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Guía de Práctica Clínica

sobre Osteoporosis
y Prevención de Fracturas
por Fragilidad

NOTA:

Han transcurrido más de 5 años desde la publicación de esta Guía de Práctica Clínica
y está pendiente su actualización.

Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaución teniendo
en cuenta que está pendiente evaluar su vigencia.

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


MINISTERIO DE SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL E IGUALDAD

MINISTERIO MINISTERIO
DE CIENCIA DE SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL
E INNOVACIÓN E IGUALDAD
Guía de Práctica Clínica
sobre Osteoporosis
y Prevención de Fracturas ón
.
ci
por Fragilidad ac
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GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


MINISTERIO DE SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL E IGUALDAD

MINISTERIO
DE SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL
E IGUALDAD
.
ón
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ac
Esta guía de práctica clínica es una ayuda a la toma de decisiones en la atención sanitaria. No es de obligado cumplimiento s u
t e
ni sustituye el juicio clínico del personal sanitario. n
d ie
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Año de edición: 2010


Edita: Ministerio de Ciencia e Innovación
Maquetación: Arpirelieve
NIPO: 477-09-057-5
Depósito legal: B-19516-2009
.
ón
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tu
ac
Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito por el Instituto s u
t e y lade Salud
Carlos III, organismo autónomo del Ministerio de Ciencia e Innovación,
en Agència
d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña,
ndi en el marco de
colaboración previsto en el Plan de Calidad para el SistemaeNacional de Salud del
p
Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. t á
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Esta guía debe citarse:
a ño
5 de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad. Guía de Práctica
Grupo de trabajo de la Guía
de y Prevención de Fracturas por Fragilidad. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del
Clínica sobre Osteoporosis
ás Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña;
Ministerio de Sanidad,
2010. Guías de mPráctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/02.
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MINISTERIO
DE SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL
E IGUALDAD
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Índice
Presentación 7
Autoría y colaboraciones 9
Preguntas para responder 13
.
Recomendaciones de la GPC 15 ón
a ci
1. Introducción 29 liz
au
ct
a33
2. Alcance y objetivos
su
te
3. Metodología
ien 37
e nd
4. Valoración del riesgo de fractura por fragilidad p 43
t á
4.1 Factores de riesgo es 43
y
4.2 Medidas óseas para valorar el riesgo de fractura por fragilidad i ca 48
lín
C
a
5. Diagnóstico de la osteoporosis
t ic 55
ác
5.1 Radiología (Rx) Pr 55
de
5.2 Densitometría Radiológica Dual (DXA) ía 56
u
5.3 Ultrasonometría cuantitativa (QUS) a G 60
t
5.4 Determinación de marcadores óseos es 61
de
n

ac
6. Control de la evolución de la osteoporosis 63
i c
6.1 Densitometría Radiológica u bl Dual (DXA) 63
p
6.2 la
Ultrasonometría cuantitativa (QUS) 65
s de
6.3 Determinación de de marcadores óseos 66
s
7. Prevención de afracturas ño por fragilidad 67
5
7.1 d
Medidas
e generales 67
ás
7.2 m
Tratamiento farmacológico preventivo 99
d o
i
7.3rr Otras medidas 171
u
nsc
8. ra Estrategias diagnósticas y terapéuticas para prevenir las fracturas
t
a n por fragilidad 179
H
9. Difusión e implementación 197

10. Recomendaciones de investigación futura 199

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 5


Anexos
Anexo 1 Niveles de evidencia y grados de recomendación de SIGN 202
Anexo 2 Descripción de principios activos 203
Anexo 3 Información para pacientes y familiares 207
Anexo 4 Glosario 215
Anexo 5 Abreviaturas 227
.
ón
Anexo 6 Declaración de interés 230 ci
za
Anexo 7 Otros aspectos metodológicos 232 ali
u
Anexo 8 Descripción de los índicadores propuestos act
245
su
te
Bibliografía
ien 253
e nd
p

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y
ca
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6 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


Presentación
Para que las decisiones clínicas sean adecuadas, eficientes y seguras, se precisan profesio-
nales con conocimientos y habilidades actualizados.
Aunque la información científica es más accesible que nunca, el gran volumen de informa-
ción, la falta de tiempo y la necesidad de graduar la relevancia de la evidencia científica hacen
.
necesarias ciertas herramientas dirigidas al apoyo de la toma de decisiones clínicas. Las Guías de ión
Práctica Clínica (GPC) dan respuesta a las preguntas más relevantes que se pueden realizar frente ac
liz
a un enfermo con una patología concreta y presentan la evidencia científica en forma de recomen- a
c tu
daciones graduadas según la calidad de los estudios que las apoyan. a
su
Conscientes de que las GPC facilitan a diario la toma de miles de decisiones nclínicas t e en el
ámbito asistencial y que son una herramienta para mejorar los resultados en salud, i ela Agencia de
nd
Calidad apoya su elaboración, difusión y utilización, a la vez que vela para que pe las GPC elabora-
das en España sean de calidad. tá
es
y
En el año 2003 el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de ca Salud (SNS) creó el pro-
i
yecto GuíaSalud, que tiene como objeto final la mejora en la toma lde ín decisiones clínicas basadas
C
en la evidencia científica, a través de actividades de formación ycade la configuración de un registro
i
de GPC en el SNS. Desde entonces, el proyecto GuíaSaludáha ct evaluado decenas de GPC, las ha
r
registrado y las ha difundido a través de Internet. P
de
A principios del año 2006 la Dirección Generalude ía la Agencia de Calidad del SNS elaboró el
G
Plan de Calidad para el SNS que se despliega en a12 estrategias.
e st
El propósito de este Plan es incrementar ela cohesión del SNS y ayudar a garantizar la máxima
d
calidad de la atención sanitaria a todos los ciudadanos con independencia de su lugar de residencia.
i ón
c
Formando parte de este Plan, enlicela año 2006, se encargó la elaboración de ocho GPC a dife-
rentes agencias y grupos expertospuen b patologías prevalentes relacionadas con las estrategias de
salud. Además, se encargó la definiciónla de una metodología común de elaboración de GPC dentro
d e
del SNS. Este encargo se concretós en un Manual Metodológico para la Elaboración de GPC, que
está a disposición de todos de los profesionales desde noviembre de 2007 y que desde el punto de
vista metodológico esañel osreferente para las guías elaboradas en este Programa.
5
Actualmente deestán en proceso de elaboración, en colaboración con las mismas instituciones
ás
y con la participación de las sociedades científicas implicadas, otras catorce guías.
m
o
En r2007
r id se renovó el proyecto GuíaSalud creándose la Biblioteca de GPC. Este proyecto
profundiza
u en la elaboración de GPC e incluye otros servicios y productos de Medicina Basada en
nsc
la rEvidencia que vayan dirigidos a apoyar la toma de decisiones clínicas. También hace especial
ta
a énfasis
n en la difusión, la diseminación y la implementación de GPC para favorecer su uso; así
H como en la evaluación de los resultados sobre la salud de los ciudadanos.
La GPC sobre osteoporosis y prevención de fracturas por fragilidad que aquí se presenta
forma parte de los proyectos a desarrollar para los años 2007 y 2008 en el Programa de Elabora-
ción de GPC basadas en la evidencia, incluido en la estrategia 10 del Plan de Calidad para el SNS.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 7


La osteoporosis es una enfermedad sistémica del esqueleto caracterizada por una baja masa
ósea y alteraciones de la microarquitectura del tejido óseo. La osteoporosis es un proceso crónico
que se desarrolla con la edad y que está relacionada con diversas enfermedades y tratamientos e
influenciada por factores hereditarios, ambientales y de estilo de vida.
Los cambios en el hueso comportan una disminución de la resistencia del mismo y un incre-
mento de la fragilidad ósea y de la susceptibilidad de la fractura. Las complicaciones clínicas
asociadas con la fractura por fragilidad u osteoporótica incluyen incremento en la morbilidad
(dolor, discapacidad física, peor calidad de vida, etc.), incremento en el riesgo de padecer nuevas .
n
fracturas (incluso en un corto período de tiempo) e incremento en la mortalidad. Todas estas com-ció
plicaciones conllevan importantes trascendencias a nivel clínico, social y económico. a
liz
t ua
Esta GPC pretende dar a la población y a los profesionales sanitarios una herramienta ac útil
que aporte recomendaciones basadas en la evidencia científica y en el mayor consenso su posible
sobre osteoporosis y prevención de fracturas por fragilidad: valoración del riesgont de fractura,
e
e
diagnóstico de la osteoporosis, tratamiento preventivo de las fracturas por fragilidad ndi mediante
e
medidas generales (hábitos saludables e intervenciones para prevenir las caídas en personas ma-
p
yores) y tratamiento farmacológico y, control de la evolución de la osteoporosis.
tá Asimismo, pre-
es
tende disminuir la incertidumbre y la variabilidad en la práctica clínica y
a y facilitar unos criterios
comunes que hagan posible una actuación coordinada entre profesionales n ic de distintos ámbitos

clínicos y niveles asistenciales del SNS. Este es el papel que pretendeC esta guía basada en la evi-
a
dencia científica que es el resultado del trabajo de un grupo de t icprofesionales vinculados a la pre-
ác
vención de las fracturas y de expertos en la metodología de Pr la GPC.
de
Esta GPC ha sido revisada por profesionales expertos,
a sociedades científicas y asociaciones de

pacientes españolas relacionadas con la osteoporosisG y la prevención de fracturas por fragilidad.
ta
es
de PABLO RIVERO CORTE
n
ió D. G. de la Agencia de Calidad del SNS
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8 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


Autoría y colaboraciones

Grupo de trabajo de la GPC sobre Osteoporosis


y Prevención de Fracturas por Fragilidad
.
David Arribas, médico de familia, EAP Premià Institut Català de la Salud (ICS) ión
(Barcelona) ac
liz
Dolors Benítez, técnica de apoyo a la investigación, a
c tu
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) (Barcelona) a
Cristina Carbonell, médica de familia, EAP Vía Roma ICS e(Barcelona) su
t
Joan Cebamanos, traumatólogo, Hospital del Mar i en (Barcelona)
d
Luís del Río, especialista en medicina nuclear, CETIR CentrepMèdic en (Barcelona)
Adolf Díez, médico internista, Hospital del Mar/IMIM t á (Barcelona)
es
María-Dolors Estrada, médico preventivista y salud pública, y AIAQS (Barcelona)
i ca
Carmen Gómez Vaquero, reumatóloga, Hospital lín Universitari de Bellvitge,
C L’Hospitalet (Barcelona)
c a
Núria Guañabens, reumatóloga, t i Hospital Clínic (Barcelona)
r ác
Misericordia Guinot, ginecóloga, Hospitalede P la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)
Anna Kotzeva, médica máster
d en salud pública, AIAQS (Barcelona)
a

Gabriel Liesa, fisioterapeuta, Complejo G Residencial Allegra, Sabadell (Barcelona)
s ta
Jorge Malouf, médico internista, e Unidad de Metabolismo Mineral, Hospital
d e de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)
n
África Muxí, especialista ió en medicina nuclear, Hospital Clínic (Barcelona)
c ac
i
Pilar
u bl Orozco, médica de familia, EAP Gòtic ICS (Barcelona)
p Ernest Rivera, médico de familia, CAP Llibertat ICS (Reus)
la
María Gracielae Rodríguez, analista clínica y bioquímica, AIAQS (Barcelona)
e sd
dRoser Vallés, farmacéutica, SAP Cerdanyola-Ripollet ICS (Barcelona)
o s

5
de Coordinación
ás
m Coordinación técnica:
do
urri María-Dolors Estrada, médico preventivista y salud pública, AIAQS (Barcelona)
sc
tran
Coordinación grupos clínicos:
an
H Ernest Rivera, médico de familia, CAP Llibertat ICS (Reus)
Luís del Río, especialista en medicina nuclear, CETIR Centre Mèdic (Barcelona)
Roser Vallés, farmacéutica, SAP Cerdanyola-Ripollet ICS (Barcelona)

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 9


Colaboración
Consejo director:
Departament de Salut. Generalitat de Catalunya:
Mercè Mercader, Ramón Morera, Ricard Tresserras
ICS. Divisió Hospitalària i d’Atenció Primària:
Eudald Ballesta, Eva Comín
AIAQS: .
Mireia Espallargues, Joan MV Ponsció
n
a
liz
a
tu
AIAQS:
c
a
Marta Millaret, técnica de apoyo a la documentación su
e
nt
Antoni Parada, documentalista
e
i
Isabel Parada, técnica de apoyo aela nddocumentación
p
Mònica Cortés, psicóloga clínica, máster t á en salud pública
es
Sonia Alomar,yadministrativa de apoyo
a
n ic
lí Otros colaboradores*:
C
c a
Begoña Carral, comadrona, Centre de salut El ti Castell, Castelldefels (Barcelona)
r ác
Anna Ferrer, médica preventivista y salud pública, P investigadora asociada AIAQS
d e
Concepción Pérez, comadrona, Centre dea salut El Castell, Castelldefels (Barcelona)
Francesca Pons, especialista en Gmedicina uí nuclear, Hospital Clínic (Barcelona)
t a
Teresae Serrano, enfermera, ABS Vía-Roma (Barcelona)
s
de *en la selección y síntesis de la literatura (parcial)
n

c ac
i
bl
p u Revisión externa
la
e
Joaquín
e sd Calaf, ginecólogo, Hospital de Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)
d
Jesús GonzálezosMacías, médico internista, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
añ (Santander)
5
d e Revisión externa de la información para pacientes:
ás Carmen Sánchez, Asociación Española contra la Osteoporosis (AECOS)
m
d o Manuel Díaz,, Fundación Hispana de Osteoporosis y Enfermedades Óseas
rri
c u (FHOEMO)
ns Mª Dolors Navarro, Universidad de los Pacientes. Fundació Josep Laporte
tra
an Jaume Serra, médico nutricionista y dietista (Departament de Salut.
H Generalitat de Catalunya)
Miquel Hernández, técnico de información y gestión (AATRM))

10 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


Sociedades colaboradoras
Esta GPC ha sido revisada externamente por las siguientes sociedades científicas:

Mercedes Abizanda, Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria


(SEMERGEN)
Francisco Aparisi, Sociedad Española de Radiología (SERAM)
José Antonio Blázquez, Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) n.

Juan Coya, Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular (SEMNIM) ac
li z
Juan Carlos de Vicente, Consejo General de Colegios Oficiales de Odontólogos ua
t
y Estomatólogos (COOE) ac
u
Javier del Pino, Sociedad Española de Investigaciones Óseas y Metabolismo e Mineral
s
t
ie (SEIOMM)
n
Javier Ferrer, Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia nd (SEGO)
pe
Mª Teresa González, Sociedad Españolatáde Nefrología (SEN)
Antonio Herrera, Sociedad Española de Fracturas Osteoporóticas es (SEFRAOS)
y
c a
Carmen Navarro, Sociedad Española de Geriatría i y Gerontología (SEGG)
lín
Joan Miquel Nolla, Sociedad Española C de Reumatología (SER)
c a
Andrés Peña y Mª Elena Martínez, Sociedad t i Española de Rehabilitación
r ác y Medicina Física (SERMEF)
P
e
Mª José Peña y Mariano Blasco, Federación de dAsociaciones de Enfermería Comunitaria
a
uí y Atención Primaria (FAECAP)
G
Montserrat Inglés, ta Asociación Española de Fisioterapeutas (AEF)
es
Manuel Muñoz, Sociedad de Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN)
Magí Farré, n
ió Sociedad Española de Farmacología Clínica (SEFC)
ac
ic
bl
pu
Declaración de intereses: Todos l a los miembros del grupo de trabajo, así como las personas
e
dcolaboradores
que han participado como e s y revisores externos (a título individual o como
d
os
representantes de entidades) han realizado la declaración de conflicto de interés mediante
un formulario diseñado a ñ para tal fin. En el Anexo 6 el resumen de la declaración.
5
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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 11


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Preguntas para responder
VALORACIÓN DEL RIESGO DE FRACTURA
11. ¿Qué factores de riesgo clínicos se asocian a riesgo de fractura por fragilidad?
12. ¿Qué factores de riesgo deben considerarse para estimar el riesgo de caída en las personas
mayores? .
ión
13. ¿Es válida y fiable la medida de densidad mineral ósea por densitometría radiológica dual ac
liz
(DXA) para estimar el riesgo de fractura por fragilidad? ua
a ct
14. ¿Es válida y fiable la ultrasonometría cuantitativa (QUS) para estimar el riesgo de fractu-
su
ra por fragilidad? t e
i en
15. ¿Es válida y fiable la determinación de marcadores óseos para estimar neld riesgo de frac-
tura por fragilidad? pe
t á
es
y
DIAGNÓSTICO DE LA OSTEOPOROSIS i ca
lín
C
16. ¿Es válida y fiable la radiografía en el diagnóstico de lacaosteoporosis?
i
ct
17. ¿Es válida y fiable la densidad mineral ósea medidarápor DXA en el diagnóstico de la os-
P
teoporosis? ¿Qué región del esqueleto es la másdeadecuada?
a
18. ¿Qué criterios diagnósticos deben seguirseGcon uí la densitometría radiológica dual central
para diagnosticar la osteoporosis? ta
es
19. ¿Es válida y fiable la ultrasonometría de cuantitativa en el diagnóstico de la osteoporosis?
n
10. ¿Es válida y fiable la determinación ió
c ac de marcadores óseos en el diagnóstico de la osteopo-
rosis? i
u bl
p
la
e
CONTROL DE LA EVOLUCIÓN e sd DE LA OSTEOPOROSIS
d
11. ¿Qué medidasñoóseass son más adecuadas para el control de la evolución de la osteoporosis
en pacientes a
5 sin o con tratamiento (monitorización)? ¿Cuál es el intervalo de tiempo
aconsejablede entre medidas de densidad mineral ósea?
ás
m
o
PREVENCIÓN r rid DE LAS FRACTURAS POR FRAGILIDAD
s cu
n
Medidas generales (hábitos saludables y prevención de caídas en los mayores)
tra
n
a 12. ¿Seguir una dieta con aporte de calcio adecuado es eficaz para prevenir las fracturas por
H
fragilidad?
13. ¿Cuáles son las cantidades diarias de calcio y vitamina D recomendadas en los diferentes
grupos de población?

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 13


14. ¿Son las isoflavonas naturales (en dieta o suplementos) eficaces y seguras para prevenir
las fracturas por fragilidad?
15. ¿La exposición solar reduce el riesgo de fractura por fragilidad?
16. ¿El consumo de tabaco aumenta el riesgo de fractura por fragilidad? ¿El consumo exce-
sivo de alcohol aumenta el riesgo de fractura por fragilidad?
17. ¿El consumo excesivo de bebidas con cafeína aumenta el riesgo de fracturas por fragi-
lidad? .
ón
18. ¿La práctica de ejercicio físico regular reduce el riesgo de fractura por fragilidad?
a ci
liz
19. ¿Qué intervenciones reducen el riesgo de caídas en las personas mayores? a
tu
ac
su
e
Tratamiento farmacológico nt
d ie
20. ¿Es eficaz y seguro el tratamiento aislado con suplementos de calcio eynvitamina D para
p
prevenir la fractura por fragilidad? tá
es
y
21. ¿Es eficaz y seguro el tratamiento con alendronato, etidronato,aibandronato, risedronato o
i c
zoledronato (bisfosfonatos) para prevenir la fractura por fragilidad?
ín l
C
22. ¿Es eficaz y seguro el tratamiento con raloxifeno para prevenir
ca la fractura por fragilidad?
i
á ct
23. ¿Es eficaz y seguro el tratamiento con ranelato de estroncio para prevenir la fractura por
Pr
fragilidad? de
ía
24. ¿Es eficaz y seguro el tratamiento con teriparatida
G
u o parathormona 1-84 (fármacos osteo-
formadores) para prevenir la fractura por t a fragilidad?
s e
de
25. ¿Es eficaz el tratamiento con teriparatida para tratar el dolor de la fractura vertebral?
i ón
26. ¿Es eficaz y seguro el tratamiento
ac con calcitonina para prevenir la fractura por fragilidad?
blic
27. ¿Es eficaz y seguro el tratamiento con calcitonina para tratar el dolor de la fractura verte-
pu
bral? la
de
28. ¿Es eficaz y segura s la terapia hormonal sustitutiva para prevenir la fractura por fragili-
de
dad? os
ñ
29. ¿Es eficaz y5 aseguro el tratamiento con tibolona para prevenir la fractura por fragilidad?
de
30. ¿Cuáláes
s el efecto de las estatinas para prevenir la fractura por fragilidad?
m
31. ¿Cuál o es el efecto de los suplementos de micronutrientes (magnesio, cobre, zinc, hierro,
r rid
sílice, boro, estroncio o manganeso) para prevenir la fractura por fragilidad?
uc
a ns
tr
an
H Otras medidas
32. ¿Es el protector de cadera eficaz/efectivo y seguro para prevenir la fractura de cadera por
fragilidad?
33. ¿Son la vertebroplastia percutánea y la cifoplastia eficaces y seguras para reducir el dolor
asociado a las fracturas vertebrales por compresión debidas a la osteoporosis?

14 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


Recomendaciones de la GPC

Grado de recomendación: A, B, C o D, según sea muy buena, buena, regular o baja ca-
lidad de la evidencia (Anexo 1).
 Buena práctica clínica: recomendación por consenso del grupo de trabajo.
.
ón
a ci
a liz
tu
Valoración del riesgo de fractura por fragilidadac
u s
e
Factores de riesgo ent
i
nd
pe
Los FR clínicos relacionados con la disminución de la medida de densidad mineral
t á
es
ósea (DMO) y el riesgo de fractura por fragilidad que han demostrado asociación
son: y
a
ic
Criterios mayores (FR elevado): aquellos FR que se Chan lín considerado que tienen
un riesgo relativo (RR) asociado a fractura dos o más a
t ic veces mayor al de la pobla-
ác siguientes:
ción sin FR (RR ≥2). Los criterios mayores son rlos
P
• fractura previa por fragilidad de
a

• antecedente familiar de fractura de cadera (padres o hermanos)
G
• tener 65 años o más ta
es
de
• índice de masa corporal (IMC) inferior a 20 Kg/m (IMC=peso/altura2)
2

ó n
ci
• tratamiento con glucocorticoides (a)

i ca
bl
• fallo ovárico prematuro sin tratar
pu
B la
• caídas en el último año
e
sd
• hiperparatiroidismo
de
s
• trastorno de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia, etc.)
año
• malnutrición crónica y malabsorción
5
d e
(a)
el paciente está actualmente expuesto a glucocorticoides orales o ha estado ex-
puesto ása glucocorticoides orales durante más de tres meses, con una dosis diaria
m
d o
de 5 mg o más de prednisolona (o dosis equivalentes de otros glucocorticoides).
rr i
cu
ns
Criterios menores (FR moderado): aquellos FR que se ha considerado que tienen
tra un RR asociado a fractura entre una y dos veces mayor (1>RR<2) al de la pobla-
an ción sin FR. Los criterios menores son los siguientes:
H
• consumir >3 unidades de alcohol/día (una unidad representa 8-10 gr de
alcohol)
• fumador actual
• diabetes tipo 1 (insulinodependiente)

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 15


• artritis reumatoide
• hipertiroidismo
B
• sexo femenino
• menopausia temprana (40-45 años)

Las fracturas se asocian con frecuencia a caídas, por lo que se recomienda conside-
A
rar los FR de caída.
.
ón
Los FR no relacionados con la disminución de la DMO pero que tienen un riesgoa ci
a
asociado de fractura elevado (RR≥2) (criterio mayor) y que deben considerarse liz
tu
para estimar el riesgo de caída son: ac
su
• edad mayor de 80 años te n
• antecedentes de caídas en el último año d ie
n
B • deterioro cognitivo, funcional (fuerza y equilibrio) y/o sensorial (visual) pe
á
• consumo de determinados fármacos (ej.: antidepresivos, ebenzodiacepinas, st an-
tipsicóticos, antihistamínicos H1) y
a
n ic
• obstáculos en el hogar lí
C
a
• miedo a caer
c tic
á
• incontinencia urinaria que obliga a levantarse durante la noche
Pr
de
Medidas óseas para la valoración í a del riesgo
u
G
ta
La prueba de referencia para la valoración
es del riesgo de fractura por fragilidad es
A e
la medición mediante DXA de la dDMO en fémur proximal y columna lumbar (es-
n
queleto central).
c ió
a
l ic
b
Sólo se recomienda el usou de la DXA periférica en la predicción del riesgo de frac-
C p
tura por fragilidad cuando la no se pueda realizar la DXA central.
de
Cuando no esté daccesible es la DXA central, prueba de referencia para estimar el
s
ño
A riesgo de fractura por fragilidad, una alternativa válida y fiable para dicha indica-
ción sería la aQUS de calcáneo.
5
d e
La validezás y fiabilidad de la determinación de marcadores óseos para la predicción
C m
de ofracturas por fragilidad es todavía inconsistente según la evidencia disponible y,
i d
rr consiguiente, no se recomienda su uso indiscriminado en esta indicación.
por
cu
ns
tra Recomendaciones generales sobre valoración del riesgo de fractura
an
H La combinación de los FR clínicos de fractura por fragilidad con la medida de la
DMO (DXA central) es el método más eficaz para la valoración del riesgo de frac-
A tura.
Posicionamiento de los FR clínicos y medida de la DMO (ver Algoritmo 1).

16 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


Actualmente pueden utilizarse distintas herramientas para la valoración del riesgo
 absoluto de fractura por fragilidad como FRAX (Organización Mundial de la Sa-
lud [OMS], 2008).

Cuando no pueda realizarse DXA de columna y/o fémur por la existencia de artro-
C sis, fracturas o prótesis que invalidarían el resultado, puede realizarse la medición
periférica del antebrazo no dominante en la región del radio 33% o tercio medio],
que puede realizarse con el mismo equipo que se realiza una DXA central (equipo .
DXA de medición central). ión
c a
liz
a
Cuando no pueda realizarse por falta de disponibilidad una DXA central puede
c tu
emplearse una medición periférica (DXA o ultrasonometría cuantitativa)u de a cal-
A cáneo (equipo DXA de medición periférico o QUS). Otras T-scores distintos s del
e
ent
fémur toral, cuello femoral, columna o radio 33% no pueden utilizarse de acuerdo i
con los criterios diagnósticos de la OMS. e nd
p
t á
De manera individualizada pueden considerarse los marcadores es óseos junto a
C y
otros FR para la estimación del riesgo de fractura por fragilidad. a
ic
lín
C
Diagnóstico de la osteoporosis it c
a
c
Prá
A La Rx no debe utilizarse para el diagnóstico de la osteoporosis.
de
a
Está indicada la realización de la Rx ante uí
A G la sospecha clínica de fractura por fragi-
lidad. ta
es
Se recomienda una búsqueda activa de de posibles fracturas vertebrales asintomáti-
n
cas en aquellos pacientes queacpresentan ió una pérdida de altura progresiva.
D l i c
b pérdida de altura documentada de más de 2 cm (en
pu
Debe valorarse cuando exista
la
un año) o histórico de más de 6 cm.
d e
s
D de
Es aconsejable evaluar la presencia de fracturas vertebrales asintomáticas en las
Rx de columna o s realizadas por cualquier otro motivo, de manera especial en los

pacientes que5 presentan FR de osteoporosis.
de
La DXA
s
á central (cadera y columna) es la técnica diagnóstica para evaluar la DMO
A m
endola práctica clínica.
u rri
c
ns En la adquisición de un equipo DXA debería contemplarse que disponga de alta
tra resolución, rapidez en la exploración y con capacidad para la exploración de la
an columna en proyección lateral.
H
Un estudio densitométrico con DXA estándar debe consistir en mediciones cuan-

titativas de columna lumbar antero-posterior y de la cadera.
Sólo debe realizarse una exploración DXA en proyección lateral para el diagnós-
tico de fracturas vertebrales cuando se reúnan criterios similares a los utilizados
para la indicación de las radiografías.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 17


Para el diagnóstico de osteoporosis se recomienda la medición de DMO, medida
por DXA central, valorando el T-score (comparación del valor del paciente, con el
valor de referencia de población adulta joven del mismo sexo y de la misma raza)
y aplicar los criterios de la OMS2.
Se asigna al paciente una T-score, que es el número de desviaciones estándar (DE)
por encima o por debajo de la DMO media para adultos jóvenes normales, como
D se indica a continuación:
.
ón
– DMO normal: una T-score ≥ -1,0
a ci
– Osteopenia (DMO baja): una T-score entre -1,0 y -2,4 a liz
tu
– Osteoporosis: una T-score ≤ -2,5 ac
– Osteoporosis establecida (grave): describe a pacientes con una T-score inferior su
n te
a -2,5 que además presenta una fractura por fragilidad. ie d
pen
Hay controversia en limitar como única localización para el diagnóstico de la os-
s tá
teoporosis el cuello femoral, criterio OMS-20073. e
 y
Se recomienda considerar las siguientes localizaciones: columna c a lumbar, cuello de
l í ni
fémur, área total de fémur y tercio medio del radio. C
a
t ic
La clasificación no es aplicable a otras técnicasáde c densitometría ósea (como el
 Pr
T-score de la QUS que no es equivalente a lose T-score derivados de DXA).
d
uía
A La QUS no debe ser considerada para elG diagnóstico de la osteoporosis.
a
st
emarcadores
La determinación sistemática de los e óseos no está recomendada en el
B d
diagnóstico de la osteoporosis. n

c ac
i
Control de la uevolución bl de la osteoporosis
p
la
La prueba de referencia d e para el control evolutivo de la osteoporosis es la DXA
A s
d e
realizada en el esqueleto central (columna y cadera).
s
ño las mediciones de DXA central para el control evolutivo de la
El intervalo aentre
D 5
DMO endepacientes sin tratamiento es como mínimo de 2 años.
ás
m
El ointervalo entre las mediciones de DXA central para monitorizar la DMO en
i d
rr
pacientes tratados por osteoporosis debe ser entre 1 y 2 años después de iniciado
D cu
el tratamiento (primer control). Los controles sucesivos se harán como mínimo
a ns
tr cada 2 años o de acuerdo al contexto clínico.
an
H Se recomienda un intervalo más corto (6 a 12 meses) entre las mediciones de DXA
C central para aquellos pacientes en circunstancias específicas (como tratamiento
con glucocorticoides (GC) o trasplantados de órganos sólidos).

La evidencia científica es suficiente para no recomendar el uso de la DXA perifé-


C
rica en el control evolutivo de la osteoporosis.

18 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


No se recomienda el uso de la QUS de calcáneo para el control evolutivo de la
B
osteoporosis.

Los marcadores óseos pueden ser utilizados para una valoración precoz de la efec-
B
tividad y de la adherencia al tratamiento farmacológico.

Prevención de las fracturas por fragilidad


.
ón
MEDIDAS GENERALES
a ci
a liz
Hábitos saludables tu
ac
Es importante seguir una dieta con aporte de calcio adecuado para mantener una su
n te
B correcta salud esquelética, aunque hay controversia que esta intervención
e aislada
sea eficaz para prevenir las fracturas por fragilidad. ndi
e p
t á
A los niños prepúberes (4-8 años) se recomienda una ingesta de calcio/día* de es
B y
800 mg. a
n ic

A los adolescentes (9-18 años), la ingesta de calcio/día* C recomendada es de
B c a
1.300 mg. t i
r ác
P
A de
A las mujeres premenopáusicas (19-50 años), la ingesta de calcio/día* recomenda-
a
da es de 1.000 mg. uí
G
ta
A es
A las mujeres de 18 años o más gestantes o en periodo de lactancia, la ingesta de
calcio/día* recomendada es de 1.000 mg. de
n

ac
A los hombres después de la adolescencia y hasta los 50 años, la ingesta de calcio/
c
i
C
día* recomendada es de 1.000 mg. u bl
p
la
e
 e sd
A las mujeres postmenopáusicas (mayores de 50 años), la ingesta de calcio/día*
d
recomendada es de 1.000-1.200 mg.
o s

A los hombres mayores de 50 años, la ingesta de calcio/día* recomendada es de
 5
de
1.000-1.200 mg.
á s
mcasos de osteoporosis establecida o ante tratamiento con GC, la ingesta de
Para o

r rid
calcio/día recomendada es de 1.500 mg.
cu
ns
* trade todas las fuentes (total de la dieta y suplementos), priorizando la dieta
an
H

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 19


Se recomienda un aporte adecuado de vitamina D/día a toda la población (ya sea
A
mediante dieta y exposición solar adecuada o suplementos).

En pacientes con riesgo de déficit de vitamina D (mayores de 50 años, enfermos


A crónicos o personas institucionalizadas), la dosis de vitamina D/día recomendada
es de 800 Ul.

Se recomienda una ingesta de vitamina D/día de 400 Ul en los siguientes grupos de .


ón
población:
ci a
D – mujeres gestantes de 18 años o más o en periodo de lactancia a liz
tu
– mujeres premenopáusicas (19-50 años) ac
– hombres después de la adolescencia y hasta los 50 años. su
e
nt
d de las isofla- ie
No hay evidencia científica suficiente y de calidad que avale el efecto
pen
D vonas naturales en la prevención de las fracturas por fragilidad,áya sea su origen la
t
dieta o los suplementos. es
y
c a
i
Hay poca evidencia sobre los efectos adversos derivados
lín del consumo de isoflavo-
nas naturales, en especial cuando la fuente es de suplementos. C Por consiguiente, no
D c a
se recomienda el uso de suplementos de isoflavonas i
t hasta discernir si pueden tener
o no un efecto perjudicial a largo plazo. r ác
P
de
La exposición solar es el principal estímuloupara ía la síntesis cutánea de vitamina D. No
B G
hay evidencia suficiente sobre su efectotaen la reducción de fractura por fragilidad.
es
El consumo de tabaco aumenta el e
d riesgo de fractura por fragilidad y, por consi-
B n
guiente, es un hábito desaconsejable. ió
c ac
i
u bl
El consumo excesivo de alcohol (>3 unidades/día; 1 unidad: 8-10 g de alcohol) au-
C p
menta el riesgo de fractura la por fragilidad.
d e
s
 de
Se recomienda no superar las 3 unidades de alcohol/día.
ñ os
El consumo a
C 5 excesivo bebidas con cafeína (≥4 tazas de café/día) aumenta el riesgo
de fractura e
d por fragilidad.
ás
m

d o
Se recomienda no superar las 4 tazas de café/día.
rr i
cu
ns
Se recomienda realizar ejercicio físico regular (en especial, aquellos dirigidos a me-
Btra jorar la resistencia y el equilibrio), aunque hay controversia que esta intervención
an aislada sea eficaz para prevenir las fracturas por fragilidad. Se considera oportuno
H
adecuar la intensidad del ejercicio físico al estado general de la persona.

La evidencia disponible no permite recomendar el Tai Chi para la prevención de la


C
fractura por fragilidad a la población en general.

20 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


Prevención de caídas en personas mayores

Hay evidencia contradictoria sobre el efecto preventivo del suplemento de vitami-


C
na D con o sin calcio para prevenir las caídas.

En personas mayores no institucionalizadas, se recomienda el ejercicio físico regu-


lar dirigido a mejorar el equilibrio y la fuerza muscular para prevenir las caídas. El
A
ejercicio físico deber ser prescrito de forma individualizada y dirigido por personal .
cualificado. ión
c a
liz
Se recomiendan los ejercicios físicos regulares para fortalecer la musculatura den- a
c tu
B tro de un programa multifactorial, aunque la evidencia es insuficiente paraa reco-
mendarlo como única actividad para prevenir las caídas en personas mayores. su
t e
i en
Se recomienda revisar y ajustar la medicación, en especial en los pacientes d polime-
pen
 dicados, así como controlar las patologías de base que puedan incrementar el ries-
s tá
go de caídas. e
y
a
ic
No hay evidencia suficiente que avale el efecto preventivo
lín de los programas edu-
cativos no individualizados y que no estén incluidos en C

c a un programa multifactorial
sobre las caídas. t i
r ác
P
A las personas mayores atendidas por una caída de se les debe ofrecer una evaluación
A y un asesoramiento sobre los riesgos del uentorno ía donde viven. Esta intervención
que realiza el personal sanitario sólo es G
efectiva si se acompaña de seguimiento.
s ta
e
Los programas de intervención multifactorial de (en la comunidad y población institu-
ón
cionalizada) que han demostrado ci eficacia para prevenir caídas comprenden los si-
afísico
A guientes elementos: ejercicio li c regular para ganar fuerza muscular y equilibrio,
b
asesoramiento e intervención pu sobre los riesgos en el hogar, evaluación y atención de
la visión y revisión deelos la tratamientos farmacológicos (modificación o disminución).
d
d es
Se recomienda sque las intervenciones multifactoriales para prevenir caídas en per-
 o
sonas mayores añ estén implementadas por profesionales sanitarios.
5
Después d e
de una fractura por caída, a la persona mayor se le deberá ofrecer una
evaluación ás multidisciplinar para identificar y minimizar el riesgo futuro de caída y
A m
una d o intervención individualizada con el objetivo de promover su independencia y
rr i
cumejorar su función física y psicológica.
ns
tra A la hora de promover la participación de las personas mayores en los programas
an
H  de intervención multifactorial para prevenir las caídas deben evaluarse las posibles
barreras a su implementación (miedo a caer, barreras físicas, etc.).

Se recomienda preguntar a las personas mayores sobre caídas en el último año. En


C las que se cayeron, es importante preguntarles sobre frecuencia y lugar de la caída
así como otras características relativas a la caída.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 21


Tratamiento farmacológico
Suplementos de calcio y/o vitamina D

Se recomienda asociar suplementos de calcio y de vitamina D en aquellas mujeres


A postmenopáusicas osteoporóticas que estén en tratamiento para prevenir las frac-
turas por fragilidad.
n.
Se recomiendan suplementos de calcio y de vitamina D en aquellas mujeres insti- ció
A
tucionalizadas cuyo aporte dietético de calcio y de vitamina D sea insuficiente. liz
a
tua
Hay evidencia controvertida sobre el efecto de los suplementos de calcio yuvitami- ac
na D en la prevención de las fracturas por fragilidad en pacientes tratados s
C t e con GC.
n
También hay controversia sobre si el efecto de algunos metabolitos de
d ie la vitamina
D puede ser superior a los otros. en p
t á
Se recomienda administrar suplementos de calcio y de vitamina es D en función del
 y
aporte dietético a aquellas personas tratadas con GC. ica
lín
Se recomienda asociar suplementos de calcio y de vitamina C D a los hombres con
a
D t ic las fracturas por fragilidad.
osteoporosis que estén en tratamiento para prevenir ác
Pr
Cualquiera de las opciones de actuación farmacológica de para prevenir la fractura
í a
A por fragilidad que se indique al paciente debe u asociarse a suplementos de calcio y
G
de vitamina D.
s ta
e
Los efectos adversos más frecuentes de de los suplementos de calcio y de vitamina D
n
 son leves-moderados, aunquecsi ió no se consideran pueden afectar la adherencia al
a
tratamiento. b lic
pu
la Bisfosfonatos
d e
s
Para reducir el riesgo de de fractura de cualquier localización (vertebral, no vertebral
s
ño
y cadera) el aalendronato oral, risedronato oral y el zoledronato endovenoso (de
5
uso hospitalario, licencia en curso) han demostrado su eficacia en mujeres postme-
nopáusicas de osteoporóticas (A)
ás
Para mreducir el riesgo de fractura vertebral el ibandronato oral (A), ibandronato
r i do
A r
endovenoso (A) y el etidronato oral han mostrado ser eficaces en las mujeres post-
cu
yBns menopáusicas osteoporóticas (A)
tra
an
Para reducir el riesgo de fractura no vertebral el ibandronato oral y el ibandronato
H endovenoso ha demostrado ser eficaz en subgrupos de alto riesgo (T-score en cue-
llo de fémur < -3,0) de mujeres postmenopáusicas osteoporóticas. No hay eviden-
cia en fractura de cadera que permita su recomendación (B).
Posicionamiento de los bisfosfonatos en esta población (ver Algoritmo 2).

22 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


En estos momentos en nuestro país el alendronato tiene un coste inferior al resto
 de los bisfosfonatos recomendados.
La administración endovenosa del zoledronato e ibandronato condicionan su uso.

Para reducir el riesgo de fractura vertebral el risedronato oral (C), el alendronato


A oral (A) y el zoledronato endovenoso (A) (de uso hospitalario, licencia en curso)
y C han demostrado su eficacia en la osteoporosis inducida por glucocorticoides.
.
Posicionamiento de los bisfosfonatos en esta población (ver Algoritmo 3). ón
a ci
liz
Para reducir el riesgo de fractura vertebral el etidronato oral ha mostrado su efica- a
c tu
B cia en la osteoporosis inducida por glucocorticoides. a
su
Posicionamiento de los bisfosfonatos en esta población (ver Algoritmo t3). e
en
di
 El alendronato y etidronato no tienen esta indicación aprobada enenEspaña.
p
t á
Para reducir el riesgo de fractura vertebral el risedronato oral, es
y el alendronato oral
y el zoledronato endovenoso (licencia en curso) han demostrado a su eficacia en los
A n ic
hombres con osteoporosis. lí
C
a
Posicionamiento de los bisfosfonatos en esta población it c (ver Algoritmo 3).
ác
Pr
 El alendronato no tiene esta indicación aprobada
de en España.
a

No se recomienda el uso de bisfosfonatos G en mujeres premenopáusicas osteoporó-
a
 ticas salvo en casos excepcionales. est
Posicionamiento de los bisfosfonatos de en esta población (ver Algoritmo 3).
ón
a ci
Se recomienda mantener una c
i buena higiene bucodental, especialmente durante el
 u bl
tratamiento con bisfosfonatos p endovenosos.
la
e
No se recomienda seld uso de los bisfosfonatos durante la gestación y deberían sus-
d e
D penderse en aquellas s mujeres que planifiquen un embarazo hasta disponer de
evidencia sobre ñ o su seguridad en estas circunstancias.
a
5
de
Se recomienda seguir las pautas de administración y seguridad de cada bisfosfona-
 á s
to enmparticular descritas en la ficha técnica.
d o
urri recomendable discontinuar la terapia con bisfosfonatos en pacientes con frac-
Es
c
Dns turas subtrocantéreas hasta evaluar el balance riesgo-beneficio individual del pa-
traciente y decidir sus opciones de tratamiento (alerta de abril de 2009)4.
an
H
 Se recomienda no prolongar el tratamiento con bisfosfonatos más de 10 años.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 23


Raloxifeno

El raloxifeno oral ha demostrado ser eficaz en la reducción de la fractura vertebral


en las mujeres postmenopáusicas osteoporóticas. No hay evidencia en fractura de
A
cadera que permita su recomendación.
Posicionamiento del raloxifeno en esta población (ver Algoritmo 2).

En las mujeres postmenopáusicas osteoporóticas, el tratamiento con raloxifeno .


A
disminuye sustancialmente el riesgo de cáncer de mama invasivo. ión
c a
liz
a
A
No debe administrarse en mujeres con riesgo elevado de enfermedad tromboem-
c tu
bólica venosa. a
su
e
No se recomienda su uso en mujeres premenopáusicas o con sangrado entuterino no
i
nd

filiado. e
p
t á
 Ante clínica climatérica intensa (sofocos) no se recomienda el esuso de raloxifeno.
y
a
Se recomienda no prolongar el tratamiento con raloxifeno más de 8 años hasta que n ic
 lí
no se dispongan de más datos de seguridad. C
a
c tic
á
Ranelato de estroncio Pr
de
El ranelato de estroncio oral ha demostrado í a ser eficaz en la reducción de la fractu-
u
A ra vertebral y no vertebral en las mujeres G postmenopáusicas osteoporóticas.
ta
Posicionamiento del ranelato de estroncio es en esta población (ver Algoritmo 3).
de
n
Para reducir el riesgo de fractura c ió de cadera se recomienda el ranelato de estroncio en
B a
lic
subgrupos de alto riesgo (T-score en cuello de fémur < -3,0 y mayores de 74 años).
b
pu
Se recomienda interrumpir l a el tratamiento ante la aparición de reacciones cutáneas

por el riesgo de DRESS s de (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms).
de
o s
A añ
No debe administrarse en mujeres con riesgo elevado de enfermedad tromboem-
bólica venosa. 5
de
á s
Se recomienda
m seguir las pautas de administración y seguridad del ranelato de es-
 o
d
troncio descritas en la ficha técnica.
u rri
s c
an Se recomienda no prolongar el tratamiento con ranelato de estroncio más de 8
rt 
años hasta que no se dispongan de más datos de seguridad.
an
H
Fármacos osteoformadores

Para reducir el riesgo de fractura vertebral la teriparatida y la PTH (1-84) han mostra-
do ser eficaces en las mujeres postmenopáusicas osteoporóticas. La teriparatida tam-
A
bién ha demostrado ser eficaz en la reducción del riesgo de fracturas no vertebrales.
Posicionamiento de la teriparatida y PTH (1-84) en esta población (ver Algoritmo 2).

24 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


No hay evidencia en fractura de cadera que permita la recomendación de la teri-
A
paratida y PTH (1-84).

El coste, la pauta y vía de administración de la teriparatida y la PTH (1-84) restrin-



gen su uso a casos graves.

La teriparatida ha demostrado ser eficaz en la reducción del riesgo de fractura n.



B vertebral en la osteoporosis inducida por glucocorticoides. ac
a liz
Posicionamiento de la teriparatida (ver Algoritmo 3). tu
ac
su
La teriparatida ha demostrado su eficacia en la reducción del riesgo de e fractura
ent
A vertebral y no vertebral en hombres con osteoporosis. di
p
Posicionamiento de la teriparatida y PTH (1-84) en esta población (ver Algoritmo 3).
en

es
y
No se recomienda el uso de teriparatida ni PTH (1-84) en mujeres en edad fértil
 i ca
sin medidas anticonceptivas. lín
C
c a
Se recomienda la monitorización de calcemia en i
t los casos tratados con PTH

(1-84). r ác
P
de
a
 uí
No se recomienda teriparatida ni PTH (1-84) en personas que hayan recibido ra-
dioterapia previa. G
ta
es
Se recomienda seguir las pautas de de administración y seguridad de la teriparatida y
 n
PTH (1-84) descritas en las fichas técnicas. ió
c ac
i
u bl
D La duración del tratamiento con teriparatida y PTH (1-84) debe ser de 24 meses.
p
la
e
Aunque ha demostrado e sd efecto analgésico en el dolor de espalda asociado a fractu-
ra vertebral no ssed recomienda su uso en esta indicación.

o

5
de Calcitonina
Se ha suspendido á s la autorización de comercialización de los medicamentos de administración
m
o que contienen calcitonina (ver página 149)
rid
intranasal
ur
nsc La calcitonina nasal ha demostrado su eficacia en la reducción del riesgo de frac-
tra tura vertebral por fragilidad en mujeres postmenopáusicas osteoporóticas.
A
an
H Posicionamiento de la calcitonina en esta población (ver Algoritmo 2).

No se recomienda el tratamiento con calcitonina nasal a los pacientes con osteopo-


A rosis inducida por GC.
Posicionamiento de la calcitonina en esta población (ver Algoritmo 3).

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 25


Para reducir el riesgo de fractura vertebral por fragilidad en hombres con osteopo-
C rosis no se recomienda la calcitonina nasal.
Posicionamiento de la calcitonina en esta población (ver Algoritmo 3).

Aunque no haya evidencia de eficacia de la calcitonina en las mujeres premeno-


páusicas osteoporóticas, puede considerarse como una opción de tratamiento de-
D bido a las escasas alternativas que existen para este grupo.
.
Posicionamiento de la calcitonina en esta población (ver Algoritmo 3). ón
a ci
liz
La calcitonina nasal se suele emplear, en base a su seguridad, sólo en casos donde a
c tu
 no se contempla otra opción farmacológica (contraindicación, toxicidad, efectos a
secundarios). su
e
ent
i
Se recomienda seguir las pautas de administración y seguridad dendla calcitonina
 pe
nasal descritas en la ficha técnica. á
t
es
 Sólo existen datos de seguridad y eficacia hasta 5 años. a y
ic
l ín
Aunque ha demostrado efecto analgésico en el dolor de C espalda asociado a fractu-
 a
ra vertebral, no se recomienda su uso en esta indicación. it c
ác
Pr
Terapia hormonal
de
í a
u
Aunque está demostrada la eficacia de laGTHS (estrógenos solos o combinados con
ta vertebral, cadera y otras localizaciones,
A gestágenos) en la prevención de fractura es
de
no se recomienda en mujeres postmenopáusicas mayores de 65 años.
n

ac
En mujeres con fallo ovárico prematuro y/o menopausia temprana la THS estaría
c
 li
indicada en la prevenciónuby tratamiento de la osteoporosis.
p
la
El uso de THS (condeestrógenos o combinada) se puede considerar como una op-
ción terapéutica dque es reduce el riesgo de fractura por fragilidad en pacientes con
 osteoporosis yocon s contraindicaciones para los fármacos recomendados.
a ñ
Posicionamiento 5 de la THS (ver Algoritmos 2 y 3).
d e
ás
Los riesgos asociados al uso de la THS que combina estrógenos y gestágenos son
m
d o
tromboembolismo, eventos cardiovasculares, cáncer de mama, deterioro cognitivo,
u rri
c demencia, alteraciones de la vesícula biliar, cáncer de ovario y de endometrio, por
s
an lo cual es aconsejable una valoración riesgo-beneficio.
rt B
an La THS con estrógenos solos no supone un mayor riesgo de cáncer de mama; sin em-
H
bargo, aumenta el sangrado vaginal irregular y el riesgo de cáncer endometrial. El uso
de estrógenos equinos conjugados aumenta significativamente el riesgo de ictus.

La relación riesgo-beneficio se debe considerar a nivel individual antes de iniciar



el tratamiento y durante su uso.

26 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


No es aconsejable el uso de la THS (con estrógenos y gestágenos) más de cinco
A años a partir de los 50 años debido a los potenciales riesgos asociados que compor-
ta una dosis equivalente de 50 pcg de estradiol/día.

Cuando está indicada la THS esta debe iniciarse a dosis bajas (estrógeno equiva-

lente a parches de 25) y si es necesario pasar a dosis mayores.

En mujeres con útero intacto se recomienda la THS que combina estrógeno y ges- .
 tágeno. La dosis de gestágeno se debe ajustar en función de la dosis de estrógeno ión
ac
administrada y la pauta de tratamiento. liz a
c tu
En mujeres sin útero o histerectomizadas se recomienda la THS con estrógenos a so-
u
 los. En aquellos casos que la histerectomía fue por cáncer de endometrioe sestadio I
t
grado I, la THS debe combinar estrógenos y gestágenos. i en
d
pen
La pauta combinada contínua no debe iniciarse hasta un año después de estable-
 s tá
cerse la menopausia. e
y
a
c tibolona en la preven-
Aunque recientemente se ha demostrado la eficacia delínila
ción de fractura vertebral y no vertebral y en la reducción C de riesgo de cáncer de
c a
B mama y de colon (estudio LIFT) , no se recomienda5 i
t en mujeres postmenopáusicas
r ác
a partir de 60 años debido a que los datos sobre su seguridad a largo plazo son li-
P
mitados y se ha objetivado un riesgo elevadodede ictus.
a

G
a
 e st
En mujeres de menos de 60 años, previamente de su prescripción, se ha de evaluar
el balance riesgo-beneficio en cadae caso particular.
d
i ón
Otros ac principios activos
l ic
p ub
No se puede recomendar la el uso de estatinas en la prevención de fracturas por
 e
fragilidad debido a dla falta de consistencia en su efecto y a la baja calidad de los
s
estudios. de
ñ os
No hay evidencia a suficiente para recomendar ingestas adicionales con suplemen-
5
D e
tos de losd siguientes micronutrientes para prevenir la fractura por fragilidad: mag-
s
nesio, ácobre, zinc, hierro, sílice, boro, estroncio y manganeso.
m
o
r rid
cu Otras medidas
ns
tra Se recomienda el uso de protectores de cadera a los mayores con elevado riesgo de
an
H B fractura, en especial, a los que viven institucionalizados siempre y cuando las per-
sonas acepten usarlos y se apliquen de manera adecuada.

Los efectos adversos relativos al uso de protectores de cadera son leves y poco
A
frecuentes y, por consiguiente, no limitan su recomendación.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 27


La vertebroplastia percutánea y la cifoplastia son una opción cuando el tra-
tamiento farmacológico es ineficaz en el manejo del dolor intenso tras fractura
B
vertebral reciente por fragilidad. Sin embargo, ambos procedimientos no se reco-
miendan de forma indiscriminada.

La posibilidad de complicaciones asociadas a la vertebroplastia percutánea y la


 cifoplastia para tratar el dolor secundario a fractura vertebral por fragilidad justi-
fican que no se indiquen de forma indiscriminada. .
ón
a ci
a liz
tu
ac
su
e
nt
ie
nd
pe

es
y
ca
líni
C
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r ác
P
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a

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n

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de
o s

5
de
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c
ns
tra
an
H

28 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


1. Introducción
Antecedentes
En el marco del desarrollo del Plan de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo, a
través de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS), se está desarrollan-
do el “Programa de Elaboración de Guías de Práctica Clínica (GPC) basadas en la eviden- .
ón
cia para el conjunto del SNS”. ci
En la fase inicial de este Programa (2006) se encargó la elaboración de ocho GPC li za
t ua
sobre áreas prioritarias para el SNS, a diferentes Agencias y Unidades de Evaluación ac de
Tecnologías Sanitarias y al Centro Cochrane Iberoamericano. Además, se encargó u
s la defi-
nición de una metodología común de elaboración de GPC dentro del SNS. Este t eencargo se
en
concretó en un Manual Metodológico para la elaboración de GPC en el nSNS, di que está a
disposición de todos los profesionales desde noviembre de 20076 y que pdesdee el punto de
t á
es
vista metodológico es el referente para las guías elaboradas en este Programa.
y
a
En 2007 se renovó el Programa de Elaboración de GPC en el SNS por dos años más,
n ic

encargándose a las mismas entidades el desarrollo de 14 GPC sobre patologías relevantes
C
relacionadas con las estrategias de salud del SNS. En el convenioa bilateral entre la Agència
c tic
d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de
Prá Cataluña y el Instituto de Salud
Carlos III (2007-8) se acordó la elaboración de una GPC sobre osteoporosis y prevención
de científica disponible.
ía
de fracturas por fragilidad basada en la mejor evidencia
u
G
ta
es
d e
Magnitud del problema

n
c
l i ca
La osteoporosis se definió en la conferencia b de consenso de los National Institutes of Health
pu
(NIH) del año 2001 como “aquella enfermedad del esqueleto caracterizada por una resisten-
la
cia ósea alterada con un aumento d e del riesgo de fractura”7. Estos cambios óseos comportan
s
una disminución de la resistencia de del hueso y un incremento de la fragilidad ósea y de la
susceptibilidad a fracturarse. o s Las complicaciones clínicas asociadas a la fractura por fragili-
dad u osteoporótica añincluyen incremento en la morbilidad (dolor, discapacidad física, peor
5
e
calidad de vida drelacionada con la salud, etc.), en el riesgo de padecer nuevas fracturas (in-
cluso en un corto ás período de tiempo) y en la mortalidad. Todas estas complicaciones impac-
m
tan de manera d o importante a nivel clínico, social y económico y su transcendencia se incre-
rr i
mentaudado el progresivo envejecimiento de la población en los países desarrollados8.
c
a nsLa fractura de cadera implica una importantísima carga de enfermedad para el SNS
tr
n
a en su epidemiología, subyacen los factores de riesgo (FR) clínicos relacionados con la
y,
H disminución de la densidad mineral ósea (DMO) y los FR de caídas. Ambos FR, con ma-
yor o menor peso, están implicados en la incidencia de fracturas en otras localizaciones
(antebrazo, columna vertebral, etc.) que, aún no siendo tan graves como la de cadera o
fémur, suponen también importantes pérdidas de calidad de vida relacionada con la salud
para las personas mayores así como consecuencias en la demanda de recursos sanitarios
para su prevención y tratamiento.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 29


A partir de los resultados del primer estudio multicéntrico de ámbito nacional dise-
ñado para evaluar la incidencia y prevalencia de las fracturas de cadera en España en pa-
cientes de 60 años o más9, se estima una prevalencia de 7,20 fracturas de cadera por fragi-
lidad por 1.000 habitantes/año durante el 2003 y una incidencia mensual de 0,60±0,04
fracturas de cadera por 1.000 habitantes/año (intervalo de confianza del 95%: 0,51-0,69).
De los pacientes el 33% habían padecido una fractura previa, siendo las localizaciones más
frecuentes en la muñeca (34,85%), en la cadera contralateral (21,1%) y en la columna
(20,3%). Dicha tasa de incidencia es similar a otras declaradas previamente en Europa10,
.
aunque ligeramente inferior que los valores de los países escandinavos11,12 y las tasas de los ión
Estados Unidos de América (EUA)13. Sin embargo, los valores son mayores que los infor- z ac
li
mados en otros estudios multinacionales10 y de otras partes del mundo, como países medi- a
c tu
terráneos14 o países africanos15. a
su
El mayor porcentaje de mujeres afectadas de fractura de cadera reflejadoteen el estu-
n
dio nacional español (74% mujeres vs. 26% hombres) es consistente con otros estudios
d ie
11,12,16,17 en
siendo explicada por la mayor incidencia de osteoporosis y por elpefecto de la edad.
Los resultados de las tasas de incidencia de fracturas de cadera indican á
t que incrementan
es
y
exponencialmente con la edad (6% en 60-70 años hasta 48% en 80-90 años), cifras también
consistentes con las de otros estudios publicados10,12,15,17. i ca
n lí
C
Según el Atlas de variaciones en la práctica médica del SNS, en el 2002 se produjeron
c a
t i
ác
26.715 ingresos hospitalarios por fractura de fémur (tasa cruda 10,22 fracturas por cada
10.000 habitantes y año). Dichos ingresos se realizaron r
P en 9 comunidades autónomas y
de
sobre una población de 26.128.473 habitantes (2/3 partes aproximadamente de la pobla-
a

ción de España según el padrón del 2002). Las tasas crudas oscilaron desde 4,41 en el área
G
a
con menor incidencia a 20,58 en el área con
e st las tasas más elevadas, siempre por 10.000
habitantes. Los estadísticos de variabilidad muestran, respecto al resto de procedimientos
de
analizados en el Atlas, los valores más n bajos, y se sitúan en el rango de procedimientos
c ió
descritos como “de baja variación” aen el Atlas de Darthmouth. Hay que remarcar que la
homogeneidad en las tasas no quiere b lic decir que la fractura de fémur sea un problema con-
pu
trolado o inabordable por laslapolíticas de salud pública o de servicios sanitarios (ni en el
e
SNS ni en otros sistemas sanitarios)
d
18
.
es d
La carga económica s de la osteoporosis es importante y va en aumento. La mayoría de
o
estimaciones se basan añ sólo en el coste de la fractura. En este sentido, según la estimación
sobre costes directos 5 asociados a fracturas osteoporóticas no vertebrales, en mujeres post-
d e
ás
menopáusicas en 5 países europeos, la atención a la fractura de cadera fue la más costosa. La
m
diferencia de costes entre países fue menor para fractura de cadera (desde 8.346 euros en
o
rid
Italia hasta 9.907 euros en Francia), pero mayor para otras fracturas (desde 890 euros en
r
u
sc
España hasta 2.022 euros en Italia para las de muñeca; desde 1.167 euros en España hasta
n
tra
3.268 euros en Italia para las de pelvis) . Aunque la mayor parte de los costes son incurridos
19

a n
por las fracturas en personas mayores de 65 años jubiladas, los costes directos e indirectos
H (pérdida de trabajo, etc.) son considerables entre las mujeres postmenopáusicas en activo.

La osteoporosis puede categorizarse según su etiología. La osteoporosis primaria o


involutiva es el tipo más frecuente y se establece dicho diagnóstico cuando no se objetiva
la causa que provoca la osteoporosis. A su vez la osteoporosis primaria puede categorizar-
se como juvenil, postmenopáusica, relacionada con la edad e idiopática.

30 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


La pérdida de la DMO ocurre más tempranamente en las mujeres y experimenta una
aceleración al cesar la producción estrogénica. Inicialmente el ritmo de pérdida aumenta
en la perimenopausia y en los primeros años después de la menopausia, para posterior-
mente disminuir e igualarse al de los varones. El ritmo de pérdida de DMO en los primeros
años de la postmenopausia varía de forma importante. En la gran mayoría de las mujeres,
este ritmo de pérdida regresa a niveles similares a los años previos al climaterio20. En los
hombres, las fracturas por fragilidad se producen con niveles de DMO más elevados que
los observados en las mujeres y las tasas de mortalidad después de una fractura de cadera
son mayores que en las mujeres21. n.
ió c
a
Se diagnostica osteoporosis secundaria cuando la causa de la pérdida de DMO puede liz
a
ser atribuida a otra enfermedad o uso de fármacos en particular. El amplio uso en nuestros c tu
días de los glucocorticoides (GC) ha hecho que la osteoporosis inducida por GC a sea la
su
causa más frecuente de osteoporosis asociada a fármacos . El progresivo envejecimiento e
nt
22

de la población europea conlleva un aumento en la prevalencia de las enfermedades i e cró-


e nd
nicas que precisan GC para su tratamiento. Así, por ejemplo, se ha estimado que el 0,5%
p
t á
de la población general y el 1,7% de las mujeres de más de 55 años reciben esteroides ora-
les23. Por otra parte, los GC constituyen una medicación de uso yfrecuentees en el medio
c a
hospitalario . Resulta paradójico que, disponiendo hoy en díani de los medios necesarios
24

C
para diagnosticar y prevenir la osteoporosis inducida por GPC, menos del 14% de los pa-
a
cientes según unas series23, y del 7% según otras25, recibanticalgún tipo de tratamiento para
c
evitar la pérdida de DMO en la osteoporosis inducida por rá GC. P
e
En el estudio nacional español se observó qued antes de la fractura de cadera, sólo el
a

18% de los pacientes recibían tratamiento farmacológico para prevenir la fractura osteo-
G
a
st
porótica. Al alta del hospital, el 26% estaban recibiendo tratamiento farmacológico pre-
e
ventivo . Esta misma situación ha sido informada
9
en otros países26,27 y sugiere que la prác-
de
n preventivo de las fracturas por fragilidad debe
tica clínica habitual relativa al tratamiento
c ió
ser revisada por su importante impacto a en la salud pública.
b lic
Diferentes sociedades científicas, pu instituciones o entidades españolas20,28-30 y extranje-
ras 31-35
han publicado GPC basadas la en la evidencia sobre la osteoporosis o la prevención
d e
de fracturas por fragilidad s aunque ninguna de las españolas se enmarca dentro de una
iniciativa nacional como delo hace la presente guía.
ñ os
La presente GPC a sobre osteoporosis y prevención de fractura por fragilidad del SNS
5
pretende ser una e
d herramienta que permita llevar a cabo actuaciones basadas en la eviden-
cia científica áysen el mayor consenso posible. Asimismo, pretende disminuir la incertidum-
m
d o
bre y la variabilidad en la práctica clínica y facilitar unos criterios comunes que posibiliten
r r i
una actuación coordinada entre profesionales de distintos ámbitos clínicos y niveles asis-
s cu
tenciales
n del SNS. Igualmente, la guía pretende que las personas afectadas se beneficien de
tra información más contrastada y de una atención más homogénea y de mayor calidad.
una
an
H

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 31


.
ón
a ci
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5
de
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c
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H
2. Alcance y objetivos
Población diana
Esta GPC trata sobre personas adultas (18 años o más) con osteoporosis, con o sin antece-
dentes de fractura por fragilidad, o personas adultas con factores de riesgo (FR) clínicos
de fractura por fragilidad (incluida la osteopenia), con especial énfasis en los siguientes .
ón
subgrupos de población: ci
• Mujeres postmenopáusicas. Incluye tanto a las mujeres con un inicio espontáneo li za
t ua
de la menopausia, como a las mujeres con un comienzo precoz de la misma, ac ya
u
sea derivado de una intervención (quirúrgica o no) o por un proceso natural.
s
t e
• Pacientes con tratamiento prolongado con glucocorticoides (GC). La
i en osteoporo-
sis inducida por GC es la causa más frecuente de osteoporosisndsecundaria. Su
pe el metabolis-
origen es multifactorial, debido a la acción directa de los GC ásobre
mo óseo y mineral, a lo que se añade el efecto catabólico esobre st el músculo, que
y
origina deterioro de la masa, fuerza y resistencia muscular a y pérdida del efecto
n ic
trófico sobre el hueso, con incremento además de lalíinestabilidad y el riesgo de
C
caídas. ca ti
• Hombres con osteoporosis. r ác
P
• Mujeres premenopáusicas osteoporóticas.de
a
Fractura por fragilidad. Según la OMS es aquella uí provocada por lesiones que serían
G
insuficientes para fracturar un hueso normalta. Según la Osteoporosis Society of Canada
2

(OSC) y la Scottish Intercollegiate Guidelines es Network (SIGN) del Reino Unido es aque-
d e
ón
lla que se produce por traumatismos mínimos, como una caída desde una altura correspon-
c
diente a la bipedestación o en ausencia
i de traumatismo identificable36,37.
a
lic
pub
la
de
Ámbito de actuación
es d
s
SNS español. año
5
de
ás
m
Ámbito
rid
o clínico
r
s cu
n
Atención primaria y especializada.
tra
an
H
Aspectos incluidos
• Evaluar la utilidad de los FR clínicos y de las medidas óseas (DXA, QUS y mar-
cadores óseos) para la predicción del riesgo de fracturas por fragilidad, e identi-

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 33


ficación de aquellos individuos que más se puedan beneficiar de las intervencio-
nes para prevenir este tipo de fracturas. Valoración de los FR de caída en la esti-
mación del riesgo de caerse en las personas mayores.
• Evaluar la utilidad de la Rx, DXA, QUS y marcadores de remodelado óseo (a
partir de este momento en la GPC aparecerán como marcadores óseos) en el
diagnóstico de la osteoporosis.
• Evaluar la eficacia y la seguridad de las intervenciones preventivas de fractura
por fragilidad ya sea de la primera fractura (prevención primaria) como de las n.

fracturas subsiguientes (prevención secundaria). La GPC no incluye la revisión
zac
de estudios económicos sobre los tratamientos preventivos de la fractura apor li
t u
fragilidad. ac
s u
• Evaluar la utilidad clínica de las medidas óseas (Rx, DXA, QUS y marcadores
t e
n
óseos) para controlar la evolución de la osteporosis o monitorizar la
d ie respuesta al
tratamiento. en p
á
est
y
a
Intervenciones preventivas ic
lín
C
a
ic de caídas en los mayores)
Medidas generales (hábitos saludables y prevención
ct á
Pr
– de
Dieta con aporte de calcio y vitamina D adecuado
a
– Dieta rica en isoflavonas uí
G
– Exposición solar ta
es
– No consumo de tabaco, no consumode excesivo de alcohol ni de bebidas con ca-
ó n
feína ci a
– lic
Práctica de actividad física
b
– Intervenciones para reducir pu el riesgo de caídas.
la
e
e sd
d
s
Tratamientos ñfarmacológicos o
a
5
– d e
Suplementos de calcio y vitamina D
ás
– m
Fármacos antirresortivos:
d o
r i
c ur • bisfosfonatos: alendronato, etidronato, ibandronato, risedronato y zoledro-
ns nato
rt a
an
• raloxifeno (modulador selectivo de los receptores estrogénicos, SERM)
H • calcitonina *
• ranelato de estroncio
– Fármacos osteoformadores:
• teriparatida
• parathormona (PTH [1-84])

* Nota informativa de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (9 de abril de 2013):


Se ha suspendido la autorización de comercialización de los medicamentos de administración
intranasal que contienen calcitonina (ver página 149)

34 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


– Terapias hormonales:
• terapia hormonal sustitutiva (THS) (estrógenos solos o combinados con ges-
tágenos o progestágenos)
• tibolona
– Otros principios activos:
• inhibidores de la Hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa
(estatinas) .
ón
• suplementos de micronutrientes
a ci
• suplementos de isoflavona (fitoestrógeno natural) a liz
ctu
En la mayoría de los estudios, los tratamientos farmacológicos se suplementan a con
s u
calcio y/o vitamina D. te
i en
nd de principios
En la presente GPC no se descartó a priori ningún tipo de combinación
e
activos autorizados para la prevención de la osteoporosis. p

Debido la inminente entrada en el mercado español del denosumab, es el primer agente
y
terapéutico biológico antirresortivo, la presente guía incluye encael Anexo 2.1 una breve
i
descripción de su mecanismo de acción y los resultados más recientes lín de los ensayos clíni-
C
cos fase III. En estos momentos el denosumab se encuentra a en proceso de evaluación en
t ic
ác
EUA y Europa para el tratamiento y prevención de la osteoporosis en mujeres postmeno-
páusicas y se espera su aprobación por ambas agencias Pr probablemente para finales del
2009. de
ía u
G
ta
es
de
Otras medidas: ió
n
ac
l ic
– Protectores de cadera ub
p
– Vertebroplastia percutánea la y cifoplastia
d e
s
de
ñ os
Objetivose 5 a
d
Objetivo ásprincipal
m
d o
r i
c ur
Proporcionar a los profesionales sanitarios encargados de la asistencia a personas afecta-
s
das nde osteoporosis, con o sin antecedentes de fractura por fragilidad, o personas con fac-
tra de riesgo clínico de fractura por fragilidad, una herramienta basada en la evidencia
tores
a n
H científica disponible que les permita tomar las mejores decisiones sobre los problemas que
plantea su atención.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 35


Objetivos secundarios
a) Disminuir la variabilidad de la práctica clínica en la atención de la osteoporosis
y prevención de las fracturas por fragilidad en el SNS.
b) Mejorar las habilidades clínicas de los profesionales sanitarios implicados en la
osteoporosis y prevención de las fracturas por fragilidad (evaluación del riesgo
de fractura, confirmación diagnóstica, intervenciones preventivas y control evo-
lutivo). .
ión
c) Evaluar la eficacia/efectividad de las diversas intervenciones en la prevención de ac
liz
las fracturas por fragilidad y en la reducción del riesgo de caídas. a
tu
d) Proporcionar información útil para la toma de decisiones a la poblaciónsugeneral,
ac
e
nt de forma
familiares de las personas afectadas y cuidadores para que se impliquen
e
activa en la prevención de las fracturas por fragilidad. di
p en
e) Desarrollar indicadores de calidad asistencial que permitan evaluar
á la implemen-
t
tación de las recomendaciones establecidas en la GPC, en laespráctica clínica.
y
a
f) Establecer recomendaciones para la investigación sobre
n ic la prevención de las

fracturas por fragilidad que permitan avanzar en suCconocimiento.
a
c tic
á
Pr
Principales usuarios de
a

G
a
Esta GPC va dirigida a profesionales que tienen
e st contacto directo o toman decisiones rela-
tivas a la atención de la osteoporosis y prevención de las fracturas por fragilidad (preven-
de
ción primaria y secundaria). ó n
ci
ca
La GPC provee información paralipacientes que podrá ser utilizada también por la pobla-
b
ción general. pu
la
e
sd
de
os

5
de
ás
m
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c
ns
tra
an
H

36 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


3. Metodología
La metodología empleada en la presente guía se recoge de forma detallada en el Manual
Metodológico para la elaboración de GPC en el SNS6. Los pasos que se han seguido son:

.
Constitución del grupo de trabajo de la guía ón
ci
a
liz
a
Integrado por profesionales de reumatología, traumatología, ginecología, medicina inter-
c tu
na, medicina familiar y comunitaria, medicina nuclear, enfermería, fisioterapia y farmacia a
su
implicados en la atención de la osteoporosis y prevención de la fractura por tfragilidad e y
en
miembros de la AIAQS conocedores de la metodología. i
e nd
p
t á
es
Formulación de las preguntas clínicas ica y
lín
C
Siguiendo el formato PICO: Paciente, Intervención, Comparación a y Resultado (Out-
t ic
come). ác
Pr
de
í a
u
Búsqueda bibliográfica en:ta G
es
d e
• Pubmed/Medline
i ón
ac
• The Cochrane Library l ic
b
• Health Technology Assessment pu Database
la
• The Database of Abstracts e of Reviews of Effectiveness
e sd
• Índice Médico sEspañold
o

• Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud
5
• Tripdatabasede
á s
• CMA m Infobase (Canadá)
o
rid
• rFisterra
cu
s•
n GuíaSalud Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud
rt a
an
• International Guidelines Library (GIN)
H • National Electronic Library for Health
• U.S. National Guidelines Clearinghouse
• New Zealand Guidelines Group
• UK National Library for Health Guidance

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 37


Las estrategias de búsqueda forman parte del material metodológico que está dispo-
nible en el portal de GuíaSalud Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del SNS
(www.guiasalud.es).
La búsqueda se ha restringido a estudios en castellano, catalán, francés, inglés e italia-
no. Se han realizado búsquedas desde el año 1998 hasta enero de 2008.
En la selección de potenciales GPC y RS se establecieron unos criterios mínimos de
calidad definidos por el grupo. Los criterios fueron los siguientes: debían describir las ba-
ses bibliográficas consultadas, el período de búsqueda, las escalas de clasificación de la n.

evidencia utilizadas y el proceso de formulación de las recomendaciones en el caso de lasac
li z
ua
guías. Se excluyeron aquellos documentos/guías basados en otros ya incluidos, no disponi-
t
bles (referencia o dirección electrónica errónea), no relacionados directamente con ac los
s u
objetivos planteados, ya incluidos en la bibliografía de otros documentos/guías o bien que
t e
no cumpliesen los criterios mínimos de calidad. n e
ndi
Dos revisores de manera independiente examinaron los títulos y/o resúmenes de los
pe
documentos identificados por la búsqueda. Si no cumplían alguno de los á criterios de inclu-
est
sión, el documento era excluido. En caso contrario, se solicitaba el ydocumento completo y
a o las dudas surgidas
se evaluaba para decidir su inclusión o exclusión. Las discrepancias
n ic
durante el proceso de selección se resolvieron por consenso del lí
C grupo de trabajo.
a
La búsqueda se completó con la revisión manual de cla ticbibliografía de los documentos
á
incluidos, la consulta de páginas web de las asociaciones Pr y sociedades científicas más rele-
vantes de ámbito nacional e internacional y la revisión de de los documentos facilitados por
í a
el grupo de trabajo. u
G
Para incorporar los nuevos estudios (publicados ta después de la fecha de cierre de la
es
búsqueda), se realizó una búsqueda de densayo e clínico aleatorizado (ECA) (junio 2008-
n
abril 2009) y se consultó a todo el grupo de trabajo de la guía. De la documentación iden-
c ió
tificada en esta etapa destacar el metanálisis a (MA) de ECA del National Institute for Cli-
38 bl
ic
nical Excellence (NICE) 2008 base para la próxima actualización de su guía “Evaluación
pu
del riesgo de fractura y prevención la de fracturas osteoporóticas en personas con alto ries-
e
go” y dos informes de evaluación sd del NICE, uno sobre prevención secundaria (Technology
de
appraisal, TA 161)39 y otro sobre prevención primaria (TA 160) 40
. También se identificó
o s
una RS sobre evaluaciones económicas de los medicamentos para el tratamiento de la

5
osteoporosis postmenopáusica comercializados en España41.
de
ás
m
o
r rid
u
nsc
tra
a n
H

38 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


Evaluación de la calidad de los estudios
y resumen de la evidencia
En las guías la evaluación de la calidad se llevó a cabo mediante el instrumento AGREE42 por
parte de dos revisores miembros del grupo de trabajo de la AIAQS. Se consideraron de cali-
dad aquellas guías clasificadas como recomendadas o recomendadas con cambios/
modificaciones. Para las RS se utilizaron las plantillas de lectura crítica del Scottish Intercolle-
giate Guidelines Network (SIGN) por parte de un evaluador. Se han incluido RS con calidad .
n
1++, 1+ y 2++ considerando aquellos con calidad 1- solo en los casos donde no había eviden-ció
a
cia de mejor calidad. La calidad de los estudios individuales considerada en las GPC y RS
a liz
u
incluidas ha sido asumida por el grupo de trabajo al considerarlos de calidad. Las tablas
a ct de
evidencia han sido realizadas por los miembros del grupo de trabajo de la AIAQS. u
s
e
ent
i d
en
Formulación, graduación de las recomendaciones á
p
est
de la GPC y algoritmos y
i ca
Se ha realizado con el sistema de SIGN modificado, uno de losClrecomendados ín en el manual
de elaboración del SNS. En el Anexo 1 se muestra los niveles a de evidencia y grados de
c tic
recomendación de dicho sistema, sólo los relativos a estudios á de intervención.
Pr
de
La guía establece recomendaciones para 4 grupos de población: mujeres postmeno-
páusicas osteoporóticas, pacientes con tratamiento í a
u prolongado con GC, hombres con os-
teoporosis y mujeres premenopáusicas con osteoporosis. G Para cada grupo de población se
s ta
ha establecido la primera línea de actuacióne (tratamiento estándar) y las opciones alterna-
tivas. Para cada línea se han establecidon opciones. de En ocasiones se ha establecido un orden
i ó
y en otras se deja a criterio del facultativo.
ac La priorización entre las diferentes líneas y
opciones ha considerado los criterios l ic siguientes:
p ub
• eficacia en la reducción la de fracturas por fragilidad (priorizando aquellos que la
e
han demostradosden mayor número de localizaciones),
• confianza en sque de el efecto observado en los estudios es cierto (a mayor grado de la
o

recomendación mayor confianza; grado A máxima confianza en que sea cierto),
• gravedad 5 de los efectos adversos (priorizando los que no los tienen, son menos
de
ás o frecuentes),
graves
• forma m de administración (priorizando los orales),
r i do
• r indicación aprobada en España. Cuando el fármaco no disponga de licencia para
s cu dicho uso en España, será de cumplimiento el RD 1015/2009 por el que se regula
n
tra la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales.
an
H • costes (priorizando los genéricos y, después los de menor coste).
Para las preguntas de eficacia se han establecido unas recomendaciones sobre precau-
ciones de uso de cada principio activo o grupo de éstos. Las recomendaciones sobre la
máxima duración del uso de cada fármaco particular están basadas en la evidencia origi-

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 39


nada por los estudios pivotales y sus extensiones. No obstante, se recomienda la lectura de
la ficha técnica (disponible en: www.agemed.es) antes de cualquier prescripción.
Se han realizado varias reuniones plenarias hasta llegar al consenso de las recomen-
daciones de la presente guía y los tres algoritmos y sus correspondientes anotaciones. An-
tes se han realizado varias reuniones presenciales grupales (por grupos de preguntas).
Durante el proyecto de elaboración de la guía la vía de comunicación habitual ha sido el
correo electrónico.
La presente GPC sobre osteoporosis y prevención de fractura por fragilidad dispone n.

de tres algoritmos de actuación con sus correspondientes anotaciones donde se describen
z ac
i
con mayor detalle algunas de las actuaciones así como el grado de recomendación queallas
t u
avalan. ac
u s
El algoritmo 1 describe las actuaciones recomendadas en la estimación del t e riesgo de
n
fractura por fragilidad, la confirmación diagnóstica, control evolutivo y cuándo
d ie estaría indi-
cado iniciar un tratamiento farmacológico además de ofrecer recomendaciones n sobre hábi-
pe
tos saludables y prevención de caídas. Los otros dos algoritmos describen t á las actuaciones
farmacológicas para la prevención de las fracturas por fragilidad según es tipo de prevención
y
(primaria y secundaria) y tipo de población. El algoritmo 2 es exclusivo i ca de la prevención de
l í n
fracturas por fragilidad en las mujeres postmenopáusicas osteoporóticas.
C El algoritmo 3
muestra las estrategias recomendadas en los pacientes con c atratamientos prolongados con
ti
glucocorticoides y osteoporosis, hombres con osteoporosis r ác y mujeres premenopáusicas
con osteoporosis. P
e d
a
A partir de los algoritmos y sus anotacionesuí más otros aspectos relevantes de la pre-
G
a estará disponible además de en versión
sente guía se espera elaborar la guía rápida tque
e s
electrónica (html y pdf) en papel.
de
n

ac
ic
Líneas de investigación futura bl
pu
la
d e
Se han desarrollado a partir s de las líneas de investigación recogidas en diferentes GPC y
de
RS20,33,37,40,43-45 siendo posteriormente consensuadas por el grupo de trabajo.
ñ os
a
5
d e
s
Descripción m
á de los principios activos
d o
En el Anexourri 2 se describen los principios activos de la GPC según sus estudios pivotales,
sc
sus nextensiones y los estudios de equivalencia. En el Anexo 2.1 se describe el denosumab
t r a
(ver también alcance).
an
H

Información para pacientes


Se ha revisado material para pacientes de todas las GPC incluidas. Esta revisión se ha
completado buscando otros materiales relevantes dirigidos a pacientes con osteoporosis y

40 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


prevención de fracturas por fragilidad, tanto en versión papel como electrónica de las que
destacamos las páginas web siguientes: Asociación Española contra la Osteoporosis (AE-
COS) http://www.aecos.es, Fundación Hispana de Osteoporosis y Enfermedades Metabó-
licas Óseas (FHOEMO) http://www.fhoemo.com/, y la Sociedad Española de Reumatolo-
gía http://www.ser.es/.
La información para pacientes de la GPC debe ser entregada y explicada por el pro-
fesional responsable de la atención. El Anexo 3 forma parte de la versión completa y resu-
mida de la GPC pero también se espera editar como folleto independiente para facilitar su .
ón
difusión. ci a
a liz
tu
ac
Glosario y abreviaturas su
e
nt
ie
Los términos relacionados con aspectos médicos se basan en productosndde la AIAQS
pe
(www.aiaqs.net) y los relacionados con aspectos metodológicos con el glosario del Manual
t á
Cochrane (http://www.cochrane.es) (ver Anexo 4). es
y
ca
líni
C
Anexos metodológicos ti ca
r ác
P
En el Anexo 7 se describen aspectos metodológicos de complementarios: resultados de la
í a
búsqueda y selección de la evidencia (GPC y RS) u (Anexo 7.1), breve descripción de las
principales características de las GPC incluidas G (promotor/autor, fecha de publicación,
ta
población diana, contexto de aplicación, potenciales es usuarios, entidad financiadora y cali-
dad según AGREE) (Anexo 7.2), descripción de de la calidad de las GPC incluidas (Anexo
ón
i
ac
7.3), breve descripción de las GPC excluidas (Anexo 7.4) [Parte de las excluidas han servido
de inspiración o ejemplo para algunos l ic apartados de la presente guía], breve descripción de
ub
las RS incluidas (Anexo 7.5) y pdescripción de la calidad de las RS incluidas (Anexo 7.6).
la
e
sd
de
Propuesta de os
añ indicadores
5
d e
Los indicadores incluidos en la presente guía se han desarrollado a partir de los descritos
ás
en las GPCmrevisadas30,31,33,37,43,46,47 y en algunos estudios48,49. Después, se han revisado y
o
consensuado
r rid por el grupo elaborador. En el Anexo 8 se describen los componentes de
cadasuno u
c de los 11 indicadores propuestos (justificación, fórmula, descripción de los térmi-
nos, a nárea geográfica de referencia, período de tiempo de referencia, criterios de exclusión
tr
n
a fuentes de datos) para su cálculo.
y
H

Revisión externa de la GPC


La GPC ha sido revisada por un grupo multidisciplinar de revisores externos. Algunos han
sido seleccionados por ser autores de publicaciones relevantes en la materia y otros fueron

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 41


contactados a través de las distintas sociedades científicas o asociaciones profesionales
relacionadas con el tema de la GPC.
La versión final de la guía completa ha sido revisada y aprobada por todo el grupo de
trabajo.

Actualización de la GPC .
ón
Está prevista cada tres años siguiendo las recomendaciones sugeridas en el Manual Meto- a ci
liz
dológico de actualización de GPC en el SNS . En caso de ser necesario, se realizaráuauna
50
t
actualización más frecuente de su versión electrónica. ac
su
te
ien
nd
Estructura de la guía pe

es
Cada capítulo se inicia con las preguntas para responder y una breve y descripción de los
i ca
documentos y su calidad en los que se fundamenta la respuesta (recomendación). Después,
lín
se presentan los resultados de la evidencia clasificada en dosCbloques: evidencia científica
a
y resumen de la evidencia. t ic
c
P rá
“Evidencia científica”: aquella que deriva de los estudios individuales descritos en las
d e
GPC y RS incluidas en la guía. En la columna de ala derecha de este apartado se indica el
í
diseño y su calidad (valorada por los autores deGulas GPC y RS). Aunque se describe el pri-
ta que consta en las tablas de evidencia co-
mer autor y el año del estudio individual, lascita
e
rresponde a las GPC o RS incluidas exceptoe cuando se han identificado ECA nuevos.
d
n ó
ci
La GPC incluye evidencia relativa a los 4 subgrupos de población de interés descritos
a
c
en el alcance de la presente guía:li mujeres postmenopáusicas, pacientes con tratamiento
b
prolongado con GC, hombres con pu osteoporosis y mujeres premenopáusicas con osteopo-
la
rosis. Cuando el documentoe revisado no especificaba el tipo de población estudiada o los
s
resultados eran de poblacionesd diversas se incluyeron en un quinto subgrupo denominado
d e
“Estudios que incluyens diferentes poblaciones”.
a ño
“Resumen de5 la evidencia”: conclusiones de las GPC y RS incluidas. En la columna
de la izquierda,deel tipo de documento o diseño del estudio y su calidad (valorada por el
equipo técnico ás
m de la presente guía). En el caso de las GPC no se indica ya que todas son de
calidad. ido
r
Alc urfinal, se presentan las “recomendaciones” (respuesta a cada pregunta). En algunas
ns
rt a
preguntas, las recomendaciones formuladas responden a más de una pregunta (eficacia y
n
a seguridad) o a más de un principio activo (grupo bisfosfonatos, fármacos osteoformadores,
H por ejemplo).

42 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


4. Valoración del riesgo de fractura
por fragilidad
Preguntas para responder:
Factores de riesgo (FR) .
ón
• ¿Qué FR clínicos se asocian a riesgo de fractura por fragilidad? ci
a
liz
• ¿Qué FR deben considerarse para estimar el riesgo de caída en las personas mayores? a
c tu
a
Medidas óseas para la valoración del riesgo su
e
• ¿Es válida y fiable la medida de densidad mineral ósea (DMO) por densitometría ent
i
radiológica dual (DXA) para estimar el riesgo de fractura por fragilidad?
e nd
p
• ¿Es válida y fiable la ultrasonometría cuantitativa (QUS) para estimar el riesgo de t á
fractura por fragilidad? es
y
a
• ¿Es válida y fiable la determinación de marcadores óseos para estimar el riesgo de
n ic
fractura por fragilidad? lí
C
a
c tic
á
Pr
de
4.1. Factores de riesgo uí a
G
4.1.1 Factores de riesgo clínicos ta
es
de
¿Qué factores de riesgo clínicosónse asocian a riesgo de fractura
i
por fragilidad? c ac
i
u bl
La respuesta se fundamentalaen p cinco GPC, cuatro recomendadas según el instrumento
AGREE (SEIOMM 200828d; ICSI 2008 e 31
; AIAQS 200430 y Brown 200635) y una recomenda-
e s
da con cambios (SNAMFAP 2006) d 46
. También en el informe de evaluación TA 16140 basa-
s
do en el MA de ECA ño del NICE 2008 y en el modelo FRAX™ y ECOSAP . No se
38 51 52
a
presenta la evidencia 5 sobre los FR clínicos.
de
Resumen de ás
m la evidencia
o
r rid
cu Cinco GPC basándose en estudios observacionales concluye que los
28,30,31,35,46

ns FR más importantes en el desarrollo de fracturas son: antecedente personal de


ra
t2++/2+ una fractura por fragilidad, edad de 65 años o más, antecedente de fractura por
an
H fragilidad en, al menos, un familiar de primer grado, bajo peso corporal (índice
de masa corporal (IMC < 20 kg/m2) y tratamiento con glucocorticoides.

Diferentes GPC basándose en estudios observacionales consideran FR elevado


a tener en cuenta: las caídas en el último año{18621, 19176}, el hipoparatiroi-
2++/2+
dismo28,30,35 los trastornos de la conducta alimentaria28,31 {19010} y la malnutri-
ción crónica y malabsorción28, 35

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 43


Diferentes GPC basándose en estudios observacionales consideran FR mode-
rado los siguientes: consumir >3 unidades de alcohol/día (una unidad represen-
ta 8-10 g de alcohol)35, 31, fumador actual31, 35, 30, diabetes mellitus (insulinodepen-
2++/2+ diente)28,30, artritis reumatoide28,31,30,35, hipertiroidismo28,30,31, sexo femenino28,30
y menopausia temprana (40-45 años)30. Según un TA Los factores de riesgo
clínicos independientes de fractura son: historia parental de fracturas de cade-
ra, ingesta de alcohol de 4 o más unidades por día y artritis reumatoidea40.
n.
Dos GPC28,30 recomiendan con grado A la combinación de los factores clínicos ció
a
GPC de fractura y la medida de la DMO como un método eficaz para la valoración l iz
ua
del riesgo de fractura. ct a
su
e
e nt
i
Recomendaciones (ver recomendaciones generales)
end
p
á
Los FR clínicos relacionados con la disminución de la DMO yeselt riesgo de fractura
por fragilidad que han demostrado asociación son: y
a
ic
Criterios MAYORES (FR de riesgo elevado): aquellos FR lín que se han considerado
C
que tienen un riesgo relativo (RR) asociado de fractura a dos o más veces mayor al
t ic
ác
de la población sin FR (RR ≥2). Los criterios mayores son los siguientes:
Pr
• fractura previa por fragilidad de
• í a
antecedente familiar de fractura de cadera (padres o hermanos)
u
• tener 65 años o más G
ta
• es
índice de masa corporal (IMC) inferior a 20 Kg/m 2
(IMC=peso/altura2)
e
d (a)
• tratamiento con glucocorticoides
ión
• fallo ovárico prematuro sin tratarac
l ic
• caídas en el último año
p ub
• hiperparatiroidismola
e
B
• sd
trastorno de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia, etc.)
e
• d
malnutrición crónica y malabsorción
os
el pacienteañestá actualmente expuesto a glucocorticoides orales o ha estado ex-
(a)
5
de
puesto a glucocorticoides orales durante más de 3 meses, con una dosis diaria de
ás
5 mg o más de prednisolona (o dosis equivalentes de otros glucocorticoides).
m
o
Criterios menores (FR de riesgo moderado): aquellos FR que se ha considerado
r rid
uque tienen un RR asociado de fractura entre una y dos veces mayor (1>RR<2) al
nsc de la población sin FR. Los criterios menores son los siguientes:
tr a
an • consumir >3 unidades de alcohol/día (una unidad representa 8-10 g de alcohol)
H
• fumador actual
• diabetes tipo 1 (insulinodependiente)
• artritis reumatoide
• hipertiroidismo
• sexo femenino
• menopausia temprana (40-45 años)

44 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


En relación a la recomendación sobre los FR clínicos a considerar, comentar que re-
cientemente, Kanis et al. presentaron el modelo FRAX™51 para estimar el riesgo de frac-
tura a 10 años, basado en datos obtenidos a partir de 9 grandes cohortes poblacionales
procedentes de todo el mundo (incluída España) y que se ha validado en 11 estudios de
cohortes (también poblacionales).
El FRAX es una herramienta de valoración del riesgo de fractura para hombres
y mujeres entre 40 y 90 años, desarrollado por el centro colaborador de la Organiza-
ción Mundial de la Salud en el área de enfermedades metabólicas óseas de la Univer- .
sidad de Sheffield (Reino Unido). Los algoritmos del modelo, disponible en Internet ión
(http://www.shef.ac.uk/FRAX/) mediante un programa informático, permiten calcular la ac
liz
probabilidad de fractura por fragilidad a 10 años, y específicamente de cadera también a 10 a
c tu
años. Están disponibles 14 versiones del modelo para los siguientes países: Austria, China, a
Francia, Alemania, Italia, Japón, España, Suecia, Suiza, Turquía, Reino Unido, suEstados
e
Unidos (con modelos específicos por origen étnico caucasiano, afroamericano, ent latino y
i
e nd
asiático). Para el cálculo del riesgo de fractura se tienen en cuenta los siguientes factores:
edad en años, sexo, IMC (Kg/m2), fractura previa, fractura de cadera de plos padres, fuma-

dor actual, GC, artritis reumatoide, osteoporosis secundaria, treses o más unidades de
y
ca
alcohol/día (una unidad representa 8-10g de alcohol) y DMO del cuello del fémur (este
i
lín y sin la información).
ultimo factor es opcional, es decir, se puede calcular el riesgo con
C
El ECOSAP es otra herramienta para establecer elticnivel a de riesgo de fractura no
c
vertebral por fragilidad de una determinada paciente yrá que deriva del estudio Ecografía
P
Ósea en Atención Primaria (ECOSAP): cohorte de 5.201 mujeres de 65 años o más, aten-
de
didas en centros de atención primaria de España.íaRecientemente se ha publicado el algo-
u se ha desarrollado una calculadora de
ritmo y dada la complejidad del cálculo matemático, G
ta
es
fácil uso y libre de acceso en Internet (www.ecosap.info) . El análisis matemático realiza-
52

d e
do para la validación del algoritmo ha mostrado que este presenta una buena discrimina-
ción y calibración para la estimación deln riesgo (Vila J et al. en prensa).

ac
Las ventajas del algoritmo ECOSAP
b lic son la utilización de una herramienta de medida
de la calidad ósea fácilmente accesible p u a los médicos de atención primaria, como es la eco-
grafía cuantitativa del calcáneo l a 53
, la sencillez de la evaluación de los FR clínicos (edad,
e
sd
caídas en el año anterior,eantecedentes familiares (primer grado) de fractura, antecedentes
d
personales de fractura por fragilidad, ingesta de calcio inferior a 250 mg/día), el haberse
ñ os
generado en una población
a exclusivamente española en lugar de en cohortes anglosajonas
y asiáticas51, donde 5 el perfil de FR es diferente a nuestra población de mujeres mayores, y
de fracturas no vertebrales más significativas, incluyendo las de húmero y
s
el hecho de incluir
á
pierna. Como m limitaciones, no se incluía en riesgo de fracturas vertebrales y el de ser sólo
do
rri
aplicable a mujeres de 65 años o más.
u
sc
tran
an 4.1.2. FR de caída en las personas mayores
H
¿Qué FR deben considerarse para estimar el riesgo de caída
en las personas mayores?

Las caídas no saben de edades, pero la frecuencia y la gravedad de sus efectos crecen cuan-
do la persona envejece. Así, cerca de la tercera parte de las mujeres mayores de 65 se caen
cada año y el 6% sufre fracturas como resultado de la caída. A partir de esta edad el riesgo

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 45


de caerse, tanto en hombres como en mujeres, es mayor, más aún en el propio hogar, supe-
rando el 50% a los 80 años54.
Estas caídas acarrean múltiples perjuicios para los ancianos: desde traumatismos le-
ves a fracturas importantes e, incluso, la muerte. De entre todas ellas, la fractura de cadera
es una de las consecuencias más graves asociadas a las caídas. Cada año se registran en
España más de 61.000 fracturas de cadera, una cifra entre un 25% y un 30% superior a la
de hace unos años54.
La respuesta se fundamenta en ocho GPC: siete recomendadas según AGREE .
n
(SEIOMM 200828; ICSI 200831; CKS 200632; Brown 200635; RNAO 200533; NICE 200434; y ció
a
SEGO-SEMFYC-CCib-AEEM 200420) y una recomendada con cambios según el mismo
a liz
instrumento (SNAMFAP 2006) . 46
tu
ac
su
e
Resumen de la evidencia nt
ie
nd
pe
Una GPC28 basándose en estudios de calidad 1- concluyetáque entre los FR
relacionados con un mayor riesgo de caídas son: inestabilidades postural, caminar
1- y
a
lentamente, haber sufrido dos o más caídas durante elicúltimo año, incapacidad
lí n
para levantarse de una silla y pérdida de capacidad visual.
C
a
tic
Una GPC31 basándose en estudios de cohorte ác concluye que los FR de caídas
son: impedimento visual, ciertas medicaciones, Pr salud frágil, debilidad física (an-
GPC dar lentamente, disminución de la fuerza de
í a en los cuádriceps, etc.), demencia, an-
u
tecedentes de caída y sarcopenia (disminución de fuerza y masa muscular que
G
ta
se presenta en torno a 30% o más de los mayores de 65 años)
es
Según la GPC33 los FR asociados de
ón a caída son los siguientes: historia de caída pre-
i
ac
via (más riesgo en los institucionalizados que en los que viven en casa [odds ratio
l ic
(OR)=2,76; OR=3,41, respectivamente]; edad avanzada (más de 75 años en las
b
pu
personas institucionalizadas y más de 87 años en los que viven en casa (OR=1,16);
presencia de enfermedad la de Parkinson, diabetes mellitus, artritis, accidentes cere-
d e
s
bro-vasculares,ehospitalizaciones y enfermedades que afecten la fuerza, equilibrio
d
os
y percepción; déficit cognitivo (más riesgo en las personas institucionalizadas que
ñ
GPC si viven en casa: OR=2,62 a 6,33; OR=1,14, respectivamente); marcha inestable
a
(el riesgo 5 es mayor si son dependientes que si van en silla de ruedas o tienen una
d e
ás
marcha inestable (OR=1,49; OR=1,39 y OR=1,13, respectivamente); uso de bas-
m
tón o caminador (OR=1,44); riesgos del hogar (el 27% de las caídas se producen
d o
i
r en casa); uso de fármacos (psicotrópicos en personas institucionalizadas (OR=1,93
c ur a 7,95), déficit visual (más riesgo en las personas institucionalizadas que en las
ns
rt a que viven en su casa (OR=2,46, OR=1,6, respectivamente); hipotensión sistólica
a n (<110 mmHg) (OR=2,0 en los que viven en casa).
H
Una GPC34 basándose en estudios de calidad 2++/+/- concluye que la presencia
de más de uno de los FR siguientes aumenta el riesgo de caída: antecedentes de
2++/+ caídas, dificultades en la marcha, alteraciones en el equilibrio, dificultades en la
/- movilidad, debilidad muscular, miedo a caerse, impedimento visual, déficit cog-
nitivo, incontinencia urinaria, riesgos en el hogar, número de medicaciones,
medicación psicotrópica y cardiovascular.

46 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


Según la GPC35 los FR predictivos de caídas entre personas institucionalizadas
son: caídas previas, poca movilidad, la opinión de las enfermeras sobre pacientes
GPC
agitados, necesidad de ir frecuentemente al lavabo por incontinencia y déficit vi-
sual. Presentar más de dos de estos FR se considera de alto riesgo de caídas.

Una GPC20 basándose en estudios de calidad 2++/+ concluye que los principa-
les FR de caída son los siguientes: antecedentes de caídas frecuentes o caída con
fractura durante el último año, disminución de la agudeza visual, deterioro cog- .
nitivo, depresión, debilidad muscular, dificultad para realizar las actividades de ión
2++/+
la vida diaria, para la movilidad, la marcha y el equilibrio, el uso de determina- ac
liz
a
dos medicamentos (psicotrópicos, antiarrítmicos, etc.), alteraciones osteomus-
c tu
a en
culares (artrosis, problemas en los pies, etc.), posibles obstáculos ambientales
el domicilio y tener más de 80 años. su
e
ent
i
d problemas al
Otra GPC32 concluye que los FR de caídas son: historia de caídas,
pen
andar, alteraciones en el equilibrio, dificultad para movilizarse, á miedo a caer,
GPC
impedimento visual, impedimento cognitivo, incontinenciaeurinaria st y riesgos en
el hogar. y
a
n ic

Dos GPC35,46 concluyen que es necesario tener enCcuenta los antecedentes de
a
caídas previas y los FR que las aumentan. Entre c tic estos FR se encuentran los
á
GPC
asociados a fragilidad general, como la disminución Pr de la fuerza muscular (inca-
pacidad para levantarse de una silla sin dayuda), e la pérdida de equilibrio y el
a
IMC bajo, la disminución de la agudeza uí visual y el uso de algunos medicamen-
tos (benzodiacepinas, hipnóticos, etc.). G
ta
es
Dos GPC35,46 concluyen que las de fracturas se asocian con frecuencia a caídas y
por consiguiente, recomiendan n
ó con grado A tener en cuenta los antecedentes
GPC ci
de caídas previas y otroslicaFR de caída en las personas mayores, en especial los
b prevenir futuras caídas y fracturas.
pu
factores reversibles para
la
d e
s
Recomendaciones de
ñ os
a
5
Las fracturas se asocian con frecuencia a caídas, por lo que se recomienda con-
A e
d los FR de caída.
siderar
ás
m
o
r rid Los FR no relacionados con la disminución de la DMO pero que tienen un
u riesgo asociado de fractura elevado (RR≥2) (criterio mayor) y que deben
nsc
considerarse para estimar el riesgo de caída son:
tra
a n • edad mayor de 80 años
H
• antecedentes de caídas en el último año
B • deterioro cognitivo, funcional (fuerza y equilibrio) y/o sensorial (visual)
• consumo de determinados fármacos (ej.: antidepresivos, benzodiacepinas,
antipsicóticos, antihistamínicos H1)
• obstáculos en el hogar
• miedo a caer
• incontinencia urinaria que obliga a levantarse durante la noche

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 47


4.2. Medidas óseas para valorar el riesgo de fractura
por fragilidad
4.2.1. Densitometría radiológica dual (DXA)
¿Es válida y fiable la medida de densidad mineral ósea (DMO)
por densitometría radiológica dual para estimar el riesgo de fractura
por fragilidad? .
ón
ci
i za
La respuesta se fundamenta en cinco GPC recomendadas según AGREE: SEIOMM
ual
t
200828; Brown 200635; SEGO-SEMFYC-CCib-AEEM 200420; AIAQS 200430 yacSIGN
200343. su
e
nt
ie
nd
Evidencia científica pe

Cuando la DMO disminuye una DE, la capacidad predictiva del riesgo es MA
y
de fractura mediante DXA es similar en las diferentes localizaciones a
n ic 1++/+
(RR=1,5; IC 95%: 1,4 a 1,6), a excepción de la DMO en cuello femoral lí
C
(RR=2,6; IC 95%: 2,0 a 3,5) y en columna vertebral (RR=2,3; IC 95%: a
c tic
1,9 a 2,8) para las fracturas de cadera y vertebrales, respectivamente
á
(Marshall et al. 1996)20,28. Pr
de
Las mediciones de la DMO con DXA pueden predecir
uía el riesgo de frac- Estudios
tura e identificar gente con elevado riesgo de fractura. G Revisiones de estu- de diferentes
dios de cohorte y casos controles han documentado s ta una relación directa diseños
e
entre la disminución de la DMO y un aumento d e del riesgo de fractura ósea.
Adicionalmente hay fuerte evidencia que ón estabilizar o aumentar la DMO
a ci
con terapia para osteoporosis se asocia con una reducción de la incidencia
b lic
u
de fracturas (Hailey 1998; Miller 1999; Ringertz, 1997)
p
31
.
La DXA lateral puede detectar la deformidades vertebrales. La explora- Estudios
d e
ción visual de las imágenes es de la columna lateral con DXA de alta reso-
dRx
de diferentes
lución coinciden con las laterales interpretadas por diferentes radió- diseños
ñ os
logos. Además de su a papel para identificar fracturas existentes puede 2++/2+/4
identificar también 5 artefactos como calcificaciones aórticas y cambios
de
degenerativos á sque afecten a la DMO medida en la visión antero-poste-
m
rior (Klotzbutcher et al. 2000; Gerant et al. 2000; Rea et al. 2000)43.
od
urri
c
a ns
t r
Resumen de la evidencia
an
H
Dos GPC28,35 basándose en estudios de calidad 1++/+ concluyen que la técnica
1++/+ DXA es el procedimiento óptimo para estimar el riesgo de fractura entre las
diversas tecnologías disponibles.

48 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


La GPC28 basándose en estudios de calidad 2++/1- concluye que el riesgo de
2++/1- fractura se evalúa basándose en el valor más bajo calculado mediante DXA en
la columna lumbar, fémur total o cuello de fémur.

Dos GPC20,30 indican que entre las diferentes pruebas para medir la DMO en
GPC diferentes localizaciones, la DXA en cuello femoral es el mejor predictor de
fractura de cadera y es comparable a las medidas del antebrazo para predecir
las fracturas en otros sitios. .
ón
a ci
Una GPC30 concluye que la metodología más ampliamente utilizada es la DXA, liz
a
GPC
técnica validada como predictor del riesgo de fractura. Por consenso, la DXA
c tu se
a
acepta como patrón de referencia (gold standard). Las localizaciones de umedida
más habituales son la columna lumbar y cuello del fémur. s
te n
d ie
Tres GPC basándose en estudios de calidad 1+ concluyen que en debido a que
20,35,43

la DXA proporciona las mejores medidas óseas de columnatáy cadera para pre- p
1+
decir el riesgo de fractura es la tecnología óptima en estosemomentos s para pre-
y
decirlo. a
ic
lín
Una GPC20 basándose en estudios sobre diagnóstico C
c a concluye que la combina-
t i
ción de la DXA de cuello femoral y la ultrasonometría
r ác cuantitativa en talón
2+ aumenta la capacidad predictiva del riesgo de P fractura comparada con la reali-
zación de ambas pruebas por separado.a Se de desconoce la capacidad de predic-
í
ción del riesgo de fractura de cadera Gaupartir de otras pruebas periféricas.
ta
es
de
n

c ac
Recomendaciones (ver recomendaciones i
bl
generales)
p u
la
La prueba de referencia e para la valoración del riesgo de fractura por fragilidad
A
sd
es la medicióndemediante DXA de la DMO en fémur proximal y columna lum-
bar (esqueleto
ñ os central).
a
5
Sólo sed e recomienda el uso de la DXA periférica en la predicción del riesgo de
C s
á
fractura por fragilidad cuando no se pueda realizar la DXA central.
m
o
r rid
u
nsc
tra
a n
H

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 49


4.2.2. Ultrasonometría cuantitativa (QUS)
¿Es válida y fiable la QUS para estimar el riesgo de fractura
por fragilidad?
La respuesta se fundamenta en dos GPC recomendadas según AGREE (SEGO-SE-
MFYC-CCib-AEEM 200420; y Brown 200635), en un MA de estudios prospectivos (Marín
et al. 2006)53 y en un estudio de cohortes (Díez-Pérez et al. 2007)52.
.
ón
Evidencia científica a ci
a liz
u
El estudio ECOSAP (Díez-Pérez et al. 2007) estudió una cohorte pros- Estudio ct
52

pectiva (n=5.201) de mujeres españolas (65 o más años) seguidas duran- de cohortes a
su
te 3 años. Los modelos predictivos mejores indicaban que la edad, los e
2++
nt
antecedentes personales de caídas, fractura previa por fragilidad, antece- die
dentes familiares de fractura, ingesta de calcio/día inferior a 250 mg/día pen
á
y valores más bajos de los parámetros de la QUS fueron asociados inde-
est
pendientemente con el riesgo de factura no vertebral. Además, eny esta
a
misma población se ha establecido una asociación significativa n ic entre

mortalidad vascular y el parámetro (velocidad del sonido, SOS) C de la
QUS (cada reducción de una DE en el parámetro SOS fueti asociado con c a
c
un 39% de incremento en la mortalidad vascular (HR=1,39;
Prá IC 95%:
1,15 a 1,66) . de
55

í a
Un MA (Marín et al. 2006) de 14 estudios prospectivos realizados en
53
u MA
G
hombres y mujeres (n=43.700) con fracturas previas (n=2.350) y medi- ta de estudios
ciones por QUS ajustadas por sexo y edad es al comienzo y en el segui- prospectivos
miento. Los valores más bajos de QUSn fueron de asociados con un riesgo 2++
i ó
significativo de fractura en cualquier ac localización. El RR ajustado por
edad de padecer una fractura por l icdisminución de una DE de la masa
b
pu
ósesa (MO) osciló entre 1,55 y 1,74 dependiendo del parámetro analiza-
la
do. Los resultados también fueron
d e significativos para la fractura de cade-
s
de
ra, muñeca/antebrazo y húmero. En 5 estudios, se compararon resulta-
s
dos obtenidos con QUS y con DXA (n=14.000 pacientes) siendo los RR
o
de fractura por fragilidad añ semejantes (RR=1,60; IC 95%: 1,22 a 2,05;
5
e
RR=1,50 IC 95%: 1,26 a 1,77, respectivamente).
d
ás
m
d o
r i
c ur
ns
rt a
an
H

50 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


Resumen de la evidencia

El MA informa sobre la relación entre valores bajos de DMO por QUS y el


incremento del riesgo de fractura por fragilidad, independientemente de la
edad y de otras variables. El MA concluye que la QUS, sobretodo de talón es
una herramienta valiosa para predecir el riesgo de fractura aunque la QUS
1++
no puede substituir a la DXA que continúa siendo la prueba de referencia
(gold standard). La QUS puede ser una alternativa válida para evaluar el
riesgo de fractura en aquellas circunstancias en que no está accesible la téc- ció
n.
a
nica DXA53. liz a
c tu
En otra GPC basándose en estudios nivel 1+ se concluye que la QUS
35 a del
calcáneo parece ser efectiva en la estimación del riesgo de fracturae en su muje-
1+ t
res postmenopáusicas de más de 65 años. La evidencia en hombres y mujeres i en
más jóvenes es limitada. nd
pe

Esa misma GPC35 concluye por consenso que otras mediciones es óseas (QUS,
y
etc.) pueden tener una aplicación particular en la cestimación a del riesgo de
GPC i
fractura por fragilidad (pero no en el seguimiento) lín en situaciones donde la
C
geografía limite el acceso a la DXA central. No a obstante, no hay buen nivel
it c
de evidencia para recomendar un uso generalizado. ác
Pr
Otra GPC publicada hace unos años (2004) de 20 basándose en estudios de diag-
í a
nóstico concluía que la QUS del calcáneo u no estaba suficientemente evalua-
G
2+ da y no se recomendaba para seleccionar ta a los pacientes subsidiarios de la
DXA y que la QUS de otraselocalizaciones es (dedos, muñeca y rodilla) no ha-
d
bían mostrado ser superiores n al calcáneo.
c ió
a
b lic
pu
Recomendación (ver recomendaciones la generales)
d e
d es
Cuando no
ñ os esté accesible la DXA central, prueba de referencia para estimar
A a de fractura por fragilidad, una alternativa válida y fiable para dicha
el riesgo
5
de
indicación sería la QUS de calcáneo.
ás
m
o
r rid
u
nsc
tra
a n
H

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 51


4.2.3. Determinación de marcadores óseos
¿Es válida y fiable la determinación de marcadores óseos para estimar
el riesgo de fractura por fragilidad?
La respuesta se fundamenta en tres GPC recomendadas según AGREE: SEIOMM 200828;
SEGO-SEMFYC-CCib-AEEM 200420 y Brown 200635.

.
ón
Resumen de la evidencia
a ci
liz
a
Una GPC28 basándose en estudios nivel 2+ indica que los niveles de marcadores c tu
a
2+ óseos pueden ser útiles para identificar junto con otros FR clínicos a lossupacien-
e
tes con un mayor riesgo de fractura por fragilidad.
ent
di
nque
Otra GPC20 basándose en estudios sobre diagnóstico concluye pe los marca-
2+ dores óseos no muestran resultados consistentes sobre la predicción t á de fractura
es
por fragilidad. y
i ca
Una GPC35 basándose en estudios de calidad 2++Clindica ín que los marcadores
óseos son útiles en la evaluación del riesgo de fractura c a en mujeres postmeno-
c ti
páusicas mayores, aunque son necesarios estudios rá adicionales donde la variable
Pconfirmar
2++ de interés sea la fractura por fragilidad para su utilidad en la estima-
de
ción del riesgo de fractura. La combinación a de DMO baja y niveles de marca-

dores óseos altos pueden proporcionar G una estimación más precisa de riesgo de
ta óseos de manera aislada.
fractura que la DMO o los marcadores es
de
n

c ac
i
Recomendación (ver recomendaciones
u bl generales)
p
la
La validez y fiabilidad e de la determinación de marcadores óseos para la predic-
e sd
ción de fracturas d por fragilidad es todavía inconsistente según la evidencia dis-
C
ponible y, por o s consiguiente, no se recomienda su uso indiscriminado en esta in-

dicación. 5
de
á s
m
o
Recomendaciones
r rid generales sobre valoración del riesgo de fractura
c u
(relativas a las preguntas apartado 4)
ns
rt a
an La combinación de los FR clínicos de fractura por fragilidad con la medida de
H
la DMO (DXA central) es el método más eficaz para la valoración del riesgo de
A fractura.
Posicionamiento de los FR clínicos y medida de la DMO (ver Algoritmo 1).

52 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


Actualmente pueden utilizarse distintas herramientas para la valoración del

riesgo absoluto de fractura por fragilidad como FRAX (OMS, 2008).

Cuando no pueda realizarse DXA de columna y/o fémur por la existencia de


artrosis, fracturas o prótesis que invalidarían el resultado, puede realizarse la
C medición periférica del antebrazo no dominante en la región del radio 33% o
tercio medio, que puede realizarse con el mismo equipo que se realiza una
DXA central (equipo DXA de medición central). .
ón
a ci
Cuando no pueda realizarse por falta de disponibilidad una DXA central puede liz
a
emplearse una medición periférica (DXA o ultrasonometría cuantitativa)
c tu de
A a
calcáneo (equipo DXA de medición periférico o QUS). Otras T-scores distintos
s u
del fémur toral, cuello femoral, columna o radio 33% no pueden utilizarse de
e
ent
acuerdo con los criterios diagnósticos de la OMS. i d
pen
De manera individualizada pueden considerarse los marcadores tá óseos junto a
es
C
otros FR para la estimación del riesgo de fractura por fragilidad.
y
i ca
lín
C
a
t ic
ác
Pr
de
í a
u
G
ta
es
de
n

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i
u bl
p
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5
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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 53


.
ón
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nd
pe

es
y
ca
líni
C
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r ác
P
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a

G
t a
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de
n

ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s

5
de
ás
m
do
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c
ns
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an
H
5. Diagnóstico de la osteoporosis
Preguntas para responder:
• ¿Es válida y fiable la radiografía (Rx) en el diagnóstico de la osteoporosis?
• ¿Es válida y fiable la DMO medida por DXA en el diagnóstico de la osteoporosis?
.
¿Qué región del esqueleto es la más adecuada? ¿Qué criterios diagnósticos deben ión
seguirse con la DXA central para diagnosticar la osteoporosis? ac
iz
u al
• ¿Es válida y fiable la ultrasonometría cuantitativa (QUS) en el diagnóstico de la t
ac
osteoporosis?
s u
t e
• ¿Es válida y fiable la determinación de marcadores óseos en el diagnóstico de la n
die
osteoporosis? n
pe

es
y
i ca
lín
5.1. Radiología (Rx) a
C
t ic
¿Es válida y fiable la Rx en el diagnóstico de la ác osteoporosis?
Pr
de
La respuesta se fundamenta en cinco GPC, tres urecomendadas ía según AGREE (SEIOMM
20G
2008 , SEGO-SEMFYC-CCib-AAEM 2004a y SIGN 2003 ) y una recomendada con
28 43
t
cambios según el mismo instrumento (SNAMFAP 2006) es 46
.
d e
ión
ac
Resumen de la evidencia l ic
b
pu
la
Una GPC43 basándose d e en estudios de calidad 1++ concluye que la evaluación de
la DMO a partir e s de una Rx simple no es apropiada ya que puede existir gran
d
variabilidadosentre los observadores. El tratamiento no debería indicarse en base

a los resultados de la Rx simple ya que significaría un tratamiento innecesario
1++ 5
d e
para muchos pacientes y algún paciente con osteoporosis podría no tratarse. El
s
usoá de Rx digitales que permiten manipulaciones electrónicas de la imagen ha
m
d ointroducido un grado de incertidumbre que hace más difícil que la evaluación
r i
c ur se realice con precisión (Garton et al. 1994; Masud et al. 1996).
ns
rt a Dos GPC20,28 basándose en estudios de calidad 2- concluyen que la Rx no ha
a n
H demostrado ser un método sensible ni específico para valorar los cambios de
2-
DMO. Cuando la pérdida de DMO ha alcanzado el 30-50% del total la detec-
ción subjetiva de signos de osteopenia u osteoporosis es tardía.

Dos GPC28,46 concluyen que la Rx no debería utilizarse como método diagnós-


GPC
tico de exclusión de osteoporosis.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 55


Según la GPC46 el método diagnóstico de elección de las fracturas vertebrales
GPC
es la Rx de columna dorsal o lumbar (proyecciones postero-anterior y lateral).

Una GPC28 recomienda con grado A la utilización de la Rx para la detección


de fracturas vertebrales, ya que su existencia permite realizar el diagnóstico de
GPC
osteoporosis (siempre que se descarten otras causas de las mismas) y es un FR
de futuras fracturas.
.
Según una GPC46 es aconsejable evaluar la presencia de fracturas vertebrales ión
ac
4 asintomáticas, en las Rx de columna realizadas por cualquier otro motivo, deliz
a
manera especial en los pacientes que presentan FR de osteoporosis. tu
ac
Una GPC30 concluye que una pérdida de altura de más de 2 cm ene un año o su
t
4 en
pérdida de altura acumulada de más de 4 cm deben valorarse mediante una Rx
i
d
en vertebral.
de la columna toracolumbar para descartar la presencia de fractura
p
á
est
y
Recomendaciones i ca
lín
C
A
ca
La Rx no debe utilizarse para el diagnóstico dectila osteoporosis.
á
Pr
A
Está indicada la realización de la Rx ante de la sospecha clínica de fractura por
fragilidad. í a
u
G
s ta
Se recomienda una búsqueda activa e de posibles fracturas vertebrales asintomá-
e
ticas en aquellos pacientes quedpresentan una pérdida de altura progresiva.
D ión
Debe valorarse cuando exista a c pérdida de altura documentada de más de 2 cm
b lic
(en un año) o histórico de más de 6 cm.
pu
la
Es aconsejable evaluar la presencia de fracturas vertebrales asintomáticas en
D
s de
de
las Rx de columna realizada por cualquier otro motivo, de manera especial en
los pacientes o s que presentan FR de osteoporosis.

5
d e
ás
m
do
5.2 uDensitometría Radiológica Dual (DXA)
rri
c
¿Es a nsválida y fiable la DMO medida por DXA en el diagnóstico
tr
a nde la osteoporosis? ¿Qué región del esqueleto es la más adecuada?
H
La respuesta se fundamenta en seis GPC, cinco recomendadas según AGREE (SEIOMM
200828, CKS 200632, AIAQS 200430, SEGO-SEMFYC-CCib-AEEM 200420, y SIGN 200343)
y en una RS de calidad (DeHart et al. 2004)56. También en el posicionamiento oficial de la
sociedad internacional para la densitometría clínica (ISCD), 200757.
La dosis de radiación de una DXA lateral se sitúa entre 2-8 μSv frente a los 800 μSv
de un estudio radiográfico de columna lateral58.

56 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


Evidencia científica
Una RS realizada con diferentes estudios compara la utilidad de la RS de ECA
DXA y QUS en el diagnóstico y manejo de la osteoporosis. La sensibili- 1++
dad de la DXA periférica y la QUS para detectar osteoporosis varía de
35 al 75%. Al ajustar los puntos de corte del T-score aumenta de 85 a
95%, con una especificidad de 23 a 49%. En muchos lugares es necesario
un técnico radiólogo para realizar estas pruebas diagnósticas56.

ó n.
a ci
iz
Resumen de la evidencia al
tu
ac
s u
Una GPC28 basándose en estudios de calidad 2+ concluye que la DXA e cuen-
t
n columna
ta con la posibilidad de medir las dimensiones de las vértebrasiede
2+ d
n una menor
en proyección lateral, con una sensibilidad similar a la Rx yecon
dosis de radiación. p

es
Una GPC basándose en estudios de calidad 2++/1- concluye que el diag- y
28
a
ic
nóstico de osteoporosis puede verse influido porlíndiversos factores, como la
región donde se realiza la medición, los posibles C
c a artefactos (fracturas, artro-
2++/1- i
sis, escoliosis, calcificaciones vasculares, etc.),ct el número de regiones explora-
das y los valores de referencia aplicados,Ppor rá lo que es recomendable explo-
rar al menos dos regiones del esqueleto. de
í a
u
G
Una GPC indica que la DXA es ta a menudo utilizada de forma inapropiada
32

para el diagnóstico de osteoporosis es por su accesibilidad debido a su bajo


GPC de
coste. La DXA del calcáneo n o antebrazo sólo se correlaciona de forma mo-
derada con la DMO central c ió o axial.
a
b lic
Otra GPC32 concluye pu que la DXA central es la prueba recomendada para
GPC
medir la DMO.e l a
d
d es
Una GPCs basándose en estudios de calidad 1++ concluye que las medidas
30
o
1++ añ (cadera y columna) con DXA son las localizaciones más precisas
centrales
para 5medir la DMO. Ambas localizaciones son útiles para la evaluación del
de
s
áriesgo en mujeres postmenopáusicas.
m
do
rri
La GPC20 basándose en estudios sobre diagnóstico concluye que la evaluación
c u
s2+ de una sola localización no permite excluir el diagnóstico de osteoporosis. Las
tran diversas localizaciones identifican a diferentes subgrupos de población.
an
H Una GPC43 basándose en estudios de calidad 2+ concluye que la DXA lateral
de la columna mide selectivamente el hueso trabecular y está menos afectada
por la enfermedad degenerativa de la columna prevalente en la personas ma-
2+
yores. La DXA lateral identifica a más pacientes osteoporóticos y es más sen-
sible a la pérdida ósea relacionada con la edad, que la DXA de columna ante-
ro-posterior.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 57


Una GPC20 basándose en estudios sobre diagnóstico indica que el diagnósti-
co de osteoporosis varía dependiendo de la localización donde se realiza la
2+
medición, del número de localizaciones medidas, de la marca de densitóme-
tro óseo y de las referencias poblacionales utilizadas.

La osteoporosis puede ser diagnosticada en mujeres postmenopáusicas y en


hombres de 50 años o mayores, si el T-score de columna lumbar, cadera total
o cuello femoral es de igual o menor a -2.5. En ciertas circunstancias puede .
n
4 utilizarse el 33% del radio (también llamado 1/3 radio). Otras regiones de ció
a
cadera como el área de War’s y el trocánter mayor, no deberían ser utiliza-
aliz
u
das para diagnóstico. La aplicación de esta recomendación puede variar
act con
los requerimientos locales .
57
u s
te
ien
end
Recomendaciones p

es
y
a
La DXA central (cadera y columna) es la técnica diagnóstica para evaluar la
A nic
DMO en la práctica clínica. lí
C
a
En la adquisición de un equipo DXA debería tic
c contemplarse que disponga de

alta resolución, rapidez en la exploración yPcon capacidad para la exploración
de la columna en proyección lateral. Un de
í a estudio densitométrico con DXA es-
u
tándar debe consistir en medicionesGcuantitativas de columna lumbar antero-
posterior y de la cadera. t a
 s e
de
Sólo debe realizarse una exploración DXA en proyección lateral para el diag-
n
ó cuando se reúnan criterios similares a los utili-
ci
nóstico de fracturas vertebrales
ca las radiografías.
zados para la indicaciónlide
b
pu
la
e
sd
de
os

5
de
ás
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

58 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


¿Qué criterios diagnósticos deben seguirse con la DXA central
para diagnosticar la osteoporosis?

La respuesta se fundamenta en los posicionamientos de la OMS (1994)2 y su actualización


realizada el 20073.

Recomendaciones
ón.
aci
Para el diagnóstico de la osteoporosis se recomienda la medición de DMO, me- li z
dida por DXA central, valorando el T-score (comparación del valor del pacien- t ua
c
te, con el valor de referencia de población adulta joven del mismo sexou ya de la
s
misma raza) y aplicar los criterios de la OMS2. t e
n
Se asigna al paciente una T-score, que es el número de desviaciones die estándar
n
(DE) por encima o por debajo de la DMO media para adultospejóvenes norma-

D les, como se indica a continuación: es
y
– DMO normal: una T-score ≥ -1,0 i ca
lín
– Osteopenia (DMO baja): una T-score entre -1,0 y -2,4 C
a
t ic
– Osteoporosis: una T-score ≤ -2,5 ác
Pr
– Osteoporosis establecida (grave): describe de a pacientes con una T-score infe-
í a
rior a -2,5 que además presenta una fractura por fragilidad.
u
G
ta
Hay controversia en limitar como es única localización para el diagnóstico de la
d e
osteoporosis el cuello femoral, criterio OMS-2007 3
.
 n
Se recomienda considerar clas ió
c a siguientes localizaciones: columna lumbar, cuello
de fémur, área total de bfémur li y tercio medio del radio.
p u
La clasificación noe les a aplicable a otras técnicas de densitometría ósea (como el
sd que no es equivalente a los T-score derivados de DXA).

T-score de la QUS
de
ñ os
a
5
d e
ás
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 59


5.3. Ultrasonometría cuantitativa (QUS)
¿Es válida y fiable la QUS en el diagnóstico de la osteoporosis?

La respuesta se fundamenta en tres GPC recomendadas según AGREE: CKS 200632;


Brown 200635 y SEGO-SEMFYC-CCib-AEEM 200420 y una RS de calidad (DeHart et al.
200456).También en los siguientes materiales sugeridos por el grupo de trabajo de la guía
Pluijm et al. 199959; Fujiwara et al. 200560; Pinheiro et al. 200661.
.
ón
ci
a
Evidencia científica liz
a
El poder de la QUS para predecir la fractura en estudios cruzados ha sido Estudios c tu
a
confirmado por estudios prospectivos. El HR o RR o la disminución de la
su
cruzados,
e
DS para todos los parámetros de ultrasonido es aproximadamente 2,0 prospectivos
ent y
para cadera y columna y 1,5 para todas las fracturas. El mayor número de transversales i
nd
estudios transversales están realizados sobre la región del calcáneo59-61. pe

es
y
i ca
Resumen de la evidencia lín
C
a
t ic
Una GPC indica que la QUS es a menudo utilizada c de forma inapropiada para

32

el diagnóstico de la osteoporosis por su accesibilidad P debido a su bajo coste. La


GPC de y cambios en el calcáneo pueden no
precisión de la QUS es generalmente pobre a

reflejar cambios en la columna y/o la cadera. G
a
e st
Una GPC basándose en estudios
de de calidad 1+ concluye que la QUS en el
35

1+ calcáneo no es suficientemente n
ó precisa para el seguimiento en intervalos clíni-
cos relevantes. a ci
b lic
Otra GPC20 basándose pu en diferentes GPC indica que no hay estudios que justi-
GPC la
fiquen la utilización e del QUS para tomar decisiones terapéuticas.
e sd
d
o s

Recomendación 5
de
á s
A Lam QUS no debe ser considerada para el diagnóstico de la osteoporosis.
o
r rid
u
nsc
tra Los motivos para que la QUS no deba ser considerada para el diagnóstico de la osteo-
a n
H porosis son los siguientes: la baja precisión (en general), los cambios en el calcáneo pueden
no reflejar los cambios en la columna dorsal o cadera, las medidas que ofrecen no están
estandarizadas entre aparatos de QUS (no significan lo mismo en todos los equipos) y, por
último, la T-score que proporciona no es equivalente a la T-score derivada de una DXA
central a partir de la cual se establecieron los criterios diagnósticos de la OMS2.

60 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


5.4. Determinación de marcadores óseos
¿Es válida y fiable la determinación de marcadores óseos
en el diagnóstico de la osteoporosis?

La evidencia de la respuesta a esta pregunta se fundamenta en cinco GPC recomendadas


según AGREE (SEIOMM 200828; CKS 200632; Brown 200635; SEGO-SEMFYC-CCib-
AEEM 200420 y SIGN 200343).
.
ón
a ci
Resumen de la evidencia a liz
tu
ac
su
Una GPC28 basándose en estudios de calidad 2++ concluye que los marcadores e
ent
2++ ndi
óseos no son útiles para el diagnóstico, y teniendo en cuenta la evidencia dispo-
nible, actualmente no se recomienda su determinación sistemática
pe en la evalua-
á
ción del paciente con osteoporosis. st e
y
Una GPC indica que para su correcta interpretaciónichay que tener en cuenta
28 a
GPC su variabilidad biológica y recordar que tienen un ritmo lín circadiano. Por ello es
C
necesario fijar un horario adecuado para la obtención a de las muestras.
t ic
c

Dos GPC32,43 concluyen que los marcadoresPóseos no tiene un papel en el diag-
GPC nóstico de la osteoporosis o en la selección de de candidatos a una medición de
í a
DMO. u
G
ta
Otra GPC20 basándose en estudios es sobre diagnóstico concluye que ningún mar-
de óseos identifica adecuadamente a las muje-
cador óseo ni grupo de marcadores n

2+ res que según la densitometría
c ac presentan una DMO baja. Los resultados de los
li
marcadores óseos y las bmediciones de pérdida de DMO no muestran una buena
p u
correlación.
la
d e
s
de
Una GPC20 basándose en estudios sobre diagnóstico indica que la mayoría de
los métodososque evalúan los marcadores óseos presentan una importante varia-

bilidad debido a múltiples factores (edad, sexo, raza, determinadas enfermeda-
2+ 5
e
des y dmedicamentos, dieta, ejercicio físico, estación del año y momento del día,
s
las ácaracterísticas de los instrumentos y los diferentes proveedores que realizan
m
d olas mediciones) que pueden afectar a los resultados finales.
r i
c ur
ns
Una GPC35 indica que los marcadores óseos pueden tener en un futuro un pa-
GPC
a
tr pel en el abordaje clínico de la osteoporosis.
an
H

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 61


Una GPC43 basándose en estudios de nivel 1++ indica que diversos estudios han
utilizado los marcadores óseos para seleccionar pacientes con riesgo de una
perdida de DMO, pero todos fracasan en demostrar una relación consistente
1++
entre los resultados de los marcadores y la pérdida ósea. La sensibilidad y espe-
cificidad de los marcadores óseos es muy baja para que sean de utilidad en la
actualidad (Nelson, H et al. 2001).

.
ón
Recomendación a ci
a liz
ctu
La determinación sistemática de los marcadores óseos no está recomendada a en
B s u
el diagnóstico de la osteoporosis. te
ien
e nd
p

es
y
ca
líni
C
ti ca
r ác
P
de
a

G
t a
es
de
n

ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s

5
de
ás
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do
urri
c
ns
tra
an
H

62 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


6. Control de la evolución
de la osteoporosis
Preguntas para responder:
• ¿Qué medidas óseas son más adecuadas para el control de la evolución de la osteo-
porosis en pacientes sin o con tratamiento (monitorización)? ¿Cuál es el intervalo n.

de tiempo aconsejable entre medidas de DMO? ac
aliz
tu
ac
su
6.1. Densitometría Radiológica Dual (DXA) nt e
e
n di
La respuesta se fundamenta en seis GPC, recomendadas según AGREE pe (ICSI 200831;
á
SEIOMM 2008 ; CKS 2006 ; Brown 2006 ; SEGO-SEMFYC-CCib-AEEM
28 32 35
e st 200420 y
SIGN 200343). y
i ca
lín
C
a
Evidencia científica t ic
ác
La evidencia disponible no apoya la necesidad de monitorizar
Pr la DMO 2++
por DXA en los dos primeros años de tratamiento. En de este sentido, se ha
observado que las mujeres que tras el primer añoude ía tratamiento presen-
taban una disminución en la DMO, en el segundo G año de tratamiento
s ta
aumentaba. Estos datos refuerzan la idea de e que no es necesario moni-
torizar el tratamiento antes del segundo deaño, a excepción de aquellas
n
situaciones con elevado recambio óseo c ió (Osteoporosis inducida por GC)
a
(Cummings et al. 2000; TA 28 AHRQ)
b lic 20.
Se requiere un examen detallado pu de las imágenes de columna con DXA 1++
la
para asegurar que los cambios e aparentes en la DMO no son debidos a
artefactos. Los tratamientos e sd efectivos para la osteoporosis no deberían
d
de modificarse por laosperdida de DMO durante el primer año de tra-
tamiento, ya que se añ
5 ha observado que el aumento43se produce durante el
segundo año dedetratamiento (Pouilles et al. 1996)
ás
m
o
r rid
Resumen u de la evidencia
nsc
tra
a n Una GPC32 concluye que la repetición de la DXA solo debería realizarse en
H
aquellas personas que hayan recibido por lo menos 2 años de tratamiento. Los
GPC efectos beneficiosos del tratamiento sobre la DMO aparecen después de varios
meses. Las mujeres pueden perder DMO durante el primer año de tratamiento
y aumentar la DMO en el segundo año si continúan con el mismo tratamiento.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 63


Una GPC32 concluye que la repetición de la DXA debería de considerarse en
GPC aquellas mujeres que han tenido una nueva fractura por fragilidad después de
un año de tratamiento completo con bisfosfonatos.

Una GPC35 basándose en estudios de calidad 1+ concluye que la DXA puede


1+
utilizarse en aquellas localizaciones óseas más sensibles al tratamiento.

Una GPC43 basándose en estudios de calidad 1++ concluye que la DXA es útil .
1++
y efectiva en la monitorización del tratamiento en mujeres postmenopáusicas. ión
c a
liz
Una GPC indica que el intervalo de tiempo entre medidas óseas por DXA
28 a
c tu
debe establecerse en base al paciente y teniendo en cuenta que el cambioa espe-
rado iguale o exceda al cambio mínimo significativo que el sistema deemedición su
t
GPC sea capaz de detectar. Se sugiere que el intervalo sea variable: ipacientes en sin
tratamiento (>2 años), en el primer control de pacientes tratados ndpara osteopo-
rosis (1-2 años, en controles sucesivos cada 2 años) y; en circunstancias excep- pe
t á
cionales (por ejemplo, trasplante: 6-12 meses). es
y
i ca
Otra GPC indica que el intervalo de una medida ósea lín por DXA en el segui-
31

GPC miento después del tratamiento varía de 6 a 24 meses dependiendo de la situa- C


a
t ic
ción clínica.
ác
Pr
Una GPC20 basándose en estudios sobre ddiagnóstico e concluye que no es nece-
í a
2+ sario monitorizar el tratamiento con mediciones u de DMO con DXA antes del
G
segundo año.
s ta
e
Según una GPC31, no hay ningún de estudio que demuestre que la medición de la
n
DMO por DXA en el seguimiento c ió del tratamiento de la osteoporosis pueda
GPC a
afectar a su adherencia.bLa lic DXA central para el seguimiento del tratamiento de
la osteoporosis debería pu ser una prestación incluida en los servicios de salud.
la
e
e sd
d
Recomendaciones ños
a
5
d e
La prueba de referencia para el control evolutivo de la osteoporosis es la DXA
A ás
m
realizada en el esqueleto central (columna y cadera).
d o
r i
c ur El intervalo entre las mediciones de DXA central para el control evolutivo de
nDs la DMO en pacientes sin tratamiento es como mínimo de 2 años.
rt a
a n
H El intervalo entre las mediciones de DXA central para monitorizar la DMO en
pacientes tratados por osteoporosis debe ser entre 1 y 2 años después de inicia-
D
do el tratamiento (primer control). Los controles sucesivos se harán como mí-
nimo cada 2 años o de acuerdo al contexto clínico.

64 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


Se recomienda un intervalo más corto (6 a 12 meses) entre las mediciones de
C DXA central para aquellos pacientes en circunstancias específicas (como tra-
tamiento con GC o trasplantados de órganos sólidos).

La evidencia científica es suficiente para no recomendar el uso de la DXA peri-


C
férica en el control evolutivo de la osteoporosis.

ó n.
ci
6.2. Ultrasonometría cuantitativa (QUS) zali
t ua
La respuesta se fundamenta en dos GPC recomendadas según AGREE (CKS u2006 ac 32, y
s
BROWN 200635) y una RS de calidad (DeHart et al. 2004)56. t e
n
die
n
pe
Resumen de la evidencia tá
es
y
c a
Una GPC basándose en estudios de calidad 1+ínconcluye que la QUS del
35 i
l
1+ calcáneo no es suficientemente precisa para ela Cseguimiento de la DMO en
intervalos de tiempo clínicamente relevantes. c tic
á
Pr
Una GPC indica que las técnicas periféricas de de medida de la DMO (DXA
32

de antebrazo o de calcáneo, o QUS) í a


GPC u son a menudo utilizadas de forma in-
apropiada para la monitorización Gdel tratamiento de la osteoporosis por su
ta
accesibilidad (bajo coste). es
de
n
ó medidas óseas (DXA y QUS) no han de ser uti-
Los sistemas periféricoscide
1++ a
lizados para monitorización li c del tratamiento de la osteoporosis56.
b
pu
la
e
Recomendación e sd
d
o s

5
No se recomienda el uso de la QUS de calcáneo para el control evolutivo de la
B
d e
osteoporosis.
ás
m
o
r rid
u
nsc
tra
a n
H

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 65


6.3. Determinación de marcadores óseos
La respuesta se fundamenta en tres GPC recomendadas según AGREE: SEIOMM 200828;
Brown 200635 y SEGO-SEMFYC-CCib-AEEM 200420.

Resumen de la evidencia
.
ón
Una GPC concluye que la determinación sistemática de los marcadores óseosaci
28

GPC puede ser útil en la evaluación de la respuesta terapéutica en los pacientes con a liz
tu
osteoporosis. ac
su
Según otra GPC (Brown 2006) la capacidad de monitorizar el tratamiento
35
t e
mediante marcadores óseos con la finalidad de identificar de manera i en rápida la
nd
adherencia y efectividad del tratamiento representa su aplicación pe clínica más
prometedora. La utilidad clínica de los cambios en los marcadores t á óseos de los
es
principios activos anabolizantes está aún sin determinar ydebido a los pocos da-
a
tos disponibles. Los tratamientos aprobados para la osteoporosis n ic son principal-

mente antirreabsortivos y producen una rápida reducción C de los marcadores
a
it c
óseos que alcanzan su nivel más bajo a los 3-6 meses. Para los clínicos, el princi-
pal objetivo es la identificación de los que noPrresponden ác al tratamiento, es decir,
GPC e
aquellos en los que no se producirá la disminución d esperada del remodelado
óseo y, por lo tanto, la reducción esperada í a en el riesgo de fractura. El umbral
u
óptimo del cambio en los marcadores Góseos asociado a la máxima reducción de
a
fractura aún no está definido. No eobstante, st recientes resultados de un ensayo de
tamaño muestral grande y con dela variable de interés fractura, indica que des-
n
pués de unos determinadoscióniveles de disminución de los marcadores óseos no
a
se producen posteriores b licbeneficios anti-fractura. Son necesarios más estudios
para establecer el punto pu de corte de cada marcador óseo en base a la probabili-
l a
dad de fractura a epartir de grandes estudios para cada tipo de intervención.
e sd
d
Una GPC20 publicada en 2004 concluía que en base a estudios sobre diagnóstico
ñ os
2+ los marcadores
a óseos tenían un papel limitado como indicadores precoces de
eficacia 5terapéutica.
de
á s
m
o
r
Recomendaciónrid
u
nsc
tra
a n Los marcadores óseos pueden ser utilizados para una valoración precoz de la
H B
efectividad y de la adherencia al tratamiento farmacológico.

66 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


7. Prevención de fracturas
por fragilidad

7.1. Medidas generales


.
ón
Preguntas para responder: a ci
a liz
Hábitos saludables tu
ac
• ¿Seguir una dieta con aporte de calcio adecuado es eficaz para prevenir las fractu- s u
ras por fragilidad? t e
n
d ie
• ¿Cuáles son las cantidades diarias de calcio y vitamina D recomendadas en los di-
pen
ferentes grupos de población? tá
es
• ¿Son las isoflavonas naturales (en dieta o suplementos) eficaces y seguras para pre- y
venir las fracturas por fragilidad? i ca
lín
• ¿La exposición solar reduce el riesgo de fractura por fragilidad? C
a
t ic
• ¿El consumo de tabaco aumenta el riesgo de fractura por fragilidad? ác
Pr
de
• ¿El consumo excesivo de alcohol aumenta el riesgo de fractura por fragilidad?
í a
u
G
• ¿El consumo excesivo de bebidas con cafeína aumenta el riesgo de fracturas por
ta
es
fragilidad?
de
• ¿La práctica de ejercicio físico regular reduce el riesgo de fractura por fragilidad?
n

c ac
i
Prevención de caídas en personas
u bl mayores
p
• ¿Qué intervenciones reducen el riesgo de caídas en las personas mayores?
la
e
e sd
d
o s
7.1.1. Hábitos saludables añ
5
7.1.1.1. Calcio de y vitamina D
á s
¿Seguir ouna m dieta con aporte de calcio adecuado es eficaz para prevenir
d
urri
las fracturas por fragilidad?
c
ns
Eltracalcio es el principal componente del tejido mineral óseo y su déficit (durante la infan-
ancia y adolescencia) ocasiona un crecimiento y desarrollo del esqueleto anómalo. La res-
H
puesta se fundamenta en dos GPC de calidad recomendada según AGREE: SEGO-SE-
MFYC-CCib-AEEM 200420 y AIAQS 200430.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 67


Evidencia científica

Un MA de estudios observacionales (Cumming et al. 1997) estima que MA


una ingesta de 1.000 mg/día de calcio en la dieta reduce en un 12% el de estudios
riesgo de fractura de cadera (odds ratio, OR=0,88; IC 95%: 0,8 a 0,97). observacio-
Otros estudios prospectivos recientes, con un mayor número de partici- nales
pantes y un tiempo de seguimiento más largo, no han podido confirmar 2++
dicho beneficio20.
.
ón
a ci
Resumen de la evidencia
a liz
tu
ac
Una GPC basándose en estudios de calidad 2++ indica que hay controversia
20
s u
2++ sobre la influencia de una dieta rica en calcio en la etapa de postmenopausia t e en
i en
la prevención de las fracturas óseas. nd
pe
En la GPC30 en base a un MA de 12 estudios de cohortesstconsidera á que una
e
GPC ingesta de calcio < de 500 a 850 mg/día es un FR moderado de fractura por fra- y
gilidad (1>RR<2)30. i ca
lín
C
a
t ic
ác
Recomendación Pr
de
í a
u
Es importante seguir una dieta con aporte G de calcio adecuado para mantener
t a
B una correcta salud esquelética aunque e s hay controversia que esta intervención
aislada sea eficaz para prevenirdelas fracturas por fragilidad.
n
c ió
a
b lic
pu
¿Es eficaz el tratamiento l a con suplementos de calcio y/o vitamina D para
prevenir la fractura por s defragilidad?
de
o s
La falta de vitaminaañD da lugar a una absorción deficitaria de calcio, con un aumento de la
5
parathormona (PTH) (1-84). En algún caso aislado, su déficit puede ser el principal factor
de
responsable de ás la osteoporosis. La evidencia que responde a esta pregunta se ha clasificado
en los siguientes m subgrupos de población: mujeres postmenopáusicas osteoporóticas, hom-
o
rr id
bres, hombres y mujeres y osteoporosis inducida por GC.
u
nsc
tra
nMujeres postmenopáusicas osteoporóticas
a
H La respuesta se fundamenta en cinco GPC recomendadas según AGREE (SEIOMM
200828; CKS 200632; SEGO-SEMFYC-CCib-AEEM 200420; SIGN 200343 y SIGN 200237),
en dos MA de ECA de calidad (McLean et al. 200745; Tang et al. 200764) y en un MA de
ECA del NICE 200838.

68 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


SUPLEMENTOS DE CALCIO
Evidencia científica
Un MA de ECA (Shea et al. 2002) y un ECA posterior (Grant et al. MA
2005) demuestran que el suplemento de calcio en monoterapia no es de ECA/
efectivo en la reducción de fracturas vertebrales y no vertebrales en mu- ECA
jeres postmenopáusicas. Otro estudio (Prince et al. 2006) ha observado 1++/1+/1-
que los suplementos de 1.200 mg/día de calcio no redujeron la incidencia
de fracturas28. .
i ón
Un MA de ECA (Shea et al. 2002) y 4 ECA (Grant et al. 2005; Prince et MA de ECA zac
i
al. 2006; Reid et al. 2006; Lyons et al. 2007) reportan que no hay diferencia 1++ ual
t
significativa entre el suplemento de calcio y placebo en prevenir las ac
fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres postmenopáusicas45. s u
t e
n
Dos RS de ECA (Heaney et al. 2000; Weinsier et al. 2000) sugieren que RS
die de ECA
la dieta rica en calcio es tan efectiva como los suplementos de calcio en 1++
p
para mantener un equilibrio adecuado en la calcemia en mujeres caucá- tá
sicas postmenopáusicas43. es
y
i ca
lín
C
a
Resumen de la evidencia t ic
ác
Pr
Tres ECA de calidad demuestran que la reducción de de las fracturas no es signifi-
í a
u
1++ cativa en mujeres postmenopáusicas tratadas con suplementos de calcio (Grant
G
et al. 2005; Prince et al. 2006; Reid settaal. 2006)45.
e
de
n
c ió
a
b lic
pu
la
SUPLEMENTOS DE VITAMINA e D
e sd
Evidencia científica s d
o
Dos MA de ECA (Prince añ et al. 2006; Papadimitropoulos et al. 2002) en mujeres MA de ECA
5
postmenopáusicas de señalan que los suplementos de vitamina D2 (calciferol), 1++/1+
s
vitamina D3 (colecalciferol o calcitriol) o calcifediol (25-OHD) no disminu-
á
yen la incidencia m de fracturas vertebrales. El segundo MA observó que el alfa-
o
rr id
calcidiol y la vitamina D3 reducían la aparición de nuevas fracturas y/o defor-
u
sc
midades vertebrales (RR=0,64; IC 95%: 0,44 a 0,92). En un tercer MA (Ricky
n
a
ettral. 2005) se mostró una reducción significativa de las fracturas vertebrales
n
a con suplementos de vitamina D, aunque inferiores a la observada con el alfa-
H
calcidiol y la vitamina D328.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 69


El MA de ECA (Avenell et al. 2005) señala que el suplemento de vitamina D2 MA de ECA
en monoterapia no reduce el riesgo de fracturas. Las personas tratadas con su- 1++/1+
plementos de vitamina D3 no han observado una reducción de fracturas, mien-
tras que el tratamiento con suplementos de alfacalcidiol ha mostrado una dismi-
nución del riesgo de fractura de cadera (RR= 0,16; IC 95%: 0,04 a 0,69)28.
Un ECA (Gallagher et al. 2001) evalúa la eficacia del suplemento de vitamina ECA
D3 vs. placebo en el número de fracturas vertebrales. No hubo diferencias 1-
significativas en el número de fracturas no vertebrales entre ambas .
intervenciones (RR=0,46; IC 95%: 0,18 a 1,18)38. ón
a ci
Una RS de ECA (Gillespie et al. 2003) muestra que el suplemento de la vitami- RS deliECA z
ua
na D3 administrada sola en mujeres postmenopáusicas no reduce de forma sig-
a ct1++
nificativa la incidencia de fracturas de cadera (RR=1,20; IC 95%: 0,83 a 1,75) ni u
s
de otra localización. La vitamina D3 reduce la incidencia de nuevas deformida- te
n
ie
des vertebrales (RR=0,49; IC 95%: 0,25 a 0,95) aunque estos resultados son
d
n
poco concluyentes (pocos estudios y de tamaño muestral pequeño)20. pe
t á
En un ECA (Sato, 2005) que incluye el MA de ECA (McLean et al. 2007) es el MA
45

tratamiento con 1000 IU de vitamina D redujo las fracturas de y cadera en de ECA


a
mujeres postmenopáusicas con hemiplejia por ictus. n ic 1++
í l
C
ti ca
r ác
P
d e
SUPLEMENTOS SIMULTÁNEOS DE CALCIO Y
a VITAMINA D

G
Evidencia científica t a
es
de
En un ECA (Jackson et al. 2006) realizado en mujeres postmenopáusicas ECA
ón
sanas, el suplemento de 1.000 mg/día de calcio y 400UI/día de vitamina 1-
ci
D no redujo significativamente laicaincidencia de nuevas fracturas. Sin
embargo, se observó una reducción u bl significativa de nuevas fracturas de
p
la
cadera en las pacientes mayores de 60 años y en las que cumplieron con
e
sd
el tratamiento (21 y 29%, respectivamente) .
28
e d et al. 2005) informa que los suplementos de MA de ECA
El MA de ECA (Avenell s
o

vitamina D2, vitamina D3 y calcifediol administrados junto con suple- 1++/1+
mentos de calcio, 5reducen significativamente la incidencia de fracturas
de
á s
no vertebrales (RR= 0,87; IC 95%: 0,78 a 0,97) y de cadera (RR=0,81;
m
IC 95%: 0,68 a 0,96), sin ningún efecto sobre las fracturas vertebrales. El
o
efecto fue
r rid mayor en las personas institucionalizadas y en las que la fina-
u
lidadscno era la prevención secundaria28.
n
tra
an
H

70 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


Un ECA (Chapuy et al. 1992) realizado en mujeres mayores (n=3.270) ECA
con una edad promedio de 84 años con movilidad propia y viviendo en 1++
residencias, comparó la administración de suplementos de calcio (1.200
mg/día) y vitamina D (800 UI/día) vs. placebo. El grupo tratado con
calcio más vitamina D obtuvo un 32% menos de fracturas no vertebrales
(66 vs. 97; p=0,015) y 43% menos de fracturas de cadera (21 vs. 37;
p=0,043) comparado con el grupo placebo. Estos datos deben
considerarse con cautela ante el elevado número de abandonos (46%).
.
Un estudio posterior de seguimiento durante tres años realizado por los ón
mismos autores (Chapuy et al, 1994) encontró que los suplementos de a ci
calcio (1.200 mg/día) y de vitamina D (800 Ul/día) redujeron el riesgo de a liz
tu
fractura de cadera y no vertebral (Se previno una fractura de cadera por ac
cada 20 personas tratadas)64. su
e
nt
ie
nd
Evidencia científica pe

es
y
a
Una GPC32 concluye que los suplementos de calcio ynde ic vitamina D están indi-

cados en todas las mujeres que reciben tratamiento C para la osteoporosis (en
GPC a
ic una buena ingesta de calcio
ausencia de hipercalcemia) excepto en mujeres tcon
ác
Pr sanitario.
y de vitamina D supervisada por un profesional
de
a
Una GPC37 basándose en estudios de calidad uí 1+ concluye que los suplementos
G
de calcio y de vitamina D reducen significativamente la incidencia de las fractu-
1+ s ta
ras en cualquier localización, incluidas
e las de cadera en mujeres mayores insti-
e
d de fractura.
tucionalizadas con elevado riesgo
ión
ac
Una GPC35 concluye basándose
b lic en estudios de calidad 1+ que los suplementos
de calcio y de vitamina
pu D no deberían utilizarse como único tratamiento de la
1+ la
osteoporosis. Sin embargo, un adecuado nivel de calcio y de vitamina D a partir
e
de la dieta o desd suplementos es esencial como tratamiento adyuvante de la
e
osteoporosis.s d
o

5
de
ás
Recomendaciones de uso de los suplementos de calcio y vitamina D
m
(mujeres postmenopáusicas osteoporóticas)
o d
urri
c
ns Se recomienda asociar suplementos de calcio y de vitamina D en aquellas mu-
tra A jeres postmenopáusicas osteoporóticas que estén en tratamiento para prevenir
an
H las fracturas por fragilidad.

Se recomiendan suplementos de calcio y de vitamina D en aquellas mujeres


A institucionalizas cuyo aporte dietético de calcio y de vitamina D sea insufi-
ciente.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 71


Pacientes con tratamiento prolongado con GC

La evidencia se fundamenta en cuatro GPC recomendadas según AGREE (SEIOMM


200828; SEMI 200729; CKS 200632; NZGG 200347).

SUPLEMENTOS DE CALCIO Y DE VITAMINA D


.
Evidencia científica ón
a ci
Un MA de ECA (Nijs et al. 2004) examina la efectividad de la vitamina MA de ECAliz
a
D3, el alfacalcidol y el dihidrotaquisterol en el tratamiento o prevención c tu
a
de la osteoporosis inducida por GC vs. placebo y otras terapias anti- su
e
osteoporosis. En el análisis conjunto de 7 ECA (n=446), el riesgo de
ent
fractura fue menor en el grupo tratado con la vitamina D3 y otros di
n
metabolitos activos, comparado con placebo y con suplementos depe
á
vitamina D3 y/o calcio solo (RR=0,56; IC 95%: 0,34 a 0,92)32. st e
y
ica
Resumen de la evidencia lín
C
a
t ic
ác
Pr
La GPC28 basándose en estudios de calidad 2++/1- concluye que el alfacalcidiol
2++/1-
ha sido el metabolito de la vitamina D más deestudiado en la osteoporosis induci-
í a
da por GC y es eficaz en la prevenciónude fracturas vertebrales, considerándose
su eficacia superior a la de la vitamina D3. G
s ta
e
La GPC28 basándose en un MA de de calidad 1++ concluye que en pacientes tra-
n

1++ tados con GC, el alfacalcidiol y la vitamina D3 reducen la pérdida ósea sin pre-
c
a
venir las fracturas.
b lic
pu
La GPC29 concluyelaque en todos los casos de pacientes que están recibiendo
e
GPC e sd
terapia con GC, debe administrarse suplementos de calcio (500 a 1.000 mg/día,
d
en función del aporte por dieta) y de vitamina D (800 a 1.000 Ul/día). No se
o s
ñ
concluyó aeficacia antifractura.
5
e
Otras dGPC47 basándose en estudios de calidad 1+ concluye que los suplementos
á
diarios de vitamina D3 y de calcio deben considerarse en personas mayores
1+ m
o
d tratadas con GC. Hay insuficiente evidencia derivada de ECA que confirme la
urri
eficacia en la prevención de fracturas de cadera.
nsc
tra
an
H

72 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


Recomendaciones de uso de los suplementos de calcio y vitamina D en pacientes
con tratamiento prolongado con GC

Hay evidencia controvertida sobre el efecto de los suplementos de calcio y vita-


mina D en la prevención de las fracturas por fragilidad en pacientes tratados
C
con GC. También hay controversia sobre si el efecto de algunos metabolitos de
la vitamina D puede ser superior al de otros.
.
Se recomienda administrar suplementos de calcio y de vitamina D en función ión

del aporte dietético a aquellas personas tratadas con GC. ac
iz l
t ua
a c
su
e
nt
Hombres con osteoporosis ie
nd
pe
s tá
La respuesta se fundamenta en dos GPC recomendadas según AGREE: SEIOMM 2008 28

y SIGN 200343. e
y
ica
lín
C
a
Resumen de la evidencia
c tic
á
Pr
La GPC28 concluye que al igual que ocurre de en la mujer, hay acuerdo en indicar
el uso de suplementos de calcio y de vitamina í a D en los varones con osteoporo-
u
G
sis. Sin embargo, hay que tener entacuenta que se dispone de pocos estudios y
que estos son de tamaño muestral es pequeño o con bajas proporciones de hom-
GPC d e
bres y con diferentes grado de n déficit de vitamina D o de ingesta de calcio. En
i ó
los pocos estudios disponiblesac exclusivos de población masculina no se ha mos-
l
trado un efecto consistente ic sobre el beneficio de recibir suplementos de alfacal-
b
pu
cidiol, vitamina D3 u otros derivados de la vitamina D.
la
d e
La GPC concluye es que la evidencia de la eficacia de los suplementos de calcio
43
d
GPC y de vitamina
ñ os D en hombres osteoporóticos es escasa en especial en aquellos
a
que no reciben tratamiento para prevenir la fractura de forma concomitante.
5
de 43 concluye que no hay evidencia de que la vitamina D3 sea eficaz en
GPC á s
La GPC
m
reducir el riesgo de fracturas vertebrales en los hombres.
d o
r i
c ur
a ns
t r
Recomendación de uso de los suplementos de calcio y vitamina D en hombres
an
H con osteoporosis

Se recomienda asociar suplementos de calcio y de vitamina D a los hombres


D con osteoporosis que estén en tratamiento para prevenir las fracturas por fragi-
lidad.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 73


Estudios que incluyen diferentes poblaciones

La respuesta se fundamenta en cinco GPC recomendadas según AGREE (SEIOMM


200828; CKS 2006 32; SIGN 200343; NZGG 200347; SIGN 200237), en tres MA de ECA de
calidad (McLean et al. 200745; Tang et al. 200764; Bischoff-Ferrari et al. 200565) y en un MA
de ECA del NICE 200838.

.
SUPLEMENTOS DE CALCIO ón
a ci
Evidencia científica
a liz
tu
En un MA de ECA (NICE, 2008)38 se realizan diferentes MA que eva- MA de ECA ac
s u
luan la eficacia de los suplementos de calcio vs. placebo. En uno de los 1++/1+
e
n t
MA realizado con siete ECA (n=6.013), cinco en mujeres postmenopáu-
d ie
sicas (Hansson et al. 1987; Prince et al. 2007; Recker et al. 1996; Reid, en
p
1993; 2006) y dos en población general (Chevalley et al. 1994; Grant et al. t á
2005) se comparó el tratamiento con suplementos de calcio vs. placebo. es
y
Las diferencias fueron no significativas en el número de fracturas a
n ic verte-
brales entre ambos grupos (RR=0,84; IC 95%: 0,66 a 1,08). lí
C
a
c tic
Sintetizando cinco de los anteriores ECA (Prince et al. 2007; Reid et al.
r á
2006; Chevalley et al. 1994; Grant et al, 2005; AvenellPet al. 2004) no se
de
encontró diferencia significativa en el número de fracturas no vertebra-
les (RR=0,92; IC 95%: 0,79 a 1,05). í a
u
G
Haciendo MA con cuatro ECA (Avenell etstal. 2004; Prince a et al. 2007;
e
Grant et al. 2005; Reid et al. 2006) (n=5.638)
d e se informa de diferencia
significativa en las fracturas de cadera
i ónen el grupo con suplemento de
ac
calcio (RR=1,52; IC 95%: 1,08 a 2,14). Al realizar un análisis de sensibi-
l ic
lidad excluyendo los estudios con
p ub mayor sesgo los resultados no fueron
significativos (RR=1,29: IC 95%: 0,89 a 1,88).
la
e
d et al. 2007, Grant et al. 2005) (n=4.103) no
Combinado dos ECA (Prince
d es
hubo diferencias significativas en el número de fracturas de muñeca
ñ os
(RR=1,06; IC 95%: a 0,75 a 1,50) y de miembro superior y antebrazo
5
(RR=1,05; IC 95%: 0,57 a 1,92).
e d
s
Combinandoátres ECA (Grant et al. 2005, Prince et al. 2007; Reid et al.
m
o
2006) (n=5.574) no hubo diferencias significativas en el número total de
d
r i
ur
fracturas (RR=0,90; IC 95%: 0,79 a 1,03).
sc
Enanun ECA (Grant et al. 2005) realizado en población general no hubo ECA
tr
a n
diferencias significativas entre el tratamiento con suplementos de calcio 1++
H vs. placebo en prevenir las fracturas (HR=0,94; IC 95%: 0,81 a 1,09). Al
realizar un análisis de subgrupo, no se encontró diferencia de riesgo en-
tre hombres y mujeres (HR=1,04; IC 95%: 0,57 a 1,90)45.

74 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


SUPLEMENTOS DE VITAMINA D

Evidencia científica

Un MA de ECA (Bishoff Ferrari et al. 2005)65 realizado en personas MA de ECA


mayores de 60 años describe una reducción del 26% en las fracturas de 1++/1+
cadera y del 23% en las fracturas no vertebrales, con pautas de 700-800
UI/día de vitamina D. No se observó prevención de fracturas con dosis
de 400 UI. Por sexo, se observó la misma tendencia, pero sólo fue signi- .
ficativa en mujeres para las fracturas de cadera (RR=0,74; IC 95%: 0,61 ión
ac
a 0,88) y no vertebrales (RR=0,77; IC 95%: 0,68 a 0,87). liz a
En un MA de ECA (NICE, 2008)38 se realizan diferentes análisis que MA de ECA tu
ac
evaluaban la eficacia de los suplementos de vitamina D vs. placebo. En su
1++/1+/1-
e
uno de ellos en el que se incluyeron tres ECA realizados en población nt
general (n=8.801) se comparó la vitamina D3 vs. placebo (Grant et al. die
n
2005; Trivedi et al. 2003) o vitamina D2 vs. placebo (Lyons et al. 2007) pe
informándo que no hay diferencias significativas entre las intervencionestá
es
en las fracturas vertebrales (RR=0,66; IC 95%: 0,40 a 1,08). y
a
n ic
Sintetizando ocho ECA (n=22.098) comparó los suplementos lí de
Cal. 2007), o
vitamina D2 (Harwood et al. 2004; Lyons et al. 2007; Smith et a
ic
tal. 2002; Grant
vitamina D3 (Avenell et al. 2004; Lips et al. 1996; Meyer et c

et al. 2005; Trivedi et al. 2003) vs. placebo e informó Pde diferencias no
significativas en el número de fracturas no vertebrales de entre ambas
í a
intervenciones (RR=1,01; IC 95%: 0,94 a 1,10).Gu
ta
En 4 MA de ECA, realizados en población es general (Stevenson et al. MA de ECA
2005; Papadimitropoulos et al. 2002; Avenell de et al. 2005; Richy et al. 2005) 1++
n

el tratamiento con vitamina D (vitamina D2, vitamina D3, o 25- OHD)
no redujo el riesgo de fracturas vertebrales c ac y no vertebrales y de cadera
b li
significativamente comparado con
pu placebo (rango de RR combinado=
la
0,3; IC 95%: [0,01 a 8,05] a [1,13 (IC 95%: 0,05 a 2,55)].
d e
Combinando 3 MA (Papadimitropoulos s
de
et al., 2002; Avenell, 2005; Ri-
s
chy et al. 2005) la reducción del riesgo en fracturas vertebrales fue signi-
o

ficativa en los metabolitos activos de la vitamina D (vitamina D3 y alfa-
5
calcidiol) comparado de con placebo (rango de RR combinado= 0,52
á s
[IC 95%: 0,41 a 0,67] a 0,64 [IC 95%: 0,44 a 0,92]). En las fracturas no
m
o
vertebrales y de cadera los valores fueron 0,16 (IC 95%: 0,04 a 0,69) y
r rid
0,87 (IC 95%: 0,29 a 2,59), respectivamente 38
.
c u
ns
tra
an
H

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 75


SUPLEMENTOS SIMULTÁNEOS DE CALCIO Y DE VITAMINA
Evidencia científica

En un MA de ECA (NICE, 2008)38 se realizan diferentes análisis que MA de ECA


evaluaban la eficacia de los suplementos simultáneos de calcio y vitamina 1++/1+/1-
D vs. placebo. En uno de los MA (n=36.389) realizado con dos ECA
(Jackson et al. 2006; Grant et al. 2005) se comparó la eficacia del
tratamiento con suplementos de calcio y de vitamina D vs. placebo y no
.
hubo diferencias significativas en el número de fracturas vertebrales ión
entre ambos grupos (RR=0,91; IC 95%: 0,74 a 1,11). ac
iz l
Combinando seis ECA (Avenell et al. 2004; Chapuy et al. 1992, 2002; t ua
a c
Dawson-Hughes et al. 1997 [los pacientes tenían una ingesta de calcio su
e
previa muy baja, <400 Ul], Harwood et al. 2004; Grant et al. 2005)
ent
presentó una reducción significativa de fracturas vertebrales y de cadera di
n
en el grupo tratado con suplementos de calcio y de vitamina Dpe
comparado con placebo (RR=0,83; IC 95%: 0,73 a 0,94),y (RR=0,79; IC tá
es
95%: 0,65 a 0,97) respectivamente. y
a
n ic
Combinando cuatro ECA (n=40.092) (Dawson Hughes et al. 1997 [los lí
C
pacientes tenían una ingesta de calcio previa muy baja, <400 Ul]; Jackson a
ic
et al. 2006; Porthouse et al. 2006; Grant et al. 2005) áinformó ct de una
diferencia no significativa entre ambos grupos en el número Pr de fracturas
de muñeca y de antebrazo (RR=1,00; IC 95%: 0,90 a 1,12). de
í a
u
Combinando cuatro ECA (Jackson et al. 2006; Larsen et G al. 2004; Por-
s ta
thouse et al. 2005; Grant et al. 2005;. Larsen 2004) no encontró diferen-
e
cias significativas entre ambos grupos endel e número de fracturas clínicas
n
en general (RR=0,94 a 0,96). c ió
a
lic
Un ECA (Grant et al. 2005) (n=5.292) realizado en personas de 70 años
b ECA
o mayores de ambos sexos con pu fractura osteoporótica previa en los 1++
l a
últimos diez años y movilidad previa a dicha fractura, se comparó
s de
los suplementos de calcio (1.000 mg) vs. suplementos de vitamina D3
de
s
(800 Ul) vs. suplementos de calcio y de vitamina D3 (1.000 mg de calcio
o
más 800 IU de vitamina añ D3) vs. placebo. Se midió la efectividad en
5
prevenir las fracturas d e secundarias y no se encontraron diferencias
s
significativasá entre los grupos tratados con suplementos de calcio
m
(HR=0,94; IC 95%: 0,81 a 1,09]) y vitamina D3 (HR=1,02; IC 95%: 0,88-
d o
r i
c ur
1,19) comparado con placebo. El estudio se ha considerado limitado por
ns
el elevado número de abandonos (a los dos años continuaban el
t r a
tratamiento el 54,5% de los pacientes) 64
.
a n
H

76 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


Un MA de ECA (Tang, B et al. 2007)64 incluye 29 ECA (n=63.897) siendo MA de ECA
el 82% mujeres y 18% hombres con una edad promedio de 67,8 años. En 1++
13 de los 29 ECA los participantes recibían suplementos de calcio y de vi-
tamina D y, en el resto sólo suplementos de calcio. En 17 ECA de los 29
(n=52.625) se observó una reducción del 12% del riesgo de fractura verte-
bral y no vertebral (RR=0,88: IC 95%: 0,83 a 0,95; p=0,0004) con suple-
mento de calcio (9 ECA) o con suplementos de calcio y de vitamina D (8
ECA). Esta reducción fue significativamente mayor (24%) en aquellos
.
ECA en los cuales el cumplimiento del tratamiento fue mayor (p<0,0001). ón
a ci
a liz
Resumen de la evidencia tu
ac
su
t e
en
Una GPC43 concluye que una ingesta de suplementos de calcio de 1.000 mg o
i
GPC más reduce la tasa de fracturas de manera similar a la observada
e nd con el calcio
de la dieta. p
á
est
Otra GPC concluye que los beneficios han sido más claros
28
y cuando se adminis-
c a
i
traron 800 Ul de suplementos de vitamina D asociados a la ingesta de 1.200-
GPC lín
1.500 mg de calcio diarios, cuando coexistieron con un adecuado cumplimiento
C
y persistencia en el tratamiento y cuando hubotiuna ca situación deficitaria previa
(particularmente en ancianos que viven solos). ác
Pr
Una GPC43 concluye que no hay evidencia de sobre que los suplementos de vi-
í a
tamina D sean necesarios en gente Guactiva menor de 65 años. No obstante,
a
GPC st
cualquier persona de más de 65 años debería recibir 400 Ul/día de suplemen-
tos de vitamina D. Cuando haye edéficit de vitamina D, la dosis recomendada
es de 800 Ul/día. d
i ón
ac
Algunos MA informan sobre l ic una reducción significativa del riesgo de fractura con
1++ b
suplementos de vitamina pu D comparada con placebo y otros todo lo contrario .
45

la
e
En tres MA, el dtratamiento con suplementos de vitamina D3 y alfacalcidiol
s
1++ de
reduce significativamente la fractura vertebral comparado con placebo. El
os
efecto del ñsuplemento de vitamina D en la reducción del riesgo de fractura
a
depende5 del tipo de metabolito, de la dosis y del tipo de fractura45.
de 32
Una s
á GPC concluye que no hay evidencia definitiva del beneficio de los
GPC m
suplementos de calcio y de vitamina D como único tratamiento en personas con
do
urri fractura previa y del efecto sobre el riesgo de fractura.
c
ns
Una GPC47 basándose en estudios de calidad 1+/2++ concluye que no hay evi-
tra
an
dencia suficiente que confirme que los suplementos de vitamina D reducen la
H 1+/2++ incidencia de fractura de cadera. En cambio la combinación con suplementos
de calcio es efectiva y deben considerarse en personas mayores que han tenido
una fractura de cadera.

Una GPC37 basándose en estudios de calidad 1+ concluye que los suplementos


de calcio y de vitamina D reducen significativamente la incidencia de las fractu-
1+
ras de cualquier localización incluidas las de cadera en hombres y mujeres ma-
yores de 65 años que viven solas.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 77


El tratamiento con suplemento de calcio y de vitamina D aislados o combina-
1++ dos no previenen futuras fracturas en personas ancianas con fractura previa y
movilidad previa a dicha fractura64.

Hay evidencia disponible de que la administración de suplemento de calcio solo


o en combinación con vitamina D (dosis mínimas de 1.200 mg de calcio y de 800
1++
Ul de vitamina D) es un tratamiento preventivo de osteoporosis en personas de
50 años o más64.
.
ón
a ci
Recomendación general en cualquier población
a liz
tu
ac
Cualquiera de las opciones de actuación farmacológica para prevenir la u
s fractu-
A ra por fragilidad que se indique al paciente debe asociarse a suplementos t e de
en
i
calcio y de vitamina D. nd
pe

es
y
¿Es seguro el tratamiento con suplementos de calcio cy/o a de vitamina D
i
para prevenir la fractura por fragilidad? lín
C
a
t ic
La respuesta se fundamenta en cuatro GPC recomendadas ác según AGREE (SEIOMM
200828; SEMI 200729; CKS 200632: SEGO-SEMFYC-CCib-AEEM 2004 Pr 20
) y en un MA de
d e
ECA (McLean et al. 2007) . 45
a

G
ta
Evidencia científica es
de
n
Un ECA (Grant et al. 2005) muestra que los síntomas gastrointestinales ECA
c ió
fueron superiores en el grupo de suplementos de calcio (16,4%) compa-
a 1-
rados con los del grupo suplementos b lic de vitamina D (11,9%). En otro
pu
ECA (Prince et al. 2006) se describe una mayor incidencia de estreñi-
la
e
miento en el grupo con suplementos de calcio frente al placebo (13,4%
e sd28
vs. 9,1%, respectivamente) d .
o s

La administración conjunta de suplementos de calcio y de vitamina D se ECA
5
ha asociado con un incremento no significativo de la calcemia, en el aná- 1++/1+
lisis aislado de devitamina D y alfacalcidiol, pero sí en la vitamina D3
ás
m
(RR=14,94; IC 95%: 2,95 a 75,61) (Avenellet et al. 2005)28.
o
d (Jackson et al. 2006) las mujeres tratadas con suplementos
En un ECA
urri ECA
de calcio c y de vitamina D presentaron un incremento en la incidencia de
ns
rt a
nefrolitiasis de 0,5% mujeres/año 28
.
a n
H En otro ECA (Grant et al. 2005), la aceptación de los suplementos de ECA
calcio fue significativamente más baja, en especial, por los síntomas 1++
gastrointestinales (diferencia: 9,4%; IC 95%; 6,6 a 12,2) que los que
recibieron placebo o vitamina D. Sin embargo, los efectos adversos
serios fueron excepcionales y no variaron entre los grupos (suplementos
de calcio (1.000 mg) vs. suplementos de vitamina D (800 Ul) vs.
suplementos de calcio más suplementos de vitamina D (1.000 mg de
calcio más 800 Ul de vitamina D3) vs. placebo45.

78 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


Resumen de la evidencia

Una GPC28 basándose en estudios de calidad 1++/1+ concluye que el tra-


1++/1+ tamiento con vitamina D es seguro, con una tendencia a reducir la mortalidad
sin incremento de otros efectos secundarios comparado con placebo.

Tres GPC20,28,32 concluyen que la vitamina D3 y el alfacalcidiol pueden


ocasionalmente producir hipercalcemia e hipercalciuria a dosis elevadas. No
GPC deben utilizarse los metabolitos activos de la vitamina D por el riesgo de ión
.
hipercalcemia y fallo renal, y en el caso de ser utilizados deben realizarse ac
liz
controles periódicos de la calcemia y función renal. ua t
ac
su
Dos GPC20,29 basándose en estudios de calidad 2+ concluyen que los suplementos
e
2+ de calcio en general son bien tolerados y los datos sobre sus efectos
ent adversos
i
son escasos. nd
pe
s tá
PRECAUCIONES GENERALES EN EL USO DE LOS SUPLEMENTOS e DE CALCIO
y
Y VITAMINA D a
ic
lín
Recomendaciones C
a
t ic
ác
Los efectos adversos más frecuentes de los suplementos Pr de calcio y de vitamina
 D son leves-moderados, aunque si no se consideran de pueden afectar la adheren-
a
cia al tratamiento. uí
G
ta
es
de
¿Cuáles son las cantidades diarias n de calcio y vitamina D recomendadas
c ió
en los diferentes grupos de población? a
b lic
La respuesta se fundamenta en pu
l a tres GPC. Dos son recomendadas según el AGREE (ICSI
200831, Brown 200635) y unaderecomendada con cambios según el mismo instrumento (SNA-
s
MFAP 2006)46. No se presenta de la evidencia sobre las cantidades diarias de calcio y vitamina
D descritas en los documentos o s consultados.

5
de
Resumen deásla evidencia
m
d o
i
rr Una GPC basándose en en ensayos clínicos concluye y recomienda con grado B
35

1+ u
c que los niveles de ingesta diaria de calcio recomendados para los niños prepúberes
a ns (4-8 años) es de 800 mg, y para los adolescentes (9-18 años) de 1.300 mg.
tr
a n
H Dos GPC31,35 basándose en ensayos clínicos concluye que los niveles de ingesta
diaria de calcio recomendados para mujeres (18-50 años) son de 1.000 mg, para
1+ mayores de 50 años de 1.500 mg y para gestantes o durante la lactancia (18 o
más años) de 1.000 mg. Una de ellas recomienda estas dosis con grado A.

Una GPC35 basándose en estudios observacionales concluye y recomienda con


2+ grado C que los niveles de ingesta diaria de calcio recomendados para hombres
de 19 a 50 años son de 1.000 mg y para hombres de más de 50 años de 1500 mg.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 79


Dos GPC35,46 basándose en ensayos clínicos recomiendan con grado A una in-
gesta adecuada de vitamina D a toda la población (bien en la dieta o con una
1+ exposición solar adecuada, o bien con suplementos). La dosis recomendada es
de, al menos 400 UI al día y de 800 UI al día en pacientes con riesgo de déficit
(ancianos, enfermos crónicos o personas institucionalizadas).

Una GPC35 concluye que los niveles de ingesta diaria de Vitamina D recomen-
dados para mujeres de 19 a 50 años, son de 400 IU (10 μg), para gestantes o .
4
durante la lactancia (18 años o más) de 400 IU (100 μg) y para hombres (19-50 ión
años) de 400 IU (10 μg). ac
iz l
t ua
a c
su
e
nt
CALCIO/DÍA ie
nd
pe
Recomendaciones sobre cantidad de calcio/día según grupo de población

es
y
a
A los niños prepúberes (4-8 años) se recomienda una ingesta de calcio/día* de
B n ic
800 mg. lí
C
c a
i
A los adolescentes (9-18 años), la ingesta de ctcalcio/día* recomendada es de
B á
1.300 mg. Pr
de
í a
u
A las mujeres premenopáusicas (19-50 años), la ingesta de calcio/día* recomen-
A
dada es de 1.000 mg. G
ta
es
de
A las mujeres de 18 años o más gestantes o en periodo de lactancia, la ingesta
A n
de calcio/día* recomendada es de 1.000 mg. ió
c ac
i
A los hombres después u bl de la adolescencia y hasta los 50 años, la ingesta de
C p
la
calcio/día* recomendada es de 1.000 mg.
e
e sd
d
A las mujeres postmenopáusicas (mayores de 50 años), la ingesta de calcio/día*

o s
recomendada es de 1.000-1.200 mg.

5
de
A los hombres mayores de 50 años, la ingesta de calcio/día* recomendada es de

á s
1.000-1.200 mg.
m
do
rri Para casos de osteoporosis establecida (grave) o ante tratamiento con GC, la
cu
ns ingesta de calcio/día recomendada es de 1.500 mg.
tra
an
* de todas las fuentes (total de la dieta y suplementos), priorizando la dieta
H

80 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


VITAMINA D/DÍA
Recomendaciones sobre cantidad de vitamina D/día según grupo de población

Se recomienda un aporte adecuado de vitamina D/día a toda la población (ya


A
sea mediante dieta y exposición solar adecuada o suplementos).

En pacientes con riesgo de déficit de vitamina D (mayores de 50 años, enfermos


A crónicos o personas institucionalizadas), la dosis de vitamina D/día recomenda- n.
ó
da es de 800 UI. ci a
l iz
a
Se recomienda una ingesta de vitamina D/día de 400 UI en los siguientes grupos c tu
de población: a
su
D – mujeres gestantes de 18 años o más o en periodo de lactancia nte
e
– mujeres premenopáusicas (19-50 años) n di
pe
– hombres después de la adolescencia y hasta los 50 años. tá
es
y
a
nic

C
7.1.1.2. Isoflavonas a
c tic
á
Pr
En la literatura existe mucha confusión entre lo que de se puede considerar una dieta “rica”
en isoflavonas y las dietas “suplementadas” con uderivados ía de isoflavonas. Existe multitud
de suplementos de isoflavonas, de fuentes, dosis G y características diferentes, y muchos de
s ta
ellos pueden obtenerse fuera del circuito farmacéutico. e A raíz de esto, el grupo de trabajo
e
ha decidido reformular las preguntas de ddieta rica en isoflavonas y suplementos de isofla-
n
vonas en una sola pregunta que se presenta c ió a continuación:
c a
i
u bl
¿Son las isoflavonas naturales p (en dieta o suplementos) eficaces
l a
y seguras para prevenire las fracturas por fragilidad?
sd
La respuesta se basa endetres GPC recomendadas según el AGREE (ICSI 200831; SEGO-
SEMFYC-CCib-AEEM 2004 ñ os 20
y SIGN 200343) y dos RS de ECA (Whelan et al. 200666 y
Cassidy et al. 2006567a) de baja calidad metodológica. Muchos estudios sobre el efecto de las
isoflavonas incluyen de también suplementos de calcio en el grupo experimental.
á s
m
o
r rid
Evidenciau científica
nsc
tra ECA (Potter et al. 1998; Clifton-Bligh et al. 2001) controlados con
Dos ECA
a n
H placebo en mujeres postmenopáusicas han mostrado que las isoflavonas 1+
en dieta aumentan la DMO al cabo de tres años de columna lumbar y
radio, desconociéndose su eficacia sobre las fracturas por fragilidad20.
Un ECA en mujeres perimenopáusicas (Alekel et al. 2000) no ha mos- ECA
trado un efecto beneficioso sobre la pérdida de masa ósea para suple- 1-
mentos de isoflavonas en distintas dosis20.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 81


Resumen de la evidencia

Es importante señalar que hasta el momento, la mayoría de los estudios lleva-


dos a cabo con isoflavonas (en dieta o suplementos) son de escasa calidad (asig-
GPC
nación de las intervenciones no adecuada, heterogeneidad en las formas de
presentación, escaso tiempo de seguimiento, entre otras)20.

Un número pequeño de ensayos (Alekel et al. 2000; Horiuchi et al. 2000; Potter
.
et al. 1998), con corto período de seguimiento, que incluyen mujeres peri- y ión
GPC
postmenopáusicas tratadas con isoflavonas (en dieta o suplementos), demues- ac
liz
a
tran resultados contradictorios31. tu
ac
Una RS de ECA, Cassidy et al. 200667 concluye que el consumo de productos s u de
t e
soja e isoflavonas de soja en dieta puede ser beneficioso para el sistema n óseo, el
d ie
1- riesgo cardiovascular y los sofocos en las mujeres postmenopáusicas. n Sin em-
bargo, el efecto es muy sutil y no se observa en todos los individuos pe que los
s tá
consumen. e
y
a
ic
Entre los ECA que revisa la RS de Whelan et al. 2006 lín , 7 estudios no presenta-
66

ron datos de efectos adversos con suplementos de C


1- c a isoflavonas. En el resto, los
efectos adversos fueron leves y la mayoría decellos t i no eran distintos a los del
r á
grupo placebo. P
de
A pesar de su creciente popularidad ueíaimagen de producto natural e inocuo,
G
actualmente no se dispone de información
s ta sobre la seguridad de las isoflavonas
a largo plazo. Reforzar la dieta con e alimentos ricos en isoflavonas (por ej. soja o
GPC
derivados) es una medida relativamente de inocua y no puede compararse directa-
ón
i
mente con las dosis administradas, ac a menudo altas y a largo plazo, de los suple-
mentos que se incluyenblen ic los preparados comerciales20.
pu
l a
Los efectos de losealimentos ricos en isoflavonas no han sido estudiados de ma-
d
GPC nera suficientemente
d es rigurosa para poder establecer recomendaciones de su
uso .
os
43

a ñ
5
d e
Recomendaciones ás
m
d o
r i
c ur No hay evidencia científica suficiente y de calidad que avale el efecto de las
ns
rt a D isoflavonas naturales en la prevención de las fracturas por fragilidad ya sea su
a n origen la dieta o los suplementos.
H
Hay poca evidencia sobre los efectos adversos derivados del consumo de isofla-
vonas naturales, en especial cuando la fuente es de suplementos. Por consi-
D
guiente, no se recomienda el uso de suplementos de isoflavonas hasta discernir
si pueden tener o no un efecto perjudicial a largo plazo.

82 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


7.1.1.3. Exposición solar
¿La exposición solar reduce el riesgo de fractura por fragilidad?

La exposición solar es el principal estímulo (luz ultravioleta B) para la síntesis cutánea de


vitamina D endógena. La respuesta se fundamenta en una GPC de calidad recomendada
según AGREE (SEGO-SEMFYC-CCib-AEEM 2004)20 y en una RS de ECA (Lock et al.
2006)68.
.
ón
a ci
Evidencia científica
a liz
tu
En un ECA (Sato et al. 2003) realizado en hombres y mujeres (n=258) ECAac
mayores de 65 años, hospitalizados en forma crónica. Intervención expo- su
t e
sición solar en manos y cara por 15 minutos diarios durante un año vs. no i en
exposición. Resultados: el riesgo de fractura de cadera fue un 20% menor nd
en el grupo expuesto al sol (RR=0,17; IC 95%: 0,02 a 0,035). Los resulta- pe
t á
dos no son estadísticamente significativos debido al pequeño númeroesde
y
a
fracturas (un grupo expuesto, siete grupo control). La calidad del cestudio
i
no es buena debido a que no tiene una adecuada aleatorizaciónlín68.
C
a
tic
ác
Pr
Resumen de la evidencia
de
a

G
La GPC20 basándose en estudios detacalidad 2+ concluye que hay un incremento
de las fracturas de cadera en la poblaciónes de la latitud norte, con variaciones
d e
2+ estacionales que puede explicarse n por la baja exposición al sol en los países
i ó
ac
nórdicos y el ángulo de inclinación de los rayos solares, el cuál no estimula una
l
buena formación de vitaminaic D e incrementa el riesgo de osteoporosis.
b
pu
1++ Son necesarios más l a
e ECA para evaluar la eficacia de la exposición al sol .
68

s d
de
ñ os
Recomendación 5 a
de
á s
Lam exposición solar es el principal estímulo para la síntesis cutánea de vitamina
o
B rid D. No hay evidencia suficiente sobre su efecto en la reducción de fractura por
ur
nsc fragilidad.
tra
a n
H

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 83


7.1.1.4. Consumo de tabaco
¿El consumo del tabaco aumenta el riesgo de fractura por fragilidad?

El mecanismo exacto no está bien establecido pero podría estar relacionado con el efecto
del tabaco sobre el metabolismo de los estrógenos. Las mujeres que fuman tienen niveles
urinarios de estrógenos bajos. La aparición de la menopausia es más precoz y los niveles
séricos de estrógenos en la THS son mas bajos que el de las mujeres no fumadoras. No se
conocen datos que demuestren una reducción de los niveles de estrógenos en los hombres .
fumadores. Otro mecanismo sugerido y contrario al anterior es el de los niveles de cortisol ión
ac
elevados. La respuesta se basa en dos GPC de calidad recomendadas según AGREE: ICSI l iz
a
200831, y SEGO-SEMFYC-CCib-AEEM 200420. tu
ac
Resumen de la evidencia su
e
e nt
i
end
La GPC concluye que el consumo de tabaco es un pfactor de riesgo
31

tá pérdida ósea es
es
modificable para la osteoporosis. La proporción de
aproximadamente de una a dos veces mayor en fumadores y habituales que
a
chay
en no fumadores. El mecanismo no está claro, i un aumento en los
GPC lín
marcadores de remodelación ósea que sugiere C una pérdida de absorción
a
de calcio y un aumento en la reabsorción it cósea. El aumento de riesgo de
ác a los diez años de dejar de
los fumadores habituales y su disminución Pr
fumar se deben en parte a las diferencias de en la DMO.
í a
u
G
Un MA (Law et al. 1997) de estudios de diferentes diseños muestra que el
ta
2++ riesgo de fractura de cadera es aumentó entre las mujeres fumadoras a
partir de los cincuenta años de 20.
ó n
ci
aal. 2001) de estudios de diferentes diseños evalúa el
Otro MA (Ward et i c
riesgo de pérdida u bl de DMO y fractura en cualquier localización. Sus
p
la
resultados confirman que las personas fumadoras presentan un aumento
2++ d e
de fractura s en todas las localizaciones. Este riesgo es más importante en
hombres de que en mujeres, tanto para fractura vertebral (32% y 13%)
ñ os
como para fractura de cadera (40% y 31%) 20
.
a
5
de
Un tercer MA (Vestergaard et al. 2003) de estudios de diferentes diseños
ás confirma que el tabaco está asociado a un mayor riesgo de fractura de
2+ o
m
d
rri
cadera y columna vertebral, pero no de muñeca. Asimismo, muestra que
u
nsc dejar de fumar se asocia a una disminución del riesgo de fractura20.
tra
an
H Recomendación

El consumo de tabaco aumenta el riesgo de fractura por fragilidad y, por


B
consiguiente, es un hábito desaconsejable.

84 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


7.1.1.5 Consumo excesivo de alcohol
¿El consumo excesivo de alcohol aumenta el riesgo de fractura
por fragilidad?

La respuesta se fundamenta en dos GPC de calidad: recomendadas según AGREE (ICSI


200831 y SEGO-SEMFYC-CCib-AEEM 200420).

ón.
Resumen de la evidencia
ci
zai
u al
En un estudio danés (Hoidrup et al. 1999) se presenta una asociación t en-
ac
Estudios tre la elevada ingesta de alcohol y fractura de cadera en hombressuy muje-
e
de diferentes res. Un estudio de cohorte (The Nurses’ Health Study) (35-64 años) repor-
e nt
i
nd
diseños ta que la ingesta de más de 25 g de alcohol al día se asocia con aumento
31 e
en la fractura de cadera comparado con no bebedores .p
á
e st
En relación con las fracturas, un estudio de casos y ycontroles ha mostrado
a
una asociación inversa con el riesgo de fractura nic (Baron et al. 2001), sin
2+/2- lí
embargo los estudios de cohortes han mostrado C que el consumo de
c a
alcohol incrementa el riesgo de fracturas tde i cadera . 20

rác
P
de
a
Recomendaciones uí
G
ta
es
C de
El consumo excesivo de alcohol (>3 unidades/día; 1 unidad: 8-10 g de alcohol)
aumenta el riesgo de fractura n
ó por fragilidad.
a ci
 b lic
Se recomienda no superar las 3 unidades de alcohol/día.
pu
la
e
e sd
d
o s

5
de
á s
m
o
r rid
u
nsc
tra
a n
H

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 85


7.1.1.6. Consumo excesivo de bebidas con cafeína
¿El consumo excesivo de bebidas con cafeína aumenta el riesgo
de fracturas por fragilidad?

No se conocen bien los mecanismos responsables aunque probablemente sean varios. En-
tre las hipótesis descritas hay la del efecto diurético de la cafeína (incrementa la excreción
urinaria de calcio), su interferencia en la absorción de calcio y la de su efecto directo en el
deterioramiento del hueso. La respuesta se fundamenta en dos GPC de calidad recomen- .
n
dadas según el AGREE: SEGO-SEMFYC-CCib-AEEM 200420 y Brown 200635. ió
ac
aliz
tu
Resumen de la evidencia ac
su
te
Una GPC35 basándose en estudios de calidad 2+ concluye dque i la ingesta en
en
2+ p
de más de cuatro tazas diarias de café está asociada de manera considera-
ble con la fractura de cadera en hombres y mujeres. stá
e
y
a
En cuanto a la asociación con el riesgo de fractura, ic un estudio (Moehrer
l ín
C
et al. 2003) realizado en 10000 mujeres mayores de 65 años, muestra que
la ingesta diaria de cafeína es un factorticde a riesgo significativo para la
2+/- ác 1,0 a 1,5). Otros estudios
Pr
fractura de cadera (RR= 1,2; IC 95%:
de
encontraron que la ingesta de más de 2 a 4 tazas de café diarias incrementa
discretamente la incidencia de fracturas í a de cadera20.
u
G
s ta
e
d e
Recomendaciones n
c ió
a
b lic
El consumo excesivo ubebidas con cafeína (≥4 tazas de café/día) aumenta el
C p
riesgo de fractura por la fragilidad.
e
e sd
 Se recomienda no superar las 4 tazas de café/día.
d
o s

5
de
á s
m
o
r rid
u
nsc
tra
a n
H

86 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


7.1.1.7. Práctica de ejercicio físico regular
¿La práctica de ejercicio físico regular reduce el riesgo de fractura
por fragilidad?

La disminución de la carga funcional produce un incremento de la reabsorción y de la


formación ósea, con un predominio relativo de la primera y la consiguiente pérdida de
DMO, que afecta fundamentalmente al componente trabecular de los huesos de carga. El
mecanismo patogénico es desconocido, pero podría estar relacionado con la disminución .
de la masa trabecular. La respuesta se fundamenta en cuatro GPC de calidad recomenda- ión
c
das según AGREE: ICSI 200831, CKS 200632, SEGO-SEMFYC-CCib-AEEM 200420lizya
a
Brown 200635. tu
ac
Además de las GPC anteriores, las recomendaciones se basan en una RS des RS, MA u
y ECA (Mosekilde et al. 2005)69, en una RS de ECA (de Lock et al. 2006)68, unanRS te de ECA
i e
y de ensayos cuasi-aleatorios (EC) (de Lee 2007)70 y en una RS de ECA, casos
e nd y controles
y estudios cruzados (de Wayne et al. 2007) . 71
p
t á
es
y
a
Evidencia científica n ic

C
a
Un estudio muestra que las mujeres que practican ejercicio
c tic físico regular, en Estudio de
á riesgo de fractura diferentes
Pr
comparación con las mujeres sedentarias, tienen un menor
(RR=0,45; IC 95%: 0,32 a 0,63) . de diseños
20

í a 1++/1+
u
G de duración (Joakimsen et Estudio de
Un estudio de cohortes prospectivo de siete taños a
e s
al. 1998) realizado en 9.012 hombres encuentra menor número de fracturas cohortes/
por fragilidad en los hombres que habían de realizado ejercicios de resistencia. prospectivo
n
c ió
Otro estudio de cohortes de 21 años de duración realizado en hombres (Ku-
a
lic
jala et al. 2000) presenta una reducción de las fracturas de cadera en el grupo
b
pu
con mayor actividad física (Hazard ratio, HR=0,38; IC 95%: 0,16 a 0,91) 35
.
l a
70 e
Una RS (Lee 2008) que incluye siete estudios (5 ECA y 2 EC). Intervencio- RS de ECA
e sd
nes: Tai Chi vs. vida sedentaria en mujeres postmenopáusicas (3 ECA y un
d y
o s
EC) y en ancianos hombres y mujeres (2 ECA y un EC). Solo un EC (Kim, EC

Lim 2006) realizado en ancianos hombres y mujeres presenta que el Tai Chi 1++
5
mejora la DMO de total (p<0,05) y reduce las fracturas (p<0,01) en ancianos
ás
institucionalizados.
m
do
Una RSri(Wayne et al. 2007)71 incluye seis estudios (2 ECA, 2 estudios de co- RS de ECA,
r
hortecyu 2 estudios cruzados). Intervenciones: Tai Chi vs. controles sedentarios estudios de
ns
(5 estudios), Tai Chi vs. controles sedentarios vs. cuerda para saltar vs. marcha cohorte y
rt a
a n
vigorosa (1 estudio) y Tai Chi vs. controles sedentarios vs. acupuntura vs. me- estudios
H dicina herbal (1 estudio). El ECA de Chan et al. 2004, es el único que presen- cruzados
ta datos de fractura: el grupo que practicaba Tai Chi (una fractura) y el grupo 2++
sedentario (tres fracturas). Los datos deben ser evaluados con precaución por
el pequeño tamaño de la muestra y el número escaso de fracturas. No se han
observado efectos adversos en ninguno de los estudios.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 87


Una RS (Lock et al. 2006)68 incluye seis ECA. Intervenciones: ejercicio físico RS de ECA
(4 estudios), multifactorial (modificaciones del medio, programas de ejercicio 1++
físico, revisión de las condiciones médicas y medicación) (2 estudios) y
exposición a la luz solar (un estudio) vs. no intervención. Resultados: El
ejercicio físico se asocia con bajo riesgo de fracturas de columna (RR=0,52;
95%; IC: 0,17 a 1,60) y las intervenciones multifactoriales con bajo riesgo de
fractura de cadera (RR=0,37; IC 95%: 0,13 a 1,03).
Una RS (Mosekilde et al. 2005)69 incluye 5 ECA de pequeño tamaño mues- RS de RS, .
tral. En un ECA realizado en mujeres y hombres mayores de 65 años ambu- MA y ECA ión
c
latorios, se compara un programa de ejercicios en la casa (caminar más ejerci- 1+ liza
a
cios de fuerza y equilibrio) de 14 semanas vs. no ejercicio. Se informa de una
c tu
diferencia no significativa entre los grupos en las fracturas a las 44 semanas u a
(2% grupo con ejercicio vs. 0% control, RR=3,20; IC 95%: 0,13 a 76,48). s
te
i en
En otro ECA realizado en mayores de 75 años de ambos sexos, no se encon-
e nd
tró diferencia significativa en las fracturas en los grupos con programas p de
t á
es
ejercicio y aquellos con cuidados habituales por un año (2% vs. 6%, respecti-
vamente, RR=0,28; IC 95%: 0,06 a 1,33). y
a
ic
Otro ECA realizado en mujeres postmenopáusicas compara un lín programa de
C
ejercicio para fortalecer los músculos de la espalda vs. cuidadosa habituales
t ic
por dos años. No se encontraron diferencias significativasác en las fracturas ver-
Pr
tebrales entre ambos grupos a los diez años 11,1% vs. 30,4%, respectivamente
(p=0,085). de
ía u
Un ECA en hombres y mujeres ancianos incontinentes, G con múltiples patolo-
s ta
gías e ingresados en una residencia, compara e el ejercicio-manejo de la incon-
de
tinencia vs. cuidados habituales durante 8 meses; no se observaron diferencias
ión
significativas en las fracturas entre ambos grupos (4% vs. 1%, respectivamen-
ac
te, RR=4,26; IC 95%: 0,49 a 37,42).lic
b
pu
la
e
sd
de
Resumen de la evidencia
os

5
Una
e GPC concluye que el ejercicio físico en las últimas etapas de la vida
31

den menores de 90 años puede aumentar hasta dos veces la masa y fuerza
GPC ás
m muscular en personas débiles. Esto mejora sus funciones, disminuye la de-
do
rri
pendencia y contribuye a mejorar su calidad de vida evitando las fracturas.
c u
ns La misma GPC31 concluye que la actividad física, y particularmente los
tra ejercicios de resistencia, proveen un estimulo mecánico importante en la
an
H GPC salud ósea. El entrenamiento de resistencia de alta intensidad beneficia la
disminución de riesgo de osteoporosis al mejorar la fuerza y el equilibrio
y aumentar la masa muscular evitando las fracturas por fragilidad.

Otra GPC32 concluye que los niveles moderados de actividad física, inclu-
GPC yendo caminar en mujeres postmenopáusicas, se asocia con bajo riesgo de
fractura de cadera.

88 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


Según otra GPC35 un alto nivel de actividad física durante la edad media
GPC de la vida se asocia con un menor riesgo de fractura de cadera en personas
mayores.

Cinco ECA de pequeña muestra realizados en pacientes ancianos


informan que no hay diferencia significativa en el número de fracturas
periféricas al comparar el ejercicio físico realizado durante 8-24 meses
(caminar rápido 3 veces/semana, o caminar y realizar ejercicios de fuerza .
n
1+ y equilibrio, o ejercicio de bajo impacto con cuidados de incontinencia) ció
a
vs. grupo control sin intervención. Otro ECA realizado en mujeres
a liz
u
postmenopáusicas no encuentra diferencias significativas en el número
a ct
de fracturas vertebrales a los 10 años al comparar un programa para
su
fortalecer los músculos de la espalda y los cuidados habitualest69e.
n
d ie
n
pe
Son necesarios estudios de mayor calidad con mayor tamaño muestral,
2++/1++ periodos más largos de realización de Tai Chi y medición t á de resultados
como por ejemplo caídas y fracturas70. es
y
i ca
Se necesita más evidencia para evaluar el impacto lín del Tai Chi sobre la
2++ C
DMO y el riesgo de fractura en mujeres postmenopáusicas a 71
.
t ic
ác
Pr
de
Recomendaciones í a
u
G
ta
Se recomienda realizar ejercicioe físico es regular (en especial, aquellos dirigidos a
d
mejorar la resistencia y el n equilibrio) aunque hay controversia que esta
ó
B intervención aislada sea aeficaz ci para prevenir las fracturas por fragilidad. Se
l i c
considera oportuno adecuar b la intensidad del ejercicio físico al estado general
de la persona. pu
la
d e
La evidencia disponibles no permite recomendar el Tai Chi para la prevención
C de
de la fractura o s por fragilidad a la población en general.
a ñ
5
d e
ás
m
d o
r i
c ur
ns
rt a
an
H

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 89


7.1.2. Prevención de caídas en personas mayores
¿Qué intervenciones reducen el riesgo de caídas en las personas
mayores?

La respuesta se fundamenta en diez GPC: nueve recomendadas según el instrumento


AGREE (SEIOMM 200828;ICSI 200831; RNAO 200533; SEGO-SEMFYC-CCib-AEEM
200420; NICE 200434; NZGG 200347; SIGN 200343; Brown 200635 y SIGN 200237).
Además de las GPC anteriores las recomendaciones se basan en dos RS (Mosekilde ón.
i
et al. 200569, Lee et al. 200770). La evidencia de la reciente RS Cochrane de Gillespie et al.ac
li z
200972 no está descrita debido a que sus conclusiones coinciden con el resumen de lauaevi-
t
dencia de nuestra guía y no modifican las recomendaciones. ac
su
e
De las potenciales intervenciones para reducir el riesgo de caídas en las personas ma-
yores, se han considerado aquellas sobre las que se ha encontrado evidencia.ie
nt
nd
pe

es
7.1.2.1. Aporte de vitamina D (con o sin calcio) y
i ca
Actualmente se reconoce que la Vitamina D mejora la fuerza muscular lín y de esta manera pre-
C
viene las caídas. Algunos estudios proponen un mecanismo mediante a el cual un metabolito de
c tic
á
la Vitamina D, el 1,25-hydroxyvitamin D se une al núcleo de las células musculares mejorando
su habilidad para contraerse. Otros postulan que la vitamina Pr D aumenta el número y tamaño
de
de las fibras musculares tipo II aumentando la fuerza í a y resistencia muscular.
u
G
ta
es
Evidencia científica de
ó n
ci
El MA de ECA (Bischoff-Ferrari etaal. 2004) informa que la vitamina D MA de ECA/
li c
y/o sus metabolitos activos disminuyen u b un 22% el riesgo de caída. Un ECA
ECA posterior (Bischoff-Ferrari p 1+
la et al. 2006) muestra que 770 IU/día de
e
vitamina D3 con 500 mg/día de calcio se asocian a una reducción de la
sd
de
incidencia de caídas (OR= 0,54; IC 95%: 0,30 a 0,97) en mujeres mayores
ñ os
de 65 años. Por el contrario, dos estudios británicos (Grant et al. 2005; Por-
a
5
thouse et al. 2005) no encontraron una reducción del número de caídas
de
frente a placebo en pacientes con riesgo de fractura (85% mujeres) 28
.
ás
m
d o
r i
Resumen c ur de la evidencia
ns
rt a
an Dos GPC28,33 basándose en estudios de calidad 1+ concluyen que hay evidencia
H 1+
de que el suplemento de vitamina D puede reducir el riesgo de caída.

90 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


Una GPC33 basándose en estudios de calidad 4 concluye que desde enfermería
4 se debería proporcionar información sobre los beneficios de los suplementos de
vitamina D para reducir el riesgo de caída.

Según otra GPC, el suplemento con vitamina D con o sin calcio es una interven-
GPC
ción probablemente poco beneficiosa para reducir la caídas20.

ón.
Recomendación ci
za
li
t ua
Hay evidencia contradictoria sobre el efecto preventivo del suplementoade c vi-
C s u
tamina D con o sin calcio para prevenir las caídas. e
nt
die
n
pe

7.1.2.2. Hacer ejercicio físico (diferentes modalidades) y es
a
Evidencia científica nic

C
a
Diversos ECA han demostrado que el ejercicio disminuye
c tic el riesgo de Estudios de
á
Pr
caídas aproximadamente un 25%. Las personas que practican ejercicio diversos
pueden caer de forma diferente a las que no lo realizan de y así disminuir el diseños
riesgo de fractura. Sin embargo los ejercicios deuíaflexión de la columna
demuestran mayor riesgo de fractura vertebral G31.
s ta
Un programa de refuerzo muscular y entrenamiento e para el equilibrio Estudios de
d e
prescrito de forma individual por un nprofesional sanitario entrenado distintos
reduce la frecuencia de caídas en personas c ió mayores con riesgo que viven diseños
c a
en la comunidad 35,43,47
. l i 1+
p ub
La realización de los programas la de ejercicios sin individualizar no han Estudios de
demostrado ser efectivos en e la reducción de las caídas (Gillespie et al. distintos
e sd
1999; Campbell et al. 1997; Campbell
d et al. 1999; Roberston et al. 2001) . 35
diseños
o s

Las intervenciones dirigidas a prevenir las caídas en personas mayores Estudios de
5
han sido evaluadas en una RS de ECA (Gillespie 2003) y en un MA de distintos
d e
ECA sobre loss programas de ejercicios físicos domiciliarios (Robertson diseños
á
m
et al. 2002). Estos programas son costosos y deben realizarse evaluaciones 1++/1+
o
d antes de su implementación .
rri
económicas 20

u
Hay scevidencia insuficiente que avale la eficacia de intervenciones Estudios de
n
tra
aisladas como el ejercicio físico o el entrenamiento del equilibrio en la distintos
a n
prevención de las caídas como intervención aislada. No obstante si se diseños
H
incluye dentro de un programa de intervenciones multifactoriales puede 1+
ser efectivo en la reducción de caídas. Programas realizados en el
domicilio para mejorar la resistencia y el equilibrio pueden reducir
significativamente el número de caídas y lesiones en mujeres de 80 años
o más, que viven en la comunidad (Campbell et al. 1997)37.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 91


El Tai Chi que disminuye la postura cifótica y mejora la postura al andar RS de ECA
puede disminuir las caídas31,70. 1++
En un ECA (Wolf et al. 2003) realizado en personas ingresadas en una ECA
residencia (N=286) mayores de 70 años, se comparó la eficacia del Tai- 1+
Chi vs. educación en la prevención de caídas. A las 48 semanas de inter-
vención no hubo diferencia entre los grupos, en cambio se observó una
mayor reducción de fracturas por caída en el grupo Tai Chi que en el
grupo que recibió educación a los cuatro meses33.
ó n.
Un ECA (Nowalk et al. 2001) realizado en personas mayores institucio- RS de
a ci
nalizadas (N=110) (edad promedio 84 años) fueron aleatorizadas a rea- ECA/ECA li z
a
lizar Tai Chi vs. ejercicio físico para fortalecer la musculatura vs. no 1+ ctu
ejercicio (grupo control). Se realizaron mediciones a los 6, 12, 18 y 24 a
su
e
nt
meses. No se observaron diferencias en la frecuencia de caídas entre los
3 grupos. Estos hallazgos coinciden con los informados por una RS de di e
ECA (Gillespie et al. 2004) que valora diferentes intervenciones en la pe
n
á
prevención de caídas en personas mayores. En dos de los estudios (Do-
est
nald et al. 2000; Mulrow et al. 1994) incluidos en esa RS comparaban el y
ca
ejercicio físico individual con la fisioterapia en la prevención denicaídas y

C
concluían que el ejercicio físico como única intervención no previene las
a
caídas en personas mayores33. it c
c á
Una RS (Mosekilde et al. 2005)69 presenta un ECA realizado Pr en mujeres RS de RS,
postmenopáusicas de la comunidad con fracturas previas d e en los últimos MA y ECA
dos años que compara caminar rápido tres vecesuen ía la semana vs. ejerci- 1+
G
cios de los miembros superiores. No se encontró
s ta ninguna diferencia sig-
nificativa entre los grupos en el número dee ecaídas y fracturas después de
d
un año (2/81 [2%] vs. 3/84 [4%]; respectivamente, RR= 0,69; IC 95%:
i ón
0,12 a 4,03). a c
lic
pub
la
Resumen de la evidencia de
s
de
s
Una GPCa34 ño basándose en estudios de calidad 1++ concluye que la evidencia
sugieree 5que la prescripción grupal o individual de ejercicios físicos no son efec-
1++
tivoss den reducir las caídas. Sin embargo, si que son efectivos si forman parte de
á
m intervención multifactorial.
una
o
r rid
cu La misma GPC basándose en 3 estudios de calidad 1++ concluye que un en-
34

ns
trenamiento dirigido al fortalecimiento de los músculos, una recuperación del
tra1++
an equilibrio y un plan de actividad física (caminar) reduce el número de caídas en
H un año así como el número de las lesiones por dicha caída.

Otra GPC33 basándose en estudios de calidad 1+ concluye que hay insuficiente


1+ evidencia que recomiende el Tai Chi como única terapia para prevenir las caí-
das en personas mayores si lo practican menos de cuatro meses.

92 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


Un programa domiciliario de fortalecimiento muscular y de mejora del equili-
brio realizado por personal cualificado ha demostrado ser una intervención
GPC probablemente beneficiosa para reducir las caídas. El Tai-Chi también ha mos-
trado ser una intervención probablemente beneficiosa para prevenir o reducir
las caídas 20.

Según una GPC20, los ejercicios individualizados de fortalecimiento de miem-


GPC bros inferiores o los ejercicios físicos realizados en grupo son intervenciones .
probablemente poco beneficiosas para reducir las caídas. ión
c a
a liz
tu
ac
Recomendaciones su
e
nt
d ie
En personas mayores no institucionalizadas, se recomienda elenejercicio físico
p
regular dirigido a mejorar el equilibrio y la fuerza musculartá para prevenir las
A
es
caídas. El ejercicio físico deber ser prescrito de forma individualizada y dirigido
y
por personal cualificado. a
ic
lín
C
Se recomiendan los ejercicios físicos regulares paraafortalecer la musculatura den-
B tro de un programa multifactorial, aunque la evidencia c tic es insuficiente para reco-

mendarlo como única actividad para prevenirPlas caídas en personas mayores.
de
í a
u
G
ta
es
de
7.1.2.3. Control de fármacos o iópatologías n
ac
Evidencia científica l ic
p ub
Un estudio de cohorte retrospectivo la (Thapa et al. 1998) en personas con Estudio
atención domiciliaria, informa e sobre que los antidepresivos duplican el de cohorte
e sd
riesgo de caída y este incrementod es mayor cuando se prescriben para la retrospectivo
demencia que para la o s
depresión 33
.

Un estudio (Neutel 5 Estudios
d e et al. 2001) en personas con atención domiciliaria,
informa de que ás personas que iniciaban tratamiento con benzodiazepi- de distintos
m
nas o antipsicóticos y aquellas que recibían más de 5 medicamentos di- diseños
d o
i
ferentesrr aumentaban el riesgo de caídas . 33
u
nsc
tra
a n
H

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 93


Resumen de la evidencia

Una GPC33 basándose en estudios de calidad 2++ concluye que las personas
mayores institucionalizadas que reciben benzodiazepinas, antidepresivos tricí-
2++
clicos, inhibidores selectivos de la reabsorción de la serotonina, trazodona, o
más de 5 medicamentos simultáneamente tienen un elevado riesgo de caídas.

Otra GPC34 basándose en un estudio de calidad 1+/1- concluye que la regulación


.
1+/1- del ritmo cardíaco en personas mayores con hipersensibilidad carotídea con ión
caídas previas reduce el número de caídas y lesiones cognitivas. ac
iz l
t ua
La misma GPC34 basándose en estudios de calidad 1++ concluye que hay aescasa c
1++ evidencia de la efectividad de las intervenciones dirigidas a afectaciones su cogni-
t e
tivas. en i
e nd
p

Recomendación es
y
ca
líni
C
Se recomienda revisar y ajustar la medicación, en especial en los pacientes po-
a
 limedicados, así como controlar las patologías de it c base que puedan incrementar
ác
el riesgo de caídas. Pr
de
a

G
t a
es
de
7.1.2.4. Programa educativo sobre
n caídas y su prevención
ó
Evidencia científica aci
blic
Participar en un programa educativo pu sobre las caídas y su prevención Estudios
reduce el miedo a caer y mejora l a la autoeficacia. Los programas educati- de diferentes
e
dlos
vos acostumbran a incluir e s siguientes aspectos33: educar a pacientes, diseños
familiares y cuidadores, d
s sobre el riesgo de caer y sus consecuencias, los
ño
cambios de posturaaprogresiva, diseño de su dormitorio, atención hospi-
talaria disponible 5y cómo pedir ayuda o atención médica, información
de
á s
sobre las consecuencias de una caída, primeros auxilios, “negociar” con
m
su médicoolos objetivos del tratamiento, aspectos psicológicos, la impor-
d
rri
tancia de mantenerse activo/a y sobre la prevención de la osteoporosis.
cu
En la
a ns elaboración de los materiales educativos sobre caídas hay que tener
r
ent cuenta una serie de factores relacionados con el envejecimiento de las
anpersonas a las que va dirigido como la pérdida de memoria a corto plazo,
H
las dificultades de aprendizaje, la retención de nueva información, la difi-
cultad en el lenguaje, los cambios en la personalidad y en el humor.

94 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


Resumen de la evidencia

Una GPC34 basándose en estudios de calidad 3/4 concluye que buena parte de
la información para la prevención de caídas no estimula la participación ya que
3/4 estigmatiza a la persona mayor. Además se debe informar de los beneficios del
ejercicio físico en la prevención de caídas y cómo mantenerse motivado a pesar
de las dificultades.
.
La GPC33 basándose en estudios de calidad 4 concluye que aquellas personas ión
4
con elevado riesgo de caer deben de ser informadas de tal riesgo. ac
iz l
t ua
a c
su
e
Recomendación
nt
ie
e nd
No hay evidencia suficiente que avale el efecto preventivo de los programas p
 educativos no individualizados y que no estén incluidos enesun programa multi-

factorial sobre las caídas. y
i ca
lín
C
a
t ic
ác
Pr
7.1.2.5. Otras intervenciones para prevenirdelas caídas
a

Resumen de la evidencia G
ta
es
e
Según la GPC20 las siguientesn dintervenciones son probablemente poco benefi-

ciosas para reducir las caídas:
c ac
i
– Corrección de la agudeza u bl visual de forma aislada
p
la
– Suplementos nutricionales
d e
– Combinación
d es de estrategias de modificación de los riesgos de caída en el
domicilio,s consejos para optimizar la medicación y sesiones educativas sobre
GPC o
añ y reducción del riesgo de caídas
ejercicio
5
de
– Programas de prevención de caídas en instituciones
s
– máIntervenciones de aprendizaje y cambios de conducta
o
r rid – Modificación de obstáculos en el domicilio para personas mayores sin ante-
u cedentes de caídas
nsc
tra – Algunos tratamientos farmacológicos (estrógenos con/sin progestágenos).
a n
H

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 95


7.1.2.6. Intervenciones en el hogar (particular o institución)
Evidencia científica

La evaluación de los posibles peligros ambientales puede ser efectiva en GPC


la prevención de las caídas. Cambios en el entorno como recolocar el
mobiliario peligroso, secar los terrenos húmedos, despejar los accesos,
colocar brazos a los asientos, la regulación del alto de la cama y sillas y
evitar la acumulación de objetos en la habitación, reducen el número de .
ón
caídas. Un uso apropiado de las ayudas para caminar, barras para aga-
a ci
rrar e iluminación son también intervenciones efectivas en la reducción
a liz
de las caídas. La accesibilidad al timbre para ayuda de enfermería redu- tu
ce también las caídas33. ac
su
e
nt
ie
Resumen de la evidencia nd
pe
á
est
Una GPC basándose en estudios de calidad 1+ concluye
33
y que modificar los
1+
espacios es una estrategia necesaria para prevenir lasnicaídas. c a

C
a
Otra GPC basándose en estudios de calidad 1++
tic concluye que para aquellos
34

participantes con historia de caídas en el año c


á anterior las intervenciones que
1++ aporten mayor seguridad en el hogar reducen Pr significativamente el número de
de
caídas posteriores. La reducción es menor í a si se consideran tanto los que cayeron
u
previamente como los que no. G
ta
es
La evaluación y modificación dde e los obstáculos ambientales del domicilio por
GPC profesionales en aquellos casos n
ó con antecedentes de caídas previas es una inter-
vención probablemente ibeneficiosa a ci para reducir las caídas20.
b lc
pu
la
e
Recomendación e sd
d
o s

A las personas mayores atendidas por una caída se les debe ofrecer una evalua-
5
e
ción yd un asesoramiento sobre los riesgos del entorno donde viven. Esta inter-
A
ás que realiza el personal sanitario sólo es efectiva si se acompaña de se-
vención
m
oguimiento.
r rid
u
nsc
tra
a n
H

96 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


7.1.2.7. Programas de intervención multifactorial
Evidencia científica

Un estudio (Jensen et al. 2002) informa que la inclusión de componentes Estudios


multifactoriales (educación por parte del staff, cambios en el medio, de diferentes
ejercicio, movilidad, supervisión de la medicación, protectores de cade- diseños
ra) reducen el número de caídas y fracturas de cadera en personas ma- 1+
yores ingresadas en una residencia. Otro estudio (Becker et al. 2003) no .
pudo demostrar los mismos resultados. El estudio de Haines et al. 2004 ión
ac
informa que la intervención multifactorial individualizada sin incluir los liz
a
protectores de cadera es beneficiosa en reducir las caídas. Kerseet et al. c tu
2004 informan que las intervenciones multifactoriales que utilizan com- a
su
ponentes de baja intensidad (Ej.: logos de cómo vestirse o prevención de e
ent
caídas manual) podrían aumentar el riesgo de caídas . di
33
n
Un estudio (Day et al. 2002) sobre la intervención centrada en el ejerci-pe Estudios
á de diferentes
st
cio, corrección visual y seguridad en el hogar informa de una reducción
e
de caídas significativa (RR= 0,76; IC 95%: 0,61 a 0,94)34. y diseños
i ca
lín
Evaluar, asesorar y ayudar a modificar les condiciones del domicilio, por Estudios
C
un terapeuta ocupacional entrenado y realizar programas ade interven- de diferentes
c tic
ción/cribado ambientales/sanitarios multifactoriales multidisciplinaros diseños
r á
reduce la frecuencia de caídas en personas mayores de P riesgo que viven 1+
en las residencias (Gillespie et al. 2001)47. de
a

G
ta
es
Resumen de la evidencia de
n

ac
Una GPC34 basándose en
b lic estudios de calidad 1++ concluye que las intervencio-
nes multifactoriales son pu efectivas en reducir las caídas en las personas mayores
1++ l a
que viven en instituciones (por ejemplo, residencias) o tienen antecedentes de
caídas. s de
e d
o s
Otra GPC ñ33 basándose en estudios de calidad 1+ concluye que se recomienda
a
1+ 5
realizar
e intervenciones multifactoriales para prevenir futuras caídas.
d
á s
m GPC34 basándose en un ECA de calidad 1+/- concluye que un programa de
La
o
d ejercicio físico y una reducción progresiva de las medicaciones psicotrópicas
1+/-urr
i
c (benzodiacepinas, hipnóticos, antidepresivos o tranquilizantes) reducen el
a ns riesgo global de caída.
tr
an
H La misma GPC34 basándose en estudios de calidad 3/4 concluye que hay un
desajuste entre las estrategias que aceptarían las personas mayores (ejercicio de
3/4 poca intensidad, ayuda para caminar, modificaciones en el hogar) y las que han
demostrado ser más efectivas (fortalecimiento de los músculos y mejora del
equilibrio).

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 97


Esta GPC34 basándose en estudios de diversos diseños concluye que imponer la
mejor estrategia según criterio facultativo favorece la falta de adhesión de la
GPC población. Por consiguiente, antes de implementar determinadas estrategias
debe conocerse si los afectados están de acuerdo en modificar sus conductas o
hábitos.

La misma GPC34 basándose en estudios de diversos diseños concluye que los


factores que influyen en la no adhesión a los programas preventivos para evitar
GPC n.
las caídas son: baja autoeficacia, miedo a caer, miedo al esfuerzo, miedo a ció
a
enfermar, percibir el riesgo, sentirse incómodo y necesitar ayuda. liz
tua
Según una GPC , los programas de cribado de riesgo de caída e intervención
20 ac
GPC su y de
multifactorial y multidisciplinaria sobre los factores de riesgo ambientales
e
salud son intervenciones probablemente beneficiosas para reducirielasnt caídas.
d
pen
Modificar el riesgo personal, el medio que lo rodea y los factores tá relacionados
1++ con la medicación, es efectivo en reducir las caídas. Lasesvisitas domiciliarias
y
pueden ayudar en estas modificaciones70. i ca
lín
C
a
t ic
ác
Pr
Recomendaciones
de
í a
Los programas de intervención multifactorial u (en la comunidad y población
G
institucionalizada) que han demostrado ta eficacia para prevenir caídas compren-
den los siguientes elementos: ejercicio es físico regular para ganar fuerza muscular
A
y equilibrio, asesoramiento e nintervención de sobre los riesgos en el hogar, evalua-
ción y atención de la visión c ióy revisión de los tratamientos farmacológicos (mo-
a
dificación o disminución). b lic
pu
l a
Se recomienda que las intervenciones multifactoriales para prevenir caídas en
 s de
personas mayores estén implementadas por profesionales sanitarios.
de
o s
Después deañ una fractura por caída, a la persona mayor se le deberá ofrecer una
5 multidisciplinar para identificar y minimizar el riesgo futuro de caí-
evaluación
A de
da áysuna intervención individualizada con el objetivo de promover su indepen-
m
d odencia y mejorar su función física y psicológica.
r i
c ur A la hora de promover la participación de las personas mayores en los progra-
ns
rt a  mas de intervención multifactorial para prevenir las caídas deben evaluarse las
a n posibles barreras a su implementación (miedo a caer, barreras físicas, etc.).
H
Se recomienda preguntar a las personas mayores sobre caídas en el último año.
C En las que se cayeron, es importante preguntarles sobre frecuencia y lugar de la
caída así como otras características relativas a la caída.

98 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


7.2. Tratamiento farmacológico preventivo

Preguntas para responder


Suplementos de calcio y/o vitamina D*
• ¿Es eficaz y seguro el tratamiento aislado con suplementos de calcio y vitamina D
para prevenir la fractura por fragilidad?
Bisfosfonatos
ó n.
• ¿Es eficaz y seguro el tratamiento con alendronato para prevenir la fractura por c i
a
fragilidad? liz
a
• ¿Es eficaz y seguro el tratamiento con etidronato para prevenir la fractura por fragi- c tu
a
lidad? su
e
• ¿Es eficaz y seguro el tratamiento con ibandronato para prevenir la fractura por
ent
fragilidad? i
e nd
p
• ¿Es eficaz y seguro el tratamiento con risedronato para prevenir la fractura por fra-
gilidad? t á
es
y
• ¿Es eficaz y seguro el tratamiento con zoledronato para prevenir la fractura por
fragilidad? i ca
ín l
C
Raloxifeno a
t ic
ác
• ¿Es eficaz y seguro el tratamiento con raloxifeno para prevenir la fractura por fragi-
lidad? Pr
de
a
Ranelato de estroncio uí
G
• ¿Es eficaz y seguro el tratamiento con ranelato de estroncio para prevenir la fractura
ta
por fragilidad? es
de
Fármacos osteoformadores n
c ió
• ¿Es eficaz y seguro el tratamiento con teriparatida o PTH (1-84) (fármacos osteofor-
a
b lic
madores) para prevenir la fractura por fragilidad?
pu
• ¿Es eficaz y seguro el tratamiento con teriparatida para tratar el dolor de la fractura
la
vertebral? de
d es
Calcitonina s
o

• ¿Es eficaz y seguro el tratamiento con calcitonina para prevenir la fractura por fragi-
lidad? 5
de
s
• ¿Es eficaz y seguro el tratamiento con calcitonina para tratar el dolor de la fractura
á
m
vertebral?
o
id
r
Terapia
c ur hormonal
• ns¿Es eficaz y segura la THS para prevenir la fractura por fragilidad?
tra
an• ¿Es eficaz y seguro el tratamiento con tibolona para prevenir la fractura por fragilidad?
H Otros principios activos
• ¿Cuál es el efecto de las estatinas, suplementos de micronutrientes y suplementos de
isoflavonas**para prevenir la fractura por fragilidad?
* ver calcio y vitamina D apartado hábitos saludables
** ver isoflavonas apartado hábitos saludables

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 99


7.2.1. Bisfosfonatos
Primero se presenta la evidencia sobre eficacia y seguridad de cada uno de los bisfosfonatos
autorizados en España para el tratamiento de la osteoporosis y, después, las conclusiones a
nivel de grupo. Y finalmente, las recomendaciones según subgrupo de población (mujeres
postmenopáusicas, osteoporosis inducida por GC, hombres y mujeres premenopáusicas).

7.2.1.1. Alendronato .
ón
¿Es eficaz el tratamiento con alendronato para prevenir la fractura a ci
por fragilidad? a liz
tu
Mujeres postmenopáusicas ac
su
te
La respuesta se fundamenta en cuatro GPC recomendadas según AGREE (ICSI 2008 en ;
31

d i
SEIOMM 2008 ; CKS 2006 ; Brown 2004 ; en tres RS de ECA; Iwamoto
28 32 35
n et al. 2006 ; 75

McCarus et al. 200676; MacLean et al. 200645) y en seis MA de ECA (NICE, 2008pe 38
; Wells et
t á
77 78 79
es
al. 2006 ; Boucher et al. 2006 : Liberman et al. 2006 ; Nguyen et al. 2006 80
; Boo nen et al.
y
200581). c a
i
lín
C
a
Evidencia científica c tic
á
Pr
de
Los resultados de un MA (Craney et al. 2002) han permitido estimar que MA de ECA
í a
u
el promedio de reducción de las fracturas vertebrales con alendronato 1++
G
es del 48% (IC 95%: 35% a 67%) . ta
28
s
e
Dos MA (Cranney et al. 2002 y Boonen eteal. 2005) han encontrado por- MA de ECA
d
centajes de reducción de riesgo de las n fracturas no vertebrales en los 1++
c ió
a
pacientes con osteoporosis: del 51% (IC 95%: 33% a 64%) y del 14%
b
(IC 95%: 3% a 24%), respectivamentelic 28.
u p
la
Un MA (Papapoulos et al. 2005) ha estimado la reducción de la inciden- MA de ECA
d
cia de las fracturas de cadera
e en los pacientes con osteoporosis en un 1++
s
55% (IC 95%: 29% a 62%) de 28.
so
El ECA más grandeañde terapia con alendronato (el Fracture Intervention ECA
Trial, FIT) estaba 5formado de dos subestudios controlados con placebo 1++
de
en poblaciones ás distintas: uno, en mujeres con baja DMO y fracturas pre-
vias (Black m
o et al. 1996, n=1.946); y el otro, en mujeres con baja DMO sin
rr idvertebrales previas (Cummings et al. 1998, n=4.134).
fracturas
cu
– El ns subestudio en mujeres con fracturas vertebrales previas (Black et
rt aal. 1996) encontró que, en comparación con placebo, el alendronato
an reduce el riesgo de fractura vertebral (RR= 0,45, IC 95%: 0,27 a 0,72),
H
el riesgo de fractura de la muñeca (RR= 0,52, IC 95%: 0,31 a 0,87). La
reducción del riesgo de fractura de cadera roza la significación
estadística (RR= 0,49, IC 95%: 0,23 a 0,99).

100 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


– El subestudio en mujeres sin fracturas vertebrales previas (Cum-
mings et al. 1998) encontró que el alendronato reduce las fracturas
clínicas en un 36% (número necesario a tratar [NNT]=15) en mujeres
con osteoporosis diagnosticada en el cuello del fémur (T-score <-2.5)
y también disminuye las fracturas vertebrales radiográficas en un
44% (NNT=60)32.
El MA de ECA (Wells et al. 2006)77 incluyó 11 ECA en un total de MA de ECA
12.099 mujeres, de las cuales 5.525 formaron parte del grupo control y el 1++ .
resto fueron tratadas con alendronato. El efecto del alendronato en la ión
ac
prevención de fracturas osteoporóticas fue calculado con los siguientes liz
resultados: ua
ct a
– fractura vertebral: (RR=0,55; IC 95%: 0,43 a 0,69); su
e
– fractura no vertebral: (RR=0,77; IC 95%: 0,64 a 0,92); nt
ie
– fractura de cadera: (RR=0,47; IC 95%: 0,26 a 0,85). nd
pe
Un MA de ECA (Nguyen et al. 2006)80 ha incluido mujeres postmeno- á MA de ECA
est
páusicas con baja DMO o con osteoporosis, tratadas con algún bifosfo- y 1+
nato comparado con placebo y seguidas entre 1 y 4 años. La variable de c a
i
interés principal fue la incidencia de fracturas de cadera. La líndosis del
C
a
ic
alendronato fue de 5 mg/día o 10 mg/día. Se calculó el tefecto del tra-
tamiento con alendronato incluyendo 6 ECA (Liberman ác et al. 1995;
Black et al. 1996; Cummings et al. 1998; Bonnick eteal. Pr 1998; Pols et al.
d
a
1999; Greenspan et al. 1999). El RR total para el alendronato fue no sig-

nificativo (RR=0,55; IC 95%: 0,27 a 1,12). G
ta
El MA de ECA del NICE 200838 presenta MA es de ECA sobre la eficacia MA de ECA
d e
del alendronato vs. placebo/no tratamiento en la población general, con 1++
los siguientes resultados: i ón
c a
ic
u bl
– fractura de cadera: 3 ECA en mujeres postmenopáusicas: (Black et al.
p
1996; Cummings et al. 1998; Liberman et al. 1995; n=7.453 pacientes),
la
e
calidad 1++/1+ (RR=0,62; IC 95%: 0,40 a 0,96).
d s
de
– fractura de muñeca: 3 ECA en mujeres postmenopáusicas: (Black et
s
o et al. 1998; Liberman et al. 1995), heterogeneidad
al. 1996, Cummings
a ñ
5
alta, calidad 1- (RR=0,85; (IC 95%: 0,67 a 1,09).
de
ás
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 101
Resumen de la evidencia

Los efectos beneficiosos del alendronato sobre las fracturas se han demostrado
1 en ensayos clínicos de 3 años de duración y con una pauta de administración
diaria28,31.

Una GPC28 basándose en estudios de calidad 1++ concluye que el alendronato


1++ ha demostrado su eficacia en la reducción de las fracturas vertebrales, tanto
.
clínicas como radiológicas, en los pacientes con osteoporosis. ión
c a
liz
El alendronato reduce el riesgo de fractura vertebral, no vertebral y de cade- a
1++ c tu
ra32,35,45. a
su
Un MA de ECA, (Boucher et al. 2006)78 concluye que el alendronatontha e demos-
i e
trado ser eficaz, en comparación con placebo:
e nd
1++ – en la prevención primaria, respeto a las fracturas vertebrales. p
t á
es
– en la prevención secundaria de fracturas vertebrales, no y vertebrales, de cade-
a
ra y de muñeca.
n ic

C
Basándose en datos previamente publicados (no ase encontró nueva evidencia
c tic 79
1++
relevante), un MA de ECA (Liberman et al. 2006)
Prá concluye que el alendrona-
to reduce el riesgo de fracturas no vertebrales y de cadera en un 45–55% (Cran-
de
ney et al. 2002, Papapoulos et al. 2005). ía
u
G
Una RS de ECA (Iwamoto et al. 2006) ta 75 concluye que el alendronato se puede
es
considerar como fármaco de primera de elección en el tratamiento de:
n
– mujeres posmenopáusicas ió jóvenes con osteoporosis y con riesgo de fractura
1+
c ac
vertebral. i
u bl
– mujeres postmenopáusicas p tardías con osteoporosis y elevado riesgo de frac-
l a
turas vertebrales, e no vertebrales y de cadera.
e sd
d (McCarus et al. 2006)76 concluye que ECA sobre alendronato
Una RS de oECA s
demuestran añ reducciones significativas del riesgo de fractura no vertebral (Cum-
5
mings eet al. 1998, Black et al. 1996), de fractura vertebral (Cummings et al. 1998,
1+ d
ás
Liberman et al. 1995, Black et al. 1996) y de fractura de cadera en mujeres post-
m
omenopáusicas con osteoporosis confirmada, y con o sin fracturas vertebrales
rr id previas (Black et al. 1996).
u
nsc
tra Una RS de ECA (Mosekilde et al. 2006)69 concluye que el alendronato reduce
an la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres postmeno-
H
1+ páusicas al primer año del tratamiento comparado con placebo (Cranney et al.
2002). La disminución de fracturas vertebrales y de cadera se ha observado a los
1-4 años.

102 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


Un MA de ECA (Boonen et al. 2005)81 ha demostrado que el tratamiento con
1+ alendronato disminuye el riesgo de fractura no vertebral (RR=0,86; IC 95%:
0,76 a 0,97; p=0,012).

Con la administración semanal no se ha estudiado directamente el efecto sobre


las fracturas28. Sin embargo, en cuanto a la DMO, el alendronato, en pauta se-
1+
manal de 70 mg ha demostrado ser terapéuticamente equivalente a la pauta
diaria de 10 mg32. Las dos pautas tienen perfiles de seguridad similares75,76. .
ón
a ci
GPC
No se ha demostrado si tras la suspensión del fármaco se mantiene, al menosliz
a
parcialmente, el efecto beneficioso sobre las fracturas28. tu
ac
su
e
ent
Pacientes con tratamiento prolongado con GC y osteoporosis di
n
pe
á
La respuesta se fundamenta en tres GPC recomendadas según AGREE
est (ICSI 200831;
SEMI 2007 ); CKS 2006 , que basan sus recomendaciones en un ECA
29 32 y (Saag et al. 1998) y
su seguimiento (Adachi et al. 2001). También en una RS de ECA (McLean et i ca al. 2006)45 y
lín
el MA de ECA del NICE 2008 . 38 C
a
it c
ác
Pr
Evidencia científica de
í a
u
Un ECA (Saag et al. 1998) realizado en 477 pacientes con GC comparó G ECA
s ta 1-
alendronato a dosis de 5 mg, 10 mg, y 2,5 mg diarias vs. e placebo. A todos
d e
los grupos se les añadió un suplemento de calcio (800-1000 mg) y vitami-
i ón
na D (250-500 UI). Tras un seguimiento de 48 semanas, se observó un
ac
incremento en la DMO de columna l ic lumbar en los pacientes con alen-
b
pu
dronato a dosis de 5 mg y 10 mg con respecto al placebo (2,1% y 2,9%,
la
respectivamente), mientras que el grupo con 2,5 mg de alendronato ob-
d e
tuvo un ligero aumento, estadísticamente s no significativo. El aumento en
la DMO del cuello femoral de en los pacientes con alendronato a dosis de
ñ os
5 mg y 10 mg fue de 1,2% y 1,0% respectivamente comparado con pla-
a
5
cebo, no apreciándose significación estadística en el grupo de 2,5 mg. No
d e
se observó una ás reducción estadísticamente significativa del riesgo de
fracturas, otanto m vertebrales como no vertebrales, en ninguno de los gru-
i d
pos tratados
urr con alendronato29.
c
a ns
tr
a n
H

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 103
El estudio se prolongó durante otro año (Adachi et al. 2001) con 208
pacientes, que fueron los que completaron el estudio anterior y conti-
nuaban el tratamiento con GC. Los pacientes que recibían 2,5 mg pasa-
ron de forma ciega a tomar 10mg de alendronato, y se mantuvieron los
grupos de placebo, alendronato 5mg y alendronato 10mg (calcio y vita-
mina D a las mismas dosis). Se obtuvo un incremento estadísticamente
significativo en la DMO de la columna lumbar en todos los grupos con
alendronato (2,77%, 3,85% y 3,69%, respectivamente, en los grupos que
.
recibieron 5 mg, 10 mg y en los que pasaron de 2,5 a 10 mg de alendro- i ón
nato), mientras que el grupo que recibió sólo calcio y vitamina D dismi- ac
l iz
nuyó un 0,8%. Las diferencias fueron estadísticamente significativas. Se a
c tu
observó una reducción significativa en la incidencia de fracturas verte- a
brales en el grupo unificado de tratamiento con alendronato con respec- su
te
to al grupo placebo (0,7% vs. 6,8%; p=0,026), pero no en la incidencia de ien
d
fracturas no vertebrales29. en p
El MA de ECA del NICE 200838 presenta MA de ECA sobre la eficacia á MA de ECA
e st
del alendronato vs. placebo/no tratamiento en la población general, con
y 1++
los siguientes resultados: c a
i
lín
– fractura vertebral: 9 ECA incluyendo mujeres postmenopáusicas, C
c a
i
hombres con osteoporosis y osteoporosis inducida porct GC: (Black et
á
Pr
al. 1996; Bone et al. 1997; Carfora et al. 1998; Cummings et al. 1998;
e
Dursun et al. 2001; Liberman et al. 1995; Miller et dal. 2004; Orwoll et al.
a

2000; Saag et al. 1998, n= 8.074), calidad 1++/1+ (RR=0,55; IC 95%:
G
0,46 a 0,66). ta
es
de
– fractura no vertebral: 8 ECA incluyendo mujeres postmenopáusicas,
hombres con osteoporosis y osteoporosis ó n inducida por glucocorticoi-
a ci
des: (Black et al. 1996; Bone et ial. 1997; Cummings et al. 1998; Liber-
b lc
man et al. 1995; Miller et al. 2004; Orwoll et al. 2000; Pols et al. 1999;
pu
la
Saag et al. 1998, n= 10.429 ), calidad 1++/1+ (RR= 0,83; IC 95%: 0,74
a 0,93). d e
s
de
os

Resumen de la evidencia 5
de
á s
m
oUna GPC31 basándose en estudios de calidad 1++ concluye que el alendronato
rr id incrementa la DMO en la columna lumbar, el cuello del fémur, trocánter y el
u
1++
nsc resto del cuerpo en pacientes que necesitan una terapia larga (mayor de 1 año)
tra con GC en dosis igual o superior de 7,5 mg/día.
a n
H

104 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


Post hoc análisis de variables de resultado secundarias en un estudio de alen-
dronato encontraron que este fármaco reduce el riesgo de fracturas vertebrales
en gente en terapia con GC. Las fracturas no fueron la variable principal de
GPC
resultado. Como consecuencia, la evidencia sobre la reducción de riesgo de
fracturas es menos robusta en comparación con algunas intervenciones aplica-
das a mujeres postmenopáusicas con osteoporosis32.

Una RS de ECA (MacLean et al. 2006)45 concluye que en sujetos tratados con .
1++
GC el alendronato ha demostrado reducción del riesgo de fractura. ión
c a
a liz
tu
ac
su
e
Hombres con osteoporosis nt
ie
nd
La respuesta se fundamenta en 3 GPC recomendadas según AGREE pe (ICSI 200831,
t á
SEIOMM 200828, CKS 200632) y una RS de ECA (MacLean 200645) que
es proporcionan da-
tos sobre el efecto del alendronato en hombres con osteoporosis.a y
ic
lín
C
a
Evidencia científica c tic
á
Pr
Un ECA (Orwoll et al. 2000, n=241) ha estudiado los efectos del alen-
de ECA
dronato en hombres con osteoporosis, de los cuales í a 50% presentaron 1++
u
fracturas vertebrales al inicio. La variable principal G de interés fue la
s ta
DMO en la columna lumbar. A los 2 años, e los hombres tratados con
alendronato tenían DMO significativamente d e mayor de la del inicio y
n
mayor de la DMO del grupo tratadoccon ió placebo. La incidencia de frac-
c a
i
turas vertebrales fue de 0,8% en los hombres tratados con alendronato,
u bl
en comparación con 7,1% de los hombres tratados con placebo (riesgo
p
la
absoluto de reducción [RAR] = 6,3%, p=0,02). Los hombres en el grupo
e
sd
control mostraron 2,4 mm de descenso en la altura, comparado con el
e
d los hombres en el grupo de alendronato
descenso de 0,6 mm s en
o
(p=0,02)32. añ
5
Un estudio abierto de y prospectivo (Ringe et al, 2004) comparó alendrona- ECA
á s
to con alfacalcidol en hombres con osteoporosis, de los cuales 50% pre- 1-
m
sentaron fracturas vertebrales al inicio. A los 3 años el alendronato de-
o
mostróurser rid mas eficaz que alfacalcidol en la reducción de la incidencia de
c
ns
nuevas fracturas vertebrales (10,3% en el grupo de alendronato, compa-
a
tr
rado con 24,2% en el grupo de alfacalcidol; diferencia de riesgo absoluto
a n
H 13,9%; p=0,04). No había diferencias entre los dos grupos de tratamiento
con respeto a las fracturas no vertebrales32.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 105
Resumen de la evidencia

Basándose en evidencia de estudios de calidad 1+, una GPC28 concluye que la


1+ administración diaria de alendronato disminuye el riesgo de fractura vertebral
en un 59-89% (valorado por morfometría y como objetivo secundario).

Basándose en estudios de calidad 1++, una GPC31 concluye que el alendronato


1++ (en dosis 10 mg/día para 2 años) ha demostrado tener efecto en la prevención
.
de fracturas vertebrales y pérdida de altura en hombres con osteoporosis. ión
c a
liz
Una RS de ECA concluye que no hay suficiente evidencia para poder deter-
45
a
1++ c tu
minar si el alendronato tiene efecto protector contra fracturas en poblaciones a
de bajo riesgo de osteoporosis, particularmente en hombres. su
e
ent
i
e nd
p
Estudios que incluyen diferentes poblaciones t á
es
y
a
La respuesta se fundamenta en una GPC recomendada según AGREE (NZGG 2003
n ic 47
).

C
a
it c
Resumen de la evidencia ác
Pr
de
Una GPC basándose en estudios de calidad í a
47
u 1++ concluye que el alendronato
G
ha demostrado ser eficaz en reducirtalas tasas de fractura de cadera y otras frac-
1++
es
turas en mujeres institucionalizadas de edad avanzada, pero <80 años. En muje-
d e
res de edad >80 años la efectividad no está confirmada.
i ón
ac
l ic
b
pu
la
d e
s
de
ñ os
a
5
d e
ás
m
d o
r i
c ur
ns
rt a
an
H

106 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


¿Es seguro el tratamiento con alendronato para prevenir la fractura
por fragilidad?

Dos GPC recomendadas según AGREE (SEIOMM 200828; CKS 200632) y una RS de RS,
MA y ECA (Mosekilde et al. 2006)69, una RS de ECA (McLean et al. 2006)45 y un MA de
ECA (Baucher et al. 2006)78.

.
Evidencia científica ón
a ci
Una RS de RS, MA y ECA (Mosekilde et al. 2006)69 presenta los siguien- RS de RS,aliz
tu
tes resultados: ac
MA y ECA
– En estudios observacionales, se han descrito úlceras y erosiones eso- su
1+
e
nt
fágicas asociadas al uso de alendronato (de Groen et al. 1996).
d ie
– Una RS no ha encontrado diferencias estadísticamente significativaspen
á
en la proporción de abandonos del tratamiento debido a efectos ad-
est
versos o por alteraciones gastrointestinales entre el grupo de mujeres
y
a
ic
con alendronato ≥5mg/día y el grupo placebo (Cranney et al. 2002).
lín
C
– Se han combinado los resultados de 9 ECA y el RR de interrumpir el
a
it c
tratamiento debido a algún efecto adverso fue de 1,15 (IC 95%: 0,93
ác
a 1,42). Pr
– El RR de interrumpir el tratamiento debido a efectosde adversos gas-
í a
u
trointestinales fue de 1,03 (IC 95%: 0,8 a 1,30 (7 ECA combinados).
G
– Entre los pacientes que decidieron seguirstaparticipando, no se encon-
e
traron diferencies en la proporción de eefectos adversos gastrointesti-
d
n
nales entre los dos grupos (10 ECA, RR=1,03; IC 95%: 0,98 a 1,07;
c ió
p=0,23). ca i
bl
Como limitación se debe tenerpuen cuenta que la mayoría de los ECA
excluyen a los pacientes con la
d e antecedentes de úlcera gastrointestinal o
enfermedad esofágica. es
d
La tolerancia del alendronato
ñ os y el risedronato sobre la mucosa del trac- Estudios
to gastrointestinal superior a ha sido investigada en dos head-to-head es- comparativos
5
tudios endoscópicos d e en personas sanas. En dos ensayos de 14 días de
s
duración queácomparaban la dosis diaria recomendada de los dos bisfos-
m
fonatos, elo alendronato demostró un mayor efecto ulcerogénico que el
r i d
risedronato r (Lanza et al. 2000; Thomson et al. 2002). En uno de los estu-
s cu
dios de 448 pacientes (Lanza et al. 2000), 4,1% de los sujetos que toma-
a n
t r
ban 5 mg/día de risedronato desarrollaron úlcera gástrica en compara-
anción con un 13,1% en la pauta de 10 mg/día de alendronato (p<0,001).
H
En el segundo estudio de 635 pacientes (Thomson et al. 2002) los por-
centajes correspondientes para las mismas pautas fueron de 6,0% (rise-
dronato) vs. 12,1% (alendronato) (p=0,013). Ninguno de los dos estu-
dios tuvo grupo control con placebo76.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 107
Resumen de la evidencia

Una GPC28 basándose en estudios de calidad 1++, concluye que el alendronato


suele ser bien tolerado. Los efectos secundarios más frecuentes son los gastro-
intestinales, aunque en algunos ECA se han encontrado frecuencias similares
1++
de efectos adversos clínicos en los grupos placebo y alendronato. El alendrona-
to semanal no parece asociarse a un aumento de la frecuencia de efectos secun-
darios digestivos, valorados bien por la clínica o mediante endoscopia. .
ón
a ci
Otra GPC32 resume que hasta un tercio de los pacientes con alendronato tienen iz
GPC a l
efectos adversos de la parte superior de tracto gastrointestinal. tu
ac
El MA de ECA, Boucher et al. 200678 concluye que los efectos adversoss entre el u
e
alendronato y placebo han sido similares. En los ECA incluidos el ealendronato nt
1++ i
no fue asociado a una diferencia estadísticamente significativanden el ratio de
pe
abandonos, en comparación con placebo. á
t
es
Una RS de ECA, MacLean et al. 2006 presenta los siguientes
45 y resultados sobre
a
la seguridad de los distintos bisfosfonatos: n ic

C
a
– Síndrome coronario agudo (SCA): no habíaicdiferencias significativas entre
t
el alendronato y placebo en cuanto a la ocurrencia r ác de SCA. Sin embargo,
una de estas publicaciones demostró incidencia P elevada de fibrilación auri-
de
cular. En una carta al editor (Cummings a et al. 2007) los autores de estudio

FIT reanalizaron los datos del ensayo G y encontraron una tendencia del alen-
ta
es
dronato hacia aumento del riesgo de fibrilación auricular (OR=1,26; IC 95%:
de
0,96 a 1,66), datos que no fueron incluidos en la publicación original.
ón
– Muerte de origen cardiaco:
a ci en ensayos de alendronato (Chailurkit et al. 2003;
i c
Palomba et al. 2002) que informaban sobre la incidencia de muerte de origen
u bl
cardiaco, no se encontraron
p diferencias entre el fármaco y placebo.
1++ l a
de
– Eventos cardiovasculares, embolismo pulmonar: no se encontraron ensayos
s
de que informen sobre la incidencia de estos eventos.
de alendronato
s
– Eventosñode tromboembolia venosa: en dos publicaciones sobre el alendrona-
a
to (Greenspan et al. 2003; Michalska et al. 2006) no se encontraron diferen-
5
e
d significativas entre el fármaco y placebo.
cias
s
– máSíntomas leves del tracto digestivo superior: no se encontraron diferencias
o
r rid significativas entre el alendronato y placebo en cuanto a la incidencia de es-
u tos síntomas. Sin embargo, se encontraron resultados significativos provi-
nsc
nientes de estudios de comparación. Los pacientes tratados con alendronato
tra
an tuvieron una mayor probabilidad de desarrollar alguna de estas alteraciones
H que los tratados con etidronato en un análisis combinado de tres estudios
(Guañabens et al. 2003; Cortet et al. 2001; Sahota et al. 2000).

108 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


7.2.1.2. Etidronato
¿Es eficaz el tratamiento con etidronato para prevenir la fractura
por fragilidad?
Mujeres postmenopáusicas osteoporóticas

La respuesta se fundamenta en una GPC recomendada según AGREE (CKS 2006)32 en


tres MA de ECA (Wells et al. 200677; Nguyen et al. 200680; Boucher et al. 200678); en tres RS
de ECA (MacLean et al. 200645; Iwamoto et al. 200675; Mosekilde et al. 200669). .
ón
a ci
a liz
Evidencia científica tu
ac
su
Una RS de ECA (MacLean et al. 2006)45 identificó 3 MA (Cranney et al.
n teRS
2001; Stevenson et al. 2005; Nguyen et al. 2006), que juntan datos de 11 iede ECA
d
ECA para calcular el efecto del etidronato sobre la reducción del riesgo en 1++
p
de fractura vs. placebo o no tratamiento en mujeres postmenopáusicas. tá
Se identificaron otros 6 ECA (Sato et al. 2004; Sato et al. y2006; es
Wimalawansa et al. 1998; Campbell et al. 2004; Ishida et al. 2004; Sato a
n ic et

al. 2003) no incluidos en estos MA que describían el número de fracturas
C
en pacientes tratados con etidronato vs. placebo. a
ic
á ct
Entre todos estos estudios, la reducción del riesgo dePrfractura con eti-
dronato vs. placebo, fue estadísticamente significativa d e solo en un ECA
í a
(Ishida et al. 2004). En este ensayo, que evaluó el riesgo de fractura ver-
u
G
tebral en mujeres postmenopáusicas con altota riesgo de fractura, el RR
fue de 0,41 (IC 95%: 0,17 a 0,99). e s
de
Un MA de ECA (Wells et al. 2006)77 incluyó n los resultados de 11 ECA. De MA
c ió
las 1248 mujeres en total, 624 recibieron placebo y el resto, tratamiento
a de ECA
con etidronato. Las mujeres en ocho b licensayos (Watts et al. 1990, Ishida et al. 1++
2004; Lyritis et al. 1997; Montessori pu et al. 1997; Pacifici et al. 1988; Shiota et
la
e
al. 2001; Storm et al. 1990; Wimalawansa et al. 1998) tenían osteoporosis
e sd
diagnosticada. Estos ensayos d fueron clasificados como prevención secun-
daria, y los tres ensayos o s restantes (Herd et al. 1997; Meunier et al. 1997;

Pouilles et al. 1997) como prevención primaria.
5
e d total no fue estadísticamente significativo para fractu-
ás
El RR de fractura
ras no vertebrales,m de cadera o de muñeca, independientemente si fuera
d o
en prevención
r i primaria o secundaria. Para las fracturas vertebrales, el
c
RR total ur fue significativo en prevención secundaria.
s
an
tr
En el caso de formar parte de una pauta cíclica de 90 días, el resultado
a n
H conjunto demuestra que el etidronato reduce el RR de fracturas verte-
brales con 47% en comparación con placebo.
El efecto del etidronato en prevención secundaria de fracturas osteopo-
róticas en mujeres postmenopáusicas: RR vertebrales (IC 95%): 0,53
(0,32 a 0,87); RR no vertebrales (IC 95%): 1,07 (0,72 a 1,60) y RR cade-
ra (IC 95%): 1,20 (0,37 a 3,88).

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 109
Un MA de ECA (Nguyen et al. 2006)80 ha combinado los resultados de MA
2 ECA (Storm et al. 1990 y Harris et al. 1995). El RR de fractura total de ECA
para el etidronato fue de 0,38 (95% IC: 0.004 a 171.8), resultado estadís- 1+
ticamente no significativo.
Una RS de ECA (Iwamoto et al. 2006)75 informa de reducción del 37% RS de RS,
de fracturas vertebrales en tratamiento con etidronato y reducción del MA y ECA
1% (no significativa) de fracturas no vertebrales (Cranney et al. 2 002). 1+
Un análisis combinado de dos estudios de etidronato cíclico en mujeres GPC .
ón
con osteoporosis establecida encontró que el etidronato reduce el riesgo
a ci
fractura vertebral (riego relativo RR=0,43, IC 95%: 0,20 a 0,91) en com-
a liz
paración con pacientes no tratados32. tu
ac
No hay evidencia estadísticamente significativa proveniente de ECA GPC s u
que el etidronato fuera eficaz en la prevención de fracturas no vertebra- t e
n
les. Un análisis combinado de los resultados de cuatro ensayos no encon- d ie
n
tró evidencia de beneficio (RR=1,04; IC 95%: 0,64 a 1,69)32. pe

Un estudio observacional informa sobre la frecuencia de fracturasesen GPC
pacientes con osteoporosis diagnosticada en tratamiento con etidronato y
i ca
cíclico, en comparación con los que no tomaban bisfosfonatos. lLa ín proba-
bilidad de padecer una fractura no vertebral para los pacientes C
a que esta-
t ic
ác
ban en tratamiento fue menor (RR=0,80; IC 95%: 0,70 a 0,92). El RR de
Pr
fractura de cadera fue de 0,66 (IC 95%: 0,51 a 0,85) y el RR de fractura
de muñeca 0,81 (IC 95%: 0,58 a 1,14)32. de
a

G
ta
es
Resumen de la evidencia de
n

ac
NICE comunica en unolicde sus informes de evaluación que a pesar de que el
b
1++ pu
etidronato tenga un probable efecto en prevención de fracturas no vertebrales,
la
este es menos pronunciado que el efecto del alendronato y risedronato39.
e d
d es
Una RS de ECA (MacLean et al. 2006)45 concluye que el etidronato reduce el
ñ os
1++ riesgo de afractura en grupos poblacionales de riesgo elevado, incluyendo muje-
5
res postmenopáusicas con osteoporosis.
de
ás
m RS de ECA (Iwamoto et al. 2006)75 concluye que el etidronato se puede
Una
o
1+ rid considerar como uno de los fármacos de primera elección en mujeres postmeno-
ur
nsc páusicas jóvenes con osteoporosis y con riesgo elevado de fracturas vertebrales.
tra
an Un MA de ECA (Boucher et al. 2006)78 concluye que el etidronato, en compa-
H 1++ ración con placebo, demuestra ser efectivo en la prevención secundaria de frac-
turas vertebrales.

110 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


Una RS de 13 ECA (Cranney et al. 2004, n=1.010 mujeres postmenopáusicas)
encontró que el etidronato reduce la incidencia de fracturas vertebrales en
1+ comparación con placebo, calcio o calcio más vitamina D a los 2 años. No se han
encontrado diferencias significativas en cuanto a las mismas comparaciones
para las fracturas no vertebrales69.

Una RS pequeña de 2 ECA (Häuselmann et al. 2003, n=174 pacientes) no en-


1+ contró diferencias entre el etidronato y placebo en la prevención de fracturas .
vertebrales69. ión
c a
a liz
tu
ac
Pacientes con tratamiento prolongado con GC su
e
nt
ie
e nd
La respuesta se basa en dos GPC recomendadas según el instrumento AGREE: SEMI
2007 ; CKS 2006 .
29 32 p

es
y
ca
Evidencia científica líni
C
i ca ECA
ct
Adachi et al. 1997 efectuaron un estudio en 141 hombres y mujeres que
á
r
habían iniciado recientemente tratamiento esteroideo,Padministrándoles 1-
de
aleatoriamente y de forma cíclica, durante 14 días a un grupo etidronato
í a
(400 mg/día), y a otro grupo, placebo; y durante los 76 días siguientes, a
u
G
ambos grupos se les trató con 500 mg/día de calcio. En el conjunto de
ta
enfermos varones y mujeres premenopáusicas es no hubo disminución sig-
demujeres postmenopáusicas se
nificativa de fracturas vertebrales. En las
n
observó una reducción del 85%29. ció
ca i
En otro estudio efectuado por Sato
u bl et al. 2003, en 102 pacientes de am- ECA
bos sexos afectos de enfermedades p reumáticas, que habían recibido más 2+
la
e
de 7,5 mg/día de prednisona durante un mínimo de 90 días y que iban a
e sd
continuar con este tratamiento, todos los pacientes recibieron 3 g/día de
d
o s
calcio y 0,75 mg/día de alfacalcidiol. Aunque se obtuvo una reducción en

el riesgo de presentación de nuevas fracturas vertebrales a las 144 sema-
5
de
nas (20,5 meses), la tasa de abandonos durante el seguimiento fue muy
á s
importante, quedando el tamaño muestral notablemente reducido29.
m
o
rd
Roux et ial. 1998, realizaron un estudio cooperativo multicéntrico, a do-
r
ECA
u
ble ciego, en el cual participaron 117 pacientes de ambos sexos, que fue- 2+
nsc
rona aleatoriamente asignados a un grupo tratado con placebo o a otro
tr
a n
con etidronato cíclico. A todos se le administró calcio (500 mg/día) du-
H rante el periodo de descanso, y se les permitió tomar vitamina D hasta
1.000 Ul/día; el etidronato se administró a la dosis habitual de 400 mg/
día/14días, seguidos de 76 días de descanso. No se observaron diferencias
estadísticamente significativas en las fracturas29.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 111
Geusen et al. 1998, efectuaron un estudio cooperativo multicéntrico, alea- ECA
torizado, doble ciego, en 37 mujeres postmenopáusicas, que fueron asigna- 1+
das a placebo o a 400 mg/día/14días de etidronato seguidos de 77 días de
descanso, durante el cual todas recibieron 500 mg/día de calcio. Los auto-
res encontraron que al cabo de 2 años, no se obtuvieron diferencias esta-
dísticamente significativas en la incidencia de nuevas fracturas29.
Un ECA abierto (n=349, pacientes con asma en tratamiento con corti- ECA
coides orales o inhalados) comparó el tratamiento con etidronato solo 1+
.
(5 años de seguimiento) vs. tratamiento con calcio solo vs. tratamiento ón
con etidronato más calcio vs. no tratamiento (Campbell et al, 2004). No a ci
se encontraron diferencias significativas en la frecuencia de fracturas, a liz
tu
posiblemente porque faltaba poder estadístico para detectarlas32. ac
su
e
nt
Resumen de la evidencia ie
nd
pe
Análisis post hoc de estudios sobre etidronato encontraron que táeste fármaco redu-
es
ce el riesgo de fracturas vertebrales en pacientes en terapiay con GC. Las fracturas
a
no fueron la variable principal de resultado en ningunonde ic los estudios de osteopo-
GPC lí
rosis inducida por terapia con GC. Como consecuencia, C la evidencia sobre la re-
ducción de riesgo de fracturas es menos robusta tien a
c comparación con algunas in-
c

tervenciones aplicadas a mujeres postmenopáusicas con osteoporosis32.
P
de
a

G
ta
Hombres con osteoporosis es
de
n
ó eficacia del etidronato en la prevención de fractu-
No se ha encontrado evidencia sobrecila
ras en esta población. Se disponelicsolo a de pocos datos del efecto del etidronato sobre la
DMO presentados por la GPCpSEIOMM ub 28
, recomendada según el instrumento AGREE.
la
e
Evidencia científica
e sd
d
Algunos estudios noñcontroladosos de baja calidad metodológica sugieren Ensayos
a
que el etidronato 5 (400 mg/día/14 días al trimestre seguido de calcio) no controlados
produce un aumento de de la DMO lumbar28. 2+
á s
Un estudiomprospectivo observacional (Olszynski et al. 2006) muestra Estudio
d
que el etidronatoo produce un aumento de la DMO lumbar inferior al del observacional
u
alendronatorri y una tendencia al mantenimiento de la DMO femoral y a 2+
nsc
la disminución de las fracturas 28
.
tra
a n
H
Resumen de la evidencia

Una GPC28 describe los resultados de algunos estudios no controlados de baja


calidad metodológica y un estudio observacional que sugieren que el etidronato
2+ produce un aumento de la DMO lumbar en hombres con osteoporosis, pero no
se ha encontrado evidencia científica en cuanto a la prevención de fracturas en
esta población.

112 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


Estudios que incluyen diferentes poblaciones

La respuesta se basa en un MA de ECA del NICE 200838

Evidencia científica

Un MA de ECA del NICE 200838 sobre la eficacia del etidronato vs. MA de ECA
placebo/no tratamiento en la población general, con los siguientes resul- 1+/1- .
ón
tados, presentados por tipo de fractura y especificando los ensayos que a ci
se hayan juntado para la estimación del riesgo relativo: a liz
tu
– fractura vertebral: (n=189 pacientes, 8 ECA : Adachi et al. 1997; Cam- ac
s u
pbell et al. 2004; Cortet et al. 1999; Geusens et al. 1998; Herd et al. 1997; e
t
Montessori et al. 1997; Roux et al. 1998; Watts et al. 1990, RR=0,51; IC ien
d
95%: 0,31 a 0,83). en
p
á
– fractura no vertebral: (n=318 pacientes, 4 ECA: Geusens et al. 1998;
est
Pouilles et al. 1997; Roux et al. 1998; Watts et al. 1990), RR=1,80; IC
y
a
95%: 0,39 a 8,40 (no significativo). ic
lín
– fractura de cadera (n=246 pacientes, 2 ECA: Geusens Cet al. 1998;
a
Watts et al. 1990,RR=1,02; IC 95%: 0,21 a 4,94). tic
r ác
– fractura de muñeca (n=209 pacientes, un ECA: PWatts et al. 1990,
RR=4,95; IC 95%: 0,24 a 101,93). d e
a

G
ta
es
Resumen de la evidencia de
n

ac c
En un MA de ECA del liNICE 38
se presentan riesgos relativos de padecer frac-
u b
tura por fragilidad por p tipo de localización en pacientes tratados con etidronato.
1+/1-
Sólo para las fracturasl a vertebrales el resultado fue significativo y el etidronato
s de
tiene efecto protector.
e d
s
ño
a
5
e
¿Es seguro eld tratamiento con etidronato para prevenir la fractura
por fragilidad? ás
m
o
r rid
cu
La respuesta se fundamenta en una GPC recomendada según el AGREE (CKS 2006) , en
32

ns
lasaconclusiones de un MA de ECA (Boucher et al. 2006) , dos RS de ECA (Pelayo et al.
78

tr 82; MacLean et al. 200645) y una RS de RS, MA y ECA (Mosekilde et al. 2006)69.
2003
a n
H

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 113
Evidencia científica
Una RS de ECA (MacLean et al. 2006)45 presenta los siguientes resulta- 1++
dos sobre la seguridad de los distintos bisfosfonatos:
– Muerte de origen cardíaco: en un ensayo de etidronato (Storm et al.
1996) que informaba sobre la incidencia de muerte de origen cardía-
co como uno de los efectos adversos, no se encontraron diferencias
entre el fármaco y placebo.
.
– Eventos cardiovasculares, embolismo pulmonar y eventos de trom- ón
a ci
boembolia venosa: no se encontraron ensayos de etidronato que in-
a liz
formen sobre estos efectos adversos durante su uso. tu
ac
– Cáncer: se encontró sólo un ensayo en pacientes tratados con etidro- su
e
nato (Heath et al. 2000) que informa sobre la incidencia de cáncer de nt
mama y cáncer de pulmón. No había diferencias significativas entre el die
n
fármaco y el placebo. pe

– Úlceras del esófago: la incidencia de úlceras del esófago ha sido reco- es
y
gida en ensayos sobre cada uno de los bisfosfonatos. El único ccaso a en
n i
el cual se encontraron diferencias significativas fue en un ensayolí (van
C
a
Staa et al. 1997) en el cual los participantes tratados con etidronato
ic
ct
tuvieron más probabilidad de desarrollar úlcera deláesófago que los
r
del grupo placebo (OR=1,33; IC 95%: 1,05 a 1,68).P
de
a
– Perforaciones, úlceras, y hemorragias del tracto
uí digestivo superior:
estos han sido recogidos en ensayos sobre cada G uno de los bisfosfona-
ta
tos. Los pacientes tratados con etidronato es tuvieron más probabilidad
de desarrollar alguna de estas alteraciones de que los del grupo placebo
n

en un análisis combinado de tres estudios (Sato et al. 2004; van Staa et
c ac
li
al. 1997; Sato et al. 2000): OR=1,32; IC 95%: 1,04 a 1,67.
ub pgástrico, irritación del esófago, náuseas y
– Otros (se incluyen el reflujo
la
e
vómitos): análisis combinado de 17 estudios de etidronato (Sato et al.
sd
2006; Wimalawansa etdeal. 1998; Campbell et al. 2004; Ishida et al. 2004;
Sato et al. 2003; Herd et
ñ os al. 1997; Meunier et al. 1997; Pouilles et al. 1997;
a
Adachi, et al. 1997; Roux et al. 1998; Geusens et al. 1998; Cortet et al.
5
1999; Heath, et e
d al. 2000; van Staa et al. 1997; Adami et al. 2000; Pitt et al.
ás
1998; Silberstein et al. 1992; Geusens et al. 1997) demuestra una mayor
m
o
probabilidad de desarrollar alguno de estos síntomas en el grupo de
r rid
tratamiento que en el grupo placebo: OR=1,33; IC 95%: 1,21 a 1,46.
u c
a ns
tr
Resumen de la evidencia
an
H
En varios ECA está demostrado que el etidronato cíclico se asocia a tasas más
altas de efectos adversos del tracto gastrointestinal superior en comparación con
1/2/4 placebo. Sin embargo, evidencia proveniente de otro tipo de estudios y de testi-
monios de expertos clínicos sugiere que el etidronato puede estar asociado con
menos efectos adversos de este tipo, en comparación con otros bisfosfonatos32.

114 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


Una RS de ECA (MacLean et al. 2006)45 presenta los siguientes resultados so-
bre la seguridad de los distintos bisfosfonatos:
– Muerte de origen cardíaco: en un ensayo de etidronato (Storm et al. 1996) que
informaba sobre la incidencia de muerte de origen cardíaco como uno de los
efectos adversos, no se encontraron diferencias entre el fármaco y placebo.
– Eventos cardiovasculares, embolismo pulmonar y eventos de tromboembo-
lia venosa: no se encontraron ensayos de etidronato que informen sobre es-
.
tos efectos adversos durante su uso. ión
ac
– Cáncer: se encontró solo un ensayo en pacientes tratados con etidronato (Heath liz
a
tu
et al. 2000) que informa sobre la incidencia de cáncer de mama y cáncer de pul-
c
món. No había diferencias significativas entre el fármaco y el placebo. u a
s
– Úlceras del esófago: la incidencia de úlceras del esófago ha sido recogida e en
ent
ensayos sobre cada uno de los bisfosfonatos. El único caso endel i cual se en-
contraron diferencias significativas fue en un ensayo (van Staa e n et al. 1997) en
p
el cual los participantes tratados con etidronato tuvieron t ámás probabilidad
es
de desarrollar úlcera del esófago que los del grupo placebo (OR=1,33; IC
1++ y
a
95%: 1,05 a 1,68). ic
– Perforaciones, úlceras, y hemorragias del tracto C
lín
digestivo superior: estos han
sido recogidos en ensayos sobre cada uno detilos ca bisfosfonatos. Los pacientes
ác
Pr
tratados con etidronato tuvieron más probabilidad de desarrollar alguna de
de en un análisis combinado de tres
estas alteraciones que los del grupo placebo
estudios (Sato et al. 2004; van Staa uetíaal. 1997; Sato et al. 2000): OR=1,32; IC
95%: 1,04 a 1,67. G
a t
– Otros (se incluyen el reflujo gástrico, es irritación del esófago, náuseas y vómi-
e
d 17 estudios de etidronato (Sato et al. 2006;
tos): análisis combinado nde

ac
Wimalawansa et al. 1998; Campbell et al. 2004; Ishida et al. 2004; Sato et al.
2003; Herd et al. 1997; l c
i Meunier et al. 1997; Pouilles et al. 1997; Adachi, et
al. 1997; Roux et pal. ub 1998; Geusens et al. 1998; Cortet et al. 1999; Heath,
et al. 2000; van Staa la et al. 1997; Adami et al. 2000; Pitt et al. 1998; Silberstein et
d e
d es
al. 1992; Geusens et al. 1997) demuestra una mayor probabilidad de desarro-
llar alguno
ñ os de estos síntomas en el grupo de tratamiento que en el grupo
a
placebo: OR=1,33; IC 95%: 1,21 a 1,46.
5
d e
ás
No se han encontrado diferencias significativas en las tasas de abandonos entre
1++/1+
m
etidronato y placebo69,78.
d o
urri
El etidronato es menos lesivo sobre la mucosa gastro-esofágica que el alendro-
nsc
nato debido a su mayor solubilidad. El etidronato puede inducir osteomalacia
tra1+
an si se administra de forma continua, por lo que se administra de forma intermi-
H tente y cíclica82.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 115
7.2.1.3. Ibandronato
¿Es eficaz el tratamiento con ibandronato para prevenir la fractura
por fragilidad?
Mujeres postmenopáusicas

La respuesta se fundamenta en 3 GPC recomendadas según AGREE (ICSI 200831; SEIOMM


200828; CKS 200632), una RS de RS, MA y ECA (Mosekilde et al. 2006)69 y una RS de ECA
(McCarus et al. 2006)76). Todos estos documentos han identificado y basan sus conclusiones en .
n
los resultados de los mismos ECA. Recientemente, se añadió nueva evidencia sobre la eficaciació
a
iz).
de las distintas dosis del ibandronato (Cranney et al. 200983, Harris et al. 2009, estudio VIBEl84
tua
ac
Evidencia científica su
n te
En el ECA Chesnut et al. 2004 (la primera de las publicaciones del estudio die ECA
BONE [oral iBandronate Osteoporosis vertebral fracture trial in North en 1+
p
America and Europe]) se incluyeron 2.946 mujeres postmenopáusicas con t á
T-score ≤ -2 de columna lumbar y al menos 1-4 fracturas vertebrales a 3 es
y
años y se comparó con ibandronato oral diario (2,5 mg) e ibandronato i ca
oral intermitente (20 mg a días alternos durante los primeros 24 días de lín
C
cada trimestre) vs. placebo. Ambas pautas de ibandronato iredujeron
t ca sig-
c
nificativamente el riesgo de fractura vertebral en 62% (p=0,0001) y 50%
á
(p=0,0006), respectivamente. Análisis posteriores (Chestnut Pr et al. 2005)
d e
indicaron que en mujeres con osteoporosis grave (T-score <- 3,0), la dosis
a

diaria de ibandronato reduce el riesgo de fracturas no vertebrales en 69%
G
a
st
(p=0,013), sin embargo, la reducción de riesgo conseguida con la dosis in-
e
termitente fue no significativa (RR=0,63; p=0,22)
e 28,32,69,76
.
d
n

Un ECA (Recker et al. 2004) concluye que la administración intravenosa
c
a
lic
de ibandronato en dosis de 0,5 mg y 1 mg cada tres meses durante tres
b
pula disminución de fracturas .
años no se ha mostrado eficaz en 28

Las fracturas no vertebralese len a el estudio BONE no disminuyeron con ECA


ninguna de las dos pautas. d
s Un análisis post hoc del mismo estudio ha 1+
de
señalado que en las pacientes con una DMO en cuello femoral inferior Análisis
ñ os
a -3 la administración diaria de 2,5 mg reduce el riesgo de fracturas no
a post hoc
5
vertebrales en un 69% 28,69
. 2+
ed
ás
Un estudio prospectivo reciente (Harris ST et al. 2009, estudio VIBE)84 Cohorte
comparó datos m cara-a-cara de las tasas de fracturas entre pacientes que prospectiva
o
tomaban rr idibandronato en pauta mensual con bisfosfonatos (BF) en pau-
u
ta oral
nsc semanal. Esta cohorte incluyó mujeres ≥45 años, que empiezan
tra
con tratamiento con bisfosfonatos (7.345 pacientes en terapia con iban-
n
a dronato mensual y 56.837 pacientes con BF semanal), sin presencia de
H
procesos malignos o enfermedad de Paget.
La tasa de fracturas a los 12 meses del seguimiento fue de <2% y el ries-
go de fractura no demostró diferencias significativas entre el ibandrona-
to mensual y los BF semanales en cuanto a las facturas de cadera (RR
ajustado=1,06, p=0,84), fracturas no vertebrales (RR ajustado=0,88,
p=0,255) y cualquier fractura clínica (RR ajustado=0,82, p=0,052).

116 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


Los pacientes tratados con ibandronato tuvieron un riesgo relativo para
padecer fractura vertebral significativamente menor que los pacientes
tratados con BF semanal. Las implicaciones clínicas de estos resultados
requieren una investigación adicional y validación.
Un MA reciente (Cranney A. et al. 2009)83 ha comparado el efecto sobre MA de ECA
las fracturas no vertebrales de las distintas dosis del ibandronato defi- 1+
niéndolas según la Exposicion Acumulada Anual (EAA): altas (EAA
≥10,8 mg , o 150 mg una vez al mes, 3 mg i.v. cada 3 meses, y 2 mg i.v. cada
.
2 meses) versus EAA de 5,5 mg. ón
a ci
Los datos combinados provenientes de ocho ECA demostraron un efec-
a liz
to beneficioso dosis-dependiente - las dosis más altas de ibandronato tu
presentaron una significativa reducción del riesgo de fracturas no verte- ac
brales, en comparación con las dosis más bajas (Hazard Ratio = 0,62; su
e
nt
95% IC: 0,396-0,974, p = 0,038). ie
nd
pe

Resumen de la evidencia es
y
ca
Una GPC31, basándose en estudios de calidad 1+ (Chestnut lí niet al. 2004; Delmas et
C
al. 2004; Chestnut et al. 2005; Miller et al. 2005), aconcluye que el ibandronato
t ic
1+ diario e intermitente ha demostrado una mejora c en la reducción de fracturas

Posteoporosis
vertebrales en mujeres postmenopáusicas con e y fracturas vertebrales
en comparación con calcio y vitamina D asolo.d

G
ta
es
de
Pacientes con tratamiento prolongado ón con GC y osteoporosis
a ci
b lic
pu
Solo en una GPC recomendada según el instrumento AGREE (SEMI 2007) se encontró
29

evidencia sobre el efecto del libandronato a en pacientes con osteoporosis inducida por GC,
basada solo en un ensayo sabierto. de
de
o s
Evidencia científicaañ
5
d e
Ringe et al. 2003 publicaron un estudio abierto, efectuado en 115 pacien-
s Estudio
tes de ambos ásexos a los que se les administró de manera no aleatorizada abierto
m
d o
o ibandronato a dosis de 2 mg/iv cada 3 meses o alfacalcidiol a dosis de 1-
urri
1 mcg/día. Todos recibieron 500 mg/día de calcio. A los tres años (Ringe
c
ns
et ral. 2003) observó una reducción del riesgo de fracturas vertebrales
a del
t
a n
62,3% estadísticamente significativa (p=0,043) 29
.
H

Resumen de la evidencia

Una GPC29 describe los resultados de un estudio abierto no aleatorizado (Rin-


1+ ge et al. 2003) que observó reducción del riesgo relativo de fracturas vertebrales
al tratar con ibandronato a pacientes con osteoporosis inducida por GC.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 117
Hombres con osteoporosis

No se ha encontrado evidencia científica sobre la eficacia del ibandronato en hombres en


prevención de fracturas. Una GPC recomendada según el AGREE, SEIOMM 200828, pre-
senta datos de su efecto sobre la DMO que provienen de un estudio abierto no controlado.

Evidencia científica
.
Un estudio abierto no controlado (Lamy et al. 2003) con ibandronato Estudio
ión
intravenoso (2 mg/3 meses) junto a calcio y vitamina D mostró un au- abierto c
li za
mento de la DMO lumbar del 6,7% y del 3,2% en el trocánter femoral a no controlado a
1- ac
tu
los 2 años28
su
te
ien
nd
Resumen de la evidencia
pe

Una GPC28 describe los resultados de un estudio abierto no es controlado (Lamy
y
a
et al. 2003) que sugieren que el ibandronato intravenoso produce un aumento
1 n ic
de la DMO lumbar en hombres con osteoporosis, lípero no se ha encontrado
C
evidencia científica en cuanto a la prevención de afracturas en esta población.
tic
r ác
P
de
Estudios que incluyen diferentes poblaciones í a
u
G
a
La respuesta se fundamenta en una RS deeECA st (MacLean et al. 2006)45 que sintetiza los
resultados de cuatro ECA. d e
i ón
ac
Evidencia científica l ic
b
pu
Una RS de ECA (MacLean let a al. 2006)45 identificó 4 ECA (Ravn et al. RS de ECA
e
1996; Chesnut; et al. 2004; Recker
e sd et al. 2004; Grotz et al. 2001) que com- 1++
paraban el efecto del ibandronato d con placebo o control en cuanto a la
incidencia de fracturas. ñ os La muestra poblacional en tres de los ensayos
a
5
fue mujeres postmenopáusicas con osteoporosis u osteopenia (Ravn et
e
d et al. 2004; Recker et al. 2004). La muestra del cuarto
al. 1996; Chesnut
ás
estudio fue m de hombres y mujeres recipientes de trasplante renal (Grotz
o
rid
et al. 2001). Entre los cuatro estudios que evaluaban fracturas vertebra-
r
u
les, elscriesgo conjunto de fracturas para el ibandronato vs. placebo fue de
a n
0,70 (IC 95%: 0,54 a 0,91).
tr
a n
H Resumen de la evidencia

Una RS de ECA (MacLean et al. 2006)45 combina los resultados de cuatro


ECA con distintas poblaciones comparando ibandronato vs. placebo. El resul-
1++
tado de riesgo conjunto de fracturas que se presenta es estadísticamente signi-
ficativo y tiene efecto protector.

118 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


¿Es seguro el tratamiento con ibandronato para prevenir la fractura
por fragilidad?

La respuesta se basa en una GPC (SEIOMM 2008)28; y en dos RS de RS, MA y ECA (Mo-
sekilde et al. 2006)69 (MacLean et al. 2006)45

Evidencia científica
ón.
La tolerancia al ibandronato es buena. En los distintos ensayos clínicos ECA ci
la incidencia de reacciones adversas ha sido similar a la del grupo place- 1++ ali za
tu
bo, incluidas las manifestaciones gastrointestinales. Son una excepción ac
las manifestaciones pseudogripales que se observan con las dosis inter- su
mitentes más altas (1-3%) y con la administración intravenosa (5-8%), t e
i en
fundamentalmente tras las primeras inyecciones . 28
d
p en
Un ECA (Chesnut et al. 2004) no encontró diferencias entre ibandrona- ECA
s tá
to y placebo en la proporción de mujeres con cualquier efecto secunda- e 1+
y
rio (9,1%) con placebo vs. (9,3%) con 2,5 mg/día ibandronato vs. 9,4% a
ic
lín
con 20 mg ibandronato intermitente (resultados estadísticamente signi-
C
ficativos)69. a
ic
ct
P rá
de
Resumen de la evidencia a

G
a
e
Una RS de ECA (MacLean et al. 2006) 45 st
presenta los siguientes resultados so-
d e
bre la seguridad del ibandronato:
n

– Eventos cardiovasculares: ac en dos estudios de ibandronato (Ravn et al. 1996;
l ic
ub
Recker et al. 2004) que los recogían, no se encontraron diferencias significa-
p
la
tivas entre el fármaco y placebo.
e
sd
– Embolismoepulmonar: no se encontraron ensayos de ibandronato que infor-
d
s este evento.
men sobre
a ño
– Eventos 5 de tromboembolia venosa: no se encontraron ensayos de ibandro-
de que informen sobre este evento.
nato
1++ ás
– m Cáncer de mama: solo un ensayo de ibandronato informa sobre la incidencia
o
r rid de cáncer de mama (Ravn et al. 1996), el cual no encontró diferencias signi-
u
nsc ficativas entre los fármacos y placebo.
tr a
– Perforaciones, úlceras, y hemorragias del tracto digestivo superior: en dos es-
an tudios con análisis combinados sobre el ibandronato diario oral (Chesnut et al.
H
2004; McClung et al. 2004), los participantes tuvieron menor probabilidad de
padecerlos que los del grupo placebo (OR=0,33, IC 95%: 0,14 a 0,74).
– Síntomas leves del tracto digestivo superior: no se encontraron diferencias
significativas entre el ibandronato y placebo en estos eventos.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 119
7.2.1.4. Risedronato
¿Es eficaz el tratamiento con risedronato para prevenir la fractura
por fragilidad?
Mujeres postmenopáusicas

La respuesta de esta pregunta se basa en 5 GPC recomendadas según el instrumento


AGREE (SEIOMM 200828; ICSI 200831; CKS 200632; Brown 200435), en cuatro MA de
ECA: (Liberman et al. 200679; Wells et al. 200677; Nguyen et al. 200680; Casado et al. 200485), .
en tres RS de ECA: (McCarus et al. 200676; Iwamoto et al. 200675 y McLean et al. 2006)45. ión
ac
a liz
tu
ac
Evidencia científica su
e
ent
En los dos primeros ECA que investigaron el efecto del tratamiento con d i ECA
risedronato, la reducción del riesgo de fractura vertebral fue de 41% (Ha-pen 1+
á
st
rris et al. 1999, estudio VERT, Vertebral Efficacy With Risedronate Therapy)
e
y de 49% (Reginster et al. 2000) a los tres años. y
ca i
El estudio VERT, llevado a cabo en población de 2.458 mujeres postme-lín
nopáusicas con fracturas vertebrales previas (Harris et al. 1999), C mostró
c a
t i
una reducción del riesgo de fractura no vertebral (RR=39%; IC 95%: 39
r ác
a 94%) en el grupo tratado con risedronato .28,31
P
e d
En un análisis post hoc del estudio VERT (Rouxa et Análisis
uí al. 2004), la reduc-
ción de la incidencia de fracturas vertebrales seG observa precozmente a post hoc,
a
los seis meses. Los efectos sobre la fracturastvertebral, inicialmente ob- Estudios
e
e
servados en estudios a 3 años, se han comprobado con seguimiento de 5
d de extensión
años (Sorensen et al. 2003). Un segundo n
ó seguimiento hasta los 7 años 2+
a ci
(Mellström et al. 2004) mostró que la incidencia de fractura durante los
b lic
u los tres primeros años .
últimos dos años es similar a la de 28
p
Un MA de ECA (Cranneyla et al. 2002) en mujeres osteoporóticas MA
e
sd
(n=12.958) o de edad de 80 años o más, con FR de caída y con un segui-
e
de ECA
d
miento de 3 años, demostró una reducción de fracturas no vertebrales 1++
o s

del 27% (RR=0,73; IC 95%: 0,61 a 0,87) en el tratamiento con risedro-
5
nato (en dosis 5 mg/día o 2,5 mg/día) vs. placebo. Sólo para la dosis de
d e
ás
5mg/día la reducción de fracturas no vertebrales fue del 32% (RR=0,68;
m
IC 95%: 0,53 a 0,87). Sin embargo, no se encontraron diferencias estadís-
do
rri significativas entre ambas dosis .
ticamente 28,79
u c
En un
a ns ECA diseñado para comprobar el efecto sobre la fractura de ca- ECA
tr (McClung et al. 2001) se observó una reducción de la incidencia de
dera 1+
a n
H la misma en las mujeres postmenopáusicas entre 70-79 años selecciona-
das por presentar una DMO en cuello femoral baja (RR=0,6; IC 95%:
0,4 a 0,9), pero no en las mujeres mayores de 80 años seleccionadas por
presentar FR fundamentalmente relacionados con las caídas28.

120 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


Un MA de ECA (Wells et al. 2006)77 incluyó un ECA de prevención MA de ECA
primaria (Mortensen et al 1998) y otros cinco que fueron considerados 1++
como prevención secundaria (Clemmesen et al. 1997; Fogelman et al.
2000; Harris et al. 1999; McClung et al. 2001; Reginster et al. 2000). De un
total de 13.795 mujeres, 4.621 recibieron placebo. Se calculó el efecto del
risedronato 5mg/día en prevención secundaria de fracturas osteoporóti-
cas en mujeres postmenopáusicas. Los resultados fueron los siguientes:
fractura vertebral (RR=0,61; IC 95%: 0,50 a 0,76); fractura no vertebral
.
(RR=0,80; IC 95%: 0,72 a 0,90) y fractura de cadera (RR=0,74; IC ión
c
95%: 0,59 a 0,94). za li
a
Un MA de ECA (Nguyen et al. 2006)80 incluyó 3 ECA (Reginster et al. MA de ECA
c tu
2000; McClung et al. 2001; Harris et al. 1999) en mujeres postmenopáusi- 1+u a
cas con baja DMO u osteoporosis, tratadas con risedronato vs. placebo, s
t e
con seguimiento entre 1 y 4 años. La variable de interés principal fue la ien
d
incidencia de fractura de cadera. La dosis del risedronato fue de 5 mg/día en
p
en la mayoría de las ocasiones, una tercera parte de los sujetos recibie- á
est
ron 2,5 mg/día/3 años. Se demostró una reducción de fractura de cadera y
del 34% (RR=0,66; IC 95%: 0,11 a 3,68, resultado estadísticamente no
i ca
significativo). lín
C
a
Un MA de ECA (Casado et al. 2004)85 incluyó 8 ECA (Harris
c tic et al. 1999; MA de ECA
Reginster et al. 2000; Fogelman et al. 2000; Clemmesenráet al. 1997; Mor- 1++
P
de
tensen et al. 1998; McClung et al. 2001; McClung et al. 1998; Hooper et al.
1999) con los siguientes resultados: fracturas de í acadera (RR=0,74; IC
u
G
95%: 0,59 a 0,94); fracturas vertebrales (RR=0,58; IC 95%: 0,50 a 0,67) y
ta
es
fracturas de muñeca (RR=0,67; IC 95%: 0,42 a 1,07).
e
En un estudio de cohortes (Silverman etn dal. 2007, estudio REAL) se eva- Estudio
ó
ci
luó la efectividad del risedronato y aalendronato en prevención de frac- comparativo
turas no vertebrales y de cadera ablo lic largo del primer año de tratamiento. de cohortes
u
Se comparó la incidencia de pfracturas en mujeres >65 años en tra- 2+
la
de
tamiento con risedronato (n=12.215) y alendronato (n=21.615), ambos
en dosis única semanal.dLos es resultados demuestran que la incidencia de
os
fracturas no vertebrales en la cohorte de risedronato (2,0%) fue en un
ñ
a
18% menor (IC 95%: 2% a 32%) que la de la cohorte de alendronato
5
e
(2,3%). La incidencia de fracturas de cadera en la cohorte de risedrona-
d
ás
to (0,4%) fue en un 43% menor (IC 95%: 13% a 63%) que la de la co-
m
do
horte de alendronato (0,6%).
urri
Estoscresultados fueron consistentes en los análisis de sensibilidad y de-
ns
rt a
muestran que los pacientes en terapia con risedronato tienen menores
n
a tasas de incidencia de fracturas no vertebrales y de cadera que los trata-
H dos con alendronato en el primer año del tratamiento45.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 121
Resumen de la evidencia

Una GPC31 basándose en estudios de calidad 1+ concluye que el tratamiento


diario con risedronato oral disminuye la incidencia de fracturas vertebrales
1+
durante el primer año del tratamiento y de fracturas no vertebrales, a los 3
años.

Una GPC32 basándose en un análisis conjunto de dos ECA de risedronato 5


.
mg/día en mujeres con osteoporosis encontró que, en comparación con placebo, ión
1++ c
el risedronato reduce significativamente el riesgo de fractura vertebral y no
li za
vertebral. Una RS de ECA45 confirma esta conclusión. a
tu
ac
Una GPC28 informa que los efectos beneficiosos del risedronato se hans demos- u
1 trado con una pauta de administración diaria. Con la administraciónensemanal te de
d i
35 mg no se ha estudiado el efecto sobre las fracturas. n
pe

Una GPC32 basándose en un ECA (Harris et al. 2004) concluye que el risedro- es
1 nato, en dosis de 35 mg/semanal es terapéuticamente equivalente a la dosis de y
i ca
5 mg/día para el tratamiento de la osteoporosis. lín
C
a
it c
En comparación con placebo, el risedronato a dosis de 5mg/día está asociado a
c
1++/1+ una reducción de la incidencia de fracturas Pvertebrales, rá no vertebrales y de ca-
dera, estadísticamente significativa32,35,76,77,79 d e.
a

El risedronato ha demostrado (McClung G et al. 2001, Sato et al. 2005) reducción
s ta
1+ significativa del riesgo de fracturae de cadera en mujeres postmenopáusicas con
osteoporosis confirmada con ydsin e fracturas vertebrales previas76.
ón
ci
El risedronato se puedeliconsiderar ca como uno de los fármacos de primera elec-
b
ción en: mujeres postmenopáusicaspu jóvenes con osteoporosis que tienen riesgo
de fracturas vertebrales la (Cranney et al. 2002; Cranney et al. 2003), mujeres ma-
1+ e
yores con osteoporosis
e sd y con riesgo elevado de fracturas tanto vertebrales,
como no vertebrales d y de cadera (Cranney et al. 2002; Cranney et al. 2003; Mc-
o s
ñ
Clung et al. 2001, HIP study, Hip
a Intervention Program)75.
5
de
El tratamiento con risedronato a largo plazo (Mellstrom et al. 2004, resultados
s
1+ a m7 á años) demostró un beneficio continuo de la eficacia en la prevención de
o
ridfracturas por fragilidad .
75

ur
nsc
tra
an
H

122 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


Pacientes con tratamiento prolongado con GC y osteoporosis

La respuesta se basa en tres GPC recomendadas según el instrumento AGREE: SEIOMM


200828; SEMI 200729; SIGN 200343.
En este subapartado de la GPC se informa también del efecto del risedronato cuando
el grupo tratado con GC son mujeres postmenopáusicas. En este caso, la evidencia provie-
ne del MA de ECA del NICE 200838.
.
ón
a ci
Evidencia científica
a liz
tu
Un estudio cooperativo multicéntrico (Cohen et al. 1999) incluyó hom- ECAac
bres y mujeres (n=224) que comenzaban tratamiento corticoide prolon- su
1-
t e
gado, con un seguimiento de un año. En este primer estudio de preven- i en
ción, se observó que los pacientes que recibían 5 mg/día de risedronato en
d
p
mostraron una tendencia a la reducción de fracturas vertebrales inciden-tá
tes (5,7% vs. 17,3% en el grupo placebo, p=0,072)29. es
y
a
Los datos del estudio de Cohen se unieron a los de Reid et al. 2000 rea-
n ic ECA
lizado con la misma metodología, pero dirigido al tratamiento, lí 1-
C donde se
a
tic
estudiaron a 290 pacientes de ambos sexos que venían recibiendo al me-
c
á
nos 7,5 mg/día de prednisona durante 6 meses. El seguimiento se prolon-
Pr
de
gó durante un año, observándose una reducción del 70% en la incidencia
de fracturas vertebrales en el grupo tratado29. uía
Aunque no estaba inicialmente programado, los G
s ta investigadores de ambos ECA
estudios decidieron unir sus datos con el objeto e de obtener un tamaño 1-
muestral que les permitiera alcanzar potencia de estadística para constatar la
n
reducción en la incidencia de fracturas. c ió Esto condujo a la publicación de
a
lic
un tercer estudio (Wallach et al. 2000) en hombres y mujeres (n=518) que
b
pu
recibieron placebo, o risedronato (en dos grupos: a dosis de 2,5 mg/día y
l a
5mg/día, respectivamente), junto con un suplemento de 500-1.000 mg de
e
calcio y 400 Ul de vitamina e sd D. Se observó una reducción del riesgo de
d
s
fractura vertebral, tanto en el grupo que recibió 2,5 mg/día como en el que
o
recibió 5mg/día, ya aque ñ al cabo de un año de seguimiento, aparecieron
5
de
nuevas fracturas vertebrales en el 16% de los pacientes que tomaron pla-
á s
cebo, en el 7% del grupo de 2,5 mg/día, y del 5% en el grupo de 5 mg/día.
m
do
No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la inciden-
r r i
cia de ufracturas no vertebrales entre ninguno de los grupos29.
c s estudio (Eastell et al. 2000) en mujeres postmenopáusicas con
En nun ECA
t r a
artritis reumatoide tratadas con más de 7,5 mg de prednisona diarios 1++
andurante largo tiempo, el risedronato a dosis de 5 mg y 2,5 mg/día, acom-
H
pañado de calcio y vitamina D, consiguió una reducción del riesgo de
fracturas, frente a placebo, del 70 y el 58%, respectivamente. No se cons-
tataron diferencias entre las mujeres que tenían y las que no tenían
fracturas previas. La incidencia de fracturas no vertebrales fue similar en
ambos grupos28.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 123
El risedronato (5mg/día) más 1.000mg de calcio y 500UI de vitamina D ECA
ha demostrado ser eficaz cuando se trata de mujeres mayores con un 1++
T-score de cuello de fémur de ≤ -4 o con DMO ligeramente más alta y
otros FR esqueléticos como un eje de la pantorrilla más larga. Se ha de-
mostrado (McClung et al. 2001) la eficacia en la reducción del riesgo de
fracturas no vertebrales, y especialmente, en el riesgo de fractura de fé-
mur. La incidencia de la fractura de fémur ha disminuido un 3,2% en el
grupo de placebo después de 3 años43.
ón.
ci
iza
al
Resumen de la evidencia tu
ac
su
e
Una GPC indica que análisis post hoc de estudios de risedronato, nt encontró
32

i e
que ese fármaco reduce el riesgo de fracturas vertebrales en personas nd con tera-
pia con GC. Las fracturas no fueron la variable principal de resultado pe en ningu-

GPC no de los estudios de osteoporosis inducida por terapia con es GC. Como conse-
cuencia, la evidencia sobre la reducción de riesgo de fracturas y es menos robusta
c a
i
en comparación con algunas intervenciones aplicadas
lín a mujeres postmenopáu-
sicas con osteoporosis. C
a
t ic
ác
1++
Una RS de ECA45 concluye que entre personas
Pr tratadas con GC, el risedronato
redujo el riesgo de fractura por fragilidad.de
a

G
ta
es
Hombres con osteoporosis de
n

c ac
Se ha encontrado solo un estudiobabierto, li citado en una GPC recomendada según AGREE
(SEIOMM 2008) . 28 p u
la
e
e sd
d
Evidencia científica os

En un estudio abierto 5 (Ringe et al. 2006) que analizó los efectos del rise- Estudio
de
dronato administrado ás durante 12 meses a hombres con osteoporosis abierto
m
primaria o secundaria, se observó una reducción del 60% en la aparición 1-
d o
de fracturas r i vertebrales .28

c ur
ns
rt a
anResumen de la evidencia
H
Una GPC28 describe los resultados sólo de un estudio abierto no controlado
(Ringe et al. 2003) que sugieren una reducción de 60% en la incidencia de frac-
1-
turas vertebrales en hombres con osteoporosis primaria o secundaria, tratados
con risedronato durante 1 año.

124 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


Estudios que incluyen diferentes poblaciones

La respuesta se basa en un MA de ECA del NICE 200838.

Evidencia científica

Un MA de ECA del NICE 200838 combinó los datos de varios estudios MA de ECA
incluyendo distintas poblaciones: mujeres postmenopáusicas con osteo- 1+ .
ón
porosis u osteopenia, hombres con osteoporosis y pacientes con osteo- a ci
porosis inducida por tratamiento con GC. Los resultados del riesgo rela- a liz
tu
tivo de padecer fractura por fragilidad según la localización de la fractu- ac
ra fueron los siguientes: su
te
– fractura vertebral: 7 ECA (Fogelman et al. 2000; Harris et al. 1999; ien
Hooper et al. 2005; Mortensen et al. 1998; Reginster et al. 2000; Cohen en
d
et al. 1999; Reid et al. 2000; n=2.845), RR=0,61; IC 95%: 0,50 a 0,74. tá
p
e s
– fractura no vertebral: 7 ECA (Fogelman et al. 2000; Harris et al. 1999; y
c a
ni
Hooper et al. 2005; McClung et al. 2001; Reginster et al. 2000; Cohen
l í
et al. 1999; Reid et al. 2000; n=12.658), RR=0,81; IC 95%: 0,72 a 0,90.
C
a
– fractura de cadera: 4 ECA (Harris et al. 1999; McClung
c tic et al. 2001;
á
Pr
Reginster et al. 2000; Cohen et al. 1999; n=11.923), RR=0,73; IC 95%:
0,58 a 0,92. de
a

G
ta
es
Resumen de la evidencia de
n

ac
ic
En un MA de ECA del bl u NICE se presentan riesgos relativos de padecer frac-
38
p
tura por fragilidad porla tipo de localización en pacientes tratados con risedrona-
e
1+ sd combinados de distintos estudios. Los resultados son esta-
to, basados en datos
de
dísticamente significativos para fracturas en cualquier localización y el risedro-
o s
nato tiene ñefecto protector.
a
5
de
ás
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 125
¿Es seguro el tratamiento con risedronato para prevenir la fractura
por fragilidad?

La respuesta se basa en dos GPC recomendadas según AGREE (SEIOMM 200828; SEGO-
SEMFYC-CCib-AEEM 200520), en dos MA de ECA (Boucher et al.78, Cranney et al.
200386) y en dos RS de ECA (Iwamoto et al. 200675; McCarus et al. 200676).

.
Evidencia científica ón
a ci
Un MA de ECA (Cranney et al. 2003)86 presentó los siguientes resulta- MA de ECA a liz
u
dos sobre efectos adversos: 1++act
s u
– Interrupción del tratamiento por efectos secundarios gastrointestina- e
n t
les (4 ECA; n=12.313): el RR combinado para todas las dosis de rise-
d ie
dronto combinadas fue de 0,97 (IC 95%: 0,91 a 1,04; p=0,5), heteroge- en
p
neidad p=0,7. El 25% de los pacientes tratados con risedronato sufrió t á
es
gastritis vs. el 32% de los controles con una reducción del riesgo ab-
y
soluto del 7%. a
ic n
– Dolor abdominal (5 ECA; n=12.835): el RR combinado fue 0,93 (IC lí
C
a
tic
95%: 0,83 a 1,05). El 9,3% de los individuos tratados con risedronato
c
á aportando una
sufrió dolor abdominal vs. el 9,8% de los controles,
Pr
reducción del riesgo absoluto de 0,5%. de
a

– Esofagitis (5 ECA; n=12.856): el RR combinado para todas las dosis
G
de risedronato fue de 0,91; IC 95%: 0,70 a 1,19.
ta s
– Abandonos del tratamiento por efectos e secundarios (8 ECA;
d e
n
n=13.998); el RR combinado por abandonos debidos a efectos secun-
c ió
darios para todas las dosis de risedronato fue de 0,94 (IC 95%: 0,84 a
a
lic
1,06; p=0,2). Los efectos secundarios del tratamiento con risedronato
b
u
pinterrumpir
no aumentaron el riesgo de el tratamiento. Para la dosis
la
e
de 5 mg, el RR combinado por abandonos debido a efectos secunda-
e sd
rios fue de 0,94 (IC 95%: 0,84 a 1,06). Para todas las dosis combina-
d
os
das, la reducción del riesgo absoluto fue de 0,66%.

5
de
ás
m
d o
rri de la evidencia
Resumen
u
sc
an
trGPC Dos GPC20,28 concluyen que el risedronato es generalmente bien tolerado.
an
H
Una GPC28 indica que los efectos secundarios del risedronato descritos con
GPC mayor frecuencia han sido los gastrointestinales, aunque en algunos estudios se
ha encontrado una frecuencia similar en el grupo placebo.

126 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


Una GPC y dos RS de ECA28,75,76 muestran que el risedronato semanal no pare-
1+
ce asociarse a un aumento de la frecuencia de efectos secundarios digestivos.

El MA de ECA78 concluye que los efectos adversos entre el risedronato y pla-


cebo han sido similares. En los ECA incluidos el risedronato no ha sido asocia-
1++
do a una diferencia estadísticamente significativa en el número de abandonos,
en comparación con placebo.
.
Una RS45 presenta los siguientes resultados sobre la seguridad de los distintos ión
ac
bisfosfonatos: liz a
tu
ac
– Muerte de origen cardiaco: en ensayos de risedronato (Argwal et al. 2006)
que informaron sobre la incidencia de muerte de origen cardiaco, nosu se en-
e
contraron diferencias entre el fármaco y placebo. nt
ie
d encontraron
– Eventos cardiovasculares y de tromboembolia venosa: no se
pen
ensayos de risedronato que informen sobre la incidencia de estos eventos en
1++
s tá
pacientes tratados con risedronato. e
y
– Embolismo pulmonar: en un ensayo (Cohen et al. 1999) a de risedronato que
n ic

informaba sobre la incidencia de este evento, las diferencias entre el fármaco
C
y placebo no fueron significativas. c a
c ti
rá no se encontraron diferencias
– Síntomas leves del tracto digestivo superior:
P
de
significativas entre risedronato y placebo en cuanto la incidencia de este
evento. ía u
G
ta en dosis única semanal tiene un perfil de
es
Según una RS de ECA75 el risedronato
1+ de de su pauta diaria. En función del mejor cum-
seguridad y tolerancia similar al
n
plimento con el tratamientoiómejores son los beneficios esperados75.
c ac
l i
Según un MA de ECAu86 b no se encontró un aumento estadísticamente significa-
tivo del RR de efectos p
1++ la adversos en el grupo tratado con risedronato, medido
por los abandonos e y las interrupciones del tratamiento debido a efectos secun-
e sd
darios gastrointestinales
d (gastritis y dolor abdominal)86.
o s

5
de
ás
m
o
r rid
u
nsc
tra
an
H

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 127
7.2.1.5. Zoledronato
¿Es eficaz el tratamiento con zoledronato para prevenir la fractura
por fragilidad?

La respuesta se basa en una GPC recomendada según AGREE (ICSI 2008)31 y en un MA


de ECA del NICE 200838, que han identificado y considerado los mismos ECA. La pobla-
ción estudiada incluye mujeres postmenopáusicas y hombres.
.
ón
a ci
Evidencia científica
a liz
tu
En un estudio piloto (Black et al. 2007, HORIZON Pivotal Fracture Estudio piloto ac
s u
trial) el zoledronato demostró mejoras en la DMO y en los niveles de los
t e1+
marcadores óseos a lo largo de 3 años de seguimiento. En este ensayo el ien
zoledronato vs. placebo (calcio más vitamina D) en mujeres postmeno- nd
páusicas con baja DMO, con o sin fracturas previas, demostró un 70% de pe
t á
reducción del riesgo para fracturas vertebrales, un 41% de reducción del es
y
riesgo para fracturas de cadera y un 25% en fracturas no vertebrales. En
i ca
lín
cuanto a las fracturas clínicas, hubo un 33% de reducción del riesgo en
C
a
su total, y un 77% de reducción del riesgo para las fracturas clínicas ver-
t ic
tebrales . ác
31

Pr
En un ECA realizado en población (hombres y mujeres, mayores de 50 ECA
de
a
años) con fracturas de cadera previas (Lyles et al. 2007), en el grupo de

G
zoledronato vs. placebo, se informa de un 35% de reducción del riesgo
a
st
para fracturas clínicas y un 28% de reducción significativa del riesgo de
e
mortalidad por cualquier causa31. de
n
En el MA de ECA del NICE 200838 cse ió han juntado los datos de estos 2 MA de ECA
c a
i
ECA y se presentan los riesgos relativos de fractura por tipo de localiza- 1++/1+
bl
ción en la población general: pu
la
e
– fracturas vertebrales morfométricas: 1 ECA (Black et al. 2007; n=
e sd
5.675), RR=0,30; IC 95%: 0,24 a 0,38.
d
s
o clínicas: 1 ECA (Black et al. 2007; n=7.736),

– fracturas vertebrales
5
RR=0,23; IC 95%: 0,14 a 0,37.
e d
ás vertebrales: 2 ECA (Black et al 2007; Lyles et al 2007,
-– fracturas no
m
o
n=9.863), RR=0,75; IC 95%: 0,66 a 0,85.
d
urri
– fracturas de cadera: 2 ECA (Black et al 2007; Lyles et al. 2007;
nsc
ran=9.863), RR=0,62; IC 95%: 0,47 a 0,83.
t
an
H

128 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


¿Es seguro el tratamiento con zoledronato para prevenir la fractura
por fragilidad?
Resumen de la evidencia

El riesgo de desarrollar osteonecrosis de la mandíbula en mujeres postmeno-


páusicas y hombres con osteoporosis en tratamiento con bisfosfonatos orales o
intravenosos parece ser muy bajo. Basándose en una revisión de la literatura y
datos no-publicados, el riesgo actual de osteonecrosis de la mandíbula en pa- n.
ó
cientes con osteoporosis se estima entre 1 de 10.000 y menos de 1 en 100.000 aci
años paciente/tratamiento (Khosla S et al. 2007, editorial). La osteonecrosis de li z
t ua
la mandíbula puede ocurrir durante el tratamiento con bisfosfonatos orales ac o
intravenosos (IV). Sin embargo, el 94% de los casos de las series más u
s largas
GPC hasta la fecha de hoy (Woo et al. 2006) están descritos con zoledronato o pami- t e
n
dronato IV en pacientes con cáncer. Los FR incluyen: cáncer,ndinfusiones ie IV
frecuentes de bisfosfonatos que contienen nitrógeno y traumapoe infección en el
á
alveolo dental. Los informes de casos de osteonecrosis de ela st mandíbula asocia-
da al tratamiento con bisfosfonatos demuestran, en la mayoría y de las veces, una
i ca
asociación con extracción dental previa y exposiciónlíde n la mandíbula en pacien-
C
tes con cáncer en tratamiento IV con bisfosfonatos (Migliorati, 2005). La preva-
a
lencia estimada es aproximadamente uno de un t icmillón en pacientes con cáncer
ác
en terapia con bisfosfonatos31. Pr
de
a

G
ta
7.2.1.6. Otros resultados sobre la eficacia y la seguridad
es
de
de los bifosfonatos en general
ión
ac
ic
Resumen de la evidencia sobre la leficacia y seguridad de los bisfosfonatos
b
pu
a
l (MacLean et al. 2006)45 concluye que basándose en evi-
La RS de MA y ECA
d e
dencia limitadaesproveniente de ensayos comparativos, la superioridad en pre-
d
s
vención de ofracturas no ha sido demostrada para ninguno de los agentes en el
ñ
grupo de abisfosfonatos.
1++ 5
d e
La superioridad
s en prevención de fracturas tampoco ha sido demostrada para
los ábisfosfonatos en comparación con la calcitonina, el calcio, o el raloxifeno.
m
o
d Sin embargo, estos estudios no fueron diseñados ni con poder estadístico sufi-
urri
c ciente para identificar fracturas.
ns
tra Una RS de bases de datos administrativas (Cramer et al. 2007)74 concluye que el
an
H cumplimiento y la persistencia con la terapia con bisfosfonatos para la osteopo-
rosis son bajos, independientemente del tipo de fármaco. El cumplimiento y la
persistencia son algo mejores, pero todavía a nivel subóptimo, con las pautas
2++
semanales de bisfosfonatos en comparación con las pautas diarias de los mis-
mos. La consistencia de los datos entre los estudios confirma la utilidad de los
bases de datos para la determinación del cumplimiento y la persistencia con
distintas pautas terapéuticas.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 129
En 26 ECA evaluados de una RS de ECA (Pelayo et al. 2003)82 sobre terapia
con bisfosfonatos en mujeres postmenopáusicas con baja masa ósea, se registra-
ron los efectos adversos debidos a bisfosfonatos.
1+ Solo en 5 estudios (Heat et al. 2000, Välimäki et al. 2002, Lees et al. 1996, Mc-
Clung et al. 1998, Luckey et al. 2003) se encontraron más efectos adversos en el
grupo de tratamiento que en el placebo. La mayor parte de ellos se debieron a
síntomas gastrointestinales como dispepsia, flatulencia y esofagitis.
.
ón
a ci
a liz
tu
Mujeres postmenopáusicas osteoporóticas ac
su
e
nt
Recomendaciones de uso de los bisfosfonatos cuando esté indicado el tratamiento
e
farmacológico: di n
pe
s tá
Para reducir el riesgo de fractura de cualquier localizacióne(vertebral, no verte-
y
bral y cadera) el alendronato oral, el risedronato oral ycael zoledronato endove-
i
noso (uso hospitalario) han demostrado su eficacia en lín mujeres postmenopáusi-
C
cas osteoporóticas (A). a
c tic
Para reducir el riesgo de fractura vertebral elráibandronato oral (A), ibandrona-
P
to endovenoso (A) y el etidronato oral (A)
d e han mostrado ser eficaces en las
A y B mujeres postmenopáusicas osteoporóticas. a

G
Para reducir el riesgo de fractura no a vertebral el ibandronato oral y el ibandro-
st
eser
nato endovenoso ha demostrado e eficaz en subgrupos de alto riesgo (T-score
d
en cuello de fémur < -3,0) de mujeres postmenopáusicas osteoporóticas. No hay
n
evidencia en fractura de cadera c ió que permita su recomendación (B).
a
b lic
Posicionamiento de los
pu bisfosfonatos en esta población (ver Algoritmo 2).
la
En estos momentos d e en nuestro país el alendronato tiene un coste inferior al
s
de
resto de los bisfosfonatos recomendados.
 o s

La administración endovenosa del zoledronato e ibandronato condicionan su
uso. e 5
d
ás
m
d o
r i
c ur
ns
rt a
an
H

130 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


Pacientes con tratamiento prolongado con GC
Recomendaciones de uso de los bisfosfonatos cuando esté indicado el tratamiento
farmacológico:

Para reducir el riesgo de fractura vertebral el risedronato oral, el alendronato


oral y el zoledronato endovenoso (de uso hospitalario, licencia en curso) han
A demostrado su eficacia en la osteoporosis inducida por glucocorticoides.
.
Posicionamiento de los bifosfonatos en esta población (ver Algoritmo 3). ón
a ci
liz
Para reducir el riesgo de fractura vertebral el etidronato oral ha mostradouasu
t
B eficacia en la osteoporosis inducida por glucocorticoides. ac
su
Posicionamiento de los bisfosfonatos en esta población (ver Algoritmo e 3).
ent
di
 El alendronato y etidronato no tienen esta indicación aprobadaenen España.
p
t á
es
y
a
Hombres con osteoporosis n ic

C
Recomendaciones de uso de los bisfosfonatos cuando esté indicado a el tratamiento
t ic
farmacológico: ác
Pr
de
Para reducir el riesgo de fractura vertebral í a el risedronato oral (C), el alendro-
u
nato oral (A) y el zoledronato endovenoso G (A) (Licencia en curso) han demos-
A y C trado su eficacia en los hombres con s ta osteoporosis.
e
d e
Posicionamiento de los bisfosfonatos n en esta población (ver Algoritmo 3).
c ió
 El alendronato no tieneliesta ca indicación aprobada en España.
b
pu
la
e
e sd
Mujeres premenopáusicas d con osteoporosis
o s
Recomendación deauso ñ de los bisfosfonatos cuando esté indicado el tratamiento
farmacológico e 5
d
ás
m
d oNo se recomienda el uso de bisfosfonatos en mujeres premenopáusicas osteo-
r i
 ur poróticas salvo en casos excepcionales.
c
ns Posicionamiento de los bifosfonatos en esta población (ver Algoritmo 3).
rt a
a n
H

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 131
Precauciones generales en el uso de los principios activos del grupo
bisfosfonatos
Recomendaciones

Se recomienda mantener una buena higiene bucodental, especialmente en los



bisfosfonatos endovenosos.

No se recomienda el uso de los bisfosfonatos durante la gestación y deberían n.


D suspenderse en aquellas mujeres que planifiquen un embarazo hasta disponer ció
a
de evidencia sobre su seguridad en estas circunstancias. l iz
a u
act
Se recomienda seguir las pautas de administración y seguridad de cadau bisfos-
 s
fonato en particular descritas en la ficha técnica. t e
n
d ie
Es recomendable discontinuar la terapia con bisfosfonatos en n pacientes con
pe
D fracturas subtrocantéreas hasta evaluar el balance riesgo-beneficio tá individual
del paciente y decidir sus opciones de tratamiento (alerta de abril de 2009) es 4
.
y
a
ic
lín
C
a
Duración del tratamiento de los principios activos it c del grupo bisfosfonatos
ác
Recomendación Pr
de
í a
u
 G
Se recomienda no prolongar el tratamiento con bisfosfonatos más de 10 años.
ta
es
de
n

c ac
i
u bl
p
la
e
e sd
d
o s

5
de
á s
m
o
r rid
u
nsc
tra
a n
H

132 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


7.2.2. Raloxifeno
¿Es eficaz el tratamiento con raloxifeno para prevenir la fractura
por fragilidad?
Mujeres postmenopáusicas

La respuesta se basa en cinco GPC. Cinco de estas recomendadas según AGREE (ICSI
200831, SEIOMM 200828; CKS 200632; SEGO-SEMFYC-CCib-AEEM 200420; Brown
200635). Además en dos MA de ECA: (NICE 200838; Casado et al. 200485) y en cinco RS de ón.
i
ECA: (MacLean et al. 200645, Iwamoto et al. 200675, McCarus et al. 200676, Schachter et al.
z ac
li
200587, Boyack et al. 200288). ua t
ac
su
te
ien
Evidencia científica e nd
p
á
El estudio MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation), con
est ECA
7.705 mujeres postmenopáusicas con osteoporosis, ha mostrado que el y 1+
i
raloxifeno a dosis de 60 mg/día (RR= 0,7; IC 95%: 0,5 a 0,8) y 120 mg/día ca
lín
C
(RR= 0,5; IC 95%: 0,4 a 0,7), reduce el riesgo de fracturas vertebrales de
a
forma significativa (Ettinger et al. 1999). Asimismo, tambiént ic reduce el
ác
Pr20,28,31
riesgo de fracturas no vertebrales (Delmas et al. 2002), pero sin alcanzar
de
significación estadística (RR=0,93; IC 95%: 0,81 a 1,06) .
a
El estudio CORE (Continuing Outcomes Relevant uí to Evista) (Ensrud et ECA
G
ta
al. 2006; Siris et al. 2005) incluyó 4.011 mujeres que continuaron 8 años 1+
es
más a partir del estudio MORE; no se observaron diferencias frente al
grupo placebo en el riesgo de presentarn al de menos una nueva fractura no

ac
vertebral (22,8% frente al 22,9%; RR= 1,0; IC 95%: 0,82 a 1,21) .
28,31

ic
Un MA de ECA38 presenta resultados u bl sobre la eficacia del raloxifeno vs. MA de ECA
p
placebo/no tratamiento en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis 1+/1-
la
e
u osteopenia, con los siguientes resultados (se especifican los ensayos
sd
que se han juntado para de la estimación del riesgo relativo por tipo de
s
fractura): ñoa
5
– Fractura vertebral: 2 ECA (Ettinger et al. 1999; Lufkin et al. 1998,
d e
s
n= 4.639 pacientes), RR= 0,64 (IC 95%: 0,54 a 0,78).
á
m
– Fractura o no-vertebral: 2 ECA (Ettinger et al. 1999; Lufkin et al. 1998,
r rid
n=7.793 pacientes), RR = 0,91 (IC 95%: 0,78 a 1,05).
uc
ns
– raFractura de cadera: 2 ECA (Lufkin et al. 1998; Reginster et al. 2003 en
t
a n 7.793 pacientes), RR = 1,12 (IC 95%: 0,64 a 1,94).
H
– Fractura de muñeca: 1 ECA (Ettinger et al. 1999 de 7.705 pacientes),
RR= 0,88 (IC 95%: 0,68 a 1,14).
Los resultados de un MA previo (Seeman et al. 2006) señalan que el MA de ECA
tratamiento con raloxifeno 60 mg/día se asocia a una disminución del 1++
riesgo de fracturas vertebrales del 40% (OR= 0,60; IC 95%: 0,49 a 0,74)28.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 133
Con el objetivo de describir el efecto del raloxifeno sobre la reducción del RS de ECA
riesgo de fracturas en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis, la RS 1++
de ECA MacLean et al. 200645 identificó 3 MA (Stevenson et al. 2005; See-
man et al. 2006; Schachter et al. 2005) y 2 ECA posteriores (Reid et al. 2004;
Barrett-Connor et al. 2006) que presentan datos sobre la incidencia de
fracturas en pacientes tratados con raloxifeno vs. placebo.
En el ECA de Reid et al. 2004, la población de estudio fueron mujeres
postmenopáusicas con riesgo moderado de fracturas. La frecuencia de
ó n.
fracturas fue recogida desde el punto de vista de efectos adversos. No se
a ci
observó una diferencia estadísticamente significativa en el riesgo de iz
al
fractura entre los grupos de raloxifeno y el placebo, pero el estudio no tu
fue diseñado con el objetivo de detectar estas diferencias, por lo cual no ac
su
tenía suficiente poder estadístico.
n te
ie
El ECA RUTH (Raloxifene Use for The Heart) (Barrett-Connor et al. nd
e
2006) fue diseñado para investigar los efectos del raloxifeno sobre los p
t á
eventos cardiovasculares y el cáncer de mama en mujeres postmenopáu- es
sicas. Las fracturas fueron una variable de resultado secundaria. y Los
i ca
pacientes en tratamiento con raloxifeno presentaron menor líriesgo n de
fracturas vertebrales clínicas en comparación con el grupo C placebo
a
t ic
ác
(OR= 0,66; IC 95%: 0,48 a 0,90). No había diferencias significativas en
cuanto a las fracturas no vertebrales. Pr
e
d
Un MA de ECA (Cranney et al. 2002) incluye íadatos que sugieren la RS de ECA
eficacia del raloxifeno en la prevención de fracturas u por fragilidad. Para 1++
G
t
fracturas vertebrales, la reducción del riesgo a fue de un 40% y para
es
e
fracturas no vertebrales, la reducción del riesgo fue de un 8% (resultado
d
estadísticamente no significativo)75. ión
ac
ic
bl
pu
Resumen de la evidencia la
sde
de
1++ ñ os
El raloxifeno previene las fracturas en mujeres postmenopáusicas con bajo
riesgo ade fractura45.
5
de
s
áUna GPC31 basándose en datos del ECA STAR (Study of Tamoxifen and
m
do Raloxifene trial, Vogel et al. 2006), concluye que el raloxifeno parece ser
1urri apropiado como uno de los fármacos de primera elección en la terapia de la
sc osteoporosis en mujeres con elevado riesgo de fracturas vertebrales y de
tran cáncer de mama.
an
H
El raloxifeno ha demostrado ser eficaz en la reducción del riesgo de fractu-
1+/1++ ras vertebrales tanto morfométricas como clínicas en mujeres postmenopáu-
sicas32,35,75,76,85.

La evidencia disponible no demuestra la eficacia del raloxifeno en la preven-


1+/1++
ción de fracturas no vertebrales, de cadera y de muñeca32,35,75,85,87,88.

134 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


Mujeres postmenopáusicas osteoporóticas
Recomendaciones de uso del raloxifeno cuando esté indicado el tratamiento
farmacológico:

El raloxifeno oral ha demostrado ser eficaz en la reducción de la fractura verte-


bral en las mujeres postmenopáusicas osteoporóticas. No hay evidencia en frac-
A tura de cadera que permita su recomendación.
.
Posicionamiento del raloxifeno en esta población (ver Algoritmo 2). ón
ci
a
liz
En las mujeres postmenopáusicas osteoporóticas, el tratamiento con raloxifeno a
A c tu
disminuye sustancialmente el riesgo de cáncer de mama invasivo. a
su
e
ent
i
Otros grupos de población
e nd
p
No se han encontrado estudios publicados que permitan recomendarstla á utilización del ra-
e
loxifeno en la prevención y/o tratamiento de la osteoporosis inducida por GC, o en la os- y
a
teoporosis en hombres. ic
lín
C
a
it c
c
Prá
¿Es seguro el tratamiento con raloxifeno para prevenir la fractura
de
por fragilidad? a

G
ta según AGREE (ICSI 200831, SEIOMM
La respuesta se basa en 5 GPC recomendadas es
200828, CKS 200632, SEGO-SEMFYC-CCib-AEEM 2004 de 20
, Brown 200635) y en dos RS de
ón
ECA: (MacLean et al. 200645; Schachter ci et al. 2005 ).
87

a
b lic
pu
Evidencia científica la
e
e sd
El raloxifeno, comparado d con placebo y con un seguimiento a 4 años RS de ECA
o s
(Cauley et al. 2001), ha mostrado un aumento del riesgo de eventos 1+

5
tromboembolíticos (RR=2,13; IC 95%: 1,21 a 3,75) 20
.
En el ECA RUTH de (Raloxifene Use for The Heart) (Barrett-Connor et al. ECA
á s
m
2006) en el grupo de tratamiento con raloxifeno se demostró un elevado 1++
d o
riesgo de r i ictus mortal (59 vs. 39 eventos; Hazard ratio, HR=1,49; IC
c ur
95%: 1,00 - 224) y tromboembolismo venoso (103 vs. 71 eventos; Hazard
ns
rt a
ratio, HR=1,44; IC 95%: 1,06 – 1,95).
anUn MA de ECA (Cranney et al. 2002) estimó un mayor riesgo de MA de ECA,
H
discontinuar la medicación con raloxifeno por los efectos adversos en los
grupos de intervención (RR=1,15; IC 95%: 1,0 a 1,33). Este mayor riesgo
fue significativo para los sofocos (RR=1,46; IC 95%: 1,23 a 1,74)20.
En una RS de ECA previa también se observó una mayor incidencia de RS de ECA
sofocos y calambres en las piernas (Davies et al. 1999)20. 1++

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 135
Resumen de la evidencia

El tratamiento con raloxifeno es bien tolerado. Los efectos secundarios más


1++ frecuentes descritos en la terapia con raloxifeno han sido sofocos, calambres en
miembros inferiores y la aparición de un leve edema periférico28,87.

Varias GPC, basándose en evidencia de calidad 1++, informan que el efecto


adverso grave más común ha sido el incremento en el riesgo de episodios de
1++ .
trombosis venosa profunda, presentándose casi tres veces más frecuentemente ión
en los pacientes tratados con raloxifeno que en el grupo control28,31,32,35,87. ac
iz l
t ua
En comparación con placebo, el raloxifeno presenta un mayor riesgo conjuntoa c
1++ de embolismo pulmonar, trombosis venosa y eventos cardiovasculares su leves
e
como dolor anginoso, palpitaciones, taquicardia y vasodilatación45.ent
i
e nd
Una GPC28, basándose en estudios de calidad 1++, concluye pque los datos de

1++ seguridad a largo plazo (5-8 años) indican que el raloxifeno no incrementa la es
mortalidad global, ni modifica el riesgo de enfermedad acoronaria. y
i c
lín
Dos GPC32,35, basándose en estudios de calidad 1++, C informan que el raloxifeno
a
1++ no incrementa el riesgo de hiperplasia endometrial, t ic ni de cáncer del endometrio
ác
después de 3 años de tratamiento. Pr
de
í a
u
G
Precauciones generales en el uso delstaraloxifeno
e
Recomendaciones de
n
c ió
a
No debe administrarse en b licmujeres con riesgo elevado de enfermedad tromboem-
A
bólica venosa. pu
la
e
No se recomienda e sd su uso en mujeres premenopáusicas o con sangrado uterino

no filiado. os
d

 5
Ante clínica climatérica intensa (sofocos) no se recomienda el uso de raloxifeno.
de
ás
Sem recomienda seguir las pautas de administración y seguridad del raloxifeno
 o
r rid descritas en la ficha técnica.
u
nsc
tra
a n
H Duración del tratamiento con raloxifeno
Recomendación

Se recomienda no prolongar el tratamiento con raloxifeno más de 8 años hasta



que no se dispongan de más datos de seguridad.

136 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


7.2.3. Ranelato de estroncio
¿Es eficaz el tratamiento con ranelato de estroncio para prevenir
la fractura por fragilidad?

La respuesta se fundamenta en dos GPC: una recomendada según AGREE (SEIOMM


200828). También en un MA de ECA (O’Donnell et al. 200689) y tres RS de ECA: (McCarus
et al. 200676, Mosekilde et al. 200569, Boonen et al. 200581). Finalmente, en el MA de ECA
del NICE 200838. .
ión
De los diferentes subgrupos de población interés de la presente GPC, la evidencia sobreizela
c
a l
efecto del ranelato de estroncio corresponde al de mujeres postmenopáusicas osteoporó- tu
ticas. No se ha encontrado evidencia en los otros subgrupos: osteoporosis inducida por c
a GC,
hombres o mujeres premenopáusicas. su
e t
i en
nd
Mujeres postmenopausicas osteoporóticas pe

es
Evidencia científica y
ca
En un MA de ECA del NICE 200838 se realizan diferentes lí ni
C MA que MA de ECA
avalúan la eficacia del ranelato de estroncio vs. placebo a en mujeres 1++/1+
c tic
postmenopáusicas osteoporóticas. rá P
de
En uno de los MA (3 estudios: Adami et al. 2006; Reginster et al. 2005;
í a
Reginster et al. 2007) (n=5.254) se observó una reducción en el número
u
G ranelato de estroncio a
ta
de fracturas vertebrales en el grupo tratado con
es
los tres años comparado con placebo (RR=0,62; IC 95%: 0,55 a 0,71).
de
En otros de los análisis (2 estudios: Meunier ón et al. 2004; Reginster et al.
a ci
2005) (n=6.374) se observó un número menor de fracturas no vertebrales
lic
en el grupo tratado con ranelatoubde estroncio a los tres años comparado
p
la
con placebo (RR=0,86; IC 95%: 0,74 a 0,99).
e
En el ECA (Reginster eetsdal. 2005) (n=4.932) se informó que no hay
d
diferencias significativas
o s entre ambos grupos (ranelato de estroncio vs.

placebo) en las fracturas de cadera (RR=0,85; IC 95%: 0,61 a 1,19) y de
5
de
muñeca (RR=1,00; IC 95%: 0,74 a 1,36) a los tres años del tratamiento.
En cambio, en s
á el grupo tratado con ranelato de estroncio hubo una
m
reducción significativa en el número de fracturas de húmero (RR=0,53;
o
rid
IC 95%: 0,29 a 0,94).
r
u
nsc
tra
a n
H

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 137
En un MA (O’Donnell et al. 2006)89 de cuatro ECA (Meunier et al. 2002; MA de ECA
Meunier et al. 2004; Reginster et al. 2002; Reginster et al. 2005) realizados 1++
en mujeres postmenopáusicas (68 años de edad media) con y sin
fracturas previas. Tres de los cuatro ECA, prescribieron pautas de
ranelato de estroncio de tratamiento (0,5-2 g/día) y el otro preventiva
(0,125-1 g/día). Con la pauta de 2 g/día de ranelato de estroncio durante
un período de tres años, se observó una reducción de 37% de las
fracturas vertebrales (RR=0,63; IC 95%: 0,56 a 0,71) y de 14% de las
.
fracturas no vertebrales (RR=0,86; IC 95%: 0,75 a 0,98). El ECA ión
(Meunier et al. 2004) con dosis de 0,5 g/día vs. placebo durante un ac
liz
período de dos años demostró una reducción de 31% en las fracturas a
c tu
vertebrales, hallazgo no significativo (RR= 0,69; IC del 95%: 0,47 a 1,01). a
El mismo estudio demostró una reducción del 6% en las fracturas su
te
vertebrales con 1,0 g/día durante el mismo período de tiempo, hallazgo ien
no significativo (RR= 0,94; IC del 95%: 0,68 a 1,30). No hubo estudios end
que evaluaran los efectos de dosis inferiores de ranelato de estroncio p
t á
sobre la incidencia de fracturas no-vertebrales. es
y
a
ic
Un estudio post hoc (Hodsman et al 2003) ha estimado la reducción de
n
Estudio

la incidencia de fracturas de cadera en un 36% (IC 95%: 29 a 62%) 28
post hoc 2+
C
a
c tic
á
Pr
Resumen de la evidencia de
a

G
Una GPC28 basándose en estudios tade calidad 1+ concluye que el ranelato de
es
estroncio reduce la incidenciade de fracturas vertebrales, tanto clínicas como
1+ n
radiológicas en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis. El ranelato de
c ió
a
estroncio es un fármaco eficaz en la disminución de fracturas no vertebrales en
b lic
mujeres postmenopáusicas
u osteoporóticas.
p
la
Hay evidencia sólida e que apoya la eficacia del ranelato de estroncio en la
e sd
reducción ded las fracturas vertebrales en mujeres postmenopáusicas con
1++
osteoporosis.
ñ os La evidencia sobre la reducción de las fracturas en otras
a
localizaciones en este grupo de población es menor89.
5
de
s
El áranelato de estroncio disminuye el riesgo de fracturas vertebrales y no
1++/1+ m
overtebrales en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis69,76,81.
rr id
u
nsc Según una GPC28 el ranelato de estroncio podría ser eficaz en la disminución
a
trGPC de fracturas de cadera en mujeres con osteoporosis de alto riesgo y, por lo tanto,
an lo recomienda en este grupo de pacientes con grado B.
H

138 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


Recomendaciones de uso del ranelato de estroncio cuando esté indicado el tratamiento
farmacológico

El ranelato de estroncio oral ha demostrado ser eficaz en la reducción de la frac-


A tura vertebral y no vertebral en las mujeres postmenopáusicas osteoporóticas.
Posicionamiento del ranelato de estroncio en esta población (ver Algoritmo 3).

Para reducir el riesgo de fractura de cadera se recomienda el ranelato de es-


.
B troncio en subgrupos de alto riesgo (T-score en cuello de fémur < -3,0 y más de ión
74 años). ac
iz l
t ua
a c
su
e
¿Es seguro el tratamiento con ranelato de estroncio para prevenir ent
i
la fractura por fragilidad? e nd
p
t á
La respuesta se fundamenta en dos GPC recomendadas según AGREE (SEIOMM 2008 es 28
y
y CKS 2006 ); en el MA de ECA (O'Donnell et al. 2006) , en una a
c RS de ECA (McCarus
ni
32 89

et al. 2006) y en el informe de evaluación del NICE 161 basado


76 39 l í en el MA de ECA del
C
NICE38. c a
i
áct
Sólo se ha identificado evidencia sobre el ranelato de P r
estroncio en el subgrupo de mujeres
postmenopáusicas osteoporóticas. d e
a

G
s ta
Mujeres postmenopáusicas osteoporóticas e
de
n
Evidencia científica
c ió
ca
Los efectos adversos del ranelatoblide estroncio son leves y transitorios GPC
p u
y ocurren en aproximadamente el 6% de las mujeres. En raras ocasio-
la
nes pueden producirse severas d e reacciones alérgicas, incluyendo rash
e s
con síntomas sistémicosdde eosinofilia. En este caso debe interrumpirse
el tratamiento y consultar ñ os de forma urgente al médico32.
a
Se encontró un mayor 5 riesgo de diarrea con una dosis de 2 g/día de RS de ECA
d e
ranelato de estroncio. Sin embargo, los efectos adversos no afectaron al 1++
número de m ás
abandonos ni aumentaron el riesgo de efectos secundarios
o
r rid
graves (gastritis o muerte). A los tres o cuatro años de tratamiento con
esta dosisu de ranelato de estroncio se observó un leve aumento en el
nsc
riesgo de efectos secundarios vasculares y del sistema nervioso89.
tra
anLa incidencia de los efectos adversos con el ranelato de estroncio son RS de ECA
H similares al grupo tratado con placebo, con la excepción de la diarrea 1+
transitoria (6,1% vs. 3,6%, respectivamente, p=0,02)76.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 139
Resumen de la evidencia

Dos GPC28,32 concluyen que la tolerancia al ranelato de estroncio es buena, con


efectos adversos de poca importancia, como molestias abdominales pasajeras
4 (náuseas y diarrea) y reacciones cutáneas. Se ha señalado la posibilidad de que
aumente la tendencia a la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar,
pero este aspecto aún no ha quedado establecido con claridad.
.
La intolerancia al ranelato de estroncio está definida por náuseas persistentes o ión
1++
diarrea que requieran interrumpir el tratamiento38,39. ac
iz l
t ua
Con la dosis de 2 g/día de ranelato de estroncio no aumentaron significativa-
a c
mente los efectos adversos que conllevan abandono del tratamiento.suDeben
e
nty neuroló-
1++
estudiarse con más detenimiento los efectos secundarios vasculares e
i
gicos potenciales del ranelato de estroncio89. nd
pe

es
y
a
Precauciones generales en el uso del ranelato de estroncio
n ic

Recomendaciones C
a
c tic
á
Se recomienda interrumpir el tratamiento eante Pr la aparición de reacciones cutá-
 d
neas por el riesgo de DRESS*. a

G
No debe administrarse en mujeresstcon a riesgo elevado de enfermedad tromboe-
A e
mbólica venosa.
de
ón
Se recomienda seguir las apautas ci de administración y seguridad del ranelato de

l i c
estroncio descritas en lab ficha técnica.
pu
* El síndrome DRESS, así llamado la por las iniciales inglesas (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic
Symptoms) es una toxicodermiadgrave e de etiología desconocida caracterizada por fiebre, exantema, adenopa-
tías, alteraciones hematológicas e sy afectación visceral.
d
o s

5
Duración deldtratamientoe con ranelato de estroncio
á s
Recomendación m
o
r rid
cu Se recomienda no prolongar el tratamiento con ranelato de estroncio más de 8
s
n
tra años hasta que no se dispongan de más datos de seguridad.
a n
H

140 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS


7.2.4. Fármacos osteoformadores
(teriparatida y parathormona)
¿Es eficaz el tratamiento con teriparatida para prevenir la fractura
por fragilidad?

Las recomendaciones sobre eficacia y seguridad de la teriparatida y PTH (1-84) se encuen-


tran al final del apartado, después de la descripción de la evidencia para cada uno de n.

ellos. ac
a liz
De los diferentes subgrupos de población interés de la presente GPC, la evidencia sobre
tu el
c
a os-
efecto de la teriparatida corresponde al de mujeres postmenopáusicas osteoporóticas,
teoporosis inducida por GC y hombres. su
e t
i en
nd
Mujeres postmenopáusicas osteoporóticas pe

es
y
La respuesta se fundamenta en seis GPC, tres recomendadas según a AGREE (SEIOMM
ic
35lín
2008 ; SEGO-SEMFYC-CCib-AEEM 2004 ; Brown 2006C ) y una recomendada con
28 20

a
cambios según el mismo instrumento: (SNAMFAP 2006)46i.cAdemás, de las GPC anteriores
c t
las recomendaciones se basan en tres RS de ECA: (Craney
r á et al. 2006 91
; McCarus et al.
2006 ; Mosekilde et al. 2005 ).
76 69 P
e d
a

G
t a
Evidencia científica es
de
n
Un ECA (Gallagher et al. 2005) en mujeres postmenopáusicas con alto ECA
c ió
riesgo de fracturas informa una disminución a del riesgo de fractura 1
b lic
vertebral (OR=0,34, IC 95%: 0,22 a 0,54) y no vertebral (OR=0,63, IC
pu
95%: 0.39 a 1,00) en el grupo tratado con teriparatida vs. placebo durante
l a
21 meses45. d e
s
de
En un ECA (Neer et al. 2001) realizado en mujeres postmenopáusicas ECA
o s

con osteoporosis (n=1.637) y fracturas previas (cerca del 60% con 1++
5
antecedentes de dos fracturas vertebrales o más) y una edad media de 70
de
años se compararon dos pautas de tratamiento con teriparatida (20 μg/día
á s
vs. 40 μg/día) vs. m placebo después de 21 meses de tratamiento (promedio).
o
La teriparatida
r rid redujo el riesgo de nuevas fracturas vertebrales
u
(RR=0,35; IC 95%: 0,22 a 0,55 a dosis de 20 μg/día; RR=0,31; IC 95%:
c
a ns
0,19 a 0,50 a dosis de 40 μg/día) y no vertebrales (RR=0,47; IC 95%: 0,25
tr
n
a 0,88; RR=0,60, IC 95%: 0,39 a 0,91 a dosis de 40 μg/día). No se
a
H encontraron diferencias estadísticamente significativas para las fracturas
de cadera entre los grupos tratados y placebo aunque el número de
nuevas fracturas no vertebrales fue muy pequeño para subanálisis por l
ocalización20,28,31,32,38,45,46,69,76,91.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE OSTEOPOROSIS Y PREVENCIÓN DE FRACTURAS POR FRAGILIDAD 141
Resumen de la evidencia

La GPC28 indica que la teriparatida reduce las fracturas vertebrales y no


GPC
vertebrales en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis grave.

Otra GPC35 basándose en estudios de calidad 1+ concluye que la teriparatida es


1+ eficaz en prevenir las fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres postme-
nopáusicas con osteoporosis grave.
.
ón
Una GPC20 concluye que la teriparatida reduce el riesgo de fractura vertebral a ci
liz
GPC pero no se considera un tratamiento de primera línea de la osteoporosisuaen
t
mujeres postmenopáusicas. ac
su
Otra GPC46 del año 2006 concluye que el tratamiento con teriparatida t e está
i en
restringida a un máximo de 18 meses que debe administrase diariamente por d
GPC vía subcutánea y debería estar prescrita preferentemente ppor en especialistas

(reumatólogos). Desde febrero 2009, en la ficha técnica de la agencia española es
del medicamento el tiempo de tratamiento recomendado es de 24 meses. y
i ca
lín
Hay evidencia que sustenta que el tratamiento con teriparatida C ya sea a dosis de
a
it c
1++ 20 ug/día o 40 ug /día disminuye el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebra-
ác
les en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis Pr y fracturas previas69,91
de
El tratamiento con teriparatida tiene eficacia í a antifractura y es una opción tera-
1+ u
péutica para mujeres postmenopáusicas G con osteoporosis grave76.
s ta
e
de
n
c ió
a
Pacientes con tratamiento prolongado b lic con GC
p u
la
La respuesta se fundamenta en una GPC recomendadas según AGREE (SEMI 2007) 29
.
d e
Posteriormente, se ha publicado s un ECA (Saag et al. 2007) y su seguimiento a 36 meses