Formulario de paciente para mamografia

Nombre____________________________ Fecha de nacimiento______________Edad____________

Fecha de hoy _____________Nombre de su medico _______________________________________

Se hizo mamograma anteriormente?  Si  No

Fecha _________________________ Lugar:  BLR(aqui)  Otro___________________________

Razon para mamografia de hoy:

 Examen de rutina—No tengo problemas
 Diagnostico—Evaluacion de problema de pecho o anomalia
 Seguimiento de mamografia anterior

Problemas actuales
 Masa sentida por mi o mi medico
 Dolor de seno
 Secrecion del pezon
 Anomalia de piel o pezon
 Seguimiento de mamografia anterios
 Otro___________________________
D I__________________________
D I___________________________
D I ___________________________
D I___________________________
D I____________________________
D I___________________________

Historial de genes
Probabilidad de embarazo? No Si (Informe al tecnico de inmediato)
Ultimo periodo________________ Edad de primer periodo________
 Menopausia….Fecha________
 Movimiento de utero….Fecha_________  Movimiento de ovarios….Fecha____________
 Tiene hijos? Cuantos hijos_______________ Fecha de nacimiento de primer hijo__________

Historial de seno
 Biopsia de seno D I Fecha__________ Resultados___________________
 Tumor(removido D I Fecha__________ Razon_____________________________
 Extirpacion D I Fecha__________ Razon_____________________________
 Implantes D I Fecha_______________
 Cancer de seno D I Fecha ___________Tipo________________________________
 Otro Cancer Fecha___________Tipo________________________________
 Usuario de hormonas Tipo_____________ Tiempo de uso _________________
 Historia de cancer en la familia (quien y edad cuando fue diagnosticado)
Tech Comments
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Tech Signature____________________________ Date___________