Vitiligo: patogénesis, características clínicas y

diagnóstico.
Autor:
Pearl E Grimes, MD
Editor de sección:
Hensin Tsao, MD, PhD
Subdirector:
Rosamaria Corona, MD, DSc
Divulgaciones del contribuyente
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y
nuestro proceso de revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actualizada hasta: septiembre de 2019. | Última actualización de este
tema: 03 de febrero de 2017.

INTRODUCCIÓN El vitiligo es un trastorno adquirido relativamente

común de pigmentación caracterizado por el desarrollo de máculas blancas

bien definidas en la piel. Las biopsias de piel lesional revelan una pérdida de
melanocitos epidérmicos [ 1-4 ]. Las lesiones pueden ocurrir en una distribución
localizada o generalizada y pueden unirse en grandes áreas
despigmentadas. Dado el contraste entre las áreas blancas y la piel normal, la
enfermedad es más desfigurante en los tipos de piel más oscura y tiene un
profundo impacto en la calidad de vida de niños y adultos [ 5,6 ]. Los pacientes
con vitiligo a menudo experimentan estigmatización, aislamiento social y baja
autoestima [ 7-10 ].

Este tema revisará la patogénesis, clasificación, manifestaciones clínicas y

diagnóstico de vitiligo. El manejo y el pronóstico del vitiligo se discuten por
separado. Otros trastornos de pigmentación también se discuten por separado.

●(Ver "Vitiligo: manejo y pronóstico" .)

●(Ver "Trastornos de hipopigmentación adquiridos que no sean vitiligo" ).
●(Consulte "Trastornos de hiperpigmentación adquiridos" ).
●(Ver "Melasma" .)
●(Consulte "Hiperpigmentación posinflamatoria" ).

EPIDEMIOLOGÍA El vitiligo es la causa más frecuente de

despigmentación [ 2-4,11 ]. Las tasas de prevalencia estimadas oscilan entre

0.1 y 2 por ciento tanto en adultos como en niños [ 12-16 ]. El vitiligo afecta por
igual a hombres y mujeres, sin predilecciones raciales, étnicas o
socioeconómicas [ 13 ]. Puede aparecer a cualquier edad desde la primera
infancia hasta la edad adulta tardía, con incidencias máximas en la segunda y
tercera década de la vida [ 17 ]. Aproximadamente un tercio de los pacientes
con vitiligo son niños, y del 70 al 80 por ciento de los pacientes adultos
desarrollan vitiligo antes de los 30 años [ 2 ].
 ETIOLOGÍA La etiología del vitiligo es desconocida. Los pacientes

comúnmente atribuyen el inicio de su enfermedad a eventos desencadenantes

específicos como lesiones físicas o enfermedades, quemaduras solares, estrés
emocional o embarazo, pero no hay datos que respalden un papel causal de
estos factores. La frecuencia de enfermedades autoinmunes comórbidas es
significativamente elevada en pacientes con vitiligo y en sus familiares de
primer grado, lo que sugiere una etiología autoinmune para este trastorno
[ 13 ].

Los receptores del trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH)

parecen tener un mayor riesgo de desarrollar vitiligo [ 18,19 ]. En un estudio de
la población nacional coreana que incluyó 2747 receptores de TCMH y 8241
controles, los receptores de TCMT tenían un riesgo tres veces mayor de tener
vitiligo en comparación con los controles (odds ratio 3.13, IC 95% 1.86-5.27)
[ 20 ]. El TCMH alogénico y las células madre de médula ósea se asociaron
independientemente con el desarrollo de vitiligo después del TCMH. Los
mecanismos patogénicos que subyacen al desarrollo del vitiligo en los
receptores de TCMH no están claros. Pueden incluir la transferencia adoptiva
de vitiligo del donante [ 21 ], la inmunosupresión asociada con regímenes
preparativos o la enfermedad crónica de injerto contra huésped [ 22 ].

PATOGENIA Se han propuesto múltiples teorías para la destrucción

de melanocitos en el vitiligo. Estos incluyen mecanismos genéticos,

autoinmunes, neurales, bioquímicos, estrés oxidativo, infección viral y
desprendimiento de melanocitos. Aunque las teorías de estrés autoinmune y
oxidativo se apoyan mejor con datos de investigación, ninguna de las teorías
propuestas es en sí misma suficiente para explicar los diversos fenotipos de
vitiligo [ 3,23,24 ]. La llamada "teoría de la convergencia" sugiere que múltiples
mecanismos pueden contribuir a la desaparición de los melanocitos en la piel
vitiliginosa y que el vitiligo puede representar un espectro de enfermedad [ 25 ].

Genética : la agrupación familiar del vitiligo sugiere una base genética para la
enfermedad [ 13,26 ]. Los estudios genéticos indican un patrón de herencia
poligénico no mendeliano, multifactorial [ 27-29 ]. Del 25 al 50 por ciento de las
personas con vitiligo tienen familiares afectados, y aproximadamente el 6 por
ciento tienen hermanos con el trastorno [ 13,26 ]. Una encuesta realizada entre
2624 pacientes con vitiligo de América del Norte y el Reino Unido encontró una
prevalencia de vitiligo del 6 por ciento en los hermanos de pacientes con vitiligo
[ 13 ]. En esta cohorte, la concordancia en gemelos monocigóticos fue solo del
23 por ciento, lo que sugiere que los factores no genéticos y / o los
desencadenantes ambientales juegan un papel en la patogénesis de la
enfermedad.

Los estudios genéticos han identificado aproximadamente 36 loci de

susceptibilidad para el vitiligo no segmentario [ 30 ]. La mayoría de los genes
de susceptibilidad codifican proteínas inmunorreguladoras, mientras que varios
codifican proteínas de melanocitos. Múltiples estudios también han implicado
loci de antígeno leucocitario humano en el vitiligo, incluidos A2, DR4, DR7,
DQ7, DR1, B13, DQW3, CW6 y A30 [ 24,27,28,31,32 ]. En estudios de
asociación de todo el genoma, varios genes con asociaciones conocidas con
otros trastornos autoinmunes se identificaron como loci de susceptibilidad
potencial para el vitiligo generalizado,
incluidos PTPN22 , LPP , IL2RA , UBASH3A , C1QTNF6, y genes que codifican
moléculas del complejo principal de histocompatibilidad (MHC) I y MHC II
[ 16,17,23,24,33-36 ].

Sin embargo, existe una heterogeneidad genética significativa en diferentes

grupos étnicos. Un estudio de ligamiento de todo el genoma realizado en 71
familias multiplex blancas con vitiligo encontró un vínculo altamente significativo
con el locus de susceptibilidad a enfermedades autoinmunes AIS1 en el
cromosoma 1p31, lo que sugiere que AIS1 es un locus de susceptibilidad
importante en caucásicos [ 29 ]. En contraste, los estudios genéticos en
familias chinas han mostrado evidencia de vinculación con el cromosoma 4q13-
q21 [ 37 ].

Otros genes candidatos para la susceptibilidad al vitiligo incluyen el gen

catalasa, la proteína 1 asociada al vitiligo en el cromosoma 2p16 y el gen de la
guanosina trifosfato ciclohidrolasa I [ 23,27,28 ]. El gen NALP1 en el
cromosoma 17p13, que codifica la proteína repetida 1 rica en leucina NACHT,
un regulador del sistema inmune innato, se ha relacionado con la enfermedad
autoinmune múltiple asociada al vitiligo, un grupo de enfermedades que
incluyen varias combinaciones de vitiligo, enfermedad tiroidea autoinmune, y
otros síndromes autoinmunes y autoinflamatorios [ 38 ].

Autoinmunidad : históricamente, el vitiligo se ha asociado con varias

enfermedades autoinmunes, incluida la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad
de Graves, la diabetes mellitus tipo 1, la alopecia areata, la anemia perniciosa,
la artritis reumatoide, el síndrome poliglandular autoinmune y la psoriasis
[ 17,24,39,40 ]. . Una encuesta en América del Norte y el Reino Unido encontró
que aproximadamente el 20 por ciento de 2624 probandos de vitiligo tenían
antecedentes de enfermedad tiroidea autoinmune en comparación con el 2 por
ciento de la población general [ 13 ].

Se han informado muchas aberraciones inmunes humorales y mediadas por

células en pacientes con vitiligo, incluida una mayor frecuencia de
autoanticuerpos específicos de órganos, como antitiroglobulina, peroxidasa
antitiroidea, células antiparietales y anticuerpos antinucleares [ 41,42 ]. La
presencia de anticuerpos contra los antígenos de melanocitos citoplasmáticos y
de superficie en los sueros de pacientes con vitiligo presta un apoyo adicional a
la patogénesis autoinmune de esta enfermedad [ 43-45 ]. Estos anticuerpos
pueden inducir la destrucción de melanocitos cultivados en cultivo mediante
lisis mediada por complemento y citotoxicidad celular dependiente de
anticuerpos [ 43,44] Además, los anticuerpos melanocitos, cuando se
administran pasivamente a ratones desnudos injertados con piel humana,
tienen un efecto destructivo sobre los melanocitos dentro del injerto de piel
[ 46 ].
Los estudios también sugieren que los linfocitos T citotóxicos pueden
desempeñar un papel importante en la destrucción de melanocitos en el vitiligo
[ 47 ]. Se han notificado numerosos linfocitos T citotóxicos activados en el área
perilesional de la piel vitiliginosa, a menudo en aposición a la desaparición de
melanocitos [ 48 ]. Estos linfocitos infiltrantes son predominantemente linfocitos
citotóxicos CD8 + que expresan el receptor de antígeno cutáneo asociado al
receptor de antígeno asociado a leucocitos. Además, las
células T CD8 + purificadas aisladas de la piel lesionada de pacientes con
vitiligo pueden inducir apoptosis de melanocitos en explantes autólogos de piel
no lesional [ 49,50 ].

Múltiples citocinas también se han implicado en la destrucción de melanocitos

en el vitiligo. Varios estudios han documentado una mayor expresión del factor
de necrosis tumoral alfa, interferón gamma, interleucina (IL) -10 e IL-17 en la
piel lesionada de los pacientes [ 3 ]. Las investigaciones sugieren que la
quimiocina inducida por interferón gamma CXCL-10 es un mediador clave de la
destrucción de melanocitos [ 51 ].

Melanocitos hipótesis autodestrucción - La hipótesis autodestrucción

propone que los melanocitos se pueden destruir de un aumento de la
sensibilidad intrínseca a estrés oxidativo que surge a partir de compuestos
fenólicos tóxicos formados durante la síntesis de melanina [ 52 ]. Esta hipótesis
está respaldada por la observación de que una serie de compuestos ubicuos
que contienen catecoles, fenoles y sulfhidrilos (p. Ej., Químicos industriales,
agentes de limpieza, algunos tintes para el cabello) pueden inducir
hipopigmentación, despigmentación o ambos. Los posibles mecanismos para la
producción alterada de pigmento por estos compuestos incluyen la destrucción
de melanocitos a través de la formación de radicales libres, la inhibición de la
actividad de tirosinasa y la interferencia con la producción o transferencia de
melanosomas [ 53] Datos adicionales sugieren que los fenoles pueden activar
la respuesta de la proteína desplegada en los melanocitos, provocando la
inducción de la proteína de unión del factor X-box 1, lo que conduce a la
producción de IL-6 e IL-8 y al reclutamiento de células inmunes a las áreas
afectadas [ 49 ] .

Hipótesis del estrés oxidativo : varios estudios sugieren que el estrés

oxidativo puede ser el evento inicial en la destrucción de los melanocitos
[ 54,55 ]. Se ha demostrado un desequilibrio del estado redox intracelular y un
agotamiento significativo de antioxidantes enzimáticos y no enzimáticos en la
epidermis de pacientes con vitiligo activo [ 56 ]. También se han encontrado
niveles bajos de catalasa y glutatión (pero niveles elevados de superóxido
dismutasa y xantina oxidasa) en la sangre periférica de pacientes con vitiligo
[ 53 ].

El reciclaje defectuoso de 6-tetrahidrobiopterina (6BH4), el aumento de la

producción de peróxido de hidrógeno y la disminución de los niveles de
catalasa también se han encontrado en la piel lesionada de pacientes con
vitiligo [ 54,55,57 ]. La homeostasis alterada de la tetrahidrobiopterina puede
provocar un aumento de los niveles de metabolitos tóxicos (p. Ej., 6BH4 y 7-
tetrahidrobiopterina) y peróxido de hidrógeno y niveles reducidos de catalasa,
una enzima clave involucrada en la eliminación del peróxido de hidrógeno, que
puede contribuir aún más a la muerte celular [ 58 ].

El estrés oxidativo también puede contribuir a la destrucción de melanocitos en

individuos susceptibles a través de la activación de la respuesta inmune innata
[ 2,3 ]. Las especies reactivas de oxígeno pueden actuar como señales de
peligro y activar receptores de reconocimiento de patrones para iniciar la
inflamación, con el reclutamiento local de poblaciones de células inmunes
innatas, como macrófagos, células asesinas naturales y células dendríticas
inflamatorias [ 49 ].

Hipótesis Neural - La hipótesis neural postula que las terminaciones

nerviosas situadas cerca de las células de pigmento pueden secretar un
mediador neuroquímico que es citotóxica para los melanocitos [ 24 ]. Esta
hipótesis está respaldada por la observación de que la distribución de las áreas
despigmentadas en el vitiligo segmentario está relacionada con los
dermatomas, aunque los segmentos casi nunca son estrictamente
dermatomales [ 24,59 ]. Además, se ha informado de vitiligo después de
trastornos neurológicos como encefalitis viral, esclerosis múltiple con síndrome
de Horner y lesión de nervios periféricos [ 24,60 ]. Los hallazgos de laboratorio
también apoyan la hipótesis neural. Se ha observado degeneración del axón en
los nervios dérmicos de la piel vitiliginosa, pero no en los nervios dérmicos de
la piel normal [61 ]. Los estudios de inmunohistoquímica de las terminaciones
nerviosas en la piel que rodea las lesiones de vitiligo han mostrado
anormalidades en la expresión de factores de crecimiento nervioso y
neuropéptidos [ 62 ]. Los niveles sanguíneos de ciertos neuropéptidos
aumentan entre los pacientes con vitiligo activo [ 63,64 ].

Hipótesis de melanocitorragia : esta teoría propone que la pérdida de

melanocitos en el vitiligo es secundaria al desprendimiento crónico de
melanocitos de la membrana basal. Las causas incluyen trauma, especies
reactivas de oxígeno, defectos autoinmunes y síntesis anormal de proteínas de
la matriz extracelular que conducen a una adhesión celular deteriorada
[ 52,65 ].

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Características generales : el vitiligo generalmente se presenta con máculas

y parches despigmentados asintomáticos, de color blanco leche o tiza, que
carecen de signos clínicos de inflamación ( imagen 1 ). Las quemaduras
solares graves, el embarazo, los traumatismos cutáneos y / o el estrés
emocional pueden preceder al inicio de la enfermedad. Las lesiones pueden
aparecer a cualquier edad y en cualquier parte del cuerpo, con predilección por
la cara y las áreas alrededor de los orificios, los genitales y las manos. Varían
en tamaño desde unos pocos milímetros a muchos centímetros y generalmente
tienen bordes convexos bien delimitados de la piel normal circundante.

El vitiligo puede mostrar más de un tono de color. Las lesiones tricrómicas se

caracterizan por zonas de color blanco, marrón claro y color de piel normal y se
observan con mayor frecuencia en individuos de tez más oscura. Las lesiones
de quadrichrome pueden tener una hiperpigmentación perifolicular o marginal,
mientras que las lesiones de pentacromo presentan también un tono azul
[ 12,66 ]. Otra variante clínica es el llamado vitiligo ponctué, que exhibe
pequeñas máculas despigmentadas con forma de confeti.

Los pelos despigmentados a menudo están presentes en la piel lesionada. Si

bien estos pelos indican una reducción o pérdida del reservorio folicular para la
repigmentación, su presencia no excluye invariablemente la repigmentación de
una lesión ( figura 2 ). La poliosis, una disminución o ausencia de melanina o
color en el cabello, las cejas y / o las pestañas, también puede ser una
manifestación de vitiligo ( imagen 3 ) [ 60 ]. El envejecimiento prematuro del
cabello del cuero cabelludo puede ocurrir en pacientes con vitiligo y en sus
familias.

Se han identificado nevos de halo ( imagen 4A ) en 6 a 26 por ciento de los

niños con vitiligo no segmentario (NSV) y pueden presagiar el desarrollo de
vitiligo generalizado [ 67-70 ]. (Consulte la sección "Nevos melanocíticos
adquiridos (lunares)", sección "Nevos de halo" .)

Según el análisis de una gran serie de pacientes con vitiligo, se han identificado
dos fenotipos clínicos relacionados con la edad [ 71 ]. Los pacientes con inicio
en la infancia (antes de los 12 años) a menudo tienen antecedentes familiares
de vitiligo y / o canas prematuras, halo nevos asociados y fenómeno de
Koebner, e informan episodios previos de despigmentación y
repigmentación. Por el contrario, los pacientes con aparición de vitiligo durante
la adolescencia o la edad adulta temprana con frecuencia informan
antecedentes personales o familiares de enfermedades autoinmunes y tienen
una enfermedad localizada en la cara y / o en los sitios acrales [ 71 ].

Clasificación clínica : en 2012, la Conferencia de Consenso de Asuntos

Globales de Vitiligo propuso un esquema de clasificación detallado para el
vitiligo [ 11 ]. El vitiligo se clasifica en dos grandes categorías: NSV (el más
común) y vitiligo segmentario (SV) ( tabla 1 ). El NSV se divide en subtipos
según la distribución de las lesiones cutáneas (es decir, patrón generalizado,
acral o acrofacial, mucoso, localizado, universal y mixto). Los subtipos raros se
incluyen en el grupo indeterminado / no clasificado.

Vitiligo no segmentario : el NSV incluye los subtipos generalizado, acrofacial

o acral, mucoso y universal ( tabla 1 ). El vitiligo generalizado y acral o
acrofacial son los más comunes.

●El vitiligo generalizado se caracteriza por máculas o parches bilaterales, a

menudo simétricos, despigmentados que se producen en una distribución
aleatoria en múltiples áreas de la superficie del cuerpo. El vitiligo
generalizado puede comenzar en la infancia o en la edad adulta temprana
y a menudo ocurre en sitios sometidos a presión, fricción y / o trauma. Los
parches despigmentados son comunes en la cara, el tronco y las
extremidades.
●El vitiligo acrofacial o acral consiste en máculas despigmentadas
confinadas en las extremidades distales y / o la cara ( figura 5 ). Más tarde
puede incluir otros sitios del cuerpo, lo que resulta en un vitiligo
 generalizado típico [ 2,11 ]. Una subcategoría del tipo acrofacial es la
variedad de punta de labio, en la cual las lesiones se limitan a los labios
cutáneos ( figura 6 ) y las puntas distales de los dedos.
●El vitiligo de la mucosa típicamente involucra la mucosa oral y / o
genital. Puede ocurrir en el contexto de vitiligo generalizado o como una
manifestación aislada. El vitiligo mucoso aislado que no ha cambiado sus
características después de al menos dos años se define como un tipo
indeterminado o no clasificado.
●El vitiligo universal se refiere a la despigmentación completa o casi
completa de la piel. Algunas áreas de la piel y pelos pueden estar
parcialmente libres. El vitiligo universal generalmente resulta de la
progresión del vitiligo generalizado.
● Elvitiligo menor o el vitiligo hipocrómico se caracteriza por una pérdida
incompleta de pigmentación que resulta en áreas de la piel más pálidas
que la piel circundante. El vitiligo menor se observa con mayor frecuencia
en individuos de piel oscura [ 72 ].

Vitiligo segmentario : el SV generalmente ocurre en un patrón dermatómico

o cuasi-dermatómico, con mayor frecuencia a lo largo de la distribución del
nervio trigémino ( figura 7 ). Si bien es el tipo de vitiligo menos común, el SV
comienza en la mayoría de los casos durante la infancia [ 8,73 ]. Las áreas de
despigmentación generalmente se estabilizan en un año y rara vez se
extienden más allá del dermatoma afectado. Hay una afectación temprana de
los folículos pilosos (leucotrichia), con evidencia histológica de destrucción del
reservorio de melanocitos foliculares.

El vitiligo plurisegmental puede tener múltiples segmentos involucrados, ya sea

unilateral o bilateralmente. La aparición de diferentes lesiones segmentarias
puede ser simultánea o no. El vitiligo plurisegmental se puede diferenciar del
NSV bilateral mediante la restricción de las lesiones a segmentos identificables,
la presencia de leucotrichia y el curso prolongado.

Fenómeno de Koebner : el trauma mecánico repetido (fricción) y otros tipos

de trauma físico como rascarse, presión crónica o cortes junto con reacciones
de contacto alérgicas o irritantes pueden desencadenar el vitiligo en áreas
como el cuello, los codos y los tobillos [ 74 ]. Esto se conoce como el fenómeno
de Koebner, también llamado "respuesta isomórfica", que describe el desarrollo
de enfermedades de la piel en sitios de trauma cutáneo. El fenómeno de
Koebner se ha informado en 20 a 60 por ciento de los pacientes con vitiligo
[ 74 ].

Compromiso ocular : los melanocitos del ojo, el oído y las leptomeninges

también pueden verse afectados en el vitiligo [ 75,76 ]. Se han informado áreas
despigmentadas del epitelio pigmentario de la retina y la coroides en 30 a 40
por ciento de los pacientes [ 77-79 ]. Estas lesiones asintomáticas no interfieren
con la agudeza visual.

Trastornos asociados.

Enfermedades autoinmunes : el vitiligo se asocia con frecuencia con la

enfermedad tiroidea autoinmune y otras enfermedades autoinmunes o
inmunomediadas, como alopecia areata, psoriasis, diabetes tipo 1, artritis
reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal, anemia perniciosa, morfea
lineal, miastenia gravis, lupus discoide y sistémico eritematoso y síndrome de
Sjögren [ 13,80-84 ]. Los pacientes con enfermedades autoinmunes
comórbidas tienen más probabilidades de tener vitiligo generalizado en
comparación con pacientes sin enfermedades asociadas [ 83 ].

●En una revisión de 2441 pacientes adultos (edad media 51 años) con
vitiligo, el 12 por ciento tenía un trastorno tiroideo autoinmune, el 8 por
ciento de psoriasis, el 3 por ciento de artritis reumatoide y el 2 por ciento
de enfermedad inflamatoria intestinal [ 81 ]. Aproximadamente el 40 por
ciento de los pacientes tenían anticuerpos antinucleares elevados y 50 por
ciento anticuerpos elevados contra la peroxidasa tiroidea.
●En otro estudio retrospectivo de 1098 pacientes con vitiligo,
aproximadamente el 20 por ciento tenía una o más enfermedades
autoinmunes comórbidas, más comúnmente la enfermedad de la tiroides
(12 por ciento) [ 83 ]. La alopecia areata fue la segunda enfermedad
comórbida más común (2,8 por ciento), seguida de psoriasis, enfermedad
inflamatoria intestinal y diabetes mellitus tipo 1.

El vitiligo también puede ser una característica clínica de los síndromes

autoinmunes poliglandulares, en particular la poliendocrinopatía autoinmune, la
candidiasis y la distrofia ectodérmica, y la enfermedad de Addison con
enfermedad tiroidea autoinmune (síndrome de Schmidt) [ 85,86 ].

Síndromes genéticos : el vitiligo está asociado con varios trastornos

genéticos, que incluyen:

●Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada: el síndrome de Vogt-Koyanagi-

Harada es una enfermedad multisistémica rara que se caracteriza por
uveítis crónica, poliosis (disminución o ausencia de melanina o color en la
cabeza), alopecia, disacousia, vitiligo y signos de irritación meníngea. El
síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada generalmente se manifiesta en la
tercera década de la vida y, aunque se informa en todos los grupos
étnicos, tiende a ser más grave en las poblaciones de piel oscura,
especialmente los asiáticos. (Ver "Uveítis: etiología, manifestaciones
clínicas y diagnóstico", sección sobre "Enfermedades inflamatorias
sistémicas" .)
●Síndrome de Alezzandrini: el síndrome de Alezzandrini es una afección
poco frecuente que se caracteriza por vitiligo facial unilateral, degeneración
retiniana unilateral, poliosis (disminución o ausencia de melanina o color
en el cabello) y pérdida de audición [ 87,88 ].
●Síndrome de Kabuki : el síndrome de Kabuki es un trastorno
multisistémico poco frecuente causado por mutaciones en
los genes KMT2D y KDMA6 y caracterizado por retraso en el desarrollo,
discapacidad intelectual leve a moderada, anomalías esqueléticas y
viscerales, anomalías dermatoglíficas y un dismorfismo facial característico
[ 89 ]. Algunos de estos pacientes también tienen defectos inmunológicos y
/ o enfermedades autoinmunes, incluido el vitiligo [ 90-92 ].

Melanoma : en raras ocasiones, los parches hipopigmentados que se

asemejan al vitiligo pueden preceder al diagnóstico de melanoma cutáneo [ 93-
95 ]. Se cree que la presencia de despigmentación similar al vitiligo en
pacientes con melanoma es un marcador de una respuesta inmune contra el
tumor y puede ser un indicador de pronóstico favorable en la enfermedad
avanzada [ 42,96 ].

Problemas psicosociales : el vitiligo puede ser un trastorno

psicológicamente devastador, con un gran impacto en la autoimagen y la
autoestima del paciente [ 9,97 ]. La salud mental y la carga emocional del
vitiligo son más graves en mujeres y en individuos de piel oscura en quienes
las lesiones de vitiligo son más prominentes [ 2,98-100 ]. En algunos países, la
confusión con la lepra es una causa importante de estigma social y
aislamiento. Los niños con vitiligo pueden sufrir traumas psicológicos graves, lo
que resulta en un desarrollo social y emocional deteriorado y una calidad de
vida comprometida más adelante en la edad adulta [ 101,102 ].

CURSO CLINICO El curso clínico del vitiligo es impredecible. Las

lesiones pueden permanecer estables o progresar lentamente durante años

[ 2 ]. En la mayoría de los casos, el alcance y la distribución de las lesiones
cambian durante el curso de la vida de una persona por la expansión centrífuga
de las lesiones actuales y / o la aparición de nuevas lesiones. La progresión es
más común en pacientes con antecedentes familiares de vitiligo no
segmentario, una enfermedad de mayor duración, fenómeno de Koebner y
afectación de la mucosa, pero la tasa de progresión en el paciente individual es
impredecible [ 2,12,14 ].

Los brotes son comunes y pueden estar separados por períodos estables. El
vitiligo estable es más común en niños y adolescentes, independientemente de
su origen étnico y tipo de piel [ 73 ]. Las lesiones pueden considerarse estables
si la fotografía en serie no detecta ningún cambio en un período de 12 meses
[ 11 ].

DIAGNÓSTICO

Clínico : el diagnóstico de vitiligo es en la mayoría de los casos sencillo,

basado en el hallazgo clínico de máculas adquiridas, discretas, bien
delimitadas, uniformemente blancas con bordes convexos rodeados de piel
normal en ausencia de inflamación o cambios en la textura [ 12,14,103 ]. Los
elementos de la historia que son útiles para el diagnóstico incluyen:
●Edad al inicio de las lesiones.
●Factores o eventos que pueden haber precedido el inicio
●Síntomas asociados con las lesiones.
●Progresión o diseminación de las lesiones.
●Cambios observados en las lesiones a lo largo del tiempo.
●Presencia de enfermedades concomitantes.
●medicamentos actuales
●Historial ocupacional / exposición a químicos
 ●Antecedentes familiares de vitiligo y enfermedades autoinmunes.

Ayudas de diagnóstico : el diagnóstico de vitiligo puede facilitarse mediante

el uso de una lámpara de Wood (un dispositivo portátil que emite luz
ultravioleta A a una longitud de onda de aproximadamente 365 nm),
especialmente en personas con piel pálida [ 14 ]. Bajo la luz del bosque, las
áreas despigmentadas emiten una fluorescencia azul-blanca brillante y
aparecen marcadamente delimitadas [ 12 ]. (Consulte la sección
"Procedimientos de diagnóstico dermatológico en el consultorio", sección
"Examen con lámpara de Wood (luz negra)" ).

La dermatoscopia puede ser útil para diferenciar los parches de vitiligo en

evolución de otras enfermedades con patrones similares de
hipopigmentación. En la dermatoscopia, las máculas vitiliginosas muestran
típicamente pigmentación perifolicular residual y telangiectasia, que están
ausentes en otros trastornos de hipopigmentación [ 104,105 ].

Patología : no se requiere una biopsia de piel para el diagnóstico de

vitiligo. Sin embargo, el examen de una biopsia de piel que incluye el borde de
la lesión y un área adyacente no afectada de la piel, junto con una cuidadosa
correlación clínico-patológica, puede ser útil para establecer el diagnóstico en
pacientes con lesiones hipopigmentadas o despigmentadas de etiología
cuestionable. En histología, el vitiligo revela pérdida completa del pigmento de
melanina en la epidermis y ausencia de melanocitos, con linfocitos ocasionales
en el borde avanzado de las lesiones ( imagen 8) Otros hallazgos incluyen la
degeneración vacuolar de los queratinocitos basales y parabasales, la
espongiosis focal y un infiltrado linfohistiocítico dérmico en la interfaz
dermoepidérmica, especialmente en la piel perilesional de vitiligo que se
propaga activamente [ 106,107 ]. La tinción inmunohistoquímica muestra una
preponderancia de linfocitos T CD8 + en el infiltrado inflamatorio [ 108 ].

Estudios de laboratorio : dada la frecuencia relativamente alta de la

asociación del vitiligo con la enfermedad tiroidea autoinmune, es razonable
evaluar a todos los pacientes con vitiligo, y especialmente a aquellos con
enfermedad generalizada y compromiso extenso de la superficie del cuerpo,
para la función tiroidea [ 82,109,110 ]. (Ver 'Trastornos asociados' más arriba).

Las pautas europeas basadas en el consenso de expertos recomiendan la

evaluación de la función tiroidea (hormona estimulante de la tiroides,
antitiroperoxidasa y anticuerpos antitiroglobulina) en todos los pacientes con
vitiligo [ 52 ]. También recomiendan la medición de autoanticuerpos adicionales
solo si el historial del paciente, el historial familiar o el examen físico sugieren
otras enfermedades autoinmunes. Los anticuerpos antinucleares deben
evaluarse antes de la fototerapia. Si está presente en títulos altos, la referencia
reumatológica antes de iniciar el tratamiento puede ser
apropiada. (Ver "Importancia clínica de los patrones de tinción de anticuerpos
antinucleares y autoanticuerpos asociados" ).
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Muchos trastornos comunes y

poco frecuentes se caracterizan por áreas de despigmentación que pueden

imitar el vitiligo [ 10,14,111-116 ]. Para diferenciar el vitiligo de los imitadores,
es importante evaluar la textura de la piel y si existe o no una despigmentación
completa. El vitiligo no está asociado con cambios de escala o de textura,
aunque algunos pacientes rara vez pueden desarrollar vitiligo inflamatorio
caracterizado por bordes eritematosos elevados. El aumento de la firmeza de la
piel típica de la morfea y el liquen escleroso ayuda a diferenciar estas
condiciones del vitiligo [ 12 ]. El vitiligo que afecta solo el área genital puede ser
difícil de diferenciar del liquen escleroso, que también puede coexistir con el
vitiligo [ 113]] Puede ser necesaria una biopsia de piel para aclarar el
diagnóstico en casos difíciles.

Las condiciones que con frecuencia se confunden con el vitiligo incluyen

(ver "Trastornos de hipopigmentación adquiridos distintos del vitiligo" ):

●Nevus depigmentosus - Nevus depigmentosus ( figura 9 ) es un área de

despigmentación o hipopigmentación segmentada y circunscrita,
generalmente presente al nacer o detectada en los primeros años de vida
[ 14 ]. La lesión muestra pocos cambios con el tiempo, aunque puede
agrandarse a medida que el paciente crece. Nevus depigmentosus es una
forma de mosaicismo cutáneo, causado por un clon alterado de
melanocitos con una capacidad disminuida para producir melanina,
melanosomas anormales e incapacidad para transferir pigmento a los
queratinocitos [ 117,118 ]. Cuando se observa bajo la lámpara de Wood, el
contraste entre la piel lesional y la normal es menos marcado que en el
vitiligo [ 12,14 ].
●Pitiriasis alba : la pitiriasis alba afecta comúnmente a los niños y se
considera un componente del espectro de la dermatitis atópica. Se
caracteriza por parches hipopigmentados, con escamas leves, comunes en
áreas expuestas al sol ( imagen 10A-B ). Tales parches generalmente
desaparecen con o sin tratamiento con corticosteroides de baja
potencia. (Ver "Trastornos de hipopigmentación adquiridos distintos del
vitiligo", sección sobre 'Pitiriasis alba' ).
●Hipomelanosis guttata idiopática: la hipomelanosis guttata idiopática
es un trastorno común que se caracteriza por múltiples máculas pequeñas
de porcelana blanca asintomática, principalmente en las áreas de las
extremidades expuestas al sol [ 66,119 ]. Su incidencia aumenta con la
edad y se observa en hasta el 80 por ciento de los pacientes mayores de
70 años. Una vez presentes, las lesiones no cambian de tamaño ni se
fusionan. Los melanocitos están presentes, aunque pueden reducirse en
número. (Ver "Trastornos de hipopigmentación adquiridos que no sean
vitiligo", sección sobre 'Hipomelanosis idiopática del guttate' ).
●Tiña (pitiriasis) versicolor : la tiña versicolor es una infección de
levadura superficial que puede causar pérdida de pigmento. Es causada
por levaduras saprófitas dependientes de lípidos del
género Malassezia ( Pityrosporum ) . Se presenta como máculas pálidas
ubicadas típicamente en la parte superior del tronco y el tórax, con una
escala superficial fina y seca [ 12,45 ]. Las áreas involucradas a menudo
tienen un color amarillo dorado cuando se examinan debajo de una
lámpara de Wood [ 12 ]. (Ver "Tiña versicolor (pitiriasis versicolor)" .)
●Halo nevus - Halo nevus, también llamado Sutton nevus, es un nevo
melanocítico rodeado por un halo redondo u ovalado de despigmentación
( imagen 4A-B ) [ 120 ]. Esta pérdida de pigmento a menudo anuncia la
regresión espontánea del nevo central. Una sola lesión circular en el tronco
de una persona joven puede representar un halo nevo en
resolución. (Consulte la sección "Nevos melanocíticos adquiridos
(lunares)", sección "Nevos de halo" .)
●Piebaldismo : el piebaldismo (MIM # 172800) es un trastorno autosómico
dominante poco frecuente que se presenta al nacer con despigmentación
de la línea media anterior y un mechón blanco (poliosis) ( imagen 11 ). Las
áreas irregulares despigmentadas también pueden estar presentes en el
tronco y las extremidades. En raras ocasiones, las lesiones muestran un
borde hiperpigmentado [ 112 ]. La distribución en la frente y el mentón
apoya el diagnóstico.
●hipomelanosis macular progresiva - hipomelanosis macular progresiva
se caracteriza por nonscaling parches hipopigmentadas del tronco
causada
por Cutibacterium (anteriormente Propionibacterium ) acnes ( imagen
12 ). La condición es más común en pacientes jóvenes. (Ver "Trastornos
de hipopigmentación adquiridos distintos del vitiligo", sección sobre
'Hipomelanosis macular progresiva' ).
●Leucodermia química: la leucodermia química se presenta inicialmente
con despigmentación en el área de contacto, pero luego puede extenderse
a otras áreas. Los riesgos laborales para la leucodermia química incluyen
derivados fenólicos-cateólicos incluyendo monobencil éter
de hidroquinona (monobenzona), butil catecol para terciario, butil fenol
para terciario, parafenilendiamina y amino fenol, amil fenol para terciario,
hidroquinona y monometil éter [ 14 ].
La leucodermia secundaria a los productos químicos también puede ser
inducida por colorantes, perfumes, detergentes, limpiadores, insecticidas,
condones de goma, pantuflas de goma, calcetines y zapatos negros,
delineador de ojos, delineador de labios, lápiz labial, pasta de dientes,
antisépticos con derivados fenólicos, germicida que contiene yoduro
mercúrico "jabón y compuestos que contienen arsénico [ 121,122 ]. En
2013, miles de pacientes en Japón desarrollaron despigmentación
después de usar una crema abrillantadora que contenía rododendrol (4- [4-
hidroxifenil] -2butanol), un inhibidor competitivo de la tirosinasa [ 123,124 ].
La hidroquinona , un agente despigmentante ampliamente utilizado para el
tratamiento del melasma, induce una hipopigmentación reversible de la piel
en el sitio de aplicación. Por el contrario, la monobenzona, que se utiliza
como agente despigmentante en el tratamiento del vitiligo generalizado,
puede inducir una despigmentación permanente y generalizada.
●Leucodermia inducida por fármacos : los corticosteroides tópicos o
intralesionales potentes pueden inducir hipopigmentación en el sitio de
aplicación, particularmente en individuos con pigmentación oscura. La
despigmentación que imita el vitiligo puede ocurrir en pacientes tratados
con el inhibidor del receptor del factor de crecimiento epidérmico gefitinib ,
 el inhibidor de la tirosina quinasa, el mesilato de imatinib [ 125,126 ], el
interferón pegilado [ 127,128 ] y el parche transdérmico
de metilfenidato [ 122 ].
●Micosis fungoide hipopigmentada: la micosis
fungoide hipopigmentada (MF) es una variante poco frecuente de MF en
estadio temprano que se observa con mayor frecuencia en niños y
pacientes con piel más oscura ( imagen 13A-B ) [ 129,130 ]. Se presenta
con parches hipopigmentados generalizados con escamas y atrofia
leves. Las telangiectasias también pueden estar presentes en las
lesiones. La histopatología no muestra una ausencia completa de
melanocitos, sino más bien un número mínimo de melanocitos, así como
los hallazgos morfológicos e inmunofenotípicos sugestivos de linfoma
cutáneo de células T. (Ver "Manifestaciones clínicas, características
patológicas y diagnóstico de micosis fungoide" .)

Las condiciones adicionales que deben diferenciarse del vitiligo incluyen

hipopigmentación postinflamatoria, leucoderma asociada con melanoma y
esclerodermia, y las etapas tardías de treponematosis y oncocercosis.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Elvitiligo es un trastorno adquirido de pigmentación que afecta

aproximadamente al 1 por ciento de la población mundial y se caracteriza
por el desarrollo de máculas blancas bien definidas en la
piel. (Ver 'Introducción' arriba y 'Epidemiología' arriba).
●Se han propuesto múltiples teorías para explicar la destrucción de
melanocitos en el vitiligo. Estos incluyen susceptibilidad genética,
autoinmunidad y estrés oxidativo. (Ver 'Patogenia' más arriba).
● Elvitiligo generalmente se presenta con máculas y parches
despigmentados asintomáticos que carecen de signos clínicos de
inflamación ( figura 1 ). Las lesiones pueden aparecer a cualquier edad y
en cualquier parte del cuerpo. Según el patrón de distribución de las
lesiones despigmentadas, el vitiligo se clasifica en dos grandes categorías,
segmentarias ( imagen 7 ) y no segmentarias (más comunes), y en varios
subtipos, como generalizado, acral o acrofacial y universal ( tabla
1 ). (Consulte 'Características generales' más arriba y 'Clasificación clínica'
más arriba).
● Elvitiligo se asocia frecuentemente con enfermedad tiroidea
autoinmune. La alopecia areata, la psoriasis, la enfermedad inflamatoria
intestinal y varios otros trastornos autoinmunes y genéticos también se han
relacionado con el vitiligo. (Ver 'Trastornos asociados' más arriba).
●El diagnóstico de vitiligo se hace en la mayoría de los casos
clínicamente. Se puede realizar una biopsia de piel en pacientes con
lesiones hipopigmentadas o despigmentadas de etiología incierta. Dada la
frecuencia relativamente alta con que ocurre la enfermedad tiroidea
autoinmune en pacientes con vitiligo, es razonable evaluar a todos los
pacientes con vitiligo para la función tiroidea. (Ver 'Diagnóstico' arriba
y 'Estudios de laboratorio' arriba).