Al examen físico se detectó:

Mucosas húmedas con ligero tinte ictérico Frecuencia cardiaca 74 lat/min

Temperatura: 39 grados centígrado.
TA 100/60 mmHg
Resto del examen físico negativo
Se resalta el hecho que al examen físico la paciente presenta fiebre alta 39.0c,
presión arterial normal y pulso 75 latidos por minutos.

Resumen sindrómico:
Síndrome febril prolongado (6 a 21 días).
Síndrome diarreico agudo, no se puede definir si alto o baja por escasa información
en la historia.
Síndrome icterico.
Sindrome febril icterico agudo

Discusión:
Se trata de un caso con síndrome febril y bradicardia relativa, lo cual seria un
buen comienzo para la discusión.

La bradicardia relativa se puede definir como una frecuencia cardiaca no esperada

para la cifras de temperatura del paciente, para diagnosticar una bradicardia
relativa hay que tener presente los siguientes criterios.

1. Paciente adulto.

2. El pulso debe ser tomado al mismo tiempo que la temperatura.

3. Que el paciente no sea portador de una arritmia (bloque AV o marcapaso).

4. El paciente no debe estar ingiriendo medicamentos como betas bloqueadores o

bloqueadores de los canales del calcio como el Verapamilo, diltiazen.

Ausencia de la correlación esperada de temperatura y pulso.

Temperature Latidos ⁄ min

41.1 _C (106 _F) 150
40.6 _C (105 _F) 140
40.7 _C (104 _F) 130
39.4 _C (103 _F) 120
38.9 _C (102 _F) 120
38.3 _C (101 _F) 110
Las causas de esta bradicardia relativa se pueden clasificar en:

Causas no infecciosas

Linfomas.
• Lesiones del sistema nervioso central.

• Fiebre facticia.

• Fiebre medicamentosa.

• Beta bloqueador.

• Diltiazen o Verapamilo
Causas infecciosas

Las causas no infecciosas se pueden descartar al no encontrar antecedentes de

ingestión de medicamentos como los discutidos anteriormente, la paciente no es
portadora de arritmias o marcapasos (¿se realizo electro cardiograma ), no se
recoge un síndrome adénico, ni visceromegalia, no se pueden descartar las lesiones
del sistema nervioso central debido a la presencia de cefaleas intensa, pero mas
adelante volveremos a discutir este síntoma por ser común a otras enfermedades
infecciosas .

Las causas infecciosas más frecuentes en nuestro medio capas de producir este
cuadrote fiebre prologada y bradicardia relativa con rash son.

-Fiebre tifoidea, la cual seria nuestra primera opción en el diagnostico

diferencial debido a : los antecedentes de hace aproximadamente un mes se detecto
un brote de enterocolitis bacteriana por salmonella sin especificar serotipo.

El curso clínico de la enfermedad se corresponde casi en su totalidad con un cudro

clásico de fiebre tifoidea, recordaremos el cuadro clínico según Roca Goderich:

El período de incubación es de unos 10 días, aunque varía de 3 a 60 en dependencia

de la dosis infectante y el estado de la defensa del hospedero.
Las manifestaciones clínicas y la duración de la enfermedad oscilan de una persona
a otra. Las formas más leves, caracterizadas principalmente por fiebre, pueden
durar 1 semana, pero quizás se prolonguen hasta 8 o más sin tratamiento.
Se inicia en forma insidiosa con cefalea, malestar, anorexia y fiebre. La cefalea,
casi siempre generalizada y muy intensa, es en ocasiones la primera manifestación;
también son frecuentes los escalofríos.
La temperatura aumenta de manera gradual durante los primeros 5 a 7 días y luego se
estabiliza en forma de fiebre remitente o continua entre 39 y 40ºC, que persiste en
estas cifras con muy pocas variaciones durante 2 o 3 semanas en casos sin
tratamiento.
El eritema característico (roséola tifoídica) es más común durante la segunda
semana y se caracteriza por lesiones pequeñas maculopapulares de 2 a 4 mm de
diámetro, que aparecen en la parte alta del abdomen y anterior del tórax. Estas
lesiones palidecen con la presión y sólo duran de 2 a 3 días.
En algunos informes se indica que las manchas rosadas se presentan hasta en el 90 %
de los pacientes,en otros la frecuencia es del 10 % e incluso menos.
La naturaleza evanescente del eritema y las dificultades para detectar las lesiones
en individuos muy pigmentados, explican estas variaciones de frecuencia señaladas
en la literatura.

Formas clínicas

Las formas de presentación más comunes son las que se explican a continuación:

• Forma gastroentérica. Comienza de manera brusca con vómitos y diarreas,

escalofríos y fiebre.
• Forma meníngea. Debe tenerse en cuenta, ya que en varias ocasiones ha sido
el laboratorio o una enterorragia lo que ha puesto en evidencia el origen tifoídico
de un síndrome meníngeo completo.

• Forma de depresión medular febril con síndrome hemorrágico (petequias,

hemorragias gingivales), anemia y granulopenia de hasta 2 . 109/L. Este cuadro del
enfermo se confunde al inicio con el de una anemia aplástica o con el de una
leucemia aguda.

• Forma febril inespecífica. Desde la aplicación del hemocultivo en forma

sistemática a todos los cuadros febriles sin diagnóstico, el médico ha aprendido a
no sorprenderse de la comprobación de la septicemia tifoídica en procesos
infecciosos atípicos con localizaciones o sin ellas, con tal frecuencia, que esta
entidad nosológica debe entrar en consideración con grandes probabilidades en el
diagnóstico diferencial de todas las pirexias.

• Forma del anciano y de la mujer embarazada. En el anciano la fiebre tifoidea

es siempre severa y a menudo fatal. En la mujer embarazada amenaza siempre al feto
y produce el aborto o el parto prematuro

-Leptospirosis.

El período de incubación suele ser de 7 a 13 días, con un promedio de 10 días. La

infección leptospirósicase manifiesta de forma súbita por un síndrome febril de 4 a
7 días de duración, cuyo curso clínico varía según los casos, pero que en general
es bifásico, o sea, que tiene dos etapas.

La primera etapa o fase septicémica se caracteriza por el desarrollo de un cuadro

infeccioso agudo.

El comienzo de los síntomas es brusco, con fiebre precedida de escalofríos que

asciende rápidamente hasta alcanzar temperaturas de 39 a 40º C, con sensación de
gran quebrantamiento corporal. Esta fase dura entre 4 y 7 días. La mejoría
sintomática y la defervescencia coinciden con la desaparición de las leptospiras en
la sangre, LCR y demás tejidos. Enseguida aparecen anticuerpos contra leptospiras y
esta respuesta inmune indica el comienzo de la segunda etapa o fase inmune del
trastorno, que dura de 4 a 30 días. Predomina la leptospiruria, que continúa
durante 1 semana o hasta 1 mes, y que por lo general no se modifica con la
terapéutica antibiótica.

La meningitis y las manifestaciones hepáticas o renales, cuando existen, tienen su

intensidad máxima durante esta fase de la enfermedad.

Leptospirosis anictérica. El 90 % o más de todos los casos de leptospirosis son

anictéricos y por este motivo quedan muchas veces sin diagnóstico.

La ausencia al examen físico, de hipersensibilidad muscular a veces generalizada,

en los músculos de pantorrillas, raquis, región lumbosacra y abdomen , la ausencia
de otros signos y síntomas característicos de la fase septicémica de la
leptospirosis anictérica incluyen linfadenopatía generalizada, deshidratación,
sufusión conjuntival, hepatosplenomegalia, faringitis, artritis, parotiditis,
orquitis, epididimitis y otitis media, hacen poco probable este diagnostico , pero
no totalmente descartaable.

La Leptospirosis ictérica (síndrome de Weil además de los síntomas y signos antes

señalados en los pacientes con enfermedad anictérica, el síndrome de Weil se
distingue por perturbación de la función hepática y renal, colapso vascular,
hemorragias y graves alteraciones del estado mental. Ausentes en nuestro caso.

El diagnóstico positivo se realiza por los aspectos clínicos y epidemiológicos, el

cultivo de leptospiras y las pruebas serológicas que espero se hayan realizado en
este caso de no haber comprobado otra etiologia..

- Dengue.

Es una enfermedad febril, aguda, de comienzo brusco, originada por un virus

perteneciente a la familia Flaviviridae, procedente de las regiones subtropicales y
tropicales, que origina epidemias, las cuales se manifiestan clínicamente de dos
formas principales: la fiebre del dengue o también llamado dengue clásico, y la
forma hemorrágica o fiebre hemorrágica del dengue , a veces con síndrome de shock
por dengue .

Cuadro clínico fiebre por dengue.También llamado dengue primario o clásico, es

usualmente benigno y autolimitado. Existe un período de incubación de 4 a 8 días a
partir de la picadura infectante.

La ausencia de ascenso de la temperatura acompañado o no de escalofríos, cefalea

supraorbitaria intensa, dolor retrocular, que se exacerba con los movimientos de
los ojos, quebrantamiento general, náuseas, vómitos, dolor abdominal , anorexia y
sensación de enfriamiento; Los dolores localizados, sobre todo en la espalda,
región lumbar, hombros y rodillas.

Hacen poco probable el dengue clásico en nuestra paciente, pero es una posibilidad
a tener en cuenta, debido a la concurrencia de fiebre, bradicardia relativa, rash,
dolor de cabeza.

El cuadro clínico dengue secundario hemorrágico es menos probable aun, por la

ausencia de equimosis, hemorragias en los sitios de puntura, hepatomegalia
dolorosa.

- Neumonías atípicas.

Las neumonías atípicas producidas por Micoplasma. pneumoniae, Chlamydia psittaci,

Legionella pneumophila. A pesar de producir fiebre rash y bradicardia relativa
resulta poco probable debido a la ausencia de manifestaciones respiratoria en
nuestra paciente, como tos seca intensa, falta de aire con compromiso de la
difusion de oxigeno y disminucion de la saturacion de oxigeno.

- Fiebre Amarilla.

La fiebre amarilla es una enfermedad infecciosa, aguda, potencialmente epidémica,

muchas veces gravísima, producida por un flavivirus y que se caracteriza por fiebre
de grado variable, ictericia, hemorragias y albuminuria en ocasiones intensa.

Tambien resulta muy improbable por estar erradicada en nuestra zona, por falta de
otras manifestaciones tipicas como dolor lumbar y en todo el cuerpo, así como
postración, los enfermos se quejan de fotofobia, la cara aparece congestionada y
los ojos inyectados. Se describe una lengua enrojecida en los bordes y gran saburra
central; la fiebre se eleva a 40 ºC y se acompaña de un pulso lento (signo de
Fagot). Se presentan sangramientos frecuentes, en forma de hematemesis (el clásico
“vómito negro”, que antaño dio nombre a la enfermedad).

- Tifus.

El tifus es causado por uno de dos tipos de bacterias: Rickettsia prowazekii o

Rickettsia typhi y la forma de tifus depende de cuál tipo de bacteria causa la
infección.

La Rickettsia typhi causa el tifus murino o el tifus endémico, ambos son capaces de
producir fiebre y rash con bradicardia relativa, pero el rash es diferente al
reportado por este caso, es una enfermedad no endémica de nuestras área, cursa con
dolores musculares y articulares ausentes en nuestra paciente por lo que podemos
descartarla.

- Malaria.

Tambien produce fiebre, rash y briardia relativa es poco probable al no encontrarse

el escalofrío con temblores característico, la paciente no ha salido del territorio
nacional ni ha estado expuesta a probable contagio conocido, el tipo febril no es
característico de la malaria, no hay esplenomegalia, por lo que creo es muy poco
probable aunque no totalmente descartable pues casos atípicos pueden ocurrir y
hemos tenidos casos importados en el territorio con anterioridad.

Se indicaran complementarios para confirmar o descartar los diferentes

diagnosticos diferenciales ,