SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL HOSPITAL MILITAR CENTRAL

1. ANAMNESIS
FILIACIÓN
Apellidos y nombres:
Edad: Sexo:
Grado de instrucción: Ocupación:
Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento:
Procedencia: Religión:
Domicilio:
Teléfono fijo: Celular:
Apellidos y nombres del titular:
Grado y situación del titular:
Parentesco con el paciente:
Fecha y hora de ingreso:
Fecha y hora de historia clínica:

ENFERMEDAD ACTUAL
ESTADO BASAL: Independiente ( ) Dependiente Parcial ( ) Dependiente Total ( )
ANAMNESIS: Directa ( ) Indirecta ( )
Tiempo de enfermedad: Forma de inicio: Curso:
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES:

RELATO:

FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: Sed:
Sueño: Orina:
Deposiciones: Peso:

ANTECEDENTES
Personales:
Grupo y factor: _____
Medicación HHabitual:
RAM:

Patológicos:
Diabetes: Hipert. art.: Dislipidemia: Convulsiones:
Tuberculosis: Asma: Hepatitis:
Otros: _________________________________________________________________________________

Quirúrgicos:
 Traumatismos y accidentes:

Familiares.
Padre:
Madre:
Hermanos:
Hijos:

2. EXAMEN FÍSICO
FUNCIONES VITALES
PA:__________ FC: _______ FR:________ T°: _______ Peso: ________ Talla: _________ IMC: _______

EXAMEN GENERAL
Piel y TCSC:

Sistema locomotor:

EXAMEN REGIONAL
Cabeza:
Ojos:
Oídos:
Boca:
Cuello:
Mamas:
Tórax y pulmones:

Cardiovascular:
Abdomen:

Genitourinario:
Tacto rectal:
Neurológico:

3. AMPLIACIÓN DEL EXAMEN CLÍNICO (Si fuera necesario)

4. DIAGNÓSTICOS
a. CIE 10:
b. CIE 10:
c. CIE 10:
d. CIE 10:

5. PLAN DE TRABAJO