PROCESO GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL T

TARJETA REPORTE DE OBSERVACIÓN

FORMATO
ENTORNO - TARJETA CUÉNTAME

Fecha dd/mm/aa
FUNCIONARIO

CONTRATISTA

VISITANTE

DESCRIPCIÓN DEL INC

NOMBRE

ÁREA, LUGAR

ACTOS INSEGUROS

Distracción Uso de E.P.P.

Prisa Exceso de Confianza ACCIONES INMEDIATAS

Cansancio Indiferencia

Estrés Segregación de residuos

CONDICIONES INSEGURAS ASPECTOS AMBIENTALES

CALIFICACIÓN DEL POTE
CONDICIÓN INSEGURA (Espa

Orden y Limpieza 5"S Instalaciones locativas

Superficies Defectuosas Vehículos

Herramientas Equipos

Derrames Sustancias Químicas

Instalaciones eléctricas Otros

N SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CÓDIGO STFT03

A REPORTE DE OBSERVACIÓN DEL

VERSIÓN 2
TORNO - TARJETA CUÉNTAME

INCIDENTE RELACIONADO CON EL TRABAJO

INCIDENTE RELACIONADO CON EL AMBIENTE

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE, ACTO O CONDICIÓN INSEGURA

ACCIONES INMEDIATAS TOMADAS Y/O RECOMENDACIONES

CALIFICACIÓN DEL POTENCIAL DE DAÑO INCIDENTE, ACTO Y/O

CONDICIÓN INSEGURA (Espacio a ser diligenciado por el grupo de Talento Humano- SGSST)
 PROCESO GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TR

FORMATO TARJETA REPORTE DE OBSERVACIÓN DEL ENTORNO - TA

FECHA REPORTE NOMBRE QUIEN REPORTA CARGO

NOMBRE COLABORADOR
CARGO ÁREA / PROCESO
INVOLUCRADO

TIPO DE REPORTE PARTE DEL CUERPO SEÑALE CON UNA X LA O LAS CAUSAS
Consumo sustancias
ACTO INSEGURO Segregación de residuos
PSA
CONDICION INSEGURA RIESGO/PELIGRO Cansancio Exceso de Confianza

INCIDENTE Distracción Estrés

OTRO Prisa Uso de E.P.P.

Uso de
Indiferencia
equipos/herramientas

POTENCIAL DE LA CONDICION O ACTO SUBESTANDAR

CLASE
IDENTIFICADO
Podría ocasionar la muerte, una incapacidad permanente o perdida de alguna
A parte del cuerpo, o daños de considerable valor.
Podría ocasionar una lesión o enfermedad grave, con una incapacidad
B permanente o temporal grave, o daño a la propiedad menor al de la clase A.
Podría ocasionar lesiones menores incapacitantes, enfermedad leve o daños
C menores.

DESCRIBA LA NOVEDAD OBSERVADA

 ESPACIO EXCLUSIVO PARA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TR
PLAN DE ACCIÓN
MEDIDA DE INTERVENCIÓN RESPONSABLE

NOMBRE DE QUIEN RECIBE

CARGO

FIRMA

FECHA
URIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CÓDIGO STFT03

VACIÓN DEL ENTORNO - TARJETA CUÉNTAME VERSIÓN 3

CARGO ÁREA / PROCESO

ÁREA OCURRENCIA EVENTO

UNA X LA O LAS CAUSAS POSIBLES QUE GENERARON EL REPORTE

Instalaciones
Superficies Defectuosas
locativas
Orden y Limpieza Sustancias Químicas

Cableado Equipos

Derrames Vehículos

Herramientas Otros

TIEMPO DE ACCION VALOR

Inmediata, MAXIMO UNA SEMANA, detener labores

Aplazable, POSTERIOR, 3 a 6 MESES, seguimiento a estándares

de trabajo seguro
Aplazable, POSTERIOR, 6 MESES A UN AÑO, seguimiento y ajuste
de estándares

REGISTRO FOTOGRÁFICO
URIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
ACCIÓN
RESPONSABLE CARGO FECHA