ESTADO DE SITUACIÓN AL FECHA

SOLO PERSONAS NATURALES

ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL
USO EXCLUSIVO BANCO USO EXCLUSIVO CLIENTE
IDENTIFICACIÓN CLIENTE

RUT APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE

NACIONALIDAD SEXO FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL REG. MATRIMONIAL N° DEPENDIENTES VIVIENDA QUE HABITA ANTIG. EN VIVIENDA
1. Chileno Día Mes Año 1. Soltero Incluye cónyuge, 1. Propia con deuda
2. Casado 1. Separación de bienes 2. Propia sin deuda Años Meses
2. Extr. Residente 1. Masculino 2. Sociedad conyugal hijos y otras
2. Femenino 3. Viudo personas 3. Arrendada
3. Extr. 4. Separado 3. Part. de gananciales 4. Familia/Conyuge
no residente dependientes Monto
y/o divorciado 5. Otra. arriendo: $

DIRECCIÓN PARTICULAR
CALLE N° DPTO. COMUNA CIUDAD REGIÓN PAÍS

FONO CELULAR FAX COD. POSTAL E-MAIL

DIRECCIÓN COMERCIAL
CALLE N° DPTO. COMUNA CIUDAD REGIÓN PAÍS

FONO CELULAR FAX COD. POSTAL E-MAIL

ANTECEDENTES OCUPACIONALES

¿Es usted una persona que ocupe, haya ocupado o se postule para ocupar ACTIVIDAD NIVEL DE ESTUDIOS TÍTULO PROFESIONAL/CARRERA
cargos públicos y/o organismos internacionales en Chile o en otros países?
Intitución y cargo:
1. Si 1. Incompleta
2. No 2. Egresado
3. Titulado
1. Dependiente 1. Medios

2. Independiente 2. Técnicos

¿Es usted una persona que esté relacionada con alguien que se ajuste al 3. Estudiante 3. Técnicos profesionales
perfil indicado en el punto anterior (cónyuge, padre, madre, hijo[a],
hermano[a], asesor u otra persona cercana)? en Chile o en otros países? 4. Dueña de casa 4. Universitarios incompleto
Intitución y cargo: 5. Jubilado 5. Universitarios completo
1. Si UNIVERSIDAD AÑO QUE CURSA
2. No 6. Desempleado 6. Otros

7. Otro

NOMBRE EMPRESA/INSTITUCIÓN EN QUE TRABAJA RUT EMPRESA/INSTITUCIÓN SOCIO (SI/NO) GIRO EMPRESA/INSTITUCIÓN

RUT(S) SOSTENEDOR(ES) PARA CUENTA JOVEN Y CÓNYUGE

NIVEL OCUPACIONAL DEPENDIENTE: CARGO / INDEPENDIENTE: ACTIVIDAD DEPENDIENTE: FECHA INGRESO / INDEPENDIENTES: INICIO ACTIVIDADES

DEPENDIENTES INDEPENDIENTES
1. Ejecutivo/Profesional 1. Servicios profesionales
2. Técnico-Profesional 2. Comerciante INGRESO LÍQUIDO MENSUAL (miles de pesos)
3. Administrativo 3. Empresario/Socio
4. FFAA y Carabineros 4. Rentista Sueldo Honorarios Retiros Arriendos Otros Total Ingresos
5. Otros. 5. Otro
M$ M$ M$ M$ M$ M$ 0

NOMBRE EMPLEADOR ANTERIOR RUT EMPLEADOR CARGO/ACTIVIDAD TIEMPO PERMANENCIA

Años Meses

ANTECEDENTES DEL CÓNYUGE

RUT APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA NACIMIENTO NIVEL ESTUDIOS ACTIVIDAD NOMBRE EMPRESA / INSTITUCIÓN EN QUE TRABAJA

1. Medios 1. Dependiente
2. Técnicos 2. Independiente
3. Técnicos profesionales 3. Estudiante
NACIONALIDAD RUT EMPRESA / INSTITUCIÓN
4. Universitarios incompleto 4. Dueña de casa GIRO EMPRESA / INSTITUCIÓN
1. Chileno 5. Universitarios completo 5. Jubilado
2. Ext. Residente 6. Otros 6. Desempleado
3. Ext. no
residente 7. Otro

NIVEL OCUPACIONAL DEPENDIENTE: CARGO / INDEPENDIENTE: ACTIVIDAD DEPENDIENTE: FECHA INGRESO / INDEPENDIENTES: INICIO ACTIVIDADES

DEPENDIENTES INDEPENDIENTES
1. Ejecutivo/Profesional 1. Servicios profesionales
2. Técnico-Profesional 2. Comerciante INGRESO LÍQUIDO MENSUAL (miles de pesos)
3. Administrativo 3. Empresario/Socio
4. FFAA y Carabineros 4. Rentista Sueldo Honorarios Retiros Arriendos Otros Total Ingresos
5. Otros. 5. Otro
M$ M$ M$ M$ M$ M$ 0

ANTECEDENTES BANCARIOS
N° DE CUENTAS CORRIENTES N° DE INSTITUCIONES CON QUE OPERA CTA. CTE.

BANCO SUCURSAL NÚMERO CTA. CTE. LÍNEA DE CRÉDITO ASOCIADA (SI/NO)

CONTACTO LLEGADA 1. Envío de información 3. Otro cliente: Nombre Rut

2. Medio Comunicación 4. Otro

 ACTIVOS

INVERSIONES (Depósitos a Plazo, Libretas de Ahorro, Acciones, Bonos, Otras Inversiones. etc. )

TIPO CÓDIGO INVERSIÓN INSTITUCIÓN EMISORA GARANTÍA/PRENDA VALOR COMERCIAL USO EXCLUSIVO BANCO

Si No $

Si No $

Si No $

Si No $

Si No $

TOTAL (1) $ 0

CÓDIGO TIPO DE INVERSIÓN

1. Depósito a Plazo 2. Libreta de Ahorro 3. Fondos Mutuos 4. Acciones 5. Otras

VEHÍCULOS

TIPO CÓDIGO VEHÍCULO MARCA MODELO AÑO PRENDA VALOR COMERCIAL USO EXCLUSIVO BANCO

Si No $

Si No $

Si No $

Si No $

TOTAL (2) $ 0

CÓDIGO TIPO DE VEHÍCULO

1. Automóvil 2. Camioneta 3. Station Wagon/Van 4. Bus 5. Camión 6. Otros

PARTICIPACIÓN EN SOCIEDADES

IDENTIFICACIÓN DE LA SOCIEDAD PATRIMONIO % MONTO DE LA

USO EXCLUSIVO BANCO
SOCIEDAD PARTICIPACIÓN PARTICIPACIÓN
RAZÓN SOCIAL RUT
$ $
$ $
$ $
$ $

TOTAL (3) $ 0

BIENES RAÍCES URBANOS Y RURALES

SUPERFICIE INMUEBLE HIPOTECADO

DIRECCIÓN COMUNA VALOR COMERCIAL USO EXCLUSIVO BANCO
Terreno Construc. A favor de: Saldo Dda.

1) $ $

% Propiedad N° de Rol Inscripción: Foja N° Año Conservador

2) $ $

% Propiedad N° de Rol Inscripción: Foja N° Año Conservador

3) $ $

% Propiedad N° de Rol Inscripción: Foja N° Año Conservador

4) $ $

% Propiedad N° de Rol Inscripción: Foja N° Año Conservador

5) $ $

% Propiedad N° de Rol Inscripción: Foja N° Año Conservador

TOTAL (4) $ 0 $ 0

OTROS ACTIVOS

DESCRIPCIÓN GARANTÍA/PRENDA VALOR COMERCIAL USO EXCLUSIVO BANCO

Si No $

Si No $

Si No $

TOTAL (5) $ 0

ACTIVOS FINANCIEROS A INVERTIR ANUALMENTE (EXCLUYE PROPIEDADES)

Hasta $5 millones Entre $5 y $50 millones Entre $50 y $300 millones Más de $300 millones
 PASIVOS
LÍNEAS DE CRÉDITO

BANCO MONTO APROBADO MONTO UTILIZADO PAGO MENSUAL USO EXCLUSIVO BANCO

$ $ $

$ $ $

$ $ $

$ $ $

TOTAL (6) $ 0 $ 0 $ 0

TARJETA DE CRÉDITO (Tarjeta Bancarias de Casas Comerciales)

TIPO CÓDIGO INSTITUCIÓN MONTO APROBADO MONTO UTILIZADO PAGO MENSUAL USO EXCLUSIVO BANCO
TARJETA

$ $ $

$ $ $

$ $ $

$ $ $

TOTAL (7) $ 0 $ 0 $ 0

CÓDIGO TIPO TARJETA

1. Mastercard 2. Visa 3. American Express 4. Diners 5. Magna 6. Casas Comerciales 7. Otra

DEUDAS DIRECTAS

TIPO CÓDIGO INSTITUCIÓN VCTO GARANTÍA DESCRIP. GARANTÍA DDA. VIGENTE PAGO MENSUAL USO EXCLUSIVO BANCO
CRÉDITO

Si No $ $

Si No $ $

Si No $ $

Si No $ $

TOTAL (8) $ 0 $ 0

CÓDIGO TIPO DEUDA

1. Consumo 2. Automotriz 3. Hipotecario 4. Leasing 5. Boletas de Garantía 6. Cartas de Crédito 7. Otra

DEUDAS INDIRECTAS (Avales y Finanzas)

TIPO CÓDIGO INSTITUCIÓN RUT/NOMBRE DEUDOR SALDO DEUDA PAGO MENSUAL USO EXCLUSIVO BANCO
CRÉDITO PRINCIPAL

$ $

$ $

$ $

TOTAL $ 0 $ 0

CÓDIGO TIPO DEUDA

1. Consumo 2. Automotriz 3. Hipotecario 4. Leasing 5. Boletas de Garantía 6. Cartas de Crédito 7. Otra

RESUMEN PATRIMONIO (Traspasar valores finales de cuadros anteriores)

ACTIVOS TOTAL USO BANCO PASIVOS DEUDA TOTAL VIGENTE USO BANCO

Inversiones ( 1 ) $ 0 Línea de Crédito ( 6 ) $ 0

Vehículos ( 2 ) $ 0 Tarjeta de Crédito ( 7 ) $ 0

Participación en Sociedades ( 3 ) $ 0 Deudas Directas ( 8 ) $ 0

Bienes Raíces ( 4 ) $ 0

Otros ( 5 ) $ 0

TOTAL A $ 0 TOTAL B $ 0

TOTAL A-B $ 0

RESUMEN INGRESOS Y GASTOS (Traspasar valores finales de cuadros anteriores)

INGRESOS TOTAL USO BANCO GASTOS PAGOS TOTAL MENSUAL USO BANCO

Sueldos / Honorarios $ 0 Línea de Crédito $ 0

Retiros $ Tarjeta de Crédito $ 0

Arriendos $ Deudas $ 0

Otros $ Arriendos Cancelados $

TOTAL $ 0 TOTAL $ 0

Declaro que todos los datos y antecedentes que acompaño son fidedignos y que conozco el Artículo 160 de la Ley General de Bancos que dice: “El que obtuviere créditos de Instituciones de crédito
públicas o privadas, suministrando o proporcionando datos falsos o maliciosamente incompletos acerca de su identidad, actividades o estados de situación o patrimonio, ocasionando perjuicios a la
institución, sufra la pena de presidio menor en sus grados medio y máximo”.

de de
FIRMA CLIENTE
 ANTECEDENTES QUE SE DEBEN ACOMPAÑAR AL ESTADO DE SITUACIÓN

• Fotocopia de RUT y Cédula de Identidad. - Certificado de Gravámenes y prohibiciones vigente.

• Certificado de Matrimonio (si está separado de bienes).
• Certificado de permanencia en la Empresa y última
Liquidación de Renta.
• En el caso de declarar vehículos presentar:
- Certificado de Inscripción del Registro de vehículos escritura de Constitución de la sociedad y sus modificaciones
Motorizados y padrón del vehículo.
• Presentar los títulos de Depósitos a Plazo, Acciones, Bonos,
Libretas de Ahorro, etc., declarados.
• En caso de declarar bienes raíces, presentar:
- Copia de Inscripción de Dominio con certificado
de vigencia.
- Escritura de Compraventa.
- Último recibo de pago de Contribuciones o pago de
dividendos.
• En caso de declarar participación de sociedades, adjuntar
- Declaración para márgenes de Crédito Artículo85
Ley General de Bancos.
• En el caso de comerciantes, trabajadores independientes, etc, presentar:
- Última declaración de Impuesto a la Renta.
- Tres últimas declaraciones de IVA.

USO EXCLUSIVO BANCO DE CHILE

APERTURA CUENTA CORRIENTE

% DEUDA TOTAL
FECHA DEUDA DIRECTA DEUDA INDIRECTA DEUDA TOTAL % DEUDA M/X DEUDA B. CH. % DEUDA B. CH.
VENCIDA

INFORMACIÓN DEL ESTADO DE SITUACIÓN COMPROBADO POR

FIRMA EJECUTIVO DE CONTROL

COMENTARIO DE EJECUTIVO

FUENTE PRIMARIA DEL PAGO:

FUENTES ALTERNATIVAS DE PAGO:

ESTADO DEL DEUDOR 1 2 3