbeitung!

28

Zur Untersuchung erscheint ein äußerlich unauffälliger Mann, der mit leiser und monotoner
Stimme zu erzählen beginnt. Er berichtet Ihnen in recht schwer nachzuvollziehenden Zusam−
menhängen von seiner Zeit in einem kurdischen Dorf, von wo er in ein Gefängnis gebracht wor−
den sei. Dort sei er mit kaltem Wasser abgespritzt worden und in größter Angst um seine Frau
und seine 2 Kinder in einer dunklen Zelle dahinvegetiert, obwohl er sich in keiner Weise poli−
tisch betätigt habe. Er betont immer wieder, wie unverständlich ihm das Geschehene sei und
wie ausgeliefert er sich gefühlt habe. Der Mann erzählt, dass er sich auch in Deutschland häufig
von seinen Erinnerungen überrollt fühle. Dann habe er Träume von den Erlebnissen damals. Er
erwähnt auch, dass er abends häufig größere Mengen Alkohol trinke und dass er daran denke,
sich das Leben zu nehmen, wenn er in sein Heimatland abgeschoben werde. Der Patient bestä−
tigt Ihnen die aus den Akten hervorgehende Angabe, dass er bereits zweimal versucht habe, bei
einer polizeilichen Personenkontrolle zu fliehen. Dies wurde ihm als gegen die Diagnose einer
posttraumatischen Belastungsstörung sprechend ausgelegt, da sich ein kranker und Hilfe su−
chender Mensch nicht gegen das Asyl gewährende Land und seine Vertreter wenden würde.

!!! 27.3 . Stimmen Sie mit dieser Einschätzung überein? Begründen Sie Ihre
Ansicht mit der Aufzählung der möglichen Symptome einer posttraumatischen
Belastungsstörung!

!!! 27.4 . Schildern Sie Therapiemöglichkeiten!

Antworten und Kommentar Seite 122


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Fall 28
27−Jährige mit langjähriger Psychose post partum

Eine 27−jährige Patientin wird 5 Tage post par− bis 2 Wochen vor der Entbindung fest, um ei−
tum zu Ihnen auf die Mutter−Kind−Einheit für ner Destabilisierung vorzubeugen. Auch ohne
psychisch Kranke verlegt. Sie war einige Zeit die neuroleptische Medikation blieb die Pa−
zuvor auf einer psychiatrischen Akutstation tientin dann weiterhin stabil. Anfängliche Am−
behandelt worden. In den ärztlichen Unterla− bivalenz und Affektlabilität wichen nach und
gen der psychiatrischen Klinik steht Folgen− nach einer zunehmenden Stabilität und Kon−
des: Patientin mit akuter Psychose aus zentration auf die bevorstehende Geburt, so
Wohnheim für psychisch Kranke. Einweisung dass mit ihr eine weiterführende Therapie auf
wegen Suizidankündigung bei akuter Affektla− einer stationären Mutter−Kind−Einheit in einer
bilität, teils systematisiertem Wahn von er− spezialisierten Einrichtung besprochen wer−

Fall
heblicher Dynamik sowie sehr ambivalentes den konnte.“ Der Arztbrief der Gynäkologie
Verhalten gegenüber Bezugspersonen und the− beschreibt eine unkomplizierte Geburt. Auf
rapeutischem Personal. Körperliche Untersu−
chung: Gravidität in der 36. Schwanger−
eine neurolepetische Medikation wurde, auf−
grund des Wunsches der Mutter zu stillen,
28
schaftswoche, regelrecht. Therapie und verzichtet. Bei Aufnahme wirkt die Patientin
Verlauf: Patientin zeigte sich im Verlauf über− angespannt, ängstlich und verschlossen, sie 29
wiegend in einem stabilisierten Zustand, je− klammert sich an ihre neugeborene Tochter.
doch wurde deutlich, dass schon bei geringer Nur zögerlich gibt sie über sich und ihre Ge−
Konfrontation erneut eine paranoid gefärbte schichte Auskunft, dabei verliert sie immer
und projektive Symptomatik zutage trat, die wieder den Faden und wirkt verloren bis ver−
sich rasch strukturieren ließ. An der Medikati− stört. Fragen nach Halluzinationen oder Ich−
on mit Quetiapin (3 3 200 mg/d) hielten wir Erlebens−Störungen verneint sie hartnäckig.

Sie befürchten aufgrund des Zustandsbildes der Patientin, dass es zu einer erneuten psychoti−
schen Dekompensation kommen könnte und raten der Patientin zum Abstillen.

28.1 . Nennen Sie Gründe dafür!

28.2 . Nennen Sie Beispiele für teratogene Psychopharmaka!

28.3 . Was wissen Sie über die Pharmakokinetik bei Neugeborenen?

Antworten und Kommentar Seite 123


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Fall 29
50−Jährige mit optischen Halluzinationen und Foetor alcoholicus

Sie arbeiten als Stationsarzt auf einer psy− nicht mehr erträglich!“ Dann verlässt er die
chiatrischen Station. Ein erregter Mann mit ei− Station wieder, ohne seine Frau mitzunehmen.
ner gut gekleideten, freundlich wirkenden ca. Sie nehmen bei der ruhig umherschauenden
50−jährigen Frau kommt auf die Station und Frau einen deutlichen Foetor alcoholicus wahr
sagt: So kann es nicht weitergehen, das ist ja und beginnen, die Situation zu klären.

29.1 . Welche Frage stellen Sie sich als erstes?


Fall

29
29.2 . Welche Fragen stellen Sie der Patientin?
30

Die Patientin kann Ihnen sagen, wie sie heißt, wie alt sie ist, dass sie regelmäßig Alkohol kon−
sumiere und ihr Mann sie nun deshalb in die Klinik gebracht habe. Sie berichtet Ihnen, dass sie
sich körperlich unruhig fühle, zittrig sei und fragt sie dann unmittelbar: Wie kann es denn
sein, dass meine Großmutter auch hier ist? Hallo, Oma! Sie ist doch längst tot?!“ Dabei winkt
sie leicht verwundert auf den Flur hinaus, wo Sie selbst niemanden sehen können.

29.3 . Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? An welche Differenzialdiagnosen


müssen Sie denken?

29.4 . Welche diagnostischen Maßnahmen leiten Sie ein?

29.5 . Welche medikamentösen Optionen haben Sie für die Behandlung


des Krankheitsbildes?

Antworten und Kommentar Seite 125


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Fall 30
26−jähriger Mann mit akuter Suizidalität

Gegen 23 Uhr wird Ihnen ein 26−jähriger antwortet er Ihnen, dass er so etwas nie ge−
Mann von einem Notarzt wegen akuter Suizi− sagt habe, er habe den einweisenden Notarzt
dalität“ in eine psychiatrische Klinik eingewie− lediglich um Hilfe gebeten“. Sie bemerken
sen. Sie sehen einen jungen Mann, an dem Ih− nach einer dreiviertel Stunde Gespräch, dass
nen die großen Schriftzüge seiner sich das Gespräch in die Länge zieht, der Pa−
Designerkleidung auffallen. Er berichtet, dass tient fortlaufend am Reden ist und Sie von
er Streit mit seiner Freundin gehabt habe, ob− seiner Not wenig wahrnehmen können. Als
wohl er sich immer um sie bemüht habe und Sie ihm dann ankündigen, dass er das letzte
sie ihm so viel verdanke. Im weiteren Ge− freie Bett in einem 3−Bett−Zimmer bekäme,
spräch erfahren Sie, dass der junge Mann be− verfinstert sich seine Miene etwas, er lässt

Fall
reits 4 Ausbildungen begonnen und wieder sich dann aber von der Schwester dorthin be−
abgebrochen habe, da er auf jeder Lehrstelle gleiten.
gemobbt worden sei. Man habe ihn stets die
einfachsten Tätigkeiten machen lassen und
Eine Weile später werden Sie von der Nacht−
wache informiert, dass der Patient seine Ent−
30
ihm für die Erledigung dieser nicht ausrei− lassung wünsche, da er sich in dem Zimmer
chend Lob gezollt, obwohl er jeweils wesent− nicht wohl fühle und sich besser selbst helfen 31
lich begabter gewesen sei als die ihn anleiten− könne, da in diesem Krankenhaus niemand
den Gesellen und Meister. Als Sie den von dem inkompetent wirkenden Personal mit
Patienten nach seiner Suizidalität befragen, ihm rede.

30.1 . Was fällt Ihnen an dem Verhalten des Patienten auf?

30.2 . Welche Verdachtsdiagnose und Differenzialdiagnosen können Sie


aufgrund der erhobenen Befunde stellen?

30.3 . Nennen Sie Merkmale einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung!

30.4 . Beschreiben Sie die Ätiologie aus psychodynamischer und aus


lerntheoretischer Sicht!

30.5 . Welche Behandlungsaspekte fallen Ihnen ein?

Antworten und Kommentar Seite 127


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Fall 31
32−jähriger suizidaler Mann

Im allgemeinen Notdienst wird Ihnen vom soll davon schon leben? Wen habe ich denn
Bundesgrenzschutz ein 32−jähriger Mann vor− noch auf der Welt? Niemand kümmert sich,
gestellt, der sich auf den Bahngleisen vor ei− alles muss man sich erkämpfen – also lassen
nem Bahnhof herumgetrieben habe. Er habe Sie mich jetzt gehen, ich will heim.“ Dabei
den Beamten gegenüber geäußert, dass er sich steht er hektisch auf und packt Sie am Arm.
vor einen Zug habe werfen wollen. Der Patient Dann sagt er: Ich werde mir schon nichts an−
erscheint Ihnen ein wenig ungepflegt. Auf− tun. Ich wollte nur eine Abkürzung über die
grund eines Foetor alcoholicus machen Sie ei− Bahngleise nehmen, als mich die Bullen er−
nen Alko−Test und stellen 0,8  Alkohol im wischt haben. Sie können mich ja nicht hier
Blut fest. Der Patient berichtet Ihnen: Meine festhalten oder in die Psychiatrie schicken,
Fall

Freundin ist mir davongelaufen, immer wieder schließlich bin ich nicht verrückt! Sie müssen
passiert mir das. Ich bin nicht beziehungsfä− mich verstehen, ich muss morgen aufs Amt
31 hig, da kann ich mich doch umbringen. Scha−
de, dass es wieder nicht geklappt hat. Die Ar−
und meinen Antrag abgeben. . .“ Sie haben Mü−
he, den Patienten in seinen Ausführungen zu
beitsmarktreformen betreffen mich, ich werde bremsen und die Führung des Gesprächs an
32 wohl demnächst Sozialhilfe bekommen, wer sich zu bringen.

31.1 . Lassen Sie den Patienten gehen? Begründen Sie Ihre Entscheidung!

31.2 . Welche Risikofaktoren für Suizidalität kennen Sie?

31.3 . Beschreiben Sie die unterschiedlichen Ausprägungen von Suizidalität!

31.4 . Wie gehen Sie bei akuter Suizidalität vor?

Antworten und Kommentar Seite 128


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Fall 32
30−jährige verwirrte Patientin auf der Straße aufgefunden

Eine 30−jährige Frau wird von Polizisten zu Ih− einem Satz und verliert den Faden. Sie erfah−
nen in die psychiatrische Klinik gebracht. Die ren u. a., dass sie eigentlich mit einem Popstar
Polizisten berichten, dass sie die Frau bei in München liiert sei, der auf sie warte, wes−
herbstlich kaltem Wetter barfuß und singend halb sie sofort gehen müsse. Außerdem erfah−
auf der Straße gefunden haben. Die Frau ren Sie von 3 Klinikaufenthalten in den letzten
wirkte verwirrt, wie von einem anderen 5 Jahren. Auf den Vorschlag, sie stationär auf−
Stern“. Sie befragen nun die Patientin. Diese zunehmen, reagiert sie plötzlich panisch und
berichtet teilweise bereitwillig in schnellem ängstlich. Sie fühlt sich von dem umstehenden
Redefluss, teilweise versinkt sie aber auch in Personal verfolgt (alles ist ein Komplott gegen
einen Dämmerzustand, aus dem sie kaum he− mich“) und kann nur mit Mühe überzeugt

Fall
rauszuholen ist, manchmal stockt sie mitten in werden, mit auf die Station zu kommen.

32.1 . Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? 32


33

32.2 . Welche Symptome sind bei Ihrer Verdachtsdiagnose allgemein


von Bedeutung?

ICD−10 und DSM IV stellen Diagnosekriterien für diese Erkrankung auf.

!!! 32.3 . Welche 3 bedeutenden Psychiater versuchten ebenfalls,


die Symptomatik dieser Erkrankung zu systematisieren? Fassen Sie deren Thesen
kurz zusammen!

32.4 . Welche Unterform dieser Erkrankung kann tödlich verlaufen,


und welche ebenso letale Erkrankung kommt als Differenzialdiagnose in Betracht?

Antworten und Kommentar Seite 130


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Fall 33
17−Jähriger mit plötzlicher Verhaltensänderung nach Tod des Großvaters

In einer psychiatrischen Institutsambulanz, Bedeutung für ihren Sohn gehabt. Der Junge
wo Sie gerade Dienst haben, erscheint eine selbst wirkt während der Erzählung abwesend
Mutter mit ihrem 17−jährigen Sohn. Sie be− und unbeteiligt, als sei er weit weg. Auf Ihre
richtet, dass sie ihren Sohn nicht wiederer− ersten Fragen reagiert er nicht, erst als er
kenne, er sei sonst ein ausgeglichener, intelli− wahrnimmt, dass Sie Interesse an ihm haben,
genter Junge ohne jegliche Probleme. Seit wird er langsam etwas gesprächiger. Er schil−
gestern sei er jedoch wie verwandelt: Er rea− dert, dass ihm im Moment alles egal sei, was
giere nicht mehr, sei auf der Straße beinahe in er von sich gar nicht kenne. Normalerweise
Autos gelaufen, weil er die Regeln nicht be− habe er Interesse an allem möglichen, jetzt sei
achte, und ein Lehrer habe ihr berichtet, dass er wie anästhesiert“. Er vergleicht seinen Zu−
Fall

er auf einmal enorm aggressiv gegenüber sei− stand mit seiner Hand, als diese lokal anäs−
nen Mitschülern sei. Die Mutter kann sich das thesiert wurde, um einige Warzen darauf zu
33 alles nicht erklären. Nebenbei berichtet sie
vom Tod des Großvaters väterlicherseits 2
entfernen. Diese habe sich damals so ange−
fühlt, als gehöre sie nicht zu ihm.
Wochen zuvor. Dieser habe eine besondere
34
33.1 . Diagnostizieren Sie die Störung des Jungen!

33.2 . Mit welchen Symptomen müssen Sie rechnen?

33.3 . Nennen Sie typische Belastungsfaktoren, die zu einer solchen


Störung führen!

Antworten und Kommentar Seite 132


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Fall 34
42−jähriger Lastwagenfahrer mit Herzrasen

Über die Notfallambulanz der Abteilung für Herzinfarkt zu erleiden und zu sterben, des−
Innere Medizin kommt ein 42−jähriger Patient halb sei er schon oft bei Ärzten und in Klini−
in Ihre psychiatrische Aufnahme. Der Patient ken gewesen. Noch nie sei etwas Pathologi−
wirkt verstört, er hyperventiliert und ist sches festgestellt worden, trotzdem habe er
schweißnass. Das EKG zeigt eine Tachykardie Angst. Er sei Lastwagenfahrer und lege seine
(100/min), der Blutdruck beträgt 170/ Routen immer so, dass in der Nähe eine Klinik
100 mmHg. Die begleitenden Sanitäter erzäh− sei. Die weitere Anamnese zeigt keinen Sub−
len Ihnen, dass sie den Patienten schon ken− stanzmissbrauch; die Arztbriefe der zahlrei−
nen. Sie hätten ihn im letzten Monat schon chen Kliniken, die der Patient immer bei sich
mehrmals mit der gleichen Symptomatik in hat, zeigen keine somatischen Störungen. Au−

Fall
die unterschiedlichsten Kliniken gefahren. Der ßer Betablockern habe er bisher keine Medi−
Patient berichtet Ihnen, er habe Angst, einen kamente eingenommen.
34
34.1 . Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
35

34.2 . Was halten Sie von der Einnahme von Betablockern bei solchen
Störungen?

Initial geben Sie dem Patienten Diazepam (10 mg), um einer Hyperventilationstetanie vorzubeu−
gen. Dabei entspannt er sich. Anschließend bieten Sie ihm eine stationäre Aufnahme an, um
nach weiterführender Diagnostik eine spezifische Therapie einzuleiten. Der Patient ist hin− und
hergerissen.

34.3 . Mit welchen Argumenten überzeugen Sie den Patienten zu bleiben?

34.4 . An welche Therapieoptionen denken Sie?

Antworten und Kommentar Seite 134


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Fall 35
68−jährige Patientin mit zunehmender Vergesslichkeit

In Ihre Allgemeinarztpraxis kommt zum er− Alter wohl normal, oder?“ Die Tochter der Pa−
sten Mal eine 68−jährige Frau in Begleitung tientin ergänzt dann Folgendes: Meine Mut−
ihrer ca. 45−jährigen Tochter. Die Patientin ter wohnt seit 30 Jahren allein in ihrer Woh−
wirkt gepflegt, ist freundlich und kooperativ. nung. Sie ist 68 Jahre alt. Vor 3 Wochen
Sie sagt: Meine Tochter wollte, dass ich zu waren wir zum ersten Mal seit langem ge−
Ihnen komme. Eigentlich fühle ich mir sehr meinsam im Urlaub. Dort ist meinem Mann
wohl. Stellen Sie sich vor, ich bin 56 Jahre alt und mir aufgefallen, dass sie sich in der Fe−
und war noch nie im Leben im Krankenhaus. rienwohnung kaum zurechtfand. Sie suchte
Mein Blutdruck stimmt, ich bin nicht so fett hilflos nach Geschirr und traute sich nicht
wie manch andere in meinem Alter.“ Dabei ki− mehr alleine aus der Wohnung, da sie meinte,
Fall

chert sie ein wenig. Manchmal bin ich ein dann nicht mehr nach Hause zu finden.
wenig einsam, seit mein Mann verstorben ist.“ Manchmal fallen ihr einfache Wörter nicht
35 Daraufhin fängt sie kurz und heftig an zu wei−
nen, spricht dann aber unbekümmert fort: Ja,
mehr ein, und sie wirkt ein wenig abwesend.
Wir haben jetzt Angst, dass sie einen Parkin−
ich bin ganz gesund. Meine Tochter wollte, son haben könnte.“
36 dass ich herkomme. Ich fühle mich wohl. Bei der körperlichen Untersuchung stellen Sie
Manchmal weiß ich nicht mehr, wo ich meine fest, dass die Frau rüstig und in gutem Allge−
Brille hingelegt habe, doch das ist in meinem meinzustand ist.

35.1 . Welche Diagnose ist anhand der geschilderten Symptomatik rein


statistisch am wahrscheinlichsten?

35.2 . Zählen Sie Erkrankungen und deren Häufigkeiten auf, die zu einer
solchen Symptomatik führen können!

35.3 . Welche Klassifizierungen dieser Erkrankungen kennen Sie?

35.4 . Beschreiben Sie den langfristigen klinischen Verlauf Ihrer


Verdachtsdiagnose!

35.5 . Welche Untersuchungsmethoden stehen Ihnen zur möglichst


genauen Diagnostik bei dieser Symptomatik zur Verfügung?

Antworten und Kommentar Seite 135


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Fall 36
38−jähriger Patient mit unerklärlicher Traurigkeit

In Ihre Allgemeinarztpraxis kommt ein 38− große Leere in sich habe. Es fehle ihm zu al−
jähriger Patient wegen Schlafstörungen. Er ist lem die Lust, er könne seine Tage nicht mehr
sehr ordentlich angezogen und begrüßt Sie strukturieren und keine sozialen Kontakte hal−
mit leiser Stimme. In einem monotonen Sing− ten. Er fühle sich einsam. Es sei kein Wunder,
sang berichtet er Ihnen maskenhaft lächelnd, dass niemand mehr etwas mit ihm zu tun ha−
dass er seit ca. 3 Wochen eine große Traurig− ben wolle, da er ein Langeweiler sei. Auch ha−
keit und Antriebslosigkeit verspüre. Er müsse be er finanzielle Sorgen, weil er seinen Ar−
ständig darüber nachdenken, woher das beitsplatz verloren und Schulden in Höhe von
komme, und habe festgestellt, dass er eine 30 000 Euro habe.

Fall
36.1 . Welche psychopathologischen Befunde erkennen Sie, und welche
Verdachtsdiagnose ergibt sich daraus?
36
37
36.2 . Erfragen Sie weitere psychopathologische Befunde!

Im Verlauf des Gesprächs berichtet der Patient Ihnen Folgendes: Ich weiß ja nicht, ob das für
Sie wichtig ist, doch eigentlich ist es mir noch vor ein paar Wochen besser gegangen als je zu−
vor. Ich war gut drauf, habe alles Mögliche gemacht. Schlafen musste ich gar nicht mehr. Ich
habe mir Sachen geleistet, die ich mir sonst nie geleistet hätte. Zum Beispiel habe ich mir ein
Klavier und eine Geige gekauft, obwohl ich nicht spielen kann und auch nicht besonders musi−
kalisch bin. Ich habe Leute eingeladen, sehr viel Geld in Kneipen gelassen. Meine Schwester hat
mich sogar angesprochen, ob alles bei mir in Ordnung sei oder ob ich Hilfe bräuchte. Ich hatte
zwar meinen Job verloren, doch ich wollte mich ja schließlich mit einem eigenen deutschland−
weiten Kurierdienst selbstständig machen. Heute habe ich dazu einfach keinen Antrieb mehr.“

36.3 . Welche Diagnose stellen Sie nun, und welche Komplikationen


können eintreten?

36.4 . Welche Einteilungen der affektiven Störungen kennen Sie?

36.5 . Wie häufig verlaufen Depressionen einphasig und wie häufig


rezidivierend? Wie viele Episoden kommen durchschnittlich bei rezidivierenden
Verläufen vor?

Antworten und Kommentar Seite 137


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Fall 37
38−Jährige mit Rückenschmerzen und multiplen Behandlungsversuchen

In Ihre Allgemeinarztpraxis kommt zum er− mehr bezahlt. Zu Hause ist alles in Ordnung,
sten Mal eine 38−jährige Frau, die über Rü− obwohl meine Kinder langsam auch keine Lust
ckenschmerzen klagt. Sie beschreibt ihre Be− mehr haben, den Haushalt alleine zu machen,
schwerden so: Überall am Rücken tut es weh, ich kann ja nicht. Von meinem Mann bin ich
vor allem dann, wenn ich mich anstrengen seit 3 Jahren geschieden. Er hat mich sitzen
muss. Wenn der Rücken besser ist, dann ist es lassen. Ich denke ja, dass man irgendetwas
das Bein und die Hüfte. Ich weiß gar nicht finden müsste. Im Röntgen, in der Computer−
mehr, wie das ist ohne Schmerzen. Manchmal tomographie des Rückens und beim Neurolo−
kann ich mich kaum bewegen, so schmerzt al− gen konnte man angeblich nichts finden. Der
les. Das geht schon seit 3 Jahren so. Mein letz− Orthopäde hat allerdings gesagt, dass mein
Fall

ter Hausarzt wollte mich nun nach einem hal− Rückgrat schon ganz schön abgenutzt sei.
ben Jahr Krankschreibungen nicht mehr Wahrscheinlich kommt es daher. Vielleicht
37 krankschreiben, deswegen komme ich jetzt zu
Ihnen. Ich kann so nicht arbeiten, ich bin Ver−
müsste man noch mal so eine Computertomo−
graphie machen. Aber selbst das wollte mein
käuferin im Supermarkt. Alles, was wir bisher alter Hausarzt nicht. Er wollte, dass ich zur
38 versucht haben, hat nichts genützt. Bewe− psychologischen Beratungsstelle gehe, aber
gungsübungen in warmem Wasser, Kranken− ich bin doch nicht verrückt, sondern mein
gymnastik, Rückenschule. Massagen haben ein Rücken tut weh.“
bisschen geholfen, aber die werden ja nicht

37.1 . Erläutern Sie anhand der Symptomschilderung die allgemeinen


Kriterien für eine somatoforme Störung und die Kriterien für eine somatoforme
Schmerzstörung!

Die Patientin fragt Sie: Vielleicht habe ich ja Fibromyalgie?“

!!! 37.2 . Grenzen Sie die somatoforme Schmerzstörung vom Fibromyalgie−


Syndrom ab!

37.3 . Welche therapeutischen Schritte können Sie einleiten?

37.4 . Welchen Anteil an Patienten mit somatoformen Störungen


erwarten Sie in Ihrer Allgemeinarztpraxis?

37.5 . Schildern Sie ein Modell der Entstehung somatoformer Störungen!

Antworten und Kommentar Seite 139


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Fall 38
32−jähriger Mann mit Schlafstörungen

Ein 32−jähriger Mann kommt in Ihre Allge− noch mein Auto kaputt gegangen, mit dem ich
meinarztpraxis. Er ist ausgesprochen freund− jedes Wochenende meine Eltern besuche. Sie
lich und scheint sich bei seiner Begrüßung vor haben ziemlich viel Geld, sind auch großzügig,
Ihnen zu verbeugen. Er beginnt: Mir geht es aber ich wollte sie nicht fragen, ob sie mir
nicht gut. Ich habe eine sehr liebe Freundin, Geld für die Autoreparatur geben. Die hätte
der es auch nicht gut geht. Sie steht viel nämlich 1700 Euro kosten sollen. Aber ich
schlechter da als ich, weil sie bei falschen Be− kann das einfach nicht. Mir passiert immer so
kanntschaften aus dem Drogenmilieu viel etwas. Meiner letzten Freundin habe ich mit
Schulden gemacht hat. Ich verdiene als Aus− all meinem Ersparten geholfen, dann ist sie
hilfe in der Bäckerei nicht gerade viel, doch weggegangen. Ich habe ihr wohl nicht genügt,

Fall
ich muss meiner Freundin helfen, Ihre Schul− wie auch? Aber ich kann doch nicht allein
den zu bezahlen. Ich arbeite 10–12 Stunden sein. Ich könnte Ihnen noch viel mehr solcher
am Tag, obwohl ich nur für 7 bezahlt werde.
Es wäre schrecklich für mich, wenn man mir
Geschichten erzählen aus den letzten 15 Jah−
ren. Ständig mache ich mir Sorgen. Aus lauter
38
sagte, dass ich nicht gut arbeite. Nun kann ich Angst unternehme ich nichts mehr. Ich kann
nicht mehr schlafen, sorge mich sehr um mich nirgends wohl fühlen, wenn ich nicht si− 39
meine Freundin, die auch immer mal einige cher bin, dass man mich mag. Deswegen gehe
Nächte nicht bei mir verbringt. Sie sagt mir ich auch kaum noch raus. Können Sie mir
aber nie, wo sie war. Neulich ist dann auch nicht etwas zum Schlafen geben?“

38.1 . Welche psychiatrischen Symptome weist der Patient auf?

38.2 . Bei welchen Differenzialdiagnosen spielt die soziale Angst eine


entscheidende Rolle? Grenzen Sie diese Differenzialdiagnosen voneinander ab!

38.3 . Welche Diagnosen geben Sie dem Patienten?

38.4 . Wie handeln Sie als nichtpsychotherapeutisch ausgebildeter


Allgemeinmediziner?

Antworten und Kommentar Seite 142


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Fall 39
Lehrerin mit der Bitte um einen Vortrag zum Thema Sucht

Eine Bekannte, die als Lehrerin der gymnasia− auch die unterschiedlichen Wirkmechanismen
len Oberstufe arbeitet, bittet Sie als Psychiater, zu unterscheiden. Sie würden alles in einen
den Schülern einen Vortrag zum Thema Sucht Topf werfen und Polizei, Staat oder Schule für
zu halten. Sie berichtet Ihnen, dass viele ihrer Diskriminierung von Drogenkonsumenten ver−
Schüler Drogen idealisierten oder die Gefah− antwortlich machen.
ren herunterspielten. Manche rauchten sogar Um eine Struktur in ein Übersichtsreferat zu
offen Cannabis im Schulhof. Am meisten be− bekommen, stellen Sie folgende Überlegungen
reite ihr Sorgen, dass die Schüler nicht in der an:
Lage seien, die Gefahren der Drogen, aber
Fall

Das ICD−10 teilt die Störungen durch suchterzeugende Substanzen sowohl nach den Substanzen

39 selbst als auch nach dem klinischen Erscheinungsbild der hervorgerufenen Störungen ein.

40 39.1 . Zählen Sie beide Einteilungen auf!

39.2 . Welche lernpsychologischen Faktoren haben bei der Entwicklung


einer Sucht Bedeutung?

Sie möchten den Schülern Folgeschäden der Sucht am Beispiel Alkohol verdeutlichen.

39.3 . Fassen Sie diese zusammen!

39.4 . Was wissen Sie über die Phasen der Suchttherapie?

Antworten und Kommentar Seite 145


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Fall 40
28−jähriger verzweifelter Medizinstudent mit Gedankenkreisen“

Die Chefarztsekretärin ruft Sie auf der psy− er nachschauen. Seit ein paar Wochen sei hin−
chiatrischen Station an und erklärt, bei ihr sei zugekommen, dass er ständig an dieselben Sa−
ein Privatpatient, der Hilfe benötige. Der Chef chen denken müsse. Ihre Frage nach diesen
sei heute aber nicht da. Sie gehen zu ihr und Sachen ist ihm sichtlich peinlich. Er traut sich
treffen einen 28−jährigen Medizinstudenten nicht so richtig, die genauen Inhalte zu nen−
an, der verzweifelt wirkt und Ihnen umständ− nen, deutet aber an, dass es mit Onanieren zu
lich erklärt, er käme mit seinem Leben nicht tun habe und er es als pervers empfinde. Nun
mehr zurecht. Vor allem würde ihn plagen, habe er Angst, sein Freund könne ihn wegen
dass er sich immer wieder vergewissern dieser Symptomatik verlassen. Einen Psychia−
müsse, ob sein Geldbeutel in der Hosentasche ter habe er bis jetzt noch nie aufgesucht.

Fall
sei. Er wisse, dass er da sei, trotzdem müsse

40.1 . Welches vorherrschende Symptom stellen Sie bei dem Patienten fest? 40
Wie lautet daher Ihre Verdachtsdiagnose?
41

40.2 . Kennen Sie dieses Symptom aus Ihrer eigenen Erfahrung? Was ist der
Unterschied zur pathologischen Variante?

40.3 . Nennen und erklären Sie die einzelnen Phänomene dieses Symptoms!

Sie bieten dem Patienten an, ihn stationär aufzunehmen, um seine Symptomatik abzuklären
und ggf. eine Behandlung zu beginnen. Er lehnt vehement ab und besteht auf einer ambulanten
Behandlung. Medikamente seien für ihn unvorstellbar, schließlich studiere er Medizin, er wisse
Bescheid.

40.4 . Welche Therapieoptionen haben Sie bei diesem Patienten?

40.5 . Welche Medikamente können bei diesem Krankheitsbild eingesetzt


werden?

Antworten und Kommentar Seite 147


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Fall 41
24−jährige Patientin mit Antriebs− und Perspektivlosigkeit

Eine 24−jährige Patientin wird von ihren El− Sie versuchen daraufhin, die Patientin in das
tern in Ihre psychiatrische Praxis begleitet. Gespräch einzubeziehen: Wie war das denn
Die Patientin ist adipös, leicht ungepflegt, mit dem Nervenzusammenbruch?“
blickt Sie kaum an und lässt die Eltern für Patientin: Och, ich weiß nicht mehr.“
sich sprechen. Die Mutter berichtet: Unsere Sie: Wie fühlen Sie sich denn zur Zeit?“
Tochter hat nach ihrem Abitur nichts mehr Patientin: Ganz gut.“
auf die Reihe gekriegt. Eigentlich wollte sie Sie:  Können Sie denn nachvollziehen, warum
ein Freiwilliges Soziales Jahr machen, aber das Ihre Eltern mit Ihnen zu mir gekommen
hat sie nach 2 Wochen abgebrochen. Dann sind?“
wollte sie eine Ausbildung zur Erzieherin be− Patientin: Nö, ist doch alles ganz gut so, aber
Fall

ginnen, hat aber bisher nur 2 Bewerbungen die wollten halt. Die Welt ist eben so, wie sie
geschrieben. Sie ist sehr viel in ihrem Zimmer, ist, da hilft nichts.“
41 schläft viel, meist tagsüber; nachts spielt sie
stundenlang Computer oder sieht fern. Sie
Sie: Sie fühlen sich wohl irgendwie hilflos?“
Patientin: Meine Gedanken wirbeln so durch−
nimmt so arg zu. Vor einem halben Jahr war einander, ich bin ganz leer, da bin ich froh,
42 sie mal ziemlich lange in einer Klinik, hatte wenn ich Computer und Fernseher habe.“
einen Nervenzusammenbruch oder so. Wir
wissen gar nicht so genau, was da los war, sie
hat uns kaum was erzählt.“

41.1 . Welche Symptome können Sie dem bisherigen Gespräch entnehmen?

41.2 . Nennen Sie Ihre Verdachtsdiagnose und 2 Differenzialdiagnosen!


Wie können Sie diese bestätigen bzw. ausschließen?

Die Eltern der Patientin können Ihnen sagen, in welcher Klinik ihre Tochter ein halbes Jahr zu−
vor war. Sie lassen sich von dort einen Arztbrief zuschicken, der die Diagnose Schizophrenie
bestätigt.

41.3 . Nennen Sie Verlaufsformen der Schizophrenie!

41.4 . Welche unterschiedlichen Subtypen der Schizophrenie unterscheidet


die ICD−10?

Antworten und Kommentar Seite 148


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Fall 42
30−jährige Kunstlehrerin mit Zustand nach wiederholtem Suizidversuch

Als Stationsarzt in der Psychiatrie behandeln Räume gesucht habe, bin ich überall abge−
Sie zum wiederholten Mal eine 30−jährige blitzt. Inzwischen kann ich das verstehen. Die
Kunstlehrerin nach einem Suizidversuch mit Bilder aus dieser Zeit sind wirklich nichtssa−
einer Überdosis Antidepressiva. Sie berichtet gend, schlecht, chaotisch. Aber damals hat es
monoton über Ihre Stimmung: Als ich das mich gar nicht interessiert, was die anderen
letzte Mal hier entlassen wurde, ging es mir sagen, ich habe einfach weitergesucht. Doch
eigentlich ganz gut. Ich habe wieder angefan− dann kam meine Katze eines Tages nicht mehr
gen, Unterricht zu geben, wobei mich das fei− nach Hause, und ich habe angefangen, mir
ne Zittern meiner Hände sehr störte. Sie hat− schrecklich Sorgen zu machen. Sie war am
ten mir ja gesagt, dass das vom Lithium nächsten Tag wieder da, doch da war ich

Fall
kommen könnte, so dass ich es abgesetzt ha− schon wieder so depressiv. Ich habe einfach
be. Die anderen Tabletten habe ich aber weiter keine Lust mehr auf dieses ständige Auf und
genommen. Es ist auch nichts passiert, ich ha−
be mich echt super gefühlt. Das Zittern ist
Ab, es ist so anstrengend und sinnlos. Ich ha−
be dann ganz viel von den Antidepressiva auf
42
weggegangen, ich hatte viele tolle Ideen und einmal genommen, ich weiß gar nicht mehr
habe auch sehr viel gezeichnet. Ich hätte sogar genau, ob ich wieder manisch werden oder ob 43
eine Ausstellung machen können, doch als ich ich lieber tot sein wollte.“

42.1 . Stellen Sie eine Verdachtsdiagnose!

42.2 . Welche 4 medikamentösen Substanzklassen kennen Sie zur Behandlung


dieser Erkrankung? Nennen Sie jeweils Indikationen und Beispielpräparate!

42.3 . Welche Präparate stehen zur Phasenprophylaxe dieser Erkrankung


zur Verfügung? Wie sind die jeweiligen Dosierungen und therapeutischen
Plasmaspiegel?

42.4 . Nennen Sie Indikationen, Durchführung und Nebenwirkungen der


Elektrokrampftherapie!

Antworten und Kommentar Seite 150


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Fall 43
57−jährige Patientin mit Einschlafstörungen

Eine Freundin Ihrer Mutter ruft Sie abends an Schäfchen zu zählen, doch sie schlafe erst ge−
und wendet sich hilfesuchend an Sie, weil Sie gen halb 3 Uhr morgens ein. Am Morgen sei
Medizin studieren. Sie klagt über seit 2 Mona− sie dann völlig erschöpft und könne kaum ih−
ten bestehende Einschlafstörungen. Sie liege rem Beruf nachkommen. Sie befürchte einen
wach im Bett, wälze sich herum und finde Nervenzusammenbruch, wenn das so weiter−
keinen Schlaf. Meist versuche sie krampfhaft, gehe.

43.1 . Nennen Sie mögliche Ursachen für Schlafstörungen!


Fall

43
44

43.2 . Welche Untersuchungen sollte die Ratsuchende von einem Arzt


vornehmen lassen?

43.3 . Welche Arten von Schlafstörungen kennen Sie?

Antworten und Kommentar Seite 152


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Fall 44
61−jähriger Patient mit akuter psychotischer Symptomatik

Ein 61−jähriger Patient wird wegen Eigen− und noch im Gartenhaus lagere. Obwohl er sehr
Fremdgefährdung von der Polizei in Ihre unruhig und poltrig wirkt, antwortet er zu−
psychiatrische Klinik gebracht. Er hatte Nach− nächst sinnvoll und zusammenhängend auf
barn in seinem Wohnhaus mit einem Messer Ihre Fragen. Dann sagt er plötzlich: Ich muss
bedroht, die daraufhin die Polizei gerufen hat− dann jetzt gehen und meine Miete überwei−
ten. Die Nachbarn hatten der Polizei außer− sen. Sonst fliege ich aus meiner Wohnung.“
dem berichtet, dass ihnen seit längerem Sie nehmen den Patienten auf und stellen im
nächtliche Unruhe und eine deutliche Verän− weiteren Verlauf des Krankenhausaufenthaltes
derung des allein lebenden Mannes aufgefal− fest, dass eine sinnvolle Kommunikation mit
len seien: An einem Tag war er ganz der alte, ihm kaum mehr möglich ist, sondern er nur

Fall
am anderen aggressiv und verwirrt.“ Außer− noch eine Fassade aufrecht erhält. Wegen ei−
dem hätten sie bemerkt, dass er in den ver− ner anhaltenden psychotischen Symptomatik
gangenen Monaten häufiger gestürzt sei.
Der Patient berichtet Ihnen bei der Aufnahme,
(Wahn, formale Denkstörungen, optische Hal−
luzinationen) verabreichen Sie dem Patienten
44
dass er seit Monaten von verschiedenen Per− Risperidon (0,5 mg/d). Daraufhin muss er we−
sonen belästigt würde, die ständig um ihn sei− gen aggressiver Impulsdurchbrüche fixiert 45
en. Er gibt an, berentet zu sein, finanziell werden. Zusätzlich treten ein ausgeprägter
schlechter gestellt zu sein als vorher und sich Tremor und unwillkürliche Bewegungen im
deshalb bald umbringen zu wollen. Er habe Mundbereich auf.
vor, einige Schlucke E605 zu trinken, die er

44.1 . Zählen Sie die Symptome des Patienten auf!

44.2 . Zu welchen psychiatrischen Krankheitsbildern könnten diese


Symptome passen?

!!! 44.3 . Nennen Sie Ihre Verdachtsdiagnose!

!!! 44.4 . Wie können Sie Ihre Verdachtsdiagnose eindeutig bestätigen?

!!! 44.5 . Welche Möglichkeiten sehen Sie, den Patienten zu stabilisieren?

Antworten und Kommentar Seite 154


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Fall 45
18−Jährige nach Suizidversuch mit verschiedensten Schnittwunden an Armen

Auf Ihre psychiatrische Station kommt eine vornehmen lassen. Ihre Eltern wüssten nichts
18−jährige Patientin nach einem Suizidversuch über diese Ereignisse. 17−jährig habe sie mit
mit Valium−Tabletten. Sie war von ihrer Mut− all dem abgeschlossen und sich seitdem von
ter zu Hause aufgefunden worden, die sofort dem Milieu ferngehalten. Sie habe aber Prob−
den Notarzt alarmiert hatte. Die Kollegen der leme mit dem Essen, manchmal müsse sie
Abteilung für Innere Medizin hatten die Akut− ohne jeden Grund alles wieder erbrechen,
versorgung vorgenommen und die Patientin manchmal esse sie über Tage wenig oder gar
verlegt, nachdem ihr somatischer Zustand als nichts. Trotzdem sei sie eine gute Schülerin
unbedenklich eingestuft werden konnte. Die und stehe kurz vor dem Abitur. Als Grund für
Patientin erzählt Ihnen: Als sie 14 Jahre alt den Suizidversuch gibt sie an, dass sich trotz
Fall

war, habe ihr damaliger Freund sie zuerst ver− ihrer Erfolge alles so leer anfühle: Sie wisse
gewaltigt, dann auf den Straßenstrich ge− nicht, wer sie sei, und habe keinen Plan für
45 schickt. In dieser Zeit habe sie häufig Drogen
genommen und begonnen, sich mit Rasier−
die Zukunft gesehen.
Im Verlegungsbrief lesen Sie, dass an beiden
messern an Unterarmen und Schenkeln zu rit− Unterarmen der Patientin großflächig zum Teil
46 zen. Mit 16 Jahren habe sie eine Abtreibung tiefe Schnittwunden zu sehen sind.

45.1 . Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

45.2 . Zählen Sie typische Symptome dieser Erkrankung auf!

45.3 . Welche anderen psychiatrischen Erkrankungen sind mit dieser


Krankheit assoziiert?

Das Aufnahmelabor zeigte keine pathologischen Befunde, das Drogenscreening im Urin dagegen
positive Werte für Phencylidin (PCP, Angel’s Dust), Opiate und Benzodiazepine. Mit den positi−
ven Werten für PCP und Opiate konfrontiert, erklärt die Patientin erstaunt: Nein, ich nehme
keine Drogen! Das Labor muss etwas falsch gemacht haben, oder irgendjemand hat mir ohne
mein Wissen etwas beigemischt.“ Diese Argumentation behält sie auch in den folgenden Tagen
bei, die Werte bleiben trotz Ausgangsbeschränkung weiter positiv.

45.4 . Wie erklären Sie sich die Diskrepanz zwischen der Aussage der
Patientin und dem Drogenscreening?

Antworten und Kommentar Seite 156


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Fall 46
51−jähriger Patient mit Niedergeschlagenheit nach Hirninfarkt

Konsiliarisch werden Sie als Psychiater von sperrt. Es finden sich Gedankenabbrüche, Pa−
den Kollegen der Abteilung für Innere Medizin tient erscheint wie verloren. Das Denken ist
zu einem Patienten gerufen, der 3 Wochen zu− inhaltlich auf wenige Themen eingeschränkt,
vor einen Schlaganfall erlitten hatte. Die Inter− alles sei sinnlos, wertlos und ziellos. Affekt et−
nisten fühlen sich hilflos angesichts der zu− was depressiv, aber überwiegend leer, nicht
nehmenden Antriebs− und Lebensmüdigkeit spürbar, Stimmung eher verzweifelt und hoff−
des Patienten. Er klagt und jammert, lehnt je− nungslos. Psychomotorik und Antrieb deutlich
den Vorschlag zur Besserung der Symptomatik vermindert. Anamnestisch keine Suizidgedan−
ab. Sie begegnen einem 51−jährigen Mann mit ken oder −absichten. Akute Suizidalität nicht
einer brachiofazial betonten Hemiparese nach sicher auszuschließen.

Fall
Hirninfarkt links. Die Ehefrau ist ebenfalls Die Ehefrau ist sehr besorgt und kann sich
anwesend. Sie erheben folgenden psychopa− noch gar nicht vorstellen, wie sie ihren Mann
thologischen Befund: Patient voll orientiert,
bewusstseinsklar. Aufmerksamkeit und Kon−
zu Hause versorgen soll. Sie fühlt sich von der
Situation völlig überfordert, v. a. weil ihr Ehe−
46
zentration beeinträchtigt, Gedächtnis intakt. mann jede Hoffnung und Perspektive verloren
Formaler Gedankengang verlangsamt und ge− zu haben scheint. 47

46.1 . Stellen Sie eine Verdachtsdiagnose!

46.2 . Welche prädisponierenden Faktoren spielen bei dieser Erkrankung


eine Rolle, wenn sie nach einem Hirninfarkt auftritt?

!!! 46.3 . Wie häufig tritt diese Erkrankung nach einem Hirninfarkt auf?

Es gibt depressive Syndrome, bei denen v. a. eine körperliche Symptomatik ohne somatische
Grunderkrankung im Vordergrund steht und nicht der depressive Affekt.

46.4 . Wie wird diese Form der Depression genannt?

Antworten und Kommentar Seite 158


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Fall 47
55−jähriger Patient mit vielfältigen somatischen Beschwerden

Als Psychiater werden Sie von einem verzwei− diesen Befunden geht hervor, dass bei dem
felten Internisten zu Rate gezogen: Ein 55−jäh− Patienten wegen vielfältiger Symptome eine
riger Patient, der schon seit 3 Wochen auf sei− umfangreiche Diagnostik durchgeführt wurde,
ner Station liegt, klagt über eine fast täglich bei der jedoch keine pathologischen Befunde
wechselnde Symptomatik von abdominellen erhoben werden konnten. Bei Ihrer Untersu−
Beschwerden, Kopfschmerzen, Atemnot, Rü− chung treffen Sie auf einen jammernden Pa−
ckenbeschwerden, Lähmungserscheinungen, tienten, der zahlreiche Beschwerden angibt.
Parästhesien usw. Die bisherigen Untersu− Ihre neurologische Untersuchung ergibt einen
chungen (Labor, Sonographie, Röntgen−Thorax, unauffälligen Befund. Die psychiatrische Un−
Schädel−CT, Abdomen−CT, Gastroskopie, Kolo− tersuchung ergibt: auffälliges Vorbeireden auf
Fall

skopie, neurologisches Konsil, orthopädisches einfache Fragen, Erinnerungslücken, Zunahme


Konsil) hatten keine pathologischen Befunde der Beschwerden bei Konfrontation, Beharren
47 erbracht. In der Akte finden Sie zahlreiche
Vorbefunde aus den unterschiedlichsten Ab−
auf hohem Leidensdruck, ansonsten unauffäl−
liger psychopathologischer Befund.
teilungen nahe gelegener Krankenhäuser. Aus
48
47.1 . Nennen Sie eine Verdachtsdiagnose und 3 Differenzialdiagnosen!

47.2 . Was zeichnet Patienten mit dieser Erkrankung aus?

47.3 . Wie steht das Münchhausen−Syndrom zu Ihrer Verdachtsdiagnose?


Geben Sie eine Definition!

Antworten und Kommentar Seite 160


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Fall 48
25−jähriger Mann mit Problem der geschlechtlichen Orientierung

In Ihrer Allgemeinarztpraxis sucht Sie ein 25− Der Patient merkt, dass sie sich für seine Ge−
jähriger Mann auf. Es fällt ihm sichtlich schichte interessieren, und beginnt, etwas lo−
schwer, Ihnen sein Anliegen zu präsentieren, ckerer von sich zu erzählen. Dabei erfahren
doch er fasst sich ein Herz und erzählt Ihnen Sie, dass er als Kind nie gern Fußball gespielt
seine Geschichte: Letzte Woche habe ich im habe, das sei ihm irgendwie zu aggressiv ge−
Fernsehen eine Sendung gesehen. Das lässt wesen. Er habe lieber mit den Sachen seiner
mich jetzt nicht mehr los. Wissen Sie, es ging Schwester gespielt. Und später sei er zwar
um Andere, die genau das gleiche Problem gerne mit Mädchen zusammen gewesen, habe
hatten wie ich. Vor ein paar Jahren habe ich sich aber nicht sexuell für sie interessiert. Be−
angefangen, heimlich Frauenkleider zu tragen. sonders problematisch habe er in der Pubertät

Fall
Das hat mir immer gut getan, ich habe mich die Entwicklung seines Geschlechtsorgans er−
dann so richtig“ gefühlt. Andererseits habe lebt, er habe es als nicht zu sich gehörig und
ich mich dafür geschämt, denn das ist doch
nicht normal, oder? Aber jetzt habe ich in die−
störend empfunden. 48
ser Sendung gesehen, dass es auch Anderen so
geht.“ 49

48.1 . Stellen Sie eine Verdachtsdiagnose!

48.2 . Nennen Sie eine weitere Störung aus diesem Formenkreis?


Geben Sie eine kurze Definition!

48.3 . Welche Differenzialdiagnosen müssen ausgeschlossen werden?

48.4 . Wie sieht die Behandlung Ihres Patienten aus?

48.5 . Gibt es einen gesetzlichen Rahmen für den Umgang mit dieser Störung?

Antworten und Kommentar Seite 162


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Fall 49
18−jährige Frau mit multiplem Substanzengebrauch und Bitte um Hilfe

Sie werden als Dienstarzt einer städtischen über einen längeren Zeitraum regelmäßig ein
psychiatrischen Klinik um 2 Uhr von der Pfor− weißes Pulver zu schnupfen, das ihr Freund
te geweckt. Vor der Kliniktür steht eine junge ihr gibt. Manchmal werfe sie auch Pillen ein,
Frau, die lärmend Hilfe fordert. Im Gespräch um gut drauf zu sein. Seit Jahren konsumiere
lassen sich die Umstände, die die Patientin sie regelmäßig Cannabis wie alle ihre Freunde,
veranlassten, die Klinik aufzusuchen, nur das sei doch normal. Nur heute sei irgendet−
schwer ermitteln. Sie ist weitschweifig, diskret was anders gewesen. Vielleicht habe sie zu
ideenflüchtig und wirkt paranoid, doch klar viel geschnupft. Nach einem längeren Ge−
orientiert und scheint konkreteren Fragestel− spräch beschließt die Patientin, bei einer
lungen eher aus dem Weg gehen zu wollen. Freundin zu übernachten, und verlässt die Kli−
Fall

Auf keinen Fall möchte sie, dass ihre Eltern, nik.


bei denen sie wohnt, informiert werden, Drogen− und Medikamentenabhängigkeit wer−
49 gleichzeitig möchte sie unter keinen Umstän−
den die Nacht in der Klinik verbringen. Erst
den nach Substanzklassen unterschieden,
Symptome und Verhaltensmuster unterschei−
nach längerem Zögern räumt sie ein, schon den sich je nach Drogentyp.
50
49.1 . Nennen Sie die verschiedenen Subtypen!

49.2 . Definieren Sie den Begriff Polytoxikomanie! Ist die Patientin davon
betroffen?

!!! 49.3 . Bei welcher Erkrankung hat Cannabisabusus einen besonderen


Stellenwert?

49.4 . Nennen Sie Hinweise auf eine Drogeneinnahme!

Antworten und Kommentar Seite 163


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Fall 50
19−jähriger Patient mit gleichgültiger Zurückgezogenheit

Sie haben Dienst in der psychiatrischen Not− lauf immer wieder auftritt, besonders wenn
aufnahme. Ein 19−jähriger Mann wird Ihnen Sie ihm Fragen stellen oder ihn mit seinem
von seinen Eltern vorgestellt. Während des Verhalten konfrontieren. Seine Antworten fal−
Gesprächs gewinnen Sie den Eindruck, dass len so aus: Sollten Sie einmal von einem Son−
die Eltern ihn zum Kommen gezwungen ha− nenstrahl beschienen werden, machen Sie be−
ben, weil sie überfordert sind. Sie erzählen Ih− stimmt Karriere.“; Die Psychiatrie ist die
nen, dass der Patient sie in den letzten Tagen Toilette der Gesellschaft.“; Eile mit Weile.“;
übel beschimpft und beleidigt habe. Er habe Jedem das Seine.“ Dabei wirkt er gekünstelt
alle Hilfestellungen verweigert und sich in und überschwänglich. Über seine Mutter sagt
sein Zimmer zurückgezogen. Der Patient er: Die Fotze soll sofort das Zimmer verlas−

Fall
scheint sich nicht für die Situation zu interes− sen.“ Zum Vater fällt ihm ein: Der bringt’s
sieren. Auffallend ist ein unmotiviertes Ki− doch überhaupt nicht.“
chern, das über den gesamten Gesprächsver− 50
50.1 . Stellen Sie eine Verdachtsdiagnose! 51

50.2 . Unterscheidet sich die medikamentöse Therapie dieser Erkrankung


von der einer paranoiden Schizophrenie?

50.3 . Wie beurteilen Sie den Verlauf dieser Erkrankung?

Antworten und Kommentar Seite 165


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Fall 51
45−jähriger misstrauischer Lehrer

In einer psychiatrischen Klinik behandeln Sie haben ihr erzählt, dass es solche Situationen
einen 45−jährigen Lehrer, der mit Verdacht auf schon häufiger gegeben habe. Seit 15 Jahren
eine depressive Anpassungsstörung eingewie− bin ich jetzt an dieser Schule und immer ist
sen wurde. 15 Jahre zuvor war er schon ein− es das Gleiche, die anderen hacken nur auf
mal Patient in Ihrer Klinik gewesen. Er er− mir herum. Dabei geht es mir doch schlecht,
zählt: Ich werde gemobbt. Einem schwachen keiner hilft mir, keiner versteht mich, es ist
Schulkind in der ersten Klasse hatte ich ein fast wie eine Verschwörung gegen mich.“ Sie
schweres Buchstabierspiel gegeben, weil es fragen den Mann: Ich wollte Ihre alte Akte
das unbedingt haben wollte. Nachdem ich kommen lassen, doch sie wurde im Archiv
kurz abgelenkt gewesen war, hatte es all die nicht gefunden, wann waren Sie noch einmal
Fall

Buchstaben auf den Boden geleert und baute genau hier?“ Er antwortet: Ach! Das habe ich
Türmchen. Da bin ich kurz ausgerastet. Okay, mir schon gedacht, dass Sie nach den alten
51 das war nicht ganz in Ordnung, aber es war ja
klar, dass der Junge das nicht schaffen würde,
Sachen schnüffeln werden. Ja, ja, die konnten
Sie nicht finden. Ich habe damals noch anders
stattdessen wirft er alles auf den Boden! Am geheißen, das habe ich Ihnen nicht gesagt.
52 nächsten Tag hat mich meine Direktorin ein− Was wollen Sie denn damit anfangen? Ich will
bestellt, da sich die Eltern des Jungen be− eigentlich nicht, dass Sie da noch einmal rein−
schwert hatten. Außerdem sind mir die ande− gucken. Wer weiß schon, was da alles drin
ren Kollegen in den Rücken gefallen und steht.“

51.1 . Wie reagieren Sie?

51.2 . Welche Verdachtsdiagnose haben Sie? Zählen Sie dafür einige


Diagnosekriterien auf!

51.3 . Grenzen Sie die paranoide Psychose von Ihrer Verdachtsdiagnose ab!

51.4 . An welche weiteren Differenzialdiagnosen denken Sie, was spricht


dafür und was dagegen?

51.5 . Was beachten Sie bei der Behandlung des Patienten?

Antworten und Kommentar Seite 166


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Fall 52
19−jährige Patientin mit gehobener Stimmung

Eine 19−jährige Frau wird Ihnen in der psychi− voll orientiert, bewusstseinsklar, Aufmerksam−
atrischen Ambulanz von 2 hilflos wirkenden keit und Konzentration herabgesetzt, Gedächt−
Polizisten vorgestellt. Sie trägt Handschellen nis nicht sicher prüfbar. Patientin redet zeit−
und kommt, obwohl es Winter ist, barfuß und weise wirr, Wortsalat, dann wieder in
äußerst leicht bekleidet. Die Polizisten hatten schnellem Stakkato von ihrer Berufung als
sie laut singend auf der Straße aufgefunden. große Sängerin, sie sei kurz davor, von einer
Mit einiger Mühe war es ihnen gelungen her− Plattenfirma entdeckt zu werden. Singt laut−
auszufinden, dass die Patientin in einer weit stark. Größenideen und paranoide Vorstellun−
entfernten Großstadt wohnt. Sie haben bereits gen: Ex−Freund habe Leute auf sie angesetzt,
Kontakt mit dem Vater aufgenommen, der damit der Plattenvertrag nicht zustande

Fall
sich sofort auf den Weg machen wollte, um kommt. Keine Halluzinationen. Affekt mani−
seiner Tochter beizustehen. Er erzählte den form, Stimmung läppisch gehoben, groteskes
Polizisten am Telefon, dass er bisher keine
Auffälligkeiten bei seiner Tochter wahrgenom−
bis bizarres Auftreten. Psychomotorisch ange−
trieben, Antrieb gesteigert. Akute Suizidalität
52
men habe. Sie habe vor kurzem das Abitur nicht sicher auszuschließen, Eigengefährdung
mit besten Noten bestanden und wolle nun aufgrund akuter Dekompensation und fehlen− 53
Architektur studieren. der Krankheitseinsicht.“
Sie befragen nun die Patientin und dokumen−
tieren folgenden Aufnahmebefund: Wach,

52.1 . Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?

52.2 . Welche Medikamente geben Sie der Patientin akut?

52.3 . Wie sieht die langfristige Medikation bei der Patientin aus?

52.4 . Unterscheiden Sie den manischen vom depressiven Wahn!

Antworten und Kommentar Seite 167


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Fall 53
54−jähriger verwirrter und alkoholisierter Patient

In der morgendlichen Übergabe erfahren Sie, den Alkoholdelirs entschied sich der dienstha−
dass ein leicht alkoholisierter 54−jähriger Pa− bende Arzt für die Gabe von Clomethiazol (2
tient in verwirrtem Zustand am Tag zuvor von Kapseln alle 6 h), Haloperidol (10 mg) und Dia−
der Abteilung für Innere Medizin in Ihre zepam (5 mg). Der Atemalkoholwert betrug
psychiatrische Abteilung verlegt worden war. 0,0. Das Labor zeigte pathologische Werte
Die internistische Untersuchung einschließlich für CK, Bilirubin, g−GT, GOT, GPT; eine Elektro−
EKG hatte keine Auffälligkeiten gezeigt. Dem lytverschiebung mit grenzwertig niedrigem
aufnehmenden Arzt erschien der Patient ver− K+, Na+, Cl− sowie eine Erythrozytopenie. Im
wahrlost, es fanden sich Hämatome und Haut− Urin fanden sich Ketone, Erythrozyten (150/
abschürfungen. Der Patient gab an, schon seit ml), Bilirubin und Kristalle.
Fall

Tagen nichts mehr gegessen zu haben, er sei Der Patient wird für einige Tage stationär
alkoholkrank, lebe auf der Straße, habe aber überwacht. In dieser Zeit zeigt sich bei dem
53 schon seit 2 Wochen keinen Alkohol mehr ge−
trunken. Er wolle nicht mehr leben. Zur Per−
Patienten keine vegetative Begleitsymptoma−
tik, lediglich ein Flapping tremor fällt dem
son schien er ausreichend orientiert, nicht je− Pflegepersonal auf. 5 Tage nach der Aufnahme
54 doch situativ, zeitlich und örtlich. Bekannte stellen Sie bei der neurologischen Untersu−
hätten ihn ins Krankenhaus gebracht, weil sie chung eine Hyperreflexie sämtlicher Extremi−
sich Sorgen machten. Er habe immer behaup− täten fest. Der Patient selbst gibt an, undeut−
tet, dass er es mit fliegenden Aschenbechern lich zu sehen, woraufhin sie eine Augenmus−
zu tun hätte. In der Annahme eines beginnen− kelparese sowie einen Visusverlust feststellen.

Sie überlegen sich aufgrund der Zunahme der Symptomatik eine Verlegung auf eine internisti−
sche Überwachungsstation.

53.1 . Welche wahrscheinlichen Verdachtsdiagnosen nennen Sie dem


diensthabenden Internisten? Diskutieren Sie jeweils Pro und Kontra bei Ihren
Verdachtsdiagnosen!

53.2 . Nennen Sie Ursachen der Alkoholfolgekrankheiten!

53.3 . Wie erklären Sie deren tödlichen Verlauf?

Antworten und Kommentar Seite 169


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Fall 54
54−jähriger Patient mit Schlafproblemen

Ein 54−jähriger Patient kommt in Ihre psychi− Konflikt geben. Der Patient ist seit 3 Jahren
atrische Praxis und beklagt zunehmende wieder glücklich verheiratet. Ausführlich be−
Schlafstörungen. Er habe schon verschiedene schreibt er dann seine Not am Arbeitsplatz, er
Ärzte aufgesucht: einen Internisten, Allge− befürchtet, den Anforderungen nicht mehr ge−
meinarzt, Allergologen, Pulmonologen und recht zu werden, er brauche dringend Schlaf:
Neurologen. Bisher habe aber keiner eine Ur− Ich arbeite in einer verantwortungsvollen Po−
sache feststellen können. Der Patient hat die sition, wissen Sie, viele Abläufe in unserer
jeweiligen Arztbriefe zur Hand, die organische Produktion sind von meiner Leistung abhän−
Ursachen ausschließen. Psychiatrisch finden gig. Ich kann es mir nicht leisten, schlecht zu
Sie in Ihrer Untersuchung keinen Hinweis auf arbeiten oder sogar einen Fehler zu machen.

Fall
schwerwiegende Erkrankungen, allenfalls der Aber gerade das passiert mir, wenn ich nicht
plötzliche Tod der Ehefrau 5 Jahre zuvor ausreichend geschlafen habe. Mittlerweile ha−
könnte einen Hinweis auf einen psychischen be ich Angst vor dem Nichteinschlafen.“ 54
54.1 . Geben Sie dem Patienten einige Ratschläge zur Schlafhygiene! 55

Dazu erzählt Ihnen der Patient: Diese Tipps hat der Internist mir auch schon gegeben, und ich
habe sie auch alle ausprobiert. Aber nichts hilft. Können Sie mir nicht ein Medikament ver−
schreiben?“

54.2 . Wann sind Schlafmedikamente indiziert? Was muss man bei ihrer
Gabe beachten?

54.3 . Welche Medikamentengruppen kommen bei der Behandlung von


Schlafstörungen in Frage? Nennen Sie jeweils ein Beispiel mit Dosierung!

54.4 . Welche Probleme birgt der Einsatz von Benzodiazepinen bei


Schlafstörungen?

54.5 . Beschreiben Sie kurz 2 therapeutische Entspannungsverfahren!

Antworten und Kommentar Seite 172


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Fall 55
25−jährige Mutter postpartal mit Suizidankündigung

Eine 25−jährige Patientin wird mit ihrem 3 schnelle Wechsel bezüglich ihrer Absprachefä−
Wochen alten Baby von der Polizei zu Ihnen higkeit, indem sie erneut behauptet, wenn
in die psychiatrische Klinik gebracht. Der be− nicht genau das geschehe, was sie wolle, brin−
gleitende Partner berichtet, dass sie auf dem ge sie sich um. Daher leiten Sie eine stationä−
Balkon gedroht habe, sich hinunterzustürzen. re Aufnahme ein. Die Situation eskaliert, als
Die Polizei gibt an, dass als Hintergrund ein sich die Mutter von ihrem Baby trennen muss,
Beziehungskonflikt mit dem aus Amerika da der Kindsvater es mit nach Hause nehmen
stammenden Partner in Frage komme, da die− will. Die Patientin zeigt paranoide Ängste,
ser noch im selben Monat berufsbedingt in psychomotorische Unruhe, schreit und droht,
den Irak versetzt werde. Im Aufnahmege− sich und ihr Kind umzubringen. Eine Fixie−
Fall

spräch distanziert sich die Patientin immer rung kann nur mit Mühe vermieden werden.
wieder kurzfristig von der Suizidalität, sagt, Kurze Zeit später reagiert sie wieder adäquat
55 sie sei überhaupt nicht suizidal. Doch zeigt sie auf Ansprache.

56 55.1 . Nennen Sie Ihre Verdachtsdiagnose!

55.2 . Nennen Sie weitere Erkrankungen dieses Lebensabschnittes?

55.3 . Was ist bei der Anamneseerhebung besonders wichtig?

55.4 . Welche Maßnahmen leiten Sie ein?

55.5 . Was können Sie der Patientin und den Angehörigen über die Prognose
dieser Erkrankung sagen?

Antworten und Kommentar Seite 173


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Fall 56
29−jährige Borderline−Patientin zu wiederholter Krisenintervention

Am Wochenende wurde eine 29−jährige Pa− Zeit wieder abgebrochen. Die Tendenz, Ange−
tientin mit Borderline−Persönlichkeitsstörung fangenes wieder abzubrechen, zeigte sich
von den Chirurgen wegen akuter Selbstverlet− ebenfalls in verschiedenen Versuchen, eine
zung (zahlreiche tiefe Schnitte an beiden Un− Ausbildung zu absolvieren, außerdem in zahl−
terarmen) erstversorgt. Danach wurde sie auf reichen Beziehungsabbrüchen mit Partnern.
einer psychiatrischen Station aufgenommen. Auch der aktuellen Krise voran ging eine Tren−
Als zuständiger Arzt sehen Sie die Patientin nung von ihrem derzeitigen Freund. Sie drohte
am Montag zur weiteren Abklärung. Sie ken− ihm, sich zu verletzen, wenn er sich trennen
nen die Patientin schon, da sie schon mehr− wolle. Er beendete die Beziehung trotzdem,
fach auf Ihrer Station einige wenige Tage ge− und sie reagierte mit selbstverletzendem Ver−

Fall
wesen war. Sie wissen aus der bisherigen halten. Im Gespräch bemerken Sie, dass die
Anamnese, dass die Patientin schon im Ju− Patientin sich seit ihrem letzten Aufenthalt
gendalter in der Kinder− und Jugendpsychiat−
rie untersucht und behandelt worden war.
umfangreich über ihr Störungsbild im Internet
informiert hat. Sie provoziert Sie mit direkten
56
Eine sexuelle Traumatisierung im Kindesalter Fragen, um Ihr Wissen über Therapiemöglich−
konnte damals nachgewiesen werden. Ver− keiten auszuloten: Ich habe beschlossen, eine 57
schiedene Therapien hatte die Patientin schon EMDR−Therapie zu machen. Wissen Sie, was
begonnen, aber bislang jeweils nach kurzer das ist?“

!!! 56.1 . Was bedeutet EMDR?

Sie gehen nicht direkt auf die Frage ein, sondern konfrontieren die Patientin damit, dass sie
schon zahlreiche Versuche unternommen habe, eine Therapie aufzunehmen. Bislang sei ihr aber
immer noch nicht gelungen, eine Therapie durchzustehen und zuerst müsse einmal geklärt wer−
den, warum das so ist. Nachdem die Patientin zuerst ausweichen möchte, weisen Sie auf die
letzten kurzen Klinikaufenthalte hin und nehmen Bezug auf ihre Beziehungsgestaltung und ihre
vergeblichen Versuche, eine Ausbildung zu beginnen. Die Patientin wird daraufhin nachdenkli−
cher und beginnt, ausführlicher mit Ihnen über Therapiemöglichkeiten zu sprechen.

56.2 . Nennen Sie 2 wichtige Psychotherapiemethoden zur Behandlung von


Borderline−Persönlichkeitsstörungen! Fassen Sie kurz die Vor− und Nachteile der
jeweiligen Behandlung zusammen!

56.3 . Was sind die wesentlichen Ziele einer medikamentösen Behandlung?

Antworten und Kommentar Seite 175


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Fall 57
40−Jähriger mit starker Impulsivität und Organisationsschwierigkeiten

In der psychiatrischen Ambulanz stellt sich Ih− habe er den Führerschein abgeben müssen,
nen ein 40−jähriger Mann vor. Er berichtet Ih− weil er mehrfach im Straßenverkehr andere
nen, dass er sich in den letzten Tagen im In− Verkehrsteilnehmer gefährdet hatte. Alkohol
ternet über das Zappelphilipp−Syndrom habe er aber nicht getrunken. Es liege einfach
informiert habe. Er habe sich davon Hilfe im daran, dass er manchmal impulsiv sei, häufig
Umgang mit seinen beiden Söhnen erhofft, könne er das Risiko, das er eingehe, nicht ab−
mit denen er im Moment einige Probleme ha− schätzen. Er habe z. B. bei 3 Autos einen Total−
be. Sowohl der 8− als auch der 14−Jährige hät− schaden verursacht. Auf die Beziehung zu sei−
ten große Schwierigkeiten in der Schule. Bei ner Frau angesprochen, schildert er, dass diese
beiden sei schon mehrfach die Versetzung ge− immer versuche, auf ihn aufzupassen. Beruf−
Fall

fährdet gewesen. Außerdem, das sei seine lich sei es ein einziges Desaster, er sei selbst−
größte Sorge, hätten beide schon Erfahrungen ständiger Versicherungskaufmann. Meist be−
57 mit Marihuana gemacht. Eine Freundin habe
ihn auf dieses Syndrom aufmerksam gemacht.
komme er die Abwicklung seiner Verträge
nicht geregelt, seine Frau müsse häufig ein−
Nun habe er gelesen, dass es auch bei Erwach− springen. Sie verwalte auch die Finanzen,
58 senen vorkäme, und er frage sich, ob er es sonst wäre die Familie wohl ruiniert.
vielleicht auch habe. Erst wenige Tage zuvor

57.1 . Wie heißt das Zappelphilipp−Syndrom medizinisch? Nennen Sie


die Leitsymptome dafür!

57.2 . Zählen Sie Beispiele für Hyperaktivität auf!

57.3 . Welche Medikamente werden bei dieser Erkrankung angewendet?

Antworten und Kommentar Seite 177


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Fall 58
67−jährige Patientin mit Interessensverlust

Eine bisher sehr aktive 67−jährige Frau wird Monaten zum Tode geführt hatte. Die Patien−
von ihrem Sohn in Ihrer Allgemeinarztpraxis tin selbst äußert sich kaum zu den Ausführun−
vorgestellt, weil dieser sich zunehmend Sor− gen des Sohnes, manchmal nickt sie dazu,
gen um sie macht. Er erzählt Ihnen, dass seine überwiegend schaut sie teilnahmslos auf den
Mutter in ihrem Berufsleben als Richterin tä− Boden. Auf Ihr Nachfragen schildert sie sto−
tig gewesen sei. Bis 3 Monate zuvor habe sie ckend, dass ihr Leben bisher in geregelten
ihre täglichen Aufgaben spielend erledigt und Bahnen verlaufen sei. Schule, Ausbildung, Be−
nebenher bei zahlreichen Vereinen und Veran− ruf sowie Heirat und Familiengründung seien
staltungen zum Teil in maßgeblicher Rolle ohne besondere Probleme verlaufen. Der Tod
mitgewirkt. Als mögliche Ursache für die Ver− des Ehemannes sei ein schwerer Schlag für sie

Fall
änderung nennt der Sohn das Versterben ei− gewesen, sie beide hätten so vieles für die Zeit
nes ihr nahestehenden Freundes mit 72 Jahren nach dem Berufsleben geplant. Trotzdem habe
an einem Herzinfarkt. Er sei ebenfalls Richter
gewesen, und sie habe viel mit ihm gemein−
sie sich nicht unterkriegen lassen und weiter−
hin ihre sozialen Kontakte und Aktivitäten or−
58
sam unternommen. Es habe sich fast so etwas ganisiert und wahrgenommen. Seit dem Tod
wie eine Partnerschaft entwickelt. Der Ehe− des nahen Freundes habe sich jedoch die Welt 59
mann der Patientin sei 12 Jahre zuvor an ei− für sie verändert, alles sei grau, nutz− und
nem Gehirntumor verstorben, der sich fou− sinnlos. Am liebsten wäre sie schon tot.
droyant entwickelte und innerhalb von 5

58.1 . Schildern Sie den psychopathologischen Befund der Patientin!

58.2 . Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

58.3 . Nennen Sie 3 Charakteristika dieser Erkrankung!

Antworten und Kommentar Seite 178


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Fall 59
21−jähriger Informatikstudent nach Erstmanifestation einer Schizophrenie

In die psychiatrische Praxis, in der Sie als Wei− zeigte er sich gegenüber den Therapieangebo−
terbildungsassistent arbeiten, kommt ein jun− ten und den Empfehlungen der behandelnden
ger Mann in Begleitung seiner Eltern. Er wirkt Ärzte widerspenstig und abweisend.
etwas teilnahmslos und desinteressiert, die El− Als Sie schließlich Gelegenheit dazu finden,
tern dagegen sehr besorgt, ständig auf ihn den Patienten selbst zu befragen, meint dieser,
achtend. Sie überschütten Sie mit Darstellun− dass er sein Studium wieder aufnehmen
gen der bisherigen Ereignisse, Sorgen und Fra− wolle, er sehe keine Probleme, nur dass er
gen. Sie erfahren, dass der junge Mann einen momentan etwas müde und lustlos sei. Die
Monat zuvor aus einer psychiatrischen Lan− Medikamente, die er unter Aufsicht seiner El−
desklinik nach Erstmanifestation und −diag− tern immer noch nehme, vertrage er gut, ei−
Fall

nose einer paranoid−halluzinatorischen Psy− gentlich spüre er gar nichts davon, trotzdem
chose entlassen wurde. Dort befand er sich 6 möchte er sie am liebsten gar nicht mehr neh−
59 Wochen lang. Die Symptomatik klang unter
neuroleptischer Medikation rasch ab, doch
men.

60
59.1 . Für welche Zeitdauer empfehlen Sie, die Medikamente weiter
einzunehmen?

59.2 . Welche Möglichkeiten haben Sie bezüglich der Müdigkeit und


Lustlosigkeit des Patienten?

59.3 . Welche Empfehlungen gaben vermutlich die behandelnden Ärzte?

59.4 . Was ist besonders wichtig bei einer sich so gestaltenden Situation?

Antworten und Kommentar Seite 179


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Fall 60
40−Jähriger mit Fieber und Unruhezuständen nach Medikamenteneinnahme

Auf einer psychiatrischen Station behandeln sehr unwohl fühle. Er fragt Sie, ob das Neben−
Sie seit mehreren Wochen einen 40−jährigen wirkungen des neuen Medikaments sein
Mann, der unter einer mittelschweren depres− könnten, und stellt fest, dass es ihm psychisch
siven Episode mit starker zwanghafter Kom− besser gehe. Er berichtet dann auch noch, dass
ponente leidet. Seine Behandlung ist schwie− er ein anderes Antidepressivum namens Mo−
rig. Die bisherigen Monotherapien mit clobemid, dass er vor längerer Zeit schon ein−
Citalopram und Venlaflaxin hatten nicht ange− mal bekommen habe, zusätzlich eingenom−
schlagen. Daraufhin wurde das Medikament men habe, da er seinen depressiven Zustand
Clomipramin angesetzt. Heute beobachten Sie, nicht mehr habe aushalten können. Sie kön−
dass der Patient unruhig über den Flur Ihrer nen sehen, dass der Patient stark schwitzt.

Fall
Station läuft. Bei der Visite spricht er davon, Plötzlich rennt er auf die Toilette und übergibt
dass er einen schnellen Puls habe und sich sich.
60
60.1 . Wie erklären Sie sich die Symptomatik?
61

60.2 . Was veranlassen Sie, und was würde ohne Ihr Eingreifen passieren?

!!! 60.3 . Nennen Sie mindestens 4 potenziell gefährliche Interaktions−


mechanismen zwischen Psychopharmaka untereinander oder mit anderen
Wirkstoffen!

!!! 60.4 . Grenzen Sie das anticholinerge vom serotonergen Syndrom ab!

60.5 . Welche Besonderheiten sind bei der Psychopharmakotherapie älterer


Patienten zu bedenken?

Antworten und Kommentar Seite 182


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Fall 61
40−jährige verzweifelte Frau nach Tod ihres Sohnes

Während Ihres Bereitschaftsdienstes in einer Sie sei verzweifelt, wisse nicht mehr ein noch
psychiatrischen Klinik ruft mitten in der aus, denke an Selbstmord, was sie bisher noch
Nacht eine 40−jährige Frau an. Sie klingt auf− nie getan habe, aber alles habe keinen Sinn
geregt und verzweifelt. Sie berichtet Ihnen, mehr. Die Darstellungen der Frau bewegen Sie
dass ihr 17−jähriger Sohn eine Woche zuvor emotional sehr. Sie nehmen sich Zeit und re−
im Skiurlaub verunglückt und 2 Tage zuvor an den mit der Frau, und nach und nach beruhigt
den Folgen seiner Verletzungen verstorben sei. sich die Frau ein wenig. Sie vereinbaren einen
Es sei ein Schulausflug gewesen, seine ganze ambulanten Termin in der psychiatrischen In−
Klasse sei dabei gewesen. Keinem sonst sei et− stitutsambulanz, den sie dankend annimmt.
was passiert, der Lehrer habe sich nicht rich− Von sich aus beendet sie das Gespräch. Zuletzt
Fall

tig gekümmert. Ihr Ex−Ehemann habe die sagt sie: Irgendwie muss es weitergehen, und
Nachricht nur zur Kenntnis genommen, sie ich werde damit klarkommen, mein Sohn
61 hasse ihn dafür. Weitere Kinder habe sie nicht. hätte das auch so gewollt.“

62 61.1 . Stellen Sie eine Verdachtsdiagnose!

61.2 . Nennen Sie weitere Störungen aus diesem Formenkreis! Wodurch


unterscheiden sie sich von der Erkrankung der Patientin?

61.3 . Was wären Indikationen für eine stationäre Aufnahme bei dieser
Verdachtsdiagnose?

61.4 . Beschreiben Sie die normale Trauerreaktion!

61.5 . Zählen Sie Hinweise auf eine pathologische Trauerreaktion auf!

Antworten und Kommentar Seite 184


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Fall 62
80−jährige Patientin mit angstvollem Wahn

Ein Kollege vom ärztlichen Notdienst weist Ih− das wissen Sie doch wohl selber, oder?“ Dann
nen in die psychiatrische Abteilung gegen 2 erkundigt sie sich: Wo sind wir denn hier ei−
Uhr nachts eine 80−jährige Patientin ein. Sie gentlich? Was mache ich hier?“
hatte im Glauben einer bevorstehenden Sperr− Von den Töchtern erfahren Sie am nächsten
müllabholung ihren sämtlichen Hausrat vor Tag Folgendes: Seit ungefähr einem Jahr be−
die Tür gestellt und voller Angst die Nachbarn obachten wir einen ganz langsamen Abbau ih−
informiert, sie müsse sofort ausziehen. Bei der rer geistigen Fähigkeiten. Davor war sie zwei−
Ankunft klären Sie die Patientin darüber auf, mal kurz im Krankenhaus, weil sie zu Hause
in welchem Krankenhaus sie sich befindet ohnmächtig geworden war. In letzter Zeit ha−
und fragen sie, wie alt sie sei, worauf sie ben wir zu hören bekommen, dass sie nachts

Fall
strahlend antwortet: Oh, schon 70 Jahre.“ Auf im Haus herumgeistert. Sie läuft schlechter
Ihre Frage, in welcher Stadt sie sich befinde, und kann seit ca. 3 Monaten nicht mehr rich−
antwortet sie: In der Hauptstadt unseres
wunderschönen Landes.“ Als Sie fragen, wie
tig Urin halten. Ihre Medikamente der letzten
2 Tage gegen Diabetes und Bluthochdruck
62
diese denn hieße, kommt die Antwort: Na, sind noch im Wochendispenser.“
63
62.1 . Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

62.2 . Welche Maßnahmen leiten Sie zur Diagnosesicherung und


Differenzialdiagnostik ein?

Sie haben ein CT des Schädels der Patientin anfertigen lassen.

Schädel−CT der Patientin


62.3 . Bestätigt die CT−Aufnahme Ihre Diagnose?

62.4 . Definieren Sie den Begriff Demenz!

Antworten und Kommentar Seite 186


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Fall 63
73−jährige Patientin in starrem Zustand

Sie werden als diensthabender Arzt auf eine Auf dem Weg zum Patientenzimmer erfahren
psychiatrische Station gerufen. Die Kranken− Sie von einer Schwester, dass die Patientin
schwester fühlt sich hilflos, da eine 73−jährige während der letzten Nacht nicht geschlafen
Frau sehr eigenartig sei. Sie entnehmen der habe, sie musste sogar wegen Unruhezustän−
Akte der Patientin, dass sie 2 Tage zuvor sta− den zu ihrem eigenen Schutz im Bett fixiert
tionär aufgenommen worden war, weil sie im werden. Sie finden die Patientin halb liegend
Altenpflegeheim aggressive Durchbrüche ge− auf einem Stuhl. Sie ist wach, reagiert aber
habt und das Personal sogar geschlagen hatte. nicht auf Ansprache. Sie versuchen mit der
Als Verdachtsdiagnosen waren demenzielle Schwester zusammen, sie besser auf den Stuhl
Entwicklung und Morbus Parkinson angege− zu setzen, was Ihnen nicht gelingt. Bei der
Fall

ben. Seit der Aufnahme erhält die Patientin körperlichen Untersuchung fällt Ihnen eine
aufgrund der Gefahr aggressiver Durchbrüche ausgeprägte Steifigkeit sämtlicher Extremitä−
63 ein niederpotentes Neuroleptikum (Chlorpro−
mazin) zur Sedierung; im Pflegeheim hatte sie
ten auf; die Arme lassen sich nicht bewegen.
Zuletzt heben die Schwester und Sie die Pa−
keinerlei Medikamente erhalten. tientin wie ein Brett auf das Bett.
64
63.1 . Nennen Sie eine Verdachtsdiagnose und 2 Differenzialdiagnosen!

63.2 . Nimmt die Patientin wahr, was Sie tun?

63.3 . Welche Ursachen kann ein solcher Zustand haben?

63.4 . Wie gehen Sie therapeutisch vor?

Antworten und Kommentar Seite 188


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Fall 64
22−jährige Patientin mit fraglicher Schlangenphobie

Sie werden in Ihrer Allgemeinarztpraxis von der ein Terrarium habe, ausgebrochen sei.
einer 22−jährigen türkischen Patientin aufge− Diese habe sich auf ihren Balkon, wo sie ge−
sucht, die von der gesamten Familie (9 Perso− rade saß, heruntergelassen. Sie berichtet das
nen) begleitet wird. Die Patientin hyperventi− gesamte Ereignis theatralisch und aus Ihrer
liert deutlich. Ihren atemlosen Sätzen können Sicht etwas übertrieben. Auch glauben Sie die
Sie entnehmen, dass sie eine Schlange gese− Geschichte nicht so ganz. Die Patientin kon−
hen habe. Die Familie ist äußerst besorgt; ab− frontiert Sie damit, dass Sie ihr nicht glauben
wechselnd umarmen sie die Patientin, halten würden. So würde es ihr immer gehen, keiner
ihr die Hand, reden beruhigend auf sie ein. kümmere sich um sie. Die vielen Angehörigen
Nach Gabe von 2,5 mg Lorazepam beruhigt bestätigen Ihren Eindruck, dass die Patientin

Fall
sich die junge Frau allmählich, die Atemfre− immer wieder auch bei kleinsten Anlässen in
quenz nimmt ab, und sie ist in der Lage, mit einen nicht ganz nachvollziehbaren Erre−
Ihnen zu sprechen. Sie berichtet ausführlich
von ihrem Erlebnis: Sie habe eine Schlange
gungszustand geraten würde und alle Men−
schen um sich herum mobilisiere und zum
64
auf dem Balkon gesehen, die vom Nachbarn, Teil ängstige.
65
64.1 . Wie bezeichnen Sie den Zustand der Patientin?

64.2 . Nennen Sie eine Verdachts− und eine Differenzialdiagnose, die


diesem Zustand zugrunde liegen können!

64.3 . Welche weiteren Symptome gibt es bei Ihrer Verdachtsdiagnose?

64.4 . Welche therapeutische Option ist zur Behandlung dieser Erkrankung


am wichtigsten?

Antworten und Kommentar Seite 189


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Fall 65
30−jährige Frau mit Sehstörungen und Muskelkrämpfen

In Ihre psychiatrische Praxis kommt ohne Ter− entlassen worden sei. Dort habe man eine
min eine 30−jährige Frau. Sie klagt über Seh− Psychose diagnostiziert, sie habe Stimmen ge−
störungen, Beinunruhe und immer wieder hört. Ihr Hausarzt habe ihr danach ein anderes
auftretende Muskelkrämpfe v. a. im Mundbe− Medikament, dessen Name sie nicht weiß,
reich. Des Weiteren gibt sie an, dass sie eine verordnet. In der Klinik habe sie keine Be−
Woche zuvor aus einer psychiatrischen Klinik schwerden gehabt.

65.1 . Wie bezeichnen Sie die Symptomatik der Patientin? Was ist
die Ursache dafür?
Fall

65
66
65.2 . Was schlagen Sie der Patientin vor?

65.3 . Nennen Sie Einteilungen der Neuroleptika und Beispiele für


die einzelnen Gruppen!

65.4 . Auf welche Neurotransmittersysteme wirken Neuroleptika?


An welchen lösen sie erwünschte, an welchen unerwünschte Wirkungen aus?

65.5 . Zählen Sie Indikationsgebiete von Neuroleptika auf!

Antworten und Kommentar Seite 190


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Fall 1 Somatoforme autonome Funktionsstörung

1.1 Befunden Sie das EKG! diazepine wegen der Gefahr einer Suchtent−
Kein pathologischer Befund wicklung!

1.2 Stellen Sie eine Diagnose! 1.4 Nennen Sie weitere Organsysteme mit den
Somatoforme autonome Funktionsstörung des dazugehörigen Schlagwortdiagnosen, die sich in
kardiovaskulären Systems (Herzneurose; nach dieselbe Systematik einordnen lassen!
ICD−10: F 45.30); Begründung: stark körperlich Systematik der somatoformen Störungen (funk−
wahrgenommene Symptome (Stenokardien, Er− tionellen Störungen):
stickungsgefühle, Todesangst), aber keine somati− K Kardiovaskuläres System: Herzneurose, Herz−
sche Erkrankung diagnostizierbar phobie, Herztod−Phobie, Da−Costa−Syndrom,
hyperkinetisches Herzsyndrom
1.3 Was tun Sie weiterhin? K Oberer und unterer Gastrointestinaltrakt:
K Beruhigende Zuwendung zum Patienten Reizmagen, Dyspepsie, Pylorospasmus, Magen−
K Den Patienten und seine Not ernst nehmen, neurose, Colon irritabile, nervöse Colitis, psy−
aber darüber aufklären, dass körperliche chogene Diarrhoe
Symptome Ausdruck psychischer Vorgänge K Respiratorisches System: Hyperventilations−
oder Belastungen sein können syndrom, psychogener Husten
K Psychiatrisch−psychotherapeutisches oder K Urogenitalsystem: Reizblase, Dysurie
psychosomatisches Konsil zur Herstellung ei−
68 nes Kontaktes zum Patienten und zum zeitna− 1.5 Wie sind Affekte und vegetative Symp−
hen Ansprechen der psychischen Notlage tome physiologisch miteinander verbunden?
K Evtl. milde Sedierung, z. B. mit Promethazin Physiologische Kaskade: auslösende Situation R
(25–50 mg bis zu 3 3 innerhalb von 3 Stun− Affekt R Reaktion des vegetativen Nervensys−
Fall

den, bis 150 mg/d) oder Melperon (30 mg bis tems R vegetatives Symptom (z. B. entlaufener
zu 3 3 innerhalb von 3 Stunden, bis zu Löwe R Angst R Adrenalinausschüttung R
1 150 mg/d); cave: wenn möglich keine Benzo− Herzfrequenzerhöhung)

KOMMENTAR
Antworten und Kommentar

Definition: Bei einer somatoformen Störung des Löwen. Manchmal sind ihm Auslöser und Affekt
autonomen Nervensystems werden die Symptome nicht von vornherein bewusst, er kann sie sich aber
so vorgetragen, als beruhten sie auf der körper− bewusst machen, z. B. können Bauchschmerzen
lichen Krankheit eines Organs, das weitgehend ve− (Symptom) von einer bevorstehenden Prüfung
getativ innerviert wird. . .“(ICD−10). Es findet sich (Auslöser) verursacht sein. Die den Affekten zu−
aber kein organisches Korrelat, obwohl der Patient grunde liegenden Inhalte können verschieden sein,
im Moment der Symptomatik von der körperlichen z. B. Angst vor dem Prüfer oder Trauer über das
Genese seiner Erkrankung überzeugt ist. Manche Ende des Studiums. Diese Inhalte sind häufig un−
Patienten sind auch in symptomarmen Zeiten von bewusst oder vorbewusst und weniger leicht zu−
ihrer Erkrankung überzeugt und negieren syste− gänglich als die Todesangst vor dem Löwen. Kranke
matisch jegliche psychische Beteiligung oder Ur− mit einer somatoformen Störung können sich Aus−
sache. löser und Affekt eines Symptoms nicht ohne Wei−
teres bewusst machen, weil dies ihr psychisches
Epidemiologie: Sichere Aussagen über die Epide−
Gleichgewicht stören würde. Sie nehmen nur noch
miologie der somatoformen autonomen Funkti−
das Symptom wahr und schieben es auf eine kör−
onsstörungen lassen sich nicht machen, da Komor−
perliche Erkrankung. Das Symptom macht ihnen
biditäten groß sind und damit die Diagnosestel−
Angst, so dass sie eine somatische Behandlung su−
lung erschweren. Es gibt kaum differenzierte
chen und sich einer psychischen Behandlung häu−
Erhebungen, u. a. weil die Definitionen und die zu−
fig entziehen, da diese das psychische Gleichge−
grunde liegenden Theorien sehr unterschiedlich
wicht bedrohen würde.
sind. Es werden in der Allgemeinbevölkerung
Punktprävalenzwerte von 15–35 % für Menschen, Klinik: s. Antwort zur Frage 1.4.
die unter funktionellen Beschwerden leiden, be−
Diagnostik: Bei Verdacht auf das Vorliegen einer
schrieben.
somatoformen Störung sollte schon während der
Ätiologie: Die physiologische Kaskade von aus− somatischen Abklärung der Versuch einer Be−
lösender Situation zu vegetativem Symptom (s. schreibung der psychischen Vorgänge und eine
Antwort zur Frage 1.5) kann bei Gesunden auf fol− Einordnung des Symptoms in den biopsychoso−
gende Arten wahrgenommen werden: Manchmal zialen Kontext des Patienten erfolgen. Die wich−
sind Auslöser, Affekt und Symptom dem Betroffe− tigsten diagnostischen Instrumente sind Anamne−
nen bewusst, z. B. bei Angst vor einem entlaufenen se, Arzt−Patienten−Beziehung und Beobachtung

Fall 1 Seite 2
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des Verhaltens des Patienten. Bei einer näheren chotherapeutische Behandlung. Häufiger kommen
Exploration sind Techniken wie halbstrukturierte sie zur Bewältigung der Folgen ihrer allein auf so−
Anamneseerhebung, biographisches Interview matischer Ebene unerklärlichen Symptome (z. B.
und sekundär auch testpsychologische Untersu− Depression wegen Schmerzen) in psychotherapeu−
chungen anzuwenden. Nicht zu vergessen ist da− tische Behandlung, ohne sich über die Ursache der
bei, dass die zur psychotherapeutischen Diagnos− Symptomatik (z. B. der Schmerzen) Gedanken ma−
tik angewandten Gespräche gleichzeitig schon the− chen zu können. Allerdings gibt es genügend Fälle,
rapeutische und motivationsbeeinflussende in denen die Patienten mit Hilfe psychosomatisch
Aspekte haben. geschulten Personals jeder Fachrichtung auf ihre
Die internistische Diagnostik zum Abklären der psychische Problematik aufmerksam gemacht
somatischen Beschwerden sollte sorgfältig erfol− werden können. Diese können gut und erfolgreich
gen, aber so minimal wie möglich gehalten wer− behandelt werden.
den. Die verhaltenstherapeutischen Maßnahmen zielen
darauf ab, die Mechanismen aufzudecken, in deren
Differenzialdiagnosen: Neben körperlichen Er−
Kontext das Krankheitsbild aktuell entstand und
krankungen sind zönästhetische Formen der
aufrechterhalten wird. Mit Hilfe psychodynami−
Schizophrenie und somatoforme Symptome im
scher Therapieverfahren versucht man die Patien−
Rahmen einer Depression zu berücksichtigen.
ten mit ihrem psychischen Erleben und ihren in−
Häufig bestehen Komorbiditäten mit depressiven
neren Vorgängen vertrauter zu machen. Dadurch
Erkrankungen, Angsterkrankungen, Persönlich−
sollen die unbewusst gehaltenen Vorstellungen,
keitsstörungen und Suchterkrankungen (v. a. Tran−
die den Somatisierungsvorgängen zugrunde lie−
quilizer und Alkohol).
gen, bewusst gemacht oder gemildert werden. Zu
Therapie: Die Behandlung erfolgt primär psycho− den Psychotherapieverfahren s. auch Fall 24. 69
therapeutisch. Zur Wahl stehen psychoanalytisch, Pharmakologisch sind v. a. komorbide Depressio−
verhaltenstherapeutisch sowie kognitiv orientierte nen entsprechend antidepressiv zu behandeln (s.

Fall
Therapieverfahren. Dabei spielen Leidensdruck, Fall 21).
die Fähigkeit des Patienten zu psychologischem
Prognose: Die Prognose ist abhängig von der

2
Verständnis und die Behandlungsmotivation eine
Schwere der Erkrankung, ihrer Dauer, den psycho−
große Rolle. Viele dieser Patienten kommen auf−
dynamischen Zusammenhängen und der Persön−
grund ihrer Überzeugung, dass es sich um eine
lichkeitsstruktur des Patienten.

Antworten und Kommentar


körperliche Erkrankung handelt, nicht in eine psy−

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Unterschied zwischen Affekt und Emotion
Psychotherapeutische Maßnahmen in somatischen Abteilungen oder im Notdienst

Fall 2 Akute Bewusstseinsstörung

2.1 Wie bezeichnen Sie den Zustand des K Psychiatrische Erkrankung (z. B. katatoner
Patienten? Zustand bei schizophrener Psychose, mutisti−
Bewusstseinsgetrübt oder somnolent (s. Antwort scher Zustand bei affektiver Störung, dissozia−
zur Frage 2.4) tiver Zustand bei Persönlichkeitsstörung oder
neurotischer Störung, Simulation)
2.2 Welche Gründe für seinen Zustand erwä−
gen Sie? 2.3 Wie gehen Sie diagnostisch vor?
K Intoxikation mit unbekannter Droge, (z. B. K Weitere Fremdanamnese (Pflegepersonal,
Benzodiazepine, Cannabinoide, Opioide, Alko− Mitpatienten) soweit möglich (v. a. bezüglich
hol, Hypnotika) Vorerkrankungen und Einordnung der Symp−
K Hirnorganische Störung (z. B. Meningitis, En− tome in einen Zeitrahmen)
zephalitis, Tumor, Hirninfarkt, intrazerebrale K Erheben der Vitalparameter (u. a. Blutdruck,
Blutung, Abszess, Schädel−Hirn−Trauma, epi− Puls, Temperatur)
leptischer Anfall) K Internistische Untersuchung (u. a. kardiopul−
K Systemische Erkrankung (z. B. Hypo− oder monaler Status, Abdominalstatus)
Hyperglykämie, Elektrolytstörungen, kardio− K Neurologische Untersuchung: Atmung, Pupil−
pulmonale Ursachen, endokrine Störungen) len, Okulomotorik, Meningismus, Tonus, Mo−

Fall 2 Seite 3
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torik, Reflexe, Pyramidenbahnzeichen, Reak− 2.5 Was tun Sie im Fall einer Nackensteifig−
tion auf Schmerzreize keit und erhohten Korpertemperatur?
K Laboruntersuchung (u. a. Differenzialblutbild, Aufgrund von Nackensteifigkeit und erhöhter
CRP, Elektrolyte, Nierenwerte, Leberwerte, Ge− Körpertemperatur muss der Verdacht auf eine
rinnung, Harnstoff, Alcotest, Drogenscreening) Meningitis oder Meningoenzephalitis gestellt
K Unverzügliche Verlegung bei schwerwiegen− werden R Verlegung in eine neurologische Ab−
der Bewusstseinsstörung oder dringendem teilung oder Anforderung eines neurologischen
Verdacht auf eine internistisch−neurologische Konsiliarius zur Liquorpunktion
Erkrankung in die entsprechende Abteilung
zur weiteren Diagnostik
K Lumbalpunktion
K EEG
K Schädel−CT oder −MRT

2.4 Definieren Sie die unterschiedlichen Aus−


prägungen von Bewusstseinsstörungen!

Graduierung der Bewusstseinslage

Bewusstseinslage Klinischer Befund

bewusstseinsklar örtlich, zeitlich und zur Person orientiert


70
somnolent schläfrig, apathisch aber erweckbar, bedingt kooperativ
soporös tiefschlafähnlich, allenfalls durch heftigen Reiz kurz erweck−
bar, gezielte Abwehr
Fall

komatös nicht erweckbar, Augen geschlossen

2 – Grad I gezielte Abwehr, okulozephaler Reflex und Pupillenlichtreak−


tion positiv
Antworten und Kommentar

– Grad II ungezielte Abwehr, okulozephaler Reflex und Pupillenlichtre−


aktion positiv
– Grad III keine Abwehr, reizinduzierte Automatismen (Beugen, Stre−
(Mittelhirnsyndrom) cken), okulozephaler Reflex negativ, Pupillenreaktion
schwach
– Grad IV fehlende motorische Reaktion, allenfalls Streckautomatismus,
(Bulbärhirnsyndrom) Ausfall von Hirnstammreflexen, evtl. noch Spontanatmung

KOMMENTAR
Definition: s. Antwort zur Frage 2.4. Diagnostik: Eine Bewusstseinsstörung ist ein auf−
fälliges Symptom. Gerade im psychiatrischen Fach−
Ätiologie: s. Antwort zur Frage 2.2. In der Psychi−
gebiet kann es aber fehlinterpretiert werden, wenn
atrie finden sich als Ursachen für Bewusstseinsstö−
somatische Ursachen nicht in Betracht gezogen
rungen häufig Intoxikationen; Meningitiden; kata−
werden. Mit den o.g. Maßnahmen (s. Antwort zur
tone, mutistische und dissoziative Zustände sowie
Frage 2.3) kann man der Ursache auf die Spur kom−
Neoplasien.
men. Der Grad der Bewusstseinstrübung (s. Ant−
Klinik: s. Antwort zur Frage 2.4. wort zur Frage 2.4) kann mit folgendem Schema
bestimmt werden:

Schema für die neurologische Basisuntersuchung bei bewusstseinsgetrübten Patienten

Patient ansprechen – Orientierung? (Name, Geburtsdatum, Ort, Datum)


– sinnvolle Kommunikation
– Aphasie?
– Bewusstseinslage: Somnolenz−Sopor−Koma?
Spontanmotorik – seitengleich – halbseitig?

Fall 2 Seite 3
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Abwehr auf Schmerzreize – ja – nein?
– gezielt – ungezielt?
– seitengleich – halbseitig – halbseitig gekreuzt?
– Streck−/Beugesynergismen?
– Tonus?
Meningismus – Nackensteifigkeit? Cave: Nach Trauma bei Verdacht auf
Halswirbelsäulen−Instabilität nicht prüfen!
Pupillenweite – Lichtreaktion?
– Isokorie – Anisokorie?
Bulbi – schwimmend“?
– divergent?
– konjugierte Blickwendung?
– spontane vertikale Bulbusbewegungen?
– Nystagmus?
okulozephaler Reflex – positiv – negativ?
Kornealreflex – einseitig/beidseitig abgeschwächt oder aufgehoben?
Muskeleigenreflexe/ – Eigenreflexe seitendifferent, abgeschwächt, gesteigert?
Fremdreflexe/ – Babinski einseitig – beidseitig?
71
pathologische Reflexe – Bauchhautreflex seitendifferent?

Fall
Therapie: Die Behandlung der akuten Bewusst−

3
seinsstörung richtet sich nach der zugrunde lie−
genden Ursache.

Antworten und Kommentar


ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
Glasgow−Coma−Scale
Pathologische Bulbusstellung zur Differenzialdiagnostik bei tiefem Koma
Therapie der akuten Bewusstseinsstorung entsprechend der A  tiologie

Fall 3 Psychopathologischer Befund

3.1 Begründen Sie anhand der Definitionen K Begründung: Der Polizei war das Verhalten
der Begriffe Psychiatrie, Psychologie und Psy− des Patienten abnorm erschienen, so dass sie
chopathologie, warum der Patient durch die ihn durch einen Experten für Seelenheilkunde
Polizei bei Ihnen vorgestellt wird! (Psychiater) untersuchen lassen wollte.
K Definitionen:
– Psych−: griech. Seele, Gemüt
– Psychiatrie: griech. Seelenheilkunde
– Psychologie: Wissenschaft vom Verhalten
und Erleben der Seele bzw. des Menschen
– Psychopathologie: Beschreibung abnormen
Erlebens, Befindens und Verhaltens

Fall 3 Seite 4
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3.2 Welche Bereiche des psychischen Erlebens gischen Befundes beschreiben? Nennen Sie für
müssen Sie im Rahmen eines psychopatholo− die einzelnen Bereiche mögliche Abweichungen!

Bereich Mögliche Abweichungen

Äußere Erscheinung Ungepflegt, verwahrlost, erschöpft, devot, abgebaut


Bewusstseinszustand, Wach, somnolent, soporös, komatös, delirant, umdämmert, fluktuie−
Vigilanz rend, überwach
Aufmerksamkeit, Reduziert, desinteressiert, zerstreut, abgelenkt, wechselnd, fahrig, ge−
Konzentration langweilt
Orientiertheit (Person, Unsicher orientiert, verwirrt, ratlos, lückenhaft, desorientiert, fehl−
Ort, Zeit, Situation) orientiert, uninformiert
Kontaktaufnahme, In− Freundlich, angepasst, überangepasst, negativistisch, ablehnend, ver−
teraktion schlossen, introvertiert, extrovertiert, gehemmt, scheu, feindselig, ag−
gressiv, distanzlos, unkooperativ, vorsichtig, hilflos
Psychomotorik, Stuporös, kataton, verlangsamt, umtriebig, manieriert, unruhig, getrie−
Antriebsverhalten ben, impulsiv, erregt, stereotyp, ruhig
72 Sprechweise, Sprache Mutistisch, leise, monoton, aphasisch, danebenredend, stotternd, ton−
los, gepresst, überlaut, logorrhoisch, neologistisch, konfabulierend
Kontrolle, Steuerung, Gelockerte oder aufgehobene Impulskontrolle, impulsiv, gelockert, ge−
Fall

spannt, verkrampft, hartnäckig, ziellos

3
Denkabläufe (formales Gehemmt, gesperrt, verlangsamt, verworren, inkohärent, perseverie−
Denken) rend, weitschweifig, ideenflüchtig, sprunghaft, zerfahren, eingeengt,
grüblerisch, gedrängt
Antworten und Kommentar

Denkinhalte (inhaltli− Wahnhaft (hypochondrisch, misstrauisch, zwanghaft, paranoid, de−


ches Denken) pressiv), bizarr, überwertige Ideen
Intelligenz, intellek− Hochbegabt, im unteren oder oberen Normbereich, minderbegabt, de−
tuelles Niveau bil
Mnestische Funktio− Zerstreut, lückenhaft, vergesslich, retrograd oder anterograd amne−
nen (Alt−, Neu− stisch, verfälscht
gedächtnis)
Gestimmtheit, Affekti− Bedrückt, depressiv, pessimistisch, ratlos, parathym, ängstlich, gereizt,
vität misstrauisch, feindselig, verzweifelt, läppisch, dysphorisch, heiter, ge−
hoben, hyperthym, euphorisch, ekstatisch
Affektive Resonanz Eingeengt, verflacht, verarmt, bewegt, blockiert, affektlabil, affektin−
kontinent, überschießend
Wahrnehmung Sensitiv, situationsverkennend, verzerrt, unwirklich, gesteigert, Hallu−
zinationen (z. B. optische, akustische, zönästhetische, olfaktorische)
Ich−Erleben Fremdbeeinflussung, Gedankenentzug, −eingebung, −ausbreitung, De−
realisation, Depersonalisation
Gesamtpersönlichkeit, Motivation, Ich−Stärke, Belastbarkeit, Tagesrhythmik, Aggravation, Si−
Charakterzüge mulation, Sexualität
Hinweise auf Einstichstellen, Abszesse, vegetative Symptome, Foetor alcoholicus
Drogeneinnahme
Krankheitsgefühl, Leidensdruck, Krankheitseinsicht, Behandlungseinsicht, Compliance,
Krankheitseinsicht Freiwilligkeit der Behandlung
Suizidalität Ruhe− oder Todeswünsche, Suizidgedanken, Suizidimpulse, Hand−
lungsrelevanz

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3.3 Welche Psychopathologie konnen Sie bei K Hinweise auf Drogeneinnahme: leichte Alko−
dem Patienten beschreiben? holisierung
K Äußere Erscheinung: leicht ungepflegtes Äu− K Nicht beurteilbar sind wegen Verständnis−
ßeres; witterungsinadäquat bekleidet schwierigkeiten: Orientierung, Gedächtnis, in−
K Bewusstseinszustand: wach haltliches Denken, Sinnestäuschungen, Ich−
K Aufmerksamkeit und Konzentration: soweit Störungen, formales Denken, Intelligenz, Per−
beurteilbar ungestört sönlichkeitsmerkmale, Krankheitsgefühl und
K Kontaktaufnahme: vorsichtig, freundlich, hilf− Krankheitseinsicht
los
K Psychomotorik: ruhig 3.4 Was tun Sie?
K Antrieb: leicht angetrieben K Anruf beim Bekannten des Patienten und
K Sprache: Perseverationen des Wortes Alexan− Überprüfung seiner Angaben
der K Bei Verifizierung Entlassung
K Affektivität: freundlich, etwas parathym

KOMMENTAR
Definition: Der psychophathologische Befund der psychopathologische Befund beschrieben wird,
dient der Beschreibung der psychischen Funk− umso besser kann die Erkrankung des Patienten
tionen, der Symptomatik und der Syndromato− diagnostiziert und behandelt werden.
logie eines Patienten. Dabei kann eine standardi−
Klassifikationssysteme: Aufgrund der Komplexi−
sierte Liste von psychischen Merkmalen hilfreich
tät psychischer Erkrankungen und deren Phäno−
sein, um einen lückenlosen Status zu erheben. Die− 73
menologie wurden unterschiedliche Diagnosesys−
ser dient maßgeblich der Diagnostik und der (häu−
teme und diagnostische Kriterien entwickelt (z. B.
fig symptomorientierten) Therapie.
die unterschiedlichen Definitionen der Schizo−
Bedeutung: Seltene Fälle wie dieses Fallbeispiel phrenie durch Bleuler und Schneider). Um eine

Fall
veranschaulichen zum einen, welch wichtiges internationale Vergleichbarkeit und eine einheitli−
Werkzeug die Sprache für die Psychiatrie ist, zum che Kommunikationsform zwischen Ärzten und
anderen die Bedeutung des psychopathologischen
Befundes. Die Ankündigung eines verwirrten 29−
anderen Institutionen des Gesundheitswesens zu
ermöglichen, wurden Klassifikationssysteme ent−
3
jährigen Mannes durch die Polizisten lässt den im wickelt. Die derzeit aktuellsten sind die ICD−10

Antworten und Kommentar


psychiatrischen Diagnostizieren Geübten schnell (International Classification of Diseases, 10. Revi−
an eine Intoxikation, eine Psychose oder eine sion, verbindliches Klassifizierungssystem der
schwere körperliche Erkrankung denken, was mas− WHO) und das DSM−IV (Diagnostic and Statistical
sive Maßnahmen zur Folge hätte. Trotz der Verwir− Manual of mental Disorders, 4. Revision, haupt−
rung während der Untersuchung sind psychopa− sächlich in den USA eingesetzt). Diese beschreiben
thologische Hinweise zu gewinnen. Auch in der detailliert die notwendigen psychopathologi−
Nichtbeurteilbarkeit einiger wesentlicher Punkte schen Befunde sowie Schweregrade und Zeit−
liegen Hinweise, denn die jeweiligen Pathologien dauern, die erfüllt sein müssen, um eine be−
können zumindest nicht ausgeprägt vorliegen. stimmte Diagnose stellen zu können. Dadurch
Auch ein nicht sprechender Patient kann seine sind sie in der Psychiatrie viel bedeutsamer als in
Desorientierung zeigen, wenn er sich situationsin− den somatisch−orientierten Fachgebieten, wo eine
adäquat verhält. Dieser Patient vermittelt jedoch Pneumokokken−Pneumonie eben eine Pneumo−
nur seine Hilflosigkeit, die dann aufgeklärt werden kokken−Pneumonie ist. Eine Depression ist aber
kann. Der psychopathologische Befund dient ne− eben nicht nur eine Depression, sondern kann
ben der objektiven Dokumentation dem Ordnen leicht oder schwer ausgeprägt sein, als Reaktion
der oft komplexen psychiatrischen Situationen. Er auf ein Trauma oder ohne erkennbaren Grund auf−
ist wie ein Puzzle, mit dem man das psychische treten. Kritiker führen an, dass dabei Psychodyna−
Verhalten und Erleben eines Patienten sehr detail− mik und Ätiologie in diesen Klassifikationssyste−
liert zusammensetzen kann. Diese Beschreibung men häufig nicht berücksichtigt werden und es
ist als Grundlage für jede psychiatrische Diagnos− nur eine scheinbare Klassifikation des Einzel−
tik unentbehrlich. Ein Puzzlestein kann eine kom− schicksals geben kann. Bei strikter Anwendung
plette Diagnose verändern: So kann eine Sinnes− der Klassifikationen und daraus abzuleitender Be−
täuschung in Verbindung mit einer akuten Des− handlungsstrategien droht die Individualität des
orientiertheit auf ein Delir hinweisen, während Patienten und die seiner Erkrankung verloren zu
die Sinnestäuschung in Kombination mit einem gehen, was die Behandlung um einen entscheiden−
Erleben des Gedankenentzugs wichtiger Hinweis den, individuellen Faktor schmälert.
auf eine schizophrene Erkrankung ist. Je genauer

Fall 3 Seite 4
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ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
Unterschiedliche Definitionen von Symptom, Syndrom und Erkrankung
Definitionen der einzelnen Beschreibungen psychopathologischer Befunde
Weitere Aspekte der psychiatrischen Untersuchung (z. B. neuropsychologische Untersu−
chung)
Anamneseerhebung in der Psychiatrie/Explorationsmethoden

Fall 4 Wahnhafte Störung

4.1 Beschreiben Sie die inhaltlichen Denk− Liebes−, Dermatozoenwahn, Hypochondrie,


störungen der Patientin! Nihilismus
Komplexer systematisierter Wahn mit Aspekten K Cave: Abzugrenzen ist die überwertige Idee“:
eines inhaltliche Denkstörung ohne das Kriterium
K paranoiden Wahns: Verfolgung durch Rechts− der Unkorrigierbarkeit
anwalt und Sozialarbeiterin
K Beziehungswahns: verstrickte Beziehungen 4.4 Grenzen Sie die wahnhafte Störung von
zwischen den einzelnen in den Wahn einge− einer paranoid−halluzinatorischen Schizophre−
74 bundenen Personen, die alle in Beziehung zu nie ab! Welche Diagnose stellen Sie bei dieser
der Patientin stehen Patientin?
K Liebeswahns: Verliebt sein des Rechtsanwalts K Wahnhafte Störung: Wahnerleben des Pati−
in die Patientin enten dominierend, andere psychopathologi−
Fall

K sexuellen Wahns: Vergewaltigung durch den sche Befunde wie formale Denkstörungen oder
Rechtsanwalt Affektstörungen im Hintergrund; oft jahrelang
4 K Größenwahns: adlige Eltern und großes zu er−
bendes Vermögen
unbehandelt, da das Funktionieren im Alltag
häufig nicht sehr beeinträchtigt ist
K Paranoid−halluzinatorische Schizophrenie:
Antworten und Kommentar

4.2 Definieren Sie den Begriff Wahn! größere und deutlichere Vielfalt psychopatho−
Inhaltliche Denkstörung mit extremer Fehlbeur− logischer Symptome v. a. in den Bereichen for−
teilung der Realität, die mit weitgehend erfah− male Denkstörungen (z. B. Denkbeschleuni−
rungsunabhängiger Gewissheit vertreten wird, gung, Denkhemmung, Denkzerfahrenheit),
auch wenn sie im Widerspruch zur Wirklichkeit inhaltliche Denkstörungen (Wahn), Sinnestäu−
der Mitmenschen steht. schungen und Ich−Störungen (z. B. Derealisa−
tion, Depersonalisation, Gedankenausbrei−
4.3 Welche verschiedenen Arten des Wahn− tung); häufig sehr auffällig und schnell in
erlebens kennen Sie? Behandlung
K Wahnstimmung: subjektive Stimmung, in der K Verdachtsdiagnose: Wahnhafte Störung (nach
etwas anders, seltsam, fremd, bedeutungsvoll ICD−10: F22.0), weil sich andere psychopatho−
oder vieldeutig ist; häufig resultiert große Ver− logische Symptome in der Fallbeschreibung
ängstigung nicht finden.
K Wahnwahrnehmung: realistische Wahrneh−
mung bekommt wahnhafte Bedeutung (z. B. 4.5 Würden Sie der Patientin ein Antidepres−
wird tatsächlicher Zigarettenrauch zum Gift− sivum verordnen? Begründen Sie Ihre Ansicht!
angriff) Nein; Begründung:
K Wahneinfall: plötzlicher wahnhafter Gedanke K Psychose− und wahnfördernde Wirkung der
K Systematisierter Wahn: Wahnsystem, das Antidepressiva
dem Patienten in sich schlüssig und logisch K Unterstützung der Verleugnung der Realität
erscheint und in dem sich häufig Wahneinfälle durch die Patientin
mit Wahnwahrnehmungen verknüpfen K Antidepressiva erst bei Entwicklung eines de−
K Wahnthemen: Beziehungs−, Verfolgungs−, pressiven Syndroms nach erfolgter neurolepti−
Größen−, Eifersuchts−, Schuld−, Verarmungs−, scher Therapie indiziert

KOMMENTAR
Definition: Die wahnhafte Störung (altes und zweifeln die Existenz der wahnhaften Störung an,
missverständliches Synonym: Paranoia, paranoide da bei sorgfältiger Untersuchung doch häufig Epi−
Psychose) ist eine psychotische Erkrankung, die soden von Denkstörungen und Störungen des Ich−
unterschiedlich definiert wird. Einige Autoren Erlebens exploriert werden können und damit die

Fall 4 Seite 5
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Diagnose der schizophrenen Psychose zu diskutie− Klinik und Diagnostik: s. Antworten zu den Fra−
ren ist. In den beiden großen Klassifikationssyste− gen 4.1 und 4.4. Häufig können die Patienten ihren
men ICD−10 und DSM−IV ist sie jedoch aufgeführt. Wahn erfolgreich verborgen halten, so dass kein
Sie zeichnet sich aus durch isolierte Wahnsyste− Arztkontakt zustande kommen muss. Die Anam−
me bei ansonsten stabilem psychischen Befund neseerhebung ist häufig irritierend, denn nicht im−
bzgl. Affekt und formaler Denkstörungen. mer sind die Symptome so eindeutig wahnhaft wie
bei der im Fall geschilderten Patientin. Daher
Epidemiologie: Sie beginnt meist im Erwachse−
kommt der Fremdanamnese eine besondere Be−
nenalter. Das Morbiditätsrisiko beträgt ca. 0,5 %.
deutung zu. Insbesondere ist in der Exploration
Ätiologie: Ähnlich wie bei den schizophrenen auf formale Denkstörungen, Ich−Störungen und
Psychosen wird eine multifaktorielle Genese ange− Sinnestäuschungen zu achten.
nommen (s. Fall 18). Es können unterschiedliche Wahnformen diagnos−
tiziert werden:

Manifestationsformen von Wahn bei der wahnhaften Störung

Form ICD−10 Merkmale

sensitiver Beziehungs− F 22.0 wahnhafte Gefühle von Beeinträchtigung oder Miss−


wahn, Wahn in sprach− achtung, einhergehend mit Beschämung, Schuldgefühl,
fremder Umgebung Minderwertigkeitsgefühl, Soziophobie und Depression
75
Liebeswahn F 22.0 feste Überzeugung – entgegen aller Realität – von ei−
ner anderen Person geliebt zu werden, bis zu (eroti−
schen) Beziehungsphantasien

Fall
Schwangerschaftswahn F 22.0 feste Überzeugung, schwanger zu sein;

Querulantenwahn F 22.8
teils äußere Graviditätsmerkmale
sthenisch−kämpferische Haltung gegen (tatsächliche
4
oder vermeintliche) Zurücksetzung, Benachteiligung

Antworten und Kommentar


oder Ungerechtigkeit mit expansiver Ausweitung, Un−
einsichtigkeit und Unterstellungen (Michael Kohl−
haas“)
hypochondrischer Wahn F 22.0 Vorstellung, an einer schweren (tödlichen) Krankheit
zu leiden (trotz gegensinniger Untersuchungsbefunde)
Verfolgungswahn, Wahn F 22.0 Gefühl von Bedrohung und Verfolgung ohne realisti−
bei Schwerhörigkeit sche Begründung
wahnhafte Dysmorpho− F 22.8 Überzeugung, einen missgestalteten Körper zu besit−
phobie zen und/oder abstoßend zu wirken, Eigengeruchswahn
Eifersuchtswahn F 22.0 feste Überzeugung, vom Partner betrogen zu werden
symbiontischer Wahn F 24 induzierter Wahn im Rahmen einer engen, nach außen
(Folie  deux), konformer abgeschirmten Lebensgemeinschaft mit einem Wahn−
Wahn kranken, dessen Ideen übernommen und verinnerlicht
werden
Dematozoenwahn F 06.0 Überzeugung, an einer parasitären Hauterkrankung zu
leiden mit zönästhetischen Halluzinationen und teil−
weise schweren Selbstverletzungen zum Nachweis und
Entfernen der vermeintlichen Parasiten
Größenwahn F 30 Überzeugung, eine Person überragender Bedeutung zu
sein (z. B. Weltretter, Reinkarnation einer bedeutenden
Persönlichkeit); aber auch teilweise angstbesetzte Vor−
stellung, omnipotent für Unglücke verantwortlich zu
sein

Fall 4 Seite 5
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Differenzialdiagnosen: Die Abgrenzung von den eines atypischen Neuroleptikums, z. B. Risperidon
schizophrenen Erkrankungen ist schwierig, da (3–6 mg/d über 6 d in 0,5 mg−Schritten einschlei−
sich formale Denkstörungen und andere Sympto− chen) oder Olanzapin (10–30 mg/d), oder eines ty−
me der Schizophrenie nicht immer sicher inner− pischen Neuroleptikums, z. B. Haloperidol (5–
halb eines kurzen Anamnesezeitraumes ausschlie− 15 mg/d), indiziert. Gegebenenfalls kann man die
ßen lassen. Außerdem sind Borderline−Persön− Gabe eines Depot−Neuroleptikums (Risperidon,
lichkeitsstörung sowie chronische Suchterkran− Haloperidol, Flupentixol) erwägen, um eine besse−
kungen differenzialdiagnostisch abzugrenzen. re Compliance zu erwirken. Häufig muss als Mini−
Wie bei allen anderen psychischen Erkrankungen malziel genügen, dass der Patient mit seinem
auch müssen zusätzlich körperliche Erkrankun− Wahnerleben wieder ein geordnetes Leben führen
gen (z. B. Tumor, endokrine Störung, Infektion) und sein Erleben in die Realität integrieren kann.
ausgeschlossen werden. Beziehungen innerhalb des sozialpsychiatrischen
Versorgungssystems sind dabei sehr hilfreich, da
Therapie und Prognose: Wenn es – wie im vor−
diesen Patienten von Laien meist nicht viel Ver−
liegenden Fall – doch zu Auffälligkeiten kommt, so
ständnis entgegengebracht wird. Häufig ist es
ist die Behandlung äußerst schwierig, da die Pati−
den Patienten eine große Hilfe, wenn sie einen
enten häufig keine Behandlungsnotwendigkeit se−
Ort kennen, an den sie sich wenden können, wenn
hen und außerdem die Denkstrukturen oft schon
sie sich belastet fühlen und wo sie Verständnis
so chronifiziert sind, dass auch eine neuroleptische
finden.
Therapie die Wahnsysteme mitunter nicht mehr
günstig beeinflussen kann. Trotzdem ist die Gabe

76

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Definitionen der verschiedenen Wahnthemen
Fall

Konzepte der Paranoia bei Kraeplin und des sensitiven Beziehungswahns bei Kretschmer
Dosierungen bei neuroleptischer Depotmedikation

5
Antworten und Kommentar

Fall 5 Suizid

5.1 Was veranlassen Sie? !!! 5.2 Nennen Sie Suizidraten und Suizidver−
K Diskretes Vorgehen zum Schutz der anderen suchsraten bei Mannern und Frauen in
Patienten der Station (ggf. Verlegung eines Deutschland! Wie entwickelt sich Suizidalitat
Mitpatienten desselben Zimmers in eine ande− mit zunehmendem Alter?
re Abteilung)
K Polizei informieren (nichtnatürliche Todesur− Suizidrate Suizidver−
sache), Zimmer sperren bis zum Eintreffen suchsrate
der Polizei
K Ober− oder Chefarzt informieren Männer 20/100 000 108/100 000
K Angehörige informieren
K Gespräch mit Krankenpflegeschüler sowie
Frauen 7/100 000 131/100 000
Sicherstellung dessen weiterer Betreuung
K Gespräch mit Pflegeteam (evtl. sog. Suizid− Mit zunehmendem Alter nimmt die Suizidgefähr−
konferenz) dung zu (s. Kommentar).
K Je nach Kapazität der Klinik Informieren der
Mitpatienten, Bearbeitung des Geschehens !!! 5.3 Beschreiben Sie Theorien zur Psychody−
und Beobachtung in der folgenden Zeit (obli− namik der Suizidalitat!
gat in psychiatrischen Kliniken); cave: Ein Sui− Psychodynamik nach
zidversuch löst häufig weitere aus! K Freud: realer oder phantasierter Verlust eines
K Sorgfältige Dokumentation der Umstände wichtigen Objektes R Aggressionen, die zwar
und der eingeleiteten Maßnahmen dem Objekt gelten, jedoch gegen sich selbst
gerichtet werden, da das Objekt geliebt und
deswegen geschützt wird R Schuldgefühle,
Selbstentwertung und im Extremfall Suizid
K Ringel: sog. präsuizidales Syndrom als typi−
scher innerpsychischer Prozess, der mit Suizid
enden kann:

Fall 5 Seite 6
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– Kränkungen, Misserfolge oder Enttäuschun− K Kind (Typen der Suizidalität):
gen R zunehmende Einengung von Ge− – Fusionäre Suizidalität (Patient sucht Gebor−
fühlen, Werten, Beziehungen und Hand− genheit mit Objekt, will verschmelzen)
lungsalternativen R innerer Rückzug – Antifusionäre Suizidalität (Patient muss
– Hemmung der Aggression gegenüber ande− sich mit extremem Mittel abgrenzen, seine
ren R Wendung der Aggression gegen sich Integrität schützen)
selbst – Manipulative Suizidalität (Patient versucht,
– Suizidphantasien Objekt zu halten und zu sichern)
K Henseler (Narzissmustheorie): Kränkung – Resignative Suizidalität (Patient findet kei−
trifft auf labiles Selbstwertgefühl R Abwehr− ne anderen Auswege mehr)
mechanismen wie Idealisierung und Verleug−
nung reichen nicht mehr aus R aktives Ein− 5.4 Ist Suizidalität eine Krankheit?
greifen vor Zusammenbruch des psychischen Nein; Suizidalität ist keine Krankheit an sich,
Gleichgewichts (narzisstische Katastrophe) in aber oft Abschluss einer krankhaften Entwick−
Form von unbewusstem Verzicht auf Identität lung, in jedem Fall Ausdruck einer äußeren oder
als Individuum R Regression auf harmoni− inneren Not.
schen Primärzustand im Tod mit Geborgenheit
und Seligkeit

KOMMENTAR
Definition: Ein Suizidversuch ist laut WHO eine Ungarisches Muster
Handlung mit nichttödlichem Ausgang, bei der
77
ein Individuum absichtlich ein nichthabituelles Männer Frauen
Verhalten beginnt, das ohne Intervention von drit− .60 Jahre .60 Jahre
ter Seite eine Selbstschädigung herbeiführen wür−

Fall
de, oder absichtlich eine Substanz in einer Dosis Anteil an der 20 % 27 %
einnimmt, die über die verschriebene oder im All− Bevölkerung
gemeinen als therapeutisch angesehene Dosis hi−
nausgeht und die zum Ziel hat, durch die aktuellen
und erwarteten Konsequenzen Veränderungen zu
Anteil der
Suizidenten
35 % 50 % 5

Antworten und Kommentar


bewirken“. Man beachte, dass es zwar eine aktive
Intervention, sich selbst zu schädigen, nicht aber
80 % der Suizide werden angekündigt. 38 % der
unbedingt einen Todeswunsch geben muss. Der
Männer und 46 % der Frauen unternehmen mehr
Suizid ist ein zum Tode führender Suizidversuch.
als einen Suizidversuch, fast die Hälfte dieser in−
Der Begriff Parasuizidalität (im deutschsprachi−
nerhalb des ersten Jahres nach dem ersten Suizid−
gen Raum) ist missverständlich und daher umstrit−
versuch. Insgesamt sinken die Suizidraten in eini−
ten. Er wird umgangssprachlich verwendet und
gen Ländern wie Deutschland seit Mitte der 1970−
suggeriert, dass es suizidale Handlungen gibt, die
er Jahre leicht. In den höheren Altersstufen werden
nur“ appellativen Charakter oder andere Motiva−
aber einige Suizide vermutlich nicht korrekt er−
tionen als das Erreichen der Selbsttötung haben
fasst, da sie mit sog. weichen Methoden wie Medi−
und dadurch weniger ernst genommen werden
kamentenüberdosierungen durchgeführt und
könnten. Er geht aber in der Definition des Suizid−
nicht als Suizide erkannt werden.
versuches auf. Der Begriff Suizidalität beschreibt
die verschiedenen Formen suizidalen Verhaltens Ätiologie: Neben den in der Antwort zur Frage 5.3
und Erlebens. Zu den unterschiedlichen Ausprä− erwähnten existieren eine Vielzahl anderer psy−
gungen der Suizidalität s. Fall 31. chodynamischer Theorien zur Suizidalität. Es gibt
also keine einheitliche Psychodynamik der Suizi−
Epidemiologie: s. Antwort zur Frage 5.2. Suizide
dalität, sondern in jedem einzelnen Fall muss ge−
gehören in den westlichen Industrienationen zu
nau untersucht werden, was diesem Verhalten zu−
den 10 häufigsten Todesursachen. In Deutschland
grunde lag. Eines der vielfältigen verhaltensthe−
ist die Zahl der Verstorbenen durch Suizide höher
rapeutischen Modelle der Suizidalität wurde von
als die der Verkehrstoten. Im Jahr 2000 nahmen
Kanfer entwickelt und nennt sich SORKC−Schema:
sich ca. 8150 Männer und 2940 Frauen das Leben.
Eine bestimmte Stimulusvariable (Lebensereignis
Das sog. ungarische Muster stellt die Häufung von
und soziale Situation) stößt auf eine bestehende
Suiziden in der älteren Bevölkerung dar (s. Tab.).
Organismusvariable (Verhaltensrepertoire und
Persönlichkeit) und bewirkt eine Reaktion (Suizi−
dalität). Danach werden die Ausgangsbedingungen
erneut überprüft (Kontingenz [Verstärkerbedin−
gungen]), und es folgt eine Consequence (negative
und positive Verstärkung), die wiederum zur Re−
aktion führt. Weiterhin werden biologische Erklä−

Fall 5 Seite 6
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rungsmodelle diskutiert: Es scheint eine geneti− Außerdem nehmen Patienten mit erniedrigtem Li−
sche Komponente der Suizidalität zu geben, die quorserotoninspiegel häufiger Suizidversuche vor.
mit der Fähigkeit zur Impulskontrolle und psychiat−
Risikofaktoren, Klinik, Diagnostik, Therapie
rischen Grunderkrankungen in Verbindung steht.
und Prognose von Suizidalität: s. Fall 31.

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Suizidraten in anderen europaischen Landern
Entwicklung der Suizidraten in den vergangenen Jahrzehnten
Ethische Aspekte der Suizidalitat
Leichenschau

Fall 6 Angststörung

6.1 Stellen Sie eine Verdachtsdiagnose! chen und/oder abdominelle Beschwerden, De−
Panikstörung; Begründung: Atemstörung, Tho− realisation/Depersonalisation, Angst vor Kon−
raxschmerzen und Globusgefühl; Verschiedenar− trollverlust, Angst zu sterben
tigkeit der Symptome als Hinweis auf psychische
78 Genese; v. a. Globusgefühl und dringliche Situati− 6.4 Nennen Sie Differenzialdiagnosen zum
on weisen auf Panikstörung hin. Symptom Angst!
K Normale Angst (z. B. vor operativem Eingriff)
6.2 Was geben Sie der Patientin? K Allgemeinerkrankungen als Auslöser für ve−
Fall

Lorazepam (z. B. Tavor 2,5 mg p.o.) getative Symptomatik, z. B. Herz− und Lungen−
krankheiten, hormonelle Störungen (v. a. Hy−
6 6.3 Welche Symptome Ihrer Verdachtsdiag−
nose beschreibt die Patientin? Zählen Sie weitere
perthyreose, Phäochromozytom), Karzinoide,
Morbus Menire, Störungen des Glukosestoff−
Symptome auf, die bei dieser Erkrankung auf−
Antworten und Kommentar

wechsels, Migräne, vasomotorische Kopf−


treten können! schmerzen
K Symptome der Patientin: spontanes Auftre− K Missbrauch oder Entzug von psychotropen
ten der Symptome, nicht mit bestimmter Si− Substanzen, z. B. Koffein, Aminophyllin, Natri−
tuation oder Person verbunden; Tachykardie, umglutamat, Drogen, Alkohol, Sympathomi−
Palpitationen, Thoraxschmerzen, Atembe− metika (z. B. Appetitzügler), Hypnotika, Neuro−
schwerden, Schwindel, Schwäche, Hitzewal− leptika
lungen/Kälteschauer K Psychiatrische Erkrankungen, z. B. aus dem
K Weitere Symptome einer Panikstörung: schizophrenen Formenkreis, affektive Störun−
Schweißausbrüche, Kribbeln oder Gefühllosig− gen, Zwangsstörungen, somatoforme Störun−
keit in Körperregionen, Zittern (Tremor), gen, Persönlichkeitsstörungen
Mundtrockenheit, Beklemmungsgefühl, Erbre−

KOMMENTAR
Definition: Pathologische Formen der Angst un− Angststörung und Phobien am häufigsten auf.
terscheiden sich von physiologischer Angst durch Frauen erkranken 2–3−mal häufiger als Männer.
Intensität, zeitlichen Verlauf und plötzliches
Ätiopathogenese: Genetische Faktoren werden
Auftreten ohne Verhältnismäßigkeit zu der aus−
für Angststörungen mitverantwortlich gemacht,
lösenden Situation.
da Verwandte von Betroffenen häufig selbst an
Klassifikation: Die ICD−10 teilt die Angststörun− einer Angststörung erkrankt sind. In der Zwillings−
gen ein in: phobische Störungen (z. B. Agorapho− forschung treten Angststörungen konkordant häu−
bie, soziale Phobie, spezifische Phobie) und sons− figer bei eineiigen Zwillingen auf als bei zweieii−
tige Angststörungen (z. B. Panikstörung, generali− gen. Spezifische Hirnregionen (limbisches System,
sierte Angststörung, Angst und depressive Störung Locus coeruleus, Raphekerne, Amygdala, Hippo−
gemischt). campus) sind an der Regulation von Angst betei−
ligt; bei Patienten mit Angststörungen konnten
Epidemiologie: Die Angststörungen gehören mit
dort Anomalien festgestellt werden. Für die Gene−
einer Lebenszeitprävalenz von 15 % und einer
rierung von Angststörungen kommen Störungen
Punktprävalenz von 7 % zu den häufigsten psychi−
spezifischer Neurotransmittersysteme (norad−
schen Erkrankungen. Dabei treten generalisierte
renerg, serotonerg, GABAerg) in Betracht. Daneben

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spielen Stresshormone (CRH, ACTH, Kortisol) eine se Angst erlebt wird. Dabei spielen früheste
wesentliche Rolle. Dabei kommt es zu Fehlfunk− emotionale Erfahrungen mit dem Objekt, den El−
tionen der sonst fein abgestimmten physiologi− tern oder der Bezugperson (gelungenes oder
schen Stressreaktion. Sowohl die Konzentrationen misslungenes Containment), die inneren Objekt−
der einzelnen Hormone wie auch der Feed−back− beziehungen, libidinöse und destruktive Impulse
Mechanismus ist verändert. eine besondere Rolle.
Verhaltenstherapeutische Modelle verstehen ei−
Klinik: Bei der Agoraphobie bezieht sich die
ne Angstattacke als konditionierte Reaktion auf
Angst häufig auf offene Plätze, überfüllte Räume
einen Stimulus. Es wird unterschieden zwischen
(z. B. Kaufhaus) oder Verkehrsmittel. Die Patienten
disponierenden, auslösenden und aufrechterhal−
befürchten, hilflos zu sein oder dass ihnen etwas
tenden Faktoren. Dabei kommen spezifische Ver−
Peinliches passiert. Das Vermeiden der Situation
stärkersysteme zur Wirkung (operantes Konditio−
ist ein entscheidendes Symptom und führt zu so−
nieren), die somatischen Reaktionen werden fehl−
zialem Rückzug und Isolation. Die Klaustrophobie
gedeutet (kognitive Fehlattribution). Wenn z. B. ein
bezieht sich auf geschlossene, überfüllte oder enge
Panikgefühl als konditionierender Reiz zufällig
Räume mit der Angst, nicht hinaus zu können.
verbunden mit Herzrasen aufgetreten ist, kann
Soziale Phobien zeichnen sich durch die Angst
dieses einzelne Symptom weiterhin als Stimulus
aus, im Mittelpunkt zu stehen und von Anderen
wirksam sein. Durch das körperliche Symptom
negativ bewertet zu werden. Die Patienten vermei−
und die Wahrnehmung der körperlichen Verände−
den daher Situationen, bei denen sie im Mittel−
rung kann es zu einer gegenseitigen Verstärkung
punkt stehen. Bei spezifischen Phobien ist die
kommen, eine erneut auftretende Symptomatik zu
Angst auf spezielle Situationen oder spezifische
einer Fehlinterpretation führen, was wiederum ei−
ne Verstärkung hervorruft und einen Teufelskreis
Objekte beschränkt, z. B. Zoophobie (Spinnen, 79
Mäuse, Schlangen), Akrophobie (Höhe), Keller−
initiiert (aufrechterhaltende Faktoren). Mitunter
angst. Bei der Panikstörung handelt es sich um
entsteht eine Erwartungsangst (Angst vor der
eine ohne Anlass plötzlich entstehende Angst mit

Fall
Angst).
vegetativer Begleitsymptomatik. Es kommt häufig
zu einer Angst vor der Angst (Erwartungsangst)
Auslöser
z. B. Gedanken,
und sozialem Rückzug. Bei der generalisierten
Angststörung handelt es sich um eine anhaltende 6
körperliche Veränderungen Angst, die nicht auf bestimmte Situationen oder

Antworten und Kommentar


Objekte bezogen ist. Die Befürchtungen richten
sich gegen verschiedenste variable Bedrohungen
und beschäftigen den Patienten kontinuierlich.

körperliche
Wahrnehmung
Symptome

körperliche Gedanken
Veränderungen („Gefahr“)

Angst

Angstkreis

Psychoanalytische Modelle vertehen Angst nicht


nur als Determinante psychischer Erkrankungen,
sondern auch als Entwicklungsmotor des Seelen−
lebens. Dabei werden die verschiedenen Qualitä−
ten der Angst bezogen auf die Abwehrvorgänge Objekte von Phobien
(s. Fall 13) und zugrunde liegenden Störungen
unterschieden und klassifiziert: Die Qualität der
neurotischen Angst, die man z. B. bei Tierphobien Diagnostik und Differenzialdiagnosen: Zur
findet, wird deutlich unterschieden von der psy− Diagnosestellung müssen die einzelnen Sympto−
chotischen Angst, die von den Patienten als un− me abgefragt werden, da die Patienten über diese
aushaltbar, als Vernichtungsangst oder namenlo− meist nicht von sich aus berichten oder nur ein−
zelne Symptome betonen und andere vernachläs−

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sigen. Hinweise auf die Diagnose sind wiederholt schmerzen, Nausea oder abdominelle Missempfin−
auftretende Panikattacken, die nicht auf eine spe− dung, Schwindel oder Schwäche, Derealisations−,
zifische Situation oder ein Objekt bezogen sind Depersonalisationserleben, Angst vor Kontrollver−
und meist spontan auftreten. Dabei sind einige lust, Angst, verrückt zu werden oder zu sterben,
der folgenden Charakteristika vorhanden: abrup− Gefühllosigkeit oder Kribbelgefühl. Zur weiteren
ter Beginn einzelner Episoden von intensiver Angst Diagnostik gibt es verschiedene testpsychologi−
oder einem Gefühl von Unbehagen mit einem Ma− schen Verfahren in Form von Fremd− und Selbst−
ximum innerhalb weniger Minuten und einer Dau− beurteilungsfragebögen. Wichtig ist der Aus−
er von mehreren Minuten. Mindestens vier der schluss von Differenzialdiagnosen (s. Antwort zur
folgenden Symptome müssen vorhanden sein: Ta− Frage 6.4).
chykardie, Palpitationen, Schweißausbrüche, Hit−
Therapie: s. Fall 34.
zegefühl, Kälteschauer, Tremor, Mundtrockenheit,
Atembeschwerden, Beklemmungsgefühl, Thorax−

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Suizidalitat und Angststorungen
Angst als Achse−2−Symptom nach DSM−IV

80
Fall 7 Intelligenzminderung
Fall

7.1 Was ist diesbezüglich bei Patienten mit 7.3 Nennen Sie 3 chromosomale Erkrankun−
Intelligenzminderungen besonders zu beachten? gen, die eine Intelligenzminderung verursachen

7 Intelligenzminderung geht meist mit Schädigung


des Gehirns einher R Wirkung von psychotropen
können!
K Trisomien (Chromosom 21, 13, 18)
Substanzen auf vorgeschädigtes Gehirn nicht ab− K Fragiles−X−Syndrom
Antworten und Kommentar

sehbar und evtl. paradox R niedrigere Dosierung K Mukopolysaccharidose Typ II (Hunter)


oder schwächer wirkendes Medikament: Diaze−
pam 5 mg p.o. oder Haloperidol 5 mg p.o. 7.4 Zählen Sie andere Ursachen einer Intelli−
genzminderung auf!
7.2 Nennen Sie weitere abnorme Reaktionen K Infektionen während Schwangerschaft oder
bei Intelligenzminderung! perinatal (z. B. CMV, HIV, Toxoplasmose)
K Anpassungsstörungen K Toxische Schädigungen (Alkohol, Drogen, Me−
K Abnorme Erlebnisreaktionen: Flucht, Angst, dikamente)
aggressive Reaktion, Selbstaggressivität K Hypoxische Hirnschädigungen (meist auf−
K Depressive Reaktionen grund von Geburtskomplikationen)
K Paranoid−wahnhafte Symptome K Traumatische Schädigungen (meist aufgrund
K Zwangsstörungen von Geburtskomplikationen)

KOMMENTAR
Definition: Unter dem Begriff Intelligenzminde− worten zu Fragen 7.3 und 7.4); in den meisten
rung versteht man eine sich im frühen Lebensalter Fällen bleibt die Genese aber unklar.
manifestierende unvollständige Entwicklung der
Klinik: Die Intelligenzminderung wird in ver−
kognitiven Fähigkeiten: Denken, Sprechen, Moto−
schiedene Schweregrade eingeteilt (s. Tab.). Je nach
rik und Beziehungsaufnahme. Synonym spricht
Schweregrad reicht die Symptomatik von einem
man von einer Minderbegabung, geistiger Unter−
verzögerten Entwicklungsverlauf mit ausreichen−
entwicklung oder der Oligophrenie.
den Fähigkeiten zum selbständigen Leben bis zur
Epidemiologie: Aufgrund spezifischer Verer− völligen Unfähigkeit, etwas zu verstehen oder sich
bungsmuster (z. B. X−chromosomal) sind Männer verständlich zu machen (Schwerstpflegefall).
um 20–50 % mehr betroffen als Frauen. 2,5–3 % der Während Menschen mit leichter Intelligenzminde−
Bevölkerung sind intelligenzgemindert, davon rung Schulabschluss und Berufsausbildung errei−
0,25–0,5 % mittelgradig bis schwer. chen können, müssen Menschen mit höhergradi−
gen Intelligenzminderungen z. T. in Heimen für
Ätiopathogenese: Verschiedene Ursachen kön−
Schwerstpflegefälle versorgt werden.
nen zu einer Intelligenzminderung führen (s. Ant−

Fall 7 Seite 8
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Differenzialdiagnosen: Differenzialdiagnostisch
Intelligenz− sind v. a. die Demenzen abzugrenzen. Bei diesen
quotient (IQ) kommt es zu einem Abbau bereits erworbener in−
tellektueller Fähigkeiten.
Leichte Intelligenzminderung 50–69
Therapie: Wesentliches Therapieprinzip ist eine
Mittelgradige 35–49 optimale, weder unter− noch überfordernde Förde−
Intelligenzminderung rung entsprechend der Schwächen und Defizite.
Schwere 20–34 Hierzu gibt es spezialisierte Sonderkindergärten
und −schulen, heilpädagogische Einrichtungen, be−
Intelligenzminderung
treute Heime usw. Psychiatrische Störungen wer−
Schwerste ,20 den je nach Störung symptomatisch behandelt,
Intelligenzminderung meist muss jedoch die medikamentöse Therapie
in einer niedrigeren Dosierung vorgenommen wer−
den (s. Antwort zur Frage 7.1).
Diagnostik: Der Verdacht auf eine Intelligenzmin− Prognose: Der Verlauf wird maßgeblich durch das
derung wird aufgrund der Symptomatik gestellt psychosoziale Umfeld und die Möglichkeit optima−
und mittels Intelligenztest bestätigt (z. B. Ham− ler Förderungsmaßnahmen bestimmt. Hierbei sind
burg−Wechsler−Intelligenztest). In der Regel kann das Ausmaß der Intelligenzminderung und mögli−
man durch Anamnese inklusive Erhebung der le− che Teilleistungsstärken (z. B. Musikalität, gutes
bensgeschichtlichen Umstände (Kindes− und Ju− Zahlengedächtnis) von besonderer Bedeutung.
gendalter, Schulerfolg, beruflicher Werdegang) die Psychische Störungen, aber auch zusätzliche
Verdachtsdiagnose einengen. Eine endgültige Erkrankungen (z. B. Epilepsien oder Psychosen), 81
Diagnose kann nur nach einer ausführlichen kör− können den Verlauf komplizierter gestalten und
perlichen und neurologischen Untersuchung ein− Verschlechterungen verursachen. Insbesondere
schließlich spezifischer diagnostischer Methoden

Fall
genetische Erkrankungen, die mit einer Intelli−
(z. B. EEG, CT, MRT, chromosomale Untersuchung, genzminderung einhergehen, entwickeln körperli−
genetische Testverfahren) gestellt werden. Ausge−
8
che Komplikationen und Folgeschäden, die die
prägte Intelligenzminderungen werden schon im Prognose verschlechtern. Insgesamt ist bei schwe−
Kindesalter erkannt, leichtere Intelligenzminde− ren Behinderungen die Lebenserwartung aufgrund
rungen können sich auch erst im beruflichen Wer−

Antworten und Kommentar


der begleitenden Erkrankungen vermindert.
degang zeigen.

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Hospitalismus bei Intelligenzminderung
Pranatale Diagnostik

Fall 8 Demenz vom Alzheimer−Typ (Pathologie, Therapie)

8.1 Welche Diagnose stellen Sie bei Ihrer K Neurodegeneration durch entzündliche Reak−
Patientin nach ICD−10? tion
Akute depressive und angstvolle Anpassungs− K Ausbreitung der Veränderungen vom Nu−
störung (ICD−10: F43.22); Begründung: depressi− cleus basalis Meynert aus über die anderen
ve Symptomatik (Weinen), Angstgefühle, Ein− Hirnregionen
schränkung sozialer Funktionen und Leistungen K Veränderungen der Transmittersysteme, v. a.
(Konzentrationsschwierigkeiten am Arbeitsplatz), cholinerges Defizit
belastendes Lebensereignis, Dauer , 6 Monaten
8.3 Welche Behandlungsoptionen kennen Sie
!!! 8.2 Beschreiben Sie die neuroanatomischen bei der Demenz vom Alzheimer−Typ?
Prozesse bei der Demenz vom Alzheimer−Typ! K Medikamentöse Therapie der kognitiven Fä−
K Anreicherung amyloider Plaques: wahr− higkeiten (so früh wie möglich, d. h. sobald
scheinlich genetisch gesteuerte extrazelluläre die Diagnose einer demenziellen Entwicklung
Ablagerung eines pathologischen b−Amyloids gesichert ist, sofern nicht bereits eine stark
K Anreicherung neurofibrillärer Bündel: patho− fortgeschrittene demenzielle Symptomatik
logische Bildung von Neurofibrillen vorliegt):

Fall 8 Seite 9
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– Nootropika, z. B. Gingko biloba; Ergotamin− (50–100 mg/d) oder sehr niedrig dosierte
derivate (Dihydroergotoxin, Nicergolin), Benzodiazepine, z. B. Lorazepam (0,5–2 mg/d),
Kalziumantagonisten (Nimodipin, Pirace− Oxazepam (25–50 mg/d) (cave: evtl. paradoxe
tam, Pyritinol): nur sehr gering wirksam Wirkung)
– Cholinesteraseinhibitoren, z. B. Donepezil – Psychotische Symptomatik: Haloperidol
(5–10 mg/d), Rivastigmin (6–12 mg/d), Ga− (0,5–1 mg/d); Carbamazepin (200–300 mg/d)
lantamin (16–24 mg/d): Ausgleich des cho− versuchsweise zur Stimmungsstabilisierung
linergen Defizits, Rest präsynaptisch vor− (cave: typische Neuroleptika Risperidon
handener Aktivität nötig, nur Verzögerung und Olanzapin verursachen erhöhte Morta−
der Neurodegeneration möglich; Nebenwir− litätsraten R kontraindiziert bei geronto−
kungen: gastrointestinale Beschwerden, Un− psychiatrischen Patienten)
ruhe, cholinerge Symptome; Anhalten der K Nichtmedikamentöse Förderung der noch
Wirkung nur über 1–2 Jahre, danach Abset− bestehenden Fähigkeiten: angepasstes Ge−
zen dächtnistraining, kognitive Aktivierung, exter−
– Memantin (10–20 mg/d): Modulation der ne Gedächtnishilfen, Erinnerungstherapie,
glutamatergen Neurotransmission; Neben− Realitätsorientierung, Respektieren der Person,
wirkungen: Unruhe, Erniedrigung der Milieutherapie (s. Kommentar)
Krampfschwelle; Wirksamkeit nur 1–2 Jah−
re 8.4 Was raten Sie Ihrer Patientin für sich
K Medikamentöse Therapie der nichtkogniti− selbst?
ven Symptome: K Weitere Gesprächskontakte zur Beruhigung
– Depression: Serotonin−Wiederaufnahme− und Entlastung
82 hemmer, z. B. Citalopram (10–20 mg/d), Ser− K Evtl. Behandlung der Schlafstörungen mit
tralin (50–100 mg/d) (keine trizyklischen Zoplicon (7,5 mg zur Nacht) oder Chlorprothi−
Antidepressiva wegen Verstärkung des cho− xen (30 mg zur Nacht)
K Evtl. Kurzzeitpsychotherapie von 25 Stunden
Fall

linergen Defizits)
– Angst: Serotonin−Wiederaufnahmehemmer, im Anschluss an die Krisenintervention

8
z. B. Citalopram (10–20 mg/d), Sertralin

KOMMENTAR
Antworten und Kommentar

Epidemiologie, Ätiologie, Klinik und Diagnos− minderung der Acetylcholin−Konzentration einher.


tik: s. Fall 35. Es entsteht ein cholinerges Defizit.
Pathologie: s. Antwort zur Frage 8.2. Bei Alzhei− Therapie: s. Antwort zur Frage 8.3. Unter Ge−
mer−Patienten entsteht ein pathologisches b−Amy− dächtnistraining versteht man die Unterstützung
loid (Ab) mit modifizierten Eigenschaften: Es ag− zum Speichern und Abrufen von Informationen. Im
gregiert schneller und ist schlechter abbaubar. Die Gegensatz dazu bedeutet kognitive Aktivierung
neurofibrillären Bündel bestehen aus gepaarten die Ausschöpfung des noch vorhandenen kogniti−
helikalen Filamenten, die sich u. a. aus Ab− und ven Potenzials ohne das Ziel der Leistungsverbes−
einem t−Protein zusammensetzen. Bei der patho− serung. Die Erinnerungstherapie soll durch einen
logischen Bildung von neurofibrillären Bündeln Lebensrückblick einen positiven Einfluss auf die
verliert das t−Protein seine Funktion, das intrazel− Bewältigung des Alters und der demenziellen, ins−
luläre mikrotubuläre System zu stabilisieren. Be− besondere aber der begleitenden depressiven Ent−
reits in der frühen Erkrankungsphase werden Mik− wicklung haben. Die Realitätsorientierung betont
rogliazellen (Immunzellen des Gehirns) aktiviert. die Wichtigkeit kontinuierlicher und gleich blei−
Diese Entzündungsreaktion bewirkt eine Neuro− bender Informationszuflüsse und das Aufrechter−
degeneration, die zu einem Synapsenverlust halten des Kontaktes zu den Mitmenschen. Die
führt. Milieutherapie zielt darauf ab, eine dem Erkrank−
Aus diesem Kerngeschehen ergibt sich die folgende ten optimale Lebensumgebung zu gestalten, z. B.
Entwicklung entlang neuroanatomischer Struk− mit persönlichen Gegenständen, Licht, gleich blei−
turen: In den Stadien I und II sind Nucleus basalis bender Tagesstruktur und Vermeiden von Reiz−
Meynert und transentorhinale Regionen mit Affe− überflutung.
renzen aus Amygdala und Hippocampus betroffen, Ergänzt werden die genannten Optionen durch ei−
in den Stadien III und IV das limbische System und ne allgemeinmedizinische Basistherapie, die sich
der Hippocampus, in den Stadien V und VI korti− den körperlichen Begleiterkrankungen widmet.
kale Assoziationsareale. Außerdem sollten die pflegenden Angehörigen
Konsequenzen hat dieses Geschehen auch auf das beraten und entlastet werden. Dafür stehen die
cholinerge Transmittersystem, das eine entschei− supportative Psychotherapie, Angehörigengrup−
dende Bedeutung für kognitive Funktionen hat. pen oder Versorgungseinrichtungen wie ambulan−
Mit dem Verlust cholinerger Axone geht eine Ver− te Pflegedienste oder Kurzzeitpflege zur Verfü−
gung.

Fall 8 Seite 9
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ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
Wirkmechanismen der Nootropika
Methodik der nichtmedikamentosen Maßnahmen bei Alzheimer−Demenz
Psychotherapieverfahren bei akuten Anpassungsstorungen

Fall 9 Alkoholmissbrauch

9.1 An welche Diagnosen aus dem psychiat− dazu, den Konsum zu verharmlosen oder zu
rischen Fachgebiet denken Sie? verleugnen
K Depressive Erkrankung; Begründung: nieder− K Screening−Testverfahren: CAGE−Test (s. Kom−
gedrückte Stimmung, Unruhe mentar), MALT (Münchener Alkoholismus−
K Somatisierungsstörung; Begründung: Fehlen Test), KFA (Kurzfragebogen für Alkoholgefähr−
eines organischen Korrelats für die körperli− dete)
chen Beschwerden
K Alkoholmissbrauch; Begründung: Nervosität, 9.4 Erläutern Sie ein Therapiekonzept für
Unruhezustände, Schlafstörungen, Fettleber, diesen Patienten!
wiederholt gewünschte Krankschreibungen, Ziel des weiteren Vorgehens: im besten Fall Ab−
hohe Komorbidität mit depressiven Sympto− stinenz, im ungünstigeren Fall Minimierung ge− 83
men sundheitlicher und sozialer Risiken, im
schlimmsten Fall Lebenserhalt
9.2 Mit welchen Laborparametern könnten K Versuch, Problembewusstsein und Motivati−

Fall
Sie Ihre Verdachtsdiagnose festigen? on für eine Behandlung herzustellen
K Aufrechterhalten des Kontaktes, ggf. Mitein−
Parameter−
veränderung
Begründung beziehen von Familienangehörigen; Aufrecht−
erhalten des Problembewusstseins
9
K Je nach Ausprägung ambulante oder stationäre

Antworten und Kommentar


g−GT q, GOT q, GPT q Leberfolgeschäden Entgiftung
K Anschließend ambulante, teil− oder vollstatio−
MCV q, Hb Q Megaloblastäre näre Entwöhnung
Anämie wegen Fol− K Empfehlung der regelmäßigen Teilnahme an
säuremangels und Selbsthilfegruppen (z. B. Anonyme Alkoholi−
toxischer Knochen− ker, Freundeskreis), ggf. auch von Angehöri−
markschädigung gen−Selbsthilfegruppen

HDL−Cholesterin Q Leberschädigung 9.5 Grenzen Sie die Begriffe schädlicher


Lipase q, Amylase q Chronische Pan− Gebrauch“ und Abhängigkeit“ voneinander ab!
kreatitis K Schädlicher Gebrauch: Konsummuster psy−
chotroper Substanzen, das zu körperlichen
CDT (Carbohydrate de− Marker für Alko− oder psychischen Störungen führen kann
ficient transferrin) q holkonsum K Abhängigkeit: zusätzlich zum Kriterium des
schädlichen Gebrauchs“:
– übermächtiger Konsumwunsch (Craving)
9.3 Welche weiteren Verfahren zur Diagnos− – Toleranzentwicklung
tik dieser Erkrankung kennen Sie?
– Auftreten von Entzugserscheinungen
K Gespräch: ausführlich und einfühlsam wegen
– verminderte Kontrollfähigkeit
häufig schambesetzter Reaktion und Neigung
– Vernachlässigung anderer Interessen

KOMMENTAR
Definition: Die Alkoholabhängigkeit ist durch brauch von Alkohol, Alkoholentzugssyndrom, Al−
psychische Abhängigkeit (unwiderstehliches koholentzugsdelir (s. Fall 29) und Alkoholhalluzi−
Verlangen nach Alkohol) und körperliche Abhän− nose.
gigkeit (Toleranzsteigerung mit nachfolgender Do−
Epidemiologie: Unter einer Alkoholabhängigkeit
sissteigerung und Entzugserscheinungen bei Ab−
leiden ca. 3–5 % aller Deutschen. Ca. 12 % der All−
setzen) gekennzeichnet. Man muss die Alkoholab−
gemeinarzt−Patienten und ca. 15 % der Patienten in
hängigkeit abgrenzen von: Folgeerscheinungen (s.
Krankenhäusern der Grund− und Regelversorgung
Fall 53), akuter Intoxikation, schädlichem Ge−

Fall 9 Seite 10
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sind alkoholabhängig. 37 % aller Alkoholiker leiden
zusätzlich unter einer psychischen Erkrankung.
25 % aller Suizidversuche werden von alkoholab−
hängigen Menschen begangen. Die Lebenserwar−
tung eines Alkoholabhängigen sinkt um ca. 15 %.
Die Alkoholkrankheit ist eines der wichtigsten so−
zialmedizinischen Probleme und verursacht im
Jahr ca. 40 Mrd. Euro Schaden in der Bundesrepu−
blik Deutschland. Ca. 1/3 der Kinder von alkohol−
kranken Eltern werden selbst abhängig.
Ätiopathogenese: Dem Alkoholismus wird eine
multifaktorielle Genese zugeschrieben. Geneti−
sche Faktoren wurden durch Adoptionsstudien
mit eineiigen Zwillingen bestätigt. Dass bevorzugt
Kinder alkoholabhängiger Eltern ebenfalls süchtig
werden, spricht aber auch für psychologische Fak−
toren als Ursachen. Der Alkoholkonsum führt zu
Transmitterveränderungen v. a. im ZNS. Es ent−
wickeln sich nacheinander schädlicher Gebrauch
und Abhängigkeit (s. Antwort zur Frage 9.5).
Klinik: Alkoholmengen von mehr als 40 g/d bei
84 Männern und mehr als 30 g/d bei Frauen werden
als gesundheitlich bedenklich eingestuft. (0,2 l Bier
enthalten 8 g Alkohol, 0,2 l Wein 16 g, 0,02 l 40 %iger
Fall

Schnaps 6,4 g.)


Nach langem Substanzmissbrauch sind hirnorga−

9
nische Störungen wie Wernicke−Enzephalopathie
und Korsakow−Syndrom sowie bei massiver Le−
berschädigung eine hepatotoxische Enzephalo−
Antworten und Kommentar

pathie zu befürchten (s. Fall 53). Der chronische


Alkoholmissbrauch geht zudem mit vielen somati−
schen Folgeerkrankungen einher (z. B. Pankreatitis, Mögliche organische Folgeerkrankungen des Alkoholis−
Leberzirrhose, Kardiomyopathie). mus

Übersicht über die Alkoholikertypen nach Jellinek

Art des Al− Versuch einer Suchtkennzeichen Abhängigkeit Häufig−


koholismus Typisierung keit

alpha Konflikttrinker kein Kontrollverlust, Fähigkeit zur nur psychisch ca. 5 %


Abstinenz
beta Gelegenheits− kein Kontrollverlust, Fähigkeit zur keine ca. 5 %
trinker Abstinenz
gamma süchtiger Kontrollverlust, jedoch zeitweilige zuerst psy− ca. 65 %
Trinker Fähigkeit zur Abstinenz, Toleranz− chisch, später
erhöhung physisch
delta Gewohnheits− Unfähigkeit zur Abstinenz, rauschar− physisch ca. 20 %
trinker (Spie− mer, kontinuierlicher Alkoholkonsum
geltrinker“)
epsilon episodischer mehrtägige Exzesse mit Kontrollverlust psychisch ca. 5 %
Trinker (Dip−
somanie)

Diagnostik: s. Antwort zur Frage 9.2 und 9.3. Al− schwerden zum Arzt kommen, z. B. Stimmungs−
koholismus ist nicht so einfach zu erkennen, da die schwankungen, Vergesslichkeit oder Schlafstörun−
Patienten mit verschiedensten ungeklärten Be− gen.

Fall 9 Seite 10
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85

Fall
9

Antworten und Kommentar


Behandlungskette für Alkoholkranke

Der CAGE−Test setzt sich aus 4 Fragen an den Pa− zophrenen Formenkreis oder Persönlichkeitsstö−
tienten zusammen: Cut down: Stellen Sie sich die rungen zu bedenken, die häufig im Sinne einer
Frage, ob Sie weniger trinken sollen?“; Annoyed: Komorbidität vorliegen können.
Fühlen Sie sich belästigt oder gekränkt, wenn an−
Therapie: s. Antwort zur Frage 9.4.
dere Ihren Alkoholkonsum kritisieren?“; Guilty:
Haben Sie Schuldgefühle wegen des Trinkens?“ Prognose: Nach einer für den Patienten adäqua−
Eye opener: Trinken Sie morgens?“. Bei 2 Zustim− ten Therapie können nach einem Jahr ca. 1/3 der
mungen besteht der Verdacht auf Alkoholmiss− Patienten als geheilt (abstinent), 1/3 als gebessert
brauch, bei 3–4 ist er wahrscheinlich. (Reduktion des Konsums, Verbesserung der Folge−
Neben der eigentlichen Alkoholismusdiagnostik schäden) und 1/3 als nicht gebessert betrachtet
sollten Folgeerkrankungen des Alkoholismus (s. werden. Die Behandlung der Alkoholkrankheit ist
Abb.) sorgfältig diagnostiziert werden. v. a. von der Motivation des Patienten abhängig.
Das Ausbrechen aus dem Circulus vitiosus der
Differenzialdiagnosen: s. Antwort zur Frage 9.1.
Sucht erfordert eine hohe Frustrationstoleranz,
Ähnlich wie die Alkoholabhängigkeit kann sich
über die abhängige Menschen häufig leider nicht
auch der Missbrauch von Tranquilizern äußern.
verfügen.
Es ist zu beachten, dass bei vielen Patienten eine
Ein trockener Alkoholiker darf keine Pralinen, Me−
Polytoxikomanie mit Tranquilizern, Cannabis
dikamente, Speisen mit Alkohol oder auch sog. al−
oder anderen psychotropen Substanzen vorliegen
koholfreies Bier zu sich nehmen, da bei geringsten
kann. Weiter sind differenzialdiagnostisch Depres−
Mengen Alkohol Rückfallgefahr besteht.
sionen, Angststörungen, Psychosen aus dem schi−

Fall 9 Seite 10
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ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
Internistische Alkoholfolgekrankheiten
Psychotherapeutische Maßnahmen in der Entwohnungsbehandlung
Akute Alkoholintoxikation
Alkoholhalluzinose

Fall 10 Lithiumintoxikation bei bipolarer Störung

10.1 Erklären Sie die Situation des Patienten! 10.4 Was veranlassen Sie vor einer Einstellung
K Der Patient leidet unter einer bipolaren affek− auf ein Lithiumpräparat? Warum?
tiven Störung, die mit Lithium behandelt wur− Lithium hat einen sehr engen therapeutischen
de. Bereich und verursacht eine Reihe von Nebenwir−
K Die akute Symptomatik ist gemäß der fremd− kungen (s. Antwort zur Frage 10.5) und Wechsel−
anamnestischen Angaben nicht typisch für wirkungen. Daher sind folgende Untersuchungen
den Patienten. zu veranlassen:
K Er hat in letzter Zeit neben den alten Medika− K Ausschluss einer Nierenfunktionsstörung
86 menten (Acetylsalicylsäure, ACE−Hemmer und durch Blutuntersuchung (Kreatinin, Harnstoff,
Diuretikum) ein neues Medikament bekom− Kreatinin−Clearance), Urin−Status, Blutdruck−
men, das mit . . .il“ endet und demzufolge ein messung, da Lithium renal ausgeschieden
weiterer ACE−Hemmer sein könnte. wird und bei einer Nierenfunktionsstörung ak−
Fall

K ACE−Hemmer können die Nierenfunktion ein− kumuliert.


schränken und somit die Lithiumelimination K Erhebung des Körpergewichts zur Verlaufs−
10 reduzieren.
K Es könnte also eine eher atypische Lithiumin−
kontrolle
K Ausschluss einer Herzinsuffizienz oder akuten
toxikation mit psychotischer Symptomatik koronaren Herzerkrankung durch EKG
Antworten und Kommentar

vorliegen. K Ausschluss einer Elektrolytstörung durch La−


K Dazu passen auch der Durchfall, die häufigen bor und EKG, da Lithium im Extrazellulärraum
Toilettengänge (Polyurie) sowie die Angabe mit Natrium in Konkurrenz tritt.
der zuverlässigen Medikamenteneinnahme. K Ausschluss einer Schilddrüsenfunktionsstö−
rung durch Labor, da Lithium Hypo− oder Hy−
10.2 Welche Maßnahmen veranlassen Sie? perthyreosen auslösen kann.
K Unverzügliche Bestimmung des Lithiumspie− K Messung des Halsumfangs, da Lithium eine
gels Struma hervorrufen kann.
K Kontrolle von Nierenfunktion und Routinela− K Ausschluss von Schwangerschaft oder Still−
borparametern zeit
K Ständige Kontrolle der Vitalparameter bis K EEG, da Lithium neurotoxisch sein kann.
zum Vorliegen der Laboruntersuchungen K Blutbild, da Lithium eine Leukozytose verur−
K Verlegung auf eine intensivmedizinische sachen kann.
Überwachungseinheit bei Entgleisung der Vi−
talparameter, Auftreten von Herzrhythmusstö−
rungen oder bei Erhalt der Bestätigung der Li−
thiumintoxikation

10.3 Welche von der Norm abweichenden


Laborergebnisse befürchten Sie?
K Lithiumspiegel .1,5 mmol/l, aufgrund der aus−
geprägten Symptomatik wahrscheinlich im
Bereich .2 mmol/l
K Kreatinin .1,5 mg/dl
K Teilweise massive Störungen des Elektrolyt−
haushalts (Na Q, K q, Ca q)
K Evtl. deutliche Hyperthyreose

Fall 10 Seite 11
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!!! 10.5 Welche Nebenwirkungen der
Lithiumtherapie sind ab welchem Serumspiegel
moglich?

Serumspiegel Nebenwirkungen

0,5–0,8 mmol/l (thera− feinschlägiger Tremor, Übelkeit, weicher Stuhlgang, Durst, Polyurie,
peutischer Spiegel) Gewichtszunahme, Schwindel, Leukozytose, Struma, Mattigkeit, EKG−
und EEG−Veränderungen; selten: leichte kognitive Störungen; sehr sel−
ten: Akne, Psoriasis, Haarausfall, Muskelschwäche
1,0–1,5 mmol/l zusätzlich Erbrechen, Diarrhö, Konzentrationsstörungen, Müdigkeit,
verwaschene Sprache
1,6–2,5 mmol/l zusätzlich Desorientiertheit, Somnolenz, Verwirrtheit, psychotische
Zustandsbilder, grobschlägiger Tremor, Muskelfaszikulationen, schwe−
re Diarrhö
2,5–3,0 mmol/l zusätzlich schwere Bewusstseinsstörungen, delirante Zustandsbilder,
Ataxie, extrapyramidal−motorische Störungen, epileptische Krampfan−
fälle, Nierenfunktionsstörungen
.3 mmol/l Gefahr eines Schockzustandes mit Herz−Kreislauf−Stillstand 87

Fall
KOMMENTAR
Wirkmechanismus: Der Wirkmechanismus von
Lithium ist weitgehend unbekannt. Wahrschein−
lich werden Signaltransduktionen moduliert.
ein, eine phasen− und suizidprophylaktische Wir−
kung erst nach mehreren Monaten. 10
Dosierung: Zur Vorbereitung s. Antwort zur Frage

Antworten und Kommentar


Wirkung: Lithium wird als einzigem Medikament 10.4. Die Lithiumtherapie sollte einschleichend be−
eine wissenschaftlich nachgewiesene langfristige gonnen werden. Üblicherweise erzielen 15–
suizidpräventive Wirkung zugeschrieben. 30 mmol/d einen Wirkspiegel (0,5–0,8 mmol zur
Rezidivprophylaxe; 1,0–1,2 mmol zur antimani−
Unerwünschte Wirkungen: s. Antworten zur
schen Akutbehandlung), doch sollte streng nach
Frage 10.5. Lithium hat einen sehr engen therapeu−
Spiegel dosiert werden. In der Phase der Einstel−
tischen Bereich. Lebensumstände, Begleiterkran−
lung wird der Serumspiegel alle 2 Tage – immer 12
kungen und Komedikationen eines Patienten kön−
Stunden nach der letzten Einnahme – bis zum Er−
nen Lithiumintoxikationen verursachen.
reichen des erwünschten therapeutischen Spiegels
Indikationen: Lithium wird zur Phasenprophyla− kontrolliert. Bei Auftreten von Nebenwirkungen
xe bei bipolaren affektiven Störungen, akuter kann die Dosis gesenkt werden, sollte aber nicht
Manie sowie zur Augmentation bei therapiere− in einen Bereich ,0,6 mmol/l fallen. Bei älteren
sistenten Depressionen eingesetzt. Patienten kann die Hälfte der üblichen Dosis aus−
reichen, um den gewünschten Serumspiegel zu er−
Kontraindikationen: Absolute Kontraindikatio−
reichen.
nen sind Nierenversagen, akuter Myokardinfarkt,
Im Lithium−Pass“ werden Dosierungen und re−
Myasthenia gravis, myeloische Leukämie, deutli−
gelmäßige Laborkontrollen eingetragen. Nach der
che Hyponatriämie sowie das erste Trimenon der
Einstellung werden im 1. Monat wöchentlich Se−
Schwangerschaft.
rumspiegel, Kreatinin, Halsumfang und Körperge−
Pharmakokinetik: Die Halbwertzeit liegt bei 16– wicht bestimmt, danach weitere 5 Monate monat−
24 Stunden, der Steady−State bei 5 Tagen, der anti− lich, danach vierteljährlich. Das Blutbild wird halb−
manische Wirkbeginn setzt erst nach ca. 8 Tagen jährlich kontrolliert.

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Pathophysiologische Vorgange an der Niere im Zusammenhang mit Lithium
Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten
Dosierung und Vorgehen bei der Akutbehandlung der Manie

Fall 10 Seite 11
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Fall 11 Organische Psychose

11.1 Welche Sofortmaßnahmen ergreifen Sie? teine mit Antikörperbestimmungen auf


K Stationäre Aufnahme, ggf. auch gegen den Borreliose, Lues, HIV, Herpesviren, CMV; oligo−
Willen der Patientin im Rahmen des Unter− klonale Banden), neurologisches Konsil
bringungsgesetzes wegen Eigen− und Fremd− K Endokrine Erkrankungen (z. B. Hypo− oder
gefährdung Hyperthyreose, Hypo− oder Hyperparathyreoi−
K Rasch erforderliche Untersuchungsschritte dismus, Morbus Addison, Morbus Cushing):
der seltsam anmutenden Psychopathologie: Blutlabor (z. B. Na, K, Ca, Cl, TSH, fT3, fT4)
– Anamneseerhebung mit Dolmetscher K Metabolische Störungen (z. B. Niereninsuffizi−
– Weitere Fremdanamnese enz, Hyper− oder Hypoglykämie, Porphyrie,
– Körperliche Untersuchung Hämochromatose, Morbus Wilson, Paraneo−
– Routinelabor sowie Bildgebung des Schä− plasien, Vitaminmangel): Blutlabor (Kreatinin,
dels Harnstoff, Blutzucker, Ferritin, Coeruloplasmin,
K Erste symptomatische Medikation: Kupfer, Harnsäure, Vitamine)
– Anxiolytisch: z. B. Lorazepam (1 mg sofort, K Hämatologische Störungen (z. B. Leukämie,
danach 2 3 0,5 mg/d bis 4 3 2 mg/d) Funikuläre Myelose): Differenzialblutbild
– Neuroleptisch: z. B. Haloperidol (5 mg so− K Infektionskrankheiten (z. B. Tbc, HIV, Lues,
fort, dann 1–3 3 5 mg/d) oder atypische Neuroborreliose, Mononukleose): CRP, HIV−
Neuroleptika, z. B. Risperidon (bis 3 3 Test, TPHA−Test, Urinstatus
2 mg/d einschleichend) oder Olanzapin K Kollagenosen
88 (5 mg sofort, dann 1–3 3 5 mg/d) K Toxisch induzierte Psychose (z. B. Medika−
mente, Drogen): Drogenscreening
11.2 Können Sie mit diesen Angaben die Ein− K Schwangerschaftspsychose: Schwanger−
weisungsdiagnose akute paranoide Schizo− schaftstest
Fall

phrenie“ bestätigen? Begründen Sie! K Atypisch verlaufende Psychose aus dem schi−
Nein; Begründung: zophrenen Formenkreis: psychopathologi−
11 K Klinik: Psychotische Symptome, formale
Denkstörungen und Hinweise auf paranoide
scher Befund

Ängste sind zwar auch typisch für Erkrankun− 11.4 Wie behandeln Sie die Patientin im Falle
Antworten und Kommentar

gen aus dem schizophrenen Formenkreis, aber einer organischen, wie im Falle einer psycho−
die im Vordergrund stehenden Symptome Ori− genen Ursache?
entierungsstörung und Verwirrtheit und die K Organische Ursache: möglichst kausale Thera−
körperlichen Befunde passen nicht dazu pie der Grunderkrankung, dazu evtl. Verlegung
K Anamnese: Der Ablauf Trauerreaktion – de− in eine Abteilung für Neurologie oder Innere
pressive Verstimmung – maniformer Um− Medizin, Behandlung der psychopathologi−
schwung – erneuter depressiver Rückzug mit schen Symptome weiter anxiolytisch und neu−
Ausbildung zwanghafter Symptome ist typi− roleptisch (s. Antwort zur Frage 11.1)
scher für eine bipolare affektive Psychose K Psychogene Ursache: Behandlung der psycho−
K Körperliche Untersuchung und Fremdanam− pathologischen Symptomatik weiter anxioly−
nese: viele Hinweise auf eine organische tisch und neuroleptisch (s. o.)
Krankheit, z. B. Immunschwäche
11.5 Wie lässt sich das mit ihrer Klinik ver−
11.3 Welche Differenzialdiagnosen fallen Ih− einbaren?
nen ein? Welche weiterführenden Untersu− Vorliegen einer akuten HIV−Infektion; evtl. nach
chungen veranlassen Sie, um diese Tod des Vaters tatsächlich pathologische Trauer−
auszuschließen? reaktion oder affektive Psychose, evtl. in mani−
K ZNS−Erkrankungen (z. B. Hirntumor, Epilep− scher Phase ungeschützter Geschlechtsverkehr
sie, Meningitis, Multiple Sklerose, autoimmu− mit HIV−Infektion; somit evtl. fatale Mischung
ne Gefäßerkrankungen): Bildgebung des Schä− aus klassisch psychiatrischer Erkrankung und or−
dels (CT, MRT), EEG, Liquoruntersuchung (Zell− ganischer Psychose
zahl, Zelldifferenzierung, Glukose, Laktat, Pro−

KOMMENTAR
Definition: Die Begriffsbestimmung der organi− Ursache eine Hirnfunktionsstörung ist, die primär
schen Psychose ist etwas unscharf, da sich auch durch eine zerebrale Erkrankung oder sekundär
bei einer tatsächlichen Schizophrenie körperliche durch eine Systemerkrankung hervorgerufen
Veränderungen nachweisen lassen und diese somit wird. Außerdem dürfen diese Störungen nicht an
auch organisch“ wäre. In der ICD−10 sind mit or− anderer Stelle der ICD−10 angeführt sein. Die Au−
ganischen Psychosen Störungen gemeint, deren toren der ICD−10 definierten also zuerst die nicht−

Fall 11 Seite 12
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organischen“ psychiatrischen Erkrankungen – ob− ganische Ursachen einer psychischen Symptoma−
wohl diese mit organischen Veränderungen ein− tik. Da es nicht möglich ist, mit ausreichender kli−
hergehen können – und grenzten dann die orga− nischer Sicherheit aufgrund der Psychopathologie
nisch verursachten psychischen Störungen davon organische von anderen Psychosen zu differenzie−
ab. In der Hauptsache geht es darum, das Augen− ren, ist bei jeder psychotischen Symptomatik die
merk auf eine zusätzlich kausale Behandlung zu somatische Differenzialdiagnostik mitzubeden−
lenken, die dann meist nicht mehr in den klassi− ken.
schen Bereich der Psychiatrie fällt.
Diagnostik: s. Antwort zur Frage 11.3.
Klinik: Eine organisch bedingte Psychose kann
Therapie: s. Antwort zur Frage 11.5.
mit allen psychopathologischen Auffälligkeiten
einhergehen, die Psychosen auszeichnen. Es kom− Prognose: Die Prognose richtet sich nach der
men v. a. affektive Veränderungen, inhaltliche Grunderkrankung. Ist diese behandelbar, bessert
und formale Denkstörungen, Sinnestäuschun− sich meist auch der psychopathologische Befund.
gen und Veränderungen der Persönlichkeit vor. Auch sonst sind meist durch eine symptomatische
Orientierungsstörungen und Bewusstseinsstö− psychopharmakologische Therapie Verbesserun−
rungen sind besonders markante Hinweise auf or− gen erreichbar.

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Psychiatrische Folgen einer HIV−Infektion
 tiologie
Klinik anderer organischer Psychosen entsprechend ihrer A 89

Fall
Fall 12 Schwere Persönlichkeitsstörung

12.1 Welche differenzialdiagnostischen Erwä− Verdachtsdiagnose: akuter Erregungszustand


12
gungen stellen Sie an? Wie lautet Ihre Ver− unklarer Ätiologie, bei Vorstellung bereits abge−

Antworten und Kommentar


dachtsdiagnose? klungen; Verdacht auf schwere Persönlichkeits−
Differenzialdiagnosen: störung; Begründung: veränderte Wahrnehmung
K Akute paranoid−halluzinatorische Schizo− des Patienten im kognitiven (unzureichende Ver−
phrenie; dagegen spricht: schwere formale arbeitung der Provokation), affektiven (Gefühle
Denkstörungen fehlen, Kontakt gestaltet sich lange andauernder und heftiger Wut) und im Be−
wenig chaotisch, Patient zeigt Einsicht in die reich der zwischenmenschlichen Beziehungen
Situation, keine Hinweise auf Vorgeschichte (Angriff auf den Jungen), s. Kommentar
und Vorbehandlungen, Alter spricht gegen
Erstmanifestation 12.2 Wie gehen Sie weiter vor?
K Wahnhafte Störung; dagegen spricht: Patient Einschätzung der akuten Bedrohung durch den
beschreibt die Situation differenziert und be− Patienten durch Erhebung eines psychopatholo−
trachtet das Vorgefallene als erledigt; Aus− gischen Befundes und Differenzialdiagnostik
schluss der Diagnose durch längere Verlaufs− seiner vermutlichen Störung: Exploration bezüg−
beobachtung lich Anamnese, Denkstörungen, Sinnestäuschun−
K Schwere narzisstische Persönlichkeitsstö− gen, Affektlage, Intoxikation und ob es sich um
rung; dafür spricht: klarer Bewusstseinszu− einen Wiederholungsfall handelt
stand, gute Orientiertheit, keine schweren in− K Möglichst freiwillige stationäre Aufnahme:
haltlichen oder formalen Denkstörungen; Pati− Zeitgewinn zur Beobachtung; Reaktion des Pa−
ent fühlt sich situationsinadäquat schwer ge− tienten auf diesen Vorschlag als wichtiges dif−
kränkt, reagiert überschießend, impulsiv und ferenzialdiagnostisches Kriterium (Wenn Rea−
gewalttätig, ist sich seiner Handlungen be− litätsprüfung vorhanden, zeigt Patient Einsicht
wusst und findet sie gerechtfertigt, verfügt und Bemühen, Situation möglichst schnell zu
über Fähigkeit zur Realitätsprüfung, die ihm klären; wenn Realitätsprüfung nicht vorhan−
dazu verhilft, sich in der Untersuchungssitua− den, zeigt Patient Gefühl der Verfolgung, be−
tion adäquat und ohne Impulskontrollverlust streitet die Notwendigkeit des Bleibens, macht
zu verhalten evtl. Fluchtversuch.)
K Intoxikation; dagegen spricht: keine Hinweise K Möglichst Erhebung einer Fremdanamnese
wie Foetor oder körperliche Auffälligkeiten, zur Überprüfung der Angaben des Patienten
keine veränderte Bewusstseinslage K Medikation akut nicht notwendig; bei Per−
sistieren des Erregungszustandes zunächst

Fall 12 Seite 13
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niederpotentes Neuroleptikum, z. B. Chlorpro− Einteilung:
thixen (30–50 mg p.o. bis zu 3 3 /24 h), bei K Paranoide: Neigung, ungerechtfertigt die
Nichtwirksamkeit Benzodiazepin, z. B. Diaze− Handlungen anderer als erniedrigend, bedroh−
pam (5–10 mg p.o.) oder Lorazepam (1–2,5 mg lich oder in anderer Weise extrem verzerrt zu
p.o.) empfinden; s. Fall 51
K Antisoziale: verantwortungsloses und disso−
12.3 Welche Entscheidung treffen Sie? Wie ziales Verhalten
rechtfertigen Sie diese? K Schizoide: Gleichgültigkeit gegenüber sozialen
K Entscheidung: Angebot weiterer Behandlung, Beziehungen und eingeschränkte emotionale
aber keine Zurückhaltung gegen den Willen Erlebnis− und Ausdrucksfähigkeit; s. Fall 20
des Patienten K Schizotype: Eigentümlichkeit der Vorstel−
K Begründung: Kooperatives und angepasstes lungswelt, der äußeren Erscheinung, des Ver−
Verhalten des Patienten zeigt keine akute haltens und Mangel an zwischenmenschlichen
Fremdgefährdung; andererseits kein sicherer Beziehungen; s. Fall 20
Ausschluss einer schweren Impulskontrollstö− K Zwanghafte (anankastische): Überwiegen von
rung oder eines Wahns, was als Begründung pedantischen und rigiden Zügen
für eine Zurückhaltung juristisch jedoch nicht K Ängstlich−vermeidende (selbstunsichere): un−
ausreicht sicher, besorgt, mutlos; s. Fall 38
K Abhängige (depedente): unselbständig, ab−
12.4 Definieren Sie den Begriff Persönlich− hängig, Ich−schwach; s. Fall 38
keitsstörung! Welche verschiedenen Persönlich− K Histrionische (hysterische): Theatralisch, dra−
keitsstörungen kennen Sie? matisch, manipulativ; s. Fall 64
90 Definition: tief verwurzelte, anhaltende und K Narzisstische: übersteigertes Selbstwertgefühl
weitgehend stabile Verhaltensmuster, die sich in mit hoher Kränkbarkeit; s. Fall 30
starren Reaktionen auf unterschiedliche persönli− K Depressive: grüblerisch, niedergestimmt,
Fall

che und soziale Lebenslagen zeigen; Wahrneh− freudlos


men, Denken und Fühlen in Beziehungen zu an− K Borderline oder emotional instabil: diverse

12
deren weichen deutlich von kulturell erwarteten und multiple Veränderungen des Erlebens und
und akzeptierten Vorgaben ab; meist persönli− Verhaltens, häufig mit Impulskontrollverlusten
ches Leiden und gestörte soziale Funktionsfähig− und starken Stimmungsschwankungen; s. Fälle
Antworten und Kommentar

keit; Abgrenzung zu ungestörtem und tolerier− 45 und 56


tem Verhalten schwierig.

KOMMENTAR
Definition: s. Antwort zur Frage 12.4. Die Konzep− Ätiopathogenese:
te der Begriffe Persönlichkeit, Persönlichkeitszug,
Persönlichkeitsstruktur, Charakter und Persönlich− äußere
keitsstörung haben sich im Laufe der Psychiatrie− Schemata
Ereignisse
geschichte deutlich verändert. Unter anderem
wurde die Formulierung Abweichung von kultu−
rell erwarteten und akzeptierten Vorgaben“ in die vorein-
Definition der Persönlichkeitsstörung aufgenom− genommene
men. Noch Anfang der zweiten Hälfte des 20. Jahr−
Wahr- Reaktionen
hunderts wurde z. B. eine haltlose Persönlichkeit,
insbesondere sexuell haltlos“ beschrieben, die
nehmung anderer
heute im Rahmen größerer gesellschaftlicher Ak− und
zeptanz von Promiskuität nicht mehr haltbar und Erinnerung
auch in den gängigen Typologien nicht mehr auf−
geführt ist. Der Begriff der Persönlichkeitsstörung
automatische
hat den Begriff und das Konzept des Psychopa−
then“, des Soziopathen“ sowie den Begriff der Gedanken
Charakterneurose abgelöst.
Epidemiologie: Persönlichkeitsstörungen kom− zwischen-
emotionale
men bei ca. 5–8 % der Bevölkerung vor, angeblich menschliches
Reaktionen
häufiger bei Frauen als bei Männern. Aufgrund der Verhalten
Schwammigkeit des Begriffs sind diese Zahlen sehr
vorsichtig zu beurteilen. Intrapsychische und interpersonelle Kreisläufe in der
Entstehung und Aufrechterhaltung von Persönlich−
keitsstörungen

Fall 12 Seite 13
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Klinik und Diagnostik: Die Diagnose einer Per− Therapie: Allgemein sind Persönlichkeitsstörun−
sönlichkeitsstörung ist schwierig zu stellen und gen Domäne der unterschiedlichen Psychothera−
erfordert häufig einen längeren Beobachtungszeit− pieverfahren. Je nach Bedarf und Möglichkeiten
raum. Nach der ICD−10 sollten folgende Merkmale des Patienten, seiner Krankheitseinsicht und Be−
zu belegen sein: Das Abweichen von Erfahrens− handlungsmotivation können dabei unterschiedli−
und Verhaltensmustern in mehr als einem der Be− che Ziele aufgestellt werden: entweder die Symp−
reiche Kognition, Affektivität oder zwischen− tomreduktion und Aneignung eines adäquaten
menschliche Beziehungen sollte ausprägt und auf Verhaltensrepertoires (Domäne der Verhaltens−
mehr als eine spezielle Situation zutreffend sein. therapie) oder die Veränderung der Persönlich−
Entweder der Patient selber oder die betroffene keitsstruktur (Domäne der Psychoanalyse).
Umgebung des Patienten sollten unter diesen Ver− Zur symptomatischen Therapie können auch Psy−
haltens− oder Erlebensweisen leiden. Diese sollten chopharmaka eingesetzt werden. Gegen depres−
sich über einen sehr langen Zeitraum, bestenfalls sive und ängstliche Symptome können dabei Anti−
bis in die späte Adoleszenz, zurückverfolgen lassen depressiva eingesetzt werden (z. B. Sertralin 50–
und nicht auf eine andere psychische oder organi− 150 mg/d), gegen Unruhezustände nieder− und
sche Erkrankung zurückgeführt werden können. mittelpotente Neuroleptika (z. B. Chlorprothixen
Sehr häufig finden sich Komorbiditäten mit Sucht− 25–100 mg/d oder Perazin 25–300 mg/d) und ge−
erkrankungen und affektiven Störungen. Patienten gen Impulskontrolldurchbrüche und hochgradiges
mit Persönlichkeitsstörungen sind Risikopatienten dissoziatives Erleben hochpotente Neuroleptika
für Suizidversuche und Suizide. (z. B. Risperidon 1–2 mg/d oder Amisulprid 50–
200 mg/d).
Differenzialdiagnosen: s. Antwort zur Frage 12.1.
Häufig können erst nach längerer Beobachtung Prognose: Die Behandlung von Persönlichkeits− 91
Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden. störungen ist langwierig und schwierig. Eine prog−
Auszuschließen oder als Begleiterkrankungen zu nostische Aussage für Persönlichkeitsstörungen im
klassifizieren sind Erkrankungen aus dem schizo− Allgemeinen ist nicht möglich. Antisoziale Persön−

Fall
phrenen Formenkreis, affektive Störungen, lichkeiten weisen eine ungünstige Prognose auf.
Suchterkrankungen und organisch bedingte
Persönlichkeitsveränderungen.
13

Antworten und Kommentar


ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
Konzepte fur die Begriffe Personlichkeit und Personlichkeitsstorung
Atiologie der Personlichkeitsstorungen gemaß der verschiedenen Psychiatrieschulen
(biologisch, verhaltenstherapeutisch, psychoanalytisch)

Fall 13 Abwehrmechanismen

13.1 Welche Art von Abwehrmechanismen er− 13.3 Was empfehlen Sie der Patientin?
warten Sie bei dieser Patientin? K Psychotherapie ambulant, teilstationär oder
Frühe/unreife Abwehrmechanismen, z. B. Spal− stationär; zur genaueren Indikationsstellung
tung, Projektion, projektive Identifizierung, Ent− probatorische diagnostische Erstinterviews,
wertung, Omnipotenz; Begründung: früher Tod um Motivation, Introspektions− und Behand−
der Mutter und vermutliche Traumatisierung der lungsfähigkeit eingehender zu überprüfen und
Patientin beginnend im frühen Kindesalter zu klären, ob tiefenpsychologisch fundierte,
psychoanalytische oder verhaltenstherapeuti−
13.2 Welcher Abwehrmechanismus liegt dem sche Verfahren sinnvoll sind
Verzicht auf Urlaub wahrscheinlich zugrunde? K Psychopharmaka nur bei anhaltend akuter
Identifizierung mit dem Angreifer“: Chef wird Symptomatik zur Entlastung: Benzodiazepine
als überwertig empfunden; um Konflikte zu ver− (z. B. Lorazepam bis zu 3 mg/d über eine Wo−
meiden, werden seine Ansprüche ohne Überprü− che), alternativ mittelpotentes Neuroleptikum
fung als gegeben angenommen (z. B. Perazin 3 3 25 mg/d über wenige Wo−
chen) oder sedierendes Antidepressivum (z. B.
Mirtazapin einschleichend bis 15 mg abends
über mehrere Monate)

Fall 13 Seite 14
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KOMMENTAR
Definition: Abwehrmechanismen, auch Abwehr− mann weiß von der Trennung, nimmt aber
organisationen genannt, sind psychische Maßnah− seine Wut nicht war.
men gegen das bewusste situations− und reali− K Idealisierung: Vergrößerung und Erhöhung ei−
tätsgerechte Wahrnehmen von Konflikten und nes Objektes in der eigenen Wahrnehmung;
Frustrationen. Sie dienen dem Zweck, unerträg− Beispiel: Ein Dozent wird nur als genial erlebt,
liche Zustände und Vorstellungen (z. B. Affekte, kritischere Punkte werden nicht wahrgenom−
Triebansprüche, Über−Ich−Anforderungen, Ängste) men.
abzuwehren. Dabei dienen sie jedem Mensch so− K Introjektion: Aufnahme von anderen zuge−
wohl als Schutz als auch als Entwicklungsmotor schriebenen (Projektion) oder realen Vorstel−
für seinen Reifungsprozess. Die Kenntnis der ver− lungen ins eigene Ich; Beispiel: Ein depressi−
schiedenen Mechanismen leitet sich aus der Theo− ver Patient übernimmt die von ihm unterstell−
rie Sigmund Freuds ab und wurde von seiner Toch− ten Schuldzuweisungen der Eltern in sein ei−
ter Anna Freud systematisiert. Heutzutage sind sie genes Ich.
ein wichtiges diagnostisches Instrument, um psy− K Konversion: körperliches Ausdrücken eines
chische Störungen zu differenzieren. verdrängten Konfliktes ohne eigene Wahrneh−
Dazu werden sie in frühe/unreife und reifere Me− mung des Konfliktes; Beispiel: Patientin wird
chanismen eingeteilt. Wenn reifere Mechanismen aufgrund von Schwindel, Kreuzschmerzen und
in Konfliktsituationen zu versagen drohen, kann Atemnot arbeitsunfähig, ohne ihren Konflikt
dies zur Mobilisierung früher Mechanismen füh− mit dem Arbeitgeber zu bemerken.
ren.
Reifere Abwehrmechanismen:
92 Frühe Abwehrmechanismen: K Verdrängung: Unbewusstes Zurückschieben
K Projektion: Wahrnehmung eigener nicht ak− unangenehmer Vorstellungen in das Unbe−
zeptierbarer Vorstellungen in anderen Men− wusste, häufigster Abwehrmechanismus; Bei−
schen; Bekämpfung und Kritik dieser Vorstel− spiel: Ein Patient hat als Kind seine Mutter se−
Fall

lungen in den anderen; Beispiel: Ein aggressi− xuell begehrt, kann sich als Erwachsener da−
ver Jugendlicher nimmt seine Umgebung als ran nicht erinnern, wählt aber als Partnerin−
13 aggressiv war.
K Identifikation: Teilbereiche oder das Ganze
nen wie zufällig immer ältere Frauen aus.
K Regression: Zurückgehen auf frühere Verhal−
des Gegenübers werden als dem eigenen Ich tensweisen als Wiederaufnahme von bereits
Antworten und Kommentar

zugehörig empfunden; Beispiel: Slogan einer überwundenen Organisationsformen aus der


Werbung: Wir haben verstanden.“ Kindheit; Beispiel: Depressive Patienten um−
K Projektive Identifizierung: Abgespaltene Af− gehen ihre aggressiven Tendenzen mit Versor−
fekte oder schwer erträgliche psychische Zu− gungstendenzen (Bemuttern).
stände werden im Gegenüber untergebracht K Reaktionsbildung: Wendung ins Gegenteil,
und als diesem zugehörig wahrgenommen; z. B. Verkehrung sozial nicht akzeptierten Ver−
Beispiel: Säugling bedient sich der projektiven haltens in sozial anerkanntes Verhalten; Bei−
Identifizierung, um seiner Mutter seine Be− spiel: überfürsorgliche Pflege eines nahen An−
dürfnisse mitteilen zu können (z. B. Schreien gehörigen anstelle dessen Ablehnung.
bei Hungergefühl), damit diese Abhilfe schafft; K Rationalisierung: Vermeiden innerseelischer
Mutter spürt Bedürfnisse intuitiv, weil sie sich Konflikte mit logisch erscheinenden Argumen−
mit Baby identifiziert, und verhält sich ent− ten; Beispiel: Ein Bewerber, der die Stelle
sprechend (z. B. Stillen). nicht bekam, vermeidet aufkeimende Minder−
K Verleugnung: Ausführung konflikthafter wertigkeitsgefühle mit der Erklärung, dem
Handlungen, ohne deren Bedeutung wahrzu− Chef habe seine Nase nicht gepasst.
nehmen, Richten der Aufmerksamkeit auf et− K Vermeidung: Konfliktbesetzte Bereiche und
was weniger Schmerzhaftes; Grundlage der Situationen werden gemieden; Beispiel: Pati−
Ich−Spaltung; Beispiel: Ein Raucher nimmt ent mit Angststörung vermeidet Situationen
sein Suchtverhalten nicht wahr. (z. B. Plätze, Brücken), bei denen Angst auftre−
K Spaltung: Aufspaltung der inneren Vorstellun− ten könnte.
gen (Objektrepräsentanzen) in gut“ und bö− K Identifizierung mit dem Angreifer: Das Sub−
se“, ohne beides als zusammenhängend erle− jekt, das sich einer äußeren Gefahr gegenüber
ben zu können; einerseits nötig für normale sieht, identifiziert sich mit dem Angreifer, in−
Entwicklung zur Differenzierung z. B. zwi− dem es sich entweder für die Aggression als
schen Ich und Umwelt; andererseits patholo− solche verantwortlich macht oder die Proble−
gische Anwendung z. B. bei Borderline−Persön− me des Angreifers imitiert; Beispiel: Aneig−
lichkeitsstörung (s. Fall 45). nung bestimmter Machtsymbole des Angrei−
K Isolierung: Erinnerung an ein konfliktbesetz− fers. Der Angegriffene macht sich zum Aggres−
tes Erlebnis ohne Erinnerung an den beglei− sor.
tenden Affekt; Beispiel: Der verlassene Ehe−

Fall 13 Seite 14
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K Intellektualisierung: abstrakte Beschreibung In der psychoanalytischen Therapie wird der Ab−
von konflikthaften Gefühlen, Theoretisierung wehrvorgang nicht nur als ein unbewusster Me−
und damit Distanzierung vom praktischen Er− chanismus angesehen, sondern als ein dynami−
leben; Beispiel: Beschreibung und Erleben ei− scher Vorgang, der u. a. die Grundlage des
nes begehrten Liebespartners anhand von Ei− Widerstandes in der Therapie bildet. Dabei wird
genschaften und Aussehen, um eigenes Begeh− das Leid, das durch die Abwehrmechanismen
ren und abhängige Gefühle nicht wahrzuneh− hervorgerufen wird, geringer empfunden als die
men. Auseinandersetzung mit dem abgewehrten Im−
K Verschiebung: Konzentration auf ein anderes, puls oder den abgewehrten Affekten. Therapeu−
ähnliches, leichter zu lösendes Problem an− tisch versucht man bei neurotisch abgewehrtem
stelle des primären Konfliktes; Beispiel: Ar− Konflikterleben, den konflikthaften Charakter der
beitsstörung in der Prüfungsvorbereitung wird Situation wahrnehmbarer (bewusster) zu ma−
durch Ordnen der Bücher und Aufräumen ge− chen. Dadurch sollen nach wiederholter Durchar−
löst. beitung dieser Konflikte, diese allmählich aufge−
K Sublimierung: höherwertige (ethische, ästhe− geben werden können und die damit
tische, geistige, politische) Ziele anstelle des verbundenen bis dahin unerträglichen Affekte
Triebzieles; Beispiel: Pädophil veranlagter und Impulse erträglicher erlebt werden.
Mann wählt als Beruf Kinderbuchautor.

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Projektive Testverfahren
93
 ber−Ich
Ich, Es und U
Entwicklungspsychologie und Triebabwehr

Fall
Bedeutung von Objektbeziehungen fur die Entwicklung

14
Fall 14

Antworten und Kommentar


Notfalltherapie bei akutem psychotischem Zustand

14.1 Welche Sofortmaßnahmen ergreifen Sie? aufgrund der Vorgeschichte eher unwahr−
Begründen Sie Ihre Vorgehensweise! scheinlich):
K Fixierung des Patienten; Begründung: – Körperliche Untersuchung: Vitalparame−
– Akuter psychotischer Ausnahmezustand ter, Foetor ex ore, Pupillomotorik, Abdo−
mit krankheitsbedingter Uneinsichtigkeit men, Hinweise auf Verletzungen
des Patienten – Drogenscreening im Urin
– Dringender Verdacht auf imperative Stim− – Blutentnahme: BSG, CRP, Blutbild, Leber−
men, die Suizidhandlungen befehlen, da− werte, Elektrolyte, Serumglukose, TSH, Ge−
raus resultierende massive Suizidgefähr− rinnungsparameter
dung durch Fenstersprung wegen nicht be− K Sofortige Medikation (noch vor Fertigstellung
herrschbarer Suizidimpulse aller Untersuchungsergebnisse) zur Beendi−
– Medikamentöse Behandlung in diesem gung des qualvollen Zustandes des Patienten:
Fall nur in Fixierung möglich und nötig we− Anbieten einer oralen Medikation, bei Ableh−
gen Gefahr der Entwicklung einer lebens− nung auch gegen den Willen des Patienten
bedrohlichen Katatonie (s. Fall 63) bei Be− i.m.− oder i. v.−Gabe, bei i. v.−Gabe schnellerer
lassen in psychotischem Erregungszustand Wirkungseintritt und bessere Titrierbarkeit:
– Keine andere Möglichkeit zur Schaffung ei− – Neurolepsie: Haloperidol (initial 10 mg p.o.,
nes Reizschutzes aufgrund der Agitation i.m. oder i. v.; danach bis zu 4 3 10 mg/d;
des Patienten neuroleptische Wirkung bei allen Darrei−
– Fixierung als äußere Struktur, nachdem chungsformen ähnlich, bei i. v.−Gabe ausge−
der Patient die innere Struktur verloren hat prägterer sedierender Effekt günstig); alter−
K Durchsuchung des Patienten zur Entfernung nativ atypische Neuroleptika p.o. wie Olan−
gefährdender Gegenstände, z. B. Feuerzeug zapin (initial 10–20 mg, danach bis zu
K Anordnung einer Sitzwache zur Beruhigung 30 mg/d) oder Risperidon (initial 3–6 mg,
und Beobachtung des Patienten danach bis zu 6 mg/d); alternativ Ziprasi−
K Erste Differenzialdiagnostik zum Ausschluss don (p.o.: initial bis 80 mg, danach 120–
einer akuten Intoxikation (akute entzündliche, 160 mg/d; i.m.: 10 mg alle 2 h bis max.
neoplastische oder unfallbedingte Ursache 40 mg)

Fall 14 Seite 15
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– Sedierung mit Benzodiazepinen: Loraze− flucht, Gedankenabreißen, Zerfahrenheit,
pam (sehr wirksam, gut angstlösend; initial Inkohärenz
1–2,5 mg p.o. oder 1–2 mg i.m oder i. v., da− – Inhaltliches Denken: religiös gefärbter pa−
nach 2–10 mg/d) oder Diazepam (stärker ranoider (Verfolgungs−)Wahn
sedierend, weniger angstlösend; initial – Sinnestäuschungen: dringender Verdacht
5 mg i. v. oder i.m. oder 5–10 mg oral, da− auf optische Halluzinationen sowie auf
nach bis zu 4 3 5 mg/d). Cave: Atemdepres− akustische Halluzinationen in Form impera−
sion und Abhängigkeit! tiver Stimmen
– Sedierung mit niederpotenten Neurolep− – Ich−Störungen: Gedankenentzug sowie Ver−
tika: alternativ zu Benzodiazepinen bei dacht auf Fremdbeeinflussungserleben
Kontraindikationen oder bei Erreichen der – Affektivität: erregt, angstvoll gereizt, dabei
Maximaldosierungen der Benzodiazepine nicht affizierbar und misstrauisch
ohne ausreichende Wirkung: Chlorprothi− – Psychomotorik: unruhig, angespannt
xen (initial 50–100 mg langsam i. v., i.m. – Antrieb: deutliche Agitation
oder p.o., danach bis zu 150 mg/d p.o.) oder – Suizidalität: deutliche Suizidimpulse bei
Levomepromazin (nicht i. v., da sehr kreis− imperativen Stimmen, schwere Selbstge−
laufdepressiv; initial 25–50 mg i.m. oder fährdung
50–100 mg p.o., danach 40–200 mg/d) – Intelligenz: nicht beurteilbar
– Sonstiges: keine Krankheits− oder Behand−
14.2 Erstellen Sie einen psychopathologischen lungseinsicht
Befund und erschließen Sie daraus eine Ver− K Verdachtsdiagnose: Akut exazerbierte para−
dachtsdiagnose! noid−halluzinatorische Schizophrenie mit
94 K Psychopathologischer Befund: schweren formalen und inhaltlichen Denkstö−
– Äußere Erscheinung: ungepflegtes, ver− rungen, Sinnestäuschungen und Ich−Störungen
drecktes Äußeres
14.3 Was tun Sie jetzt?
Fall

– Kontaktaufnahme: instabil, angstvoll, miss−


trauisch, mit Kontaktabbrüchen, nicht K Sobald wie möglich Defixierung

14
schwingungsfähig K Sobald möglich ausführlichere Eigen− und
– Bewusstseinszustand: wach Fremdanamnese, weitere körperliche und
– Orientierung: nicht beurteilbar technische Untersuchungen (z. B. EKG, EEG,
Antworten und Kommentar

– Aufmerksamkeit, Konzentration und Auffas− Schädel−CT)


sung: massiv beeinträchtigt K Juristische Schritte nach dem Unterbrin−
– Gedächtnis: nicht beurteilbar gungsgesetz des jeweiligen Bundeslandes (s.
– Formales Denken: beschleunigtes Denktem− Kommentar)
po, deutliches Gedankendrängen, Ideen−

KOMMENTAR
Epidemiologie, Ätiologie, Klinik und Diagnos− Erkrankung begegnen. Die juristische Legitimation
tik: s. Fälle 18 und 32. dieses massiven Eingriffs in die Grundrechte des
Patienten ist auf Landesebene geregelt. Grundsätz−
Differenzialdiagnosen: Es kommen psychotische
lich gilt jedoch, dass binnen einer gesetzlich defi−
Entgleisungen bei Persönlichkeitsstörungen, In−
nierten, kurzen Zeit (unterschiedlich je nach Bun−
toxikationen mit psychotropen Substanzen, orga−
desland: 12 Stunden bis 3 Tage) ein Richter die
nisch bedingten psychotischen Störungen oder
Zwangsmaßnahmen bewilligen muss. Die Anre−
schizoaffektiven Störungen in Frage.
gung dazu ist Sache des behandelnden Arztes.
Therapie: Im Fallbeispiel wurde eine typische Der Richter hat zu untersuchen, ob erstens eine
Notfallsituation im psychiatrischen Krankenhaus akute Gefährdung des Patienten oder seiner Um−
geschildert, die alle Beteiligten maximalem Stress welt vorliegt und ob diese zweitens durch eine
aussetzt. Um eine solche Situation möglichst er− Krankheit bedingt ist. Nur in dieser Kombination
träglich zu gestalten, sollte das Risiko einer Eskala− darf ein Unterbringungsbeschluss gefällt werden.
tion frühzeitig eingeschätzt, die Ängste und Be− In verschiedenen Staaten gibt es für diesen speziel−
fürchtungen des Patienten ernst genommen, eine len Fall unterschiedliche Vorgehensweisen. So sind
reizarme Umgebung geschaffen (z. B. durch Isola− in einigen Staaten Fixierungen verboten. Dort gibt
tion in einem ruhigen Zimmer, Beschränkung des es als Alternative abschließbare Zimmer, die voll−
Kontaktes zu Mitpatienten und Angehörigen, kein ständig mit weichem Material ausgekleidet sind,
Fernsehen, im drastischen Fall durch die Fixierung, so dass man sich nicht verletzen kann (sog. weiche
die allerdings ihren eigenen heftigen Reiz“ bietet) Zimmer). In den meisten deutschen psychiatri−
und schnell und entschieden gehandelt werden. schen Krankenhäusern wird jedoch die Fixierung
Den Handelnden sollte dabei bewusst sein, dass eingesetzt.
sie mit einem gewaltvollen Prozedere dem noch Die oben angegebenen Dosierungen der Medika−
gewaltvolleren Prozess der akuten schizophrenen tion (s. Antwort zur Frage 14.1) gelten nur für den

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Notfalleinsatz. Nur der kleinere Teil der Ersterkran− deren weisen auf die erheblichen Nebenwirkungen
kungen geht mit einem solchen Erscheinungsbild der klassischen Neuroleptika hin und bevorzugen
einher. Häufiger kommen die Patienten in einem moderne Neuroleptika mit weniger Nebenwirkun−
weniger schlimmen Zustand in die Praxis, wo man gen. Dies fördere die Compliance im Langzeitver−
mit ihnen ausführlich über die Medikation disku− lauf. Sie empfehlen daher auch in einer Situation
tieren und sie adäquat darüber aufklären kann. wie der hier wiedergegebenen sofort die Gabe mo−
Unter Psychiatern gibt es sehr kontroverse Ansich− derner Neuroleptika, da diese die Weichen für die
ten über den Einsatz klassischer und moderner zukünftige Compliance des Patienten stellen kön−
(atypischer) Neuroleptika in der Akuttherapie. nen.
Die Einen sehen einen entscheidenden Vorteil in
Prognose: s. Fall 41.
den sedierenden und schnellen neuroleptischen
Wirkungen der klassischen Neuroleptika. Die An−

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Unterbringungsgesetz in den einzelnen Bundeslandern
Atypische Neuroleptika in der Akuttherapie der Schizophrenie

Fall 15 Ätiologie und Diagnostik des depressiven Syndroms 95

15.1 Erstellen Sie einen ausführlichen psycho− 15.2 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

Fall
pathologischen Befund! Was tun Sie, um diese zu erhärten?
K Äußere Erscheinung: unauffällig, leicht unge− K Verdachtsdiagnose: Mittelschwere bis schwere
pflegt
K Kontaktaufnahme: Hilfe suchend, zugewandt,
depressive Episode mit fraglich psychotischen
Symptomen 15
leicht entwertend gegenüber dem Untersu− K Maßnahmen:

Antworten und Kommentar


cher, wenig schwingungsfähig – Weitere Anamnese: Realitätsbezug, Bewäl−
K Bewusstseinszustand: wach tigung der täglichen Aufgaben, Beziehungs−
K Orientierung: geht aus dem Text nicht sicher gestaltung, Ausmaß des fraglichen Schuld−
hervor; wahrscheinlich zeitlich, örtlich, zur Si− und Verarmungswahns
tuation und zur Person orientiert – Fremdanamnese wenn möglich
K Aufmerksamkeit, Konzentration: leicht einge−
schränkt !!! 15.3 Beschreiben Sie das triadische System der
K Auffassung: nach dem Text nicht sicher beur− Psychiatrie, und diskutieren Sie es anhand dieses
teilbar; wahrscheinlich ungestört Fallbeispiels!
K Gedächtnis: subjektives Empfinden von Ge− K Triadisches System: Modell zur ätiologischen
dächtnisstörungen Einteilung psychopathologischer Zustandsbil−
K Formales Denken: leicht gedankenflüchtig, der; historisch gewachsen und mehrfach mo−
deutlicher Grübelzwang, leichte Denkver− difiziert; durch neuere Forschungsansätze ver−
langsamung wischt, die bei vielen psychiatrischen Erkran−
K Inhaltliches Denken: Hinweise auf Verar− kungen von einer multifaktoriellen Genese
mungs− und Schuldwahn ausgehen; bestehend aus den Gruppen:
K Sinnestäuschungen: werden nicht angegeben – Exogene Erkrankungen: körperliche Erkran−
K Ich−Störungen: werden nicht beschrieben kung als Ursache
K Affektivität: deutlich niedergestimmt, affekt− – Endogene Erkrankungen: ohne körperli−
starr, Gefühl der Leere und Beschreibung des ches Korrelat; veränderte Stoffwechsel− und
Gefühls der Gefühllosigkeit, ängstliches Rück− Transmittervorgänge ohne ausreichend er−
zugsverhalten klärenden äußeren Auslöser
K Psychomotorik: äußerlich starr bei subjekti− – Psychogene Erkrankungen: abnorme Varia−
vem Empfinden schwerer innerer Unruhe tionen seelischen Wesens als Reaktion auf
K Antrieb: reduziert Lebensereignisse
K Suizidalität: Todeswünsche, indirekter Hinweis K Diskussion anhand des Fallbeispiels: Deutung
auf Suizidgedanken, keine Suizidimpulse (s. der Depression als
Fall 31) – exogene Störung: als Ursache z. B. Hypo−
K Intelligenz: keine Hinweise auf Intelligenzmin− thyreose oder maligne Erkrankung
derung

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– endogene Störung: Entstehung der Depres− nikationstrainings als Ursachen der Depres−
sion ohne hinreichend erklärendes Lebens− sion
ereignis. Im Fall ist der Verlust der Geldan− K Diskussion verdeutlicht die gesunkene Rele−
lage bei weiterhin vorhandenem Vermögen vanz dieses Schemas in Zeiten der Theorien
nicht ausreichend schwer, um Diagnose multifaktorieller Ätiopathogenesemodelle.
psychogene Depression zu stellen
– psychogene Störung: Verlust der Geldanla− 15.4 Welche Ursachen für die Erkrankung der
ge, drohender Verkauf der Wohnung sowie Patientin fallen Ihnen ein?
evtl. Kränkungen im Verlauf eines Kommu−

genetische Prädisposition endogener Faktor Persönlichkeitsfaktoren

(vor allem bei bipolaren konstitutionelle Prädispostion (Typus melancholicus)


Erkrankungen) Dsybalance der Neurotrans-
mittersysteme neuroendo-
krinologische/chronobiologi-
sche Dysregulation

Depression
96

somatischer Faktor relativer Faktor


Fall

Entwicklungsfaktor
• aktuelle oder chronische • akute Verluste
körperliche Erkrankungen • ängstlich-fürsorglicher • lebenszyklische Krisen
15 • depressionsauslösende
Medikamente
Erziehungsstil
• unzureichend verarbeitete
• chronische Konflikte

• physikalische Einwirkungen
Antworten und Kommentar

Verlusterlebnisse/Traumata
(z. B. Lichtentzug) • gelernte Hilflosigkeit

Modellvorstellungen zur Ätiopathogenese von Depressionen

KOMMENTAR
Ätiologie: Man geht heute von einer multifakto− de waren bisher jedoch nicht richtungsweisend
riellen Genese der depressiven Erkrankung aus. Es und schwer miteinander in Verbindung zu setzen.
gibt mehrere Hinweise aus Zwillings− und Adop− Zu psychologischen Ursachen s. Fall 36.
tionsstudien, dass genetische Faktoren eine Rolle
Klinik und Diagnostik: Der psychopathologi−
spielen. Diese sind jedoch höchstwahrscheinlich
sche Befund stellt die Grundlage der Diagnostik
nicht auf ein Depressionsgen“ zurückzuführen,
der depressiven Erkrankung dar. Besonders folgen−
sondern wiederum multifaktoriell bedingt. Nach
de Symptome müssen aktiv erfragt werden: im
der Hypothese der Neurotransmitterdysbalance
Affekt Niedergeschlagenheit, Traurigkeit, Leerege−
sind sowohl die Konzentrationen der Neurotrans−
fühl, Gefühl der Gefühllosigkeit“, Hoffnungslosig−
mitter Serotonin, Noradrenalin u. a. als auch die
keit, Freudlosigkeit, Angst und Verzweiflung. Der
Zahl der entsprechenden Rezeptoren pathologisch
Antrieb ist bis zum Stupor gemindert. Bei den for−
verändert. Als wichtiger ätiologischer Faktor der
malen Denkstörungen dominieren Denkhemmung
Depression wird eine Störung der Hypothala−
und Grübelzwang. In schweren Fällen lassen sich
mus−Hypophysen−Nebennierenrinden/Schild−
auch inhaltliche Denkstörungen mit Verarmungs−
drüsen−Achse angenommen. Bei bis zu 50 % der
oder Schuldwahn oder ein hypochondrischer
Depressiven ist ein Hyperkortisolismus festzu−
Wahn finden. Vitalstörungen wie körperliche
stellen. Andere neurobiologische Auffälligkeiten
Missempfindungen, Schmerzen, Erschöpfung und
lassen sich mit bildgebenden Verfahren (Hirnstoff−
Müdigkeit führen häufig als erstes in hausärztliche
wechselasymmetrie), der Beobachtung der chro−
Behandlung. Ergänzend sind vegetative Symptome
nobiologischen Rhythmen (Verschiebung von
wie Schlafstörungen, Inappetenz, Gewichtsverlust
Schlafphasen) und psychophysiologischen Unter−
möglich. Viele Patienten sind mit Todeswünschen
suchungen (Verlauf von Blutdruck und anderen
und Suizidphantasien beschäftigt.
somatischen Parametern) beschreiben. Die Befun−

Fall 15 Seite 16
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Klinische Prägnanztypen der Depression

Manifestationsform Vorherrschende klinische Symptomatik

agitierte Depression Getriebenheit, ängstliche Unruhe


larvierte (maskierte) Depression (depressio vielfältige Körpermissempfindungen, Leibge−
sine depressione“) fühlsstörungen, Schmerzen
wahnhafte Depression Wahngedanken, psychotische Symptome
anankastische Depression Zwangsgedanken, −impulse
phobische Depression phobische Ängste
hysteriforme Depression demonstrativ anmutende, gebärdenreiche
(Jammerdepression“) Klagsamkeit
zirkumskripte Hypochondrie umschriebene Körpermissempfindungen und
Schmerzen, oft als Glossodynie
Erschöpfungsdepression Müdigkeit, Erschöpfungs− und Schwächegefühl
(Merkmale des chronic fatigue syndrome“)

97
Die depressiven Erkrankungen weisen verschiede− Die depressive Erkrankung muss in einen überge−
nen Prägnanztypen auf (s. Tab.). ordneten Kontext gebracht werden. Geht sie mit
Ergänzend können psychologische Testverfahren, manischen Episoden einher, dann liegt eine bipo−

Fall
z. B. Becksches Depressions−Inventar, angewandt lare affektive Störung vor, kommt sie im Anschluss
werden. Die körperliche Diagnostik ist wie im− an ein schwerwiegendes Lebensereignis vor, so ist
mer zum Ausschluss organischer Ursachen unab−
dingbar.
sie reaktiv. In Verbindung mit einem erhöhten TSH
basal liegt eine Hypothyreose vor, je nach Gewich− 16
tung eines evtl. Angstaffektes muss auch an eine
Differenzialdiagnosen: In der ICD−10 werden De−

Antworten und Kommentar


Angststörung gedacht werden. Abzugrenzen sind
pressionen einerseits mit unterschiedlichen
weiterhin Residualsyndrome schizophrener Er−
Schweregraden im Kapitel der affektiven Störun−
krankungen, eine Schwangerschafts− oder Wo−
gen (F 3) und andererseits als reaktive Depressio−
chenbettdepression und Persönlichkeitsstörun−
nen auch in Kombination mit Angst und anderen
gen.
Gefühlen bei den neurotischen Störungen (F 4)
klassifiziert. Therapie: s. Fall 21.

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Rolle der Hypothalamus−Hypophysen−Nebennierenrinden/Schilddrusen−Achse bei depres−
siven Erkrankungen
Unterschiedliche Klassifikationssysteme in der Psychiatrie
Depression in der ICD−10

Fall 16 Tic−Störung

16.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie der 16.2 Wie werden solche Störungen genannt?
Patientin? Wie sind sie definiert?
Anpassungsstörung (s. Fall 61); Begründung: Tics: sich unregelmäßig wiederholende, unwil−
Symptome (Erschöpfung, Trauer), Symptombe− lentliche Bewegungsfolgen einzelner Muskeln
ginn innerhalb eines Monats nach belastendem oder Muskelgruppen oder vokale Äußerungen,
Ereignis (Tod des Freundes), Symptomdauer die unterdrückt und provoziert werden können
meist nicht länger als 6 Monate und während des Schlafs verschwinden

Fall 16 Seite 17
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16.3 Wie kann man diese Storungen einteilen? 16.5 Kennen Sie eine solche Storung, bei der
K Motorische Tics multiple motorische und mindestens ein vokaler
– Einfache, z. B. blinzeln Tic auftreten?
– Komplexe, z. B. Berühren von Gegenständen Gille−de−la−Tourette−Syndrom: multiple motori−
K Vokale Tics sche Automatismen (Gesichts− und/oder Extre−
– Einfache, z. B. Räuspern mitätenbewegungen, plötzliches Lachen, Schla−
– Komplexe, z. B. Wörter oder Sätze gen, z. B. mit der Faust auf den Kopf) und unwill−
K Vorübergehende Tics: Dauer ,12 Monate kürliches Ausstoßen obszöner oder fäkaler Worte
K Chronische Tics: Dauer .12 Monate (Koprolalie); Unterdrückung der Bewegungen
durch Willensanstrengung höchstens für Minu−
16.4 Wie kann diese Störung mit der Ver− ten bis Stunden, jedoch nicht dauernd möglich;
dachtsdiagnose der Patientin in Verbindung meist chronischer Verlauf
gebracht werden?
Tic−Störungen sind häufig mit anderen Störungen 16.6 Welche psychiatrischen Erkrankungen
(z. B. Depressivität) assoziiert, in diesem Fall mit sind mit diesen Störungen assoziiert?
einer abnormen Trauerreaktion K Zwangsstörungen (s. Fall 40)
K Hyperkinetisches Syndrom (s. Fall 57)

KOMMENTAR
Definition: s. Antwort zur Frage 16.2. perteil oder der Aktion beschrieben: Blinzeltic,
Fazialistic, Schnüffeltic, Kratztic, Hustentic usw.
Epidemiologie: Bei 5–15 % aller Kinder findet
98 Erscheinungsformen komplexer vokaler Tics sind
man zu irgendeinem Zeitpunkt meist zwischen
Echolalie oder Palilalie (Nachsprechen von Wör−
dem 5. und 18. Lebensjahr einen Tic. Jungen sind
tern oder Sätzen) und Koprolalie (Ausstoßen obs−
bis zu 4−mal häufiger und oft auch schwerer be−
zöner, fäkaler Wörter oder Sätze).
troffen als Mädchen. Kinder und Jugendliche er−
Fall

kranken 10−mal häufiger als Erwachsene. Diagnostik und Differenzialdiagnosen: Die


Diagnose ist klinisch zu stellen. Abzugrenzen sind
16 Ätiopathogenese: Es gibt keine gesicherte Ursa−
che für das Auftreten von Tic−Störungen. Einzig
Tics von Epilepsien (EEG zum Ausschluss z. B.
komplex−fokaler Anfälle), Zwangshandlungen,
eine familiäre Häufung konnte beobachtet wer−
Dyskinesien (z. B. Athetose, Chorea) und anderen
Antworten und Kommentar

den.
Stereotypien, z. B. motorische Stereotypien bei Au−
Pathophysiologisch geht man von Störungen im
tismus und Schizophrenien.
Neurotransmittersystem (dopaminerges und se−
rotonerges System) v. a. des Mittelhirns (Basal− Therapie: Bei psychogenen Tics kommen v. a. psy−
ganglien, Thalamus) und des motorischen Kortex chotherapeutische Verfahren zur Anwendung.
aus. Basis ist eine stützende Entlastung für den Patien−
Die klassische Hypothese besagt, dass übermäßi− ten und die Familie. Meist ist eine Klärung aktu−
ge Einschränkung und Hemmung von Kindern zu eller Probleme hilfreich. Neben Strategien zur Be−
überschießenden Durchbruchshandlungen führe. wältigung von Belastungssituationen kommen
Psychoanalytisch interpretiert ist ein Tic die kör− verschiedene Entspannungsverfahren zur An−
perliche Darstellung eines seelischen Konflikts und wendung (z. B. Autogenes Training, Progessive
dient der Entladung von Affekt− und Triebspan− Muskelrelaxation nach Jacobson). Eine medika−
nung, aber auch der Selbstbestrafung. Einerseits mentöse Therapie richtet sich meist nach der –
ist der Tic also Abwehr eines überstarken Trieb− wenn vorhandenen – komorbiden Störung (z. B.
impulses, andererseits Versuch, einen inneren Zwangserkrankung: Antidepressiva). Bei schweren
Konflikt nach außen zu projizieren. Tic−Störungen ist das Mittel der Wahl Tiaprid
Im Erwachsenenalter findet man bei den unter− (100–800 mg/d). Mittel der 2. Wahl sind vor allem
schiedlichsten Personengruppen unterschiedlich die modernen Neuroleptika (z. B. Olanzapin 5–
ausgeprägte Tic−Störungen. Diese sind weder si− 15 mg/d, Risperidon 2–6 mg/d). Diese werden auch
chere Zeichen einer seelischen Störung noch einer zur Augmentation von Tiaprid eingesetzt.
geistigen Behinderung (z. B. Blinzeln, Gesichtszu−
Prognose: Die Spontanremission einfacher Tics
ckungen, Schulterzucken). Meist werden diese
liegt bei 50–70 %, die des Gille−de−la−Tourette−Syn−
durch Belastungen oder Stress verstärkt.
droms zwischen 3 und 40 %. Tics, die im Kindes−
Klinik: s. Antworten zu den Fragen 16.3 und 16.5. oder Jugendalter beginnen, nehmen meist im Er−
Die Symptomatik wird nach dem betroffenen Kör− wachsenenalter an Intensität ab.

Fall 16 Seite 17
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ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
Tiaprid
Katatone Hyperkinesen
Flexibilitas cerea

Fall 17 Leichtes kognitives Defizit

17.1 Teilen Sie die Sorge der Patienten, dass sie rung kann kognitive Defizite (sog. Pseudode−
an Alzheimer erkranken könnte? Begründen Sie menz) hervorrufen, die unter antidepressiver
Ihre Meinung! Therapie remittieren. Häufig liegt aber Ko−
Nein. Die Diagnosekriterien für eine Demenz (ge− morbidität von Demenz und Depression vor.
mäß ICD−10: jeweils objektiv verifiziert: Ge−
dächtnisstörungen; andere kognitive Defizite, 17.5 Welche Möglichkeiten haben Sie in Ihrer
z. B. beim Planen, Organisieren, bei Informations− Praxis, sich und Ihrer Patientin mehr Klarheit zu
verarbeitung; Veränderung des Verhaltens, min− verschaffen?
destens 6 Monate Dauer der Symptomatik) sind K Basisdiagnostik (z. B. Labor, EKG): Ausschluss
nicht erfüllt potenziell behandelbarer Ursachen (z. B. kar−
diologische oder chronisch entzündliche Er− 99
17.2 Stellen Sie eine Verdachtsdiagnose! Wie krankungen wie Enzephalitis, HIV, Multiple
steht Ihre Verdachtsdiagnose im Zusammen− Sklerose; Schlafapnoe−Syndrom)
hang mit einer Demenz? K Mini−Mental−Test: einfaches und schnelles

Fall
K Verdachtsdiagnose: leichtes kognitives Defi− Aufdecken einer mittelschweren demenziellen
zit; Begründung: die angegebenen Symptome Symptomatik und sinnvolle Methode zur Ver−
(Vergesslichkeit, Verlangsamung, Antriebs−
schwäche) sind nur leicht ausgeprägt und rei−
laufsbeobachtung, Diagnostik einer leichten
kognitiven Störung jedoch nicht möglich
17
chen nicht für die Diagnose Demenz aus (vgl. K Fremdanamnese (z. B. durch Familienangehö−

Antworten und Kommentar


Antwort zur Frage 17.1); vaskuläre Risikofakto− rige): evtl. Erhalt von objektiven Angaben
ren in der Anamnese (Diabetes mellitus, arte− K Untersuchung auf depressives Syndrom: Ab−
rielle Hypertonie) fragen von Stimmung, Antrieb, Vitalgefühlen,
K Zusammenhang mit Demenz: Risiko für Ent− somatischen Beschwerden, Schlafstörungen,
wicklung einer Demenz erhöht, Beobachtung Konzentration, Interesse, Motivation, Gedan−
des weiteren Verlaufs nötig keninhalten, Wahn, psychosozialer Situation
K Überweisung an Psychiater oder psychiatri−
17.3 Was spricht für die Entwicklung einer sche Abteilung oder an sog. Memoryklinik,
Demenz bei Ihrer Patientin, was dagegen? wenn schwierige Differenzialdiagnostik anzu−
K Pro: nehmen oder Eile geboten ist
– Risiko für Demenzentwicklung höher, wenn
Patienten beginnen, selbst leichte kognitive 17.6 Wie beraten Sie die Patientin?
Störungen wahrzunehmen K Acetylcholinesterasehemmer wie Rivastig−
– Deutlichere Abnahme der Gedächtnislei− min, Donepezil, Galantamin (s. auch Fall 8):
stungen bei Personen mit niedrigerem Bil− – Gut wirksam gegen Progredienz einer de−
dungsstand und erhöhtes Risiko für mani− menziellen Entwicklung, v. a. bei Morbus
feste Demenz Alzheimer
K Kontra: – Medikamente sind nicht zur Behandlung
– Abnahme der kognitiven Fähigkeiten wäh− der leichten kognitiven Störung zugelassen;
rend des Alterns normal Indikation ist erst bei Progression der kog−
– Korrelation zwischen subjektiv wahrge− nitiven Störung zu einer leichten oder mit−
nommenen und objektiv durch klinische telschweren demenziellen Erkrankung
Untersuchungen verifizierten Störungen gegeben; zum Zeitpunkt des Gespräches
kognitiver Fähigkeiten sehr niedrig mit der Patientin besteht also keine Indika−
tion
17.4 Was ist die wichtigste Differenzialdiag− – Ohne gesicherte Diagnose Gabe wegen Ne−
nose zur Verdachtsdiagnose der Patientin? ben− und Wechselwirkungen sowie hoher
K Depressive Störung: Passende Symptome sind Kosten nicht gerechtfertigt
Antriebsschwäche, gedrückte Stimmung, Unsi−
cherheit, Ängstlichkeit. Eine depressive Stö−

Fall 17 Seite 18
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– Zuerst Ausschluss oder Behandlung poten− Verminderung der Progression einer demen−
ziell behebbarer Ursachen, z. B. depressive ziellen Entwicklung möglich
Störung K Motivation zu regelmäßiger sportlicher“ Betä−
K Empfehlung von Vitamin E, Vitamin C und tigung, z. B. täglich eine Stunde Spazierenge−
Ginkgo biloba (empirisch abgesichert wirk− hen, was nachgewiesenen positiven Effekt auf
sam) kognitive Funktionen hat.
K Motivation zu aktivem Gedächtnistraining K Behandlung der vaskulären Risikofaktoren
und kognitiver Aktivierung: Prävention und (arterieller Hypertonus, Diabetes mellitus)

KOMMENTAR
Definition: Das leichte kognitive Defizit befindet
sich in der Grauzone zwischen normalem kogniti− normales
ven Altern und demenziellen Entwicklungen. Altern Demenz

Epidemiologie: Aufgrund der Beschreibung eines 2 Gruppen


fließenden Übergangs zwischen normalem Al−
tern“ und einer demenziellen Pathologie sind kei−
ne epidemiologischen Aussagen möglich. altersassozierte
Gedächtnis-
Klinik: s. Fallbeispiel und Antwort zur Frage 17.2. störung
3 Gruppen

Diagnostik: s. Antwort zur Frage 17.5.


Differenzialdiagnose: s. Antwort zur Frage 17.4. diagnostische
100 „Grauzone“ Kontinuum
Therapie: s. Antwort zur Frage 17.6. leichte Demenz

Prognose: Sie hängt zum einen von der prämor−


Fall

biden kognitiven Leistungsfähigkeit ab: Das kog− kognitive Beeinträchtigung


nitive Altern eines hochintelligenten Menschen

18 führt diesen nicht unbedingt in eine Demenz, das


eines weniger begabten Menschen kann ihn unter
die Demenzschwelle führen. Zum anderen spielen
Drei Konzepte von normalem Altern“ und Demenz:
Gemäß der ersten beiden gibt es eine Diskontinuität
(in 2 oder 3 Gruppen), gemäß der untersten eine Grau−
Antworten und Kommentar

die Schnelligkeit des Alterungsprozesses bzw. der zone, die nicht weiter diagnostisch abklärbar ist.
Zunahme der kognitiven Defizite eine Rolle. Auch
psychische und somatische Begleiterkrankung
sind prognostisch zu berücksichtigen.

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Definition der sog. kognitiven Fahigkeiten
Potenziell behandelbare Erkrankungen mit demenzieller Symptomatik oder leichten
kognitiven Storungen

Fall 18 Prodromalsymptomatik der Schizophrenie

18.1 Welche Symptome erkennen Sie im Be− K Verändertes Erleben (Derealisation)


richt der Mutter? Welche Verdachtsdiagnose K Antriebs− und Motivationsverlust auch für al−
stellen Sie daher? terstypische Interessen
K Symptome: Leistungsabfall, sozialer Rückzug, K Verändertes Denken
Konzentrationsstörungen, Reizbarkeit, Aggres− K Depressive Symptomatik (z. B. Weinen, Nieder−
sivität, Misstrauen, Schlafstörungen geschlagenheit)
K Verdachtsdiagnose: Prodromalsyndrom einer K Stimmungsschwankungen
schizophrenen Erkrankung K Unruhe
K Angstgefühle
18.2 Nach welchen weiteren Symptomen soll− K Appetitveränderungen
ten Sie fragen, um Ihre Verdachtsdiagnose zu K Delinquentes Verhalten
bestätigen? K Gedächtnisstörungen
K Ungewöhnliche Überzeugungen oder Vorstel− K Licht− und Geräuschempfindlichkeit
lungen K Belastende Lebensereignisse

Fall 18 Seite 19
Aus J. Becker-Pfaff, St. Engel: Fallbuch Psychiatrie (ISBN 3-13-140181-8) © Georg Thieme Verlag Stuttgart 2006
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K Psychosozialer Stress zögerung kann sich ungünstig auf die mittel−
K Drogenmissbrauch und langfristige Prognose auswirken (s. Kom−
K Kopfverletzungen mentar)
K Geburtstraumata
K Psychische Erkrankungen in der Familien− 18.5 Nennen Sie die wichtigsten epidemiolo−
anamnese gischen Zahlen Ihrer Verdachtsdiagnose!
K Prävalenz schizophrener Psychosen: 0,5–1 %
18.3 Wieso ist es wichtig, in diesem Zusam− K Jährliche Inzidenz: 0,05 %
menhang auch die Familienanamnese zu erhe− K Wahrscheinlichkeit, im Laufe des Lebens an
ben? einer schizophrenen oder schizoaffektiven
K Genetische Belastung wird als wichtiger Risi− Psychose zu erkranken: 0,6–1 %
kofaktor für die Entwicklung einer Schizo− K Männer und Frauen und unterschiedliche Be−
phrenie beschrieben völkerungen sind jeweils etwa gleich häufig
K Die Erkrankung eines Familienmitglieds kann betroffen
ein wichtiger Stressfaktor“ sein K Ausbruch der Erkrankung bei Männern durch−
schnittlich im 21. Lebensjahr, bei Frauen ca.
18.4 Was antworten Sie ihr? im 26. Lebensjahr.
K Zuordnung der geschilderten Symptome und K 90 % aller an einer Schizophrenie erkrankten
Beurteilung der weiteren Entwicklung ist im Männer und ca. 65 % der an einer Schizophre−
Alter der Pubertät schwierig nie erkrankten Frauen: Erstmanifestation vor
K Die geschilderten Symptome, v. a. sozialer dem 30. Lebensjahr
Rückzug und Leistungsabfall, sind aber für das
Prodromalsyndrom einer schizophrenen Er− 18.6 Nennen Sie das Risiko der Entwicklung 101
krankung typisch, daher sollte der Patient von einer Schizophrenie für eineiige Zwillinge, Kin−
einem Kinder− und Jugendpsychiater unter− der eines erkrankten Elternteils und Geschwister

Fall
sucht und weiter beobachtet werden eines Patienten!
K Liegt das Prodromalstadium einer schizophre− K Eineiige Zwillinge: 44 %

18
nen Erkrankung vor, kann durch frühe Inter− K Kinder eines erkrankten Elternteils: 9,5 %
ventionen der Verlauf dieser Erkrankung posi− K Geschwister eines Erkrankten: 7,5 %
tiv beeinflusst werden, eine Behandlungsver−

Antworten und Kommentar


KOMMENTAR
Bedeutung der Prodromalsymptomatik: Der K Höheres Risiko einer längeren Hospitalisie−
Verlauf einer Schizophrenie hängt u. a. von der rung
rechtzeitigen Diagnose und damit dem rechtzeiti− K Höherer Medikamentenverbrauch, damit er−
gen Therapiebeginn ab. Die o.g. Symptome (s. Ant− höhte Behandlungskosten.
worten zu Fragen 18.1 und 18.2) ließen sich als
Eine Behandlungsverzögerung kann durch die ca.
Prodromi isolieren. Sie müssen nicht zur Schizo−
2−jährige Prodromalphase ohne produktive psy−
phrenie führen, aber ihr Auftreten macht unabhän−
chotische Symptomatik zustande kommen, da in
gig von der späteren Diagnose eine therapeutische
dieser Zeit eine sichere Diagnosestellung nicht
Begleitung (z. B. Familien−, Sozio−, Psychotherapie)
möglich ist. Treten produktiv psychotische Symp−
sinnvoll. Die Frage nach dem Beginn einer neuro−
tome auf, vergeht häufig ein weiteres Jahr, in
leptischen Therapie ist schwieriger zu beantwor−
dem viele Patienten bereits Arztkontakte haben,
ten und muss sorgfältig abgewogen werden. Uner−
ohne dass die entsprechende Verdachtsdiagnose
wünschte Nebenwirkungen einer neuroleptischen
gestellt und eine fachärztliche Untersuchung ver−
Therapie und Stigmatisierung durch die frühe
anlasst wird.
Diagnosestellung können zu mangelnder Com−
Durch frühzeitige Diagnostik und Intervention
pliance führen, andererseits sind die Folgen einer
soll die Prognose schizophrener Erkrankungen
nicht oder zu spät behandelten schizophrenen Psy−
verbessert werden: Reduktion der Rückfallraten
chose zu berücksichtigen:
oder zumindest der Heftigkeit der Rückfälle, Ver−
K Erschwerte Genesung
ringerung der Suizidgefahr, seltenere und weni−
K Schlechtere Prognose mit Beeinflussung der
ger heftige biographische Einbrüche, Verringe−
gesamten Persönlichkeitsentwicklung
rung der psychologischen, familiären und
K Mehr und heftigere Rückfälle
finanziellen Belastungen, Reduktion der notwen−
K Erhöhung des Depressions− und Suizidrisikos
digen Medikamentendosen, Verringerung der Be−
K Belastung zwischenmenschlicher Kontakte mit
handlungsresistenz.
Verlust der wichtigen Unterstützung durch
Angehörige und Freunde Epidemiologie: s. Antwort zur Frage 18.5 und
K Risiko des Substanzmissbrauchs mit Ausbil− 18.6. Die o.g. Wahrscheinlichkeiten sind in allen
dung einer Sucht Kulturen vergleichbar. Männer und Frauen erkran−
K Gefahr der Entwicklung einer Delinquenz ken etwa gleich häufig. Es gibt keine Unterschiede

Fall 18 Seite 19
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in den sozialen Schichten; es scheint nur so, dass in Aus der Psychopharmakaforschung ergab sich die
unteren sozialen Schichten mehr Erkrankungen Dopaminhypothese (relatives Übergewicht bzw.
vorliegen, da Erkrankte häufig in untere soziale Überaktivität bzw. Überempfindlichkeit dopa−
Schichten abrutschen. Die Schizophrenie gehört minerger Neurone). Ursprünglich wurde ein Do−
zu den 10 häufigsten zur Behinderung führenden paminüberschuss an D2−Rezeptoren des Gehirns
Erkrankungen. angenommen, da Dopaminagonisten psychoti−
sche Zustände hervorrufen können, Dopaminan−
Ätiopathogenese: Die Ursache der Schizophrenie
tagonisten dagegen antipsychotisch wirken. Spä−
ist letztlich nicht bekannt. Man muss von einer
ter fand man eine frontale dopaminerge
multifaktoriellen Genese ausgehen. Die Befunde
Hypoaktivität (Negativsymptomatik, s. Fall 41)
der angegebenen Tabelle (Tab.1) sprechen für eine
und eine mesolimbische Hyperaktivität (Plus−
genetische Disposition.
symptomatik). Diese Theorien gehen des Weite−
ren von einer Überregulation im serotonergen
Tab.1 Erkrankungswahrscheinlichkeit für Schi−
und einer Unterfunktion im glutamatergen Sys−
zophrenie in Abhängigkeit vom Verwandt−
tem aus. Östrogenen wird eine protektive Funkti−
schaftsgrad zum Erkrankten
on zugeschrieben, da diese evtl. die Empfindlich−
keit von D2−Rezeptoren absenken.
Verwandtschaftsgrad zu Erkrankungs− Auch pränatale bzw. perinatale Komplikatio−
einem an Schizophrenie wahrschein− nen kommen als Ursachen in Betracht. Morpho−
erkrankten Familienmit− lichkeit logisch findet sich eine Erweiterung der Hirn−
glied ventrikel mit Parenchymverlust in zentralen
limbischen Strukturen des Temporallappens ver−
102 Ehepartner 1% mutlich infolge einer frühen Hirnentwicklungs−
Enkelkinder 3% störung oder einer Geburtskomplikation. Daraus
resultiert eine gestörte Informationsverarbeitung
Nichten und Neffen 2,5 %
Fall

im limbischen System, die eine psychotische


Kind eines erkrankten 9,5 % Symptomatik mitverursachen kann. Aufmerk−

18 Elternteils samkeits− und Informationsverarbeitungsdefizite


sind im sog. P300−Potenzial (ereigniskorreliertes
Geschwister 7,5 % Hirnpotenzial) nachweisbar. Dies geht mit ent−
Antworten und Kommentar

Zweieiige Zwillinge 12 % sprechenden kognitiven Symptomen der Schizo−


phrenie einher.
Eineiige Zwillinge 44 % In einem weiteren Modell wird der Thalamus als
Kinder zweier erkrankter 37 % Reizfilter verstanden, der bei der Schizophrenie
Eltern gestört sei.
Psychische Faktoren spielen ebenfalls eine Rolle,
z. B. ein ungünstiges Umfeld mit seelischen Be−

Tab. 2 Krankheits− und Therapiemodell (modifiziert nach Alanen)

Krankheitsmodell Therapiemodell

Biomedizinisch (Die Krankheit beruht auf or− Pharmakologische und andere somatische Be−
ganischen Prozessen) handlungsformen
Individualpsychologisch (Die Krankheit beruht Einzelpsychotherapie
auf tief verwurzelten Störungen der Persön− Methoden, die sich aus der Einzelpsychothera−
lichkeitsentwicklung) pie herleiten (z. B. Gruppen−, Kunst−, Musik−,
Familientherapie)
Interaktionell (Krankheit ist Teil eines belaste− Systemische Therapie
ten sozialen Netzwerks und/oder wirkt sich Therapeutische Gemeinschaften
als interaktionelles Anpassungsproblem aus) Rehabilitation mit umweltorientierten Aktivi−
täten
Integriert (Alle Ansätze sind gerechtfertigt; ih− Die Behandlung ist umfassend nach fallspezi−
re Bedeutung und ihre wechselseitigen Bezie− fischen Bedürfnissen durchzuführen
hung sind in den unterschiedlichen Fällen
jeweils anders gewichtet)

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lastungen während der kindlichen Entwicklung. sowie der Double−Bind−Theorie wurden verwor−
Die erhöhte Rate schizophrener Patienten in un− fen. Verschiedene psychologische Zugangsweisen
teren sozialen Schichten wird dadurch erklärt, (z. B. psychoanalytische, kognitiv−behaviorale) ha−
dass Schizophrene im Verlauf ihrer Erkrankung ben unterschiedliche Modelle zum Entstehen ei−
in untere Schichten abgleiten (Drift−Hypothese). ner schizophrenen Erkrankung entwickelt.
Sowohl psychosoziale Überstimulation als auch Zusammen ergibt sich folgendes Krankheits− und
Unterstimulation kann zur Entwicklung einer damit auch Therapiemodell (leicht modifiziert
schizophrenen Psychose beitragen. Die Hypothe− nach Alanen) s. Tab. 2.
sen zum Konzept der schizophrenogenen Mutter

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Verschiedene psychologische Entstehensmodelle gemaß psychodynamischer und
behavioural−kognitiver Therapieschulen
Verlaufsformen der Schizophrenie

Fall 19 Polytoxikomanie
103
19.1 Wie gehen Sie noch in dieser Nacht weiter higkeit Dosen bis zu Stabilisierung der Vital−
vor? parameter.
K Sorgfältige Diagnostik bezüglich der Somno− K Nur Opioide: Antidepressivum Doxepin (50–

Fall
lenz: 200 mg/d) oder niederpotentes Neuroleptikum
– Körperliche Untersuchung: Verletzungen, Levomepromazin (50–300 mg/d) über 1–2
Zungenbiss (epileptischer Anfall), kardio−
pulmonaler Status bei Verdacht auf Schlag−
Wochen ausschleichend
K Opioide und Benzodiazepine gemischt: Ben− 19
anfall bei Endokarditis, neurologische Aus− zodiazepine allein oder mit Antidepressiva

Antworten und Kommentar


fälle und niederpotenten Neuroleptika kombiniert
– Schädel−CT: Verletzung des Neurocraniums in o.g. Dosierungen
nach Sturz, Schlag o.ä. (Blut aus dem Ohr) K Zusätzlich Alkohol: Benzodiazepine (s. o., An−
– Notfall−Labor: Blutbild, Entzündungspara− fangsdosis bis zu 4 3 10 mg/d Diazepam, auch
meter (CRP, BSG), Leberwerte (GOT, GPT, nach klinischer Entzugssymptomatik titrieren)
g−GT), Kreatinin, Pankreasenzyme (Amyla−
se, Lipase), Herzenzyme (CK, CK−MB, Tropo− 19.3 Wie behandeln Sie mögliche Begleit−
nin T, LDH); später HIV−Status, Hepatitis− symptome?
Serologie K Schwere psychotische oder delirante Symp−
– Drogenscreening (meist Teststreifen mit tomatik: hochpotente Neuroleptika (Halope−
Opioiden, Kokain, Amphetaminen, Antide− ridol 5–20 mg/d)
pressiva, Benzodiazepinen, Stimulanzien) K Krampfanamnese: Carbamazepin (600–
K Intensivmedizinische Überwachung bis zur 1200 mg/d; cave: bei schweren Leberschädi−
Herstellung eines stabilen Allgemeinzustandes gungen wegen hepatischen Abbaus des Carba−
K Entgiftung mit anfänglich mindestens stünd− mezepins und dessen eigener Hepatotoxizität)
licher Kontrolle der Vitalparameter und ggf. K Vegetative Begleitsymptomatik: b−Blocker
medikamentöser Unterstützung (z. B. Propranolol 20–100 oder max. 150 mg/d)
oder Clonidin (0,5–0,75 mg/d)
19.2 Beschreiben Sie die medikamentösen
Entgiftungstherapien für verschiedene hier in 19.4 Schildern Sie den optimalen weiteren
Frage kommende Substanzen! Behandlungsverlauf dieses Patienten mit dem
K Nur Benzodiazepine: ausschleichend Diaze− Ziel einer dauerhaften Abstinenz!
pam oder Oxazepam (Faustregel: zu Beginn K Während der Entgiftung bereits Motivation
die Hälfte der missbrauchten Tagesdosis, dann zur langfristig angelegten Entwöhnungsthera−
alle 3 Tage wiederum die letzte Dosis halbie− pie, meist im Rahmen von Kontakten zu
ren, ab ca. 4 mg Diazepam−Äquivalent in Suchtberatungsstellen
0,5 mg−Schritten wochenweise reduzieren). Pa− K Anschließende Entwöhnung (s. Kommentar)
tienten geben meist eher zu hohe als zu nied− im voll− oder teilstationären Rahmen
rige Dosen an, bei mangelnder Auskunftsfä− K Besuch von Selbsthilfegruppen

Fall 19 Seite 20
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K Betreuung des gesamten sozialen Umfeldes, K Schadensminimierung (Harm−reduction“):
v. a. der Familie durch Therapeuten, Sozialar− Reduzierung von Begleit− und Folgeerkrankun−
beiter und Selbsthilfegruppen gen durch niederschwellige Zugänge zum Dro−
K Psychiatrische Betreuung bei psychiatrischer genhilfesystem, z. B. Spritzentauschprogram−
Komorbidität me, Drückerräume, Safer−Use−Beratung
K Fachärztliche Behandlung der somatischen K Sicherung der Gesundheit und des sozialen
Komorbidität Lebens: Reduktion des Konsums durch Dro−
genberatung, Substitutionsprogramme und
19.5 Welche Ziele der Suchttherapie kennen Entwöhnungstherapien
Sie, und wie werden sie erreicht? K Verlängerung von Abstinenzzeiten und totale
K Sicherung des Überlebens: akutmedizinische Abstinenz: ambulante und stationäre Betreu−
Betreuung ung, Selbsthilfegruppen
K s. auch Kommentar

KOMMENTAR
Definition: In der ICD−10 werden unter dem Ka− Diagnostik: Neben Anamnese und Untersuchung
pitel F 19 Störungen durch multiplen Substanzge− kann man verschiedene Screening−Fragebögen
brauch und Konsum anderer psychotroper Sub− (z. B. BDA [Basler Drogen− und Alkoholfragebogen]
stanzen“ beschrieben. Der klinische Begriff der Po− und andere speziell für die Alkoholsucht definier−
lytoxikomanie wird jedoch enger gefasst: Es ten Bögen [s. Fall 9]) einsetzen. Sollte ein Patient
handelt sich meist um Patienten, die viele Drogen seine Suchtproblematik verbergen wollen, ist der
nebeneinander konsumieren. Alkohol− oder Ben− mehrfache Nachweis von Substanzen im Urin mit
104
zodiazepinabhängigkeiten kommen noch relativ dem Patienten zu thematisieren. In Anamnese und
häufig als alleinige Abhängigkeiten vor. Opioide Untersuchung ist sorgfältig auf Komorbiditäten zu
dagegen werden meist mit Nikotin, Cannabinoi− achten.
Fall

den, Alkohol, Hypnotika, Halluzinogenen oder Ko−


Differenzialdiagnosen: Die Differenzialdiagnos−
kain konsumiert. Die Polytoxikomanie in diesem
tik ist wegen der hohen Komorbidität mit psychi−
19 Sinne ist ein möglicher Verlauf einer Suchterkran−
kung.
schen Erkrankungen schwierig. Wichtig ist der
Ausschluss evtl. primärer psychotischer oder affek−
Epidemiologie: Etwa 1 % der Bevölkerung miss− tiver Störungen, die zu einem sekundären Sucht−
Antworten und Kommentar

brauchen illegale Drogen oder sind von ihnen ab− problem im Sinne einer Selbstmedikation geführt
hängig. Von diesen konsumieren ca. 0,2 % Heroin, haben.
Methadon, LSD und Kokain. Für die Prävalenz der
Therapie: An die Entgiftung (s. Antwort zur Frage
Polytoxikomanie gibt es aufgrund der schwierigen
19.2) sollte sich eine Entwöhnung anschließen.
Definition keine genauen Angaben. Pro Jahr ster−
Diese soll durch multimodale Therapiekonzepte
ben ca. 2000 Personen in Deutschland an den Fol−
die Voraussetzungen zum Erhalt der Abstinenz
gen eines Betäubungsmittelkonsums. Die meisten
schaffen. In den vergangenen Jahren wich man zu−
von ihnen litten unter einer Polytoxikomanie.
nehmend davon ab, die dauerhafte Abstinenz als
Ätiologie: Die Affinität des einzelnen Menschen wichtigstes Ziel einer Suchtbehandlung anzuse−
zu psychotropen Substanzen wird durch biologi− hen. Nun definiert man in einem hierarchischen
sche, psychische und soziale Faktoren bestimmt. Modell Therapieziele (s. Antwort zur Frage 19.5),
Das Zusammenwirken dieser vielen Faktoren er− von denen die Lebenserhaltung das wichtigste und
scheint jedoch zu vielschichtig und kompliziert, die dauerhafte Abstinenz das letzte Ziel ist. Vor
um die Krankheitsverläufe in einer einheitlichen und während einer Behandlung werden die Ziele
Ätiopathogenese jeweils schlüssig kausal erklären immer wieder neu gesetzt und mit dem Verlauf
zu können. abgeglichen. So gewinnt man auch einen Zugang
zu den Patienten, die keine dauerhafte Abstinenz
Klinik: Schädlicher Gebrauch, Abhängigkeit und
erreichen wollen oder können.
Sucht s. Fall 9.
Prognose: Hinsichtlich der Lebenserhaltung von
Komplikationen: Eine Suchterkrankung steht in
polytoxikomanen Patienten konnten prognostisch
wechselseitig verstärkender Beziehung zu psychi−
gute Fortschritte erzielt werden (die Zahl der Dro−
atrischen Erkrankungen. Die Suizidraten sind
gentoten in der BRD sinkt). Die Prognose bezüglich
deutlich erhöht. Es besteht eine Komorbidität mit
des Erreichens einer dauerhaften Abstinenz ist
somatischen Erkrankungen, v. a. HIV, Hepatitis,
äußerst ungünstig zu bewerten. Dabei sind z. B.
Endokarditis nach Injektionen unter schlechten
bei Substitutionsprogrammen gute Erfolge bezüg−
hygienischen Bedingungen, sexuell übertragbare
lich der Wiedereingliederung und Entkriminalisie−
Erkrankungen. Die sozialen Folgen sind sozialer
rung der Patienten zu verzeichnen. Insgesamt je−
Abstieg, soziale Entbindung, (Beschaffungs−)Kri−
doch ist jede Suchttherapie durch viele Rückfälle
minalität, Arbeitslosigkeit.
gekennzeichnet.

Fall 19 Seite 20
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ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
Charakteristika der haufig missbrauchten Substanzen bei Polytoxikomanie
Auseinandersetzung mit dem Begriff der Prognose
Behandlung von Co−Abhangigkeit
Konzepte der verschiedenen Selbsthilfegruppen

Fall 20 Schizoide Persönlichkeitsstörung

20.1 Stellen Sie eine symptomorientierte und 20.3 Was empfehlen Sie dem Patienten, und
eine persönlichkeitsorientierte Verdachtsdiag− was wollen Sie damit erreichen?
nose! K Psychotherapie:
K Symptomorientiert: Anpassungsstörung mit – Psychodynamisch: besseres Verständnis
Angst und depressiver Reaktion. Deutung seiner inneren Vorgänge und differenzierte−
der Symptome Angst, Antriebslosigkeit und re Wahrnehmung seiner Affekte; Kurzzeit−
Niedergeschlagenheit (depressive Symptoma− therapie zur Symptomreduktion und zur
tik) als Folgen der Veränderung der Lebens− Annäherung an den Wunsch nach tiefer ge−
umstände; s. Fall 61 hender Veränderung; Langzeittherapie zum
K Persönlichkeitsorientiert: schizoide Persön− weiteren Reifungsprozess mit Erfolgen über 105
lichkeitsstörung. Deutung der extremen Zu− eine spontane Symptomreduktion hinaus
rückgezogenheit, der Abwesenheit warmer“ und zur Verbesserung der langfristigen
Gefühle und der flachen Affektivität sowie die Prognose

Fall
Einordnung der rezidivierenden Symptomatik – Kognitiv−behavioral: Wahrnehmungsübun−
in den biographischen Kontext als Ausdruck gen zur Verbesserung der Selbsteinsicht
einer Persönlichkeitsstörung und zur Stärkung sozialer Fähigkeiten
– Gruppentherapie: psychodynamisch oder
20
20.2 Entwerfen Sie ein mögliches psychodyna− kognitiv−behavioral mit o.g. Zielsetzungen;

Antworten und Kommentar


misches Erklärungsmodell für die Symptomatik! soziale Problematik des Patienten ist in der
K Mutter depressiv und Vater beruflich zu stark Gruppe für ihn besser erfahrbar und be−
absorbiert, beide emotional nicht genug für sprechbar
Patient da (unzureichende Primärobjekte) K Medikamentöse Therapie bei Ablehnung des
K Zu wenig Möglichkeit für das Kind, seine psychotherapeutischen Vorgehens oder bei zu
Emotionen, Bedürfnisse und destruktiven Re− stark ausgeprägter depressiv−angstvoller
gungen zu bewältigen Symptomatik (nur Symptomreduktion mög−
K Zum Schutz vor schmerzlichen Gefühlen Ab− lich):
spaltung dieser Regungen sowie Rückzug in – Antidepressiva: 1. Wahl: Serotoninwieder−
sein Inneres, omnipotente Vorstellung, alles aufnahmehemmer, z. B. Citalopram (20–
alleine bewältigen zu können, und soziale Iso− 40 mg/d) oder Sertralin (50 mg–150 mg/d);
lierung 2. Wahl: andere moderne Antidepressiva“,
K In Schwellensituationen drohender Zusam− z. B. Mirtazapin (15–30 mg/d); 3. Wahl:
menbruch der psychischen Abwehr mit klassische Antidepressiva, z. B. Doxepin
Wahrnehmung der eigentlich basalen Gefühle (25–100 mg/d); cave: Suizidalität!
von Angst, Einsamkeit, Mutlosigkeit – Anxiolytika: Lorazepam (1–4 mg/d in min.
K Weiterwirken der abgespaltenen Wünsche 2, besser 4 Einzeldosen), Cave: Abhängig−
nach befriedigenden Beziehungen, bei Ent− keit und Suizidalität!; alternativ: niederpo−
wicklung einer solchen jedoch erneuter Rück− tente Neuroleptika, z. B. Chlorprotixen (25–
zug aus Angst vor Enttäuschung (R paradoxes 100 mg/d)
Bild: scheinbar selbst herbeigeführte Vereinsa−
mung trotz intensiver Beziehungswünsche);
Möglichkeit der Wiederholung dieses parado−
xen Verhaltens auch dem Therapeuten gegen−
über (Übertragung und Reinszenierung)

Fall 20 Seite 21
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20.4 Grenzen Sie die schizoide von der schizo−
typen Persönlichkeitsstörung ab!

Schizoide Persönlichkeitsstörung Schizotype Persönlichkeitsstörung


K ICD−10: Persönlichkeitsstörungen“ (F6) K ICD−10: Schizophrenie und wahnhafte Stö−
K Klinik: rungen“ (F2)
– Emotionale Kühle, flache Affektivität K Klinik:
– Geringe Fähigkeit zur Äußerung von Ge− – Inadäquater oder eingeschränkter Affekt
fühlswahrnehmungen – Ungewöhnliche Wahrnehmungserfahrun−
– Scheinbare Gleichgültigkeit gegenüber Lob gen
oder Kritik – Denk− und Sprechweise sowie Verhalten
– Freude an wenigen Tätigkeiten und Aussehen seltsam
– Mangel an vertrauensvollen Beziehungen – Überzeugungen, die nicht mit den Normen
und dem Wunsch danach der kulturellen Gruppe übereinstimmen
– Einzelgängertum – Gehäufte Beziehungsideen ohne Bezie−
– Übermäßige Beschäftigung mit Phantasie hungswahn (Gedanken, dass besondere Be−
und Introspektion ziehungen zu anderen Menschen bestehen
K Häufige Komorbidität mit Angst und Depressi− oder diese solche anstreben)
on, die zur Behandlung führen – Verstärkter Argwohn
K Je schwerer die Störung, desto geringer die Be− – Ausgeprägte soziale Angst, die nicht mit
106 reitschaft zur Behandlung zunehmender Vertrautheit abnimmt
K Sorgfältige Diagnostik nötig, ob es sich um die
Entwicklung einer schizophrenen Psychose
Fall

handelt

20 KOMMENTAR
Antworten und Kommentar

Definition: Die schizoide Persönlichkeit zeichnet Komplikationen: Es können sich depressive


sich durch mangelnde Fähigkeit, Gefühle wahrzu− Symptome, Suizidalität oder Suchterkrankungen
nehmen und auszudrücken, und durch distanziert entwickeln.
kühles, schroffes und einzelgängerisches Verhalten
Diagnostik: Zuerst muss eine sorgfältige Anam−
und daraus resultierende soziale Isoliertheit aus (s.
nese erhoben und der Behandlungsverlauf sowie
auch Antwort zur Frage 20.4).
die entstehende Arzt−Patienten−Beziehung beur−
Epidemiologie: Die Prävalenz beträgt in der All− teilt werden. Man muss z. B. eine depressive Symp−
gemeinbevölkerung ca. 0,5–1,5 % , doch die epide− tomatik von Persönlichkeitszügen abgrenzen. Bei
miologischen Daten sind nur schwierig beurteil− schwieriger Differenzialdiagnostik werden auch
bar, da sich diese Patienten nur selten psychiatri− psychologische Tests zur Abgrenzung von begin−
sche und psychotherapeutische Hilfe suchen. nenden schizophrenen Erkrankungen (z. B. Bonner
Skala für die Beurteilung von Basissymptomen)
Ätiologie: s. Antwort zur Frage 20.2.
eingesetzt.
Klinik: s. Antwort zur Frage 20.4.

Differenzialtypologie in
Kontaktschwäche
soziale Isoliertheit
Verbindung mit dem
Einzelgängertum Symptom soziale Isoliert−
heit“ (PS = Persönlich−
schizotype PS schizoide PS selbstunsichere PS
keitsstörung)

Motivationshintergrund soziale Ängstlichkeit Desinteresse an Angst vor Kritik,


bis hin zu zwischen- Zurückweisung und
paranoiden menschlichen Beschämung
Befürchtungen Kontakten

begleitende Symptome Verzerrung in Denken mangelnde Minderwertigkeits-


und Wahrnehmung emotionale gefühle, nagende
skurrile, exzentrische Erlebnisfähigkeit Selbstzweifel
Verhaltensweisen Entscheidungs-
unfähigkeit

Fall 20 Seite 21
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Differenzialdiagnose: Begriffe mit dem Wortteil Therapie: s. auch Antwort zur Frage 20.3. Meist
schizo−. . .“ werden vielfältig verwendet und ver− gelangen die Patienten mit schizoider Persönlich−
standen. Ursprünglich waren sie eng mit der Schi− keitsstörung aufgrund anderer Symptome in Be−
zophrenie assoziiert. Man nahm an, dass Patienten handlung (z. B. Angst, Depression, psychosomati−
mit einer schizoiden Persönlichkeit ein höheres sche Beschwerden). Diese muss man dann im Rah−
Risiko hätten, eine manifeste Schizophrenie zu men der Persönlichkeitsstörung verstehen und
entwickeln. Diese Annahme konnte empirisch behandeln, um eine langfristig stabile Prognose
nicht bestätigt werden. Einen Zusammenhang zu erreichen. Leider bringt es die Symptomatik
mit schizophrenen Erkrankungen war nur für die der Patienten mit sich, dass sich gerade die
schizotype Störung herzustellen. Beide Störungen Schwerkranken nicht in Behandlung begeben, da
sind jedoch durch einige Gemeinsamkeiten ver− sie zu sehr gehemmt und isoliert sind.
bunden. Die wichtigste davon ist die soziale Isolie−
Prognose: Die Prognose der strukturellen Verän−
rung, die auch bei selbstunsicheren Patienten vor−
derung ist aufgrund der zugrunde liegenden Psy−
kommt. In der Abbildung sind die Unterschiede
chodynamik eher ungünstig. Die begleitenden
festgehalten.
Symptome können häufig zufrieden stellend (aber
Eine weitere wichtige Differenzialdiagnose stellt häufig nur kurzfristig) behandelt werden.
die leichtere Form des Asperger−Autismus dar.

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Psychotherapeutische Strategien bei schizoider Personlichkeitsstorung 107
Differenzialdiagnose zum Asperger−Syndrom
Begriff der Personlichkeitsstorung und seine Abgrenzung zu den schizophrenen Erkran−
kungen

Fall
21
!!! Fall 21 Medikamentöse Therapie des depressiven Syndroms

Antworten und Kommentar


21.1 Charakterisieren Sie die im Text vorkom−
menden Medikamente mit Wirkstoffgruppe,
Wirkungen, Dosierung und Nebenwirkungen!

Medika− Wirkstoff− Wirkungen Dosierung Nebenwirkung


ment gruppe

Fluoxetin selektiver Se− stimmungsaufhellend, 20 mg am− Übelkeit, Schlaflosigkeit,


rotoninwie− antriebssteigernd bulant, bis Kopfschmerzen, Angstzu−
deraufnahme− 60 mg sta− stände, innere Unruhe
hemmer tionär
(SSRI)
Amitrypti− trizyklisches stimmungsaufhellend, 50–150 mg anticholinerg: Mundtro−
lin Antidepressi− angstdämpfend, schlaf− ambulant, ckenheit, Miktionsstö−
vum anstoßend bis 225 mg rungen, Müdigkeit,
stationär Hypotonie, kardiale Erre−
gungsleitungsstörungen
Citalopram SSRI stimmungsaufhellend, 20–60 mg/d Übelkeit
antriebssteigernd
Mirtazapin selektiv nor− leicht sedierend, stim− 30–45 mg/d Müdigkeit, Appetitsteige−
adrenerges mungsaufhellend rung, Blutbildverände−
und seroton− rungen
erges Antide−
pressivum

Fall 21 Seite 22
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Medika− Wirkstoff− Wirkungen Dosierung Nebenwirkung
ment gruppe

Risperidon atypisches neuroleptisch mit Wir− 2–6 mg/d selten extrapyramidal−


Neurolepti− kung auf formale und in− motorische Symptoma−
kum haltliche Denkstörungen, tik, Schlaflosigkeit, Agi−
Sinnestäuschungen, bei tation, Kopfschmerzen
Depression gegen psy−
chotische Komponente
(z. B. Nihilismus, Verar−
mungswahn)

21.2 Benennen Sie in jedem dokumentierten


Behandlungsschritt einen Fehler, und schlagen
Sie jeweils eine Verbesserung vor!

Datum Fehler Verbesserung


108
4/2002 Zu niedrige Dosierung des Fluoxetins 20 mg die ersten 2 Wochen, bei Ver−
träglichkeit und unzureichender Wir−
kung danach 40 mg
Fall

Wiedervorstellungstermin zu spät zur

21 Kontrolle der Wirksamkeit und Dosis−


anpassung
7/2002 Fluoxetin nicht ausdosiert Vor Medikamentenwechsel sollte die
Antworten und Kommentar

Maximaldosis (hier 40 mg) erreicht


sein, um Nichtwirksamkeit bewiesen
zu haben
Wechsel zu trizyklischem Antidepressi− Wechsel zu einem anderen moderneren
vum Antidepressivum (anderer SSRI oder
andere Substanzklasse) adäquater, da
bei besserer Verträglichkeit auch unter
anderem modernen Antidepressivum
gutes Ansprechen zu erwarten wäre
Amitryptilin−Dosis trotz notwendiger Rasche Aufdosierung bis zu 150 mg in−
einschleichender Dosierung nicht der diziert
schweren Symptomatik entsprechend
Packungsgröße zu groß bei Suizidge− Verordnung einer kleineren Packung
fahr des Patienten
Wiedervorstellung zu spät wegen nied− Neuer Termin spätestens in 2 Wochen
rig dosierter Therapie und Suizidalität
Empfehlung der psychotherapeutischen Wäre zu Therapiebeginn notwendig ge−
Beratungsstelle zu spät wesen
2/2003 Kein Fehler
5/2003 Absetzen der beiden Medikamente Ausschleichen nacheinander über 3–6
Wochen je Medikament

Fall 21 Seite 22
Aus J. Becker-Pfaff, St. Engel: Fallbuch Psychiatrie (ISBN 3-13-140181-8) © Georg Thieme Verlag Stuttgart 2006
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Datum Fehler Verbesserung

5/2004 Wiederansetzen eines als wirkungslos Alternatives Antidepressivum einer an−


erwiesenen Antidepressivums deren Substanzgruppe indiziert
Wiedervorstellung zu spät Nach höchstens 2 Wochen Beurteilung
des Therapieerfolgs
8/2004 Zu späte Einweisung nach Suizidver− Einweisung als Notfall in die psychiatri−
such und aktueller Suizidalität sche Klinik mit Begleitung indiziert

Antidepressiva (z. B. Doxepin bis 150 mg/d,


21.3 Welche Behandlungsstrategie schlagen Sie
Amitryptilin bis 150 mg/d)
unter Berücksichtigung des bisherigen Verlaufes
– oder Kombination des bisher am besten
vor?
wirksamen Antidepressivums mit einem
K Bisheriger Verlauf:
weiteren aus anderer Wirkstoffklasse unter
– SSRI−Monotherapie unwirksam
Beachtung von Wechselwirkungen
– Kombinationsbehandlung aus SSRI und se−
K Augmentationstherapie: Ergänzung der Anti−
lektiv noradrenergem und serotonergem
depressiva durch
Antidepressivum partiell erfolgreich
– Lithiumsalze (Eindosierung vorsichtig nach
– Erfolg des Neuroleptikums nicht sicher be−
Lithiumspiegel, angestrebte Plasmakonzent− 109
urteilbar
ration 0,6–0,8 mmol/l)
– Wirksamkeit des trizyklischen Antidepres−
– Alternativ Schilddrüsenhormone (cave: wi−
sivums wegen nicht ausreichender Dosie−
dersprüchliche Aussagen über Nutzen)
rung nicht beurteilbar

Fall
K Infusionstherapie (schnellerer Wirkungsein−
K Bisher wirksamstes Antidepressivum hochdo−
tritt)
siert, in diesem Fall Mirtazapin (45 mg), Wir−
kungskontrolle nach 2–3 Wochen, Plasma−
spiegelkontrolle zum Ausschluss von Resorp−
K Nichtmedikamentöse Therapieverfahren (s.
Antwort zur Frage 21.5) 21
tionsstörungen, Complianceüberprüfung zum

Antworten und Kommentar


Ausschluss einer Pseudotherapieresistenz“
21.4 Welche nichtmedikamentösen Therapie−
verfahren der Depression kennen Sie?
K Bei Nichtwirkung Wechsel auf hochdosiertes
K Psychotherapie
Antidepressivum aus anderer Wirkstoffklasse,
K Schlafentzugstherapie
z. B. Reboxetin (4–8 mg/d, noradrenalin−selek−
K Photo− bzw. Lichttherapie
tiv), Wirkungskontrolle nach 2–3 Wochen
K Transkranielle Magnetstimulation
K Bei Nichtwirkung:
K Elektrokrampftherapie
– Entweder Monotherapie mit Substanz aus
weiterer Wirkstoffklasse, z. B. trizyklische

KOMMENTAR
Die Behandlung einer Depression ist wegen ver− oder alternativ – bei fehlenden Kontraindika−
schiedener symptomatischer Ausprägungen und tionen – Doxepin (25–150 mg/d) oder Ami−
Schweregrade schwierig. Abhängig vom Schwere− tryptilin (50–150 mg/d).
grad einer Depression ist z. B. die Entscheidung, K Einem antriebsarmen oder zwanghaften Pa−
ob eine Pharmakotherapie erforderlich ist oder tienten würde initial eher ein antriebssteigen−
ob psychotherapeutische Maßnahmen ausrei− des Antidepressivum helfen, z. B. Citalopram
chend sind. Auch gibt es keine Glückspille“, wie oder Sertralin (SSRI, 50–150 mg/d).
die Medien häufig behaupten und die die Patien− K Einem gleichzeitig antriebsarmen und inner−
ten vom Arzt fordern. lich unruhigen Patienten könnte man die
Kombination eines Sedativums, z. B. Diazepam
Wahl des Medikaments: Der Markt für Antide−
(bis 10 mg/d) oder Lorazepam (bis 5 mg/d),
pressiva ist unüberschaubar. Alle Antidepressiva
mit einem SSRI verabreichen.
bringen eine stimmungsaufhellende Wirkung mit
K Wahnhafte Depressionen sollten zusätzlich
sich, die sie jedoch nicht bei Gesunden“ haben.
neuroleptisch behandelt werden, z. B. Risperi−
Die Herausforderung besteht in der genauen Be−
don (2–6 mg/d) oder Olanzapin (5–15 mg/d).
schreibung der zu behandelnden Symptome, die
die Wahlmöglichkeiten einschränken: Andere Auswahlkriterien sind folgende: Hat der
K Einem unruhigen Patienten mit Schlafstö− Patient bereits früher auf ein Antidepressivum
rungen wird man eher ein leicht sedierendes angesprochen, steigt die Wahrscheinlichkeit ei−
Antidepressivum verordnen, z. B. Mirtazapin, nes erneuten Therapieerfolges. Patient und Arzt

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sollten das Wirkungs−, Nebenwirkungs− und Risi− unterschiedlichen Kosten tragen zur Entschei−
koprofil der alternativen Medikamente kennen dungsfindung bei.
und diese sorgfältig berücksichtigen. Für unter−
Dauer der Medikation: Bei einer ersten depressi−
schiedliche Schweregrade der Erkrankung ste−
ven Episode und bei Behandlungserfolg wird min−
hen unterschiedliche Medikamente zur Verfü−
destens über 4–6 Monate medikamentös thera−
gung. Bei Suizidgefahr ist das Sicherheitsprofil
piert. Bei rezidivierenden depressiven Episoden –
(d. h. Toxizität und Menge, die zu einer Intoxika−
wie im Fallbeispiel – muss man mindestens 1–2
tion führt) des Antidepressivums zu beachten
Jahre oder länger mit Antidepressiva behandeln.
(trizyklische Antidepressiva haben eine hohe To−
xizität, SSRI eine deutlich geringere). Auch die

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Techniken, Nebenwirkungen und Kontraindikationen der nichtmedikamentosen und
nichtpsychotherapeutischen Behandlungsverfahren
Molekulare Wirkmechanismen, Neben− und Wechselwirkungsprofile, Kontraindikationen
der verschiedenen Antidepressiva

110 Fall 22 Akute Verwirrtheit

22.1 Weisen Sie den Patienten gegen seinen schäden evtl. erst mit Latenz auftreten, z. B.
Fall

Willen in die Klinik ein? Leberversagen durch Paracetamol nach 1–2


K Ja. Es liegt eine akute Verwirrtheit unklarer Tagen oder Bewusstseinsstörung durch Se−

22 Ätiologie vor. Diese ist ein Warnsignal, die Ur−


sachen hierfür sind vielfältig (s. Kommentar)
dativa nach vollständiger Resorption
– Wertung des Erbrechens als internistisches
und müssen sorgfältig abgeklärt werden Leitsymptom
Antworten und Kommentar

K Der Patient ist trotz seiner scheinbar klar for− – Evtl. internistische oder neurologische
mulierten Willensäußerung nicht in der Lage, Grunderkrankung als Ursache der akuten
seine Situation und die Gefahr für seine Ge− Verwirrtheit
sundheit und sein Leben einzuschätzen. Es be−
steht eine unmittelbare Eigengefährdung. So− 22.3 Welche Maßnahmen sollte der Aufnah−
mit besteht nicht nur ein formales Recht, den mearzt der Psychiatrie einleiten?
Patienten auch gegen seinen Willen einzuwei− K Nochmals Erhebung des psychopathologi−
sen, sondern sogar eine Pflicht, ihn einer adä− schen Befundes
quaten Diagnostik und Behandlung zuzufüh− K Versuch der Eigen− und v. a. Fremdanamnese−
ren erhebung
K Zum Umgang mit Behandlungsverweigerung K Körperliche Untersuchung mit Blutdruck,
s. Fall 14 Herzfrequenz und Temperatur
K Neurologische Untersuchung
22.2 Wenn ja, welche Kliniken kommen in K Glukose im Kapillarblut R Ausschluss Hypo−/
Frage? Hyperglykämie
K Gründe für eine psychiatrische Klinik: K Labordiagnostik: Elektrolyte, Kreatinin, Harn−
– Wertung der akuten Verwirrtheit als psy− stoff, CK, Leberwerte, Blutbild, CRP, TSH R
chopathologisches Leitsymptom, das eine Ausschluss internistische Grunderkrankung
Einweisung in die Psychiatrie rechtfertigt K Liquorpunktion bei geringsten neurologi−
– Fast nur psychiatrische Kliniken verfügen schen Auffälligkeiten R Ausschluss Meningi−
über geschlossene Stationen R Verhinde− tis/Meningoenzephalitis
rung eines Entweichens des Patienten K EEG, wenn kurzfristig verfügbar, als Screening
– Verdacht auf Tabletteneinnahme in suizida− für massive morphologische Veränderungen
ler Absicht R psychotherapeutische Inter− oder Verdacht auf postiktalen Zustand
vention notwendig K Schädel−CT oder −MRT baldmöglichst zum
K Gründe für eine auf somatische Krankheiten Ausschluss Tumor, Blutung, Ischämie, massive
spezialisierte Klinik (Innere Medizin/Neurolo− Infektion
gie): K Doppler−Sonographie der hirnversorgenden
– Bei Verdacht auf Intoxikation intensivme− Arterien nach vorangehender Basisversorgung
dizinische Überwachung nötig, da Folge− zum Ausschluss von Stenosen, Dissektionen

Fall 22 Seite 23
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oder sonstigen Läsionen hirnversorgender Ge− K Unzureichende Interpretation der Anamnese
fäße des Patienten, der Kopfschmerzen und Erbre−
chen angegeben hatte
22.4 Welche Fehler sollten Sie als Notarzt das K Zu wenig Geduld, so weit Kontakt zum Patien−
nächste Mal vermeiden? ten herzustellen, dass mehr Angaben oder ei−
K Keine suffiziente körperliche Untersuchung ne körperliche Untersuchung möglich gewesen
in der Wohnung des Patienten; hohe Körper− wären
temperatur wäre Indikation für Versorgung in K Keine ausreichende Beharrlichkeit bei der Ab−
internistischer Klinik gewesen lehnung durch die überlasteten Kliniken
K Zu starke Gewichtung des Tablettenfundes; K Fazit: Nicht durch scheinbar offenkundige Si−
Patient hatte Kopfschmerzen bei beginnender tuationen blenden lassen, sondern stur ein
Meningoenzephalitis bekämpfen wollen Untersuchungs− und Beurteilungsschema an−
wenden!

KOMMENTAR
Definition und Klinik: Akute Verwirrtheit ist stand. Demenzielle Erkrankung fallen nur selten
kein eigenes Krankheitsbild, sondern ein Leit− durch akute Verwirrungen auf. Treten diese bei
symptom für einen medizinischen Notfall. Es han− einer demenziellen Erkrankung auf, muss man
delt sich um eine akut auftretende Orientierungs− sorgfältig diagnostizieren, warum diese plötzlich
störung, die mit Unruhe, Ratlosigkeit, Angst, auftritt. Auch die meisten psychotischen Erkran−
Fremd− und/oder Eigengefährdung und schweren kungen sind nicht durch akute Verwirrtheitszu−
Denkstörungen einhergehen kann. Die Orientie− stände charakterisiert, wenngleich manche psy−
111
rungsstörung kann sich in unterschiedlichen Di− chotischen Zustandsbilder an eine Verwirrtheit
mensionen oder kombiniert ausdrücken: denken lassen. Zumeist ist eine Orientierung doch
K Bei einer zeitlichen Desorientiertheit kann gegeben, und die Denkstörungen stehen im Vor−

Fall
der Patient häufig Jahr, Monat, Tag oder Tages− dergrund.
zeit nicht angeben.
Diagnostik: s. Antwort zur Frage 22.3. Während
K Bei einer örtlichen Desorientiertheit kann
der Patient seinen Aufenthaltsort, die Stadt,
das Bundesland oder die Etage, in der er sich
der Diagnosephase sind die Patienten sorgfältig zu
überwachen.
22

Antworten und Kommentar


befindet, nicht angeben. Differenzialdiagnosen: Man sollte die Verwor−
K Die situative Orientierungsstörung bezieht renheit, die ein verworrenes, durcheinander ge−
sich auf eine Fehleinschätzung der Situation. hendes Denken als formale Denkstörung darstellt
Der Patient erkennt z. B. nicht, dass er dem und häufig bei Psychosen vorkommt, von dem Be−
Notarzt gegenüber steht, der ihn zum eigenen griff der Verwirrtheit sorgfältig unterscheiden.
Schutz in die Klinik einweisen will, und dass
Therapie: Es sollte möglichst eine Behandlung
er sich in einer gefährdenden gesundheitli−
der Grunderkrankung durchgeführt werden. Sind
chen Situation befindet. Diese kann von einem
behandlungsbedürftige somatische Grunderkran−
Wahn schwierig zu unterscheiden sein.
kungen ausgeschlossen, kann bei starker Agitation
K Ist der Patient zur eigenen Person desorien−
(Betonung des motorischen Anteils einer psycho−
tiert, weiß er nicht mehr, wie er heißt, wann
motorischen Unruhe) oder Erregung (Betonung
er geboren ist, welchen Familienstand er hat
des psychischen Anteils einer psychomotorischen
usw.
Unruhe) eine Sedierung mit Diazepam (5 mg p.o.
Ätiologie: Ursachen sind Intoxikationen (z. B. Al− oder i.m.) oder eine Neurolepsie mit Haloperidol
kohol, Drogen), zerebrale Durchblutungsstörungen (5 mg p.o. oder i.m.) erwogen werden. Die Wahl
(z. B. Exsikkose, arterielle Hypotonie, Vaskulitis, zwischen Sedierung und/oder Neurolepsie wird
Karotisstenose), Enzephalitiden, ZNS−Neoplasien, durch die vermutete Grunderkrankung (z. B. kein
Traumata (z. B. Subarachnoidalblutung, Subdural− Diazepam bei Intoxikation), die Schwere der be−
hämatom, Contusio cerebri), Hämorrhagien, Stoff− gleitenden Denkstörungen (wenn schwer, dann
wechselstörungen (z. B. Hyperthyreose, Hyper− eher Neurolepsie) und die jeweils individuelle Er−
oder Hypoglykämien, Hyperparathyreoidismus), fahrung im Umgang mit den Substanzen be−
posttraumatische Belastung oder dissoziativer Zu− stimmt.

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Psychiatrische Erkrankungen mit Leitsymptom Orientierungsstorungen
 berwachung
Kriterien fur intensivmedizinische U

Fall 22 Seite 23
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Fall 23 Anorexia nervosa

23.1 Welche Erkrankung hat der Patient ver− 23.3 Nennen Sie Pro− und Kontra−Argumente
mutlich? Nennen Sie die wichtigsten Symptome bezüglich der Unterbringung des Patienten ge−
und klinischen Folgen! gen seinen Willen!
Verdacht auf Anorexia nervosa; Symptome und K Pro: evtl. hirnorganische Veränderungen, vita−
klinische Folgen: le Bedrohung
K Selbst herbeigeführter Gewichtsverlust von K Kontra: Patient ist voll orientiert, weist nur
mindestens 15 % des zu erwartenden Körper− fragliche formale Denkstörungen auf, über
gewichtes bzw. vorpubertär das Ausbleiben ambulanten und freiwilligen Ansatz könnte
des zu erwartenden Gewichtsanstieges die Chance größer sein, dem Patienten lang−
K Vermeidung von (v. a. hochkalorischem) Es− fristig doch zu helfen
sen, Induzieren von Erbrechen oder Abführen, K Problematik: Abwägung der äußerst auto−
exzessives Bewegen, Einnahme von Appetit− destruktiven, krankheitsbedingten Handlun−
züglern oder Diuretika gen des Patienten in Kombination mit nur
K Körperschemastörung (Angst vor dem Dick− sehr schwer fassbaren psychopathologischen
werden, obwohl Untergewicht besteht) Veränderungen in Denken, Wahrnehmen und
K Endokrine Störungen: bei Frauen Amenor− Handeln gegen die Freiheit des Patienten und
rhoe, bei Männern Potenzstörungen; bei Er− sein Recht auf Selbstbestimmung
krankungsbeginn vor der Pubertät verzögerte
oder fehlende Abfolge der pubertären Ent− 23.4 Zu welchem Formenkreis von Erkrankun−
112 wicklungsschritte; evtl. sonstige Störungen gen zählt die Störung des Patienten? Grenzen Sie
der hypothalamisch−hypophysär gesteuerten die Erkrankungen aus diesem Formenkreis ge−
Hormonachsen (z. B. CRH−ACTH−Kortisol−Ach− geneinander ab!
se) K Formenkreis der Essstörungen:
Fall

K Elektrolytstörungen, z. B. Hypokaliämie – Störung des eigenen Körperbildes


K Fettstoffwechselstörungen mit teilweise – Störung der introzeptiven, propriozeptiven
23 deutlichen Cholesterinerhöhungen durch Ei−
weißverlust
und emotionalen Wahrnehmung
– Alles bestimmendes Gefühl eigener Unzu−
K Bradykardie und Hypotonie durch Down−Re− länglichkeit
Antworten und Kommentar

gulation der adrenergen Achse K Anorexia nervosa:


K Ödeme durch Eiweißverlust – Selbst herbeigeführter Gewichtsverlust
K Osteoporose durch Kalziummangel – Definition des Selbstwerts über Erreichen
K Bei extremen Untergewicht hirnorganische des niedrigen Zielgewichts
Veränderungen mit unterschiedlichen psy− – Panische Angst vor Gewichtszunahme
chopathologischen Auswirkungen wie demen− K Bulimia nervosa:
zieller Symptomatik, Verlangsamung, Erregt− – Andauernde Beschäftigung mit Essen
heitszustände – Essattacken mit unwiderstehlicher Gier
– Ausgleich der Nahrungsaufnahme durch Er−
!!! 23.2 Stellen Sie eine psychodynamische Hy− brechen, Abführmittel, Diuretika u. a.
pothese fur die Reaktion des Patienten auf das – Krankhafte Furcht, dick zu werden
Angebot der Sondenernahrung auf! K Adipositas:
Das Angebot der Sondenernährung bedeutet ei− – Übermäßiges Essen in großen Mengen mit
nen Angriff auf die rigiden intrapsychischen Kon− Überschreiten des Normalgewichtes
trollmechanismen des Patienten. Er stabilisiert K Binge−Eating−Disorder:
sein labiles Selbstwertgefühl u. a. über die Kon− – Wiederholte Episoden von Essanfällen mit
trolle des Körpergewichts. Dem Hunger nachzu− Gefühl des Kontrollverlustes
geben oder in die Sondenernährung einzuwilli− – Meist ohne Kompensation wie bei Bulimia
gen bedeutet, sich von Essen oder Sonden und oder Anorexia nervosa
dem Krankenhauspersonal abhängig zu fühlen – Häufige Folge: Adipositas
und somit die Kontrolle des Selbstwerts zu ver−
lieren. Diese schwere narzisstische Kränkung 23.5 Nach welcher Formel berechnen Sie den
kann der Patient nicht ertragen. Bodymass−Index (BMI), und welche diagnos−
tischen Grenzwerte kennen Sie?
K Bodymass−Index (BMI) = Körpergewicht in
kg/(Körpergröße in m)2, z. B. 40 kg/(1,90 m)2
= 40/3,61 kg/m2 = 11,08 kg/m2
K Anorexie: BMI,17,5 kg/m2
K Ausgeprägte Adipositas: BMI.30 kg/m2

Fall 23 Seite 24
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KOMMENTAR
Definition: Anorexia nervosa (Syn. Magersucht) rhoe, Obstipation, Haarausfall, Hypothermie,
ist eine häufig im Jugendalter und in der Adoles− Blutbildveränderungen (Leukopenie, Anämie),
zenz auftretende, aber auch im weiteren Lebens− Hypoglykämie, Hypotonie, Bradykardie, Osteo−
verlauf vorkommende schwere Essstörung. Sie ist porose, (z. T. lebensbedrohlichen) Elektrolytver−
durch extremes Streben nach Schlanksein ge− schiebungen, EKG−Veränderungen und hirnor−
kennzeichnet, wobei Untergewicht und Gefähr− ganischen Veränderungen. Typisch ist die man−
dung der eigenen Gesundheit lange Zeit geleugnet gelnde Krankheitseinsicht der Patienten. Sie
werden. leiden unter einer schweren Körperschemastörung
mit Fehleinschätzung ihrer Körperproportionen –
Epidemiologie: Die Krankheit kommt zu 90 %
sie halten sich für viel dicker, als sie tatsächlich
beim weiblichen Geschlecht vor. Ihre Prävalenz
sind.
zwischen dem 15.–35. Lebensjahr liegt bei 0,5–
1,5 %. Bestimmte Berufsgruppen (z. B. Models, Bal− Diagnostik und Differenzialdiagnosen: Das kli−
letttänzer) haben wesentlich höhere Prävalenzra− nische Bild der ausgeprägten Anorexia nervosa ist
ten. im Allgemeinen so typisch, dass die Diagnosestel−
lung keine Schwierigkeiten bereitet. Ist die Ano−
Ätiologie: Essstörungen werden multifaktoriell
rexia nervosa nicht so stark ausgeprägt, müssen
verursacht. Ein soziokultureller Faktor ist z. B.
bei Verdacht die Patienten genau exploriert wer−
das in der westlichen Welt verbreitete Schlank−
den. Problematisch dabei ist, dass die Patienten
heitsideal. Auch wird in einer Überflussgesell−
ihre Symptome verleugnen, was die Diagnosestel−
schaft die Nahrungsaufnahme wahrscheinlich
lung erschwert. Zur Berechnung des Bodymass−In−
über soziologische Mechanismen geregelt, die Ess− 113
dex (BMI) s. Antwort zur Frage 23.5. Bei der Be−
störungen wären die Extremausprägung dieser Re−
rechnung des BMI wird zwar die Körpergröße, aber
gulation. Biologische Faktoren sind genetische
nicht das Alter berücksichtigt. Zur Beurteilung bei
Komponenten sowie die Veränderungen der Hor−
Kindern und Jugendlichen sind daher altersbezo−

Fall
monachsen. Das Essverhalten wird über das Hypo−
gene Perzentilenkurven zu benutzen.
thalamus−Hypophysen− und das periphere Drü−
Differenzialdiagnostisch sollten immer somati−
sensystem reguliert, die bei Essstörungen verän−
dert sind. Die Frage, ob es sich dabei um Folgen
sche und psychiatrische Erkrankungen ausge−
schlossen werden, die mit einem Gewichtsverlust
23
oder Ursachen der Erkrankungen handelt, ist un−
einhergehen (z. B. Neoplasien, Diabetes mellitus,

Antworten und Kommentar


geklärt. Als weitere Ursachen sind spezifische Fa−
Zöliakie, schwere Depression, schizophrene Psy−
milieninteraktionsmuster beschrieben: So kann
chosen).
eine überfürsorgliche Mutter bei abwesendem Va−
ter die Verselbständigung der Kinder erschweren. Therapie: Die Therapie der Anorexia nervosa
Diese tragen den Kampf um Autonomie dann mög− stützt sich auf 3 Säulen: Behandlung somatischer
licherweise auf der Ebene des Essens aus, d. h. die Komplikationen, Ernährungstherapie sowie Psy−
Abwehr des Wunsches zu essen bedeutet demnach chotherapie. Die Patienten müssen häufig initial
Unabhängigkeit von der Mutter. Auch individuelle stationär, anschließend ambulant behandelt wer−
Faktoren sind beschrieben worden: Typische Per− den. Notwendige Voraussetzung für eine erfolgrei−
sönlichkeitsmerkmale wie depressive Verstim− che psychotherapeutische Arbeit ist das Erreichen
mung, Leistungsorientiertheit, Ehrgeiz, Angst− eines ausreichenden Körpergewichts. Daher ist das
und Zwangsstörungen, Beharrlichkeit bis zur Rigi− oberste Ziel der Therapie das Herstellen eines
dität, Introvertiertheit, Harmoniebedürfnis und nicht mehr vital gefährdenden Körpergewichts
hohe Intelligenz sowie gestörte Identitätsfindung ggf. mit Sondennahrung. Bei nicht lebensbedroh−
und psychosexuelle Rollenfindung lassen sich ge− lichem Untergewicht erfolgt keine forcierte Ge−
häuft bei Patienten mit Anorexia nervosa finden. wichtsnormalisierung, sondern ein klar umrisse−
Die empirische Bewertung der verschiedenen psy− nes Therapieangebot mit eindeutigen Regeln und
chologischen Theorien ist jedoch unterschiedlich. Vorgaben. Verhaltenstherapeutische und psycho−
dynamische Elemente werden in diesen psycho−
Klinik: s. Antworten zu Fragen 23.1 und 23.4. Cha−
therapeutischen Behandlungen miteinander kom−
rakteristisch für die Anorexia nervosa ist eine in−
biniert, um Erfolge zu erzielen. Ziel muss zunächst
tensive Beschäftigung mit Aussehen, Körperge−
der Gewinn von Krankheitseinsicht sein. Es wer−
wicht sowie Kalorien− und Fettgehalt der Nah−
den einerseits die Ängste auf dem Gebiet des Es−
rung. Die Gewichtsphobie“ führt zu einem
sens und andererseits die verdrängten Ängste be−
extrem niedrigen Wunschgewicht und zuneh−
züglich anderer Lebensbereiche bearbeitet. Im
mend restriktiveren Essverhalten kombiniert mit
Therapieverlauf sollte eine Normalisierung des
gewichtsreduzierenden Maßnahmen (z. B. Appe−
Essverhaltens (z. B. Ausbalancierung der Nährstof−
titzügler, Abführmittel, Diuretika, selbstinduzier−
fe, Ernährungsplan, Hinzunahme verbotener“
tes Erbrechen, exzessive körperliche Betätigung).
Nahrungsmittel, regelmäßige Mahlzeiten) erreicht
Der extreme Gewichtsverlust bis hin zur Kachexie
werden. Zur Unterstützung kann eine Familienthe−
führt u. a. zu primärer oder sekundärer Amenor−

Fall 23 Seite 24
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rapie erfolgen, um intrafamiliäre Konflikte zu be− Vordergrund steht. Meist wird man diesen Patien−
wältigen. Ergänzend kommen Beschäftigungs− und ten mit der Diagnose Essstörung nicht gerecht,
Musiktherapie oder der Besuch von Selbsthilfe− häufig sind zusätzlich schwere Persönlichkeitsstö−
gruppen zum Einsatz. Medikamentöse Therapie− rungen zu diagnostizieren.
versuche wurden mit Serotoninwiederaufnahme−
Prognose: Aufgrund unterschiedlicher Kohorten
hemmern gemacht (z. B. Citalopram 20–40 mg/d).
und Beobachtungsdauern ergeben sich uneinheit−
Es wurden jedoch nur ergänzende Effekte zu den
liche prognostische Angaben: Bei etwa 30–40 % der
psychotherapeutischen Maßnahmen erzielt.
Patienten soll die Anorexie komplett remittieren,
Essgestörte Patienten sind ein seltenes Klientel in
bei 30–40 % nimmt die Erkrankung einen chroni−
der Psychiatrie. Sie werden eher in psychosomati−
schen Verlauf. Die Mortalitätsrate liegt bei 10–15 %
schen Abteilungen behandelt. In die psychiatri−
im Langzeitverlauf. Insgesamt verbessert sich die
schen Abteilungen kommen meist die schwersten
Prognose, je eher eine Therapie eingeleitet wird.
oder die psychiatrisch komorbiden Patienten, bei
denen die Frage der vitalen Selbstgefährdung im

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Veranderungen der endokrinen Achsen bei Essstorungen
Psychodynamische Konzepte bei Essstorungen
Ethische Aspekte der Zwangsernahrung
Weitere Essstorungen (z. B. Bulimia nervosa)
114
Fall

24 Fall 24 Psychotherapieverfahren
Antworten und Kommentar

24.1 Welches Prozedere schlagen Sie der Pa− 24.2 Beschreiben Sie der Patientin den Weg zu
tientin vor? einer Psychotherapie!
K Gemeinsam mit der Patientin Feststellung des K Suche nach einem geeigneten Therapiever−
Vorliegens einer psychotherapeutisch behan− fahren in psychiatrisch−psychotherapeutischer
delbaren Krankheit (Bing−Eating−Störung“, s. Praxis oder in psychologischen Beratungsstel−
Fall 23) len
K Beratende Gespräche zur Indikationsstellung K Sog. probatorische Sitzungen, ggf. bei unter−
einer Psychotherapie: schiedlichen Psychotherapeuten (max. 5 pro
– Nähere Exploration der Symptomatik der Therapeut)
Patientin und ihrer Lebenssituation K Nach Entschluss für einen Therapeuten An−
– Beschreibung ihrer psychischen Struktur, tragstellung für die Psychotherapie bei der
ihres psychischen Funktionierens, ihrer Krankenkasse meist durch den Therapeuten;
Introspektionsfähigkeit und ihrer Therapie− Gutachterverfahren (Bericht des Therapeuten
motivation wird in anonymisierter Form von einem Gut−
– Beobachtung des entstehenden Therapeut− achter beurteilt)
Patienten−Kontaktes und der Beziehungsge− K Nach Antragsgenehmigung Beginn der Psy−
staltung der Patientin chotherapie
– Wecken von Neugier auf die inneren Vor−
gänge und auf die Behandlungsmöglichkei−
ten
K Stellen einer Indikation für ein Therapiever−
fahren, Besprechen mit der Patientin und ggf.
Vermittlung eines Behandlungsplatzes bzw.
Einführung in das entsprechende Prozedere (s.
Antwort zu Frage 24.2)

Fall 24 Seite 25
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!!! 24.3 Welche haufig angewandten Psychothe−
rapieverfahren kennen Sie? Schildern Sie jeweils
Merkmale!

Psychotherapieverfahren Merkmale

Aus der Psychoanalyse abge− K Allen psychodynamischen Therapieverfahren liegen psychoana−


leitete Therapieverfahren, lytische Konzepte zugrunde
K Zentrale Aspekte:
auch psychodynamische Ver−
– Das Unbewusste
fahren genannt: – Übertragung (frühkindliche Erfahrungen werden auf Thera−
K Psychoanalytische Psychothe− peuten übertragen, wird zu wichtigstem diagnostischem
rapie und therapeutischem Werkzeug)
K Tiefenpsychologisch fundierte – Gegenübertragung (Reaktionen des Therapeuten auf den Pa−
Psychotherapie tienten)
K Fokaltherapie – Therapeutische Beziehung
K Gestaltungstherapie, Musik− – Psychische Abwehr und Widerstand (die Bewusstmachung
therapie, Konzentrative Be− unbewusster Vorgänge bedeutet für Patienten Bedrohung
wegungstherapie des seelischen Gleichgewichts, dagegen wehrt er sich unbe−
K Analytisch orientierte Paar− wusst mit psychischen Abwehrmechanismen, s. Fall 13)
und Familientherapie K Ziel: Erkennen, Aufzeigen und Durcharbeiten unbewusster Kon−
flikte und Strukturen 115
K Verhaltenstherapie K Säulen der Verhaltenstherapie:
K Kognitive Therapie – Funktionelle Analyse (Beschreiben von vorausgehenden, be−

Fall
gleitenden und nachfolgenden Bedingungen eines Verhal−
tens)
– Lerntheorien
– Kognitive Verhaltenstherapie (Gesichtspunkte der Informati− 24
onsverarbeitung und des Gedächtnisses)

Antworten und Kommentar


– Verhaltensmedizin (über die psychischen Störungen hinaus−
gehend)
– Methodologie (besondere Bedeutung von Evaluation und
empirischer Absicherung)
K Methoden:
– Techniken von Stimuluskontrolle und Konfrontations− und
Bewältigungsverfahren
– Operante Verfahren (Kontrolle von Verhalten durch Verände−
rung der Konsequenzen)
– Modelllernen
– Selbstkontrolle
– Kognitive Verfahren (z. B. Modifikation von Denken, Bewer−
ten, Vorstellung)

K Systemische Therapie K Verhalten des Einzelnen wird aus dessen Beziehungen zu ande−
ren erklärt
K Beobachtungskonzepte:
– Zirkularität (Verhalten eines Mitglieds ist zugleich Ursache
und Wirkung für Verhalten anderer)
– Kommunikation (Unterschied Inhalts− und Beziehungs−
aspekt)
– Regeln (immer, wenn dies und das passiert, folgt dies und
jenes)
– System−Umwelt−Grenzen (gehört jemand oder etwas dazu
oder nicht?)

Humanistische Therapiever− K Phänomenologisch−existenzialphilosophische Position (Wesen


fahren, z. B. des Menschen und die ganz konkrete Position des therapeuti−
K Gesprächspsychotherapie schen Handelns und der zu beobachtenden Vorgänge wird in
nach Rogers den Mittelpunkt gestellt)
K Gestalttherapie K Ganzheitlich−systemische Theoriekonzeption

Fall 24 Seite 25
Aus J. Becker-Pfaff, St. Engel: Fallbuch Psychiatrie (ISBN 3-13-140181-8) © Georg Thieme Verlag Stuttgart 2006
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!!! 24.4 Erlautern Sie den Begriff Psychodynamik! K von der Psychoanalyse und von abgeleiteten
Vorgänge, die Psychotherapierichtungen (gemeinsam mit
K sämtlichem menschlichen Handeln, Denken, dem Patienten) erforscht werden.
Fühlen und Beziehungsgestaltung zugrunde Das Verständnis der Psychodynamik ermöglicht
liegen Veränderungen des Denkens und Handelns und
K zum größten Teil unbewusst sind und damit auch der zu behandelnden Symptome.

KOMMENTAR
Definition: Psychotherapie ist die Behandlung dynamisch orientierte Psychotherapie (Psycho−
von psychischen, psychosomatischen und soma− analyse und Modifikationen), die Verhaltensthe−
topsychischen Störungen durch gezielten Einsatz rapie und die Gesprächspsychotherapie.
von psychologischen Techniken unter bewusster
Indikation: Hauptdomäne der Psychotherapie
Nutzung der Beziehung zwischen Patient und The−
sind Angststörungen, Depressionen, Zwangsstö−
rapeut.
rungen, psychosomatische Störungen, Essstörun−
Einteilung: Einteilungen sind nach mehreren Kri− gen, Persönlichkeitsstörungen, Suchterkrankungen
terien möglich: und Störungen in Folge von körperlichen Erkran−
K In welchem Setting (mit welchen Personen, kungen. Auch unter einer Psychose leidende Pati−
an welchem Ort, wie häufig) findet die Thera− enten sollten psychotherapeutisch begleitet wer−
pie statt (Einzel−, Gruppen−, Familien−, Paar− den, was seitens des Therapeuten eine besondere
therapie, stationäre oder teilstationäre Psycho− Qualifikation erfordert.
therapie) Es sollte weniger eine bestimmte Erkrankung zu
116 K Welches Medium wird primär verwendet einer bestimmten Psychotherapieindikation füh−
(verbal oder nonverbal, z. B. Musik−, Kunstthe− ren, sondern entscheidend sollte vielmehr die
rapie) Struktur des Patienten sein: seine Motivation; die
K Welches theoretische Konzept liegt der The− Interessen, die er mit einer Therapie verfolgt; seine
Fall

rapie zugrunde (s. Antwort zur Frage 24.3) Möglichkeit, eigene psychologische Vorgänge zu
K Zeitdauer der Therapie (z. B. kurzzeitige Kri− betrachten (Introspektionsfähigkeit), seine Bezie−
24 senintervention oder Langzeittherapie)
K Welche Wirkfaktoren werden angenommen
hungsgestaltung und die der Erkrankung zugrunde
liegende Psychodynamik. Als einer der wichtigsten
(z. B. suggestiv, strukturverändernd, verhal− psychotherapeutischen Wirkfaktoren konnte die
Antworten und Kommentar

tensmodifizierend). Therapeut−Patienten−Beziehung isoliert werden.


Als wissenschaftlich anerkannt (und somit durch Die komplexen Verbindungen dieser Beziehung
die Krankenkassen bezahlt) gelten bisher in gibt die folgende Abbildung wieder:
Deutschland nur die tiefenpsychologisch−psycho−

Allgemeines Modell von Psychotherapie von Orlinsky und Howard

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Gemäß diesem Modell bestimmen 4 Faktoren je− und es entsteht ein psychotischer Zusammen−
de Psychotherapie: bruch, der seinerseits aber häufig immer noch
K das Behandlungsmodell des Therapeuten als Abwehr gegen einen besonders heftigen Af−
K die Erkrankung des Patienten fekt interpretiert werden kann.
K die therapierelevanten Merkmale des Thera− Die (früh−)kindlichen Erfahrungen des Patienten
peuten reinszenieren sich in vielfältiger Form im späte−
K und die therapierelevanten Merkmale des Pa− ren Leben wieder. Die Beziehungsgestaltung des
tienten. Patienten wird entscheidend durch diese frühen
Je mehr Übereinstimmungen sich ergeben, umso Erfahrungen geprägt. Die innere, zum größten
wahrscheinlicher wird ein Therapieerfolg. Das Teil unbewusste Welt des Patienten ist immer
Modell erfasst allerdings nicht explizit die unbe− auf das Engste mit der seiner Beziehungen und
wussten Prozesse, die sich in jeder Beziehung Objekte verknüpft. Beide stehen in wechselseiti−
abspielen, die den bewussten konträr gegenüber− gen Beziehungen zueinander. Allen sich aus der
stehen können und eine weitere mitentscheiden− Psychoanalyse abgeleiteten Therapieformen liegt
de Bedeutung für den Behandlungsverlauf haben. diese Annahme zugrunde und wird in verschie−
Beispielsweise kann eine Patient mit einer Tren− dener Form therapeutisch nutzbar gemacht. In
nungsproblematik ein überfürsorgliches Verhal− der Psychoanalyse im engeren Sinn versucht
ten beim Therapeuten auslösen. Der Therapeut man, diese Reinszenierungen in der Therapeut−
nimmt den Patienten dann in eine ebenso enge Patienten−Beziehung zu verstehen und zu bear−
Bindung wie die, die dieser gerade auflösen soll− beiten. In der tiefenpsychologisch fundierten The−
te. rapie bewegt man sich eher in der äußeren Welt
des Patienten, in der Fokaltherapie widmet man
Von der Psychoanalyse abgeleitete Verfahren: 117
sich lediglich einem genau bestimmten Problem−
Die von Sigmund Freud und seinen Schülern ent−
feld.
wickelte und vielfältig modifizierte Psychoanalyse
Folgendes hier – sehr vereinfacht – dargestellte
beruht auf der Annahme der Existenz des Unbe−

Fall
Modell wird in verschiedenen Behandlungsfor−
wussten: ein dynamisches, intra− und interperso−
men angewendet: In der hochfrequent durchge−
nell wirksames Wissen“ und Geschehen, das jeder

24
führten Psychoanalyse (3–5−mal/Woche, als sog.
Mensch hat, das sich der Bewusstmachung ent−
psychoanalytische Psychotherapie mit 3−mal/
zieht und zu großen Teilen immer verborgen
Woche bis zu max. 300 Stunden durch die Kran−
bleibt. Nach Freuds Strukturtheorie gibt es in je−

Antworten und Kommentar


kenkassen finanziert) wird die Entwicklung, Be−
dem Menschen:
obachtung und Bearbeitung der sog. Übertra−
K eine triebhafte, unkontrollierte Seite (das Es)
gungsbeziehung in den Fokus gerückt. Der Pati−
K eine mehr oder weniger strenge Seite, die Re−
ent liegt dabei auf einer Couch und kann den
geln und Normen vertritt (das Über−Ich)
Therapeuten nicht sehen; dieser gibt möglichst
K und das Ich, das zwischen beiden Seiten ver−
wenig von sich preis, hört zu und stellt sich auf
mittelt und ein Gleichgewicht im ständig herr−
den Patienten ein. Die Grundannahme ist, dass
schenden Konflikt zwischen Es und Über−Ich
sich aufgrund der sog. Abstinenz des Therapeu−
herstellen soll.
ten zwischen Patient und Therapeut Beziehungen
Dabei gibt es bewusste und unbewusste Aspekte.
entwickeln, die den frühen Beziehungen des Pati−
Aus diesem Aufbau ergeben sich vielfältige
enten gleichen. Diese können in der Analyse er−
mögliche und in jedem Menschen auftauchende
kannt und gemeinsam mit den entsprechenden
intrapsychische Konflikte, die sich unbewusst
Konflikten bearbeitet werden. Durch die Bearbei−
abspielen. So gibt es z. B. den Prototypen des
tung der Übertragungsbeziehung werden Ab−
Konfliktes im psychoanalytischen Sinne: der ödi−
wehrmechanismen und Symptombildungen mo−
pale Konflikt. Zum einen herrscht der Wunsch
difiziert und bestenfalls im Sinne einer Nachrei−
Ich will mit meiner Mutter alleine sein, der Va−
fung“ in gesündere“ Mechanismen überführt. In
ter soll weg sein (tot sein).“ Zum anderen gibt es
der tiefenpsychologisch fundierten (auch als psy−
die Forderung Das darf nicht sein, seinen Vater
chodynamisch bezeichneten) Therapie (1–2−mal/
darf man sich nicht tot wünschen, er wird
Woche, bis zu max. 100 Stunden durch die Kran−
schließlich auch geliebt und gebraucht.“ Das Ich
kenkassen finanziert) werden eher die Außenbe−
muss zwischen diesen beiden Positionen vermit−
ziehungen des Patienten auf unbewusste Prozes−
teln und ein weiteres psychisches Funktionieren
se und Konflikte untersucht, um diese modifizie−
sichern. Dazu bedient es sich verschiedener sog.
ren zu können.
Abwehrmechanismen (s. Fall 13), die an sich
Krankheitswert haben können (z. B. die Konversi− Verhaltenstherapie: Im Gegensatz zu den psy−
on eines innerpsychischen Konfliktes in choanalytisch begründeten Verfahren werden in
Schmerz). Je unbewältigbarer und bedrohlicher der Verhaltenstherapie weniger die (unbewussten)
diese unbewussten Konflikte sind, desto heftiger Ursachen einer Erkrankung, sondern eher die Be−
werden die Abwehrmechanismen. Im schlimms− dingungen, die zur Erkrankung führen und sie
ten Fall bricht die Abwehr komplett zusammen, aufrecht erhalten, gesucht und behandelt. Das im

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Laufe des Lebens Gelernte“ soll im Rahmen einer (Einsatz z. B. bei Depressionen, Angststörun−
Verhaltenstherapie zu gesünderen Mechanismen gen, somatoformen Störungen)
verändert werden. Nach einer umfassenden Diag− K Gedankenstopp: Verhaltenskontrolle zum Ab−
nostik, in der das Problem, die jeweilige Situation, bau störender Gedanken (Einsatz z. B. bei
das darauffolgende Verhalten und die durch dieses Zwangsstörungen, Phobien)
Verhalten ausgelösten Reaktionen und Bedingun− K Aktivitätsplanung: bestimmte Aktivitäten
gen erfasst werden, versucht man mit Hilfe der werden in fester Struktur als Training geplant,
unten angeführten Methoden, das Verhalten und um Verbesserungen des psychischen Funktio−
die Kognition zu verändern. Dazu stehen in der nierens zu erreichen (Einsatz z. B. bei Depres−
Kurzzeittherapie 25 Stunden, in der Langzeitthe− sion, Residualsyndromen nach Psychosen).
rapie 45 bis maximal 60 Stunden krankenkassen−
Für bestimmte Indikationen haben sich dabei ei−
finanziert zur Verfügung. Häufig angewandte Tech−
gene streng abgegrenzte Therapieformen entwi−
niken sind:
ckelt, so z. B. die Dialektisch−Behaviorale Thera−
K systematische Desensibilisierung: Anxiolyse
pie für Borderline−Persönlichkeitsstörungen oder
durch Entspannung und Gewöhnung (Einsatz
die Interpersonelle Psychotherapie, die insbe−
z. B. bei Ängsten, Phobien)
sondere zur Behandlung von Depressionen ent−
K kognitive Umstrukturierung: über Einsicht
wickelt wurde.
in negative Denkstrukturen wird dem Patien−
ten die Möglichkeit zur Veränderung gegeben

118 ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Psychische Abwehrmechanismen
Verhaltenstherapeutische Techniken
Fall

Wirksamkeitsnachweise und Qualitatssicherung in der Psychotherapie

25
Antworten und Kommentar

Fall 25 Schizoaffektive Störung

25.1 Welche Verdachtsdiagnose und Differen− 25.2 Welchen Hinweis auf einen auslösenden
zialdiagnosen stellen Sie? Faktor gibt es in der Anamnese? Beschreiben Sie
K Verdachtsdiagnose: schizoaffektive Störung; ein ätiologisches Modell für diese Erkrankung!
Begründung: affektive Beteiligung (Hinweis K Geburtstag der Mutter könnte Live Event“
auf depressive Phase), großspuriges Verhalten, sein, d. h. belastendes oder konfliktreiches Er−
überwertige Idee (Kontakt zum Bundesnach− eignis
richtendienst) K Modell: Zusammenwirken von Stressoren, ein−
Differenzialdiagnosen: geschränkten Möglichkeiten der Bewältigung
K Akute Psychose bei paranoider Schizophre− und psychophysischer Disposition R erhöhte
nie; dafür sprechen Verfolgungsängste und Vulnerabilität führt zu funktioneller Dysregu−
angebliche Verbindung zum Bundesnachrich− lation in störungsrelevanten ZNS−Regionen
tendienst (limbisches System, medialer Thalamus, Basal−
K Persönlichkeitsstörung, dagegen sprechen ganglien, präfrontale Areale) mit nachfolgend
die ausgeprägten Wahnideen und die paranoi− strukturellen Veränderungen und Störungen
de Symptomatik; Patient mit paranoider Per− der Transmittersysteme
sönlichkeitsstörung neigt eher zu Misstrauen,
Groll; dazu, Erlebtes zu verdrehen 25.3 Nennen Sie Formen dieser Erkrankung!
K Agitierte Depression, dagegen sprechen eben− K Schizomanische Störung: manische Episode
falls die Wahnideen und die Paranoia mit schizophrenen Symptomen
K Manie, dafür sprechen die Angabe einer vo− K Schizodepressive Störung: depressive Episode
rausgegangenen depressiven Phase und die mit schizophrenen Symptomen
Größenideen

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K Gemischte (bipolare) schizoaffektive Störung: K Hochpotentes Neuroleptikum ggf. kombiniert
bipolare Störung mit schizophrenen Sympto− mit niederpotentem Neuroleptikum (z. B. Ha−
men loperidol 10–20 mg/d p.o. oder i. v., Levopro−
mazin 50–100 mg/d p.o. oder i.m., Olanzapin
25.4 Was empfehlen Sie den chirurgischen 15 mg/d p.o.)
Kollegen als Therapie? K Benzodiazepine (z. B. Diazepam 4 3 10 mg/d)
K Stimmungsstabilisator: Lithium (30–40 mmol/ K Bei Verstärkung der Symptome evtl. Aufnah−
d) oder Antikonvulsivum (z. B. Valproinsäure me in geschlossene Abteilung einer psychia−
600–1000 mg/d) trischen Klinik

KOMMENTAR
Definition: Nach ICD−10 liegt bei einer schizoaf− müssen ausgeschlossen werden: Medikamenten−,
fektiven Störung eine depressive und/oder mani− Drogenwirkungen, neurologische Erkrankungen
sche Erkrankung zusammen mit schizophrenen (z. B. entzündliche und vaskuläre Prozesse, Raum−
Symptomen vor. Man ist sich nicht einig, ob die forderungen), internistische Erkrankungen (z. B.
Störung dem affektiven oder dem schizophrenen Infektionen, Hyperthyreose, akute intermittieren−
Formenkreis zuzurechnen ist oder ob es sich um de Porphyrie). Dazu sind neben einer sorgfältigen
eine eigenständige Erkrankung handelt. internistisch−neurologischen Untersuchung Labor,
EEG, EKG und bei Ersterkrankung ein Schädel−CT
Epidemiologie: Aufgrund der diagnostischen Un−
unerlässlich.
einigkeit liegen keine exakten Daten vor. Schät−
zungsweise sind bis zu 25 % der Diagnosestellun− Therapie: Die Akutbehandlung von Patienten
gen affektive Störung“ oder Schizophrenie“ den mit schizomanischer Störung stellt für Arzt und 119
schizoaffektiven Psychosen zuzuordnen. Frauen Personal wegen fehlender Krankheitseinsicht,
erkranken häufiger als Männer, die Erkrankung mangelnder Kooperation und Allmachtsphantasi−
kann in jedem Alter auftreten. en des Patienten eine Herausforderung dar. Bei

Fall
ausgeprägten Manien ist eine stationäre Behand−
Ätiologie: s. Antwort zur Frage 25.2. Heute geht
lung unerlässlich, meist muss wegen Eigen− und/
man von einer multifaktoriellen Genese aus im
Sinne des Vulnerabilitätskonzeptes (s. Fall 18). Kri−
tische Lebensereignisse (sog. Life Events) finden
oder Fremdgefährdung eine geschlossene Unter−
bringung gegen den Willen des Patienten erfolgen.
25
Unter Berücksichtigung des Ausprägungsgrades

Antworten und Kommentar


sich anamnestisch häufig, sind jedoch nicht als ur−
der Manie kommen folgende Medikamente zur
sächlich, sondern als auslösend anzusehen.
Anwendung: Stimmungsstabilisatoren (Lithium,
Klinik: Bei einer schizomanischen Störung tre− Antikonvulsiva), Neuroleptika (z. B. Haloperidol,
ten neben typischen Symptomen einer Manie (z. B. Olanzapin, Levopromazin) und Benzodiazepine
Euphorie, Größenideen, vermindertes Schlafbe− (z. B. Diazepam) (s. Antwort zur Frage 25.4). Lithi−
dürfnis, Logorrhoe, erhöhte Ablenkbarkeit) schi− um ist zwar Mittel der Wahl zur Behandlung einer
zophrene Symptome auf (z. B. Ich−Störungen, Ge− akuten Manie sowie zur Phasenprophylaxe, doch
dankenausbreitung, Gedankenentzug, paranoider sorgt die meist mangelnde Kooperation des Pati−
Wahn, Hören von Stimmen). 40–50 % der Patienten enten, der enge therapeutische Wirkspiegel sowie
entwickeln innerhalb der ersten 2 Jahre nach der die Gefahr der Toxizität für eine eingeschränkte
ersten manischen Episode ein Rezidiv. Mehr als Anwendbarkeit. Bei der Gabe von Lorazepam ist
30 % entwickeln im Verlauf eine chronische Symp− darauf zu achten, dass der Patient noch manischer
tomatik. Die schizodepressive Störung zeichnet werden und die Situation dabei entgleisen kann.
sich durch schizophrene Symptome neben denen Meist bewährt sich im akuten Stadium, v. a. wenn
einer Depression aus (z. B. depressive Stimmung, eine Fixierung notwendig wurde, die intravenöse
Antriebsarmut, vermindertes Selbstwertgefühl, Gabe von Haloperidol und Diazepam bis zum Ab−
pessimistische Zukunftsperspektive). Die Rezidiv− klingen der akuten Symptomatik und Eintreten
neigung entspricht ungefähr der der Depression. einer Behandlungseinsicht. Danach kann eine
Meist entwickelt sich ein polyphasischer Verlauf. Umstellung auf orale Applikationsformen (z. B.
atypische Neuroleptika) erfolgen. Diese Erhal−
Diagnostik: Eine eindeutige Diagnose ergibt sich
tungstherapie wird über ein halbes Jahr fortge−
nur, wenn neben der affektiven Symptomatik
führt.
gleichzeitig oder mit einem Abstand von nur we−
Die Therapie der schizodepressiven Störung be−
nigen Tagen eindeutig schizophrene Symptome
inhaltet die Behandlung der depressiven Sympto−
vorhanden sind.
matik mit einem klassischen oder modernerem
Differenzialdiagnosen: Die akute Phase einer Antidepressivum (z. B. Amitryptilin aufsteigend
Manie stellt eine schwer abzugrenzende Differen− bis zur Erhaltungsdosis 2 3 75 mg/d, Venlafaxin
zialdiagnose dar, weil bis zu 50 % der manischen 2 3 75 mg/d) in Kombination mit einem Neurolep−
Patienten in dieser Phase schizophren anmutende tikum (z. B. Olanzapin 10 mg/d) zur Behandlung
Symptome aufweisen. An somatischen Ursachen der schizophrenen Symptome. Die alleinige Gabe

Fall 25 Seite 26
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eines Antidepressivums erzielt meist keine günsti− der Rezidivprophylaxe das Mittel der Wahl, Carba−
gen Therapieeffekte, während insbesondere atypi− mazepin Mittel der 2. Wahl. Bei dysphorisch−ma−
sche Neuroleptika in einigen Fällen eine ausrei− nischen Mischzuständen hat sich die Gabe von
chende Wirkung zeigen. Valproinsäure bewährt.
Einige Autoren empfehlen eine Rezidivprophylaxe
Prognose: Schizoaffektive Störungen verlaufen
bei den schizoaffektiven Psychosen bereits nach
häufig rezidivierend und polyphasisch. Die Prog−
der ersten Manifestation, andere weisen auf die
nose ist deutlich günstiger als bei Schizophrenien:
unterschiedlichen Verläufe hin und bleiben eher
Die Ausbildung von Residualsymptomen ist sel−
abwartend. Dabei haben Aufklärung des Patienten
ten.
und Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Be−
ziehung einen hohen Stellenwert. Lithium ist bei

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Einteilung der zykloiden Psychosen nach Leonhardt
Manie

Fall 26 Demenz bei Normaldruckhydrozephalus


120
26.1 Aus welchen Gründen möchten Sie die – Demenz bei Morbus Parkinson
Patientin aufnehmen? – Verdachtsdiagnose: Demenz bei Normal−
Fall

K Evtl. Eigen− und/oder Fremdgefährdung, da druckhydrozephalus (NPH); Begründung:


Patientin Folgen ihrer Handlungen nicht ein− typische Trias R Demenz, Gangstörung,

26 schätzen kann
K Dringlichkeit diagnostischer Maßnahmen, um
Harninkontinenz

therapeutische Maßnahmen einleiten zu kön− 26.4 Welche Untersuchungen veranlassen Sie?


Antworten und Kommentar

nen, falls behandelbare organische Erkrankung Nennen Sie typische Untersuchungsbefunde, die
vorliegt; außerdem verschlechtert sich die Sie bei Ihrer Verdachtsdiagnose erwarten
Symptomatik der Patientin noch während der würden!
Anamneseerhebung, was auf dynamisches Ge− K Routineuntersuchungen: Labor, EKG, Blut−
schehen (Zunahme der Symptomatik aufgrund druckprofil
eines hirnorganischen Prozesses, z. B. entzünd− K Doppler−Sonographie der zuführenden Hirnge−
lich, raumfordernd) hinweisen kann fäße zum Ausschluss von Stenosen
K EEG
26.2 Dürfen Sie die Patientin auch gegen ihren K Schädel−CT oder −MRT
Willen stationär aufnehmen? K Weiterführende psychologische Tests (z. B.
Ja, es besteht die Möglichkeit als Arzt, die Patien− SCL−90 = Symptom−Checkliste): Nachweis ei−
tin auch gegen ihren Willen fürsorglich zurück− ner Demenz
zuhalten, bis ein Richter Weiteres entscheidet
(Unterbringungsgesetz)

26.3 Welche Erkrankungsbilder ziehen Sie bei


der Patientin in Erwägung? Für welche Ver−
dachtsdiagnose entscheiden Sie sich?
Mögliche Erkrankungen:
K Paranoide Erkrankung; dagegen sprechen die
pathologischen Ergebnisse von Mini−Mental−
und Uhren−Test
K Akuter Prozess des Gehirns, z. B. Entzündung,
Raumforderung; dagegen spricht längerfristige
Anamnese (mehrfaches Anzeigen der Nach−
barn bei der Polizei)
K Demenz dafür sprechen pathologische Ergeb− Schädel−MRT bei Normaldruckhydrozephalus: gleich−
nisse von Mini−Mental− und Uhren−Test: mäßige Erweiterung der inneren Liquorräume, eher en−
– Alzheimer−Demenz ge äußere Liquorräume, insbesondere enge
– Vaskuläre Demenz hochfrontale bis hochparietale Hirnfurchen, eher gerin−
ge allgemeine Atrophie

Fall 26 Seite 27
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K Schädel−MRT mit dynamischer Liquormessung 26.5 Welche Therapieoption kommt in Frage,
K Lumbalpunktion mit Ablassen von 30–50 ml wenn sich Ihre Verdachtsdiagnose bestatigt?
Liquor: sofort oder innerhalb von einigen Ta− Einbau eines Shuntsystems zur Liquorableitung
gen Verbesserung der Symptomatik (ventrikulo−peritonaler Shunt)

KOMMENTAR
Definition: Beim Normaldruckhydrozephalus Diagnostik: s. Antwort zur Frage 26.4. Besonders
(NPH) handelt es sich um eine zerebrale Liquorab− eindrücklich ist die Symptomverbesserung nach
flussstörung meist ohne oder mit nur geringer Er− Lumbalpunktion mit Ablassen von 30–50 ml Li−
höhung des mittleren intrakraniellen Drucks. quor. Sie wird objektiviert durch die Messung der
Gehgeschwindigkeit bezogen auf eine definierte
Epidemiologie: Die Inzidenz des idiopathischen
Weglänge jeweils vor und nach der Punktion. Zu
NPH liegt bei 10/100 000 pro Jahr, der Altersgipfel
beachten ist, dass manchmal bis zu 2 Tage verge−
zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr. 25 % der
hen können, bis sich Besserungen zeigen. Mehr−
Patienten sind jünger als 50 Jahre.
malige Punktionen (bis zu 3−mal) sind dann indi−
Ätiologie: Meist handelt es sich um einen idiopa− ziert, wenn trotz fehlender Befundbesserung nach
thischen NPH, seltener um einen symptomati− der ersten Lumbalpunktion ein starker Verdacht
schen (sekundären), z. B. nach Subarachnoidalblu− auf das Vorliegen eines NPH besteht.
tung, Meningitis, Schädelbestrahlung oder intra−
Differenzialdiagnosen: s. Antwort zur Frage 26.2.
kraniellen Eingriffen. Während man bei der
Der NPH beginnt charakteristischerweise mit einer
idiopathischen Form einen Zusammenhang zwi−
Gangstörung, die der einer Parkinsonerkrankung
schen einem jahrelangen arteriellen Hypertonus 121
durchaus ähnlich sein kann. Differenzialdiagnosti−
und konsekutiver Arteriosklerose sowie gestörter
sche Schwierigkeiten bereitet dies v. a. dann, wenn
Autoregulation der Hirngefäße vermutet, können
zunächst die weiteren beiden Charakteristika des
die symptomatischen Formen auf pathologisch
NPH fehlen und zusätzlich Symptome wie Rigor,

Fall
veränderte Arachnoidalzotten (z. B. durch Entzün−
Tremor und Hypokinese auftreten.
dungsprozesse) mit konsekutiver Störung des Li−
quorabflusses zurückgeführt werden. Eine Kom−
munikation von inneren und äußeren Liquorräu−
Therapie: s. Antwort zur Frage 26.5. Nach Shunt−
anlage kommt es bei den meisten Patienten zu einer 26
men ist bei beiden Formen vorhanden. Man geht deutlichen Verbesserung der Symptomatik. Proble−

Antworten und Kommentar


von einer Störung im Liquorabfluss im äußeren matisch sind perioperative Komplikationen (Infek−
Liquorraum aus. Der (mittlere) Liquordruck ist bei tionen, Shunt−Probleme, postoperative Krampfan−
Messung normal (,15 mmHg). Es scheinen jedoch fälle), die in bis zu 40 % der Fälle auftreten. Eine sorg−
Druckspitzen mit einer Dauer von etwa 1 bis 2 fältig durchgeführte Shuntnachsorge ist daher
Minuten vorzukommen, die dazu führen, dass Li− unabdingbar (4–6 Wochen postoperativ, dann halb−
quor in den periventrikulären Markraum übertritt jährliche, später jährliche Kontrollen).
und schließlich zu subkortikalen Läsionen füh−
Prognose: Eine günstige Prognose haben Patien−
ren kann. Die Symptomtrias lässt sich damit erklä−
ten mit Ventrikelshunt, wenn sie folgende Kriteri−
ren, dass während dieser Druckspitzen v. a. die
en erfüllen:
Mantelkante des Gehirns gegen die Falx cerebri
K Symptomdauer , 2 Jahre
gedrückt wird.
K Klassische Trias; im Vordergrund steht v. a. die
Klinik: Der NPH ist durch die Symptomtrias Gang− Gangstörung, weniger die Demenz
störung, Demenz und Harninkontinenz gekenn− K Typischer CT− bzw. MRT−Befund
zeichnet. Häufig beginnt die Erkrankung mit einer K Deutliche klinische Besserung nach Ablassen
Gangstörung, diese kann unterschiedlich ausge− von 50 ml Liquor in der Lumbalpunktion
prägt sein. Meist kann man eine Gangataxie, eine K Symptomatischer statt idiopathischer NPH.
Gangapraxie oder ein parkinsonoid anmutendes
Klinische Besserungen sind noch nach bis zu 1
kleinschrittiges Gangbild beobachten. Besonders
Jahr postoperativ möglich, nach 2 Jahren jedoch
deutlich treten die Auffälligkeiten bei der Aufforde−
nicht mehr zu erwarten. Am längsten dauert es,
rung sich umzudrehen zu Tage. Die Demenz entwi−
bis die demenziellen Symptome sich bessern. Ein
ckelt sich meist schleichend, im Vordergrund stehen
nichttherapierter NPH kann in eine völlige Im−
kognitive Defizite. Die Harninkontinenz wird häufig
mobilität münden. Es finden sich dann oft Spas−
von den Patienten als einziges Symptom bemerkt
tik, positive Pyramidenbahnzeichen und patholo−
und tritt meist im späteren Verlauf hinzu.
gisches Greifen oder Saugreflexe als Ausdruck
einer zunehmenden zentralen Enthemmung“.

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Shuntvarianten bei Normaldruckhydrozephalus
Durchfuhrung eines Mini−Mental−Status

Fall 26 Seite 27
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Fall 27 Posttraumatische Belastungsstörung

27.1 Definieren Sie den Begriff Trauma! K Suizidalität


K Griechisch: Verletzung K Wiederholtes Erleben des Traumas in sich auf−
K ICD−10: belastendes Ereignis oder Situation drängenden Erinnerungen (Flashbacks) oder in
außergewöhnlicher Bedrohung oder katastro− Träumen
phalen Ausmaßes, die bei fast jedem eine tiefe K Andauerndes Gefühl von Betäubtheit oder
Verzweiflung hervorrufen würde. Hierzu gehö− emotionaler Stumpfheit
ren eine durch Naturereignisse oder von Men− K Gleichgültigkeit gegenüber anderen Menschen
schen verursachte Katastrophe, eine Kampf− und Abgestumpftheit gegenüber der Umge−
handlung, ein schwerer Unfall, Zeuge eines ge− bung
waltsamen Todes anderer zu sein oder selbst K Anhedonie (Freud− und Lustlosigkeit)
Opfer von Folter, Terrorismus, Vergewaltigung K Zustand vegetativer Übererregbarkeit mit Vigi−
oder anderen Verbrechen zu sein lanzsteigerung, übermäßiger Schreckhaftigkeit
K Psychotraumatologische Definition (nach Fi− und Schlaflosigkeit
scher und Riedesser): Diskrepanzerlebnis zwi−
schen bedrohlichen Situationsfaktoren und in− !!! 27.4 Schildern Sie Therapiemoglichkeiten!
dividuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das K Krisenintervention in der Schockphase:
mit Gefühlen von Hilflosigkeit und schutzloser – Sicherheit vermitteln, z. B. durch Entfernen
Preisgabe einhergeht und so eine dauerhafte aus der Umgebung des Traumas, Erklärung
Erschütterung von Selbst− und Weltverständ− was passiert, Respektieren von Abwehrme−
122 nis bewirkt chanismen, unaufdringlicher Körperkontakt
(z. B. Hand halten) kann hilfreich sein, ist
27.2 Beschreiben Sie die Phasen der Trauma− aber sehr vorsichtig einzusetzen
verarbeitung! – Empathischer und einfühlsamer Gesprächs−
Fall

K Schockphase: eine Stunde bis eine Woche; partner sein, Gefühlsausbrüche begleiten,
Symptome: Gefühl der Unbeweglichkeit mit bei emotionaler Starre einfach nur da sein
27 häufig folgender Verleugnung der Situation
und/oder der durchlebten Gefühle von Bedro−
– Verständnis für die Traumawirkungen ha−
ben und beim Patienten fördern
hung und Verängstigung; dissoziative Sympto− K Regeln der postexpositorischen Traumathe−
Antworten und Kommentar

me wie veränderte Wahrnehmungen (Tunnel− rapie (nach Wilson):


sicht, Depersonalisation, Derealisation) 1. Nicht beurteilendes Akzeptieren des Opfers
K Einwirkungsphase: bis zu 2 Wochen; Symp− 2. Sofortige Intervention und die Beschaffung
tome: Ärger, Schuldzuweisungen, Selbstzwei− von Hilfe unterstützt den Erholungsprozess
fel, Depression, Gefühle von Hoffnungslosig− 3. Erwartung massiver Gegenübertragungsreak−
keit und Ohnmacht; Unfähigkeit, an positive tionen
Möglichkeiten zu denken 4. Bereitschaft, sich als Therapeut testen“ zu las−
K Erholungsphase: langsames Abklingen der sen
o.g. Symptome, ggf. mit Hilfe; in dieser Phase 5. Übertragung ist in der Traumatherapie ein Pro−
Entscheidung, ob sich ein langfristiges Belas− zess der Wiederaufnahme von Beziehungen
tungssyndrom entwickelt; Anfälligkeit für 6. Ausgehen von der Hypothese, dass das post−
Drogen und Alkohol traumatische Belastungssyndrom durch ein trau−
matisches Ereignis hervorgerufen wurde
!!! 27.3 Stimmen Sie mit dieser Einschatzung 7. Information über die Natur und Dynamik von
uberein? Begrunden Sie Ihre Ansicht mit der traumatischen Reaktionen ist Bestandteil der
Aufzahlung der moglichen Symptome einer Traumatherapie
posttraumatischen Belastungsstorung! 8. Traumatische Ereignisse können in jedem Le−
Nein; das Verhalten des Patienten kann zur bensalter zu Veränderungen der Ich− und Identi−
Symptomatik der posttraumatischen Belastungs− tätsentwicklung führen
störungen gehören: 9. Verwerfung, Spaltung und Formen von Disso−
K Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, ziation gehören zu den Abwehrmechanismen, die
die Erinnerungen an das Trauma wachrufen einem psychischen Trauma folgen
könnten 10. Selbstbehandlungsversuche durch Drogen
K Furcht vor und Vermeidung von Stichworten, oder Alkohol sind verbreitet
die Erinnerungen auslösen könnten 11. Die erfolgreiche Transformation der traumati−
K Selten auch dramatisch akute Ausbrüche von schen Erfahrung kann die Entwicklung positiver
Angst, Panik und Aggression durch plötzliches Charakterzüge zur Folge haben
Erinnern oder Wiedererleben der Situation 12. Soziales Engagement und Sprechen über das
K Suchtproblematik Trauma fördern den Erholungsprozess
K Angst und Depression

Fall 27 Seite 28
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13. Die Transformation des Traumas ist ein le− K Evtl. Einsatz symptomorientierter Psycho−
benslanger Prozess pharmaka wie Antidepressiva, Benzodiazepi−
ne (cave: Sucht!), Neuroleptika

KOMMENTAR
Definition: s. Antwort zur Frage 27.1. Bei den weise ist die Definition unterschiedlicher Trauma−
meisten psychiatrischen Krankheitsbildern muss ta: Gemäß der o.g. Definition subsummieren sich
man sich mit Traumata auseinandersetzen. Dabei u. a. unter dem Begriff Trauma (früh−)kindliche
muss man mit dem Begriff Trauma umsichtig um− Traumata (z. B. durch Vernachlässigung, Gewalt,
gehen, denn er kann zu vielen Erklärungen heran− sexuellen Missbrauch), Traumata durch Gewalter−
gezogen werden (jeder von uns hat sein Trauma“ fahrungen (z. B. im Rahmen von Krieg, Kriminali−
zu bearbeiten). Durch den unkritischen Gebrauch tät, Vergewaltigung) und Traumata nach Verfol−
wird die dynamische und tragische Wucht eines gungssituationen (z. B. Holocaust, Folter und Exil).
schweren Traumas verharmlost. Die posttraumati−
Klinik und Diagnostik: s. Antwort zur Frage 27.2.
sche Belastungsstörung (Syn. posttraumatisches
Belastungssyndrom, posttraumatisches Belas− Differenzialdiagnosen: Die akute Belastungsre−
tungssymptom, posttraumatisches Psychosyn− aktion unterscheidet sich v. a. durch die kürzere
drom, posttraumatisches Stresssyndrom, psycho− Dauer und die unmittelbar an ein Trauma anschlie−
traumatisches Belastungssyndrom, traumatische ßende Symptomatik, die eher durch Erregung oder
Neurose) ist die einer psychischen Krankheit ent− Erstarrung, Angst und Körperstörungen wie Läh−
sprechende Reaktion auf ein Trauma. mung oder vegetative Symptome gekennzeichnet
ist. Eine affektive Störung wird durch die Anam−
Epidemiologie: Aufgrund der unterschiedlichsten 123
nese, den zeitlichen Zusammenhang der Sympto−
Definitionen, diagnostischen Instrumente und
matik mit dem Trauma sowie die fehlenden typi−
Klassifikationen sowie der unterschiedlichen Trau−
schen Symptome wie Flashbacks, Vermeidungsver−
mata und deren Folgen gibt es keine zuverlässigen

Fall
halten usw. abgegrenzt. Die Unterscheidung
epidemiologischen Daten.
psychotischen Erlebens von dem Erleben im Rah−
Ätiologie: Ob nach einem Trauma eine posttrau−
matische Belastungsstörung entsteht, hängt einer−
seits vom objektiven“ Trauma (z. B. Schweregrad
men einer posttraumatischen Belastungsstörung
kann schwierig sein. Differenzialdiagnostisch
müssen auch die möglichen Begleiterkrankungen
28

Antworten und Kommentar


des Traumas, Häufung traumatischer Ereignisse, erfasst werden, v. a. Suchterkrankungen, Angster−
Mittelbarkeit des traumatischen Ereignisses, Ver− krankungen, depressive Störungen und antisoziale
hältnis zwischen Täter und Opfer), andererseits Persönlichkeitsstörungen.
vom subjektiven“ Trauma ab (z. B. individuelle
Therapie und Prognose: s. Antwort zur Frage
Disposition, Vorliegen protektiver Faktoren wie
27.5. Eine frühe Intervention verbessert die Prog−
stabile Familiensysteme, überdurchschnittliche In−
nose. Aufgrund der komplexen Zusammenhänge
telligenz; Risikofaktoren wie Vereinsamung, psy−
bei der Entstehung der posttraumatischen Belas−
chische Vorerkrankungen, unterschiedliche psy−
tungsstörung (s. Ätiologie) lassen sich keine pau−
chische Abwehr−, Coping− [Umgang mit der Krank−
schalen Aussagen zur Prognose machen. Sie hängt
heit] und Persönlichkeitsstile). Neurobiologisch
ebenso wie die Entstehung von den individuellen
findet man eine Überaktivierung der Amygdala
Voraussetzungen, der Schwere des Traumas und
und des Hippocampus sowie erniedrigte Kortisol−
den Möglichkeiten der Therapie ab.
spiegel im Blut. Eine andere ätiologische Zugangs−

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Psychodynamische und verhaltenstherapeutische Behandlungsmethoden
Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)
Trauerreaktion

Fall 28 Psychopharmakotherapie während Schwangerschaft und Stillzeit

28.1 Nennen Sie Gründe dafür! K Übertreten sämtlicher Psychopharmaka in


K Medikamentöse Therapie bei akuten psychiat− Muttermilch R unerwünschte Wirkungen
rischen Erkrankungen meist unverzichtbar; beim Neugeborenen (z. B. Floppy−Infant−Syn−
Behandlung einer akuten Symptomatik hat drom [muskuläre Hypotonie] nach Gabe von
Vorrang vor Stillen Benzodiazepinen bei Stillenden, Gefahr der

Fall 28 Seite 29
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Benzodiazepinabhängigkeit und Atemdepressi− 28.3 Was wissen Sie uber die Pharmakokinetik
on beim Neugeborenen; extrapyramidal−moto− bei Neugeborenen?
risches Syndrom des Neugeborenen [EPS] nach K Das Gehirn Neugeborener reagiert ausgespro−
Gabe von Neuroleptika, z. B. Haloperidol, vor chen sensitiv auf psychotrope Substanzen
Entbindung) K Die Blut−Hirn−Schranke ist noch nicht voll−
ständig ausgebildet
28.2 Nennen Sie Beispiele für teratogene Psy− K Die Plasmaproteinbindungskapazität ist er−
chopharmaka! niedrigt
Trizyklische Antidepressiva, Monoaminoxidase− K Die Leberenzymfunktionen und oxidative Me−
hemmer, Lithium, Carbamazepin, Valproinsäure tabolisierungfähigkeit sind noch nicht ausge−
bildet, so dass Psychopharmaka akkumulieren
K Die Nierenfunktion (glomeruläre Filtrationsra−
te, tubuläre Sekretionsrate) beträgt nur 20–
40 % eines Erwachsenen

KOMMENTAR
Epidemiologie: Die Schwangerschaft stellt nicht gung oft mit Schwierigkeiten verbunden: Einer−
nur für psychisch erkrankte Frauen, sondern für seits kann die pharmakologische Behandlung
alle Frauen eine Phase besonderer physischer und mögliche Komplikationen (Teratogenität, Perina−
psychischer Belastung dar. Etwa 90 % der schwan− talsyndrome, postnatale Entwicklungs− und Ver−
geren Frauen nehmen während der Schwanger− haltensstörungen) verursachen, andererseits ist
124 schaft Medikamente ein. Mindestens 35 % der z. B. eine unbehandelte psychotische Störung der
Schwangeren sollen wenigstens einmal während Mutter nicht ohne Risiko für das Kind (z. B. Suizi−
der Schwangerschaft psychotrope Medikamente dalität). Falls irgend möglich, sollte im 1. Trime−
eingenommen haben; häufig handelt es sich um non auf Psychopharmaka verzichtet werden, weil
Fall

Benzodiazepine. hier die Gefahr von Fehlbildungen des Ungebore−


Im Vergleich zu der übrigen Zeit gebärfähiger Frau− nen am größten ist. Dennoch ist auch eine Behand−

28 en sinkt während einer Schwangerschaft die Inzi−


denz für bipolare affektive Störungen auf ca. 75 %,
lung nach dem 1. Trimenon nicht ohne Gefahren,
da es hier zu Intoxikationen und unerwünschten
steigt aber postpartal innerhalb des 1. Monats auf Wirkungen beim Ungeborenen kommen kann.
Antworten und Kommentar

das 8−fache an. Bei ca. 10 % der Schwangeren wird Klinisch werden eher klassische hochpotente
während einer Schwangerschaft eine manifeste Psychopharmaka, z. B. Haloperidol (Neurolepti−
Depression diagnostiziert. Die Inzidenz kurzfristi− kum der 1. Wahl) eingesetzt, da ihre Nebenwirkun−
ger depressiver Verstimmungen während einer gen schon besser erforscht sind. Die Medikamente
Schwangerschaft liegt dagegen bei 25–50 %, die werden in möglichst niedrigen Dosierungen und
der postpartalen Depression bei 10–15 %. fraktioniert verabreicht, um Peaks im Serum zu
Bei den Schizophrenien schätzt man, dass 5,5 % vermeiden. Schwangere und Kindsvater müssen
der Ersterkrankungen im Wochenbett beginnen. über die Risiken aufgeklärt werden. Vor der Geburt
Die Wahrscheinlichkeit einer Remanifestation ei− (10–14 Tage vor Termin) wird die Dosis reduziert
ner bestehenden Schizophrenie ist deutlich selte− oder das Präparat ganz abgesetzt, damit es nicht zu
ner (3 %). Komplikationen kommt (extrapyramidal−motori−
Die Inzidenz von Zwangserkrankungen steigt sches Syndrom des Neugeborenen nach Neurolep−
während einer Schwangerschaft deutlich an. Bei tikagabe). Innerhalb von 2 Tagen sollte post par−
bis zu 50 % manifestiert sich die Zwangserkran− tum die neuroleptische Medikation wieder aufge−
kung erstmals während der Schwangerschaft. nommen werden, um einer psychotischen
Exazerbation vorzubeugen.
Psychopharmakotherapie während Schwanger−
Folgende Medikamente sind während einer
schaft und Stillzeit: Die Therapie psychisch er−
Schwangerschaft kontraindiziert: trizyklische Anti−
krankter Frauen während Schwangerschaft, Wo−
depressiva, MAO−Hemmer, Lithiumsalze, Carbama−
chenbett und Stillzeit stellt sowohl für die Betrof−
zepin und Valproinsäure, weil sie mit großer Wahr−
fenen als auch für den behandelnden Psychiater
scheinlichkeit eine teratogene Wirkung haben und
eine große Herausforderung dar. Die Indikation
zu Fehlbildungen führen können. Eindeutige Belege
für die Gabe von Psychopharmaka während
existieren hierfür noch nicht, da Studien bislang wi−
Schwangerschaft und Stillzeit muss sehr streng ge−
dersprüchliche Ergebnisse erbrachten.
stellt werden. Dabei ist die Risiko−Nutzen−Abwä−

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Richtlinien zur medikamentosen Behandlung wahrend Schwangerschaft, Perinatal− und
Stillzeit
Kinderwunsch bei psychisch Kranken

Fall 28 Seite 29
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Fall 29 Alkoholentzugssyndrom und beginnendes Alkoholentzugsdelir

29.1 Welche Frage stellen Sie sich als erstes? 29.4 Welche diagnostischen Maßnahmen lei−
K Warum bringt ein erregter Mann diese Frau in ten Sie ein?
ein psychiatrisches Krankenhaus, obwohl sie Cave: Alkoholentzugsdelir ist lebensbedrohli−
doch bis auf ihre Alkoholfahne recht geordnet cher Notfall!
wirkt? K Bestimmung von Blutdruck, Puls, Tempera−
K Der Druck und die Not des Mannes sowie die tur: Erfassung des vegetativen Zustandes (ers−
erst auf den zweiten Blick situationsinadäquat te 12 h mindestens stündlich, danach bei Sta−
ruhige Art der Patientin könnten auf eine ver− bilisierung für weitere 12 h alle 2 h, danach für
borgene Notfallsituation schließen lassen weitere 2–3 d alle 4 h, dann entsprechend der
klinischen Situation)
29.2 Welche Fragen stellen Sie der Patientin? K Bestimmung des Alkoholspiegels in Ausatem−
K Fragen zur Person: Wie heißen Sie? Wo woh− luft (Alkomat“: schnell, aber ungenau, zur
nen Sie? Wie alt sind Sie? Verlaufsbestimmung gut geeignet) oder Blut;
K Fragen zur Situation und Orientierung: Was bei Aufnahme und ca. 1 h später oder bei be−
ist los? Wer hat Sie gebracht? Wissen Sie, wo ginnender Eintrübung
Sie sind? Wissen Sie, welcher Tag heute ist? K Blutentnahme mit Bestimmung von Blutzu−
K Fragen zum Alkoholkonsum: Trinken Sie re− cker, Na, K, Ca, Kreatinin, g−GT, GOT, GPT,
gelmäßig? Wie viel trinken Sie regelmäßig? Quick, Blutbild, Entzündungsparameter,
Wie viel haben Sie heute schon getrunken? TSH: Beurteilung des Stoffwechsels und Diag−
Wann haben Sie den letzten Alkohol getrun− nose somatischer Grund− oder Begleiterkran− 125
ken? Was passiert, wenn Sie keinen Alkohol kungen
trinken? Haben Sie schon einmal einen Alko− K Körperliche Untersuchung: Beurteilung der
holentzug durchgemacht? Nehmen Sie noch somatischen Situation

Fall
andere Drogen? K Möglichst Fremdanamnese: Verifizierung der
K Fragen zur sonstigen somatischen Anamne− Angaben der Patientin
se: Haben Sie körperliche Erkrankungen (v. a.
arterielle Hypertonie, Hyperthyreose, epilepti− 29.5 Welche medikamentösen Optionen haben
29
sches Leiden)? Sie für die Behandlung des Krankheitsbildes?

Antworten und Kommentar


K Behandlung des Alkoholentzugs: Clomethiazol
29.3 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? An oder Benzodiazepine; Kontraindikation: Alko−
welche Differenzialdiagnosen müssen Sie den− holintoxikation (wegen atemdepressiver Wir−
ken? kung), bei beginnendem Alkoholentzugsdelir
K Verdachtsdiagnose: beginnendes Alkoholent− ist aber Risikoabwägung notwendig; Aus−
zugsdelir; Begründung: optische Halluzinatio− schleichen beider Substanzklassen innerhalb
nen in Verbindung mit Alkoholanamnese so− von ca. 10 Tagen, Reduktion um ca. 10 %/d.
wie vegetative Symptome des Alkoholentzugs− – Clomethiazol (Distraneurin): Beginn der
syndroms (Unruhe, Zittern) Behandlung unterhalb von 1 Blutalkohol;
K Differenzialdiagnosen: max. 24 Kapseln/d (also max. 2 Kapseln al−
– Alkoholhalluzinose (in der Regel kaum ve− le 2 h), Titration nach klinischer Symptoma−
getative Begleitsymptomatik, eher akusti− tik; bei leichteren Verläufen 2 Kapseln alle
sche Halluzinationen) 4–6 h; bei schweren Verläufen i. v. (cave:
– Sinnestäuschungen organischer Ätiologie, wegen starker bronchialer Verschleimung
z. B. entzündliche oder neoplastische Pro− und Gefahr der Atemdepression nur unter
zesse des Gehirns mit unterschiedlichen intensivmedizinischen Bedingungen!)
charakteristischen Begleitsymptomen (in – Diazepam (4 3 10 mg/d)
Verbindung mit der Alkoholanamnese eher K Behandlung der psychotischen Symptomatik:
unwahrscheinlich, doch nur durch Bildge− Haloperidol (5–15 mg/d p.o.), auch bei beste−
bung auszuschließen, da Tumoren und Ent− hender Alkoholintoxikation möglich
zündungen verschiedenste Symptome aus− K Bei bekannter Anfallsneigung: Carbamazepin
lösen können) (1. Tag 2 3 200 mg; ab 2. Tag 2 3 400 mg für
– Sinnestäuschungen im Rahmen eines schi− eine Woche, dann mit Reduktion um jeweils
zophreniformen Geschehens (erst im län− 100 mg/d ausschleichen); cave: Lebertoxizität!
geren Verlauf zu beurteilen)

KOMMENTAR
Definition: Das Alkoholentzugsdelir (Syn. Deliri− wird u. a. auch als akute organische Psychose“,
um tremens) ist bezüglich der Symptomatik der akutes organisches Psychosyndrom“ oder als
Prototyp für das Zustandsbild Delir“. Das Delir symptomatische Psychose“ bezeichnet. Es be−

Fall 29 Seite 30
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schreibt einen Verwirrtheitszustand, der v. a. durch thologische Rausch ist nicht abhängig von der
qualitative und quantitative Bewusstseinsver− Alkoholkonzentration im Blut und besteht aus ei−
änderungen gekennzeichnet ist. Das Alkoholent− nem Dämmerzustand mit Erregtheit, Angst, Hallu−
zugsdelir ist das Vollbild eines Alkoholentzugssyn− zinationen und Aggressivität mit anschließender
droms. Das Alkoholentzugssyndrom kann in die Amnesie. Die Alkoholhalluzinose hat als Leit−
Stadien unvollständiges Delir“ oder Prädelir“, symptom die akustischen Halluzinationen über
vollständiges Delir“ und lebensbedrohliches De− lange Zeit (Monate bis Jahre) ohne Bewusstseins−
lir“ eingeteilt werden. störungen oder Desorientiertheit. Bei chronischem
Alkoholismus kann sich ein Korsakow−Syndrom
Klinik: Das leichte Alkoholentzugssyndrom ist
entwickeln, bei dem die Bewusstseinsstörungen
durch Unruhe, Zittern, Schwitzen, Schlafstörun−
und Sinnestäuschungen des Delirs fehlen, jedoch
gen, Tachykardie und arterielle Hypertonie ge−
Desorientiertheit und Konfabulationen auftreten.
kennzeichnet. Es kann in das Prädelir übergehen,
bei dem sich zu den Symptomen noch flüchtige, Therapie: Das leichte Alkoholentzugssyndrom
meist optische Halluzinationen gesellen. Im aus− muss nicht unbedingt medikamentös behandelt
geprägten Delir kommen schwerere Bewusst− werden. Eine sorgfältige klinische Kontrolle mit
seins− und Orientierungsstörungen sowie para− Beobachtung der Vitalparameter und des Bewusst−
noide Vorstellungen und eine massive psycho− seinszustandes des Patienten sollte jedoch durch−
motorischen Unruhe hinzu. Sehr charakteristisch geführt werden. Bei Alkoholentzugsdelir oder Al−
ist die erhöhte Suggestibilität, so dass die Patien− koholentzugskrämpfen in der Anamnese sollten
ten beispielsweise nach einem nicht vorhandenen prophylaktisch Clomethiazol, Bezodiazepine oder
Faden greifen, der ihnen durch den Untersucher Carbamazepin gegeben werden. Bei deutlichen ve−
126 angeboten“ wird. Das lebensbedrohliche Delir ist getativen Zeichen sollte die medikamentöse The−
durch schwere vegetative Entgleisungen (arteri− rapie mit Clomethiazol oder Benzodiazepinen be−
elle Hypertonie, Tachykardie, Herzrhythmusstö− gonnen werden (s. Antwort zur Frage 29.5). Diese
rungen und Elektrolytentgleisungen) charakteri− wirken psychomotorisch und vegetativ dämpfend
Fall

siert. Eine Komplikation aller Stadien sind die Al− und leicht antikonvulsiv. Dabei ist zu beachten,
koholentzugskrämpfe. dass Clomethiazol ausgeprägt suchtinduzierend

29 Diagnostik: s. Antworten zu Fragen 29.2 und 29.4.


Das Alkoholentzugssyndrom wird anamnestisch,
wirkt, so dass von einer ambulanten Verordnung
dringend abzuraten ist. Die Entscheidung über den
Behandlungsort ist vom Stadium des Alkoholent−
Antworten und Kommentar

durch die klinische Untersuchung, labortechnisch


zugssyndroms abhängig. Unkomplizierte Entzüge
und durch die apparativen Zusatzuntersuchungen
mit medikamentöser Unterstützung sind auf All−
diagnostiziert.
gemeinstationen gut durchzuführen, während de−
In Krankenhäusern können sich bei Patienten Al−
lirante Zustandsbilder engmaschig überwacht
koholentzugssyndrome entwickeln, wenn die Pa−
werden sollten. Patienten mit lebensbedrohlichem
tienten ihren täglichen Alkoholkonsum verschwei−
Delir müssen auf der Intensivstation behandelt
gen oder schamvoll falsche Angaben machen. Eine
werden.
sorgfältige Alkoholanamnese bekommt so auch in
Die hier vorgestellte Behandlung des Alkoholent−
somatisch orientierten Fachrichtungen eine wich−
zugssyndroms wird im allgemeinen Sprachge−
tige Bedeutung. Besonders gefährdet für ein Alko−
brauch als Entgiftung bezeichnet. Schon in dieser
holentzugsdelir sind Patienten, die ein solches
Zeit sollte die weitere Versorgung des Suchtkran−
schon in ihrer Anamnese haben.
ken geplant werden. Der Arzt stellt Kontakt zu
Differenzialdiagnosen: s. Antwort zur Frage 29.3. Suchtberatungsstellen her, empfiehlt eine Selbst−
Die Alkoholintoxikation zeichnet sich durch ver− hilfegruppe und leitet ggf. eine stationäre oder teil−
schiedene Stadien und erst bei hohen Alkoholkon− stationäre Entwöhnungstherapie ein (s. Fall 19).
zentrationen im Blut durch Halluzinationen, Be−
wusstseins− und Vigilanzstörungen aus. Der pa−

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Korperliche Ursachen fur delirante Zustandsbilder
Dosierungen und Halbwertszeiten verschiedener Benzodiazepine
Prophylaxe von Krampfanfallen

Fall 29 Seite 30
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Fall 30 Narzisstische Persönlichkeitsstörung

30.1 Was fällt Ihnen an dem Verhalten des 30.4 Beschreiben Sie die Ätiologie aus psycho−
Patienten auf? dynamischer und aus lerntheoretischer Sicht!
K Inanspruchnahme des Notarztes mit Angabe K Psychodynamisch: Erleben einer schweren
eines schweren Symptoms (Suizidalität) oralen Mangelerfahrung, Deprivation oder
K Betonung der eigenen Großartigkeit (Klei− Traumatisierung; Reaktion darauf mit Erschaf−
dung, Bemühungen um die Freundin, Be− fung eines Systems, das den Patienten vor sich
schreibung seiner Fähigkeiten am Arbeits− selbst und vor anderen als großartig und bes−
platz) ser als alle anderen inszeniert; damit Ver−
K Große Kränkbarkeit (Streit mit Freundin führt drängung und Kompensation der unbewuss−
zu Suizidgedanken, Verrichten einfacher Tätig− ten Mangelerfahrung; Patient bleibt aber von
keiten führt zum Abbruch der Ausbildungen, Umwelt abhängig und somit in ständiger
3−Bett−Zimmer wird kränkend erlebt) Wiederholungsgefahr der frühkindlichen Man−
K Bagatellisierung der eigenen Not im stabili− gelerfahrung; bei Zusammenbruch der Ver−
sierenden Umfeld (Verleugnung der Suizidali− leugnung dieser Abhängigkeit und der Illusion
tät) der eigenen Großartigkeit häufig Symptome
K Hohe Erwartungshaltung (Aufnahme und wie Suizidalität oder Depression; die in oft
langes Gespräch nicht genug) nur kurze Behandlungen führen
K Rückzug auf vermeintliche innere Kompe− K Lerntheoretisch: Erleben von Verwöhnung
tenzen nach Wahrnehmung der Kränkung und Schmeichelei in Verbindung mit einem
(kann sich selbst besser helfen“) unberechenbaren und inkonsequenten Er− 127
ziehungsstil; daher schwer korrigierbare Er−
30.2 Welche Verdachtsdiagnose und Differen− fahrung, ohne persönliche Anstrengung alles
zialdiagnosen können Sie aufgrund der erhobe− erreichen zu können und Objekt ständiger Be−

Fall
nen Befunde stellen? wunderung zu sein
K Verdachtsdiagnose: Akute Anpassungsstö−
rung nach Partnerschaftskonflikt mit Suizida−
lität bei dringendem Verdacht auf narzissti−
30.5 Welche Behandlungsaspekte fallen Ihnen
ein?
30
sche Persönlichkeitsstörung; Begründung: s. K Behandlung depressiver Symptome: Antide−

Antworten und Kommentar


Antwort zur Frage 30.1 pressiva, z. B. Citalopram (20 mg/d)
K Differenzialdiagnosen: K Behandlung von Angst, Getriebenheit und
– Hypomanie bei bipolarer affektiver Psycho− Unruhe: nieder− oder mittelpotente Neurolep−
se mit leichten Größenideen (erst im Rah− tika, z. B. Chlorprothixen (30–100 mg/d) oder
men einer Verlaufsbeobachtung abzugren− Perazin (25–150 mg/d), ggf. auch Benzodiaze−
zen) pine, z. B. Diazepam (1–10 mg/d) (cave: Sucht−
– Subakute paranoide Psychose; dagegen entwicklung!)
sprechen fehlende Denkstörungen K Krisenintervention zur Restabilisierung: Wi−
derherstellung eines (pseudo−)stabilen Selbst−
30.3 Nennen Sie Merkmale einer narzisstischen bildes und Konsolidierung der Abwehrmecha−
Persönlichkeitsstörung! nismen gegen die drohenden Ängste; in der
K Übertriebenes Selbstwertgefühl und Annahme klinischen Praxis wird dies häufig schon durch
einer übersteigerten und elitären Einzigartig− den intensiven, um den Patienten zentrierten
keit medizinischen Aufwand und die Halt gebende
K Übertriebene Phantasien über absoluten Er− Struktur eines Krankenhauses oder einer Pra−
folg, absolute Macht, Schönheit oder Liebe xis erreicht
K Verlangen nach ständiger Bewunderung K Behandlung der Persönlichkeitsstörung: Do−
K Ausgeprägtes Anspruchsdenken mäne der Psychotherapie mit psychoanalyti−
K Gestaltung zwischenmenschlicher Beziehun− schen und verhaltenstherapeutischen Metho−
gen dient meist eigenem Interesse den; therapeutische Beziehung als Grundlage;
K Mangelndes Einfühlungsvermögen in Andere Ziel: Einordnung kränkender Erfahrungen und
K Neid und Glaube, dass Andere neidisch auf Entwicklung von Alternativen zum narzissti−
ihn/sie seien schen Verhaltensrepertoire
K Arrogantes und überhebliches Verhalten

KOMMENTAR
Definition: Der Begriff der narzisstischen Persön− Nemesis damit bestraft, sich in der Liebe zum ei−
lichkeitsstörung geht auf die griechische Sage vom genen Spiegelbild zu verzehren. Im psychiatrisch−
schönen Jüngling Narziss zurück. Dieser weist die psychotherapeutischen Sprachgebrauch werden
Liebe der Nymphe Echo zurück und wird dafür von die Begriffe Narzissmus, narzisstisch, Narziss

Fall 30 Seite 31
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usw. in verwirrender Weise verwendet. Sie sind Die Diagnostik beschränkt sich auf Anamnese, Be−
stets mit dem Begriff des Selbstwerts verknüpft obachtung des Patienten, Beurteilung seiner Bezie−
und beschreiben ein allgemeines Problem mit hungsgestaltung sowie ergänzend auf testpsycho−
dem Selbstwertgefühl. So gesehen hat jeder psy− logische Instrumente (z. B. Freiburger−Persönlich−
chisch kranke Patient eine narzisstische“ Störung, keits−Inventar)
in der das Selbstwertgefühl massiv nach oben oder
Differenzialdiagnosen: s. Antwort zur Frage 30.2.
unten beeinträchtigt ist. Unter der Diagnosegrup−
Gerade in der Gruppe der Persönlichkeitsstörun−
pe der narzisstischen Persönlichkeitsstörung wer−
gen finden sich viele Überlappungen, die häufig
den jedoch nur diejenigen Patienten subsumiert,
erst nach längeren Verläufen sicher diagnostiziert
die die narzisstische Störung durch ein überhöhtes,
werden können. Die narzisstische Persönlichkeits−
wenn auch überaus labiles Selbstwertgefühl kom−
störung ist leicht mit einer histrionischen, para−
pensieren.
noiden oder dissozialen Persönlichkeitsstörung
Epidemiologie: Gemäß der DSM−IV−Kriterien lei− zu verwechseln (s. Fälle 12, 51 und 64). Häufig
den weniger als 1 % der Allgemeinbevölkerung un− muss die Diagnose gemischte Persönlichkeitsstö−
ter dieser Störung. rung“ gestellt werden. Die Abgrenzung von Erkran−
kungen aus dem schizophrenen Formenkreis
Ätiopathogenese: s. Antwort zur Frage 30.4. Die
oder von affektiven Störungen ergibt sich häufig
Ätiopathogenese lässt sich nur mit psychologi−
erst aus einer längeren Verlaufsbeobachtung und
schen Modellen erklären. Bisher konnten keine
der vertieften Exploration der (häufig diskreten)
biologischen oder genetischen Faktoren sicher be−
Denkstörungen und der affektiven Symptome.
schrieben werden.
Therapie: s. Antwort zur Frage 30.5. Die Diagnos−
128 Klinik und Diagnostik: s. Antwort zur Frage 30.1
tik kann bei dieser Erkrankung schon Teil der The−
und 30.3. Der beschriebene Fall ist insofern ty−
rapie der akuten Krise sein: Im vorliegenden Fall
pisch, als dass er beim behandelnden Team viel
z. B. konnte sich der Patient nur mit Hilfe des Not−
Ärger auslöst. Man fühlt sich missbraucht und ent−
Fall

arztes aus der Krise befreien. Über die Einweisung


wertet, was häufig dem inneren Erleben der Pati−
und Aufnahme konnte er einen Teil seiner Kompe−
enten entspricht. Bei mehrmaligen Vorkommnis−

31
tenzen wiederherstellen, so dass ihm dann die vor−
sen dieser Art sind Ablehnungen der Aufnahme
her noch so wichtige Aufnahme als überflüssig und
oder massiver Unwille auf Seiten der Behandeln−
kränkend erschien. Anstelle die Hilfe anzunehmen,
den zu befürchten. Damit stellt der Patient meist
Antworten und Kommentar

entwertet er sie, um seine eigene Großartigkeit


die Situation wieder her, die seinem inneren Bild
und damit vor allem seine eigene psychische Sta−
der Welt entspricht: Er ist der einzige, der sich
bilität endgültig wiederherzustellen. Zur langfri−
helfen kann und der sich ernst nimmt. Daraus kön−
stigen Therapie der narzisstischen Persönlichkeits−
nen sich sehr unvermittelt schwere suizidale Kri−
störung wurden viele psychotherapeutische Kon−
sen oder fremdgefährdendes Verhalten ent−
zepte entwickelt.
wickeln.

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Psychotherapeutische Behandlungsansatze
Narzisstische Figuren in Politik und Kultur (z. B. Slobodan Milosevic, Michael Jackson)
Charakteristika weiterer Personlichkeitsstorungen

Fall 31 Suizidalität

31.1 Lassen Sie den Patienten gehen? Begrün− K Deutlich eingeschränkte Impulskontrolle und
den Sie Ihre Entscheidung! Steuerungsfähigkeit durch Alkoholintoxikation
Nein; fürsorgliche Zurückhaltung des Patienten und/oder evtl. psychische Erkrankung
auch gegen seinen Willen; Begründung: akute K Erwähnung einer früheren suizidalen Situa−
Suizidalität: tion
K Wiederholte suizidale Äußerungen Ihnen und
anderen gegenüber 31.2 Welche Risikofaktoren für Suizidalität
K Anschließende Rücknahme bagatellisierend kennen Sie?
und nicht nachvollziehbar K Psychische Erkrankung: v. a. affektive Störun−
gen, Schizophrenien, Suchterkrankungen, Per−
sönlichkeitsstörungen

Fall 31 Seite 32
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K Biologische und soziale Krisenzeiten, die Ver− einer längeren Entwicklung, die zu innerer
änderungen mit sich bringen, z. B. Vereinsa− Vereinsamung und sozialer Isolation geführt
mung im Alter, chronische Arbeitslosigkeit, hat)
Gruppen mit erhöhter Hoffnungs− und Per− K Ansprechen der Suizidalität bei geringstem
spektivlosigkeit Verdacht oder Zugehörigkeit des Patienten zu
K Bestimmte Psychopathologie, z. B. Hoffnungs− einer o.g. Risikogruppe (wird von suizidalen
losigkeit, Resignation, Isolation, Gefühl der Patienten fast immer als Entlastung empfun−
Wertlosigkeit, Schuldgefühle, Wahn, Halluzi− den)
nationen, Panikzustände, Anfälligkeit für nar− K Versuch der Einordnung des Patienten in die
zisstische Kränkungen o.g. Ausprägungsformen von Suizidalität, um
K Suizidale Krisen oder Suizidversuche in der Entscheidung für weiteres Vorgehen zu treffen
Vorgeschichte sowohl des Patienten selbst als K In jedem Fall engmaschige ambulante oder
auch der Familie oder des näheren Umfeldes stationäre Kontakte
des Patienten K Ambulante Betreuung möglich bei erhaltener
Absprachefähigkeit, ausreichender sozialer
31.3 Beschreiben Sie die unterschiedlichen Einbindung
Ausprägungen von Suizidalität! K Stationäre Einweisung und ggf. geschlossene
K Ruhewünsche: Wunsch nach einer Auszeit“, Unterbringung in psychiatrischer Klinik bei
ohne Wunsch zu sterben unzureichender Absprachefähigkeit, z. B. im
K Todeswünsche: Wunsch, tot zu sein, ohne da− Rahmen von Intoxikationen, psychotischen Er−
bei selbst Hand anlegen zu wollen; kein krankungen, gehäuften dissoziativen Zustän−
Handlungsdruck den, aber auch auf Patientenwunsch
K Suizidideen: Ideen, sich zu töten, mit mehr K Erstellen eines Kontaktschemas (von tägli− 129
oder weniger konkreten Plänen; kein akuter chen Kontakten durch Bezugspersonen bis hin
Handlungsdruck, noch eher passive Beschäfti− zu Einzelbetreuung rund um die Uhr) je nach

Fall
gung mit diesem Thema Ausprägung der Suizidalität und Handlungs−
K Suizidabsichten: Ideen mit konkret geplantem druck des Patienten

31
Vorgehen und Handlungsdruck K Behandlung der Grundkrankheit (z. B. Schi−
K Suizidimpulse: v. a. im Rahmen dissoziativer zophrenie mit Neuroleptika, Depression mit
oder psychotischer Zustände plötzlich und un− Antidepressiva)

Antworten und Kommentar


mittelbar auftretender Impuls, sich sofort das K Evtl. leichte Sedierung mit Benzodiazepinen
Leben zu nehmen; großer Handlungsdruck oder niederpotenten Neuroleptika zur Entlas−
K Suizidversuch: suizidale Handlung, die über− tung des Patienten (z. B. Diazepam 2–10 mg/d
lebt wird oder Chlorprothixen 25–100 mg/d)
K Suizid: suizidale Handlung, die mit dem Tod K Dokumentation der Suizidalität sorgfältig
des Durchführenden endet und zeitnah, immer wieder neue Beurteilung
in kurzen Zeitabständen
31.4 Wie gehen Sie bei akuter Suizidalität vor? K Beachtung der gesetzlichen Bestimmungen
K Aufbau einer Beziehung zwischen Patient und (z. B. Unterbringungsgesetz, Bürgerliches Ge−
Therapeut (Suizidalität ist häufig das Ergebnis setzbuch)

KOMMENTAR
Definition, Epidemiologie und Ätiologie: s. Fall psychische Erkrankungen, zurückliegende Suizid−
5 und Antwort zur Frage 31.2. versuche und die anderen o.g. Risikofaktoren (s.
Antwort zur Frage 31.2) überprüft werden; wenn
Klinik: s. Antwort zur Frage 31.3.
möglich sollte eine Fremdanamnese erhoben wer−
Diagnostik: Die Diagnostik dient zum einen der den. Auch die Einschätzung der sozialen Situation
Einschätzung der aktuellen Suizidgefährdung fließt in die Diagnostik der Suizidalität ein. Anam−
und zum anderen deren Einordnung in den bio− nese und körperliche Untersuchung sind auch zum
psychosozialen Kontext des Patienten. Die Beur− Einschätzen der Begleiterkrankungen, aber auch
teilung der Suizidgefährdung ist nur im Rahmen der Folgen eines (evtl. verheimlichten) vorange−
des kompletten psychopathologischen Befundes gangenen Suizidversuchs wichtig. In der Diagnos−
sinnvoll. Dabei geht es v. a. um die Einschätzung tik sollte man sich stets bewusst sein, dass suizi−
der Absprachefähigkeit und der Steuerungsfähig− dale Patienten im Untersucher unterschiedlichste
keit des Patienten: So sind z. B. intoxikierte oder Gefühle auslösen können, die von tiefem Mitleid
psychotische Patienten meist deutlich weniger ab− und Verständnis für den Todeswunsch bis hin zum
sprache− und steuerungsfähig als z. B. depressive Bagatellisieren und Abweisen des Patienten führen
oder neurotische Patienten. Die Diagnostik der können. Die Äußerung von Suizidalität ist immer
Grunderkrankung spielt daher eine ebenso wich− Ausdruck einer großen seelischen Not und einer
tige Rolle. Krankheitsgeschichte und chronologi− Ambivalenz zwischen dem Wunsch zu Leben und
sche Entwicklung der Suizidalität müssen v. a. auf zu Sterben.

Fall 31 Seite 32
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Therapie: s. Antwort zur Frage 31.4. Folgende derung und Enttäuschung, wenn der Patient sich
Punkte sind Bestandteil einer sinnvollen Behand− trotz seiner Bemühungen nicht von der Suizidali−
lung von Suizidalität: tät distanzieren kann. Als Reaktion darauf oder
K Akzeptanz der Suizidalität als Notsignal zur Vermeidung dieser Enttäuschung können fol−
K Aufbau einer tragfähigen Beziehung gende Fehler resultieren:
K Diagnose einer evtl. Grunderkrankung K Überhöhter Anspruch an das eigene therapeu−
K Erarbeiten und Benennen der Notsituation mit tische Können (daher Behandlung im Team
Blick auf bereits gescheiterte Bewältigungsver− wichtig)
suche Therapeuten bagatellisieren Suizidalität
K Entwicklungsversuch einer alternativen Prob− K Ursache für suizidale Krise wird zu wenig ge−
lemlösung für die aktuelle Krise klärt
K Entwicklungsversuch von Problemlösungen Vermeintliche Alternativen werden zu schnell
für zukünftige Krisen vorgeschlagen
K Wiederherstellen wichtiger Außenbeziehun− K Aggressionen werden dem Patienten einseitig
gen mit Einbeziehung der Angehörigen soweit zugeschoben
möglich und sinnvoll K Mangelnde professionelle Distanz zum Agie−
K Vermittlung von weitergehender Beratung ren des Patienten
und Betreuung, z. B. durch Selbsthilfegrup− K Übersehen von Trennungsängsten bei Thera−
pen. peutenwechsel, Urlauben, Entlassung
Probleme entstehen meist durch die Ambivalenz K Mangelndes Bewusstsein für narzisstische
der Patienten, die einerseits Beziehung und Zu− Kränkungen (wirken für Außenstehende
wendung suchen, andererseits aber die Hilfsan− harmlos) oder für unbewusste Vorgänge
130 gebote nicht annehmen oder bei Fortbestehen
Prognose: Die Prognose ist von der Grunderkran−
der Suizidalität entwerten. Die dabei entstehen−
kung, den Lebensumständen und der Qualität der
den wechselseitigen Ansprüche zwischen Thera−
therapeutischen Betreuung abhängig.
Fall

peut und Patient führen oft zu Enttäuschungen.


Für den Therapeuten ist es häufig eine Herausfor−

32
ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
Antworten und Kommentar

Suizidmethoden
Unterschiede und Gemeinsamkeiten von Patienten mit Suiziden und Suizidversuchen
Komorbiditatsraten mit Angststorungen, Sucht, Personlichkeitsstorungen und korperli−
chen Erkrankungen

Fall 32 Schizophrenie

32.1 Stellen Sie die Verdachtsdiagnose der sche, taktile, olfaktorische, gustatorische,
Patientin! zönästhetische)
Paranoid−halluzinatorische Schizophrenie; Be− K Störungen des Ich−Erlebens (Gedankenentzug,
gründung: formale Denkstörungen (Gedankenab− Gedankeneingebung, Gedankenausbreitung,
reißen, Gedankenbeschleunigung, Logorrhoe), Depersonalisation, Derealisation, Beeinflus−
Verdacht auf inhaltliche Denkstörungen (Bezie− sungserlebnisse)
hung zu einem Popstar), Angst− und Verfolgungs− K Störungen der Affektivität (Gefühlsarmut, Af−
gefühle, Manierismen (barfuß und singend) fektleere, Parathymie, läppisches Verhalten)
K Störungen des Antriebs (Antriebsarmut, Ste−
32.2 Welche Symptome sind bei Ihrer Ver− reotypien, Manierismen, Mutismus, Katatonie)
dachtsdiagnose allgemein von Bedeutung? K Störungen des Sozialverhaltens (sozialer Rück−
K Formale Denkstörungen (Zerfahrenheit, Brü− zug, verminderte Leistungsfähigkeit)
che und Einschiebungen in den Gedanken−
fluss, Gedankensperrung, Vorbeireden) !!! 32.3 Welche 3 bedeutenden Psychiater ver−
K Inhaltliche Denkstörungen (wahnhafte Symp− suchten ebenfalls, die Symptomatik dieser Er−
tomatik: Beziehungswahn, paranoider Wahn, krankung zu systematisieren? Fassen Sie deren
Beeinflussungswahn, religiöser Wahn) Thesen kurz zusammen!
K Halluzinationen (akustische/häufig kommen− K Kraepelin (1899): Erkennen gemeinsamer
tierende oder dialogisierende Stimmen, opti− Merkmale in den verschiedenen Erscheinungs−

Fall 32 Seite 33
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bildern der Schizophrenie und Benennen als einflussung, Wahnwahrnehmung; Symptome
Dementia praecox“ 2. Ranges: akustische, optische, olfaktorische,
K Bleuler (1911): Prägung des Begriffs Schizo− gustatorische Halluzinationen, Wahneinfall,
phrenie“ = Spaltungsirresein; Beobachtung ty− −gedanke
pischer Veränderungen von Gedankengang, Af−
fektivität und Erleben der eigenen Persönlich− 32.4 Welche Unterform der Schizophrenie
keit; Einteilung der Symptome in Grundsymp− kann tödlich verlaufen, und welche ebenso letale
tome (Störungen des Denkens [Zerfahrenheit], Erkrankung kommt als Differenzialdiagnose in
der Affektivität [Ambivalenz], des Antriebs Betracht?
[Autismus]) und akzessorische Symptome K Perniziöse Katatonie: Sonderform der katato−
(eindrucksvoll, aber nicht obligatorisch, spezi− nen Schizophrenie, häufig mit tödlichem Aus−
fisch oder diagnostisch ausschlaggebend: gang, psychiatrischer Notfall; Symptomatik:
Wahn, Halluzinationen, katatone Störungen) Katatonie, Hyperthermie (.408C), Rigor, Aki−
K Schneider (1939): Unterscheidung von Sym− nese, vegetative Entgleisung (s. Fall 63)
ptomen 1. und 2. Ranges; Symptome 1. Ranges K Differenzialdiagnose: Malignes neurolepti−
ohne organische Störung bedeuten Schizo− sches Syndrom; Symptomatik: Rigor, Akinese,
phrenie, ausschließlich Symptome 2. Ranges meist nach Beginn einer neuroleptischen The−
machen Schizophrenie wahrscheinlich; Symp− rapie, Hyperthermie, vegetative Entgleisung,
tome 1. Ranges: dialogisierende und kom− Koma/Stupor (s. Fall 63)
mentierende Stimmen, Gedankenlautwerden, Cave: Entgegengesetzte Therapie!
leibliche Beeinflussungserlebnisse, Gedanken−
eingebung, −entzug, −ausbreitung, Willensbe−
131
KOMMENTAR
Definition: Die Schizophrenie (Syn. schizophrene Grundsätzlich kann eine schizophrene Phase in

Fall
Psychose, Dementia praecox, Psychose aus dem jedem Lebensalter auftreten.
schizophrenen Formenkreis) ist durch grundlegen− Unspezifische Frühsymptome, wie Rückzug, Vitali−
de und charakteristische Störungen des Denkens,
der Wahrnehmung und des Affekts gekennzeich−
net.
tätsverlust, depressive Verstimmungen, Ängste,
soziales und schulisches/berufliches Versagen, tre−
ten im Durchschnitt bereits 5 Jahre vor der ersten
32

Antworten und Kommentar


akuten Manifestation auf (Prodromalphase, s. Fall
Epidemiologie und Ätiologie: s. Fall 18.
18). Des Weiteren können sich sog. Basissympto−
Klinik: Die erste psychotische Episode, meist ver− me ausbilden, die Defizite im Bereich der Sprache,
bunden mit der ersten Hospitalisierung, manifes− des Denkens, der Motorik und Wahrnehmung auf−
tiert sich im Allgemeinen zwischen der Pubertät weisen. Hier spricht man von psychosefernen
und dem 30. Lebensjahr. Die Erkrankung beginnt Prodromi. Die attenuierte psychotische Sympto−
aber nicht von heute auf morgen“, sondern ent− matik stellt ein psychosenahes Prodrom dar. Hier
wickelt sich schleichend über viele Jahre hinweg. findet man bereits Beziehungsideen, ungewöhnli−

Veränderungen psychischer Funktionen bei Schizophrenie

Psychische Funktionen Typische psychopathologische Symptome

Ich−Erleben, Ich−Identität Derealisation, Depersonalisation, Gedankenbeeinflussung, −einge−


bung, −entzug, −ausbreitung, −lautwerden, Gefühl des Gemachten“
Formales Denken Assoziative Lockerung, Zerfahrenheit, Sperrung, Gedankenabreißen,
Kontamination, Begriffszerfall, Inkohärenz, Ideenflucht, Neologis−
men, Paralogien
Inhaltliches Denken, Überwertige Ideen, wahnhafte Ideen, Wahnstimmung, Wahnwahr−
Erleben nehmung, Wahneinfall, systematischer Wahn
Verhalten Manierismen, Mutismus, Negativismus
Antrieb, Affektivität Parathymie, Ambivalenz, Verflachung, Theatralik, Antriebsstörung
(z. B. Hemmung, Minderung, Steigerung), Enthemmung, Euphorie,
deprimierte oder ängstliche Gefühle
Wahrnehmung Halluzinationen: akustisch, olfaktorisch, optisch, zoenästhetisch,
taktil/haptisch, gustatorisch

Fall 32 Seite 33
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che Denkinhalte und z. B. eine eigentümliche K Anhaltender, bizzarer Wahn (z. B. eine be−
Sprechweise. Häufig findet man psychosenah auch rühmte Persönlichkeit oder im Kontakt mit
nur wenige Tage anhaltende positive Symptome Außerirdischen zu sein).
(Halluzinationen, Wahn, formale Denkstörungen), Oder 2 der folgenden Symptome sind nach der
die sich jedoch wieder zurückbilden. ICD−10 von besonderer Bedeutung für die Diag−
Schizophrenien können alle psychischen Funktio− nosestellung:
nen verändern (s. Tab.). Im Langzeitverlauf stehen K Anhaltende Halluzinationen
die sog. Negativ−Symptome wie Affektverflachung, K Störungen des Denkens (Abreißen, Einschie−
sozialer Rückzug und Antriebsarmut im Vorder− ben, Zerfahrenheit, Neologismen)
grund. Häufig bildet sich ein Residualsyndrom K Katatone Symptome (Stereotypien, Negativis−
aus (s. Fall 41). Dazu finden sich häufig eine depres− mus, Mutismus, Stupor)
sive Begleitsymptomatik und kognitive Defizite. K Negative Symptome oder inadäquater Affekt
K Eindeutige und durchgängige Veränderung be−
Diagnostik: Nach der DSM−IV müssen mindes−
stimmter umfassender Aspekte des Verhaltens
tens 2 der folgenden Symptome vorhanden sein,
(Ziellosigkeit, Trägheit, sozialer Rückzug).
und jedes muss mindestens über 1 Monat beste−
hen (oder weniger, wenn erfolgreich behandelt Differenzialdiagnosen: Differenzialdiagnostisch
wurde): sind folgende Erkrankungen auszuschließen:
K Wahn K organisch bedingte Psychosen (z. B. entzünd−
K Halluzinationen lich, toxisch, neoplastisch)
K desorganisierte Sprechweise (z. B. häufiges K schizoaffektive und affektive Erkrankungen
Entgleisen, Zerfahrenheit) einschließlich somatoformer Störungen
132 K grob desorganisiertes oder katatones Verhal− K schizophreniforme Störungen (Hierunter ver−
ten steht man die schizotype Störung, die wahn−
K negative Symptome, d. h. flacher Affekt, Alogie haften Störungen, die akut vorübergehenden
oder Willensschwäche. psychotischen Störungen. Allen gemeinsam
Fall

Nach der ICD−10 ist mindestens 1 der folgenden ist, dass die Symptomatik und/ oder die Dauer
Symptome von besonderer Bedeutung für die nicht für die Diagnosestellung einer Schizo−

33 Diagnosestellung:
K Gedankenlautwerden, −eingebung, −entzug,
phrenie ausreichen.)
K Persönlichkeitsstörungen
−ausbreitung K Zwangs− und Angststörungen.
Antworten und Kommentar

K Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Wahn−


Therapie: s. Fall 59.
wahrnehmung, Gefühl des Gemachten
K Kommentierende oder dialogisierende Stim− Prognose: s. Fall 41.
men

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Geschichte der Schizophrenie
Psychopathologie der Schizophrenie von Scharfetter
Konzept der Basisstorungen
Attenuierte psychotische Symptomatik und der Gebrauch von Cannabis und Exstacy

Fall 33 Depressive Anpassungsstörung

33.1 Diagnostizieren Sie die Störung des Jun− 33.2 Mit welchen Symptomen müssen Sie
gen! rechnen?
Depressive Anpassungsstörung; Begründung: Meist innerhalb eines Monats nach dem be−
protrahierte depressive Symptomatik nach einem lastenden Ereignis:
belastenden Ereignis (Tod des Großvaters), K Emotionale Taubheit, eingeengtes Bewusst−
gleichgültiger Affekt mit Gefühl der Gefühllosig− sein, verminderte Aufmerksamkeit; Unfähig−
keit, aggressive Durchbrüche keit, Reize zu verarbeiten und darauf zu rea−
gieren; aggressives, dissoziales Verhalten v. a.
bei Jugendlichen
K Desinteresse, Antriebsminderung, sozialer
Rückzug oder Unruhe, Überaktivität, Panikat−

Fall 33 Seite 34
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tacken, ängstliche Stimmung, vegetative Über− 33.3 Nennen Sie typische Belastungsfaktoren,
erregbarkeit die zu einer solchen Storung fuhren!
K Einschlafstörungen ohne Früherwachen Schulprobleme, Probleme am Ausbildungsplatz,
K Evtl. Entwicklung vegetativer Symptome wie Konflikte mit Eltern, Trennung von Freunden,
Tachykardie, Schwitzen, Erröten Substanzmissbrauch, Delikte, Umzug, Tod naher
Bis zu 6 Monate nach dem belastenden Ereignis: Angehöriger, Beziehungsprobleme, Probleme mit
Symptome ähnlich einer depressiven Episode Kindern, Arbeitsplatzprobleme, Trennung, Schei−
dung, Krankheit

KOMMENTAR
Definition: Die depressive Anpassungsstörung ist lichkeitsstörungen und Psychosen in Frage. Hier−
ein Zustand subjektiven Leidens und emotionaler bei ist durch genaue Anamneseerhebung zu klären,
Beeinträchtigung und tritt im Zusammenhang mit ob die Symptomatik neu und nur im Zusammen−
einem belastenden Lebensereignis auf. hang mit einem Ereignis aufgetreten ist oder z. B.
nur eine Verstärkung einer vorbestehenden Symp−
Epidemiologie: Die Störung tritt in jedem Lebens−
tomatik darstellt. Beispielsweise kann der Tod ei−
alter auf, gehäuft bei Jugendlichen und bei älteren
nes Angehörigen eine akute Dekompensation mit
Menschen. Die Lebenszeitprävalenz beträgt 5–
depressiver Symptomatik bei vorbestehender bi−
20 %, Frauen sind ca. doppelt so häufig betroffen
polarer Störung auslösen (Life Event). Hier darf
wie Männer.
die Diagnose einer Anpassungsstörung nicht ge−
Ätiologie: Die Belastung ist der entscheidende stellt werden.
auslösende Faktor (s. Antwort zur Frage 33.3). Da− 133
Therapie: Als mögliche Therapieoptionen kom−
bei ist die psychische Vulnerabilität des Einzelnen
men sämtliche psychotherapeutische Verfahren
ebenso wie seine soziale Integration von Bedeu−
in Betracht, insbesondere Kriseninterventionen
tung. Faktoren, die die Vulnerabilität und Wahr−
und Kurzzeitpsychotherapieverfahren (z. B. Verhal−

Fall
scheinlichkeit einer pathologischen Reaktion erhö−
tenstherapie, kognitive Verfahren, tiefenpsycholo−
hen, sind körperliche Erkrankungen, vorbestehen−
gisch fundierte Psychotherapie, Gruppenpsycho−
de auffällige Persönlichkeitszüge, vorbestehende
neurotische Auffälligkeiten und Erschöpfung.
therapie, Psychoanalyse). Unterstützend können
Antidepressiva, wie selektive Serotonin−Wieder−
33
Klinik: s. Antwort zur Frage 33.2. Bei der Anpas− aufnahmehemmer (z. B. Fluoxetin 20 mg/d, Sertra−

Antworten und Kommentar


sungsstörung beginnt die Symptomatik innerhalb lin 50 mg/d) oder trizyklische Antidepressiva (z. B.
eines Monats nach einem belastenden Ereignis Amitryptilin 50 mg/d), eingesetzt werden. Benzo−
und hält – außer bei einer verlängerten depressi− diazepine sollten, wenn überhaupt, wegen ihres
ven Reaktion – nicht über 6 Monate an. Abhängigkeitspotenzials nur kurzfristig gegeben
werden. Niederpotente Neuroleptika, z. B. Perazin
Diagnostik: Für die Diagnosestellung muss ein
(3–4 3 25 mg/d), wirken v. a. bei Erregungszustän−
zeitlicher Zusammenhang zwischen der einge−
den, aber auch bei dissoziativen Phänomenen.
tretenen Störung und dem Auslösefaktor (Belas−
tung) bestehen. Somatische und psychiatrische Ur− Prognose: Dauer und Grad der depressiven An−
sachen müssen ausgeschlossen werden. passungsstörung sind in hohem Maße von den
psychisch verfügbaren Ressourcen des Patienten
Differenzialdiagnosen: Die akute Belastungs−
und der Persönlichkeitsstruktur abhängig. Insofern
störung tritt meist sofort auf, die Symptomatik
sind sehr verschiedene Verlaufsformen möglich. In
geht meist innerhalb von 3 Tagen zurück. Aus
der Regel bildet sich die Symptomatik innerhalb
dem psychiatrischen Spektrum kommen v. a.
eines halben Jahres zurück.
Angststörungen, depressive Störungen, Persön−

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Burn−out−Syndrom
Mobbing
Hyperreaktivitat bei Jugendlichen

Fall 33 Seite 34
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Fall 34 Therapie der Angststörung

34.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie dem K Verhindern weiterer notfallmäßiger Interven−
Patienten? tionen möglich
Angststörung; Begründung: episodische, plötz−
lich auftretende und intensiv empfundene Angst 34.4 An welche Therapieoptionen denken Sie?
(Panikattacke) mit kardialer Symptomatik (Herz− K Pharmakotherapie:
klopfen, Beklemmungsgefühl, Brustschmerz); – Benzodiazepine (z. B. Diazepam 10 mg p.o./
kein Nachweis organpathologischer Befunde i. v.) v. a. zur Akuttherapie bei starker
Symptomatik, adjuvant bis zum Wirkungs−
34.2 Was halten Sie von der Einnahme von eintritt der Antidepressiva; cave: Abhängig−
Betablockern bei solchen Störungen? keitspotenzial beachten, Ausschleichen zur
K Betablocker (z. B. Propanolol 40–80 mg/d) sen− Vermeidung von Entzugssymptomen!
ken den gesteigerten Sympathikotonus – Antidepressiva: trizyklische Antidepressiva
K Sie können hilfreich sein bei Phobien, Belas− (z. B. Imipramin oder Clomipramin ein−
tungssituationen, situationsabhängigen Ängs− schleichend bis 75–150 mg/d), selektive Se−
ten (z. B. öffentlicher Rede); Wirkung meist je− rotonin−Wiederaufnahmehemmer (z. B. Flu−
doch nicht ausreichend voxamin einschleichend bis 75–150 mg/d,
K Cave: Kontraindikationen sind Asthma bron− Paroxetin einschleichend bis 20–50 mg/d),
chiale, Lungenerkrankungen, Herzinsuffizienz, Monoaminooxidase−Hemmer (z. B. Moclo−
Diabetes mellitus! bemid 300–600 mg/d, nicht 1. Wahl); Wir−
134 kungseintritt erst nach 3–4 Wochen, bei
34.3 Mit welchen Argumenten überzeugen Sie ausbleibender Wirkung Dosiserhöhung
den Patienten zu bleiben? oder Umstellung auf anderes Präparat
K Genaue Diagnostik ermöglicht zielgerichtete – Buspiron (Bespar 10–60 mg/d) bei Thera−
Fall

Therapie pieresistenz v. a. bei generalisierter Angst−


K Vielfältige Methoden zur Behandlung von störung
34 Angsterkrankungen verfügbar
K Appell an den Leidensdruck des Patienten
K Psychotherapie s. Kommentar

(Festlegen der Fahrtrouten nach Krankenhäu−


Antworten und Kommentar

sern)

KOMMENTAR
Definition, Epidemiologie, Ätiopathogenese, K Kurzzeittherapien und Fokaltherapien, die ak−
Klinik, Diagnostik und Differenzialdiagnosen: s. tiv stützend aktuelle Konflikte bearbeiten
Fall 6. K Niederfrequente (1−mal/Woche) und hochfre−
quente (3–5−mal/Woche) Behandlungen, die
Therapie: s. Antwort zur Frage 34.4. Die Psycho−
eine meist mehrere Jahre dauernde Behand−
therapie gliedert sich in verhaltenstherapeuti−
lung voraussetzen. Zum einen stärken sie die
sche, tiefenpsychologisch fundierte, psychoana−
Ich−Funktionen (tiefenpsychologisch fundierte
lytische und gesprächstherapeutische Verfahren.
Therapie), zum anderen decken sie unbewuss−
Zur Verhaltenstherapie zählen u. a. kognitive Ver−
te Konflikte unter Zuhilfenahme regressiver
fahren. Hier sollen Patienten mit Angststörungen
Prozesse (Psychoanalyse) auf.
Informationen über Angstentstehung und Folgen
Andere Verfahren zur Therapie der Angststörun−
der Angst vermittelt werden, damit fehlerhafte
gen sind das Psychodrama, die progressive Mus−
kognitive Muster korrigiert werden können. Das
kelrelaxation nach Jacobson (s. Fall 54), autoge−
Verhalten bzw. der Regelkreis der Angst soll mit−
nes Training (s. Fall 54) und Biofeedback. Im
tels Methoden zur Angstbewältigung und Reizkon−
Rahmen des Psychodramas werden meist in der
trolle (Angstmanagement) beeinflusst werden. Bei
Gruppe Situationen durchgespielt, um die dabei
den sog. Konfrontationsverfahren kann dies
auftretenden Ängste zugänglich zu machen. Da−
durch Konfrontation, systematische Desensibili−
bei werden Angst machende Szenen nachge−
sierung und paradoxe Vorgehensweisen gesche−
spielt, gespiegelt oder mittels Rollentausch wie−
hen. Gleichzeitig werden Strategien zur Selbstkon−
derholt. Beim Biofeedback wird dem Patienten
trolle erarbeitet (Selbstkontrollmanagement).
über ein biologisch−technisches Feedback der
Psychoanalytisch und tiefenpsychologisch ori−
Grad seiner An−/Entspannung vermittelt (EEG,
entierte Verfahren werden empfohlen, wenn die
EKG, Hautwiderstand, Blutdruck), hierbei soll ei−
Entwicklung der Angststörung im Zusammenhang
ne normalisierende Beeinflussung der vegetati−
mit Beziehungs− und Entwicklungskonflikten
ven Symptome erreicht werden.
steht. Unterschieden werden

Fall 34 Seite 35
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Prognose: Sowohl die generalisierte Angst− als gen sozialen Isolation. Vollständige Remissionen
auch die Panikstörung und Agoraphobie zeigen sind ohne Therapie selten (,10 %).
häufig einen chronischen Verlauf bis hin zur völli−

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Angst aus analytischer und behavioraler Sicht
Neuronale Strukturen im limbischen System

Fall 35 Demenz vom Alzheimer−Typ (Epidemiologie, Klinik, Diagnostik)

35.1 Welche Diagnose ist anhand der geschil− tungen und Orientierung weniger ausge−
derten Symptomatik rein statistisch am prägt
wahrscheinlichsten?
Demenz vom Alzheimer−Typ (DAT): Vergesslich− 35.4 Beschreiben Sie den langfristigen kli−
keit, Orientierungsstörungen (räumlich und zur nischen Verlauf Ihrer Verdachtsdiagnose!
eigenen Person), Wortfindungsstörungen und Af− K Klinisch stumme Phase: Nachweis histopa−
fektlabilität sind Symptome einer Demenz; kör− thologischer Veränderungen möglich 135
perliche Grunderkrankung mit demenzieller Be− K Prädemenzphase und dreigeteilte Demenz−
gleitsymptomatik bei dieser Patientin wegen des phase (5–8 Jahre) (s. Tab. nächste Seite)
guten Allgemeinzustandes unwahrscheinlich,

Fall
DAT häufigste Demenzform (55–70 %) 35.5 Welche Untersuchungsmethoden stehen
Ihnen zur möglichst genauen Diagnostik bei
35.2 Zählen Sie Erkrankungen und deren Häu−
figkeiten auf, die zu einer solchen Symptomatik
dieser Symptomatik zur Verfügung?
K Anamnese: Chronologie, früher Verlauf, 35
führen können! Symptomprofil, Sozialanamnese, somatische

Antworten und Kommentar


K Demenz vom Alzheimer−Typ 55–70 % und psychische Vorerkrankungen, aktuelle
K Vaskuläre Demenz 15–20 % Medikation, Suchtstoffanamnese
K Gemischte Demenzen 10 % K Fremdanamnese: Befragung einer Bezugsper−
K Demenz mit Lewy−Körperchen 5–10 % son (gleiche Fragen wie bei Anamnese)
K Sonstige Demenzformen: Frontotemporale De− K Kognitive Prüfung:
menzen, Morbus Parkinson, Normaldruck− – CERAD−Testbatterie (Consortium to Estab−
Hydrozephalus, HIV−Enzephalopathie 15 % lish a Registry for Alzheimer’s Disease): 7
Tests zur Messung kognitiver Defizite bei
35.3 Welche Klassifizierungen dieser Erkran− Alzheimer−Patienten
kungen kennen Sie? – ADAS (Alzheimer’s Disease Assessment Sca−
K Klassifizierung nach der Grunderkrankung: le): Messung kognitiver und nichtkognitiver
– Primäre Demenz: Erkrankung des Gehirns Funktionseinbußen bei Alzheimer−Patienten
– Sekundäre Demenz: körperliche Erkran− K Körperliche Untersuchung: Suche nach kar−
kungen (z. B. Intoxikation, neoplastischer diopulmonalen, metabolisch−endokrinen,
Prozess, Unfall, HIV, arterielle Hypertonie), nephrologischen, urologischen, malignen und
die eine Demenz bedingen können neurologischen Erkrankungen
K Klassifizierung nach psychopathologischen K Technische Untersuchungen:
Erscheinungsbildern: – Blutlabor: Differenzialblutbild, Glukose,
– Kortikale Demenz: Gedächtnisstörungen, Blutfette, Elektrolyte, Leberwerte, Kreatinin,
Wortfindungsstörungen, Beeinträchtigung TSH, Vitamin B12, Folsäure, BSG, TPHA−
des Abstraktionsvermögens und der räum− Suchtest; bei klinischem Verdacht außer−
lichen Orientierung; Veränderung der Per− dem HIV, Borrelien−Antikörper, HbA1C, Kup−
sönlichkeit weniger ausgeprägt fer, Coeruloplasmin, Parathormon, fT3, fT4,
– Subkortikale Demenz: Störung basaler CRP, immunologische Marker (z. B. Rheu−
Funktionen wie Vigilanz, Motivation, Affekt, mafaktoren), Toxikologie
Konzentration und motorischer Abläufe – Liquoruntersuchung: Ausschluss infektiöser
– Frontale Demenz: Veränderung der Persön− Erkrankungen
lichkeit, Störung von Planung und Organi− – EKG
sation; Fehlfunktionen von Gedächtnisleis− – EEG
– Weitere Untersuchungen s. S. 137

Fall 35 Seite 36
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Kognitive Funk− Alltags− Antrieb Körperliche Funk− Krankheits−
tionen kompetenz und Affekt tionen einsicht

Prä− reduzierte Fähig− Arbeitsleis− häufig Veränderungen


demenz− keit, neue Infor− tung sin− leichte de− nur mit sehr fei−
phase mationen zu kend, aber pressive nen Untersu−
speichern durch Hilfs− Verstim− chungsmethoden
maßnah− mungen bestimmbar
men aus− und sozialer
gleichbar Rückzug

Frühe die Alltagsleistung nur noch depressive Veränderungen noch vor−


Demenz− einschränkende einfache Verstim− nur mit sehr fei− handen
phase Lernschwäche Alltagsakti− mungen, er− nen Untersu−
bzgl. Gespräche, vitäten höhte emo− chungsmethoden
gelesener Texte, durchführ− tionale La− bestimmbar
Verabredungen; bar bilität, Min−
Details alter Erin− derung der
nerungen und Spontanini−
136 komplexe Alltags− tiative
aufgaben unsicher,
erste Wortfin−
Fall

dungsstörungen,
reduzierter

35 Mittlere
Sprachschatz

Speicherung neuer auch bei Unruhe, ag− unsicherer Gang, schwindend


Antworten und Kommentar

Demenz− Informationen nur einfachen gressives Harninkontinenz


phase noch für Sekun− Alltagstätig− Verhalten
den, biographi− keiten Hil− und Impuls−
sches Gedächtnis festellung kontrollver−
stark reduziert, erforderlich, luste,
Planen und Orga− eigenständi− wahnähnli−
nisieren unmög− ge Lebens− che Phäno−
lich, deutliche führung er− mene
Sprachstörungen, heblich ein−
Apraxien, Desori− geschränkt
entierung selbst in
gewohnter Umge−
bung

Späte biographische Er− völlige Pfle− massive Un− Steigerung des nicht mehr
Demenz− innerung nicht gebedürf− ruhe oder Muskeltonus, kom− vorhanden
phase mehr erfragbar, tigkeit und Apathie, plette Inkontinenz,
Sprechen und Abhängig− Störung des schwere Schluck−
Sprachverständnis keit von Be− Tag−Nacht− störungen und
sehr reduziert, zugsperso− Rhythmus Gangstörungen,
aufgehobenes logi− nen auch häufig Immobili−
sches Denken bei ein− tät, die durch Fol−
fachsten geerkrankungen
Tätigkeiten (z. B. Pneumonie,
Lungenembolie,
Kachexie) zum
Tode führt

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– CT oder MRT: komplexe, meist im Rahmen menzformen (z. B. vaskulär, Normaldruck−
funktioneller Bildgebung erfasste Befunde hydrozephalus)
für frühe Diagnosestellung der Alzheimer− – Post mortem histopathologische Untersu−
Erkrankung vorhanden; routinemäßiger chung zur Diagnosesicherung
Einsatz aber zum Ausschluss anderer De−

KOMMENTAR
Epidemiologie: s. Antwort zur Frage 35.2. In nicht befriedigend behandeln kann und die zu ei−
Deutschland leben derzeit ca. 660 000 Patienten nem Verlust der Persönlichkeit führt. Vorurteile
mit der Diagnose Demenz vom Alzheimer−Typ und über die Medien verbreiteten Bilder über De−
(DAT). Jenseits des 65. Lebensjahres liegt die Prä− menzkranke spielen dabei eine wichtige Rolle.
valenz bei 8–10 %. Gemäß der sich verändernden Gleich zu Beginn der Erkrankung sollte daher über
Alterspyramide dürfte die Zahl der erkrankten Pa− die Gründe, Resultate und Konsequenzen der
tienten in den kommenden 20 Jahren deutlich stei− durchgeführten Untersuchungen sowie über Be−
gen. handlung und Prognose aufgeklärt werden.
Ätiologie: Neben dem Alter konnte nur eine po− Therapie: s. Fall 8.
sitive Familienanamnese zweifelsfrei als Risiko−
Prognose: Bisher gibt es keine kausale, den Krank−
faktor isoliert werden. Weder Schädel−Hirn−Trau−
heitsprozess stoppende Therapie. Die derzeitigen
mata noch Nikotinkonsum, Alkoholkonsum oder
Therapieoptionen führen bestenfalls zu einer ca. 1−
Geschlecht konnten mit einer erhöhten Inzidenz
bis 2−jährigen Verzögerung des Fortschreitens der
in Verbindung gebracht werden. Neuere Untersu−
Erkrankung bei leichten bis mittelschweren For−
chungen erbrachten Hinweise darauf, dass die kar− 137
men. Die Lebenserwartung von Alzheimerpatien−
diovaskulären Risikofaktoren Diabetes mellitus,
ten ist auf ca. 1/3 anderer Patienten vergleichbaren
Hyperlipidämie, arterielle Hypertonie und Herz−
Alters reduziert. Die Demenzphase, die stets mit
rhythmusstörungen den Verlauf einer DAT un−

Fall
dem Tod endet, dauert ca. 5 bis 8 Jahre. Das Be−
günstig beeinflussen.
wusstsein über den drohenden eigenen Verfall und
Klinik: s. Antwort zur Frage 35.4.
Diagnostik: s. Antwort zur Frage 35.5. Die De−
die teilweise realitätsfernen Vorstellungen führen
zu einer deutlich erhöhten Suizidrate der demen−
ten Patienten, denen Suizidgedanken oder Planung
36
menzdiagnostik ist für den Patienten und seine

Antworten und Kommentar


und Umsetzung des Suizids schon gar nicht mehr
Angehörigen meist ein sehr belastendes Prozedere.
zugetraut werden.
Im Vordergrund steht die Angst, die Diagnose einer
Krankheit gestellt zu bekommen, die man noch

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Bestandteile der CERAD−Testbatterie
Uhrentest und Mini−Mental−Status
Befunde der bildgebenden Verfahren bei demenziellen Erkrankungen

Fall 36 Bipolare affektive Störung

36.1 Welche psychopathologischen Befunde K Sonstiges: Schlafstörungen


erkennen Sie, und welche Verdachtsdiagnose K Verdachtsdiagnose: Depressives Syndrom
ergibt sich daraus?
K Affekt: niedergeschlagene Grundstimmung, 36.2 Erfragen Sie weitere psychopathologische
Traurigkeit, Affektstarrheit Befunde!
K Antrieb: Antriebslosigkeit K Antrieb: Gibt es Ziele?
K Wahrnehmung: Gefühl der Leere und Wertlo− K Empfinden und Fühlen: Was fühlen Sie? Gibt
sigkeit es noch etwas, das Ihnen Freude macht? Gibt
K Formales Denken: gehemmt, verarmt, trotz− es etwas, das Sie beschäftigt? Macht Ihnen et−
dem grüblerisch was Angst?
K Inhaltliches Denken: Selbstanklage; überwer− K Denken: Können Sie sich konzentrieren? Kön−
tige Idee, langweilig zu sein nen Sie sich erinnern?
K Kontakt: bemüht, wenig lebendig, masken−
haft; nach außen Kontaktabbrüche

Fall 36 Seite 37
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K Wahrnehmung: Wie kommt Ihnen die Welt – Bipolare affektive Störung (Kombination
vor? Hat sich in Ihrer Wahrnehmung etwas depressiver und manischer Phasen)
verändert? – Zyklothymie (mäßig ausgeprägte Stim−
K Vegetatives: Wie geht es Ihnen körperlich? mungsschwankungen depressiver und hy−
Haben Sie Lust auf Sexualität? pomanischer Art)
K Suizidalität: Haben Sie auch schon daran ge− – Depressive Symptomatik im Rahmen einer
dacht, sich etwas anzutun? Anpassungsstörung (als Reaktion auf eine
K Verlauf: Wie war die Entwicklung? War ihre Belastung, die zeitlich begrenzt bleibt)
Stimmung vorher anders? – Depressive und maniforme Störungen im
Rahmen somatischer Grunderkrankungen
36.3 Welche Diagnose stellen Sie nun, und K Einteilung nach Ätiologie (veraltet, bei allen
welche Komplikationen können eintreten? affektiven Störungen spielen sowohl psychi−
K Diagnose: Bipolare affektive Störung mit der− sche als auch somatische Prozesse eine Rolle):
zeitig depressiver und vorausgegangener ma− – Exogene“ Depression: Anlass ist körperli−
nischer Phase; Begründung: inadäquat geho− che Erkrankung des Patienten (z. B. Hypo−
bene Stimmung (Einschätzung durch die thyreose)
Schwester), Antriebssteigerung wahrscheinlich – Endogene“ Depression: kein suffizienter
mit Ideenflucht (Kauf der Musikinstrumente), Anlass im äußeren Erleben des Patienten
Selbstüberschätzung mit Verdacht auf Größen− und keine somatische Ursache im Sinne der
wahn (Gründung des eigenen Unternehmens), Definition exogen, aber Vermutung von
Schlaflosigkeit, Distanzlosigkeit (Kennen ler− biologischen, zerebralen Prozessen
nen fremder Leute), fehlendes Krankheitsge− – Psychogene“ Depression: Reaktion auf ein
138 fühl Geschehen im Leben des Patienten (Ar−
K Komplikationen: Suizidalität mit Suizidver− beitsplatzverlust, Tod eines Angehörigen)
such, Entwicklung eines depressiven Wahns,
36.5 Wie häufig verlaufen Depressionen ein−
Fall

Rückfall in die Manie mit selbstschädigendem


Verhalten, Rezidive beider Affektlagen, evtl. phasig und wie häufig rezidivierend? Wie viele

36
schnell wechselnde Stimmungsbilder Episoden kommen durchschnittlich bei rezidi−
vierenden Verläufen vor?
36.4 Welche Einteilungen der affektiven K 25 % der Depressionen verlaufen einphasig,
Antworten und Kommentar

Störungen kennen Sie? 75 % rezidivierend


K Einteilung nach Symptomatologie: K Bei Rezidiven:
– Depressive Störung (leicht, mittelgradig, – Bei unipolaren Depressionen im Schnitt 4
schwer) Episoden im Laufe eines Lebens
– Rezidivierende depressive Störung (leicht, – Bei bipolaren Störungen im Schnitt 6 Episo−
mittelgradig, schwer) den im Lauf des Lebens
– Dysthymie (weniger stark ausgeprägt als
depressive Störungen, dafür lang anhal−
tend)

KOMMENTAR
Definition: Affektive Störungen sind durch ausge− nalin. Es finden sich außerdem hormonelle Auf−
prägte Veränderungen von Stimmung (niederge− fälligkeiten (z. B. Veränderungen der Hypothala−
stimmt, manisch), Antrieb und Kognition charak− mus−Hypophysen−Nebennierenrinden−Achse,
terisiert. Schilddrüse). Diese korrelieren auch mit depressi−
ven Verstimmungen bei entsprechenden somati−
Epidemiologie: Während es sehr hohe Prävalen−
schen Grunderkrankungen. Weitere Befunde wur−
zen für unipolare depressive Störungen gibt (5–
den bezüglich hirnmorphologischer Faktoren
10 % der deutschen Bevölkerung), sind bipolare
(reduziertes Volumen limbischer Basalganglien
Störungen (bipolare affektive Psychosen) seltener.
und Minderungen von Hirndurchblutung und −me−
Von allen affektiven Störungen verlaufen 65 % uni−
tabolismus) und chronobiologischer Faktoren
polar depressiv, 30 % bipolar wie im geschilderten
(jahres− und tageszeitliche Rhythmik) erhoben.
Fall und 5 % unipolar manisch. Es wird kontrovers
Auf psychologischer Ebene spielen Life−Events
diskutiert, ob es unipolare Verläufe überhaupt gibt.
(kritische Lebensereignisse, z. B. Tod eines Kindes,
Ätiologie: Wie bei vielen psychischen Erkrankun− Tod des Ehepartners, Scheidung, Arbeitsplatzver−
gen wird von einer multifaktoriellen Genese aus− lust) eine Rolle. Psychodynamische Ansätze fo−
gegangen. Gerade bei bipolaren affektiven Störun− kussieren auf reale, reaktivierte oder phantasierte
gen sind genetische Faktoren mitverantwortlich. Verlusterlebnisse, die zu emotionaler Überbedürf−
Bei Depressionen liegt v. a. ein Ungleichgewicht tigkeit und Selbstwertproblemen führen. Verhal−
von Serotonin und Noradrenalin vor, bei Manien tenstherapeutisch werden Veränderungen der Ei−
ein Ungleichgewicht von Dopamin und Noradre−

Fall 36 Seite 37
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genwahrnehmung sowie der Wahrnehmung von auf Fremdanamnesen. Diese sind für die Beurtei−
Umwelt und Zukunft beschrieben. lung der manischen Phasen häufig von besonderer
Bedeutung, da die Patienten selbst in diesen Pha−
Klinik: Die bipolare affektive Störung ist durch
sen sehr verschobene Wahrnehmungen haben
depressive und manische Symptome gekennzeich−
oder sich für ihr Verhalten schämen und nicht ex−
net. Die depressive Symptomatik umfasst u. a.
akt berichten. Ein Grundsatz ist immer, zuerst or−
niedergedrückte Stimmung, Gefühl der Gefühllo−
ganische Ursachen auszuschließen. Dazu sind kör−
sigkeit“, verminderter Antrieb, gehemmtes und
perliche (internistische und neurologische) Unter−
grüblerisches Denken, teilweise wahnhafte inhalt−
suchung, Laboruntersuchungen, EEG, EKG (auch
liche Denkstörungen (z. B. Verarmungswahn),
für Indikationsstellung der Medikation) und ein
Schlafstörungen, Vitalstörungen (z. B. Appetitlosig−
Schädel−CT notwendig.
keit, Sexualstörungen), psychosomatische Sympto−
me (z. B. Schmerzen, Herzbeschwerden) und Sui− Therapie: s. Fall 42. Die Therapie besteht aus ei−
zidalität. Die manische Episode ist durch eine in− nem Stimmungsstabilisator (Lithiumsalze, Car−
adäquat gehobene Stimmung (Euphorie), bamazepin oder Valproinsäure). Zusätzlich müs−
beschleunigtes Denken und Ideenflucht, Antriebs− sen in der depressiven Phase der bipolaren affek−
steigerung, Verminderung der Steuerungsfähig− tiven Störung Antidepressiva verabreicht werden,
keit, Selbstüberschätzung und häufig mangelnde die der Symptomatologie und den Kontraindika−
Krankheitseinsicht charakterisiert. Bei der bipola− tionen gerecht werden. Selektive Serotonin−Wie−
ren Störung können manische und depressive Epi− deraufnahmehemmer (SSRI) scheinen dabei ein
soden in unterschiedlichen Schweregraden in un− niedrigeres Risiko für einen Wechsel in die Manie
terschiedlichen Zeitabständen und mehreren Pha− zu bergen als trizyklische Antidepressiva. Nicht−
sen auftreten. Allerdings existieren auch medikamentöse Maßnahmen sind v. a. psychothe− 139
Mischzustände, bei denen gleichzeitig depressive rapeutische Maßnahmen (Verhaltenstherapie,
und manische Symptome auftreten (z. B. Niederge− psychodynamische Therapieformen, Familien−
stimmtheit mit Antriebssteigerung und Ideen− oder Paartherapie), aber auch Lichttherapie,

Fall
flucht). Je nach Ausprägung des Schweregrades Schlafentzugsbehandlungen und bei sehr schwe−
grenzt man auch den Begriff Zyklothymie (nur ren Krankheitsbildern die Elektrokrampfthera−
leichte gehobene Stimmung im Wechsel mit leich−
ten depressiven Verstimmungen) von der bipola−
pie. Als Standard sollte sich aus empirischer Sicht
eine Kombinationstherapie aus psychopharmako− 37
ren affektiven Störung ab. logischen und psychotherapeutischen Maßnah−

Antworten und Kommentar


men etablieren.
Diagnostik: Die Diagnose der bipolaren affektiven
Störung beruht auf dem psychopathologischen Prognose: s. Antwort zur Frage 36.5.
Befund, der Entwicklung der Symptomatik und

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Definitionen der affektiven Storungen nach ICD−10
Psychologische Modelle zur Atiologie von Depression und Manie
Historische Entwicklung der Begriffe Melancholie, Depression und Manie

Fall 37 Somatoforme Schmerzstörung

37.1 Erläutern Sie anhand der Symptomschil− teilweise sogar Operationen (. . .CT, Neuro−
derung die allgemeinen Kriterien für eine so− loge, Orthopäde. . .“)
matoforme Störung und die Kriterien für eine – Hartnäckige Weigerung, den Rat mehrerer
somatoforme Schmerzstörung! Ärzte anzunehmen, dass für die Sympto−
K Allgemeine Kriterien für somatoforme Stö− me keine Erklärung zu finden ist (Hausarzt−
rungen: wechsel)
– Mindestens 2 Jahre anhaltende multiple, – Beeinträchtigung familiärer und sozialer
wiederholt auftretende und häufig wech− Funktionen (Arbeitsunfähigkeit, Haushalts−
selnde körperliche Symptome (. . .Rücken− führung durch die Kinder)
schmerzen und Schmerzen an anderen Stel− K Kriterien für somatoforme Schmerzstörun−
len. . .“) gen:
– Meist vorangegangene ausführliche Diag− – Andauernder schwerer und quälender
nostik ohne richtungsweisende Befunde, Schmerz, der durch physiologischen Pro−

Fall 37 Seite 38
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zess oder körperliche Störung nicht voll− 37.3 Welche therapeutischen Schritte konnen
ständig erklärt werden kann (Rücken− Sie einleiten?
schmerzen) K Anerkennung der Schmerzen des Patienten
– Auftreten des Schmerzes in Verbindung mit als begründet vorhanden
emotionalen Konflikten oder psychoso− K Keine Indikation für Analgetika trotz häufiger
zialen Problemen (Scheidung, Arbeitsunfä− Rezeptur und trotz Patientenwunsch
higkeit, Belastung zu Hause) K Bei Vorliegen depressiver Symptome trizykli−
– Als Folge beträchtliche medizinische Zu− sche Antidepressiva, z. B. Amitryptilin (25–
wendung (Arztwechsel, viele Untersuchun− 100 mg/d)
gen) K Psychotherapeutische Betreuung oder vorsich−
tige Vermittlung in Psychotherapie
!!! 37.2 Grenzen Sie die somatoforme Schmerz− K Vermittlung zu progressiver Muskelentspan−
storung vom Fibromyalgie−Syndrom ab! nung, Biofeedback und Physiotherapie (Kran−
K Definition der somatoformen Schmerzstörung kengymnastik, Bewegungsübungen in war−
durch ICD−10, Definition des Fibromyalgie− mem Wasser)
Syndroms durch American College of Rheuma− K Suchttherapie eines häufig mitbestehenden
tology (1990) Substanzmissbrauchs von Benzodiazepinen,
K Kriterien für somatoforme Schmerzstörung s. opioidhaltigen Schmerzmitteln oder Alkohol
Antwort zur Frage 37.1, für Fibromyalgie−Syn− im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplanes
drom:
– Multilokuläre muskuloskeletale Schmerzen 37.4 Welchen Anteil an Patienten mit somato−
über mindestens 3 Monate in mehreren formen Störungen erwarten Sie in Ihrer Allge−
140 Körperabschnitten (rechte und linke Kör− meinarztpraxis?
perhälfte, oberhalb und unterhalb des K In ca. einem von 5 Fällen wird bei einem am−
Zwerchfells, Beteiligung des Achsenskeletts) bulanten Arztbesuch keine spezifische organi−
Fall

– Druckschmerz bei ca. 4 kg Druck an 11 von sche Ursache für die Symptomatik gefunden,
18 genau definierten sog. Tender Points die Punktprävalenz für somatoforme Störun−

37
K Streitfrage: Schließt die Diagnose Fibromyal− gen liegt in Hausarztpraxen und verschiede−
gie“ als somatische Erkrankung die Diagnose nen stationären Fachabteilungen bei 20–40 %.
somatoforme Schmerzstörung“ aus, oder ist
Antworten und Kommentar

die Fibromyalgie eine Sonderform der somato− 37.5 Schildern Sie ein Modell der Entstehung
formen Schmerzstörung? somatoformer Störungen!

Zusammenspiel von psychosozialem


Stress, Persönlichkeit, Krankheits−
konzept und Affektzuständen mit
Mechanismen der Somatisierung und
des Krankheitsverhaltens

Fall 37 Seite 38
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Jede somatoforme Erscheinung sollte multikausal verhalten (z. B. Rückzug, Arztfixierungen, Scho−
verstanden werden. Die Persönlichkeit (z. B. mit nung durch Angehörige) aus. Auch das Krank−
Schwierigkeiten, Gefühle schlecht wahrzuneh− heitsverhalten wird wiederum durch die 3 Fakto−
men oder alles kontrollieren zu müssen) mit den ren Persönlichkeit, Krankheitskonzept und Af−
einhergehenden patienteneigenen Krankheits− fektzustand bestimmt. Das Krankheitsverhalten
konzepten (z. B. alles muss eine organische Ursa− steht in enger Wechselwirkung mit der Versor−
che haben, es gibt nichts psychisch Bedingtes) gung durch das Gesundheitssystem (z. B. hoch−
und der jeweiligen Stimmungslage (Affektzu− technisierte Diagnostik mit Angst der Ärzte vor
stand) des Patienten (z. B. Angst, Wut) führen ge− Klagen, erst im Aufbau befindliche Ausbildung
meinsam zu den Mechanismen der Somatisie− zum psychosomatischen Grundverständnis).
rung (z. B. Affekt wird auf Körperwahrnehmung Durch psychosozialen Stress (z. B. Arbeitslosig−
verschoben). Diese äußern sich in körperlichen keit, Partnerprobleme) wird das System verstärkt
Beschwerden und lösen ein typisches Krankheits−

KOMMENTAR
Definition: Die somatoforme Schmerzstörung ist tomatik. Die (vereinfachte) psychodynamische Hy−
eine Unterform der somatoformen Störung (Syn. pothese lautet, dass durch den Auszug des Sohnes
Somatisierungsstörung, Konversionsstörung). Die unerträgliche Trennungsängste oder Wut oder
somatoforme Störung zeichnet sich durch somati− Traurigkeit oder eine Mischung aus mehreren Af−
sche Symptome ohne organisches Korrelat und den fekten ausgelöst werden, die die Patientin jedoch
in der Antwort zu Frage 37.1 beschriebenen Um− nicht als solche, sondern nur als Schmerz wahr−
gang der Patienten mit ihren Symptomen, ihrer nehmen kann. Sie erklärt sehr überzeugt, dass ihr
141
Umwelt und der Arzt−Patienten−Beziehung aus. die Trennung vom Sohn nichts ausmache.) Die ver−
haltenstherapeutischen Ansätze erklären in den
Epidemiologie: s. Antwort zur Frage 37.4. Die Er−
Modellen der klassischen und operanten Konditio−
hebung genauerer epidemiologischer Daten ist

Fall
nierung die Aufrechterhaltung des Schmerzes.
sehr unsicher, da bei unterschiedlich definierten
(Beispiel: Die o.g. Patientin hat gelernt, dass ihr
und unterschiedlich klassifizierten und verstande−
nen Krankheitsbildern (s. Differenzialdiagnose) die
diagnostische Zuordnung uneinheitlich ist. Die
mehr Aufmerksamkeit zuteil wird, wenn es ihr
schlecht geht und sie Schmerzen hat. Sie kann
den Sohn so dazu bewegen, den Auszug zu ver−
37
Dunkelziffer somatoformer Symptome dürfte

Antworten und Kommentar


schieben oder sie häufiger zu besuchen, ohne das
hoch, aber nicht genau quantifizierbar sein. So gibt
von ihm explizit fordern zu müssen. Das hat sie
es Erhebungen darüber, dass ca. 80 % der Bevölke−
vielleicht verlernt, weil sie gelernt hat, dass direkte
rung mindestens einmal pro Woche somatische
Forderungen häufig enttäuscht wurden oder gar
Symptome erleben, denen kein umschriebener
negative Konsequenzen für sie hatten.).
körperlicher Befund zugrunde liegt. Allerdings ist
nicht das Erleben körperlicher Vorgänge krankhaft, Klinik: s. Antwort zur Frage 37.1.
sondern erst die Verarbeitung dieser Empfindun−
gen zu psychischem Erleben kann krankhaft ver−
Amnesie, Schluck-
ändert sein.
Sorgen, beschwerden
Ätiologie: Im Verständnis vieler Patienten (und Nervosität,
auch Ärzte) ist der Schmerz Folge einer körperli− Schwindel,
chen Schädigung, die gefunden und dann behan− Schwächegefühl Rücken-
delt werden muss (dualistisches Verständnis). schmerzen
Dass Schmerz zudem eine emotionale Komponen− Kurzatmigkeit,
te hat und eine subjektive Empfindung ist, die oh− Thorax-
Erbrechen
ne entsprechende Reize einhergehen kann (non− schmerzen
dualistisches Verständnis), wird in Diagnostik Brennen in den
und Therapie häufig übergangen. Psychoanalyti− Geschlechts-
sche (psychodynamische) Modelle vermitteln ei− organen, Schmerzen
nen wichtigen Einblick in das unbewusste Gesche− Dysmenorrhö in den
hen bei somatoformen Schmerzstörungen: Affekte
Extremitäten
werden hauptsächlich körpernah“ ausgedrückt
und bleiben für den Patienten unverbalisierbar.
Es ist dementsprechend schwierig, diese Affekte
Symptome somatoformer Störungen in verschiedenen
als solche spürbar zu machen, da sie im Rahmen
Organsystemen
der individuellen Lebensgeschichten und Veranla−
gungen als unerträglich in körperlichen Schmerz
umgewandelt wurden. (Beispiel: Eine Patientin er− Diagnostik und Differenzialdiagnosen: Schon
fährt beim Auszug ihres letzten erwachsenen während einer sorgfältigen, aber nicht übertriebe−
Sohns eine Verschlechterung ihrer Schmerzsymp− nen somatischen Diagnostik ist auf typische An−

Fall 37 Seite 38
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zeichen für eine Somatisierungsstörung zu achten. des Untersuchers, die häufig von Aggressivität ge−
Diese Anzeichen können sein: multiple Beschwer− prägt ist, führt dabei häufig zu Fehleinschätzun−
den in den jeweiligen Organsystemen (s. Abb.), gen, in denen die chronisch und schwer kranken
häufiger Symptomwandel, Diskrepanz zwischen Patienten in ihren Fähigkeiten überschätzt wer−
objektivierbaren somatischen Befunden und sub− den. Die Diagnostik (und auch Therapie) der So−
jektiven Beschwerden, lange Anamnese, affektiv matisierungs− und Schmerzstörungen ist im
inadäquate Beschwerdeschilderung, psychische Dunstkreis von Modediagnosen wie dem chroni−
Symptome wie Konzentrationsschwierigkeiten, schen Müdigkeitssyndrom, der multiplen Substan−
depressive Symptomen u. a. sowie ein häufiger zunverträglichkeit oder der Fibromyalgie sowie ih−
Arztwechsel. Je nach Symptomatik ließe sich dann rer schwer objektivierbaren Ätiologie, ihrer Sym−
die allgemeine Somatisierungsstörung (mit mul− ptomvielfalt und der stark unbewussten Prozesse
tiplen Beschwerden in mehreren Organsystemen), im Patienten und in der Arzt−Patienten−Beziehung
die autonome somatoforme Störung eines be− sehr schwierig.
stimmten Organsystems oder eine Schmerzstö−
Therapie und Prognose: s. Antwort zur Frage
rung beschreiben.
37.5. Trotz guter psychodynamischer Erklärbarkeit
Differenzialdiagnostisch sind neben den vielfältig−
gibt es keine wirklich befriedigenden Therapiean−
sten somatischen Ursachen für die jeweilige
sätze für somatoforme Störungen. Zur Wirksam−
Symptomatik auch Störungen aus dem affektiven
keit psychoanalytisch orientierter Therapiever−
Formenkreis (somatische Symptome einer de−
fahren gibt es unterschiedliche Befunde. Es muss
pressiven Episode) und dem schizophrenen For−
individuell entschieden werden, ob ein solches
menkreis (zönästhetische Symptome) abzugren−
Therapieverfahren indiziert ist. Über verhaltens−
zen. Eine hypochondrische Störung äußert sich
142 therapeutische Methoden (z. B. Schmerztagebü−
eher in ausgeprägten Befürchtungen vor Erkran−
cher) können Schmerzwahrnehmung und
kungen als in dem massiven Wahrnehmen von
Schmerzverhalten beeinflusst werden. Ebenso
Beschwerden (obwohl auch diese Patienten Be−
können Verfahren wie progressive Muskelent−
Fall

schwerden haben). Komorbiditäten mit affektiven


spannung, Biofeedback−Verfahren und Physio−
Erkrankungen, Angststörungen und Persönlich−
therapie zu leichten Symptomreduktionen und

38
keitsstörungen sind häufig. In sozialmedizinischen
Aktivitätserhöhungen führen. Weder pharmakolo−
Gutachten ist häufig zu klären, ob Simulationen
gische noch psychotherapeutische Ansätze noch
(bewusstes Vortäuschen von nicht empfundenen
deren Kombination erreichen Heilungen bei den
Antworten und Kommentar

Beschwerden) oder Aggravationen (bewusste


stets sehr komplexen somatoformen (Schmerz−)
übertriebene Darstellung tatsächlich vorhandener
Störungen.
Symptomatik) vorliegen. Die Gegenübertragung

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Verhaltenstherapeutische Konditionierungsmodelle
Psychodynamische Modelle der somatoformen Storungen
Gegenubertragung

Fall 38 Kombinierte ängstlich−vermeidende und abhängige


Persönlichkeitsstörung

38.1 Welche psychiatrischen Symptome weist K Extreme Aufopferungsbereitschaft (wieder−


der Patient auf? holte Unterstützung einer Freundin), kann aus
K Großer Leidensdruck (Aufsuchen ärztlicher eigener Kraft nicht verändert werden
Hilfe unter dem Vorwand Schlafstörungen“, K Unfähigkeit, adäquat für sich selbst zu sor−
die aber nur nebenbei erwähnt werden) gen (keine Bitte der Eltern um Unterstützung)
K Unfähigkeit, sich Kritik auszusetzen

Fall 38 Seite 39
Aus J. Becker-Pfaff, St. Engel: Fallbuch Psychiatrie (ISBN 3-13-140181-8) © Georg Thieme Verlag Stuttgart 2006
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38.2 Bei welchen Differenzialdiagnosen spielt
die soziale Angst eine entscheidende Rolle?
Grenzen Sie diese Differenzialdiagnosen vonei−
nander ab!

Differenzialdiagnose der
Patient berichtet über Angst in sozialen Situationen
selbstunsicheren Persön−
lichkeitsstörung (Die unter−
Patient hat Angst, in sozialen Situationen eine Patient hat Angst unmittelbar im Kontakt mit
schiedliche Diagnostik
Angstanfall zu bekommen, die Angst bezieht Personen leitet sich aus unterschied−
sich jedoch nicht auf die sozialen Situationen lichen Angstqualitäten ab,
an sich
die einen fließenden
Die Angst des Patienten bezieht sich nur auf
spezifische soziale Situationen
Übergang haben können
und sorgfältig exploriert
werden müssen. Eine Un−
ja nein
terscheidung zwischen ge−
neralisierter sozialer Phobie
und ängstlicher Persönlich−
Agoraphobie (F40.0) oder soziale Phobie (F40.1) selbstunsichere keitsstörung ist schwierig:
Panikstörung (F41.0) (vermeidende)
Beide liegen auf unter−
Persönlichkeitsstörung
(F60.0) oder generalisierte schiedlichen quantitativen
soziale Phobie (F40.1) Stellen einer gemeinsamen 143
Entwicklung.)

38.3 Welche Diagnosen geben Sie dem Pa− 38.4 Wie handeln Sie als nichtpsychothera−

Fall
tienten? peutisch ausgebildeter Allgemeinmediziner?

38
K Insomnie (weiter abzuklären) K Beziehungsaufbau, z. B. durch genaue Anam−
K Kombinierte Persönlichkeitsstörung aus nese und Therapie der Schlafstörung evtl.
– ängstlich−vermeidender Persönlichkeits− auch in mehreren Terminen; nach ausreichen−

Antworten und Kommentar


störung; Begründung: andauerndes Gefühl dem Beziehungsaufbau und Fortbestehen des
der Besorgnis; ausgeprägte Sorge davor, so− Leidensdrucks ausführliche Besprechung einer
zial abgelehnt zu werden; Vermeidung Überweisung zu Psychotherapeut oder psy−
zwischenmenschlicher Kontakte chologischer Beratungsstelle unter Berück−
– abhängiger Persönlichkeitsstörung; Be− sichtigung der hohen Kränkbarkeit und
gründung: Unterordnung eigener Bedürf− Ängste des Patienten
nisse unter die Bedürfnisse Anderer; man− K Berücksichtigung, evtl. taktvolles Ansprechen
gelnde Bereitschaft, Ansprüche zu äußern; der Neigung des Patienten, in der Arzt−Patien−
Angst vor dem Verlassen werden ten−Beziehung eine abhängige Rolle zu über−
nehmen; sorgfältige Überprüfung des eigenen
Handelns auf Überfürsorge oder zu distanzier−
tes oder zurückweisendes eigenes Verhalten

KOMMENTAR
Definition: Kombinierte Persönlichkeitsstö− Borderline−Persönlichkeitsstörung häufig vor−
rungen weisen Züge mehrerer Persönlichkeitsstö− kommende Persönlichkeitsstörungen. Die Präva−
rungen auf, ohne dass davon eine schwerwiegend lenz der ängstlich−vermeidenden Persönlichkeits−
genug ist, um sie zur alleinigen Diagnose zu ma− störung in der deutschen Bevölkerung liegt bei bis
chen. Die ängstlich−vermeidende (Syn. selbstun− zu 1,3 %, die der abhängigen Persönlichkeitsstö−
sichere) Persönlichkeitsstörung ist durch ein rung bei 1–2 %.
Muster von Hemmungen in sozialen Situationen,
Ätiopathogenese: Biologische Faktoren werden
Minderwertigkeitsgefühlen und extremer Emp−
allenfalls als prädisponierend beschrieben. In den
findlichkeit gegenüber negativer Bewertung defi−
meisten Erklärungsmodellen der verschiedenen
niert. Die abhängige (Syn. dependente) Persön−
psychologischen Schulen wird ein psychosoziales
lichkeitsstörung ist durch die Überzeugung, das
Klima beschrieben, in dem die Entwicklung eines
Leben nicht eigenständig führen zu können und
gesunden Selbst mit Autonomie, Durchsetzungs−
intensiv auf die Hilfe anderer angewiesen zu sein,
vermögen, Selbstständigkeit und Selbstwert be−
gekennzeichnet.
hindert wird.
Epidemiologie: Ängstlich−vermeidende und ab−
Klinik und Diagnostik: Für die Diagnose der
hängige Persönlichkeitsstörungen sind neben der
ängstlich−vermeidenden Persönlichkeitsstö−

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rung müssen mindestens 3 der folgenden Kriteri− Rolle (z. B. Freiburger Persönlichkeits−Inventar =
en vorhanden sein: FPI).
K Andauernde und umfassende Gefühle von An−
Differenzialdiagnosen: s. Antworten zu dem Fra−
spannung und Besorgtheit
gen 38.2 und 28.4. In erster Linie muss eine blande
K Überzeugung, selbst sozial unbeholfen, un−
oder beginnende schizophrene Erkrankung diffe−
attraktiv und minderwertig im Vergleich zu
renzialdiagnostisch abgegrenzt werden. Besonders
Anderen zu sein
der zeitliche Verlauf wird dabei berücksichtigt,
K Ausgeprägte Sorge, in sozialen Situationen kri−
denn eine beginnende Schizophrenie führt meist
tisiert oder abgelehnt zu werden
zu wahnhaften Symptomen, eine blande Schizo−
K Abneigung, sich auf persönliche Kontakte ein−
phrenie zu Denkstörungen. Auch eine schwere de−
zulassen, außer man ist sicher, gemocht zu
pressive Symptomatik kann den beiden bespro−
werden
chenen Persönlichkeitsstörungen ähneln. Aller−
K Eingeschränkter Lebensstil wegen des Bedürf−
dings sind dann Niedergestimmtheit und
nisses nach körperlicher Sicherheit
Antriebslosigkeit stärker ausgeprägt. Posttrauma−
K Vermeidung sozialer und beruflicher Aktivitä−
tische Störungen können nach langem Verlauf
ten, die zwischenmenschliche Kontakte vo−
ähnlich imponieren.
raussetzen, aus Angst vor Kritik, Missbilligung
oder Ablehnung Therapie: Diese Persönlichkeitsstörungen sind
K Überempfindlichkeit gegenüber Ablehnung psychopharmakologisch kaum zu beeinflussen.
und Kritik. Sie können mit unterschiedlichen Psychothera−
pieverfahren behandelt werden. Das jeweilige
Für die Diagnose der abhängigen Persönlich−
Verfahren ist mit dem Patienten individuell zu
144 keitsstörung müssen mindestens 3 der folgen−
besprechen und auszuwählen, so dass es kaum
den Kriterien vorliegen:
generalisierte Empfehlungen geben kann. Aus−
K Bei Lebensentscheidungen Appell an die Hilfe
schlaggebend ist u. a., ob das Ziel der Therapie Ver−
Anderer oder Abgabe der Entscheidungen
Fall

haltensänderung oder Veränderung der Persön−


K Unterordnung eigener Bedürfnisse unter die
lichkeitsstruktur sein soll. Folgende therapeuti−
anderer Personen, zu denen eine Abhängigkeit

38
sche Ebenen sollten abgedeckt werden: kognitive,
besteht, und unverhältnismäßige Nachgiebig−
behaviorale, affektive und interpersonale. Patien−
keit gegenüber den Wünschen Anderer
ten mit ängstlich−vermeidenden Störungen neigen
K Mangelnde Bereitschaft zur Äußerung ange−
Antworten und Kommentar

dazu, schnell gekränkt zu sein oder aus Angst vor


messener Ansprüche gegenüber Personen, zu
Zurückweisung oder Kritik eine Behandlung abzu−
denen eine Abhängigkeit besteht
brechen. Patienten mit abhängigen Persönlich−
K Unbehagliches Gefühl beim Alleinsein aus
keitsstörungen profitieren in psychodynamischen
übertriebener Angst, nicht für sich allein sor−
Therapieformen von der Analyse der Beziehungs−
gen zu können
gestaltung und der Entwicklung eigener Wünsche
K Häufige Angst, von einer Person verlassen zu
und Bedürfnisse, die verhaltenstherapeutischen
werden, zu der eine enge Bindung besteht,
Maßnahmen fördern soziale Kompetenz, Selbst−
und auf sich selbst angewiesen zu sein
vertrauen und Unabhängigkeit.
K Eingeschränkte Fähigkeit, Alltagsentscheidun−
gen zu treffen ohne ein hohes Maß an Rat− Prognose: Prognostische Aussagen sind schwierig
schlägen und Bestätigung von Anderen zu treffen, da der Therapieerfolg unterschiedlich
K Selbstwahrnehmung als hilflos, inkompetent definiert wird (z. B. Symptomreduktion, besseres
und nicht leistungsfähig. Wohlbefinden oder Verbesserung der Persönlich−
keitsstruktur). Etwa 2/3 der Patienten profitieren
In der Diagnostik spielen neben der Anamnese
von einer Verhaltenstherapie in Kombination mit
und der Beurteilung des Arzt−Patienten−Kontak−
anderen Therapieverfahren.
tes Fragebögen zur Persönlichkeitsdiagnostik eine

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Psychotherapieverfahren dieser Personlichkeitsstorungen
Fragebogen zur Erfassung der Personlichkeitsstorungen

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Fall 39 Sucht

39.1 Zählen Sie beide Einteilungen auf! K Fehlende Entwicklung von Konfliktbewälti−
Art und Typ der hauptsächlich konsumierten gungsstrategien
Substanzen K Reizhunger
K Konditionierung durch Umgebung und soziale
Störungen durch ICD−10 Situation
K Positive Verstärkung durch drogeninduzierte
Alkohol F10 angenehme Zustände
Opioide F11
39.3 Fassen Sie diese zusammen!
Cannabinoide F12 Folgeschäden des Alkoholkonsums
Sedativa oder Hypnotika F13
Organsystem Störungen
Kokain F14
Andere Stimulanzien F15 Gastrointesti− Ösophagusvarizen, Mallory−
naltrakt Weiss−Syndrom, Gastritis,
Halluzinogene F16
Gastropathie, Pankreatitis,
Tabak F17 Leberstörungen (Fettleber, al−
Flüchtige Lösungsmittel F18 koholische Hepatitis, Zirrho−
Multipler Substanzgebrauch F19 se), Malabsorption, 145
Karzinome (z. B. Ösophagus,
Missbrauch von nicht abhängig− F55.2
Mund)
keitserzeugenden Substanzen

Fall
(z. B. Antidepressiva, Laxanzien, Herz−Kreis− Kardiomyopathie, Hyperto−
Analgetika, Antazida) laufsystem nus
Endokrines
System
Hodenatrophie, Östrogen q,
Testosteron Q
39
Klinisches Erscheinungsbild

Antworten und Kommentar


Nerven− Krampfanfälle, Wernicke−Kor−
Störung ICD−10 system sakow−Syndrom, kortikale
Atrophie, zerebelläre Atro−
Akute Intoxikation (Rausch) F1 x.0
phie, Demenz, Polyneuropa−
Schädlicher Gebrauch F1 x.1 thie, Myopathie
Abhängigkeitssyndrom (Sucht) F1 x.2 Immun− Infektionskrankheiten
Entzugssyndrom F1 x.3 system
Entzugssyndrom mit Delir F1 x.4 Schwanger− Fetales Alkoholsyndrom: kör−
Psychotische Störung F1 x.5 schaft perliche und geistige Retar−
dierung
Amnestische Störung F1 x.6
Persönlichkeitsstörung F1 x.71
39.4 Was wissen Sie über die Phasen der
Affektives Syndrom F1 x.72
Suchttherapie?
Demenz F1 x.73 Ziel: Abstinenz; Phasen:
K Kontakt− und Motivationsphase
K Entgiftungsphase
39.2 Welche lernpsychologischen Faktoren ha− K Entwöhnungsphase
ben bei der Entwicklung einer Sucht Bedeutung? K Nachsorge und Rehabilitation
K Ich−Schwäche und Labilität
K Verminderte Frustrationstoleranz

KOMMENTAR
Definition: Von schädlichem Gebrauch (Miss− mit dem Gesetz kommt und der Substanzgebrauch
brauch) spricht man, wenn wiederholter Sub− trotz hierdurch bedingter sozialer oder zwischen−
stanzgebrauch dazu führt, dass wichtige Verpflich− menschlicher Probleme fortgesetzt wird. Für eine
tungen nicht mehr erfüllt werden, es zu Situatio− Abhängigkeit (Sucht) müssen nach ICD10 min−
nen mit körperlicher Gefährdung oder Problemen destens 3 der folgenden Kriterien vorliegen: star−

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kes Verlangen oder eine Art Zwang, Substanzen zu von einem starken bzw. übermächtigen Wunsch,
konsumieren; verminderte Kontrollfähigkeit, kör− eine Substanz zu konsumieren. Zeichen einer psy−
perliches Entzugsyndrom, Toleranzentwicklung chischen Abhängigkeit sind: Nichtaufhören kön−
(Dosissteigerung), Vernachlässigung von Interes− nen mit der Substanz und Angewiesen sein auf die
sen, anhaltender Substanzkonsum trotz Nachweis Substanz. Ohne die Substanz kommt es zu einem
schädlicher Folgen. Das Charakteristische an Missempfinden, v. a. dem Fehlen angenehmer Ge−
Suchtkrankheiten im Gegensatz zum schädlichen fühle. Dadurch entsteht ein starkes Verlangen oder
Gebrauch ist das unabweisbare Verlangen nach ein Zwang, die Substanz zu konsumieren (Craving),
einem bestimmten Erlebniszustand, dem die und es entwickelt sich ein Kontrollverlust (Verlan−
Kräfte des Verstandes untergeordnet werden. Dies gen, weiter zu konsumieren). Zeichen physischer
führt zu Störungen in körperlichen, psychischen Abhängigkeit zeigen sich bei dem Versuch, die
und sozialen Bereichen. Substanz zu reduzieren oder abzusetzen. Die
Symptome, die sich dann entwickeln, unterschei−
Suchtsubstanzen: s. Antwort zur Frage 39.1 und
den sich jeweils bei den einzelnen Substanzen und
Fall 49.
reichen von Zittern, Schwitzen und Übelkeit bis
Epidemiologie: 5–7 % der deutschen Bevölkerung hin zum Delir.
leiden an einer Suchterkrankung. Meist sind Män−
Diagnostik: Neben Gesprächen mit dem Patien−
ner häufiger betroffen als Frauen. Nur bei Benzo−
ten und evtl. den Angehörigen sind körperliche
diazepinabhängigkeit sind Frauen und Männer
und psychiatrische Untersuchungen sowie
gleich häufig betroffen, bei Schmerzmittelabhän−
Selbst− und Fremdbeurteilungsfragebögen bedeut−
gigkeit sind Frauen häufiger betroffen. Die häufig−
sam. Labormarker und Screening−Methoden er−
ste Suchterkrankung ist die Alkoholabhängigkeit
146 (s. Fall 9). Der Konsum illegaler Substanzen (z. B.
gänzen die Diagnostik und können zur Verlaufsbe−
obachtung verwendet werden.
Cannabis, Designerdrogen, Amphetamine) ist bei
Jugendlichen und jungen Erwachsenen am höch− Therapie: s. Fall 19. Das gesamte Suchthilfesystem
Fall

sten. hat sich in den letzten Jahrzehnten zu einem hoch


differenzierten System von Spezialangeboten ent−
Ätiopathogenese: Sucht entsteht aus dem Zu−

39
wickelt. Die beiden wichtigsten Behandlungsmo−
sammenspiel von individuellen Faktoren (s. Ant−
dalitäten sind die abstinenzorientierte Behand−
wort zur Frage 39.2, genetische Vulnerabilität), so−
lung und bei illegalem Drogenkonsum die medi−
zialem Umfeld und Droge. Viele Drogen steigern
Antworten und Kommentar

kamentengestützte Behandlung.
die Dopaminfreisetzung und lösen so Wohlbeha−
gen und Euphorie aus. Prävention: Im Rahmen der Primärprävention
wird die Bevölkerung im Allgemeinen und be−
stimmte Gruppen im Besonderen (z. B. Lehrer, Er−
zieher) über Sucht aufgeklärt. Man erhofft sich
davon, dass dadurch weniger Sucht entsteht. In
Deutschland wie in der EU wird die Primärpräven−
tion durch Projekte und Forschungsgelder stark
gefördert. Schulen werden als Ort von Präventions−
angeboten bevorzugt. Des Weiteren bekommen
sozialhygienische Maßnahmen (Verbot von Wer−
bung, steuerliche Maßnahmen) immer mehr Be−
deutung. Wenn es schon zur Sucht gekommen ist,
wird die Sekundärprävention wichtig, d. h. die
Früherkennung und −behandlung sowie die Ver−
minderung von Folgeschäden. Folgende Maßnah−
men werden angewendet, um drogenbedingte ge−
sundheitliche Schäden und Todesfälle und Belas−
tungen der Öffentlichkeit zu reduzieren:
Spritzenaustauschprogramme, aufsuchende Dro−
genarbeit, niederschwellige Dienste, Impfungen,
Safer−Use−Aufklärung, beaufsichtigte Drogenkon−
Modellvorstellungen zur Suchtentstehung
sumräume, Verschreibung von Heroin, Vergabe
von Opiatantagonisten.
Klinik: s. Antwort zur Frage 39.1 und Fall 49. Eine
Sucht hat psychische, physische und soziale Fol−
gen. Sie entwickelt sich meist langsam, meist aus
einem schädlichen Gebrauch oder einer Gewöh−
nung heraus. Charakteristisch für die Abhängigkeit
ist, dass ein aktueller Konsum besteht, begleitet

Fall 39 Seite 40
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ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN
Methadonsubstitution
Legalisierung von Drogen
Kriminalitat im Zusammenhang mit Drogenkonsum

Fall 40 Zwangsstörung

40.1 Welches vorherrschende Symptom stellen die Handlungen zu verzichten, verursachen


Sie bei dem Patienten fest? Wie lautet daher Ihre Spannungs− und Angstgefühle
Verdachtsdiagnose?
K Symptom: Zwang 40.4 Welche Therapieoptionen haben Sie bei
K Verdachtsdiagnose: Zwangsstörung diesem Patienten?
K Verhaltenstherapeutische Verfahren, z. B.
40.2 Kennen Sie dieses Symptom aus Ihrer kognitive Strategien; Vorgehen: Analyse der
eigenen Erfahrung? Was ist der Unterschied zur Zwänge, der Situation und der Bedingungen,
pathologischen Variante? Veränderung dysfunktionaler Einstellungen
Beispiele: (Perfektionismus, Hypochondrie), Beeinflus−
K Ohrwurm sung interaktioneller Bedingungen, Aufbau al− 147
K Wenn man nicht ohne weiteres davon ablas− ternativ positiver Aktivitäten; Beispiel: Ein Pa−
sen kann, Treppenstufen zu zählen oder tient soll lernen, Zwangssymptome als solche
glaubt, den Schreibtisch nicht unaufgeräumt zu identifizieren. Dies geschieht durch das ge−

Fall
hinterlassen zu können naue Durchsprechen der jeweiligen Situation.
K die Zigarette danach“ Bemerkt er nun das Auftreten eines Zwangs−
K Normaler“ Zwang ist ich−synton, d. h. wird
nicht als qualvoll empfunden, kann ohne
symptoms, lernt er unter Anleitung, seine Ein−
stellung schrittweise zu verändern (Was ich
40
Angst unterbrochen werden, es besteht wei− eben tue, ist eine Zwangshandlung. Dies ist

Antworten und Kommentar


testgehend Entscheidungsfreiheit ein Symptom meiner Erkrankung. Ich bin we−
K Pathologischer Zwang ist ich−dyston, d. h. der gefährdet, noch kann mit irgendetwas pas−
wird als unsinnig erkannt, qualvoll empfun− sieren.“). Im Weiteren lernt er, andere Verhal−
den, kann nicht ohne unerträgliche Angst un− tensweisen ohne Zwang auszuüben.
terbrochen werden K Entspannungsverfahren (Progressive Muskel−
relaxation, Autogenes Training)
40.3 Nennen und erklären Sie die einzelnen
Phänomene dieses Symptoms! 40.5 Welche Medikamente können bei diesem
K Zwangsgedanken: sich aufdrängende, als un− Krankheitsbild eingesetzt werden?
sinnig und als nicht von außen generiert er− K Antidepressiva: oft deutlich höhere bis dop−
kannte Denkinhalte pelt so hohe Dosierung als bei Depressionen
K Zwangsimpulse: sich gegen den eigenen Wil− erforderlich, Therapieerfolge in der Regel erst
len aufdrängende Handlungsimpulse mit nach 12 Wochen, z. B. Clomipramin 150–
meist intensiver Angst, diese könnten ausge− 300 mg/d, Paroxetin 20–50 mg/d
führt werden, was jedoch nicht geschieht K Neuroleptika: bei Therapieresistenz Antide−
K Zwangshandlungen: gegen den eigenen Wil− pressiva plus Neuroleptika, z. B. Risperidon
len ausgeführte Handlungen; Versuche, auf 2–4 mg/d, Olanzapin 5–10 mg/d

KOMMENTAR
Definition: Zwänge sind willentlich nicht kontrol− Dysfunktion der Basalganglien schließen. Auch
lierbare, als fremd und aufgezwungen erlebte re− neurochirurgische stereotaktische Eingriffe zur
petitive Stereotypien. Unterbrechung von Projektionsbahnen zwischen
Basalganglien und Frontalhirn führten zu einer
Epidemiologie: Die Lebenszeitprävalenz liegt
Symptomreduktion bei Zwangserkrankten. Diese
bei 2–3 %. Männer sind etwas häufiger betroffen.
Befunde konnten durch PET−Untersuchungen be−
Ätiopathogenese: Anzunehmen ist eine Kombi− stätigt werden. Insbesondere das serotonerge
nation genetischer, neurobiologischer und ver− Transmittersystem scheint bei dem fronto−striata−
haltenstheoretischer Ursachen. Aus der Beobach− len Regelkreis eine große Rolle zu spielen, was der
tung, dass neurologische Erkrankungen gehäuft therapeutische Effekt von Serotonin−Wiederauf−
Zwangssymptome zeigen, konnte man auf eine nahmehemmer bestätigt.

Fall 40 Seite 41
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Aus psychodynamischer Sicht dienen Zwangsge− zön (Beleidigungen, jemanden umbringen), sexu−
danken und −handlungen in erster Linie dazu, ellen Inhalts (verbotene, perverse Gedanken), Ver−
Angst zu binden. Dabei sollen auf der Ebene des schmutzungsgedanken (Speichel, Urin, Kot, Bakte−
magischen Denkens bedrohliche Triebimpulse ag− rien), religiöse Gedanken (Gotteslästerungen oder
gressiver und sexueller Natur unschädlich ge− Befürchtungen, diese zu begehen), Gedanken be−
macht werden. Durch das Erleben des Zwanges züglich Genauigkeit (schief, schräg, unkorrekt).
als fremd und ich−dyston wird gleichzeitig der In− Häufige Zwangshandlungen sind Reinigungs−
halt des Triebimpulses abgewehrt. In der klassi− und Waschzwang (ritualisiertes Händewaschen,
schen psychoanalytischen Theorie wird aufgrund Duschen, Baden), Kontrollzwang (Kontrollieren
des Vorherrschens des magischen Denkens und von Schlössern, Herd, Türen, Fenstern), psychoso−
dem häufig vorliegenden analen Themenkomple− zialer Kontrollzwang (ob man keinen Fehler macht,
xen vermutet, dass der abgewehrte ursprüngliche nichts Schreckliches passiert), Wiederholungs−
Konflikt der analen Phase, in der es um Autono− zwänge (mehrmaliges Lesen, Schreiben, Rechnen),
miebestrebungen und Abhängigkeitsgefühle geht, Zählzwänge, Ordnungszwänge, Sammelzwänge.
zugeordnet werden kann.
Diagnostik: Nach ICD−10 müssen über 2 Wochen
Auch lerntheoretische Modelle gehen von einem
an den meisten Tagen Zwänge nachweisbar sein
engen Zusammenhang zwischen der Zwangs−
und dabei als eigene Impulse, die unangenehm
symptomatik und Angst aus. Dabei geht man da−
sind, wahrgenommen werden.
von aus, dass ein ursprünglich neutraler Gedanke
oder eine neutrale Handlung durch die Bindung an Differenzialdiagnosen: Bei den Schizophrenien
einen angstbesetzten Stimulus selbst zu einem werden die Wahngedanken ich−synton erlebt, so
angstbesetzten Vorgang wird. Die Zwangssympto− dass meist kein subjektiver Leidensdruck gegeben
148 matik tritt dann zunehmend an die Stelle von ist. Organische Ursachen werden meist von neu−
Angst. rologischen Erkrankungen begleitet (z. B. posten−
zephalitisches Parkinson−Syndrom, Chorea minor
Klinik: s. Antwort zur Frage 40.3. Meist beginnt
Fall

Sydenham, traumatische Läsionen der Basalgang−


die Erkrankung in der Jugend oder im frühen Er−
lien). Eine Sonderstellung nimmt das Gille−de−la−
wachsenenalter, seltener im Kindesalter. Sie be−

41
Tourette−Syndrom ein (s. Fall 16). Hier finden sich
ginnt meist unbemerkt und nimmt einen chroni−
neben Zwangssymptomen auch Tics und Selbst−
schen Verlauf. Allen Zwangsstörungen liegen fol−
schädigungen.
gende Merkmale zugrunde: Die Zwänge können
Antworten und Kommentar

nicht vermieden werden, drängen sich auf, wer− Therapie: s. Antworten zu Fragen 40.4 und 40.5.
den als ich−dyston erlebt und wiederholen sich.
Prognose: Der Krankheit verläuft – trotz Therapie
Häufig bedingen Zwangssymptome eine depressi−
– meist chronisch, manchmal erscheint dem Pati−
ve Entwicklung. Zwangsgedanken lösen meist
enten der Suizid als einziger Ausweg.
Angst aus, Zwangshandlungen mindern diese. Die
häufigsten Zwangsgedanken sind aggressiv, obs−

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Gille−de−la−Tourette−Syndrom
Zwang und Essstorungen
Zwang und Sucht
Suizid

Fall 41 Negativ−Symptomatik einer Schizophrenie

41.1 Welche Symptome können Sie dem 41.2 Nennen Sie Ihre Verdachtsdiagnose und 2
bisherigen Gespräch entnehmen? Differenzialdiagnosen! Wie können Sie diese
K Verarmung von Sprache (Alogie) und Denken bestätigen bzw. ausschießen?
K Interessensverlust K Verdachtsdiagnose: Negativ−Symptomatik im
K Eingeschränkte affektive Ausdrucks− und Mo− Rahmen einer schizophrenen Erkrankung
dulationsfähigkeit entweder als Bestandteil einer akuten Phase
K Antriebsverlust oder eines Residualsyndroms; Diagnostik: Er−
K Gedankenkreisen fragen einer aktuellen oder vergangenen Posi−
tiv−Symptomatik (Wahn, Sinnestäuschungen,
Ich−Störungen)

Fall 41 Seite 42
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K Differenzialdiagnosen: K Vollständige Remission
K Negativ−Symptomatik oder Parkinsonoid im K Sonstiger Verlauf
Rahmen einer neuroleptischen Therapie; K Verlauf unsicher, Beobachtungszeitraum , 1
Diagnostik: Erhebung der Medikamentenan− Jahr
amnese (bei atypischen Neuroleptika wenig
wahrscheinlich) 41.4 Welche unterschiedlichen Subtypen der
K Antriebslosigkeit, Sprach− und Denkverarmung Schizophrenie unterscheidet die ICD−10?
im Rahmen einer depressiven Erkrankung, K Paranoide Schizophrenie (Wahn, Halluzina−
isoliert oder in Folge einer schizophrenen Psy− tionen)
chose; Diagnostik: genauere Untersuchung der K Hebephrene Schizophrenie (affektive Verän−
Affektlage derungen mit Verflachung, läppischem Verhal−
ten und nur flüchtiger produktiver Symptoma−
41.3 Nennen sie Verlaufsformen dieser tik)
Erkrankung! K Katatone Schizophrenie (psychomotorische
Verlaufsformen können von vollständigen und Störungen zwischen extremer Erregung und
stabilen Remissionen bis hin zu chronisch pro− Stupor)
duktiven und zu langjährigen Hospitalisierungen K Undifferenzierte Schizophrenie (unklare Zu−
führenden Zuständen reichen; folgende Verlaufs− standsbilder, die nicht eindeutig den anderen
formen werden nach der ICD−10−Klassifikation 3 zuzuordnen sind)
unterschieden: K Postschizophrene Depression (an abklingen−
K Kontinuierlich (keine Symptomremission im de schizophrene Symptomatik anschließende
Beobachtungszeitraum) Depression)
K Episodisch mit zunehmender Entwicklung K Schizophrenes Residuum (Vorherrschen einer 149
negativer“ Symptome in den Krankheitsinter− Negativ−Symptomatik nach eindeutiger Diag−
vallen nose einer vorangegangenen produktiven

Fall
K Episoden mit anhaltenden, aber nicht zuneh− Symptomatik)
menden negativen“ Symptomen in den K Schizophrenia simplex (seltenes Zustandsbild

41
Krankheitsintervallen schleichender Progredienz mit Unmöglichkeit,
K Episodisch (remittierend), mit vollständiger soziale Anforderungen zu erfüllen, Verschlech−
oder praktisch vollständiger Remission zwi− terung der Leistungsfähigkeit, psychischer

Antworten und Kommentar


schen den psychotischen Episoden Entleerung“, ohne vorangehende produktive
K Unvollständige Remission Symptomatik)

KOMMENTAR
Definition: Bei einem schizophrenen Residuum tragisch zeigt sich dies bei jungen Patienten mit
handelt es sich um eine unspezifische Restsymp− chronischen und in ein Residualsyndrom münden−
tomatik nach schizophrener Erkrankung. Meist den Verläufen. Patienten mit einer Negativ−Symp−
liegt eine Negativ−Symptomatik (Minus−Sympto− tomatik klagen häufig über Konzentrations−, Denk−
matik = Wegfall vorher vorhandener Fähigkeiten) und Gedächtnisstörungen; leichte Erschöpfbarkeit,
mit Affektverarmung, Sprachverarmung, Antriebs− Leistungsdefizite, Einbuße an Spannkraft; Impuls−
mangel, sozialem Rückzug und Interessenverlust verarmung, zönästhetisches Erleben, erhöhte
vor. Die Positiv−Symptomatik (Plus−Symptomatik Beeindruckbarkeit; Überempfindlichkeit bei
= Wahn, Halluzinationen, Erregungs− oder Stupor− Geräuschen, Witterungsempfindlichkeit; Schlaf−
zustände) ist dabei weitgehend remittiert, kann störungen; Gefühl der Insuffizienz, dysthyme Ver−
aber in milder Form weiterbestehen und in Krisen− stimmungen, vegetative Störungen, Verlust der
situationen exazerbieren. Unbefangenheit.
Grob lässt sich die schizophrene Erkrankung in
Epidemiologie und Ätiologie: s. Fall 18.
verschiedene Phasen einteilen (s. Tab.).
Klinik: s. Antwort zur Frage 41.1 und Fall 32. Mit
Diagnostik: Die Diagnostik des schizophrenen
dem Begriff Schizophrenie wird von Nichtpsychia−
Residuums ergibt sich aus der Verlaufsbeobach−
tern häufig nur die beeindruckende sog. Positiv−
tung der schizophrenen Erkrankung, deren Plus−
Symptomatik assoziiert. Diese ist durch massive
symptomatik abnimmt. Die Beschreibung der Ne−
Sinnestäuschungen, Wahnsymptome, Ich−Störun−
gativ−Symptomatik im zeitlichen Verlauf unter Be−
gen und motorische Erregungszustände gekenn−
rücksichtigung depressiver Bilder führt zur
zeichnet. Parallel oder im Verlauf kann sich jedoch
Diagnose des Residualzustands.
die sog. Negativ−Symptomatik entwickeln, die
zwar weniger dramatisch, doch wahrscheinlich Differenzialdiagnosen: Verläufe ohne eine vo−
folgenschwerer ist als die Positiv−Symptomatik. rangegangene oder mit einer verkannten produk−
Die Patienten wirken ausgebrannt und sind häufig tiv psychotischen Phase werden häufig übersehen
nicht mehr in der Lage, ein selbständiges Leben oder fehldiagnostiziert. Typische Fehldiagnosen
ohne Betreuung aufrechtzuerhalten. Besonders sind: Depression, das sog. Messie−Syndrom oder

Fall 41 Seite 42
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Verlauf der Schizophrenie

Phase Kennzeichen

Prämorbide Phase Prämorbides Funktionsniveau entscheidend für Prognose


Prodromalphase (s. Fall 18) Ca. 1–5 Jahre vor Ausbruch der Psychose; unspezifische Symp−
tome, deren Erkennung und Behandlung den Gesamtverlauf
günstig beeinflusst; evtl. erste psychotische Entgleisungen,
kann ohne Therapie wieder remittieren
Akutphase der Psychose Volle Ausprägung der psychotischen Symptomatik; mögliche
Ausprägungen: paranoid, hebephren, kataton, undifferenziert
Erholungsphase Nach erfolgreicher Behandlung, Förderung der Compliance
und Bearbeitung der Stigmatisierung
Langzeitphase, Genesungs− Rückfälle in bis zu 75 % innerhalb der ersten 5 Jahre, daher
phase medikamentöse, soziale und psychotherapeutische Rückfall−
prophylaxe

150 auch schlicht die Stigmatisierung als Faulenzer die Entlassung aus dem Krankenhaus, die Wieder−
oder Taugenichts. Manche dieser Patienten bege− herstellung der Arbeitsfähigkeit? Als mögliche
ben sich erst nach Jahren eines schleichenden Ver− Ausgänge werden die Vollremission, das schi−
laufs in eine ärztliche, noch seltener in eine psychi− zophrene Residuum und die Persistenz schizo−
Fall

atrische Behandlung. phreniformer Symptome angegeben, von denen


nur das schizophrene Residuum, das durch eine
Therapie: Die schizophrene Negativ−Symptoma−
42 tik ist wesentlich schwieriger und langwieriger
zu behandeln als die Positiv−Symptomatik. Vor al−
Negativ−Symptomatik gekennzeichnet ist, in der
ICD−10 kodiert ist. Eine Faustregel besagt, dass ca.
1/3 der Patienten gesunden bzw. nur unspezifische
lem die Verarmung des Denkens und Sprechens,
Antworten und Kommentar

und diskrete Residualsyndrome ausbilden. Ein


der Verlust von Ideen und Antrieb, die Affektver−
weiteres Drittel zeigt gelegentliche Rückfälle und/
flachung und der soziale Rückzug bieten wenig
oder ein mittelschwer ausgeprägtes Residualsyn−
Ansatzpunkte zur Therapie.
drom. Bei dem verbleibenden Drittel persistieren
Prognose: Eine Stellungnahme zur Prognose ist deutliche schizophrenietypische Symptome oder
bei der Schizophrenie schwierig. Was wird als Er− schwere Persönlichkeitsveränderungen.
folg gewertet: die Symptomfreiheit, die Genesung,

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Der Begriff Prognose
Definitionen der schizophrenen Unterformen gemaß ICD−10
Postschizophrene Depression
Typische Symptome der Schizophrenie−Unterformen (z. B. der hebephrenen
Schizophrenie)

Fall 42 Therapie der bipolaren affektiven Störung

42.1 Stellen Sie eine Verdachtsdiagnose!


Bipolare affektive Störung; Begründung: de−
pressive Symptome (niedergedrückte Stimmung,
Todeswünsche) und manische Symptome (geho−
bene Stimmung, Größenideen)

Fall 42 Seite 43
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42.2 Welche 4 medikamentosen Substanz−
klassen kennen Sie zur Behandlung dieser
Erkrankung? Nennen Sie jeweils Indikationen
und Beispielpraparate!

Substanzklasse Indikationen Beispielpräparate

Antidepressiva Depressive Symptomatik Fluoxetin (SSRI), Venlaflaxin


(kombiniert noradrenalin− und
serotoninselektiv), Reboxetin
(noradrenalin−selektiv), Ami−
tryptilin (trizyklisch), Moclobe−
mid (MAO−Hemmer)
Neuroleptika Manische Erregtheit, maniforme oder Haloperidol, Perazin (klassisch);
depressive Wahnideen, Olanzapin Risperidon, Olanzapin (atypisch
auch zur Prophylaxe zugelassen bzw. modern)
Phasenprophylaktika
Lithium Phasenprophylaxe, therapieresistente Lithium
Depression, manische Episode 151
Antikonvulsiva Manische Episode, Phasenprophylaxe Carbamazepin, Valproinsäure

Fall
42.3 Welche Präparate stehen zur Phasenpro− 42.4 Nennen Sie Indikationen, Durchführung
phylaxe dieser Erkrankung zur Verfügung? Wie und Nebenwirkungen der Elektrokrampfthera−
sind die jeweiligen Dosierungen und therapeu−
tischen Plasmaspiegel?
pie!
K Indikationen: 42
K Lithium: einschleichend, z. B. mit 12 mmol/d, – Akute lebensbedrohliche Katatonie

Antworten und Kommentar


bis zum Erreichen eines Serumspiegels von – Schwere therapieresistente Psychosen aus
0,5–0,8 mmol/l, bei älteren Menschen evtl. schizophrenem und affektivem Formen−
schon Spiegel von 0,4 mmol/l ausreichend kreis nach Ausschöpfen aller anderen the−
K Carbamazepin: einschleichend über 3 Tage rapeutischen Mittel
mit bis zu 600–1000 mg/d bis zum Erreichen K Durchführung: in Anwesenheit von Anästhe−
eines Plasmaspiegels von 6–12g/ml sist und Psychiater Kurznarkose und unter
K Valproinsäure: einschleichend mit 150– Monitorkontrolle elektrische Stimulation
300 mg/d bis zu 900–1500 mg/d über 3–4 Ta− über nichtdominanter Hemisphäre 0,5–8 Se−
ge bis zum Erreichen eines Plasmaspiegels kunden lang insgesamt 6–10 bei 2 Behand−
von 50–100g/ml lungen pro Woche
K Nebenwirkungen: Blutdruckanstieg, kognitive
Störungen (retro− und anterograde Gedächt−
nisstörungen, punktuelle Erinnerungslücken)

KOMMENTAR
Therapie: Die Behandlung der bipolaren affekti− Nieren− und Schilddrüsenfunktion. Es wird
ven Störungen besteht aus 2 Komponenten: abends eingenommen, um Nebenwirkungen zu
K 1. Akutbehandlung der jeweiligen depressi− verschlafen“. Diese können sein: feinschlägiger
ven oder manischen Phase (s. Fälle 21 und Tremor, Müdigkeit, Übelkeit, Diarrhö, EKG−Verän−
52) derungen, Polyurie, Ödeme, Strumabildung, Leu−
K 2. Phasenprophylaxe, die nach 2 Phasen ei− kozytose, Akne, Psoriasis. Cave: wegen der gerin−
ner bipolaren Störung mit einem Stimmungs− gen therapeutischen Breite besteht bei Intoxika−
stabilisator (Mood Stabilizer) indiziert ist. Bei tionen Lebensgefahr! Daher ist eine regelmäßige
Depressionen ist dabei zusätzlich die Erhal− Überwachung des Lithiumspiegels unerlässlich.
tungstherapie des jeweiligen Antidepressiv− Außerdem verschlechtern die Nebenwirkungen
ums, bei Manie ggf. die des jeweiligen Neuro− die Compliance. Nach Absetzen einer wirksamen
leptikums zu verordnen. Lithiumtherapie steigt die Wahrscheinlichkeit,
Lithium ist bei fehlenden Kontraindikationen dass es beim zweiten Versuch nicht mehr wirkt.
Mittel der 1. Wahl. Die Gabe erfordert umfang− Die Wirkung tritt erst nach Wochen bis Monaten
reiche Voruntersuchungen (s. Fall 10), v. a. der ein, vermutlich auf der Basis von veränderten

Fall 42 Seite 43
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neuronalen Signaltransduktionen. Erst nach meh− Eine Prophylaxe mit anderen Substanzen (z. B.
reren Wochen bis zu 6 Monaten kann man eine Lamotrigen, Oxcarbazepin, Gabapentin, Schild−
deutliche Reduktion der Phasenhäufigkeit bis hin drüsenhormone) wird derzeit erforscht.
zur Symptomfreiheit bei 65–80 % der Patienten Langfristige intrapsychische Veränderungen und
feststellen. Ebenso vermindert Lithium das Suizi− Bearbeitung akuter Konflikte sind Ziele jeder
drisiko und ist damit das einzige Medikament, Psychotherapie, die damit ebenfalls phasenpro−
für das diese Wirkung nachgewiesen werden phylaktisch wirksam ist. Nachgewiesen werden
konnte. konnte dies für verhaltenstherapeutische, psy−
Carbamazepin kommt bei Lithium−Non−Respon− chodynamische und familientherapeutische Ver−
dern oder bei Kontraindikationen für Lithium fahren. Der Patient soll Strategien erlernen, mit
(z. B. Nierenversagen und schwere Nierenerkran− unverarbeiteten Gefühlen und unbewussten Pro−
kungen, Myokardinfarkt, erstes Schwanger− zessen, die in der bipolaren Erkrankung ausge−
schaftsdrittel, Psoriasis, Morbus Addison, Myas− drückt werden, in anderer Weise als der sympto−
thenie gravis, Bradyarrythmien) zum Einsatz. Sei− matischen umzugehen.
ne antimanische Wirkung ist stärker ausgeprägt Bei der Elektrokrampftherapie (EKT) (s. Ant−
als seine antidepressive. Es wirkt prophylaktisch wort zur Frage 42.4) wird ein generalisierter
bei 60–90 % der Patienten, insbesondere bei Pati− Krampfanfall aus therapeutischen Gründen elek−
enten mit schizoaffektiven Störungen. An Neben− trisch ausgelöst. Die Wirkmechanismen sind
wirkungen kommen vor: Blutbild− und Leber− noch nicht sicher aufgeklärt. Man geht davon
schädigungen, allergische Hautreaktionen, neuro− aus, dass es zu einer Veränderung von Hirn−
toxische und teratogene Wirkungen. durchblutung und −stoffwechsel kommt und
Valproinsäure ist allein, aber insbesondere in dass serotonerge, dopaminerge und noradrenerge
152 Kombination mit Lithium phasenprophylaktisch Rezeptorsysteme beeinflusst werden. Zur Wir−
wirksam und dies v. a. bei reinen bipolaren Stö− kungsentfaltung bei affektiven Störungen muss
rungen, etwas weniger bei schizoaffektiven. Seine die Krampfaktivität im Thalamus ankommen. Es
Fall

Nebenwirkungen sind: gastrointestinale Störun− handelt sich um die effektivste, aber umstritten−
gen, Leberschädigungen, Tremor, Ataxie, Ge− ste Therapieform bei mono− und bipolaren Stö−

43
wichtszunahme, Alopezie und Wechselwirkungen rungen. Es sollen möglichst keine Psychopharma−
mit anderen Medikamenten (z. B. Verstärkung ka begleitend gegeben. Diese senken die Krampf−
vieler zentral dämpfender Medikamente wie schwelle und steigern die Empfindlichkeit für ein
Antworten und Kommentar

Neuroleptika, Benzodiazepine, Barbiturate; Plas− delirantes Geschehen und erhöhen damit das Ri−
maspiegelveränderungen anderer Antiepileptika, siko, dass ein Status epilepticus oder Delir ausge−
Erhöhung der Plasmaspiegel von Antikoagulant− löst wird. Je nach Kultur und Verständnis psychi−
zen). scher Prozesse wird die EKT unterschiedlich be−
urteilt. Meist wird sie jedoch nur als Ultima ratio
angewandt.

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Wirkmechanismen von Antikonvulsiva
Psychotherapiemethoden bei bipolaren affektiven Storungen

Fall 43 Schlafstörung

43.1 Nennen Sie mögliche Ursachen für 43.2 Welche Untersuchungen sollte die Ratsu−
Schlafstörungen! chende von einem Arzt vornehmen lassen?
K Situativ, z. B. Jetlag/Zeitverschiebung, Schicht− K Sorgfältige schlafbezogene Anamneseerhe−
arbeit bung:
K Physikalisch, z. B. Lärm, Temperatur – Art (z. B. Ein−, Durchschlafstörungen, Früh−
K Pathophysiologisch, z. B. Schlafapnoe, Kreis− erwachen)
laufregulationsstörungen – Dauer, Rhythmus
K Psychologisch, z. B. Reaktion auf Konflikte – Einschlafgewohnheiten, Schlafverhalten
K Psychiatrisch, z. B. Depression, Psychose, hirn− (z. B. Grübeln, Atemstörung, unruhige
organisches Psychosyndrom Beine, Alpträume)
K Pharmakologisch, z. B. psychotrope Substan− – Umgebung (Lärm, Temperatur, Schlafnach−
zen, Betablocker bar)

Fall 43 Seite 44
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– Befindlichkeit am Tag (Aktivitäten, Leis− 43.3 Welche Arten von Schlafstorungen ken−
tungsfähigkeit, Hang−over von Medikamen− nen Sie?
ten) K Schlaflosigkeit (Insomnie)
– Vorbehandlungen K Einschlafstörungen
– Private und berufliche/soziale Lebenssitua− K Durchschlafstörungen
tion K Morgendliches Früherwachen
K Ergänzende psychiatrische und allgemein−in− K Parasomnien: Schlafwandeln (Somnambulis−
ternistisch und neurologische Anamnese und mus), nächtliche Angst (Pavor nocturnus), Alp−
Untersuchung einschließlich Routinelabor, träume
EKG und EEG K Hypersomnien (exzessive Schläfrigkeit wäh−
K Evtl. Untersuchung in einem Schlaflabor rend des Tages oder Schlafanfälle)

KOMMENTAR
Definition: Schlafstörungen werden unter dem Schlafstörungen. Alpträume sind die häufigste
Begriff Dyssomnien zusammengefasst. Es liegt ei− Form der Parasomnien. Somnambulismus kommt
ne subjektiv empfundene Störung zwischen dem gelegentlich bei ca. 2,5 % der Erwachsenen vor.
Bedürfnis nach Schlaf und dem Vermögen zu Somnambulismus und Pavor nocturnus findet
schlafen vor. Schlafstörungen werden nur als ei− man überwiegend im Kindes− und frühem Jugend−
genständige Diagnose betrachtet, wenn keine an− alter.
deren organischen oder psychischen Störungen
Physiologie des Schlafens: Der Schlafprozess ist
vorliegen. Das bedeutet, dass manche Ursachen,
eingeteilt in 5 sich wiederholende Schlafphasen
z. B. eine Depression, gleichzeitig Differenzialdiag− 153
(s. Abb.). Die Phase V wird auch als paradoxer
nosen sind. 90 % der Depressiven leiden an einer
Schlaf oder REM−Phase (Rapid Eye Movement) be−
Schlafstörung.
zeichnet. Hier bewegen sich die Augen unter den
Epidemiologie: 1/3 der Deutschen leiden unter Lidern rasch hin und her. In dieser Zeit treten die

Fall
Schlafstörungen. Mehr als 1 Mio. nehmen regel− meisten Träume auf. Mit zunehmendem Alter ver−
mäßig Schlafmittel ein. Bei den Schlafstörungen, ändert sich das Schlafprofil des Menschen: Die
die nicht organisch bedingt sind, überwiegen die
psychisch bedingten Schlafstörungen. Ältere
Dauer und Tiefe des Schlafes sowie die REM−Pha−
sen nehmen ab. Normalerweise schläft man inner−
43
Menschen und Frauen leiden häufiger unter halb von 30 Minuten ein; die Schlafdauer beträgt

Antworten und Kommentar


durchschnittlich 5,8–9 Stunden.
Ätiopathogenese: s. Antwort zur Frage 43.1.
Klinik: s. Antwort zur Frage 43.3. Hyposomnien
und Insomnien sind die häufigsten Dyssomnien.
Dabei findet man insbesondere Ein− und Durch−
schlafstörungen sowie morgendliches frühes Er−
wachen. Meist entwickeln die Patienten eine Fixie−
rung auf den Gedanken, schlafen zu müssen, und
eine Angst vor der Schlaflosigkeit, was zu einem
Circulus vitiosus führt. Zusätzlich besteht die Ge−
fahr eines sich entwickelnden Substanzmiss−
brauchs (Alkohol, Tabletten). Neben der Schlaflo−
sigkeit führt dies vermehrt zu einer verminderten
Leistungsfähigkeit und Reizbarkeit am Tag.
Bei Hypersomnien handelt es sich um massive
Schläfrigkeit während des Tages, die sich in Schlaf−
anfällen äußern kann, ohne dass ein Schlafdefizit
vorhanden ist. Häufigste Ursachen hierfür sind das
Schlafapnoe−Syndrom (nächtliche Atempausen,
typisch intermittierende Schnarchgeräusche) und
die Narkolepsie (Kataplexie mit plötzlichem Er−
schlaffen des Muskeltonus, imperative Einschlafat−
tacken und/oder kontinuierliches Müdigkeitsge−
fühl, hypnagoge Halluzinationen). Andere Ursa−
chen sind Arbeiten im Schichtdienst mit Umkehr
des Tag−Nacht−Rhythmus und Fernreisen.
Diagnostik: s. Antwort 43.2. Im Zentrum der
Diagnostik steht der Ausschluss organischer Er−
Schlafphasen und Schlafprofil

Fall 43 Seite 44
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krankungen und symptomatischer Ursachen. sondere Schlafapnoe, Herzrhythmusstörungen,
Hierzu zählen internistische (z. B. Herz−Kreislauf−, nächtlicher Myoklonus und Störungen der Schlaf−
Atemwegserkrankungen, Stoffwechselstörungen kontinuität detektiert und objektiviert werden.
[Schilddrüse, Bauchspeicheldrüse]) und neurologi−
Differenzialdiagnosen: Auszuschließen sind alle
sche Erkrankungen (z. B. Restless−Legs−Syndrom,
psychischen Erkrankungen, v. a. affektive Störun−
Epilepsien, demenzielle Entwicklungen). Besonde−
gen, Belastungsreaktionen, Psychosen und Persön−
res Augenmerk ist auf das Eruieren von möglichem
lichkeitsstörungen. An somatischen Erkrankun−
Substanzmissbrauch (Tabletten, Alkohol, Drogen)
gen kommen v. a. Schmerzen, kardiovaskuläre
und gewöhnlichen Genussmitteln (Kaffee, Tee,
oder endokrine Störungen (z. B. Hyperthyreose,
Cola) zu richten. Erst nach Ausschluss organischer
Hypothyreose, Perimenopause) in Frage. Sowohl
und/oder symptomatischer Ursachen, aber auch
Medikamente als auch Suchtsubstanzen müssen
bei Verdacht auf Restless−Legs−Syndrom, Narko−
als Ursachen ausgeschlossen werden. Für Hyper−
lepsie, nächtliche Myoklonie oder Epilepsien emp−
somnien lassen sich v. a. affektive Störungen, Nar−
fiehlt sich die Diagnostik in einem Schlaflabor. Im
kolepsie, Schlafapnoe−Syndrom und Infektions−
Schlaflabor werden elektrophysiologische Vorgän−
krankheiten verantwortlich machen.
ge des Schlafes untersucht. Dabei werden die Ak−
tivität der Hirnregionen (EEG), die Muskelaktivität Therapie: s. Fall 54. Erst bei Erfolglosigkeit von
(EMG) , die Augenbewegungen (EOG = Elektrooku− beratenden, eventuell verhaltenstherapeutisch
lometrie), die Herzaktivität (EKG) und die Atem− strukturierten Empfehlungen kommt eine medika−
frequenz aufgezeichnet, und es wird ein indivi− mentöse Therapie in Frage.
duelles Schlafprofil erstellt. Dabei können insbe−

154

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Fall

Hyperaktivitatsstorung des Erwachsenenalters


Symptomatik der Parasomnien

44
Antworten und Kommentar

Fall 44 Lewy−Körper−Demenz (LKD)

44.1 Zählen Sie die Symptome des Patienten Dauer und Charakteristik nicht psychosety−
auf! pisch)
K Fremdanamnese: Stürze, fluktuierende Ver− K Demenz s. Antwort zur Frage 44.3
wirrtheitszustände und Persönlichkeitsverän−
derungen, Unruhe !!! 44.3 Nennen Sie Ihre Verdachtsdiagnose!
K Eigenanamnese: dringender Verdacht auf op− Lewy−Körper−Demenz (LKD); Begründung:
tische Halluzinationen, wahnhaftes Erleben K Symptomkombination am ehesten zu LKD
mit paranoider Wahrnehmung und Verar− passend (Stürze, visuelle Halluzinationen,
mungsthematik, Suizidalität Wahnvorstellungen, Auslösung extrapyrami−
K Eigene Beobachtung: deutliche kognitive De− dal−motorischer Symptome nach Neurolepti−
fizite, Affektverflachung, Impulskontrollver− kagabe)
lust, psychomotorische Unruhe, Neurolepti− K Fluktuierende Symptomatik ist typisch für
kaunverträglichkeit LKD
K Bei vaskulärer und Alzheimer−Demenz wahn−
44.2 Zu welchen psychiatrischen Krankheits− hafte Symptomatik häufig nicht so ausgeprägt
bildern könnten diese Symptome passen?
K Delir bei Alkoholentzug nach chronischem !!! 44.4 Wie konnen Sie Ihre Verdachtsdiagnose
Missbrauch; dagegen spricht fehlende Alko− eindeutig bestatigen?
holanamnese, langsamer Verlauf, schlechte Be− Histopathologische Untersuchung (erst post mor−
handelbarkeit mit Neuroleptika, fehlende ve− tem möglich): Nachweis von Lewy−Körpern in
getative Symptomatik Kortex und Hirnstamm, ohne dass klinisch ein
K Korsakow−Syndrom nach chronischem Alko− Morbus Parkinson vorhanden gewesen wäre
holabusus; dagegen spricht fehlende Alkohol−
anamnese, stark fluktuierende Symptomatik
K Psychose aus schizophrenem Formenkreis;
dagegen sprechen kognitive Defizite (in dieser

Fall 44 Seite 45
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!!! 44.5 Welche Moglichkeiten sehen Sie, den ge Dosierung, da die vorgeschädigten Hirn−
Patienten zu stabilisieren? strukturen unterschiedlich empfindlich und
K Möglichst Auslassen von Neuroleptika und teilweise paradox reagieren.
Anticholinergika, weil diese die Symptomatik K Bei extrapyramidal−motorischen Symptomen:
noch verstärken können L−Dopa (62,5–187,5 mg/d)
K Bei psychotischen Symptomen: sehr niedrig K Bei kognitiven Defiziten: Cholinesterase−Hem−
dosiert Clozapin (25–50 mg/d) oder Quetiapin mer, z. B. Donepezil (5–10 mg/d), Rivastigmin
(25–100 mg/d) (3–6 mg/d) (für diese Art der Demenz noch im
K Bei Unruhe: Lorazepam (bis zu 431 mg/d) Versuchsstadium)
oder Oxazepam (10–60 mg/d); cave: vorsichti−

KOMMENTAR
Definition: Die Lewy−Körper−Demenz (LKD, Klinik und Diagnostik: In der Tabelle finden sich
Lewy−Body−Demenz) ist definiert durch das Vorlie− K unter 1 die Beschreibung des Krankheitsbildes
gen einer Demenz mit gleichzeitigem Nachweis K unter 2 die Kriterien, die die Diagnose wahr−
von Lewy−Körpern (Lewy−Bodys). Die Diagnose scheinlich (wenn 2 stimmen) oder möglich
wird auch dann gestellt, wenn parallel zu den Le− (wenn 1 stimmt) machen
wy−Körpern Alzheimer−Veränderungen (z. B. K unter 3 die Diagnose stützende Kriterien
Plaques, Neurofibrillen) nachgewiesen werden K unter 4 Ausschlusskriterien.
können.
Lewy−Körper sind Einschlüsse mit einem hyali−
Epidemiologie: Bei ca. 15–20 % der Autopsien de− nen Kern und einem bleichen Ring im Locus coe−
menzkranker Patienten findet man im Kortex oder ruleus und/oder in der Substantia nigra. Im Kor− 155
im Hirnstamm Lewy−Körper. Lewy−Körper sind an− tex kommen Lewy−Körper vor, die keinen Ring,
sonsten eher mit Morbus Parkinson assoziiert, hier aber granuläre eosinophile Einschlüsse aufwei−
dann aber v. a. in der Substantia nigra lokalisiert. sen. Sie sind mit konventionellen histologischen

Fall
Klinische Kriterien der Lewy−Körper−Demenz (LKD) (nach McKeith at al. 1996, 1999)

Kriterium Beschreibung
44

Antworten und Kommentar


1 zentrale Kennzeichen sind fortschreitende kognitive Defizite, die mit nor−
maler oder beruflicher Alltagstätigkeit interferieren
ausgeprägte oder persistierende Gedächtnisdefizite müssen in frühen
Krankheitsstadien nicht vorhanden sein, manifestieren sich in der Regel
mit Krankheitsprogression
Defizite bei Testungen für Aufmerksamkeit und frontosubkortikale bzw.
visuell−räumliche Fähigkeiten können besonders auffällig sein
2 2 (wahrscheinliche LKD) oder 1 (mögliche LKD) der folgenden Kriterien:
K 2.1 wechselnde Kognition mit deutlich variierender Aufmerksamkeit und Kon−
zentration
K 2.2 rezidivierende visuelle Halluzinationen (detailliert und konkret)
K 2.3 parkinsonähnliche motorische Defizite (Rigor und Bradykinese)
3 Unterstützende LKD−Kriterien:
K 3.1 wiederholte Stürze, Synkopen, Bewusstseinsverluste
K 3.2 hohe Empfindlichkeit auf neuroleptische Medikation (Parkinson−Exazerba−
tion)
K 3.3 systematisierte Wahnvorstellungen, Depression, REM−Schlafstörungen
4 eine LKD−Diagnose ist unwahrscheinlich bei Vorliegen von (Ausschlusskri−
terien):
K 4.1 Schlaganfallerkrankung, entweder klinisch als fokales neurologisches Defi−
zit oder bildgebend
K 4.2 Vklinische oder paraklinische Hinweise für weitere Erkrankungen, die das
klinische Bild erklären können

Fall 44 Seite 45
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Methoden schwierig nachweisbar. Sie bestehen
aus Aggregaten des Proteins a−Synuklein (s. auch
Antwort zur Frage 44.4).
Differenzialdiagnosen: s. Antwort zur Frage 44.2.
Differenzialdiagnostisch sind alle anderen De−
menzarten auszuschließen. Die Demenz vom Alz−
heimertyp ist am häufigsten, geht aber viel weni−
ger häufig mit einer derart fluktuierenden und
psychotischen Symptomatik einher. Für die vasku−
lären Demenzen gilt Ähnliches. Sie sind zusätzlich
noch durch kardiovaskuläre Risikofaktoren und
andere Befunde in der kranialen Bildgebung ge−
kennzeichnet (z. B. Infarkte). Andere Demenzfor−
men sind auszuschließen (z. B. HIV, Lues).
Therapie und Prognose: s. Antwort zur Frage
44.5. Die Prognose ist schlecht. Die Behandlung
ist wegen der massiven psychotischen Symptoma−
tik und Unruhe sehr schwierig, die Erkrankung
führt nach 2 bis 5 Jahren zum Tod.

Lewy−
156 Körper
Fall

ZUSATZTHEMEN FÜR LERNGRUPPEN


Demenz und Morbus Parkinson
45 Bedeutung von a−Synuklein und die Synukleinopathien als neue Krankheitsentitat
Antworten und Kommentar

Fall 45 Borderline−Persönlichkeitsstörung

45.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? K Unangemessene und heftige Wut oder Aus−
Borderline−Persönlichkeitsstörung; Begrün− brüche intensiven Ärgers mit gewalttätigem
dung: wiederholte Selbstverletzungen, auch Sui− und explosiblem Verhalten
zidhandlungen; Instabilität des eigenen Selbstbil− K Tendenz zu impulsiven Handlungen ohne Be−
des; anhaltendes Gefühl von Leere; Schwierigkei− rücksichtigung von Konsequenzen
ten, Handlungen beizubehalten; Missbrauch von K Impulsivität in potenziell selbstschädigenden
psychotropen Substanzen; Essstörungen; biogra− Aktivitäten (z. B. Substanzmissbrauch, Sexua−
phisch häufig sexueller Missbrauch lität, Geldausgabe)
K Geringe Fähigkeit zu planen
45.2 Zählen Sie typische Symptome dieser K Schwierigkeiten, eigene Interessen zu defi−
Erkrankung auf! nieren und sich in den Bereichen Arbeit, Be−
K Instabile, aber intensive zwischenmenschliche ruf, ethische und ästhetische Ideale festzule−
Beziehungen, Wechsel zwischen den Extre− gen
men der Idealisierung und Entwertung K Beeinträchtigung im beruflichen und sozialen
K Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder be− Fortkommen
fürchtetes Verlassenwerden zu vermeiden K Suizidale Handlungen, Selbstmordandeutun−
K Große Schwierigkeiten beim Eingehen oder gen, −drohungen oder selbstverletzendes Ver−
Aufrechterhalten intimer Beziehungen und halten
beim Finden eines passenden Partners K Vorübergehende, durch Belastung ausgelöste
K Identitätsstörung: andauernde und ausge− paranoide Vorstellungen oder schwere disso−
prägte Instabilität des Selbstbildes oder der ziative Symptome
Selbstwahrnehmung K Schwere Essstörungen
K Affektive Instabilität infolge ausgeprägter Re−
aktivität der Stimmung
K Chronisches Gefühl der Leere

Fall 45 Seite 46
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45.3 Welche anderen psychiatrischen Erkran− 45.4 Wie erklaren Sie sich die Diskrepanz
kungen sind mit dieser Krankheit assoziiert? zwischen der Aussage der Patientin und dem
Substanzabusus (Drogen, Alkohol, Medikamente), Drogenscreening?
Essstörungen, Angsterkrankungen, posttraumati− K Patientin lügt, um Drogenabhängigkeit zu ver−
sche Belastungsstörung, affektive Störungen, psy− tuschen
chotische Episoden, dissoziative Störungen, Per− K Einnahme der Drogen in dissoziativem Zu−
versionen stand, danach keine Erinnerung mehr daran
K Psychische Spaltungsvorgänge (typischer Ab−
wehrmechanismus bei Borderline−Persönlich−
keitsstörung) isolieren Drogenabhängigkeit,
diese wird nicht mehr als dem Ich zugehörig
wahrgenommen

KOMMENTAR
Definition: Bei der Borderline−Persönlichkeitsstö− Klinik: s. Antworten zu den Fragen 45.2 und 45.3.
rung handelt es sich um eine Persönlichkeitsstö− Der Beginn der Erkrankung liegt meist im frühen
rung mit deutlicher Tendenz, impulsiv zu handeln, Erwachsenenalter.
ohne Konsequenzen zu berücksichtigen (mangeln−
Diagnostik: ICD−10 und DSM−IV beschreiben die
de Impulskontrolle), und mit wechselnder, insta−
Borderline−Störungen zum Teil mit unterschiedli−
biler Stimmung (Stimmungslabilität, emotionale
chen Namen und Kriterien. In der ICD−10 wird die
Instabilität).
emotional instabile Persönlichkeitsstörung weiter
Epidemiologie: Die Prävalenz der Borderline− unterteilt in einen impulsiven und einen Border− 157
Persönlichkeitsstörung liegt bei 0,2–1,8 %. 2–10 % line−Typ. Die wesentlichen Charakterzüge des im−
aller ambulant und 20–30 % aller stationär behan− pulsiven Typs sind emotionale Instabilität und
delten Psychiatriepatienten leiden darunter. Das mangelnde Impulskontrolle. Ausbrüche von be−

Fall
Erkrankungsrisiko ist bei Frauen größer als bei drohlichem und/oder gewalttätigem Verhalten
Männern. sind häufig, meist bei Kritik von Anderen. Der Bor−