1.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA SANGRE

LA SANGRE: medio de transporte de los gases (O2 y CO2), nutrientes,

electrolíticos, mediadores inmunes y hormonas. Su color varía dependiendo de la

cantidad de oxígeno que transporte y va de un rojo escarlata (rica en oxígeno) a rojo

oscuro (pobre en oxígeno). Es levemente alcalina y tiene un ph entre 7.35 a 7.45.

Supone alrededor de entre el 6%y el 8% del peso total de nuestro organismo. Es

líquido en un 90% y el 10% restante corresponde a las células sanguíneas.

FUNCIONES

➢ DISTRIBUCIÓN

 Entregar oxígeno desde los pulmones y nutrientes desde el tracto digestivo a

todas las células del cuerpo.

 Transportar productos de desecho metabólicos (Ej.CO2, nitritos de los riñones).

 Transporta hormonas desde los órganos endocrinos hacia sus órganos

receptores.

 REGULACIÓN

 Mantener una apropiada temperatura corporal.

 Mantener un ph normal en los tejidos del cuerpo.

 Mantener un adecuado volumen en el sistema circulatorio.

 PROTECCIÓN

 Previniendo la pérdida de sangre (hemorragias).

 Protección frente a infecciones.

 COMPONENTES

➢ ELEMENTOS FORMADOS

-Eritrocitos: Los eritrocitos, glóbulos rojos o hematíes existen unos 5 millones de eritrocitos

por cm.3 de sangre. La espectrina y la actina son proteínas, que determinan y conservan la

forma característica del eritrocito. Alrededor del 38% del eritrocito es una proteína, la

hemoglobina, y un 66% de agua. Sintetizan la proteína de intercambio de gases,

hemoglobina. Los eritrocitos son fagocitados en hígado, bazo y médula ósea, con el

reciclamiento de sus productos.

La HEMOGLOBINA: Proteína grande conformada por cuatro cadenas polipeptídicas, cada

una de las cuales está unida de manera covalente a un grupo hem. Se encarga del transporte

de gases respiratorios, la hemoglobina que lleva O2 se conoce como oxihemoglobina y la

que transporta CO2 carbaminohemoglobina.

-Leucocitos: Su número es de 5,000 a 9,000 por milímetro cúbico de sangre. Se los clasifica

en cinco tipos distintos según sus características de tinción específicas y su morfología celular

y funciones específicas. Al microscopio de luz pueden dividirse en:

A. LEUCOCITOS GRANULARES

➢ NEUTRÓFILOS

Su cantidad es del 50% al 70% de los leucocitos. Su número absoluto se

considera entre 3,000 a 6,000 por milímetro cúbico de sangre. Su función más

importante es actuar en las inflamaciones agudas.

 ➢ EOSINÓFILOS

Se encuentran entre el 1% y el 4% de las células de sangre periférica. Su número

absoluto es de 120 a 350 por milímetro cúbico de sangre. Tiene una función

reguladora en las alergias. Un número elevado de eosinófilos en la sangre

periférica puede ser un indicador de que la persona sufre de parasitosis.

➢ BASÓFILOS

Constituyen solo el 0.5% de los leucocitos de la sangre periférica. Su número

llega a 40 por milímetro cúbico de sangre. Pueden acumularse en zonas donde

se producen reacciones alérgicas.

B. LEUCOCITOS NO GRANULARES

➢ LINFOCITOS

Los linfocitos comprenden entre el 20% y el 50% de los leucocitos sanguíneos.

El número total es de 1,500 a 4,000 por milímetro cúbico. Los linfocitos

pequeños se clasifican en dos grupos: los linfocitos T y los linfocitos B.

➢ MONOCITOS

Los monocitos comprenden de 2% al 8% de los leucocitos sanguíneos. El

número absoluto son de 200 a 30 por milímetro cúbico de sangre. Los

monocitos sirven como precursores de los macrófagos. Tiene una vida media

de tres días, para luego migrar fuera del torrente sanguíneo.

 Plaquetas: Las plaquetas sanguíneas o trombocitos, son fragmentos de

citoplasma granulado relativamente pequeñas, tienen forma de disco y un

diámetro de 2 a 3 µm. Se desprenden de unas células grandes llamadas

megacariocitos. El número de plaquetas en la sangre varía entre 150,000 a

400,000 por milímetro cúbico. La causa principal para que cese el sangrado es la

adhesión de las plaquetas a la superficie interna de la pared del vaso en la vecindad

del corte. Si no participan en la hemostasia, las plaquetas viven entre ocho a diez

días, luego son fagocitadas por los macrófagos.

➢ PARTE FLUIDA

-PLASMA: El plasma es una mezcla compleja de proteínas , aminoácidos , hidratos de

carbono , lípidos , sales , hormonas, enzimas , anticuerpos y gases en disolución. Es

ligeramente alcalino , con un ph de 7.4. Los principales componentes son el agua (del 90 al

92 por ciento) y las proteínas (7 al 8 por ciento).El plasma contiene varias clases de proteínas,

cada una con sus funciones y propiedades específicas : fibrinógeno , globulinas alfa , beta y

gama , albúminas y lipoproteínas. El fibrinógeno es una de las proteínas destiladas al proceso

de coagulación ; la albúmina y las globulinas regulan el contenido de agua dentro de la célula

y en los líquidos intercelulares.

Principales proteínas plasmáticas (6-8 g/dl)

Albúmina (3.6 - 4.8 g/dl)

-Sintetizada en el hígado

- Importante regulador del pH sanguíneo

 -Contribuye a la Presión Osmótica del plasma

-Transporte de cationes y otros elementos.

Globulinas (2.2 - 2.9 g/dl)

Existen tres tipos:

-Alfa y beta globulinas; sintetizadas por el hígado y cuyas

principales funciones son como proteínas de transporte,

factores de coagulación y enzimas.

- Gammaglobulinas; sintetizadas por los linfocitos B, son los

llamados anticuerpos cuya función es la defensa contra

infecciones virales y bacterianas.

Fibrinógeno (0.2 – 0.3 g/dl):

-Sintetizado en el hígado.

-Precursor de la fibrina, fundamental en coagulación sanguínea

4.FORMACIÓN DE CÉLULAS SANGUÍNEAS

HEMATOPOYESIS

Es el proceso de la formación de las células de la sangre. La hematopoyesis es un proceso

que interviene en la formación, desarrollo y maduración de los elementos formes de la sangre

(eritrocitos, leucocitos y plaquetas) a partir de un precursor celular común e indiferenciado

conocido como célula madre (hematopoyética pluripotencial).

Lugar donde se produce la hematopoyesis: durante la primera etapa de la vida en el embrión

y feto, la hematopoyesis se produce de forma diferente. El hígado y en menor proporción el

bazo, ganglios linfáticos y timo son los órganos productores entre el segundo y séptimo mes.

A partir del séptimo mes de vida intrauterina será la médula ósea el órgano hematopoyético

principal hasta el nacimiento y después lo será durante toda la vida en situación normal.

LEUCOPOYESIS

El término de leucopoyesis se refiere al proceso de la producción de los leucocitos a partir

de las células madres hematopoyéticas pluripotentes de la médula ósea.

A. GRANULOCITOPOYESIS

La granulocitopoyesis da como resultado la formación de los granulocitos o

polimorfonucleares en sus tres formas: neutrófilos, eosinófilos y basófilos. La

granulocitopoyesis se lleva a cabo en la médula ósea a partir de una célula madre

pluripotencial.
Desde el punto de vista de las diferentes etapas por las cuales debe pasar una célula madre

desde que recibe la “orden de producción” de un polimorfonuclear, las células se dividen en

dos grandes compartimentos: el proliferativo, que va desde el mieloblasto hasta la etapa final

del mielocito y el de maduración y almacenamiento, que va desde el metamielocito hasta el

polimorfonuclear neutrófilo, eosinófilo o basófilo.

LEUCEMIA

La leucemia es el tipo de cáncer mas frecuente en niños y se define como la proliferación

anormal de células malignas en la médula ósea , que es la encargada de producir las células

sanguíneas y se encuentra localizada dentro de los huesos.

2. ETIOLOGÍA

Se desconoce la causa exacta de la mayoría de las leucemias en niños. La leucemia puede

considerarse, en último extremo, una enfermedad genética, si se tiene en cuenta que se

desarrolla a partir de una alteración del ADN que transforma una célula normal en una

anormal (que los cambios en el ADN del interior de las células normales de la médula ósea

pueden causar que crezcan fuera de control y se conviertan en células de leucemia) . Los

mecanismos que provocan la alteración genética son complejos y no siempre bien conocidos,

aunque es probable que distintos mecanismos puedan dar lugar a una misma lesión. Hoy día

se conoce la existencia de agentes ambientales de carácter físico, químico y biológico que,

en determinadas circunstancias, son capaces de desencadenar una lesión. Por otra parte,

también se sabe que determinadas alteraciones genéticas previas en el niño o adolescente

facilitan el desarrollo de los mecanismos carcinogénicos.

El estudio de la relación genético-ambiental que conduce al desarrollo de los tumores

malignos se ha denominado "ecogenética".

3. FACTORES PREDISPONENTES A LEUCEMIA INFANTIL

ENFERMEDADES GENÉTICAS

● Síndrome de Down: Los niños con síndrome de Down tienen una copia adicional

(tercera) del cromosoma 21. Estos niños tienen muchas más probabilidades de

desarrollar leucemia linfocítica aguda (ALL) o leucemia mieloide aguda (AML).

● Anemia de Fanconi: se caracteriza por pancitopenia progresiva, alteraciones

esqueléticas y un incremento de la incidencia de LMA.

● Síndrome de Bloom: caracterizado por eritema telangiectásico facial fotosensible,

retraso de crecimiento, inmunodeficiencia y predisposición a desarrollar LMA y LLA

como consecuencia de alteraciones en la replicación del DNA

● Anemia de Blackfan-Diamond: Trastorno muy poco frecuente por el que la médula

ósea no produce suficientes glóbulos rojos.

● Síndrome de Schwachman-Diamond: es una rara enfermedad autosómica recesiva

caracterizada por insuficiencia pancreática exocrina, disfunción de la médula ósea,

alteraciones esqueléticas y talla baja.

● Síndrome de Kostmann: Trastorno hereditario en el que se presenta una cantidad

menor que lo normal de neutrófilos (un tipo de glóbulo blanco muy importante para

combatir las infecciones). Los niños con este trastorno se infectan con bacterias y

corren un mayor riesgo de padecer leucemia mielógena crónica (LMC)

 ● Neurofibromatosis tipo 1: causa tumores que pueden aparecer en muchas partes del

cuerpo, incluyendo el cerebro, la médula espinal, los nervios y la piel.

● Ataxia-telangiectasia: es una afección hereditaria caracterizada por problemas

neurológicos progresivos que provocan dificultad para caminar y un mayor riesgo de

desarrollar varios tipos de cáncer.

● Inmunodeficiencia combinada grave: engloba un grupo de inmunodeficiencias

primarias monogénicas poco frecuentes caracterizadas por la falta de linfocitos T.

● Hemoglobinuria paroxística nocturna: Es una enfermedad clonal adquirida de las

células madre hematopoyéticas que se caracteriza por anemia hemolítica corpuscular,

fallo de la médula ósea y eventos trombóticos frecuentes.

● Síndrome de Li-Fraumeni: Resulta de una mutación hereditaria del gen supresor de

tumores TP53, aumenta el riesgo individual de padecer leucemia, así como algunos

otros tipos de cáncer.

● Antecedente familiar: el tener un familiar cercano (padre, madre, hermano o

hermana) con leucemia aumenta su riesgo de padecer la enfermedad.

ENFERMEDADES MEDIOAMBIENTALES

● Radiación ionizante: La radiación ionizante daña directamente el ADN celular y

produce mutaciones que impiden la madurez de la célula o hacen que se multiplique

más de lo normal.

● Drogas: Las sustancias cancerígenas presentes en el humo del tabaco son absorbidas

por los pulmones y propagadas a través del torrente sanguíneo.

● Agentes alquilantes: son un grupo de fármacos empleados en quimioterapia que

comprenden una serie de diferentes sustancias.

 ● Exposición a benceno: La mayoría del benceno en el medio ambiente proviene de

los derivados del petróleo.

5. CLASIFICACION: LEUCEMIA LINFOCÍTICA (LLA) Y LEUCEMIA

MIELOBLÁSTICA AGUDA (LMA)

➢ LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA

● DEFINICIÓN

La Leucemia Linfática Aguda es una proliferación neoplásica clónica de células linfoides

inmaduras del sistema hematopoyético. Es una enfermedad en la que los glóbulos blancos

que combaten las infecciones (linfocitos) son numerosos e inmaduros y se encuentran en la

sangre y en la médula ósea.

● ETIOLOGÍA

En casi todos los casos se desconoce la causa de la LLA, aunque varios factores genéticos y

ambientales están asociados a la leucemia infantil. Se cree que en la mayoría de los casos de

LLA están causado por mutaciones somáticas postconcepcionales en el celular linfoide. Sin

embargo, la identificación de las secuencias del gen de fusión específicas de leucemia en

muestras conservadas de sangre neonatal de algunos niños que presentan leucemia tiempo

después indica la importancia de los sucesos intrauterinos en el inicio de cáncer en algunos

casos.

El largo periodo de latencia antes del inicio de la enfermedad en algunos niños, que puede

llegar a 14 años, apoya el concepto de que para la expresión de la enfermedad son necesarias

modificaciones genéticas. Además, se han observado esas mismas mutaciones en muestras

de sangre de niños que nunca llegan a presentar leucemia.

La exposición a radiación médica con fines diagnósticos, tanto intrauterina como en la

infancia, se asocia a un aumento de la incidencia de LLA. Además, varias descripciones e

investigaciones publicadas de acumulaciones geográficas, hacen sospechar que los factores

ambientales pueden incrementar la incidencia. En algunos países de desarrollo existe una

asociación entre LLA de linfocitos B (LLA-B) e infecciones por virus de Epstein-Barr.

➢ LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

DEFINICIÓN

La leucemia mieloide aguda es una neoplasia hematológica, heterogénea caracterizada por la

expansión clonal de los blastos mieloides en sangre periférica, medula ósea y otros tejidos.

La LMA es el resultado de cambios adquiridos (mutaciones) en el ADN (material genético)

de una célula de la médula ósea en desarrollo. Una vez que la célula de la médula ósea se

transforma en una célula leucémica, se multiplica en 11 mil millones de células o más. Estas

células, llamadas “blastos leucémicos”, no funcionan normalmente. Sin embargo, crecen y

sobreviven mejor que las células normales.

ETIOLOGÍA

La causa de la LMA es desconocida. Se ha relacionado con la exposición a radiaciones

ionizantes, productos químicos y tratamientos quimioterápicos previos. A veces se presenta

en la evolución de otras enfermedades como los síndromes mielodisplásicos o los síndromes

mieloproliferativos. Su incidencia es muy elevada entre pacientes con determinadas

alteraciones cromosómicas como el síndrome de Down o la anemia de Fanconi.

- Exposición a la radiación: La radiación ionizante daña directamente el ADN celular y

produce mutaciones que impiden la madurez de la célula o hacen que se multiplique más de

lo normal.

- Exposición a los productos químicos: Los productos químicos se asocian con un aumento

del riesgo cuando la exposición es significativa, ya sea en duración (como el humo del

tabaco) o en gravedad de la exposición (el contacto químico directo con benceno o con

algunos productos petroquímicos).

- Quimioterapia: Un tratamiento previo con dosis elevadas de determinados fármacos

antineoplásicos aumenta el riesgo de aparición de LMA.

En la LMA suelen producirse anomalías genéticas, mutaciones en el ADN de las células

cancerosas, pero no suelen encontrarse en las demás células del cuerpo. Esto sugiere que la

causa del LMA únicamente se hereda de una generación a la siguiente en escasas ocasiones.

Los posibles factores de riesgo de tipo hereditario (que se transmiten genéticamente de

padres a hijos) para la LMA son:

Trisomía: Una anomalía genética que se produce cuando se tiene una tercera copia de un

cromosoma, además de los heredados del padre y de la madre. Los patrones de herencia

normales producen dos copias de cada gen; sin embargo, puede heredarse una tercera copia

como resultado de accidentes en una etapa temprana del desarrollo. En algunos casos se

hereda una tercera copia de un cromosoma (una colección de genes) completo, lo que se

conoce como trisomía. Las dos trisomías asociadas habitualmente con la LMA son:
 ● Trisomía 8: Heredar una tercera copia del cromosoma 8 provoca un gran número de

anomalías esqueléticas, además de un aumento del riesgo de LMA.

● Trisomía 21: La trisomía 21, también conocida como síndrome de Down, aumenta el

riesgo de leucemia entre 10 y 18 veces.

4. FISIOPATOLOGÍA

La leucemia se produce cuando las células madre de la médula ósea producen leucocitos

inmaduros que no funcionan normalmente. Estas células proliferan rápidamente por

clonación que por mitosis normal, dando lugar a una médula ósea llena de leucocitos

anómalos. Las células alteradas entonces se vierten dentro del sistema circulatorio donde

sustituyen constantemente los leucocitos normofuncionantes. Mientras esto se produce, se

reducen las funciones de protección linfocitaria como la inmunidad celular y humeral,

dejando al organismo vulnerable a las infecciones. Los leucocitos malignos llenan

rápidamente la médula ósea, sustituyendo las células madre que producen los eritrocitos

(glóbulos rojos) y otros productos sanguíneos como las plaquetas, con lo que disminuye la

cantidad de estos productos en la circulación. Las células madre se sustituyen por clones

leucémicos, provocando normalmente anemia. Los niños con leucemia frecuentemente

presentan hemorragias anómalas debido a la reducida cantidad de plaquetas.

Según sean los tipos de Leucemia : Leucemia Linfocítica aguda y Leucemia Mieloblástica

aguda se pueden diferenciar que en LLA la presencia de los blastos leucémicos impide la

producción de las células normales. Como resultado, cuando se diagnostica un caso de ALL,

la cantidad de células sanguíneas sanas (glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas) suele

ser menor de lo normal.

5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

➢ Leucemia linfocítica aguda (LLA):

Es frecuente la presencia de anorexia, cansancio, malestar general e irritabilidad, así

como febrícula intermitente. Puede haber dolor óseo o articular, sobre todo en las

extremidades inferiores. Con menos frecuencia los síntomas persisten meses, pueden

predominar en los huesos o las articulaciones,y puede haber tumefacción articular, el

dolor óseo es intenso y puede despertar al paciente por la noche. Avanzada: signos y

síntomas de insuficiencia de la médula ósea, con palidez, cansancio, intolerancia al

ejercicio, equimosis o epistaxis, además de fiebre, que puede estar causada por

infección o por la enfermedad. La infiltración de los órganos puede causar

adenopatías, hepatoesplenomegalia, aumento de volumen testicular o afectación del

sistema nervioso central (SNC) (neuropatías craneales, cefale, convulsiones). La

disnea puede estar causada por anemia grave o por compresión de las vías

respiratorias por los ganglios linfáticos mediastínicos.

En la exploración física se aprecia palidez, apatía, lesiones cutáneas purpúricas y

petequiales o hemorragia mucosa que reflejan la insuficiencia de la médula ósea. la

naturaleza proliferativa de la enfermedad puede manifestarse por adenopatías,

esplenomegalia o, con menos frecuencia, hepatomegalia. En pacientes con dolor óseo

o articular, puede haber un dolor intenso a la palpación del hueso o signos objetivos

de tumefacción y derrame articular. No obstante, si está afectada la médula ósea, el

dolor óseo puede ser profundo y no a la palpación. Pocos pacientes tienen signos de

hipertensión intracraneal que indican afectación leucémica del SNC, como

papiledema, hemorragias retinianas y parálisis de nervios craneales. La disnea está

relacionada habitualmente con anemia pero también puede aparecer en pacientes con
 un problema obstructivo de la vía respiratoria (sibilancias) causado por una más

mediastínica anterior grande. Este problema es frecuente en adolescente masculinos

con LLA de linfocito T (LLA-T)

➢ LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA (LMA)

Las manifestaciones clínicas más importantes son atribuibles al fracaso de la médula

ósea palidez, fiebre, infecciones de repetición y hemorragias, además de lesiones

cutáneas como eccemas, santomas, manchas, así como adenopatías linfáticas y

hepatoesplenomegalia. El niño con LMA puede cursar con molestias respiratorias.

6. MEDIOS DIAGNÓSTICOS

➢ LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA (LLA):

Los hallazgos en sangre periférica indicativos de insuficiencia de la médula ósea

hacen sospechar con firmeza un diagnóstico de LLA. La mayoría de los pacientes

tienen anemia y trombopenia. Es posible que los análisis de laboratorio ordinarios en

sangre periférica no detectan la presencia de células leucémicas. Muchos paciente

con LLA tienen una cifra total de leucocitos <10.000/mm3. En estos casos las células

leucémicas se consideran inicialmente linfocitos atípicos y solo una evaluación

adicional muestra que las células forman parte de un col maligno. Cuando los

resultados de un análisis de sangre periférica indican la posibilidad de leucemia, debe

examinarse la médula ósea de inmediato para hacer el diagnóstico, es importante

realizar todos los estudios necesarios para confirmar el diagnóstico y para clasificar

bien el tipo de leucemia, como punción - aspiración y biopsia de médula ósea,

citometría de flujo, citogenética y estudios moleculares.

 La LLA se diagnostica mediante una evaluación de la médula ósea en la que >25%

de las células son una población homogénea de linfoblastos. La evaluación inicial

comprende también un análisis de LCR. Si se detectan linfoblastos y la cifra de

leucocitos en el LCR es alta, existe claramente una infiltración meníngea o del SNC.

Este hallazgo indica un estadio más avanzado y la necesidad de terapias sistémicas y

del SNC adicionales.La punción lumbar inicial debe realizarla un médico con

experiencia, porque una punción lumbar traumática aumenta el riesgo de recidiva en

el SNC.

● DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

La elevación de la lactato deshidrogenasa es a menudo un indicio para diagnosticar

LLA. La insuficiencia de una sola línea celular, como en la eritroblastopenia

transitoria de la infancia, la trombopenia autoinmune y la neutropenia congénita o

adquirida, es la característica inicial de la LLA en pocos pacientes. Es necesario un

grado de sospecha elevado para distinguir la leucemia de la mononucleosis infecciosa

en los pacientes con inicio brusco de fiebre y adenopatía y de artritis idiopática

juvenil en paciente con fiebre y dolor ósea pero con frecuencia sin dolor a la palpación

y tumefacción articular. Estas presentaciones hacen necesario también un análisis de

la médula ósea.

➢ LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA (LMA)

El análisis de las muestras de punción - aspiración o de biopsia de médula ósea de

pacientes con LMA revela habitualmente las características de una médula ósea

hipercelular formada por un patrón celular monofásico.

 La citometría de flujo y las tinciones especiales ayudan a identificar células que

contienen mieloperoxidasa, lo que confirma tanto el origen mieloide de la leucemia

como el diagnóstico.

7. TRATAMIENTOS MÁS USADOS: FASES

➢ LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA (LLA):

Según Ball & Bindler : El tratamiento de la LLA implica la radioterapia y la

quimioterapia. La radioterapia se utiliza para la enfermedad del sistema nervioso

central, en la leucemia de linfocitos T y para la afectación testicular. La quimioterapia

está organizada en cuatro fases:

1. Inducción

● Prednisona

● Vincristina

● L-asparraginasa

● Daunorrubicina

2. Consolidación

● L-asparraginasa

● Doxorrubicina

3. Intensificación tardía

● Vincristina

● ARA-C

● Ciclofosfamida

4. Mantenimiento de la remisión

● 6-mercaptopurina
 ● 6-tioguanina

● Metotrexato

Según Aguilar(2010) en el libro de Tratado de Enfermería Infantil - Cuidados

Pediátricos.

En la Terapia de la leucemia linfoblástica aguda.

Antes de iniciar el tratamiento se debe conocer la función renal del niño. La primera

terapia ante la leucemia linfoblástica aguda es la quimioterapia, aunque la

radioterapia también tiene validez en algunos casos. La quimioterapia es un

tratamiento sistémico, pues se introduce a través del torrente sanguíneo, eliminando

las células tumorales que existen en todo el organismo. También puede administrarse

a través de la inyección intratecal.

El esquema terapéutico debe incluir :

Fase de inducción a la remisión, generalmente de 3 a 5 semanas de duración, hasta

que desaparezcan las células leucémicas identificadas en la médula ósea. Los

fármacos utilizados en esta fase son los corticoides, la vincristina intravenosa y la L-

asparaginasa. Estos fármacos pueden provocar la supresión de algunos elementos

sanguíneos, por lo que la etapa posterior al tratamiento puede resultar crítica, pues el

organismo carece de defensas frente a los microorganismos invasores. Son muy

frecuentes las hemorragias espontáneas, por lo que la terapia de apoyo en esta fase es

básica.A menudo es necesario administrar transfusiones de concentrados de hematíes

y plaquetas, excepto cuando el niño presenta insuficiencia cardíaca por anemia aguda.

Las transfusiones de granulocitos se utilizan en los casos de agranulocitosis grave,

pues este es el factor predisponente para adquirir una infección bacteriana grave. Por
lo tanto, se debe asociar con una terapia antibiótica, así como vacunas antivaricela y

gammaglobulinas específicas.

Fase de consolidación tiene una duración de entre 4 y 12 semanas y consiste en un

tratamiento profiláctico con quimioterapia intratecal a base de metotrexato intratecal

y endovenoso. Cuando se logra la remisión completa, se complementa con un período

de tratamiento intensificado para disminuir los leucocitos afectados.

Terapia de mantenimiento dura entre 2 y 3 años. A esta secuencia se le debe añadir

una profilaxis del sistema nervioso central, a base de quimioterapia intratecal. La

duración del tratamiento, en general, debe ser menor de 3 años y los resultados

actuales con quimioterapia son muy aceptables. En esta fase deben llevarse a cabo

análisis sanguíneos sistemáticos para valorar la respuesta de la médula ósea.

Terapia de reinducción. Una vez finalizado el tratamiento, y en las siguientes

revisiones, pueden encontrarse células leucémicas en la médula ósea y en el sistema

nervioso central. El tratamiento de esta recaída incluye la terapia con prednisolona,

vincristina y otros fármacos combinados. Una vez lograda la remisión, procede llevar

a cabo una terapia preventiva y de mantenimiento del sistema nervioso central.

ESQUEMA TERAPEÚTICO DE LA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA

Inducción Vincristina 1 día en vena;administración endovenosa;4 a 6 sem

a la Daunorrubicina 1 y 2 días en vena, de 4 a 6 sem.

remisión 6-Metil-prednisolona De 1 a 7 días oral, de 4 a 6 sem.

 Asparaginasa 10 dosis en vena, 10 días

Metotrexate 1día en vena, cada dos semanas,3dosis

Formas Ara-C De 1 a 5 días en vena

resistentes Ciclofosfamida 1 día en vena

y Tenipósido 1 día en vena

progresiva Vindesina 1 día en vena

s Mitoxantrone 1 día en vena

Profilaxis MXT De 15 a 30 días intratecal, 10 dosis

del sistema Ara-C De 15 a 30 días intratecal, 10 dosis

nervioso Hidrocortisona De 15 a 30 días intratecal, 10 dosis

central

Terapia de MXT 1 día IM Oral continuada

mantenimi 6-Mercaptopurina De 1 a 7 días

ento

Ciclo de Se utilizan los mismos fármacos, dosis y días de la semana que en la fase de

reinducción inducción

TERAPIA FARMACOLÓGICA UTILIZADA EN LLA

FÁRMACO MECANISMO DE ACCIÓN EFECTOS SECUNDARIOS

Vincristina Inhibe el flujo celular Encefalopatía, neuritis

periférica.Detiene la mitosis

celular (metabase), alopecia,

paresia intestinal.

Metrotexate Inhibe la síntesis de ADN Encefalopatía, neuritis

periférica.Detiene la mitosis

celular (metabase), alopecia,

paresia intestinal.Fibrosis

hepática, neumopatía.

Sincroniza las células en

“fase S”, alteraciones SNC,

adminbistración por vía

intratecal

6-Mercaptopurina Inhibe la síntesis de ADN y ARN Hepatomegalia, ictericia,

vómitos, dolor abdominal

Ara-C Inhibe la síntesis de ADN Alteraciones del SNC

(atraviesa la barrera

hematoencefálica)

Prednisona Antilinfocítico Alteraciones del crecimiento

 y óseas.Impide la entrada

en“fase S”. Síndrome

cushingoide-hipertricosis

L-asparaginasa Linfocítico Deficiencia de L-asparagina.

Inhibe la coagulación y los

reflejos tendinosos.Impide la

entrada en “fase S”.

Vómitos,toxicidad hepática.

Ciclofosfamida Inhibe la síntesis de ADN Cistitis hemorrágica,

alopecia.Detiene las células

en la mitosis.Atrofia

testicular. Impide la entrada

en “fase S”

Daunorrubicina Complejos de ADN.Citocid Miocardiopatía, pancarditis

Citostáticos en Aplasia

general medular,hiperuricemia,carcin

ogénesis.
 ➢ Leucemia Mieloblástica Aguda (LMA)

El tratamiento de la LMA implica el uso de una amplia variedad de fármacos durante

las fases de inducción y consolidación. Estos incluyen:

1. Fase de inducción

● Daunorrubicina

● Doxorrubicina

● Mitoxantrona

● Citarabina

2. Fase de consolidación

● Etopósido

● Tenipósido

La máxima muerte celular se produce durante la fase de inducción. Las células que per-

manecen después de este período son más resistentes al tratamiento. Después de 3 a 4 sema-

nas, cuando se ha producido una remisión, comienza la profilaxis del sistema nervioso

central. Los fármacos se utilizan en combinación con radioterapia craneal. Durante la

fase de consolidación se administra quimioterapia con L-asparraginasa y doxorrubicina. La

intensificación demorada utiliza más fármacos para atacar las células leucémicas que han

sobrevivido. El tratamiento durante la fase de mantenimiento tiene como objetivo destruir

las células leucémicas restantes. Se utilizan combinaciones de fármacos activos para preve-

nir la resistencia. Pueden ocurrir muchas complicaciones con dosis tan altas y las combina-

ciones de fármacos; por tanto, gran parte del tratamiento clínico estará destinado al trata-

miento de estos efectos. Además, las complicaciones a largo plazo, como la toxicidad del

sistema nervioso central, el daño hipofisario, hepático, renal, del tubo intestinal, cardíaco,

pulmonar, gonadal, sanguíneo y del sistema inmunitario, y pueden producirse tumores

malignos secundarios.

8. PRONÓSTICO

El pronóstico de los niños con leucemia ha mejorado mucho con el tratamiento actual.

Sin embargo, varios factores de riesgo afectan el pronóstico a largo plazo. El

pronóstico más favorable se relaciona con:

❖ Edad de inicio entre los 2 y 10 años

❖ Nivel inicial de hemoglobina inferior a 10 g/dl

❖ Bajo recuento de leucocitos inicial

❖ Falta de antígenos de linfocitos B o T

❖ Ausencia de afectación extramedular (fuera de la médula ósea o espinal)

❖ Respuesta inmediata a la quimioterapia

El factor más importante es el recuento inicial de leucocitos. Cuanto más alta sea la

leucocitosis (más de 50.000/mm3) en el momento del diagnóstico, peor será el

pronóstico. Para los niños en el grupo de bajo riesgo, la probabilidad de supervivencia

prolongada es hasta del 90%.

Los lactantes menores de 12 meses tienen un mal pronóstico. Los métodos de

tratamiento y la duración se ajustan para cada niño, dependiendo de los factores de

riesgo de ese niño. Se lleva a cabo un tratamiento más agresivo en los grupos de

mayor riesgo.

Aproximadamente el 10% de los niños tienen una recidiva dentro del año después de

terminar el tratamiento (Carroll, 2003). El tratamiento de la recidiva consiste en

fármacos quimioterapéuticos adicionales. El pronóstico es mejor si la recaída se

produce más tarde después del diagnóstico inicial y una vez finalizado el tratamiento

inicial. El trasplante de médula ósea es una opción terapéutica para el niño que sufre

una recaída de una LLA y alcanza una segunda remisión; el trasplante se realiza

cuando el niño está en remisión. El trasplante también se utiliza en niños con una

LMA, y no necesitan estar en remisión para que se realice el trasplante. La

quimioterapia por sí misma puede dar lugar a numerosas complicaciones, que afectan

a todos los órganos corporales. A veces se producen neoplasias secundarias más tarde

durante la vida. En general, el 80% de los niños con leucemia se curan(Carroll, 2003).