IMSS-OPORTUNIDADES

ZONA LAGUNA SUR

HISTORIA CLINICA

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN

JEFE DE FAMILIA: JUAN CARLOS CASTAÑON RAMIREZ

NOMBRE: ALMA ROSA GALAN MORON EDAD: 15 AÑOS SEXO: FEMENINO
TIPO DE SANGRE: A+
EDO. CIVIL: CASADA OCUPACIÓN: AMA DE CASA
LUGAR DE ORIGEN: CIUDAD JUAREZ, CHIHUAHUA
LUGAR DE RESIDENCIA: EJIDO TEJABAN DEL ESFUERZO, VIESCA, COAH
RELIGIÓN: CRISTIANA ESCOLARIDAD: SECUNDARIA TRUNCA
FECHA DE ELABORACIÓN: 20 DICIEMBRE 2013 HORA: 09:37 HRS

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Tuberculosis, Diabetes PAPA: VIVE, DESCONOCE ESTADO DE SALUD
Hipertensión,
Cáncer, Cardiopatías, MADRE: VIVE, CON HTA
Hepatopatías, HERMANOS: 2, APARENTEMENTE SANOS
Nefropatías,
Enf.endocrinas,
HIJOS: NINGUNO
mentales,
hematológicas,
Epilepsia, Asma,

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

VIVIENDA RURAL DE ADOBE. CUENTA CON AGUA, LUZ, DRENAJE. CON BAÑO COMPLETO
ZOONOSIS: PERROS, MARRANOS
PROMISCUIDAD: NEGATIVA
HACINAMIENTO: NEGADO
ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETA, CON CARTILLA PARA COMPROBARLO

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enf. de la infancia, ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA
venéreas, neumonías,
tuberculosis, parasitosis, PATOLOGICOS NEGADOS
hospitalizaciones
cirugías, traumatismos,
CIRUGIAS NEGADAS
alergia a medicamentos, HOSPITALIZACIONES NEGADAS
transfusiones, alcohol, TRANSFUSIONES NEGADAS
tabaco, drogas
TABAQUISMO NEGADO
ALCOHOLISMO NEGADO
ALERGICOS NEGADOS

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
MENARCA: 13 AÑOS RITMO: 30 x 5 FUR: 24 ABRIL 2013 IVSA: 15 AÑOS NUMERO PAREJAS: 1 G: 1 P: C: 0 A: 0 FUP: --- MPF: ----

PADECIMIENTO ACTUAL

FEMENINA DE 15 AÑOS, ACUDE A CONSULTA EXTERNA PARA CONTROL PRENATAL, CON 34.3 SDG POR FUR. SE REFIERE ASINTOMATICA
 SÍNTOMAS GENERALES
1. Astenia NINGUNO
2. Adinamia
3. anorexia
4. fiebre
5. pérdida de peso

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, masticación, INTERROGADO Y NEGADO
disfagia (odino),pirosis, nausea, vomito, (hematemesis),dolor
abdominal. meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea,
rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y
acolia, prurito cutáneo, hemorragias.
Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca. INTERROGADO Y NEGADO
productiva.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones,
cianosis, edema y manifestaciones periféricas (acufenos,
fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc.)
Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, INTERROGADO Y NEGADO
hemoptisis, cianosis, vómica, alteraciones de la voz.
Aparato Urinario. Alteraciones de la micción INTERROGADO Y NEGADO
(poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria,
disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis,
incontinencia) características de la orina (volumen, olor,
color, aspecto) dolor lumbar, edema renal.
Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función INTERROGADO Y NEGADO
sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor
ginecológico, prurito vulvar.
Sistema endocrino. Bocio, letargia bradipsiquia INTERROGADO Y NEGADO
(lalia), intolerancia calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis,
caracteres . sexuales, galactorrea, amenorrea,
ginecomastia, obesidad, ruborización
Sistema nervioso. Cefalea, síncope, convulsiones, INTERROGADO Y NEGADO
déficit transitorio, vértigo, confusión y obnubilación,
vigilia/sueño,
parálisis y problemas en la marcha y el equilibrio,
sensibilidad.
Sistema osteomuscular. Ganglios, xeroftalmia, INTERROGADO Y NEGADO
xerostomía, fotosensibilidad, artralgias/mialgias,
Raynaud.
Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa INTERROGADO Y NEGADO
diplopía, fosfenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia,
amaurosis, otalgia,
otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus.

DIAGNÓSTICOS ANTERIORES
EMBARAZO 30.6 SDG

TERAPÉUTICA EMPLEADA ANTERIORMENTE

ACIDO FOLICO
FUMARATO FEROSO

EXPLORACIÓN FISICA
Signos Vitales
FC: 76 lpm TA: 90/50 mmHg FR: 19 rpm Temperatura: 36°C Peso: 63.3 kg Talla : 1.59
mts IMC: ----

Exploración general (hábitus)

FEMENINA DE EDAD ACORDE A LA CRONOLOGICA, REACTIVO, ORIENTAD Y COOPERADOR. BUENA COLORACION E HIDRATACION DE MUCOSAS

Exploración regional
Cabeza SIN DATOS PATOLOGICOS

Cuello SIN DATOS PATOLOGICOS

Tórax SIN DATOS PATOLOGICOS

Abdomen GLOBOSO A EXPENSAS DE UTERO GESTANTE, CON FU DE 29 CM, PUVI CEFALICO CON DORSO IZQUIERDO, CON FCF
DE 148 LPM. MOVILIDAD PRESENTE
Genitales SIN DATOS PATOLOGICOS

Extremidad SIN DATOS PATOLOGICOS

es
Columna SIN DATOS PATOLOGICOS

RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE

DxTx: 98 mg/dL
Hb capilar: 11 g/dL
BILLABSTRIX EN PARAMETROS NORMALES

PLAN DE MANEJO
1.- MHD
2.- ALERTA A SIGNOS DE ALARMA

DIAGNÓSTICO ACTUAL

EMBARAZO DE 34.3 SDG POR FUR, ALTO RIESGO POR IVU DE REPETICION

TRATAMIENTO

1.- ACIDO FOLICO 5 MG CADA 24 HORAS

2.- FUMARATO FERROSO 200 MG CADA 24 HORAS
3.- CITA EN 15 DIAS
4.- CITA ABIERTA A URGENCIAS

PRONÓSTICO

RESERVADO A EVOLUCION

INFORME DEL ESTADO DE SALUD (A PACIENTE Y/O ACOMPAÑANTE)

SE INFORMA Y RECALCAN SIGNOS DE ALARMA, ESPECIALMENTE SOBRE ESTADOS SANGRADOS ANORMALES Y AMENAZA DE ABORTO

MPSS MARIANA ACOSTA RDZ

98054122

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Nombre, Matricula y Firma