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REHABILITACIÓN VESTIBULAR
Facial. La elaboración de una ponencia anual es una iniciativa que no surgió desde la junta directiva de la
Sociedad, sino a propuesta de los socios en una asamblea general. Sus objetivos fundamentales eran servir
como vínculo de interrelación entre los socios (de modo que varios de ellos estén implicados en su elabora-
ción), contribuir a la generación de conocimiento científico (para lo cual era conveniente contar también
con autores de prestigio de fuera del ámbito geográfico de nuestra sociedad) y favorecer el conocimiento y
Los tres editores esperamos, con esta ponencia sobre rehabilitación vestibular, haber cumplido estos
objetivos. La mitad de los 22 autores de esta obra son socios de la Sociedad Gallega de Otorrinolaringolo-
gía; se trata de once otorrinolaringólogos que trabajan en siete hospitales diferentes, por lo cual creemos
que efectivamente la elaboración de este libro ha servido como vínculo de interrelación y contacto entre
alteraciones del equilibrio. No es con fármacos ni con cirugía como conseguimos que mejoren nuestros pa-
cientes, que superen en buena medida las limitaciones de su inestabilidad y que se puedan reincorporar a su
vida cotidiana. La frecuencia del síntoma (el desequilibrio) hace que las nociones básicas de la rehabilita-
ción vestibular sean útiles a muchos otorrinolaringólogos, ya que casi todos se encontrarán en algún mo-
mento de su vida profesional con pacientes que refieren esta sintomatología. Al mismo tiempo, el conoci-
miento preciso de sus bases fisiológicas y la descripción detallada de las diferentes técnicas convierten a
esta ponencia en una obra de un nivel científico elevado, útil tanto a otorrinolaringólogos generales como a
alcanzado.
El formato digital permitirá la distribución sencilla de este texto no sólo entre los socios de la
que tenga un hueco en nuestras estanterías, junto a los libros clásicos a través de los cuales hemos aprendi-
2
Por último, los agradecimientos y dos deseos. Agradecimiento a los autores, que generosamente
aceptaron compartir con todos nosotros su tiempo, su conocimiento y su buen hacer. El mérito de la obra es
suyo. Todos los capítulos, a nuestro modesto entender, son buenos; pero hay algunos de una calidad excep-
Y los deseos. El primero, que ésta sea sólo la primera de una larga colección de ponencias de la So-
ciedad Gallega de Otorrinolaringología. Sobra entre nuestros socios conocimiento científico, generosidad y
capacidad pedagógica. Y el segundo de los deseos. Nuestro DESEO (con mayúsculas, sí). Que esta obra
sea útil y práctica a sus lectores; pero, sobre todo, que sirva para mejorar la calidad de vida de nuestros pa-
cientes. Ellos son los que justifican todo nuestro trabajo y nuestro esfuerzo.
Marcos Rossi
Andrés Soto
Sofía Santos
3
Índice de autores
Ismael Arán González. J efe de Ser vicio de Otor r inolar ingología. Complejo Hospitalar io de Ponteve-
dra.
Rafael Barona de Guzmán. Clínica Barona y Asociados. Hospital Casa de Salud. Universidad Católica de
Valencia.
Luz Barona-Lleó. Clínica Bar ona y Asociados. Hospital Casa de Salud. Univer sidad Católica de Va-
lencia.
Jonathan Esteban Sánchez. Facultativo Especialista de Ár ea de Otor r inolar ingología. Hospital Uni-
Ana Faraldo García. Ser vicio de Otor r inolar ingología. Complejo Hospitalar io Univer sitar io de San-
tiago de Compostela.
Virginia Franco Gutiérrez. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Lucus Augusti. Lu-
go.
Eduardo Martín Sanz. Facultativo Especialista de Ár ea de Otor r inolar ingología. Hospital Univer si-
4
Manuel Oliva Domínguez. Ser vicio ORL. Hospital Costa del Sol (Mar bella).
Estrella Pallas Pallas. Facultativo especialista de área del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital
Marcos Rossi Izquierdo. Facultativo especialista de ár ea del Ser vicio de Otor r inolar ingología del
Sofía Santos Pérez. Pr ofesor a Titular de Univer sidad. Otor r inolar ingología. Depar tamento de Der -
Ricardo Sanz Fernández. J efe de Ser vicio de Otor r inolar ingología. Hospital Univer sitar io de Getafe.
Andrés Soto Varela. Facultativo especialista de área y Profesor Asociado de Ciencias de la Salud. Unidad
Teresa Suárez Pérez. Ser vicio de ORL, Hospital Ar quitecto Mar cide, Fer r ol.
Gabriel Trinidad Ruiz. Complejo Hospitalar io Univer sitar io de Badajoz. Unidad de Otoneur ología.
Isabel Vaamonde Sánchez-Andrade. Facultativo Especialista Adjunto en el Ser vicio de Otor r inola-
Francisco Vázquez de la Iglesia. F.E.A Otorrinolaringología. Hospital “Virxe da Xunqueira” Cee, A Co-
ruña.
5
Índice
Exploración audiológica 21
Pruebas calóricas 41
Pruebas rotatorias 52
Pruebas oculomotoras 60
Sistemas de posturografía 90
6
CONCEPTO DE REHABILITACIÓN
VESTIBULAR
7
CONCEPTO DE REHABILITACIÓN VESTIBULAR
del Sistema Nervioso Central mediante mecanismos de adaptación o a generar otros de sustitución en los
pacientes con alteraciones del equilibrio, con el fin de mejorar la estabilidad global y favorecer su incorpo-
En casos de una lesión vestibular periférica, la compensación comienza a ocurrir en los primeros
ción primaria. Los mecanismos supletorios generados pueden facilitarse o acelerarse mediante ejercicios
Los pilares fundamentales en los que se basa la rehabilitación vestibular son los siguientes1:
- Rehabilitación del Reflejo Vestíbulo Ocular (RVO). Todo giro de la cabeza provoca un desplazamien-
to de los líquidos laberínticos que estimula los receptores vestibulares de los conductos semicirculares,
generándose un movimiento reflejo de los globos oculares de la misma intensidad (ganancia), al mismo
tiempo que la cabeza (fase) y simétricamente en ambos ojos (simetría). Cuando por alteración de la fun-
ción vestibular no se realiza de manera sincrónica este reflejo y disminuye la ganancia, la imagen se
desplaza por la retina provocando una sensación de borrosidad de la imagen y mareo. Esta ganancia del
RVO puede incrementarse mediante movimientos oculares de seguimiento de un objeto que se desplaza
en el campo visual (estímulo optocinético); también mediante movimientos cefálicos que intentan man-
tener la visión en un objeto situado frente al paciente o la combinación de ambos. El cerebro intenta mi-
nimizar el error retiniano (distancia en la retina entre la fóvea y la proyección del objeto en la misma)
que se produce cuando el ojo sigue un objeto que se mueve delante de sus ojos, incrementando la ga-
- Reeducación del equilibrio estático y dinámico. Identificado el déficit sensorial responsable de la alte-
ración del equilibrio mediante el estudio postural previo, se pueden diseñar ejercicios estáticos o diná-
micos que estimulen el sistema hipofuncionante. Cuando un paciente presenta un déficit sensorial, se
apoya mucho en el resto de los sistemas; la supresión de éstos hará que el organismo, durante los ejerci-
8
cios de la rehabilitación, se vea forzado a utilizar el remanente de la función. Así, por ejemplo, en la
rehabilitación de una afectación del sistema vestibular se suprimen las señales somatosensoriales y vi-
suales, colocando al paciente con ojos cerrados en la plataforma del posturógrafo con superficie móvil o
tuación del paciente a aquellas posiciones en las cuales se desencadena el vértigo. De esta manera, No-
rré6 diseñó un test en el que colocaba al paciente en distintas posiciones, observando que si éste repetía
las posiciones desencadenantes de vértigo, se producía una habituación y disminuía la sensación vertigi-
nosa.
- Ejercicios de mantenimiento. La gradual incorporación a una vida activa mediante ejercicios aeróbi-
cos, como caminar, montar en bicicleta o jugar al tenis, etc... activa los reflejos vestibulooculares, así
como los reflejos vestibuloespinales, de modo natural y en los movimientos que habitualmente hace el
paciente.
Una reciente revisión sistemática7 encuentra una evidencia moderada – fuerte de la eficacia en la
rehabilitación vestibular en pacientes con patología vestibular. También muestra que existe una evidencia
moderada de que a medio plazo mejora la sintomatología y el nivel funcional de los pacientes7. Pero no
encuentra diferencias significativas entre las distintas técnicas de rehabilitación ni la duración de las mis-
mas7.
Por dicho motivo nosotros realizamos un primer estudio en pacientes con inestabilidad crónica por
déficit vestibular periférico unilateral comparando dos técnicas distintas de rehabilitación vestibular
(posturografía dinámica computerizada y estímulo optocinético). Observamos que en los pacientes rehabi-
litados con la posturografía podemos desarrollar ejercicios que estimulan los sistemas sensoriales hipofun-
cionantes, por lo que conseguimos evidentes beneficios en el uso de las informaciones visuales y vestibula-
res8. Además con la ayuda del biofeedback visual, somos capaces de aumentar los límites de estabilidad,
por lo que reducimos el riesgo de caídas8. Por otro lado la exposición al estímulo optocinético iguala las
asimetrías en el reflejo vestíbulo-ocular, por lo que en pacientes con mala tolerancia al conflicto visual se
En un segundo estudio también estudiamos si existían diferencias entre dos protocolos de rehabili-
tación con posturografía con distinto número de sesiones en pacientes (grupo de 5 sesiones y grupo de 10
9
sesiones) con inestabilidad crónica debido a déficit vestibular periférico unilateral. Encontramos en ambos
grupos mejoras significativas en el test de organización sensorial y en los límites de estabilidad, aunque en
el grupo de 10 sesiones los beneficios fueron mayores en la distancia recorrida y el control direccional de
los límites de estabilidad9. Por tanto pensamos que para la mayoría de pacientes con inestabilidad por défi-
cit vestibular periférico unilateral son suficientes cinco sesiones de rehabilitación con posturografía y sola-
mente en aquellos con límites de estabilidad y riesgo de caídas son necesarias 10 sesiones9.
Finalmente mencionar que en los últimos años ha existido un gran avance tanto en la exploración
como en el tratamiento de la patología vestibular, incluyendo por supuesto la rehabilitación vestibular. Por
lo tanto en esta ponencia intentaremos incluir también cómo los nuevos avances tecnológicos nos permi-
ten mejorar la estabilidad global del paciente y su reincorporación a sus actividades diarias.
Bibliografía
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mán-Rodríguez E, Juíz-López P, Soto-Varela A. What is the optimal number of treatment sessions of vestibular
10
EXPLORACIÓN DEL PACIENTE CON
ALTERACIONES VESTIBULARES
11
Anamnesis y exploración clínica
Manuel Oliva Domínguez
INTRODUCCION
La anamnesis y la exploración física tienen un papel muy definido en el diagnóstico de los trastornos del
equilibrio. En la mayoría de los casos vamos a enfrentarnos a pacientes que se hallan en una fase intercríti-
ca de su enfermedad, cuando no hay crisis de vértigo y no se detecta trastorno alguno del equilibrio. En
nuestra experiencia en el Hospital Universitario de Puerto Real pudimos comprobar que aproximadamente
el 60% de los pacientes atendidos por vértigo o trastornos del equilibrio tenían una exploración completa-
mente normal. Por tanto, en esos pacientes sólo podremos recurrir a la anamnesis, a la descripción que ha-
Las pruebas complementarias tienen un uso muy definido, son un dato más en la exploración del
paciente, no son enteramente fiables y no sustituyen a un trabajo clínico bien hecho1. En general, podemos
decir que el principal problema que tenemos a la hora de diagnosticar a un paciente no es la falta de me-
ANAMNESIS
Citamos aquí las palabras de Noguer Molins y Balcells Gorina2: "A lo largo de toda la anamnesis, pero
especialmente durante la 'historia actual', el médico debe esforzarse en interpretar correctamente el lengua-
je del enfermo, con objeto de saber exactamente lo que quiere expresar con sus palabras o giros".
Este párrafo es especialmente aplicable en la patología del equilibrio, donde tanto el paciente como el mé-
dico van a usar palabras de significado ambiguo, aplicándolas de forma errónea. Es conveniente huir de
términos como "vértigo" o "mareo" porque tanto los pacientes como los médicos no tenemos muy claro
cuál es su significado, tendemos a usarlos como sinónimos y los aplicamos a cualquier situación en las que
- Sensación de movimiento: un vér tigo se define como per cibir un movimiento que no existe en la
realidad. Por tanto ese será el primer dato que tenemos que conocer. Si el paciente refiere que todo el en-
torno, o el propio cuerpo, se está moviendo, indicará una asimetría entre la función vestibular de uno y
otro lado o la pobre adecuación de esa función vestibular con la situación real del paciente. El movimiento
12
puede ser de rotación, balanceo, caída, etc. Un caso particular de sensación de movimiento es la oscilopsia,
donde el entorno parece moverse cada vez que se mueve la cabeza y se relaciona con la ausencia bilateral
del reflejo vestíbulo-ocular. Otro tipo de sensaciones, como sensación presincopal, presión en la cabeza,
estar flotando, etc, son las que suelen aparecer, en un mundo ideal, en alteraciones extravestibulares.
- Desde cuándo tiene síntomas: un vér tigo r ecur r ente a lo lar go de var ios años suele deber se a causas
benignas. Una primera crisis de vértigo de más de 24 horas de duración se trata de un síndrome vestibular
agudo donde habrá que diferenciar entre una neuritis vestibular de un infarto cerebeloso, entre otros diag-
nósticos diferenciales. Un vértigo recurrente de reciente aparición, especialmente si los síntomas tienen una
- Provocación del vértigo: ¿se tr ata de cr isis apar entemente espontáneas o apar ecen al mover la ca-
beza? El vértigo que se desencadena al mover la cabeza es un vértigo posicional. Otra cosa diferente es el
vértigo que, durante la crisis, empeora al mover la cabeza, y constituye una característica de todos los vérti-
gos. Si el vértigo aparece al cambiar la posición del cuerpo de tumbado a erecto, entonces pensaríamos en
un cuadro ortostático.
- Duración de las crisis de vértigo: pr obablemente éste sea uno de los datos más impor tantes que te-
nemos que recoger. Un vértigo de segundos de duración nos hará pensar en un vértigo posicional paroxísti-
co benigno o una paroxismia vestibular. Otro de minutos, en problemas relacionados con la circulación del
territorio vértebro-basilar. Si se trata de horas, una crisis de Menière o una migraña vestibular. Y si se trata
de más de 24 horas, estamos ante un síndrome vestibular agudo, con neuritis vestibular, un accidente vas-
cular cerebral o una migraña vestibular. Un "vértigo" que nunca desaparece, que está presente de forma
continua, todos los días y a todas horas, suele ser de causa extravestibular, más relacionado con cuadros
- Síntomas asociados: los síntomas auditivos asociados a una cr isis de vér tigo no siempr e indican un
origen vestibular. Es más importante buscar síntomas neurológicos, como cefaleas, paresias o parálisis de
lidad...
- Antecedentes: es muy impor tante conocer el r esto de patologías que padece el paciente. Si posee va-
rios factores de riesgo cardiovascular, es posible que estemos ante un cuadro de isquemia cerebral. Si ha
habido un traumatismo craneal previo, que se trate de un vértigo posicional paroxístico o una fractura de
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peñasco. Un cambio de medicación antihipertensiva puede inducir un ortostatismo. Y muy importante es-
pecialmente en pacientes ancianos: muchos fármacos tienen mareos y trastornos del equilibrio entre sus
efectos secundarios.
Tabla I
Datos a obtener en la anamnesis:
- ¿Existe sensación de movimiento?
- Tiempo de evolución
- Provocación de los síntomas
- Duración de las crisis
- Síntomas asociados
- Antecedentes: medicación
EXPLORACION
Una vez analizada por el Sistema Nervioso Central la información proporcionada por los sistemas vestibu-
lar, visual y somatosensorial, se va a elaborar una respuesta motora que irá en dos direcciones: oculomotora
EXPLORACION OCULOMOTORA
Básicamente responde a la pregunta ¿podemos ver una asimetría en los movimientos oculares cuando no
- De forma estática:
- Alineación de los ejes oculares: mediante el test de oclusión alternante. Si observamos una desali-
neación vertical podríamos estar ante una skew deviation (desviación oblicua), muy rara vez debida
- Nistagmo espontáneo con fijación visual: el nistagmo es la expresión más clara de una asimetría
las características e intensidad del nistagmo. Un nistagmo espontáneo por lesión vestibular es hori-
zonto-rotatorio, aumenta de intensidad al mirar en la dirección de la fase rápida y bate hacia el ves-
tíbulo dominante.
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B) Sin fijación visual:
- Nistagmo espontáneo sin fijación visual: en las lesiones vestibulares periféricas, el nistagmo au-
mentará de intensidad y amplitud al eliminar la fijación visual. De forma clínica podemos eliminar
- Cerrar los ojos y observar si hay movimiento bajo los párpados. Útil pero no nos va a
- Gafas de Frenzel: con luces interiores y lentes de aumento. Ideales para hacer manio-
- Oftalmoscopia: si ocluimos un ojo y enfocamos cualquier elemento del fondo del ojo
contralateral, veremos si éste se mueve o no. Es necesario recordar que el polo posterior
del ojo se mueve en dirección opuesta al polo anterior. Es un método fácil y muy sensi-
ble, sólo superado por la oculografía en oscuridad, pero el otorrinolaringólogo suele estar
- De forma dinámica:
- Prueba de Halmagyi7 o Head Impulse Test: una prueba fácil, rápida y fiable. Se realiza indicando al
paciente que fije la mirada en un punto y moviéndole la cabeza muy rápidamente hacia la derecha o
a la izquierda. Al usar una aceleración muy alta, sólo estará actuando el laberinto homolateral al
vestibular y podrá mantener la mirada fija en el objetivo. Si uno de los laberintos no funciona, al
mover la cabeza en esa dirección, el ojo no tendrá información vestibular y por tanto no podrá man-
tener el objetivo visual. En este caso, al detener la cabeza el ojo realizará una sacada de corrección
para fijar de nuevo el objetivo. Esta sacada nos da la positividad de la prueba. El lado lesionado se-
rá aquél que provoque la sacada de corrección. En caso de una lesión bilateral, la prueba será positi-
- Prueba de Moritz o Head Shaking Nystagmus: se trata de agitar la cabeza a una frecuencia de al
menos 2-3 Hz y durante 5-6 segundos, observando después si hay o no nistagmo, preferentemente
con la ayuda de unas gafas de Frenzel. Es una forma de provocar un nistagmo por asimetría entre
ambos laberintos. Hay pacientes que no lo admiten por rigidez o dolores de cuello. Pero en general
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- Pruebas de sensibilidad a la gravedad: los canales semicirculares son sensibles a las aceleraciones
angulares y las máculas, a las aceleraciones lineales. Pero en algunas condiciones patológicas, como
la canalitiasis, la aparición de partículas sólidas en alguno de los canales semicirculares hace que
éstos puedan responder a la gravedad y provocar el nistagmo correspondiente. Las pruebas para po-
ner de manifiesto esta condición tienen todas ellas la misma finalidad: colocar la cabeza de tal for-
ma que un par de canales semicirculares quede completamente vertical respecto a la gravedad y por
- Posición de Roser: o de cabeza colgando (hanging head position). Estimula ambos canales
- Una canalitiasis en un canal posterior provocará un nistagmo rotatorio de fase rápida hacia
- Una canalitiasis en el canal superior, un nistagmo rotatorio hacia el canal estimulado y ver-
fístula o de Luccae) o ante sonidos graves e intensos (fenómeno de Tullio) nos indica que
esa presión o el sonido están estimulando el laberinto posterior de forma anómala, llegando
- Ganancia del Reflejo Vestíbulo Ocular (RVO): podemos estimar si el RVO funciona correctamente o
- Agudeza Visual Dinámica y test de la E dinámica ilegible (Dynamic Illegible E test - DIE
test): ambas son muy similares. Se trata de medir la agudeza visual con la cabeza quieta y
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- Prueba de lectura: se le da al paciente un texto y debe leerlo en voz alta con la cabeza quieta.
Después debe continuar leyendo mientras le movemos la cabeza. Si es incapaz de leer con la
- Otros movimientos oculares: si queremos hacer una exploración oculomotora completa, debemos
explorar también aquellos movimientos oculares que, sin ser de origen vestibular, pueden dar la clave
para nuestro diagnóstico. Debido a las restricciones de espacio para este capítulo, nos limitaremos a
citarlos: seguimiento visual, sacadas de búsqueda, vergencia, fijación visual y nistagmo optocinético.
Tabla II
EXPLORACION OCULOMOTORA:
Estática
Con fijación visual
Alineación de ejes oculares: cover test
Nistagmo espontáneo con fijación visual
Sin fijación visual:
Nistagmo espontáneo sin fijación visual
Dinámica
Prueba de Halmagyi o Head Impulse Test
Prueba de Moritz o Head Shaking Nystagmus
Pruebas de sensibilidad a la gravedad:
Maniobra de Dix-Hallpike y del decúbito lateral
Maniobra de McClure
Posición de Roser
Sensibilidad a otros estímulos:
Cambios de presión: prueba de la fístula
Sonido: fenómeno de Tullio
Ganancia del Reflejo Vestíbulo-Ocular
Agudeza visual dinámica, test de la E dinámica illegible (DIE-test)
Prueba de lectura
Otros movimientos oculares: seguimiento visual, vergencia, sacadas de búsqueda, fijación visual, nis-
tagmo optocinético
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EXPLORACION ESPINAL
En este caso se trata de comprobar si el paciente es capaz de mantener la postura en condiciones habi-
- Pruebas estáticas:
- Actitud general y posición de la cabeza: observar la actitud del paciente en reposo, especialmente
la posición de la cabeza. Un paciente que está con la cabeza inclinada hacia un lado podría ser un
indicador de una asimetría en el sistema del equilibrio, tanto central como periférico.
- Prueba de Romberg: básicamente, mantener al paciente en bipedestación, primero con los ojos
abiertos y luego cerrados, observando si el paciente aumenta sus oscilaciones o incluso si llega a
caer. Hay variantes de esta prueba, con los pies más o menos abiertos, apoyándose primero en uno y
luego en otro, etc. En una lesión vestibular periférica, el paciente suele caerse hacia atrás y a un la-
- modified Clinical Test for Sensory interaction in Balance (mCTSIB)9: es una variante de la prueba
de Romberg, haciéndola en 4 condiciones sensoriales diferentes: sobre una superficie estable con
ojos abiertos y cerrados y repitiéndola, con los ojos abiertos y cerrados, sobre una superficie inesta-
ble como es una colchoneta de gomaespuma. En la última condición (ojos cerrados y sobre la col-
choneta) hemos anulado la información visual y falseado la propioceptiva por lo que el paciente só-
puede mantener el equilibrio en las otras, es muy sugestivo de una lesión vestibular.
- Indices de Bárány: similar al Romberg, pero limitado a la mitad superior del cuerpo. El paciente
debe estar sentado, extendiendo los brazos y con los ojos cerrados. Observamos si mantiene la posi-
- Pruebas dinámicas:
- Prueba de la marcha con ojos abiertos y cerrados o de Babinski-Weil: el paciente debe caminar ha-
cia adelante y hacia atrás al menos a lo largo de unos 3 metros aproximadamente. Si hay una lesión
vestibular, tenderá a desviarse hacia el lado lesionado, conformando los clásicos patrones en estre-
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que el paciente pueda caminar durante 3 metros. En ese caso, podemos hacer la prueba de Unter-
berger: con los ojos cerrados y brazos extendidos, el paciente debe realizar entre 40 y 60 pasos sin
moverse del sitio. En este caso vamos a observar si el paciente aumenta la base de sustentación para
mantener el equilibrio y, principalmente, si va girando poco a poco a medida que avanza la prueba.
Un giro mayor de 45 grados a uno u otro lado debe considerarse patológico y considerarlo conjun-
- Otros:
- Standing Reach Test10: muy útil para valorar los límites de estabilidad. El paciente se coloca fren-
te a una pared con un brazo extendido. Anotamos hasta dónde llega ese brazo. Se le indica que se
incline lo máximo posible, sin caerse, a derecha e izquierda, anotando hasta dónde llega el brazo.
Después se repite lo mismo pero con el paciente colocado de lado respecto a la pared e inclinándo-
se hacia adelante y atrás. La distancia entre la posición del brazo en reposo y en máxima inclina-
ción es un indicador de los límites del estabilidad del paciente. Los pacientes con problemas de
equilibrio van a ver sus límites de estabilidad reducidos. Y estos límites deben ampliarse tras una
- Timed Up and Go (TUG)11: el paciente está sentado. A una orden del explorador, debe levantarse,
caminar 3 metros a su paso normal, darse la vuelta, volver a la silla y sentarse de nuevo. El explora-
dor cronometrará todo el proceso. Si tarda más de 12 segundos, es un indicador de riesgo de caída.
Tabla III
EXPLORACION ESPINAL
- Estática
◊ Actitud general y posición de la cabeza
◊ Prueba de Romberg
• modified Clinical Test for Sensory Interaction in Balance (mCTSIB)
◊ Índices de Bárany
- Dinámica
◊ Prueba de la marcha o de Babinski-Weil
◊ Prueba de la marcha simulada o de Unterberger-Fukuda
◊ Otros:
• Standing Reach Test
• Timed Up and Go
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Bibliografía
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2.- Noguer Molins L, Balcells Gorina A. Exploración clínica práctica. 23 ed. Editorial Científico Médica. Barcelona
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11.- Clegg A, Rogers L, Young J. Diagnostic test accuracy of simple instruments for identifying frailty in communi-
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Exploración audiológica
Estrella Pallas Pallas.
INTRODUCCIÓN
La hipoacusia es el segundo síntoma importante que refieren los pacientes con alteraciones del equilibrio, y
de hecho cuando ésta acompaña a un vértigo debe ser considerada como un criterio etiológico unitario, so-
bre todo si se trata de una hipoacusia neurosensorial y más aún si es unilateral. La exploración de la audi-
ción en los pacientes con vértigo comprende una serie de pruebas que han de realizarse de forma sistemáti-
ca, que permitirán establecer el diagnóstico de un síndrome laberíntico cócleovestibular o un síndrome di-
sociado vestibular puro, y distinguir si se trata de una lesión endolaberíntica o retrolaberíntica. En un pa-
ciente con vértigo el estudio audiométrico es el paso siguiente tras la anamnesis y la exploración otorrinola-
ringológica general y otoscopia en particular, refiera o no hipoacusia subjetiva. Esta exploración audiológi-
ca debe preceder incluso a la vestibular. Así se elabora una hipótesis diagnóstica que permita identificar y
clarificar el síndrome vertiginoso como presuntamente periférico o central, global o disociado o, por el con-
trario, mantener dudas sobre una etiología no laberíntica. En la mayoría de los casos el interrogatorio sobre
el vértigo y la audición, seguido de una otoscopia y una audiometría tonal (ATL) permiten establecer un
La correcta elaboración de una historia clínica constituye la base de un buen diagnóstico. A la hora de enfo-
car un problema otológico, se debe centrar el interrogatorio en los síntomas fundamentales de la patología
del oído, sin olvidar por ello la existencia de otros procesos patológicos. Habrá que investigar también la
existencia de antecedentes familiares y personales que puedan orientar al diagnóstico. Obtenidos estos pri-
meros datos, se profundizará en los aspectos directamente relacionados con la patología otológica. Se debe
obtener información acerca del estado auditivo, la presencia de hipoacusia, acúfenos o si notó en algún mo-
mento sensación de presión o taponamiento de algún oído, si existe otalgia y si ésta aumenta con los ruidos
o sonidos intensos, y si relaciona el cuadro vertiginoso con la exposición a los ruidos. Preguntar al paciente
si en algún momento le supuraron los oídos, si ha sufrido traumatismo craneoencefálico (TCE) u otorra-
gia. Es importante aclarar desde cuando manifiesta la hipoacusia, si es de instauración brusca o lenta y pro-
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gresiva, su coincidencia con los vértigos, y en cuanto a los acúfenos características de los mismos
(intensidad, tono, ritmo, pulsátiles), si son permanentes o esporádicos y si se modifican o no con el vértigo.
Antes de realizar cualquier prueba audiológica es muy importante explorar detenidamente el oído. Para la
exploración física otológica se emplea habitualmente un otoscopio que, gracias a la lente que lleva incorpo-
La inspección del oído debe comenzar por el pabellón auricular, valorando la existencia de anomalías con-
timpánica y sus características, si está íntegra tendremos que valorar la posibilidad de ocupación de la caja
timpánica por colecciones líquidas (otitis seromucosa, otitis media) o sólidas (colesteatoma). La membrana
timpánica puede estar retraída o abombada. Asimismo podremos observar la presencia de niveles hidroaé-
centrales, así como la presencia de supuración. En grandes perforaciones valoraremos el estado de la muco-
Cuando se sospecha la existencia de una fístula laberíntica se debe realizar un test de la fístula para
explorar el signo de Lucae (aparición de nistagmo asociado a sensación vertiginosa al introducir aire a pre-
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Por último se puede valorar el estado de la trompa de Eustaquio a través de maniobras sencillas que
dan una idea de la capacidad del oído medio para equilibrar diferencias de presión. Con la maniobra de val-
membrana timpánica, y con la prueba de Toynbee realizamos la maniobra contraria (el paciente traga mien-
tras mantiene cerrada la nariz) y por otoscopia se observa un hundimiento del tímpano.
PRUEBAS AUDIOLÓGICAS
El oído humano es capaz de percibir sonidos con frecuencias comprendidas entre 16 y 20000 Hz, pero la
gama más frecuentemente utilizada en la vida normal es la comprendida entre 250 y 8000 Hz. Existen múl-
tiples pruebas para el estudio de la función auditiva en un paciente vertiginoso, el objetivo común es esta-
blecer o excluir la existencia de una hipoacusia, concretar la unilateralidad o bilateralidad del déficit, cuan-
vertiginoso, haya o no hipoacusia subjetiva. Las restantes pruebas audiométricas se realizarán opcional-
mente según los hallazgos patológicos que se vayan obteniendo a partir del audiograma tonal. Vamos a des-
Consiste en las pruebas de Rinne, Weber, Schwabach y Gellé. Es una exploración muy útil pues es la única
puebra audiométrica practicable en situaciones de urgencia en un vértigo que retiene al paciente en cama,
sin poder incorporarse ni realizar movimiento alguno. Con ella puede orientarse el diagnóstico hacia una
hipoacusia unilateral o bilateral, de transmisión o percepción. Particularmente ante una crisis de vértigo
rotatorio intenso con nistagmo horizontorotatorio y síntomas neurovegetativos acompañantes, una acume-
tría normal hace pensar en una neuronitis vestibular, mientras que un Weber lateralizado, Rinne positivo y
Schwabach aumentado orientaría el diagnostico inicial hacia un vértigo de Ménière. También tiene gran
valor la acumetría en el control de la cirugía del oído medio, permitiendo reconocer la aparición de una la-
berintitis ante la inversión del Weber al oído sano, a la vez que aparecen los síntomas vertiginosos.
El audiograma tonal liminar por vía aérea y vía ósea permite confirmar o excluir la existencia de hipoacu-
diométricos son importantes en el diagnostico etiológico de un vértigo, ya que existen curvas audiométri-
cas típicas para determinadas entidades nosológicas, pudiendo descartar algunas patologías o establecer la
sospecha, o incluso la certeza diagnóstica de otras. La presencia de una hipoacusia unilateral o bilateral
perceptiva en un síndrome vertiginoso es quizás el dato diagnóstico más valioso de la exploración para es-
La audiometría de alta frecuencia (AAF) (figura 2), es aquella que estudia la audición hasta el extremo su-
perior de la banda de frecuencias, alcanza los 18-20 kHz, mientras que una audiometría convencio-
nal solamente hasta 8 kHz. Las indicaciones de la AAF son: detección de presbiacusia precoz en paciente
joven, detección temprana del trauma acústico ,valorar la ototoxicidad de fármacos o productos químicos,
evaluar la afectación de las frecuencias agudas superiores a 8000 Hz tras una intervención quirúrgica tim-
panoosicular o timpanoplastia, en el estudio de los acúfenos para identificar la frecuencia del acúfeno, que
Impedanciometría
La impedanciometría mide la impedancia del oído medio (masa, elasticidad y resistencia) y la timpanome-
tría mide la compliancia del tímpano bajo la alteración de presión de aire (figura 3). El reflejo estapedial o
cócleoestapedial aparece cuando se aplica un sonido de alrededor 70 dB mayor que el umbral de audición
lo que produce una contracción refleja del músculo del estribo y esto modifica la impedancia del tímpano.
El estudio impedanciométrico permite obtener datos referentes a la presión aérea del oído medio y al com-
portamiento del reflejo estapedial (umbral, latencia y fatiga). Ante una hipoacusia conductiva o mixta el
24
timpanograma es obligado para poder identificar un síndrome vertiginoso asociado a una hipoacusia
(barotrauma, otitis seromucosa , etc) por disfunción tubárica o a un aumento de la rigidez del sistema tím-
pano-osicular (otosclerosis, timpanoesclerosis, etc.). La prueba de Metz con medición ipsilateral y contra-
lateral del reflejo estapedial es un método indirecto y objetivo de detectar la presencia de reclutamiento, y
origen laberíntico. Así el descenso del umbral del reflejo estapedial (menos de 60 db sobre el umbral tonal)
es típico de las hipoacusias endococleares con reclutamiento, pudiendo detectarse también en estos casos
una disminución de la latencia del reflejo (< 150 mseg). En las hipoacusias retrococleares, por el contrario,
el umbral del reflejo estapedial aumenta paralelamente al umbral tonal liminar (70-80 db de diferencia) y
existe además una fatiga patológica que no puede mantener su amplitud durante 10 seg de estimulación
sonora.
pedial un fenómeno on-off, es decir una deflexión negativa al comienzo y final de la estimulación sonora,
pudiendo en ocasiones aparecer un reflejo invertido. En los síndromes vertiginosos centrales por lesión del
tronco cerebral el arco reflejo estapedial puede interrumpirse apareciendo una abolición del reflejo contra-
Figura 3. Tipos de cur vas de timpanogr ama: Oído nor mal: la cur va
de compliance en pico está centrada sobre la presión O (tipo A). Obs-
trucción tubárica simple: se desplaza hacia la zona de presiones negati-
vas (tipo C). Oído medio totalmente obstruido por secreciones: timpano-
grama plano (tipo B). Otosclerosis: el pico queda centrado en la presión
O, pero disminuye en amplitud (tipo As). Ruptura o interrupción de la
cadena osicular: importante aumento de la amplitud del pico (tipo Ad).
Audiometrías supraliminares
La audiometría tonal solo estudia el umbral auditivo, mientras que la supraliminar permite estudiar la dipla-
cusia o distorsión de la altura de los sonidos y el reclutamiento coclear que es una distorsión de la intensi-
dad de los sonidos. Las pruebas supraliminares positivas son características de los síndromes laberínticos
25
endococleares. Las pruebas de SISI (Short Increment Sensivity Index ), Fowler y Lüscher permiten poner
en evidencia las distorsiones de la sensación sonora en el eje de las intensidades, y son positivas en las le-
anormalmente rápido de la sensación sonora para pequeñas variaciones de intensidad. A veces va acompa-
ñado con sensación de cierta distorsión. Esta alteración de la calidad de la percepción siempre tiene su ori-
gen en la cóclea. Cabe destacar que son oídos que tienen un umbral auditivo más alto y llegan antes al um-
El SISI consiste en suministrar un tono continuo a 20 dB sobre el umbral tonal, que aumenta en 1
dB a intervalos regulares de 0,2 seg. Un paciente con recruitment es capaz de percibir este pequeño aumen-
to de intensidad en más del 60% de las ocasiones (figura 4), el test sería positivo.
La prueba de Fowler (figura 5) determina los umbrales de isosonoridad en ambos oídos, anormalmente
aumentada en el oído enfermo con una hipoacusia endococlear. Para realizar la prueba se requiere una
diferencia mínima en los umbrales de audición por vía aérea entre los oídos de 20dB HL en la frecuencia
seleccionada, y esta diferencia que no sea mayor a 60dB HL, para evitar la transmisión ósea al oído mejor
(o audición cruzada).
Figura 5: Podemos observar que para la frecuencia investigada (500Hz), al aplicar una intensidad de
35dB HL en el oído izquierdo (oído de referencia, oído sano), se debe aplicar 55dB HL en el oído dere-
cho (oído testeado) para que el paciente las perciba iguales (o a igual intensidad). A su vez, al aplicar
una intensidad de 55dB HL en el oído izquierdo, se debe aplicar 70dB HL en el oído derecho para que
el paciente las perciba iguales. En las dos gráficas podemos ver la diferencia sin o con reclutamiento.
26
Tone Decay test o deterioro del umbral tonal
El Tone Decay test detecta distorsiones de la sensación sonora en el tiempo, es decir la existencia de fati-
ga auditiva patológica, típica de las hipoacusias retrococleares. La prueba consiste en suministrar un tono
continuo en el umbral auditivo. En un paciente que tenga una hipoacusia retrococlear es necesario au-
mentar la intensidad del sonido en más de 20 db durante 1 minuto de estimulación para que pueda mante-
ner la sensación auditiva en el umbral, lo que expresa su fatiga auditiva; sin embargo un sujeto con audi-
ción normal llega a oír sin dificultad cualquier tono durante un minuto.
De las múltiples técnicas de audiometría automática publicadas, la única que ha permanecido es la ideada
en el año 1947 por Georg von Békésy2,que permite al propio paciente trazar su propio audiograma de una
manera automática. Desde entonces siempre ha existido un gran interés por el automatismo en la audio-
metría ya que éste le da un cierto carácter menos subjetivo y cada vez se han ido investigando más datos
de interés clínico que la prueba puede aportar. En los últimos años ha sido Jerger3 quien ha hecho las
aportaciones de mayor interés. Se considera que se puede realizar a partir de los siete a diez años de
edad. James Jerger ha introducido la innovación de poder realizar la prueba con sonido continuo y dis-
continuo, obteniéndose dos trazados que se pueden comparar; normalmente sólo se realiza la prueba por
vía aérea. Como en el resto de las pruebas audiométricas el paciente es colocado en una cabina insonori-
zada y con los correspondientes auriculares. Las frecuencias exploradas son: 500, 1000, 2000, 3000,
4000, 6000 y 8000 Hz. Un motor que va desplazando un rotulador va escribiendo el resultado sobre una
gráfica audiométrica. Por tanto, la gráfica resultante, que dibuja el propio aparato, es una línea quebrada,
o en zigzag.
Jerger4 sistematizó los resultados en cuatro tipos de trazados (figura 6): el tipo I característico de
oídos sanos e hipoacusias de transmisión, el tipo II típico de las hipoacusias endococleares con recruit-
Esta técnica se ha utilizado para medir en el domicilio cambios audiométricos de pacientes con
27
Figura 6: Los cuatr o tipos de cur vas de
la audiometría automática.
sus vías auditivas, pero también se evalúan la capacidad de integración cerebral, la memoria, la atención,
etc del paciente. Recordamos que la audiometría vocal mide la capacidad del paciente para repetir los fo-
nemas que el explorador le presenta por medio del equipo audiométrico. El umbral de inteligibilidad es el
mínimo umbral auditivo en que se identifica el 50% de las palabras. Suele coincidir bastante con la media
Los pacientes que presentan una hipoacusia neurosensorial secundaria a una enfermedad retroco-
clear pueden presentar una manifiesta discrepancia entre los hallazgos de la audiometría tonal y la verbal,
tría. Los trastornos funcionales de la audición (no orgánicos) pueden también manifestar discrepancias
por daño del lóbulo temporal se puede demostrar una deficiencia de la comprensión verbal en el oído
contrario al lóbulo temporal afecto, no necesariamente proporcional con su umbral tonal. Se emplean pa-
ra el estudio de estas hipoacusias frases que se distorsionan artificialmente mediante filtros, cortes, varia-
ciones en la velocidad de emisión, enmascaramientos, etc. Más importante que la cuantificación del por-
28
Figura 7: En azul gráfica normal. a y b hipoacusia de transmisión (buena inteligibilidad). c y
de la curva, curvas en meseta o en campana). e hipoacusia retrococlear (muy mala inteligibilidad) el he-
cho más llamativo es la discordancia entre los umbrales tonales liminares y los umbrales verbales ya que
la discriminación verbal está mucho más deteriorada en relación a los umbrales tonales.
Electrococleografía
Tal y como el propio término da a entender, la electrococleografía (ECoG) no es más que un registro de
un episodio electrofisiológico que tiene lugar en la cóclea tras un estímulo acústico (figura 8).
Lejos de suponer una técnica novedosa, la ECoG surgió como una herramienta clínica en la déca-
da de los 70, aunque los primeros intentos de registro del potencial microfónico coclear (CM) datan de
1930, cuando se descubrió este potencial en el gato. Posteriormente, el potencial de sumación (PS) fue
descrito en animales en 1950, pero el primer registro en humanos no se obtuvo hasta la década de los 70
Figura 8: ECoG
29
Los dos abordajes existentes en la actualidad para el registro de la ECoG son el transtimpánico y el extra-
timpánico8. La facilidad de su utilización, la escasa morbilidad que genera y que la asistencia por un fa-
cultativo directamente sea en la mayor parte de las ocasiones innecesario, ha contribuido a que la ECoG
extratimpánica esté adquiriendo una presencia cada vez mayor en los distintos protocolos diagnósticos9,10.
Mediante la ECoG pueden estudiarse tres potenciales distintos: a) potenciales microfónicos cocleares, b)
potenciales de sumación y c) potencial de acción del nervio coclear. En las hipoacusias de conducción se
produce una disminución de la amplitud de los potenciales microfónicos cocleares y del potencial de su-
par que su latencia aumenta. En las hipoacusias endococleares también disminuye la amplitud de los mi-
crofónicos cocleares, que pueden llegar a desaparecer; el potencial de sumación pueden presentar una am-
plitud disminuida o también aumentada (sobre todo en presencia de recruitment). El potencial de acción
adopta una morfología difásica típica de estas hipoacusias. En las hipoacusias retrococleares suelen per-
manecer indemnes todos los potenciales cocleares, si bien a veces por lesiones retrógradas de la cóclea,
sobre todo de tipo vascular, es posible hallar ensanchamiento del potencial de acción.
re11-14, así como para detectar umbrales auditivos e identificar trastornos en la cóclea. De hecho, actual-
mente la mayoría de los autores consideran que un aumento del cociente PS/AP utilizando clicks, es ca-
racterístico del hidrops. En un intento de mejorar la sensibilidad de la prueba para el diagnóstico de la en-
fermedad de Ménière, Devaiah et al12 no solo miden el cociente PS/AP, sino el área PS/AP, con lo que
aumenta según el autor la sensibilidad de la prueba. Si bien es cierto que las pruebas vestibulares calóri-
cas y rotatorias tienen sensibilidad y especificidad conocidas para la detección de la afectación vestibular
periférica 15, esta sensibilidad decrece notablemente en las fases iniciales de la enfermedad de Ménière,
en las que el hidrops aún no ha generado lesiones objetivables sobre el canal semicircular lateral. Este he-
cho está ampliamente constatado en la práctica clínica diaria en la que las pruebas vestibulares clásicas
son frecuentemente negativas en los estadios iniciales de la enfermedad. La propia evolución fisiopatoló-
gica de la enfermedad de Ménière acaba generando afectación de las máculas de los canales semicircula-
res por el hidrops endolinfático en fases avanzadas, tal y como refleja Shea 16 en su clasificación por esta-
dios evolutivos, en los que las pruebas vestibulares convencionales estarían afectadas en el estadio IV. Por
el contrario, la ECoG es capaz de detectar inicialmente el hidrops coclear, puesto que éste suele estar pre-
30
sente desde las fases iniciales de la enfermedad 17.
En 1970 Jewett18 detectó una actividad eléctrica producto de la estimulación de neuronas colocando elec-
trodos a una distancia considerable de la fuente de dicha actividad. Utilizando electrodos de superficie ad-
heridos a la piel, registra una serie de potenciales evocados auditivos de latencia corta, correspondientes a
las activación sucesiva de la cóclea, nervio auditivo y de las diferentes neuronas (sinapsis) de la vía auditi-
va a nivel del tronco cerebral. Los potenciales semiprecoces estudian entre los diez milisegundos y los cin-
cuenta milisegundos, o sea la continuación de la vía auditiva por encima del tronco cerebral, y los potencia-
les tardíos llegan hasta los quinientos milisegundos, estudiando estructuras superiores subcorticales y corti-
El registro consta de siete ondas denominadas I, II, III, IV, V, VI, VII, las cuales corresponden a los diez
primeros milisegundos de su recorrido. Cada onda tiene una representación topográfica en la vía auditiva
(fig 10). Este examen no necesita de la participación activa del individuo, por lo que a este método se le
denomina "prueba objetiva" para la medición de la audición. Cada onda tiene una amplitud y latencia de-
terminada en el individuo normal que guardan relación con la intensidad del estímulo (click) y que oscila
con un margen de variabilidad muy estrecho. Cuanto mayor es la intensidad del estímulo mayor es la am-
plitud y menor la latencia. Los umbrales objetivos de la audición que se obtienen con los potenciales son
31
unos valores promedio de los umbrales de las diferentes frecuencias sonoras, especialmente los agudos a
partir de 1000 Hz (cuando el estímulo sonoro empleado corresponde a click). Estos umbrales objetivos se
Es interesante comparar las amplitudes entre un oído sano y enfermo de un paciente y la evolución se-
cuencial de las amplitudes a distintas intensidades en el oído enfermo, pudiendo determinarse la existen-
La respuesta evocada auditiva precoz del adulto normal, desde el punto de vista clínico, se com-
pone de cinco ondas positivas denominadas I, II, III, IV, V.21 El trazado sufre variaciones considerables
siempre cuatro ondas I, II, III y V. La onda IV es inconstante, por consiguiente no tiene gran aplicación
clínica. A intensidades sonoras entre 70 y 40 dB HL, las distintas ondas se vuelven menos identificables,
excepto por la onda V. A partir de 30 dB HL solo persiste la onda V. La amplitud de la onda y su latencia
varían en función de la intensidad del estímulo. Los valores normales de las latencias para un adulto se
consideran de la forma siguiente: la onda I de 1,6 milisegundos ± 0.3, la onda II de 2,8 milisegundos ±
0.3, la onda III de 3.8 milisegundos ± 0.3, la onda V de 5,7 milisegundos ± 0,4. El intervalo PV - PI tie-
ne una latencia de 4.5 milisegundos y el intervalo PIII - PI de 2.5 milisegundos. La diferencia de latencia
con el oído opuesto debe ser de 0.3 milisegundos como máximo. Las frecuencias ideales para hacer el
32
estudio de los potenciales auditivos, oscilan entre los 2000 y los 4000 Hz. Las frecuencias bajas no se utili-
zan ya que son difícilmente identificables. Es indispensable siempre hacer la comparación con los resulta-
dos del oído opuesto. En patología la electrofisiología de la audición tiene dos objetivos: confirmar los
umbrales obtenidos por la audiometría subjetiva y precisar la localización del trastorno responsable de la
sordera (figuras 11 y 12). No existe un paralelismo entre la importancia de las alteraciones electrofisiológi-
cas con el tamaño de la lesión existente22. Un neurinoma pequeño puede darnos grandes alteraciones si el
tumor se encuentra lesionando la vía auditiva. Las alteraciones electrofisiológicas permiten un diagnóstico
33
A B
Figura 13: a) Prolongación de la latencia III-V en ambos oídos en una paciente con esclerosis múltiple y
En las lesiones intraxiales troncoencefálicas, junto a la alteración de los intervalos de latencia I-III o III-V,
se observan también reducciones de la amplitud de las ondas. En las lesiones protuberanciales son las ondas
II y III las principalmente alteradas, en tanto que para lesiones más altas a nivel mesencefálico son las ondas
del complejo IV-V las que se alteran en su amplitud. Esta reducción de amplitud puede ser tan manifiesta
que las ondas llegan a desaparecer completamente en los trazados. La desincronización del potencial
(importantes modificaciones de las ondas de los PEAT) aparece típicamente en lesiones degenerativas tron-
coencefálicas o desmielinizantes. No solo aparecen alargamientos de los intervalos entre ondas sino también
Entre los 15 y los 80 ms que siguen a la activación de los receptores cocleares es posible registrar, mediante
electrodos superficiales, variaciones de potencial que conocemos como potenciales evocados auditivos de
latencia media (PEALM). En el individuo adulto normal presentan varios componentes, generalmente deno-
minados Na, Pa, Nb y Pb, entre los que Pa y Pb son dominantes (figura 14). Entre ellos los trastornos o pato-
logías cognitivas (pérdida de concentración y memoria) ocupan el lugar más preponderante, siendo las de
etiología vascular las que tienen un aumento exponencial con la edad a partir de los 65 años. El potencial
P300 es el correlato neuronal para la atención ,capacidad de diferenciación auditiva, memoria de corto plazo
34
y la capacidad de decisión.23 Los Potenciales Evocados Auditivos Cognitivos – P300 se realizan normal-
mente en aquellos pacientes que consultan por pérdidas de memoria y dificultades en la concentración, es-
tos síntomas pueden estar acompañados muchas veces por mareos y acúfenos. Para el estudio de los Poten-
ciales Cognitivos – P300, se evalúan las ondas correspondientes a las respuestas de las áreas auditivas pri-
poroespacial de la misma. Se han hecho estudios en pacientes con trastornos cognitivos, disminución de
concentración y pérdida de memoria, cuya edad fluctuaba entre los 50 y 80 años, y se observó en estos pa-
cientes un retraso del tiempo de latencia de la onda P300, una disminución de la amplitud y variaciones
Figura 14: Potenciales evocados de latencia corta, media y larga y sus generadores neurales (Otero J.)
Los Potenciales Evocados Auditivos de estado estable (PEAee), también conocidos por sus siglas en in-
glés ASSR (Auditory Steady-State Response), constituyen uno de los métodos objetivos de evaluación de
la audición de más reciente aparición. Los PEAee son la respuesta cerebral obtenida por estímulo acústico
repetitivo. Se denominan estables porque esta respuesta se mantiene durante todo el tiempo que esté pre-
sente el estímulo. Esta técnica se diferencia de los ampliamente utilizados Potenciales Evocados Auditivos
del Tronco Cerebral (PEATC) por la posibilidad de determinar el umbral auditivo en un más amplio espec-
pérdida auditiva en niños y adultos que no pueden o no quieren participar en una prueba subjetiva, como la
audiometría.
Los PEAee aportan varias ventajas frente a otras técnicas electroaudiométricas: permiten la utiliza-
ción de estímulos acústicos similares a los que se utilizan en audiometría convencional, permiten la evalua-
ción simultánea de varias frecuencias audiométricas e incluso de ambos oídos a la vez, lo que reduce el
tiempo de realización, es una técnica doblemente objetiva, ya que no se afecta por la subjetividad del indi-
viduo a explorar ni por la del explorador al interpretar la respuesta, al facilitar la detección automática de
La principal aplicación clínica de los PEAee es la determinación del umbral auditivo y la principal
desventaja de este examen consiste en la gran variabilidad de los resultados en adultos normoyentes, espe-
Las otoemisiones acústicas fueron descubiertas por David Kemp,24 del Instituto de Laringología y Otolo-
gía de Londres en 1978. Kemp, basó sus estudios en los reportados por Gold, en el año 1940, quien refería
que la cóclea era capaz de concentrar energía sonora. Kemp tenía como objetivo, investigar las característi-
cas micromecánicas activadas de la cóclea, ésta emite sonidos que son transmitidos al conducto auditivo
externo, donde se pueden registrar y grabar. Se ha podido comprobar, después de muchos estudios, que las
responsables de estos sonidos cocleares son las células ciliadas externas (CCE). Este proceso coclear es
25,26
activo y parecería sumar energía biológica a la energía acústica producida por los sonidos. Las EOA
resultan del movimiento no lineal de las CCE causado por cambios inducidos por los sonidos. La platina
del estribo, en su desplazamiento dentro de la ventana oval, transmite las vibraciones sonoras a la cóclea y
provoca una onda de presión, que se va a propagar dentro de la perilinfa, la vibración aumenta progresiva-
mente en la base (frecuencias agudas) hasta el ápex de la cóclea (frecuencias graves). A partir de ciertos
descubrimientos, Kemp (1978) pudo corroborar la presencia de mecanismos activos de la cóclea con estí-
mulos breves de sonidos (clicks), pudiendo captar una re-emisión acústica en el conducto auditivo externo,
colocando una sonda adecuada en el mismo, que la denominó otoemisión. Se distinguen dos tipos, las es-
36
- Otoemisiones espontáneas (EOAE): Se captan en el CAE en ausencia de estímulo. Las EOAE están pre-
sentes en 50-60% de las personas con audición normal, pudiendo por tanto estar ausentes en el 50 % de los
sujetos normales, pero su ausencia no representa necesariamente una anormalidad, de ahí que su aplicación
2) EOA por producto de distorsion (EOAPD) 28: son sonidos emitidos por la cóclea, en respuesta a una
doble estimulación sonora de 2 tonos puros continuos y simultáneos, producidos a una misma intensidad.
Las EOAT son las más utilizadas en la práctica clínica. Fueron descritas por Kemp y utilizan un estímulo
tipo click o tone burst para evocar la respuesta de la CCE y no dan especificidad frecuencial. El estímulo
que generalmente se usa para obtenerlas es un click de 80-85 dB SPL a una frecuencia inferior a los 60
Hz. El espectro de frecuencia de las EOAT se localiza entre los 500 y los 4000 Hz. La mayoría de los
autores consideran que la presencia de EOAT sugiere que la sensibilidad auditiva es de 30 dB HL o me-
nos por lo que éstas representan una herramienta objetiva que permite una evaluación precisa de la fun-
ción auditiva periférica. Están indicadas para la detección de lesiones cocleares y especialmente en el
diagnóstico precoz de la hipoacusia (screening neonatal) y también son útiles en el hidrops endolinfático
Para la obtención de los productos de distorsión el estímulo utilizado son dos tonos puros simul-
táneos, originando una respuesta no linear consistente en nuevas frecuencias no existentes en el estímulo
emitido. A esos tonos puros se les denomina F1 y F2 y generan una respuesta con una amplitud de más
de 3-5 dB con relación al ruído de fondo y que depende de la relación entre ellos. La ausencia de
EOAPD indica daño en las células ciliadas externas, incluso antes de que se presente la pérdida auditiva.
Si no hay daño coclear, deben estar presentes en todos los sujetos que tienen audición por encima de los
50 dB. Nunca se presentan en patología de tipo conductivo aunque la hipoacusia sea muy leve. Las
EOAPD han sido muy útiles para el diagnóstico del daño coclear producido por ototoxicidad y por ruido
29,30
. Diversos estudios han confirmado que las EOA pueden ser una prueba más sensible de la función
coclear que la audiometría de tonos puros (PTA) al evidenciar daño coclear subclínico, por lo que su em-
pleo puede ofrecer una oportunidad de predicción en el daño coclear inducido por el ruido, en la monito-
rización en la cirugía del oído interno, en el control de la medicación ototóxica, en el estudio de pacientes
37
candidatos a implante coclear y en el hidrops endolinfático 31. En la figura 15 se observa que las otoemi-
siones acústicas en el oído derecho que tiene la enfermedad de Ménière están ausentes para frecuencias
medad de Ménière.
En resumen, podemos decir que las principales aplicaciones clínicas de las EOA son: despistaje del
déficit auditivo en recién nacidos, diagnóstico específico de la función coclear, diagnóstico diferencial
das auditivas inducidas por ruido antes de que aparezcan en el audiograma tonal; corroboran el diag-
nóstico audiológico en niños difíciles de evaluar, con daños neurológicos o retraso en el desarrollo;
mientos con medicamentos potencialmente ototóxicos. Un inconveniente de las EOA es que solamen-
te evalúan las funciones de las CCE y para su obtención se requieren bajos niveles de ruido ambiental.
En recién nacidos con hipoxia o infección puede observarse una disminución de la amplitud de las
EOA y también las otoemisiones son muy sensibles a la obstrucción del conducto auditivo externo o
patología de oído medio, por lo que trastornos conductivos temporales pueden hacerlas fallar, a pesar
de existir una audición normal. No pueden utilizarse para determinar el grado ni la naturaleza de la
pérdida auditiva, ya que las EOA están abolidas siempre que la pérdida supera los 50 dB HL y no de-
terminan umbrales auditivos. Un dato muy importante es que las EOA son normales en niños con pér-
didas auditivas retrococleares y en niños con trastornos funcionales de la vía auditiva, reportándose
38
falsos negativos en la neuropatía auditiva, por lo que para un screening universal de hipoacusia neona-
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40
Pruebas calóricas
Virginia Franco Gutiérrez, Paz Pérez Vázquez.
La prueba calórica es una técnica de exploración muy práctica para evaluar la función vestibular en el ám-
bito clínico aunque también es exigente y la que más tiempo precisa para su realización. Durante la misma
se estimula el laberinto a través del conducto auditivo externo aplicando una temperatura significativamen-
te diferente a la temperatura corporal. El gradiente térmico alcanza el laberinto y, bajo las condiciones
(CSH), que en el caso del frío (y en la posición de decúbito supino) es ampulífuga y en el del calor es am-
pulípeta.
A diferencia de los movimientos cefálicos que siempre estimulan ambos laberintos simultáneamen-
te, la estimulación calórica permite poner de manifiesto el reflejo vestíbulo ocular (RVO) en cada oído y
Se trata de una prueba con la que se pretende estimular de forma artificial a los CSH (aunque puede haber
participación, escasa, de los verticales e incluso de los órganos otolíticos). El consenso general respecto al
mecanismo subyacente en la estimulación calórica es que dicha estimulación consta de dos componentes:
dad y un segundo componente que implica la estimulación directa del nervio vestibular y que sería inde-
pendiente de la gravedad2. Con respecto a la transmisión del estímulo calórico parece que la radiación pre-
domina al comienzo de la estimulación mientras que la conducción por vía ósea y la convección a través
del espacio aéreo del oído medio podrían contribuir posteriormente durante la estimulación térmica3.
Entre las limitaciones a las pruebas calóricas se pueden enumerar las siguientes:
- La estimulación calórica no está calibrada4. El estímulo externo es el mismo pero el efecto sobre el
laberinto difiere de un paciente a otro y, en ocasiones, de un oído a otro en el mismo paciente. Esta
variabilidad se reduce a un nivel manejable comparando las respuestas obtenidas en ambos oídos en
un mismo paciente y asumiendo que si el paciente tiene una función vestibular normal las respues-
41
tas obtenidas al estimular ambos oídos deberían ser iguales. Sin embargo, como veremos posterior
mente, esto no siempre es así en la práctica clínica diaria y esta premisa tampoco es válida cuando
el paciente tiene una perforación timpánica u otra alteración anatómica en uno o ambos oídos.
- Es una prueba que evalúa la función de los CSH y sus vías aferentes, aunque como hemos mencio-
nado anteriormente puede haber participación, escasa, de los conductos verticales e incluso de los
órganos otolíticos.
- Genera una estimulación del sistema vestibular a muy baja frecuencia. Se estima que el estimulo
calórico es equivalente a un movimiento cefálico rotatorio sinusoidal con una frecuencia aproxima
da de 0,003 Hz5.
No obstante, a pesar de sus limitaciones la prueba calórica es una prueba muy útil para evaluar la
función del laberinto y sus vías eferentes y para identificar las alteraciones vestibulares unilaterales.
el sentido que la molestia que le va producir va a ser escasa, pudiendo provocarle un ligero mareo autolimi-
tado. En general, los estudios son bien tolerados y es raro que deban ser interrumpidos o suspendidos por
No es imprescindible que acuda en dieta absoluta, aunque sí recomendable que hayan discurrido al
menos 2 horas desde la última ingesta, por la posibilidad (escasa) de que se provoquen nauseas o vómitos.
Los equipos de videonistagmografía (VNG) que se emplean actualmente están programados para
detectar la pupila, basándose en que es el elemento circular más oscuro de todo lo que se encuentra en el
foco de la cámara. Es por tanto importante recordar al paciente que no lleve maquillaje, es decir, máscara
de pestañas o perfilado, pues puede interferir con la detección de la pupila y producir artefactos que limiten
Cualquier medicación que actúe en el sistema nervioso central puede alterar los resultados o la rea-
lización de la prueba. Es importante suspender 24-48 horas antes toda aquella medicación que actúe sobre
neurotransmisores o sobre sus receptores, con especial atención a la medicación sedante vestibular. Como
quiera que hay fármacos que no se pueden suspender (típicamente antiepilépticos, y ciertos antidepresivos),
42
- Se afectan fundamentalmente las pruebas oculomotoras, la cancelación del RVO y el nivel de aten-
ción.
No debemos olvidarnos de preguntar por alcohol o por tabaco. El alcohol puede producir efectos
inhibidores o estimuladores a diversos niveles, y puede provocar un nistagmo posicional por mecanismo de
flotación cupular que interfiera en la respuesta calórica. La nicotina a partir de ciertas dosis puede produ-
cir un nistagmo espontáneo vertical superior y podría confundir a la hora de interpretar los resultados.
Pueden hacer imposible o muy difícil realizar o valorar los resultados de la prueba los siguientes factores7:
- Nivel de atención. En pacientes con déficit de atención, bien por la edad, medicación o patología
concomitante (demencias, síndromes depresivos intensos) puede no ser posible realizar la prueba, o
tección de la pupila. Las lentes intraoculares pueden dificultar la realización o la interpretación del
registro.
- Debemos ser prudentes si vamos a realizar la prueba a pacientes con epilepsias con mal control tera-
péutico, enfermedades cardiovasculares o patología severa cervical o dorsal. Esta puede ser una
contraindicación formal.
- Se debe realizar una otoscopia previa al comienzo de la prueba con el fin de descartar la existencia
de cerumen o alteraciones anatómicas que podrían alterar la correcta trasmisión del estímulo e inter-
ferir con el resultado final obtenido. Las diferencias en las respuestas calóricas obtenidas en dos oí-
dos anatómicamente diferentes deben considerarse con cautela, especialmente si existe un antece-
- En caso de perforación timpánica o de otitis crónicas, está contraindicado el uso de agua para la es-
timulación.
- La prueba debe realizarse en una estancia tenuemente iluminada para evitar las filtraciones de luz
que podrían interferir en la realización y los resultados finales obtenidos (favorecerían la fijación de
43
- No se recomienda su realización en menores de 6 años o en adultos con un retraso del desarrollo
El estímulo puede realizarse con agua o con aire y están comercializados diferentes tipos de irrigadores ca-
lóricos que aportan un estímulo calórico adecuado con una fiabilidad test- retest similar8. En el primer caso
las estimulaciones se realizan en tiempos más breves (30 segundos) y precisan menores diferencias de tem-
peratura respecto a la corporal (30o y 44o C respectivamente para el agua caliente y fría) que en el segundo
(1 minuto y temperaturas de 27o y 47o C). Es importante que las diferencias entre la temperatura de irriga-
ción y la corporal (37o C) sean iguales para las cuatro estimulaciones, ya que no hay valores absolutos de
Para realizar la prueba debemos colocar el paciente en una posición que sitúe los conductos hori-
zontales en el plano vertical de modo que la corriente de convección creada sea más efectiva por la colabo-
ración de la gravedad. Se consigue colocando al paciente en decúbito supino con la cabeza en flexión de 30
grados (o con una extensión de 60 grados en posición sentada, pero resulta más incómoda para el paciente).
Se recomienda realizar una calibración previa al inicio de la misma así como evaluar si el paciente
presenta un nistagmo espontáneo pues en este caso deberá tenerse en cuenta en la evaluación de los resulta-
dos obtenidos. Debemos registrar toda la prueba, desde el comienzo de la estimulación hasta que el efecto
de la misma haya cesado (aproximadamente unos 2-3 minutos de registro). Una vez que hayamos termina-
do de estimular el oído se recomienda que el examinador mantenga alerta al paciente formulándole pregun-
tas sencillas a un ritmo constante, al mismo tiempo la respuesta calórica se va incrementando hasta alcanzar
un máximo, que tiene lugar a los 30 segundos del final de la estimulación, aproximadamente. Unos 10-15
segundos después que la respuesta calórica comience a disminuir en intensidad se debe solicitar al paciente
que mire fijamente a un punto durante unos 10 segundos (prueba de fijación visual) tras los cuales se elimi-
Debe esperarse unos 5 minutos entre cada estimulación para permitir que el efecto de la irrigación
previa haya cesado por completo. Y se recomienda alternar las estimulaciones en los dos oídos y que la se-
44
ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS EN LA PRUEBA CA-
LÓRICA
De todos los parámetros a valorar, el más consistente y el que se ha demostrado que tiene menor variabili-
dad es la velocidad máxima de la fase lenta del nistagmo producido (Vmax)1. Pero tanto este parámetro co-
mo los demás elementos de la respuesta presentan gran variabilidad entre individuos, por lo que no se dis-
pone de valores absolutos de normalidad. Por ello, la interpretación de los resultados se da por compara-
ción de las respuestas de ambos oídos (Figura 1). Para ello se aplican las fórmulas de Jongkees:
Índice de hipofunción:
Índice de preponderancia:
OD= Oído derecho; OI= Oído izquierdo; F=aire o agua fríos; C=Aire o agua calientes
Se considera que existe hiporreflexia cuando el índice de hipofunción es mayor de 23-25% (Figura 2). Nos
indica que hay una hipofunción relativa en el lado de menores respuestas; la lesión puede estar localizada
45
en el laberinto o en el VIII par, hasta las raíces de entrada en el troncoencéfalo. Localiza pues el lado, pero
Se considera que existe preponderancia direccional cuando su índice correspondiente supera el 28%
(Figura 3). Básicamente supone que las respuestas en una dirección son más intensas que en la otra. Suele
estar ligada a la presencia de un nistagmo espontáneo. Si aparece en ausencia de éste, podría indicar que
existe o ha existido una asimetría vestibular cuyo reajuste no ha sido completo, pero no tiene valor diagnós-
46
El criterio de hipofunción bilateral se basa en la suma total de las respuestas calóricas obtenidas en
ambos oídos. Si la suma de las velocidades máximas de las 4 estimulaciones es menor de 22º/s se considera
que puede existir una hipofunción bilateral. En puridad, no se puede diagnosticar un déficit bilateral sólo en
base a unas respuestas calóricas de baja intensidad. Debe corroborarse estimulando con agua de hielo y
El índice de fijación o inhibición representa la capacidad del paciente para suprimir el nistagmo
Inh=índice de inhibición. Vi= Velocidad promedio de la fase lenta del nistagmo durante la inhibición.
Vpre=Velocidad promedio de la fase lenta del nistagmo durante los 10 segundos previos a la inhibición.
Hoy la mayoría de los laboratorios consideran un índice de inhibición del 60% como límite de la normali-
dad11 (Figura 4). Si la intensidad del nistagmo obtenido en la estimulación calórica no disminuye lo sufi-
ciente con la fijación visual se considera un hallazgo moderadamente significativo que indica la existencia
de una lesión del sistema de seguimiento (corteza parieto-occipital, puente y cerebelo). Los déficits unilate-
rales suelen corresponderse con lesiones de ángulo pontocerebeloso y las bilaterales con lesiones cerebelo-
(representado por la línea verde en el registro) disminuye significativamente la intensidad del nistagmo.
(Inh = índice de inhibición, Vi= Velocidad promedio de la fase lenta del nistagmo durante la inhibición,
Va=Velocidad promedio de la fase lenta del nistagmo durante los 10 segundos previos a la inhibición).
47
Criterio de hiperreactividad. Se considera que puede haber una respuesta calórica excesiva cuando:
- La velocidad máxima con estimulación caliente supera los 80 deg/seg y con frío 50 deg/seg.
- La suma de las velocidades máximas de ambas irrigaciones en un oído supera los 140 deg/seg.
Generalmente traduce errores o artefactos. Supondría una lesión cerebelosa y debe ponerse en duda
En la migraña vestibular es frecuente que las 4 estimulaciones calóricas sean muy intensas, conser-
vando correcta la inhibición, y hay autores que lo consideran un criterio diagnóstico de dicha entidad.
Se debe tener en cuenta que los parpadeos y otros artefactos, una calibración defectuosa, una mala
técnica durante la realización de la estimulación calórica, una identificación incorrecta de la fase de res-
puesta máxima, la incapacidad para mantener un estado de alerta adecuado o la ansiedad del paciente pue-
den alterar los trazados y conducir a conclusiones erróneas si no se examinan los mismos cuidadosamente.
Debemos sospechar una prueba calórica no válida cuando los resultados no pueden explicarse por la
fisiopatología del RVO. Las respuestas calóricas no validas, o que deben interpretarse con cautela, más co-
1) La respuesta de una estimulación es significativamente menos intensa que la respuesta de las otras
tres. Suele deberse a mala realización de la estimulación pero también a errores en la calibración o
2) Una estimulación produce una respuesta mucho más intensa que la obtenida en el resto de estimula-
ciones. Si se corresponde con la primera estimulación realizada, puede ser debido al estado de hi-
peralerta durante la primera estimulación. Puede ser también secundaria a una mala calibración o a
una estimulación inadecuada de dicho oído con la temperatura opuesta. En ciertos procesos, en ge-
neral patologías que cursan con episodios de vértigo repetidos (como la Enfermedad de Meniere o
la migraña vestibular) puede darse este fenómeno; se suele emplear el término de prueba calórica
incongruente y no tiene significado diagnóstico o localizante. En todo caso, cuando se dé esta cir-
cunstancia, los resultados de los índices de Jongkees deben ser interpretados con prudencia.
3) Las respuestas para una de las temperaturas empleadas es diferente de la generada por el otro estí-
mulo térmico en ambos oídos. Este fenómeno se conoce como “efecto de la temperatura” y se rela-
ciona con estimulador térmico defectuoso, mala calibración o pacientes con una temperatura corpo-
48
ral superior o inferior a la habitual. No obstante, es frecuente que las estimulaciones con calor sean
algo más intensas que las correspondientes al frío (segunda ley de Ewald, por la que las estimula-
ciones ampulípetas son más intensas que las ampulífugas). En estos casos, de todas formas, el índi-
En los dos primeros supuestos se recomienda que el examinador repita la estimulación problemáti-
ca. Si la situación persiste y puede tener trascendencia en cuanto a la interpretación final de los índices y la
significación de la prueba, podría repetirse todo el estudio en una consulta posterior. No se recomienda lle-
var a cabo más de seis estimulaciones calóricas en una misma sesión, por un fenómeno de adaptación cen-
Son tan extremadamente raros que lo primero que se debe hacer si aparece alguno de ellos será des-
- Inversión calórica: cuando las cuatro estimulaciones calóricas generan respuestas en las que los nis-
- Perversión calórica: se define cuando las estimulaciones calóricas generan una respuesta puramente
vertical o también si la intensidad del componente vertical es más intensa que la del componente
horizontal del nistagmo. Con el empleo de sistemas de VNG se ha puesto de manifiesto que las res-
puestas calóricas de los conductos verticales son comunes tanto en personas sanas como afectas de
alguna enfermedad vestibular periférica o central por lo que este fenómeno debería reevaluarse.
- Inversión calórica prematura: la respuesta a una estimulación calórica cede antes de los 2 min del
comienzo de la aplicación del estímulo térmico y aparece a continuación un nistagmo poco intenso
que bate en dirección opuesta a la respuesta obtenida en la estimulación. Puede aparecer tras esti-
mulaciones con respuestas muy intensas, sobrepasando la cúpula en el retorno su posición inicial en
el sentido contrario. Una respuesta calórica bifásica puede ocurrir también cuando hay una fístula
laberíntica.
El Test de impulso cefálico videoasistido (V-HIT) ha surgido recientemente como método de estu-
49
dio del RVO
El V-HIT es una prueba sencilla, rápida y mejor tolerada por el paciente que la prueba calórica y el
equipo para su realización es sencillo y portátil. Evalúa el reflejo vestíbulo ocular unilateral a altas frecuen-
cias (más cercanas a las de los movimientos que realizamos en la vida diaria) y permite valorar la función
de los conductos semicirculares verticales, ofreciendo una información valiosa para el estudio de la función
laberíntica del paciente con patología vestibular. Podría, además, ser empleado para evaluar la progresión
La disociación entre los resultados obtenidos con el V-HIT y las pruebas calóricas en un mismo pa-
ciente hacen que aún esté sometida a consideración la sustitución de la prueba calórica. Los estudios publi-
cados hasta el momento indican que ambas pruebas son al menos complementarias y podrían ser empleadas
secuencialmente para optimizar la evaluación de los pacientes con mareo. La secuencia o cual de ellas em-
plear dependería de la sospecha diagnostica y disminuiría el tiempo que el paciente pasa sometido a explo-
raciones complementarias14,15.
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51
Pruebas rotatorias
Eduardo Martín Sanz, Ricardo Sanz Fernández.
Introducción
La prueba vestibular rotatoria es un método diagnóstico de la función vestibular en relación a los movi-
mientos angulares de la cabeza. Su objetivo es estimular simétricamente los receptores sensoriales de am-
bos oídos, localizados en los canales semicirculares, mediante un conjunto de giros, que realiza el sillón
La prueba rotatoria fue ideada a principios del siglo XX, por el médico austriaco Robert Barany
quien en 1914 obtuvo el premio Nobel por su extenso trabajo en la patología del sistema vestibular. El si-
llón rotatorio, con el que manualmente se realizaban 10 giros en 20 segundos en sentido horario y antihora-
rio, permitía tras una brusca parada, cuantificar en segundos, mediante observación visual directa, el nistag-
mo postrotatorio generado por el estímulo del conducto semicircular horizontal. Actualmente con la apari-
ción de las cámaras infrarrojas de alta velocidad y el análisis computarizado, podemos analizar más fácil-
Fundamentos teóricos
Las pruebas rotatorias se basan en la disposición anatómica de los canales semicirculares, la dinámica de
los fluidos laberínticos y los movimientos oculares reflejos generados por los movimientos angulares gene-
Cuando el receptor periférico del vestíbulo detecta un movimiento envía unos estímulos nerviosos, que tras
ser procesados por el cerebro, generan un movimiento reflejo del globo ocular en sentido opuesto al del
giro, al unísono con el movimiento de la cabeza y de igual intensidad y magnitud al estímulo angular que lo
porción más sensible de la retina (fóvea), con el fin de proporcionar una visión clara que permita orientar-
nos en el espacio1.
52
Figura 1: Cuando realizamos un giro de la cabeza de 45º, en el plano horizontal hacia la izquierda, la
aceleración angular generada provoca en el oído derecho, una corriente endolinfática que aleja la cúpula
al utrículo (utriculífuga) inhibiendo las descargas tónicas de las células de la cúpula y en el oído izquier-
do una corriente hacia el utrículo (utriculípeta), que provoca un aumento de las descargas. Los impulsos
transmitidos generan un movimiento ocular reflejo en sentido contrario al del giro de la cabeza.
Estímulo rotatorio
La prueba rotatoria consiste en someter al paciente a aceleraciones angulares, para estimular los recepto-
res vestibulares de los conductos semicirculares, localizados en el plano de rotación y registrar y cuantifi-
Estimulación.-Para que la estimulación sea máxima se precisa que el plano de rotación coincida lo más
posible con el plano de los canales. Por su disposición anatómica, generalmente se estudia el canal hori-
zontal. La pr ueba se r ealiza con el paciente sentado en un sillón r otator io que gir a alr ededor del eje
vertical. El paciente se sienta con la espalda recta y se le inclina la cabeza hacia delante unos 30º.
Con el desarrollo de distintos motores rotatorios y el software que permitió analizar los movimien-
tos oculares, distintos autores fueron proponiendo varios protocolos de estimulación rotatoria.
Realmente todos ellos se podrían agrupar en dos tipos distintos de estimulación, el sinusoidal y el
Estímulo sinusoidal. Este estímulo desvía alternativamente la cúpula en direcciones utriculipeta y utri-
culífuga, produciendo nistagmos que alternan la dirección con cada medio ciclo de rotación.
En los modernos sillones motorizados la aceleración angular puede controlarse de forma precisa
53
con una velocidad máxima de 50 a 60 º/seg., mientras que la frecuencia varía en un rango aproximado de
hacia el utrículo, provocando un aumento de la actividad tónica de las células de la cúpula del oído derecho
y una inhibición del izquierdo, generando un movimiento lento hacia la izquierda seguido de uno rápido
compensatorio hacia la derecha, denominado según la nomenclatura internacional establecida nistagmo de-
recho. Los giros anti-horarios provocan el fenómeno contrario con nistagmo izquierdo.
Estímulo Impulsivo.- Esta prueba está muy influenciada por el tipo de motor y sillón del que dispongamos.
Las variables de velocidad máxima y aceleración pueden influir notablemente en los resultados del estudio,
y se necesitan sillones robustos que permitan alcanzar velocidades de hasta 100 o 180º/s, en algunos casos.
posteriormente se mantiene constante esta velocidad durante 60 segundos y finalmente se frena bruscamen-
Estos impulsos provocan una desviación máxima de la cúpula del canal semicircular estudiado de
Durante los giros horarios o hacia la derecha, la dirección de la respuesta responderá a las siguientes fases:
en el izquierdo al canal provoca una fase lenta izquierda y una rápida a la derecha, apareciendo un
B) Fase de velocidad constante.- Al igualarse la velocidad de la endolinfa con la del sillón, no existe
desfase entre continente y contenido; los dos tienen la misma velocidad y por tanto no hay despla-
C) Fase de deceleración brusca.- Al producirse una parada brusca, por la inercia de la endolinfa, se
produce un movimiento de la misma en sentido contrario y provoca una deflexión de la cúpula ha-
cia el utrículo en el lado izquierdo y hacia el canal en el derecho. Aparecen nistagmos post-
rotatorios izquierdos.
En las pruebas rotatorias, el parámetro más útil para cuantificar el test es la velocidad máxima de la fase
54
lenta del nistagmo
1) La GANANCIA que se define como la velocidad máxima de fase lenta del ojo (respuesta) dividido por
2) La FASE o tiempo transcurrido entre puntos comparables de las sinusoides del estímulo y de la res-
puesta. Se mide comparando el tiempo de la máxima velocidad cefálica con el tiempo de la máxima
3) La SIMETRÍA que expresa la diferencia entre los valores de la velocidad máxima de fase lenta hacia la
Figura 2: Ejemplo de registro obtenido con rotación sinusoidal. En la fila superior se aprecia el registro
nistágmico producido por las rotaciones sinusoidales. En la fila intermedia se superponen dos registros;
en verde está representado el movimiento de la silla y en azul las velocidades de la fase lenta de los nis-
tagmos resultantes. Los valores de ganancia, fase y simetría se representan a la derecha de la pantalla.
Prueba impulsiva
tiempo requerido por la respuesta para disminuir al 37% del valor máximo y se expresa en segundos (figura
3).
55
Figura 3: Prueba impulsiva en un paciente con vestibulopatia bilateral por ototoxicidad. Los valores de
la Constante de Tiempo postrotatoria (Tc) son inferiores a 5 segundos en ambas direcciones de giro,
En base a los parámetros que nos permiten comparar el estímulo aplicado con la respuesta del VOR, podre-
mos cuantificar la disminución de la función según el tipo de lesión que padece el paciente:
Los pacientes que pierden súbitamente la función vestibular de un lado, tienen respuestas asimétricas a
los estímulos rotatorios a causa del nistagmo espontáneo y la diferencia en la respuesta al estímulo con el
laberinto intacto.
Con la compensación el nistagmo espontáneo se anula y la asimetría entre ambos laberintos desapare-
ce a bajas frecuencias, pero permanece más pronunciada con estímulos intensos. Esta asimetría ante impul-
sos de gran magnitud puede usarse para identificar pérdida completa unilateral vestibular pero no puede
usarse para pérdidas sólo parciales como ocurre con la prueba calórica.
Los pacientes con lesión unilateral compensada presentan un patrón característico de ganancia dismi-
nuida y adelanto de fase incrementado en bajas frecuencias que permanece a lo largo del tiempo
Con estímulos en forma de impulsos, la ganancia también se reduce y la constante de tiempo disminu-
56
ye de forma evidente, desapareciendo el nistagmo en respuesta al estímulo en muy poco tiempo.
Como la variación asociada con las respuestas rotatorias normales es menor que con las respuestas ca-
lóricas, una función disminuida se identifica antes. Frecuentemente pacientes con respuesta ausente en las
pruebas calóricas tienen nistagmo reducido pero registrable en las pruebas rotatorias. La capacidad de iden-
Los pacientes con hipofunción vestibular bilateral muestran una disminución drástica de los valores
gananciales en todas las frecuencias estudiadas y una clara disminución de los valores de la Tc postrotatoria
(Figuras 3 y 4).
Como la respuesta calórica refleja una estimulación de baja frecuencia, la ausencia de respuesta
calórica no indica ausencia de función vestibular y puede haber una respuesta normal en las rotatorias a
alta frecuencia.
Detección de artefactos
En la prueba rotatoria asumimos que el movimiento del sillón es el mismo que el cefálico, por tal motivo
57
Del mismo modo, cualquier artefacto que modifique el movimiento cefálico u ocular (parpadeo)
El estímulo vestibular puede modularse según el grado de alerta del sujeto. De este modo un pa-
ciente adormecido va a generar resultados de ganancia del VOR significativamente menores que un sujeto
alerta.
Si, por el contrario, el paciente se encuentra demasiado nervioso o con ansiedad, obtendremos el
Indicación de la prueba
La prueba rotatoria del canal semicircular horizontal al poder aplicar múltiples estímulos graduados en re-
lativamente corto tiempo, ser un test bien tolerado por los pacientes y no depender de las características
físicas del conducto auditivo externo o del hueso temporal, permite la evaluación de la función vestibular,
Indicaciones absolutas:
Indicaciones relativas:
- Evaluación del estado de compensación vestibular tras la aparición de un déficit vestibular uni o bilate-
ral.
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59
Pruebas oculomotoras
Ismael Arán González
coordinados a nivel del Sistema Nervioso Central: la información vestibular (Reflejo Vestíbulo-Ocular
Por tanto, cuando estudiamos a un paciente con un trastorno del equilibrio no debemos basarnos
exclusivamente en la valoración del RVO. Ello supondría una visión muy simple para un fenómeno com-
plejo.
En este capítulo vamos a centrarnos en el análisis de los mecanismos de la motilidad ocular impli-
cados en el control visual del movimiento. Actúan con el fin de estabilizar y mantener las imágenes (tanto
en reposo como en movimiento) a nivel de la retina. Esto se produce, bien como un mecanismo indepen-
diente, cuando la cabeza está en reposo, o bien en colaboración con el RVO, cuando la cabeza está en mo-
vimiento.
Ambos sistemas utilizan una vía final, dependiente de las neuronas oculomotoras.
MECANISMOS DE MANTENIMIENTO DE LA ESTABILIDAD OCULAR
Está constituido por tres sistemas, el Sacádico, el de Seguimiento lento y el sistema Optoquinético 1.
A) Sistema Sacádico:
Este sistema permite que las imágenes que aparecen en la periferia del campo de visión se centren con ra-
pidez en la fóvea, favoreciendo un análisis continuo, gracias a fenómenos de retroalimentación visual. Esto
sucede gracias a la acción, a nivel del SNC, de un “integrador neural”, capaz de analizar el error en la posi-
Estos movimientos rápidos de los ojos constituyen los movimientos sacádicos, que se caracterizan
por una primera fase o “pulso” que mueve el ojo a una nueva posición en la búsqueda de un objeto que
aparece en nuestro campo visual, y una segunda parte o “fase” que mantiene el ojo en la nueva posición.
Para el sistema de seguimiento sacádico existe una vía descendente cortico-ponto-cerebelar, que
parte de los campos visuales frontales y parietales, con un paso intermedio en los ganglios basales
(Caudado y Sustancia nigra). Y otras directas, especialmente la del Colículo superior, que permite un con-
60
trol voluntario del reflejo. Otras vías llegan al tronco cerebral (N. Pontino), que a su vez se relacionan con
cerebelo y da lugar a una última estación de control de la respuesta sacádica que se producirá en el Núcleo
Posición: Para su realización, el paciente debe encontrarse sentado y en una situación de oscuridad total.
Estímulo: El estímulo puede presentarse en forma de puntos luminosos que se proyectan, bien en una barra
LED o bien en una pantalla. Dichos estímulos luminosos se presentan de forma alternativa, cambiando de
posición (horizontal o vertical), y hacia los que el individuo debe dirigir la vista lo más rápidamente posi-
El estímulo puede presentarse variando tanto la frecuencia como la amplitud. En el caso de las saca-
derecha a izquierda, con una amplitud habitualmente de 5 a 20º, con una frecuencia de 0,3 Hz, y a una ve-
locidad de 10 ciclos por segundo. Cuando las sacadas son aleatorias, la dirección y el grado de desplaza-
( Figura 1).
Parámetros:
- la latencia, que hace referencia al tiempo de reacción, que se corresponde con la diferencia de tiempo que
se produce entre la aparición del estímulo y la respuesta del ojo. El tiempo de latencia normal suele estar
entre los 200 y 250 milisegundos3. La latencia es independiente de la amplitud, pero muy sensible a la lu-
minosidad, tamaño y contraste del estímulo, por lo que está muy influido por el grado de agudeza visual.
- la precisión, correlaciona la amplitud del desplazamiento del ojo, comparado con el del estímulo. Si esta
tes sanos, los rangos de normalidad de la precisión están entre el 70% y el 105%, aunque suele ser superior
al 90%4. Hay que tener en cuenta que la precisión se puede ver influenciada por el parpadeo durante la
prueba.
- la velocidad se refiere a la velocidad máxima de movimiento ocular, variando entre los 350 y 750º/seg..
61
cia, en el que hay una relación inversa entre ambos parámetros, de forma que si la amplitud aumenta, la
velocidad disminuye. Este parámetro se presenta en un gráfico de coordenadas, en el que se enmarca el ran-
go de los valores considerados normales. Hay que tener en cuenta que estos valores normales varían según
el sistema de detección utilizado y que se puede ver afectado si utilizamos amplitudes superiores a los 20º.
Errores en la detección3:
- Mala colocación del paciente, a una distancia que no se corresponde con el algoritmo que está programa-
do.
- El paciente puede mover la cabeza al mismo tiempo que los ojos, lo que altera el resultado.
- Algunos fármacos pueden alterar la respuesta, entre los que se encuentran benzodiazepinas, antihistamíni-
cos o el alcohol.
- Alteraciones cualitativas:
Se produce una alteración en la fisionomía de la sacada, que cuando está alterada se interpretaría
como una dismetría. Algunos autores diferencian la dismetría de tono puro, que podría ser hipométrica o
hipermétrica. En este caso habitualmente se produciría por una lesión en el SNC, normalmente a nivel del
cerebelo. Si la dismetría es sólo unilateral podría deberse a una lesión en el ángulo ponto-cerebeloso.
En estos casos, hay que tener en cuenta que ciertos medicamentos, la falta de atención o ciertos nistagmos
- Alteraciones cuantitativas:
Estas alteraciones son más frecuentes, pudiendo afectar tanto la frecuencia, como al tiempo de latencia o a
- Alteraciones de la velocidad:
Normalmente se produce una disminución de la velocidad de las sacadas. Se pueden producir por lesiones a
varios niveles, desde el propio hemisferio cerebral, o a nivel de los núcleos oculomotores, o en la propia
musculatura ocular.
Entre las enfermedades que lo pueden provocar está la Esclerosis múltiple con afectación de la pro-
tuberancia del Tronco cerebral, que puede producir una disminución de la velocidad de las sacadas en una
62
dirección, asociado, con frecuencia, a cierto grado de hipermetria.
oculares desconjugados, sobre todo cuando afectan al Fascículo Longitudinal Medial, como en el caso de la
Oftalmoplejía Internuclear, produciéndose en este caso una Abducción normal y una Adducción lenta en el
lado afecto. Al contrario de lo que sucede en la paresia del VI par craneal, con Abducción lenta y Adduc-
ción normal.
Otra causa de enlentecimiento de las sacadas es la Miastenia Gravis, que también puede producir
Otras causas de enlentecimiento de las sacadas son la Corea de Huntington, la Parálisis Supranu-
Pero, de nuevo, debemos tener en cuenta que ciertos fármacos (antiepilépticos, sedantes, neurolépti-
Entre las causas de sacadas anormalmente rápidas, destacan el opsoclonus, en el que se producen
movimientos caóticos, conjugados, que persisten incluso durante el sueño. También pueden aparecer por
En este caso, la gran mayoría se deben a un aumento del tiempo de latencia, que puede ser debido a altera-
ciones visuales.
primeras fases de la sacada voluntaria. Mientras que cuando esta prolongación es más persistente suele de-
berse a una patología que produce falta de atención o bien una lesión de los ganglios basales (como en la
- Alteraciones de la precisión:
Se pueden producir sacadas hipermétricas, como en el caso de la Ataxia de Friedreich (muchas veces aso-
ciado a ondas cuadradas o flutter)7. La hipermetría monocular puede producirse en la Oftalmoplejia Inter-
nuclear.
63
Las sacadas hipométricas se producen por lesiones de los centros subcorticales supranucleares. Es
el caso de la Enfermedad de Parkinson. Pero debe tenerse en cuenta que pueden producirse en personas sa-
nas.
Este sistema permite, a los animales con fóvea ocular, el seguimiento de objetos que se mueven lentamente
en nuestro campo visual, permitiendo una correcta visión, siempre que la velocidad del objeto no supere los
2º/seg. De esta manera es un buen complemento al RVO, que lo que hace es compensar los movimientos
de la cabeza.
Fisiología del sistema de seguimiento lento: El sistema de control del seguimiento lento es más sen-
cillo que el sacádico, interconectando áreas del lóbulo temporal (MT y MST) con las áreas frontales del
campo visual, y estas dos con los núcleos pontinos, el cerebelo y desde aquí al núcleo premotor de la for-
64
Posición: Para su realización, el paciente debe encontrarse sentado y en una situación de oscuridad total,
pidiendo al paciente que siga con la vista un punto que se proyecta, bien en una barra LED o bien en una
El objetivo se desplazará a una velocidad de 0,2 a 0,4 Hz, con una amplitud fija2.
(Figura 2).
Parámetros8:
El análisis se basa en el estudio, principalmente, de parámetros cualitativos (aspecto del sinusoide lo más
similar posible al del estímulo, sin interferencias superpuestas), pero sobre todo analizando parámetros
cuantitativos:
- La ganancia, (que relaciona la velocidad del ojo con la del estímulo). Su valor normal está cercano a 1
(normal: 0,88 a 1,02) en pacientes jóvenes, siendo más baja en la tercera edad.
- Grado de simetría, comparando la velocidad hacia la izda y hacia la dcha (diferencia normal<15%)
- Alteraciones cualitativas:
Debido a sacadas correctoras que tratan de recolocar el objeto en la fóvea de la retina. Ello provoca una
Bilaterales:
afectan la corteza cerebral, los ganglios basales ( Parkinson o Huntington) o por tumores del ángulo ponto-
cerebeloso.
Unilaterales:
- del seguimiento lento ipsilateral hacia el lado de la lesión, producidas por lesiones en el
65
hemisferio cerebeloso, tronco cerebral, angulo pontocerebeloso. Así como las lesiones agudas parietales o
frontales9.
- del seguimiento lento contralateral, en las lesiones vestibulares agudas unilaterales, o por lesiones
sin ritmo.
66
Figura 3: Seguimiento sacádico en escalera.
C) Sistema optoquinético:
Este sistema permite mantener estabilizada la mirada cuando se produce el desplazamiento sucesivo en
nuestro campo visual de una serie de objetos. También participa en la fijación de las imágenes cuando ro-
Posición: Para su realización, el paciente debe encontrarse sentado y en una situación de oscuridad total,
Estímulo: El estímulo puede presentarse utilizando un tambor cilíndrico, con franjas blancas y negras que
emite sobre una pantalla o las paredes de la sala una serie de franjas luminosas. También se puede hacer
momento dado se apaga la luz del estímulo, con el fin de valorar el nistagmo postoptoquinético (NPOK)
(Figura 5).
Parámetros:
Velocidad de fase lenta (Vfl): debe ser aproximadamente igual que la del estímulo. A partir de 60º/seg va
decayendo.
Ganancia: es la relación entre laVfl nistagmo / V estímulo. (normal: 1). Disminuye con una mayor frecuen-
Duración y Velocidad del nistagmo postoptoquinético (NPOK): que suele tener una velocidad de 6,3º/seg ±
Enfermedades Visuales :
Con afectación foveal exclusiva: se pierde el seguimiento lento, con ligero aumento del NOK.
Con afectación extrafoveal exclusiva: por ej. en la Retinosis Pigmentaria: no se produce NOK,
Parálisis Supranuclear Progresiva: Se mantiene el seguimiento lento, pero las sacadas son lentas
68
El NOK bate incorrectamente en la misma dirección que el estímulo.
Lesión vestibular periférica unilateral: se produce una respuesta aumentada del NPOK cuando
Sujetos sanos
NPOK hiperactivo:
Mal de debarquement.
Mujeres jóvenes.
69
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70
Video-Head Impulse Test (v-HIT)
Francisco Vázquez de la Iglesia
Introducción
El sistema vestíbulo-oculomotor detecta la aceleración cefálica angular o lineal (input), la integra (núcleos
vestibulares) y emite como señal de salida (output) la velocidad de los ojos en sentido contrario .Como ve-
remos a lo largo del presente capítulo, la ganancia del sistema es el cociente entre el output y el input, que
en condiciones fisiológicas ideales es igual a 1; es decir, los ojos se mueven con idéntica velocidad y ca-
dencia que la cabeza (en sentido contrario). Pero como nuestro sistema vestíbulo-oculomotor no sigue una
matemática lineal (somos organismos biológicos, no máquinas) los métodos instrumentales que utilizamos
en consulta para medir la ganancia del reflejo vestíbulo-oculomotor (RVO) consideran como óptimas las
ganancias próximas a 1 (por encima de 0,80 y hasta 1,20). Por lo tanto, el sistema vestibular es esencial
para la estabilización de la mirada durante los movimientos cefálicos, sobre todo los de alta frecuencia, alta
velocidad y alta aceleración, de forma que su integridad nos capacita para mantener fija una imagen en la
retina a pesar de que nos estemos moviendo (por ejemplo, leer carteles publicitarios mientras caminamos
por la calle). No todo rango de movimiento pone en marcha el RVO con la misma eficiencia, pues su ren-
dimiento es tanto más eficaz cuando el estímulo (input) se realiza a frecuencias típicamente presentes en la
vida cotidiana, es decir, entre 1 y 3 Hz. Mientras caminamos, los movimientos cefálicos en sentido vertical
(arriba y abajo) tienen una frecuencia de aproximadamente 2 Hz y una velocidad de 90 grados/s, pero
cuando corremos, dicha frecuencia puede alcanzar los 15 ó 20 Hz. Los movimientos voluntarios de la cabe-
za o el cuerpo en rotación horizontal pueden llegar a los 800 grados/s y armónicos de 15 a 20 Hz.
Como el sistema vestibular opera a frecuencias que van de 0 a 16 Hz (fundamentalmente entre los
0,1 a 10 Hz), cada prueba diagnóstica estimula un rango frecuencial concreto, hecho que bien podría suge-
rirnos que las diferentes técnicas instrumentales que utilicemos para explorar nuestros pacientes no son ex-
cluyentes entre sí, acaso todo lo contrario, pues nos dan información sobre una “parcela” concreta de ese
rango de frecuencias a las que opera el sistema vestíbulo-oculomotor. Así pues, las pruebas calóricas esti-
mulan frecuencias que oscilan entre 0,03 a 0,06 Hz; las pruebas rotatorias provocan estímulos de 0,01Hz a
0,64 Hz y el v-HIT explora las frecuencias en el rango que va de 2 Hz a 10 Hz y por lo tanto estimula un
71
área de gran importancia por ser muy fisiológico, coincidiendo con movimientos cefálicos reproducibles en
la vida cotidiana1.
diagnóstico localizador (oído), explora los seis ca- diagnóstico localizador (oído) y específico en el ca-
nales semicirculares nal semicircular horizontal
posible explorar a pacientes con perforaciones tim- requiere integridad de la membrana timpánica
pánicas o alteraciones de oído medio
estímulo fisiológico: similar a situaciones diarias se testan frecuencias bajas (±0,0025 Hz)
comunes
prueba asintomática, el estímulo no persiste después puede provocar cuadro vertiginoso o mareo, el estí-
del test mulo persiste después del test
portátil y no lleva más de unos minutos tiempo variable (mucho más tiempo que el v-HIT)
Fundamentos
La maniobra oculocefálica o HIT (head impulse test) descrita por Halmagyi y Curthosis en 1988 supuso un
hito en el estudio del reflejo vestíbulo-oculomotor (RVO), pues de una manera sencilla y al alcance de
cualquier clínico, nos proporciona información sobre la integridad del RVO en ambos oídos (mediante la
estimulación de los canales semicirculares) y su alteración es congruente con una hipofunción vestibular.
Dicha maniobra se lleva a cabo situándonos delante del paciente y asiendo su cabeza con las manos le pe-
dimos que fije la mirada en un punto fijo durante toda la exploración (generalmente la nariz del clínico). A
continuación realizamos un movimiento de baja amplitud (en torno a 10-20º) pero de alta frecuencia a un
lado y después al otro, observando en todo momento los ojos del paciente. Si éstos permanecen fijos en el
objetivo (nuestra nariz), diremos que la ganancia del RVO es normal (próxima a 1), pues la aceleración
cefálica en sentido horizontal provocó un movimiento ocular de idéntica amplitud y velocidad, pero en
sentido contrario, que permite al paciente seguir fijando su mirada en nuestra nariz con nitidez (la imagen
permanece estática en la retina). Si por el contrario, los ojos del paciente realizan una sacada correctora
para refijar su objetivo una vez terminado el movimiento cefálico, diremos que la ganancia del RVO en el
72
oído hacia el que movemos la cabeza es baja y sospecharemos una hipofunción vestibular de ese mismo
lado. Las sacadas de refijación que hacen los ojos para volver al objetivo son visibles al ojo humano y se
les ha denominado sacadas evidentes u “overt saccades”, pues suceden al final de la rotación cefálica pasi-
va, que tiene una velocidad angular máxima de unos 200º/s y una aceleración angular máxima de 2500 a
3000º/s². En cualquier caso, la maniobra de HIT tiene varias limitaciones2: 1) la evaluación de las sacadas
correctoras por parte del observador es subjetiva y requiere de cierto aprendizaje. 2) Diferentes explorado-
res puede aplicar el impulso cefálico a diferentes velocidades, amplitudes y aceleraciones, obteniendo dife-
rentes resultados. 3) Se requiere un mínimo de disfunción vestibular, entre el 40 y el 50% de paresia cana-
licular, objetivado mediante pruebas calóricas, para que la maniobra oculocefálica genere sacadas en el pa-
ciente 3. De hecho, los pacientes con vestibulopatía aguda o hipofunción vestibular bilateral presentan alte-
raciones de la ganancia incluso con estímulos de movimiento cefálico de velocidades bajas, de menos de
100º/s, lo cual no sucede en pacientes con otras patologías vestibulares en las cuales dicho estímulo es in-
suficiente. 4) Algunos pacientes no muestran su déficit vestibular mediante sacadas correctoras visibles al
ojo humano por producirse durante la aceleración cefálica y no al final de ésta. Son las denominadas saca-
das encubiertas o “covert saccades”, imposibles de detectar durante la maniobra de Halmagyi clásica.
Todos estos inconvenientes han hecho posible el desarrollo de un sistema videoasistido (v-HIT)
equipado con unas gafas ligeras (sobre los 70 gramos) con un acelerómetro para detectar los movimientos
que provocamos en la cabeza del paciente y una cámara de alta velocidad (video cámara fire-wire 250 Hz),
que de un modo sencillo, rápido e incruento, permite explorar la ganancia del RVO y las sacadas tanto evi-
dentes como encubiertas. El v-HIT, que en pocos años se ha convertido en una herramienta diagnóstica de
gran utilidad en el armamentum del otoneurólogo, obtiene resultados comparables con el método instru-
mental “gold standard”, el “scleral search coil”, utilizado de forma preferente en investigación clínica de-
bido al inconveniente que supone la colocación de electrodos en la córnea de los pacientes. El coeficiente
de correlación entre ambos métodos se ha llegado a calcular en 0.930, con diferencias en las ganancias del
Por otro lado, una ventaja indudable del v-HIT con respecto a la maniobra oculocefálica a ojo des-
cubierto, es la posibilidad de cuantificar numéricamente el valor de la ganancia del RVO así como la am-
plitud de las sacadas correctoras (tanto evidentes como encubiertas) y registrar dichos valores en un soporte
73
informático que nos va a ser muy útil para verificar la evolución de nuestros pacientes y la respuesta al tra-
tamiento (por ejemplo, antes y después de la inyección de gentamicina intratimpánica, (figura 1).
Sabemos que las tres exploraciones básicas que configuran el HINTS (nistagmo espontáneo, HIT y
covert-test ) tienen mayor sensibilidad que la RMN a la hora de diagnosticar accidentes cerebrales vascu-
lares (ACV) en fases tempranas 4. La incursión del v-HIT y su fácil portabilidad (pequeño ordenador y ma-
letín para llevar las gafas y el procesador) hacen de él la única prueba complementaria en otoneurología
capaz de ser utilizada de forma cómoda en el Servicio de Urgencias y poder aclarar con bastante sensibili-
dad (desde luego no del 100%, pues los infartos de la PICA pueden dar ganancias bajas con sacadas bilate-
rales) la primera pregunta que debe hacerse cualquier médico ante un paciente con vértigo: ¿es central o
periférico?
El equipo consta de un soporte informático y software específico con una base de datos para almacenar las
la presentación de los resultados así como una pantalla donde se inicia la calibración y el registro de la
prueba, con la presentación de los resultados en forma numérica y gráfica, con opción de visualizar las cur-
vas de velocidades cefálicas y oculares o las sacadas evidentes y encubiertas (en caso de haberlas) en 3D.
El soporte informático va unido a un interface mediante dos cables USB que conectan con las gafas.
Éstas se ajustan a la cabeza del paciente mediante una goma elástica y portan el acelerómetro así como una
cámara de alta velocidad situada en el ojo derecho (es criterio de exclusión la realización de la prueba en
En primer lugar sentamos al paciente a una distancia aproximada de 1-1,5 m de un objetivo (una
pegatina) fijado en la pared y a la altura de los ojos. La gafas deben ajustarse correctamente con la correa
elástica, evitando que se deslicen durante los movimientos cefálicos para evitar artefactos. La calibración
del v-HIT es individual, no precisando ajustes por edad 5, de hecho, la prueba es factible realizarla en ni-
ños.
La primera generación de v-HIT se concibió para testar la función vestibular en el plano exclusiva-
mente horizontal (canales semicirculares horizontales), pero la ultima generación incluye la posibilidad de
explorar coplanarmente los canales verticales: LARP (left anterior-right posterior) y RALP (right anterior-
left posterior) (el programa informático nos ofrece la posibilidad de elegir el tipo de impulso que vamos a
74
realizar: lateral, LARP ó RALP). Antes de la calibración, nos aseguraremos que la pupila queda perfecta-
mente localizada y definida en la región de interés, con el objetivo de que la imagen no se pierda durante la
que mantenga la cabeza quieta y mire de forma alternante a un punto láser de color rojo emitido por las ga-
fas, que aparece de forma intermitente a ambos lados y equidistante al objetivo (pegatina) fijado en la pa-
red. Una vez calibrado, se solicita al paciente que mire fijamente al objetivo fijado en la pared procurando
no parpadear (otra causa de artefacto, aunque el software tiene un algoritmo que elimina los registros no
válidos). En este momento comienza la prueba, que consiste en generar movimientos cefálicos pasivos e
imprevisibles hacia la derecha e izquierda (en el tipo de impulso lateral). Éstos movimientos han de reali-
zarse con poco ángulo de giro (10 a 20º) y con una velocidad pico óptima entre 100 y 250º/s y una acelera-
ción pico de 1000 a 2500º/s². Mientras realizamos la prueba, podemos monitorizar en la pantalla del orde-
nador que tanto los impulsos cefálicos como los movimientos oculares compensatorios se encuentran den-
tro de rangos normales. Las manos del explorador deben alejarse de las gafas o la correa de sujeción y en
todo momento debemos estar seguros de que éstas no se deslizan lo más mínimo y permanecen bien ajusta-
das.
Se realizarán unos 20 impulsos aleatorios a cada lado antes de que finalice la prueba. Cada impulso
se registra gráficamente en tiempo real en la pantalla del ordenador, y al final de la prueba aparece en la
pantalla el registro con los resultados (figura 2). Por un lado aparece un diagrama con la ganancia de cada
impulso cefálico realizado y por el otro una representación de los movimientos de la cabeza y del ojo para
cada giro producido. El software permite presentar los resultados en 3D mediante curvas que superponen la
velocidad cefálica y ocular, muy ilustrativas a la hora de examinar las sacadas tanto evidentes como encu-
biertas o para evaluar si hay diferencias significativas entre las velocidades cefálicas y oculares (figura 3).
El valor de la ganancia es uno de los datos más importantes del registro. Su rango de normalidad oscila en-
tre 0.8 y 1.2. Valores menores son indicativos de una hipofunción vestibular y valores superiores a 1.2 sue-
len reflejar artefactos y en caso contrario, cinetosis o situaciones de ansiedad 6. En cuanto a la información
gráfica, debemos realizar un análisis del registro en busca de sacadas correctoras evidentes o descubiertas
(se producen al finalizar el movimiento cefálico) ó sacadas encubiertas (se producen durante el movimiento
cefálico) (figura 3). Ambas son reflejo de una lesión del VOR y nos aportan mucha información.
75
Diagnósticos diferenciales periféricos y centrales en función de la ganancia y las sacadas correctoras
El valor de la ganancia (normal, hipofunción) y los tipos de sacadas correctoras (evidentes o encubiertas)
conforman las variables que van a caracterizar los resultados de la exploración con el v-HIT. Podemos te-
ner ganancias bajas con o sin sacadas correctoras (ipsilaterales o bilaterales), ganancias normales pero con
sacadas correctoras o unas ganancias dentro del rango de normalidad con ausencia de sacadas de correc-
cientemente aguda como para que la exploración otoneurológica muestre signos clínicos evidentes. Aparte
del nistagmo espontáneo hacia el oído normofuncionante, el v-HIT mostrará una clara disminución de la
ganancia en el oído afectado (hipofunción vestibular) y unas sacadas correctoras de tipo evidente, que a
medida que el paciente se recupera (compensación central) se harán progresivamente encubiertas. Por lo
tanto, el v-HIT es una herramienta que nos permite monitorizar la evolución de nuestros pacientes ante una
injuria vestibular y en el caso concreto de la Neuronitis Vestibular, el software con la opción de explorar
los seis canales semicirculares (horizontal, LARP, RALP) permitirá distinguir la afectación del nervio ves-
tibular inferior (canal semicircular posterior) del daño en la rama vestibular superior (canales semicircula-
res superior y horizontal)7. Sucede lo mismo ante la sospecha de una dehiscencia del canal semicircular
superior, algunos autores reportan7 que el v-HIT de seis canales es capaz de aislar el canal semicircular
afectado.
La ausencia de respuestas en la prueba calórica y rotatoria no descartan una pérdida de función ves-
tibular bilateral 8. Ante un paciente que acude a nuestra consulta refiriendo una importante inestabilidad , la
realización del v-HIT está altamente indicada y en la experiencia del autor, muchos de estos pacientes con
inestabilidad más o menos crónica, reflejarán una hipofunción vestibular bilateral generalmente idiopática
que se ha ido instaurando a lo largo del tiempo. Otra ventaja del v-HIT en estos casos es la posibilidad de
“cuantificar” el grado de déficit vestibular mediante el valor neto de las ganancias, dato que será tenido en
cuenta para evaluar los progresos de un programa de Rehabilitación Vestibular que apueste por la adapta-
Conclusiones
1- El v-HIT es una herramienta diagnóstica que proporciona información sobre la integridad del RVO en
condiciones muy fisiológicas (aceleraciones cefálicas angulares) , cuantificando las ganancias y sacadas
76
correctoras en los seis canales semicirculares.
2- Contamos con una prueba diagnóstica sencilla de realizar, rápida, fácilmente transportable más allá de
la consulta del otorrinolaringólogo, muy fiable ante un diagnóstico diferencial entre un vértigo periférico
3- En ningún caso el v-HIT debe considerarse un sustituto de las pruebas vestibulares que existen en la
actualidad, aunque es probable que vaya relegando a un segundo plano a las pruebas rotatorias y que gra-
Tabla 2: Car acter ización de las ganancias y sacadas de r efijación mediante explor ación con v-HIT
ACV: accidente cerebro-vascular; AICA: arteria cerebelosa ántero-inferior; PICA: arteria cerebelosa
77
Figura 1: Paciente con enfer medad de Méniér e del oído der echo tr atado con gentamicina intr atim-
pánica. En la fila inferior se muestra el registro previo a la inyección, la fila del medio corresponde al
mes y en la superior el registro obtenido a los 6 meses del tratamiento. Se puede observar cómo se produ-
ce una disminución de la ganancia que se recupera parcialmente a los 6 meses, y como las sacadas co-
rrectoras permanecen como reflejo de la subablación del RVO que hemos provocado. Imagen cedida con
permiso del Dr.Eduardo Martín Sanz 11.
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90
80
Potenciales Vestibulares Miogénicos (VEMPs)
Autor: Isabel Vaamonde Sánchez-Andrade
CONCEPTO E HISTORIA
Los potenciales evocados miogénicos vestibulares (VEMPs, vestibular evoked myogenic potential) son una
de las herramientas clínicas de las que disponemos en la actualidad para la evaluación de la función vesti-
bular.
Se trata del registro electromiográfico del potencial de latencia corta que se genera ante estímulos
Están generados por un reflejo muscular que va a depender de la integridad funcional de la mácula
sacular, del nervio vestibular inferior, de los núcleos vestibulares del tronco cerebral, de las vías vestíbulo-
espinales y de la placa neuromuscular. Una lesión en cualquiera de estas estructuras va a dar como resulta-
do una alteración de estos potenciales. De aquí la importancia clínica de esta prueba; así, se han registrado
variaciones en las amplitudes, latencias y umbrales en los VEMPs en distintos tipos de patologías vestibu-
El VEMP mide la función vestibular a través de lo que parece ser un reflejo disináptico vestíbulo-
cólico, que se origina en el sáculo y se transmite por el fascículo vestíbulo-espinal medial homolateral a las
Bickford, en el año 1958, recogió respuestas de latencia corta en el inion estimulando con clicks; en
La evidencia fisiológica indirecta de respuesta vestibular humana a estímulos sonoros fue comuni-
cada por este mismo autor en el año 19642, cuando describió un potencial miogénico de corta latencia, re-
gistrado debajo del inion en respuesta a un estímulo sonoro de click de alta frecuencia, mostrando que la
respuesta era registrada por un electromiograma de los músculos del cuello y que la amplitud de la respues-
Además, Townsend y Cody en 19713 y Colebatch y Halmagyi en 19924 confirmaron el origen sacu-
lar de la respuesta obtenida sobre el músculo ECM. Se observó que la respuesta era registrada sólo durante
la actividad voluntaria máxima sostenida del músculo y que era independiente de la hipoacusia neurosenso-
81
rial (mientras que estaba abolida en una vestibulopatía); por tanto, lo que más tarde se denominaría poten-
cial vestibular miogénico evocado (PVME) debía originarse en el órgano vestibular y no en la cóclea. On-
das bifásicas miogénicas, de corta latencia, eran inducidas en el músculo esternocleidomastoideo por soni-
dos intensos que desaparecían en caso de neurectomía vestibular, pero se obtenían en casos de sordera to-
tal5,6,7. En 1994, Colebatch y cols5 reexaminaron las respuestas del inion pero, en este caso, colocando los
electrodos sobre el ECM. Confirmaron la presencia de una respuesta de latencia corta ante estímulos acús-
ticos con clicks de alta intensidad y su dependencia del nivel de contracción muscular. Esta respuesta con-
sistía en un primer pico positivo (p13 ó p1) en el ECM homolateral seguido de sucesivos picos negativos y
positivos (n23, p34, n44). Los autores diferenciaron los componentes que creyeron ser específicamente de
dependencia vestibular (p13 y n23) y también documentaron que se trataba de una respuesta unilateral.
Se organiza caudalmente desde el núcleo vestibular y pasa a través de las porciones cervicales de la médula
espinal.
Desde aquí, este reflejo podría seguir uno o dos caminos. El músculo esternocleidomastoideo
(ECM) está inervado principalmente por el nervio espinal (XI par craneal)8. Asumiendo que el reflejo viaja
a través de este par craneal, hay interconexiones que se pueden producir entre el tracto vestíbulo-espinal
descendente y las áreas motoras asociadas con el núcleo del XI par craneal9. El núcleo motor de este par
craneal se extiende desde la médula, a través de sus astas anteriores, hasta la parte más caudal de los seg-
mentos cervicales quinto y sexto10. Los axones que salen del núcleo del XI par emergen en la parte lateral
de la médula espinal como el segmento espinal del XI par. Más tarde, el segmento espinal del nervio atra-
viesa el foramen magnum saliendo del cráneo a través del foramen yugular para dirigirse hacia el músculo
Un itinerario alternativo es el que incluye las interconexiones entre los tractos vestíbulo-espinales
laterales y las astas anteriores de varias raíces motoras espinales. Este trayecto podría explicar cómo los
VEMPs también pueden obtenerse en otros músculos como, por ejemplo, en el sóleo12. En esta hipótesis
alternativa, las fibras eferentes incluirían a las raíces ventrales cervicales (C1-C4). Las raíces cervicales
inervan la musculatura a lo largo de la columna cervical pero envían ramas hacia los músculos ECM y tra-
pecio. De todos modos, estas ramas no juegan un papel importante en la génesis de VEMPs en el ECM.
82
TÉCNICAS DE REGISTRO DE LOS VEMPs
La técnica de realización de los VEMPs es sencilla, rápida y fácilmente reproducible en lugar y persona si
se siguen unas pautas básicas y se dispone del equipo necesario para ello.
Para la realización de la prueba es necesario un software que nos permita obtener respuestas evoca-
das. Por norma general, cualquier equipo empleado en el registro de los Potenciales Evocados Auditivos
del Tronco Cerebral (PEATC) nos será útil para registrar los VEMPs.
Se precisan también cinco electrodos de superficie que se colocarán de manera estratégica sobre la
piel del paciente (uno de tierra en la frente, dos de referencia en las uniones esternoclaviculares de cada la-
do y dos activos en el tercio medio de los ECM) y un generador de sonido capaz de reproducir los estímu-
La posición del paciente para la obtención de una correcta contracción del ECM varía según los dis-
tintos autores13,14, pero un estudio de 201415 describe la posición en sedestación (figura 1) como la más idó-
nea para la obtención del VEMP por resultar más cómoda al paciente y porque el número de ausencias de
La intensidad de estimulación no debe ser inferior a 99 dB puesto que a menores intensidades hay
ción .
83
CURVAS DE REGISTROS DE LOS VEMPs
- Un potencial precoz (p13-n23) cuya denominación indica las latencias en milisegundos de aparición. De-
pende de la integridad del nervio vestibular y del laberinto posterior; es, por lo tanto, independiente de la
vía auditiva convencional y está generado por descargas sincrónicas de unidades motoras (potencial vesti-
Las principales características a analizar del VEMP son la latencia de aparición de las ondas
Las latencias en sujetos normales permanecen estables de forma interindividual, con una máxima de
13 ms para p13 y 23 ms para n23; la patología en este parámetro vendrá marcada sobre todo por la desapa-
rición de estas constantes así como por la aparición tardía en algunas patologías.
Sin embargo, la amplitud del potencial, medida pico a pico entre p13-n23, o diferencia entre el pun-
to más negativo y más positivo de la onda, muestra una gran variabilidad (60-300 microvoltios), ya que de-
pende tanto de la intensidad del estímulo aplicado como del grado de contracción del músculo ECM.
La importancia del análisis de los registros vendrá marcada por la comparación entre ambos oídos.
En una curva normal del registro de VEMPs (figura 2) podemos observar una primera curva con un
pico positivo que aparece alrededor de los 13 milisegundos (p13) seguida de un pico negativo alrededor de
84
IMPORTANCIA CLÍNICA DE LOS VEMPS
Los VEMPs son sensibles a lesiones que afectan al sáculo, al nervio vestibular inferior y a las vías vestíbu-
lo espinales descendentes. Parece cierto que tanto las neuropatías como las miopatías periféricas afectan a
los músculos cervicales, por lo que también provocan resultados anormales de los VEMPs.
Murofushi y cols., 200116, recogen en sus estudios que los VEMPs están abolidos o muy disminui-
dos en el 77% de los tests realizados a pacientes con neurinomas del acústico y en el 25% de los tests reali-
zados a pacientes con esclerosis múltiple. También observaron que el 8% de los pacientes con neurinoma
del acústico mostraron una prolongación de la latencia del primer pico positivo del registro de los VEMPs
(p13); todos los pacientes con esclerosis múltiple presentaban esta prolongación de p13. Este grupo de au-
tores concluye que los VEMPs son especialmente sensibles a las lesiones que afectan a los tractos vestíbu-
lo-espinales descendentes.
De manera similar, Itoh y cols., 200117 compararon la realización de los VEMPs con la respuesta
cerebral ante el estímulo auditivo en un grupo de pacientes con lesiones en la fosa craneal posterior y en-
contraron que los VEMPs son sensibles a las lesiones medulares y del tronco cerebral.
Takegoshi y Murofushi, 200018 estudiaron el registro de los VEMPs en casos de degeneración es-
pinocerebral. Todos sus pacientes evaluados que padecían ataxia olivopontocerebelar y atrofia córtico-
cerebelar mostraron, sin embargo, unos VEMPs normales, excepto dos pacientes con enfermedad de Ma-
chado-Joseph en los que se advirtieron registros anormales de VEMPs y respuestas calóricas reducidas o
ausentes. Estos resultados podrían hacernos pensar que los VEMPs no se alteran en los trastornos del cere-
En el caso de pacientes con neuronitis vestibular el uso de los VEMPs permite distinguir la afecta-
ción del nervio vestibular superior y del inferior. Proporciona información pronostica sobre la posibilidad
de que el paciente padezca, en el futuro, un vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) por afectación
del conducto semicircular posterior (CSP) (que es el tipo más frecuente y que lo padecerán hasta uno de
cada tres pacientes con neuronitis vestibular), puesto que la inervación del CSP corre a cargo del nervio
vestibular inferior; así unos VEMPs ausentes en un paciente con neuronitis vestibular descarta la posibili-
función sacular en el 54% de los casos y que esta disfunción sacular se correlaciona con la profundidad de
85
la hipoacusia media en frecuencias de 250-1.000 Hz19: la hipoacusia de percepción con pérdida media de
60 dB en las frecuencia de 250-1.000 Hz o superior suele asociarse a arreflexia sacular. Dicha correlación
Se ha observado que en los pacientes que padecen enfermedad de Menière y son tratados mediante
inyecciones intratimpánicas de gentamicina, los potenciales precoces inducidos por los clicks sonoros de
fuerte intensidad desaparecen en el 100% de los casos, mientras que la función del CSH apreciada por las
pruebas calóricas podía permanecer normal durante varios meses después del tratamiento.
Cuando existe oscilopsia, sensación de balanceo, en pacientes con normalidad en las pruebas que
exploran el conducto semicircular horizontal, los VEMPs pueden estar alterados. Este hallazgo podría indi-
Como resumen, podríamos decir que los VEMPs cervicales permiten estudiar el funcionamiento de
los receptores saculares y de las vías sáculo-espinales. Presentan, por tanto, un doble interés: diagnóstico y
pronóstico.
VEMPS OCULARES
Hasta el momento nos hemos referido únicamente a los VEMPs de origen cervical, pero haremos una pe-
queña consideración sobre los VEMPS oculares (oVEMPs) que se han descrito más recientemente20,21 y
que se cree que miden la función otolítica del utrículo y forman parte del reflejo vestíbulo-ocular (VOR).
A diferencia de los VEMPs cervicales, los oVEMPs miden la función del nervio vestibular superior y del
utrículo.
(aunque existe una gran variedad de puntos donde se pueden registrar21,22) y se pide al paciente que man-
tenga la mirada fija en un punto elevado durante la recogida de alrededor de 100 registros. Estos son los
electrodos activos. Habrá también un electrodo de tierra (en la misma localización que para los VEMPs cer-
vicales) y otros dos de referencia que, en este caso, se colocan en el mentón del paciente.
La curva que se obtiene (figura 3) tiene un primer pico negativo alrededor de los 10 ms (n10) segui-
Los oVEMPS son considerados como un test de la función utricular por una razón fundamental: en
pacientes con neuronitis vestibular en la que se afecta el nervio vestibular superior típicamente hay ausen-
86
cia de oVEMPs, lo que sugiere que este reflejo depende de la rama superior del nervio vestibular23-26.
El nervio vestibular superior contiene todas las aferencias del utrículo pero sólo una pequeña por-
ción de las saculares. La contribución de las aferencias de los conductos semicirculares no pueden ser ex-
27
cluidas pero se asume que son pequeñas, al igual que las del sáculo que no se han demostrado hasta la
fecha.
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Sistemas de posturografía
Pedro Santos Marques
INTRODUÇÃO
O equilíbrio, quer estático, quer dinâmico, é alcançado através do controlo postural, cujo objetivo
será o de manter a estabilidade (capacidade de manter as projeções do centro de massa dentro da sua base
de suporte) e a orientação (capacidade de manter uma relação adequada entre as diferentes partes do corpo
e entre estas e o ambiente que rodeia o indivíduo). Para isso, o organismo vai recorrer a várias informações
idosos2,3.
Num doente com queixas de desequilíbrio, uma avaliação posturográfica faz parte integrante da
avaliação diagnóstica, permitindo, do ponto de vista funcional, avaliar a qualidade com que um indivíduo
utiliza as informações sensoriais, assim como as dificuldades motoras que lhe possam estar associadas. De
destacar, no entanto, que a posturografia não tem valor localizador das lesões nem é, isoladamente,
diagnóstico de nenhuma patologia vestibular em particular. Trata-se, pois, de avaliar do ponto de vista
funcional a capacidade postural efetiva do doente, tendo como finalidade o diagnóstico, o tratamento e o
A posturografia acaba por ser assim também um instrumento que pode ser utilizado para
terapêuticas.
Posturografia estática (PE): permite uma avaliação do controlo postural enquanto o doente mantém a sua
posição na ausência de qualquer perturbação externa. No entanto, mesmo sem influência externa, deve ser
destacado que a posição não é absolutamente estática, já que se mantêm a influência da gravidade,
individuais6,7.
externas induzidas, instrumentalmente, quer ao nível da base de suporte quer ao nível do ambiente que
envolve o indivíduo4.
Posturografia Estática
Na PE, o controlo postural é avaliado enquanto o indivíduo mantém a posição num situação
impassível, designadamente numa base de suporte fixa. No entanto, mesmo nesta condição, sem qualquer
A PE é o registo da posição do centro de pressão, projetado quando o doente se encontra sobre uma
superfície rígida, estável e num espaço adequadamente iluminado, sem informação optocinética, realizando
A capacidade destes sistemas detetarem o risco de quedas é algo controversa. Alguns parâmetros,
como a velocidade ou a amplitude nas oscilações no plano lateral, parecem, apesar de tudo, ter um certo
valor preditivo10.
Posturografia dinâmica
manipulações que podem ser introduzidas de forma a alterar a posição do indivíduo, tornando a
91
manutenção do equilíbrio mais desafiante, por exemplo através da redução da área da base de suporte,
International,Clackamas, Oregon) (figura 2) é o teste mais consensual para este tipo de avaliação. Aqui,
algumas informações sensoriais poderão ser manipuladas, de forma a estarem ausentes ou em conflito
(visual, propriocetiva), através, por exemplo, de encerramento das pálpebras ou de movimento do ambiente
visual, com a deslocação do mesmo associada à oscilação do corpo. Estas alterações criam condições em
que o feedback visual, feedback proprioceptivo, ou ambos sejam minimizados, forçando a que possa existir
uma compensação dos vias sensoriais que não se encontrem lesadas. Esta capacidade compensatória é
Figura 2: Teste de organização sensorial (SOT). Adaptado de Balance Manager Systems.- Clinical
INDICAÇÕES20
5. Suspeita de exagero de sintomas que possam levar a ganhos secundários ou associados a ansiedade.
93
RESULTADOS
- condições 4, 5 e 6 anormais - dificuldade em manter o equilíbrio usando apenas a informação visual (ou
A B
Figura 3b: Teste de or ganização sensor ial: r esultado com um padr ão de disfunção vestibular .
94
A posturografia permite também a avaliação do centro de gravidade do doente, a estratégia do doente na
No que diz respeito à utilidade desta avaliação, em doentes em que défices vestibulares periféricos
ou centrais, a posturografia mostrou ser útil, quer no que se refere à sua sensibilidade21, quer à relação cus-
equilíbrio.
identificação de doentes com alterações de equilíbrio residuais após manobras de reposicionamento por
controversa. Vários estudos demonstram que devido à ampla variabilidade dos resultados obtidos, a sua
utilidade diagnóstica é limitada25. Por exemplo, Sevilla-Garcia e colaboradores referem que o equilíbrio
dinâmico parece estar apenas moderadamente afectado26. Segundo outros, permanece, mesmo com
alterações ligeiras, um interesse substancial em aplicar estes métodos para o acompanhamento dos doentes
95
e elaboração de planos de reabilitação individualizados, sendo ainda sugerido que alguns dos parâmetros
O que parece ser claramente mais consensual é a utilização desta avaliação postural na preparação
Em relação a patologias que afectem o sistema nervoso central, estudos têm vindo a mostrar, por
exemplo, a existência de défices posturais em doentes com esclerose múltipla na sua fase inicial29 e
também a melhoria destes parâmetros com o tratamento de reabilitação vestibular individualizado30. Entre
outros, estudos revelaram ainda, por exemplo, diferenças significativas entre as limitações motoras de
A avaliação postural dos idosos parece ser também uma área em que alguns resultados têm vindo a
ser divulgados. Idosos sem sinais de disfunção vestibular parecem apresentar resultados globais inferiores
a adultos normais, demonstrando desta forma o impacto na qualidade postural da idade. Também idosos
com disfunção vestibular parecem exibir valores globais diminuídos, relativamente a idosos sem patologia
vestibular. Os sistemas visual e vestibular exibiram ainda alterações funcionais mais relevantes,
Por ultimo, um subgrupo importante de doentes que referem queixas de alterações do equilíbrio e
em que a posturografia se pode revelar útil, é o grupo dos doentes simuladores. Nestes, os resultados
podem ser complementares à avaliação clínica, fornecendo assim dados mais objetivos, tendo como
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INDICACIONES Y LIMITACIONES DE
LA REHABILITACIÓN VESTIBULAR
100
INDICACIONES Y LIMITACIONES DE LA REHABILITACIÓN VESTIBULAR
Actualmente existen evidencias científicas que muestran que la rehabilitación vestibular es una terapia efi-
caz para la inestabilidad de los pacientes con patología vestibular unilateral o bilateral1,2. Habitualmente las
lesiones unilaterales periféricas son las que tienen mejor pronóstico, recuperándose en cortos períodos de
tiempo; por su parte, en las lesiones bilaterales es habitual que los problemas de equilibrio persistan3.
En relación a la duración de los síntomas, parece que la rehabilitación es más efectiva cuando se
empieza lo antes posible, tan pronto como pase la fase aguda del vértigo4. Esto es debido a que es muy im-
portante la estimulación temprana de la función vestibular; dado que existe un período clave (treinta prime-
ros días después de la lesión) en el cual la capacidad del Sistema Nervios Central es máxima, de tal manera
que la actividad durante este período mejora la compensación5. En los casos de inestabilidad crónica, dado
déficits de cada enfermo7,8 y de manera supervisada (dado que así disminuyen los abandonos)9. También se
ha observado que los mejores resultados se obtienen combinando las sesiones de rehabilitación vestibular
con un programa de ejercicios en casa8, ya que estos últimos refuerzan el tratamiento que realizamos en la
clínica.
No parece que la edad sea un factor de mal pronóstico2,10, por lo que se considera que los pacientes
ancianos también parecen beneficiarse de esta terapia. Tampoco existen diferencias en relación con el gé-
nero11.
Como factores negativos que empeoran los resultados de la rehabilitación nos encontramos con la
En relación a la duración de la rehabilitación aún no existe una evidencia científica de cuál es la fre-
cuencia, intensidad y tiempo necesario para una óptima recuperación1. Por ese motivo nosotros realizamos
un estudio en pacientes con inestabilidad debido a una hipofunción vestibular unilateral crónica, siendo to-
dos ellos rehabilitados con un programa de ejercicios diseñados con posturografía. Pero un grupo sólo ha-
bía recibido cinco sesiones y otro diez sesiones (cada sesión duraba media hora). Ambos grupos tuvieron
101
mejoras significativas en su equilibrio, aunque en el grupo de 10 sesiones la mejora fue significativamente
mayor en los límites de estabilidad16. Por tanto dado que se obtienen ya importantes mejoras con sólo cin-
co sesiones, consideramos que este es el número óptimo de sesiones en pacientes con inestabilidad crónica
debido a una hipofunción vestibular unilateral y rehabilitados con posturografía dinámica. Sin embargo
pacientes con límites de estabilidad reducidos y por tanto gran riesgo de caídas, son candidatos a un mayor
número de sesiones.
También debemos tener en cuenta que en ocasiones existen ciertos retrocesos en el estado del pa-
ciente con el paso del tiempo, que, aunque no llega a la situación previa, podría obligarnos a nuevas sesio-
nes de rehabilitación17.
- Accidentes cerebrovasculares (ACV) del tronco del encéfalo. Existe un ensayo clínico que muestra
los beneficios en el equilibrio de la rehabilitación en pacientes que han sufrido un episodio de vérti-
rehabilitación domiciliaria como en el grupo de pacientes rehabilitados con feedback visual con
ayuda de la posturografía18.
- Conmoción cerebral. Existen estudios que muestran los beneficios de la rehabilitación en pacientes
- Migraña vestibular. Aunque comentamos previamente que en algunos estudios encuentran que los
antecedentes de migraña puede ser un factor que empeora la rehabilitación (tienen peores puntua-
ciones en los cuestionarios de discapacidad), parece que los pacientes con migraña vestibular y vér-
- Enfermedad de Parkinson. Las alteraciones del equilibrio en estos enfermos no mejora con el trata-
inestabilidad postural22-25.
con inestabilidad debida al envejecimiento26, lo cual tiene una especial importancia en este grupo
102
Por tanto podemos resumir en la tabla 1 las distintas etiologías de la inestabilidad que pueden bene-
También debemos tener en cuenta que en la reciente revisión de la Cochrane no se encuentran efectos se-
cundarios debidos a la rehabilitación1. Sin embargo hay que tener en cuenta en los casos de rehabilitación
Consideramos como una limitación de la rehabilitación, los pacientes que sufren episodios paroxís-
ticos de vértigo hasta que no se haya estabilizado la enfermedad. Esto es debido a que si la función vestibu-
lar es fluctuante (por ejemplo en un paciente con enfermedad de Meniére con crisis de vértigo frecuentes)
será difícil conseguir una óptima compensación vestibular de forma duradera27. En estos casos algunos au-
tores preconizan una rehabilitación previa a tratamientos ablativos de la función vestibular, tanto para sch-
wannomas vestibulares como para enfermedad de Meniere28-30. Estos estudios recomiendan tratar a los pa-
cientes con gentamicina transtimpánica para conseguir una mayor pérdida de la función vestibular y ejerci-
cios de rehabilitación vestibular para conseguir una compensación vestibular antes del tratamiento quirúrgi-
co. Así relatan que los pacientes sometidos a esta "pre-hab" tuvieron una recuperación más rápida de los
Finalmente también consideramos otra clara limitación los pacientes magnificadores o simuladores,
dado que en estos casos no tendrán interés en mejorar con el tratamiento rehabilitador. Para su detección
nos apoyaremos, además de en la historia clínica, en la evaluación con la posturografía dinámica donde ob-
103
Figura 1: Se puede obser var en el estabilogr ama de todas las condiciones del test de or ganización
sensorial un desplazamiento rítmico del centro de gravedad del paciente (hacia delante y hacia atrás) pero
sin llegar en ningún caso a caerse. Este patrón es muy sugestivo de magnificación o simulación.
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106
INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO
DE LA REHABILITACIÓN VESTIBULAR
107
INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LOS RESULTADOS DE LA
REHABILITACIÓN VESTIBULAR
INTRODUCCIÓN
vegetativos que desaparecen a lo largo del tiempo en un proceso llamado compensación vestibular. No es
un proceso único ni sencillo que normaliza de forma completa y rápida la función vestibular. Está com-
puesto por una variedad de subprocesos que devuelven la función a diferentes tasas de recuperación y a di-
ferentes velocidades. Algunos subprocesos consiguen una recuperación modesta, otros producen la substi-
tución del input vestibular afectado por otro u otros inputs sensoriales y en otros, se aprenden nuevas estra-
Comprende una amplia gama de mecanismos: desde plasticidad celular en el sistema nervioso cen-
tral a posibilidades de sustitución sensorial para paliar las funciones sensoriales dañadas. Numerosos facto-
res del microambiente celular contribuyen a la compensación: activación de genes de expresión temprana,
reorganización del sistema de neurotransmisores y las neurohormonas, así como aumento de la expresión
de neurotrofinas. Esta gran variedad de actores genéticos, moleculares y celulares son necesarios en las dis-
tintas etapas cruciales. Curiosamente, estos mismos factores modulan las diversas etapas de la neurogénesis
La organización del sistema vestibular se basa en vías ascendentes y descendentes bilaterales con, al me-
nos, cuatro entrecruzamientos: tres en el tronco encefálico y uno en el Córtex (figura 1). El hecho de que el
sistema sea anatómicamente bilateral proporciona tres ventajas: 1) Óptima diferenciación del sentido del
movimiento cefálico y la orientación. 2) Posibilita la sustitución de un fallo periférico unilateral por el lado
sano. 3) Permite la compensación central del desequilibrio del tono vestibular originado a nivel periférico o
108
Abreviaturas:S: núcleo vestibular super ior ; L: núcleo vestibular later al; I: núcleo vestibular infe-
rior; M: núcleo vestibular medial; Nc VP: núcleos paraventriculares, Nc OM: núcleos oculomotores; FR:
formación reticular; Nc TM: núcleo tuberomamilar; Mnn: motoneuronas; Ach: acetilcolina; Glu: gluta-
mato; NA: noradrenalina; DA: dopamina; 5HT:serotonina; CSC: conductos semicirculares.
Por otra parte, pudiera parecer un simple sistema input–output, pero no es así. Su funcionamiento
en el medio, o voluntario. En el primer caso se activan una serie de reflejos que ya conocemos que asegu-
ran nuestro equilibrio en el espacio, mientras que si exactamente el mismo input vestibular proviene de
un movimiento realizado de forma voluntaria, gran parte de estos reflejos son automáticamente desacti-
Los síntomas vestibulares aparecen cuando una lesión produce un déficit de uno o varios de los
reflejos vestibulares y desaparecen cuando tiene lugar el proceso de “compensación” que suple este défi-
109
cit. Recordemos que podemos diferenciar entre síndrome estático y dinámico (tabla 1). A su vez, el síndro-
2) Fase tardía o subaguda: desaparecen los síntomas estáticos y predomina el síndrome dinámico. Poco a
poco éste va resolviéndose a medida que se produce progresivamente la compensación (7-15 días).
Para este proceso de adaptaciones sinérgicas y sincrónicas es imprescindible un núcleo vestibular indem-
ne. Por tanto, el papel del complejo de los Núcleos vestibulares (Lateral, Medial, Superior y Descendente)
y por ende sus conexiones y relaciones neuroquímicas son críticas (figura 1). El sustrato neurofisiológico
del síndrome vestibular es la asimetría de la actividad eléctrica espontánea de los NV (núcleos vestibula-
res); las neuronas primarias, cuyos cuerpos celulares están situados en el ganglio de Scarpa, son la princi-
pal fuente de estímulo excitatorio de los NV. La pérdida de estas neuronas aferentes priva de estímulos
vestibulares al NV ipsilateral que se queda prácticamente en silencio. Además, las neuronas inhibidoras
110
intrínseca eléctrica entre los NVM HL (Núcleo Vestibular Medial Homolateral) y NVM CL (Núcleo Vesti-
5,6
bular Medial Contralateral) que tiene lugar en dos pasos: Inhibición de la actividad del NV M CL
- Una estrategia vestibulocéntrica, en que el reequilibrio entre los NV se debe a mecanismos de neu-
roplasticidad dentro de los propios núcleos. La desaparición de los déficits estáticos se atribuye
les locales,10 con papel principal de los cambios neuroquímicos11, de curso corto (neurohormonas de es-
lulas microgliales en el lado lesionado)4, 14. En la segunda, toman relevancia las contribuciones centrales y
(compensación parcial del déficit dinámico) y la modulación extravestibular, con implicación de estructu-
con la sustitución por inputs extravestibulares y después la reorganización interna de las redes neuronales
aparecen cada vez más cambios de las propiedades intrínsecas de las 2ª neuronas (neurogénesis y neuro-
plasticidad). En este marco, la recuperación del síndrome dinámico mejora con el tiempo en tanto que las
modificaciones van alcanzando todas las partes del sistema. No se trata de una “reacción en cascada”
sino que incluye todos los eventos celulares inducidos “en paralelo” por la lesión con velocidades de
111
A
112
NEUROQUÍMICA DEL APARATO VESTIBULAR
ellos, los más directos son Glutamato, Ach y GABA. Los otros tres, DA, NA, Histamina, tienen un mo-
Todas las 1ª neuronas liberan glutamato (excitador) a sus sinapsis en los núcleos vestibulares. La
glicina actúa como cotransmisor en las fibras de gran diámetro. La mayoría de los demás inputs a los
núcleos vestibulares utilizan GABA (inhibidor), lo que sugiere una actividad inhibitoria sobre ellos. La
mayoría de las 2ª neuronas usan glutamato como neurotransmisor excitador y GABA como inhibidor18.
Los neurotransmisores que actúan sobre el sistema vestibular central se dividen según sus características
sentan un efecto más moderado y difuso en las neuronas vestibulares. La mayoría activan solo
Hay dos tipos de receptores: ionotrópicos, llevan asociados un canal iónico y producen estimula-
ción neuronal rápida y metabotrópicos, activados por el sistema de segundos mensajeros intracelulares.
Recientes estudios han propuesto en función de las distintas respuestas sinápticas y el distinto curso tem-
poral, la existencia de subsitios dentro de los Núcleos Vestibulares, cada uno asociado de forma preferen-
te a uno de los reflejos vestibulares. Estos subsitios asociarían diferentes proyecciones axonales con picos
diferenciados de descargas que liberarían neurotransmisores (NT) diferentes. En base a esto, encuentran
un predominio de eventos GABAérgicos durante la fase inicial de compensación9. Los mecanismos celu-
lares que modulan la excitabilidad de las neuronas a través de la cantidad de neurotransmisor liberado
resultan críticos en la compensación, con un papel predominante del receptor B (GABA B-R) de tipo me-
tabotrópico y que se presenta como el mejor candidato como modulador principal. Se localiza a nivel pre,
113
post y extra-sináptico y modula la excitabilidad neuronal por disminución de la conducción de K+. Exis-
ten dos tipos de este receptor a nivel presináptico: auto-receptores (en las terminaciones GABAérgicas) y
hetero-receptores (en las no GABAérgicas, estos últimos pueden ser estimulados por GABA
En la práctica clínica clasificamos los fármacos en aquellos que actúan como supresores de la crisis agu-
da y aquellos que se utilizan con un supuesto objetivo etiológico o de control de la evolución. Según su
Drogas que actúan sobre los Núcleos Vestibulares-SNC: Los neurotransmisores se encuentran aparea-
dos en un equilibrio entre antagonistas y agonistas. El aumento del tono de un sistema puede deberse a un
Aunque la regulación del estado celular puede favorecer la plasticidad neuronal, en principio, son
las que modulan la transmisión de la información tanto en el receptor como, sobre todo, en las vías, las
que tienen un mayor impacto en la compensación. Una primera división en relación con el mecanismo de
acción dividiría los fármacos en aquellos que actúan a nivel de neurotransmisores y neuromoduladores
(en las vías) y aquellos que actúan a nivel de las propiedades celulares, en los canales iónicos19, 20 (tabla
2).
sería razonable dado que puede mejorar el pronóstico. En una lesión vestibular permanente, como la se-
cuela quirúrgica de un neurinoma del VIII o una paresia tras neuritis vestibular, podría ser útil acelerar la
compensación central, mientras que en un vértigo episódico con lesión transitoria como el Ménière in-
Los sedantes vestibulares y los psicotrópicos pueden retrasar la compensación, junto con otros
factores (miedo a la caída, ansiedad, disfunción vestibular múltiple o mixta, inicio tardío de la rehabilita-
114
Tabla 2
NEUROTRANSMISORES Y RECEPTORES FARMACOS: acción sobre NT /NM
Aminoácidos excitadores e inhibidores
Glutamato: excita- - NT de todas las 1ª neuronas Antagonsitas:
dor - mecanismos de plasticidad del SNC: potencia eficacia sináptica Trimetazidina antagonista AMPA-
a largo plazo en el NVM e hipocampo K
NMDA, no- - reequilibrio de la actividad espontánea entre NV Memantina antagonista NMDA
NMDA:AMPA, AK - sus antagonistas ralentizan compensación o induce reaparición Otros: dizocilpina, Ketamina, Ne-
de síntomas ramexane, Caroverina
GABA: inhibidor - inhibición en: conexiones entre células de Purkinje (cerebelo) y GABAérgicos:
NVL; en la unión comisural de los NVM; de conexiones de 2ª Benzodiacepinas (agonistas A: r e-
GABA-A GABA-B. neuronas vestibulares y neuronas oculomotoras: inhibidor a trasan compensación)
nivel del VOR vertical. baclofeno (agonista B: mejor a los
- Proyección GABAérgica directa desde oliva inferior CL a Nc nistagmos períodicos)
vestibulares. piracetam
- ↓ descarga de las fibras aferentes (↓ excitación mediada por
glutamato o Ach = modulador inhibitorio en sobreestimulación
y excitotoxicidad*.)
S. colinérgico
Acetilcolina: excita-- ↑ de neuronas colinérgicas en fases aguda y crónica de la com- Anticolinérgicos: estim. Colinér-
dor pensación vestibular: sobreexpresión local de Ach después de la escopolamina gico
neurectomía vestibular está probablemente involucrada en el (BUSCAPINA), citicolina, me-
muscarínico reequilibrio de la actividad eléctrica entre ambos NV homólogos atropina, amitripti- clofenoxato,
(M1,M2,M3) y nicoti- lina fisostigmina
nicos
S. Monoaminérgico
Sistema dopaminér- - controla la entrada inhibitoria tónica de las neuronas vestibula- Bloqueantes de la Agonistas DA:
gico res y la coordinación de los dos NV DA: Droperidol, Fe-
- inhibe liberación de GABA en el MVN (modulación conexiones Sulpiri- notiacinas,
metabolotrópicos comisurales= alteración de ganancia y constante de tiempo del de,metocloprami Amantidina
D1 y D2 VOR) de, prochlorpera-
- Dopamina facilita la compensación en modelo animal. zine, Droperidol,
Flunarizina
Sistema noradrenér- - ajusta las sinergias de los reflejos (VOR y VSR) a los cambios Adrenérgicos:
gico del medio ISRN: Nor tr iptilina Metopr olol,
- Integra información visual, vestibular y propioceptiva a nivel de anfetaminas.
Rαyβ locus ceruleus Agonistas de la A: Efedrina
- Modula actividad de las neuronas de los NV. (Neuronas Tipo B (agonista α y β)
modulan los reflejos vestibulares dinámicos)
- Ante informaciones contradictorias entre información visual,
vestibular y propioceptiva, NA dispararía o facilitaría los cam-
bios que sustentan la adaptación de los reflejos (VOR y VSR) y
facilita la compensación.
Sistema histaminér- - Regularía la actividad de las neuronas vestibulares de acuerdo Antihistamínicos Histamina-
gico con los principales ritmos circadianos antiH1, antiH2 agonistas: be-
- La alteración brusca de la información sobre automoción (pe. tahistina
H1 y H2 a nivel pos- Les vestibular), dispara el S. histaminérgico (la admininistración
tsináptico de histaminérgicos simularía la respuesta fisiológica a este es-
H3 pres autorrecep- trés)
tor, inhibe a H1 - Implicada en el funcionamiento de otros sistemas: ciclo de vigi-
lia-sueño, apetito, control TA, percepción del dolor, control de
la Tª, regulación del consumo hídrico y secreción de ADH.
- Relacionada con ciertos procesos de degeneración neural y (Continua en la
neurotoxicidad página siguiente)
- desensibilización H3 acelera la recuperación posturo-motora
y oculomotora.
115
(Continuación)
Sistema seroto- - aumenta la capacidad de respuesta del sistema a estímulos exter- Serotoninérgicos: antagonistas:
ninérgico nos (aumento del arousal)
excitador ISSR: Ser tr alina 5HT2: Metiser -
receptor:5-HTr - más implicada en control de respuestas dinámicas que estáticas gina;
like', agonistas 5HT-
- se oponen a receptores NMDA, (ajuste de descargas basales de las RB/1D: tr iptanos 5HT3: Ondans-
neuronas vestibulares) (Rizatriptan, Zol- entron, Granisen-
mitriptan) tron.
Neuropéptidos activos
Somatostatina - Modula actividad neuronal mediante: a)↓ cAMP b)efecto sobre
canales de Ca +2 y K mediada por proteína G.
ción, o disminución de inputs propioceptivos, incluyendo las neuropatías periféricas)21, 22, 23; existe fuerte
evidencia de que los ejercicios vestibulares la mejoran y datos experimentales en animales indican que
ciertos fármacos producen un efecto favorable 24, 25. Los fármacos que la aceleran son, sobre todo, estimu-
116
D2, acelera la compensación postural y ocular, sulpiride, D2 antagonista, enlentece la recuperación postu-
ral y la estabilidad de la mirada y lisuride, antagonista D2, pero también activo sobre otros receptores mo-
noaminérgicos, retrasa la recuperación vestibular tan marcadamente que, durante el tratamiento, los déficits
parecen “congelados”26.
- Los agonistas adrenérgicos, como la efedrina o las anfetaminas, que se utilizan ocasionalmente en
combinación con supresores vestibulares para antagonizar el efecto sedante de éstos, pueden también ayu-
dar a promover la compensación vestibular central. Las anfetaminas han mostrado acelerar la recuperación
27
de la función motora en los problemas cerebrovasculares . Otros agentes bloqueantes adrenérgicos (p.e
- Los bloqueantes de los canales de calcio, como el verapamilo, también pueden aumentar la com-
pensación. Sin embargo, el estudio de Smith del 9425, que revisa tres clases de fármacos (péptidos melano-
trópicos, calcio antagonistas y gangliosidos/Ginkgo Biloba - EGb 761) concluye que existe más evidencia a
favor del efecto acelerante de los otros dos que de los calcio antagonistas. También se ha sugerido que la
- En estudios en animales, los corticoides han demostrado mejorar la compensación vestibular cen-
tral28 y, en neuritis vestibular, promover la recuperación de la respuesta calórica, sobre todo en casos con
29
canalparesia persistente . Sin embargo meta-análisis posteriores no demostraron mejora en la recupera-
30, 31
ción clínica . El estrés conduce a una aceleración de la recuperación de los síntomas estáticos a través
de los corticoides que inducen neuroplasticidad en el núcleo vestibular medial. Probablemente, en el futuro,
nuevas en los núcleos vestibulares y su bloqueo por gabazina estimula la proliferación celular vestibular,
así como la infusión continua de la misma tras neurectomía vestibular promueve la supervivencia de nue-
- En un estudio sobre la influencia de la cafeína sobre los resultados del SOT en jóvenes sanos, se
hallaron diferencias significativas entre las sesiones con y sin cafeína. Se encontró un mejor desempeño
durante las sesiones con cafeína para aquellos con bajo consumo habitual33.
117
INFLUENCIA DE LOS SEDANTES VESTIBULARES EN LA REHABILITACIÓN
Dentro de los supresores vestibulares, clásicamente se incluyen tres grupos principales de fármacos: antico-
linérgicos, antihistamínicos y benzodiacepinas (Tabla 2). Un grupo aparte lo representan los bloqueantes de
los canales de calcio, que tienen, además, otras propiedades34,35. Se han objetivado los sedantes como factor
que retrasa la compensación23, 35, 36. Su tiempo de uso debe reducirse en crisis aguda al mínimo imprescin-
dible a fin de facilitar la compensación espontánea, así como evitar los supresores vestibulares durante la
rehabilitación ya que se han demostrado peores resultados de compensación central en grupos que los to-
maban frente a controles. Shepard et al37 encontraron que era necesario más tiempo de rehabilitación vesti-
bular en pacientes que presentaban una lesión mixta periférico-central, y en aquellos que tomaban sedantes
vestibulares. En un estudio experimental en modelo animal, Becka et al38 demostraron que ratas sometidas
a laberintectomía unilateral y tratadas los dos primeros días con 4-AP, presentaban a largo plazo una peor
compensación postural, pese a la aparente mejoría transitoria a las 2 horas de su administración, induciendo
En estudios en animales, las respuestas de estrés provocadas por síntomas vestibulares, promueven la plas-
ticidad neuronal y sináptica en el sistema vestibular y el cerebelo. El estrés influye en la función vestibular
central directamente a través de los glucocorticoides que actúan sobre los canales iónicos y los NT cerebra-
les, e indirectamente mediante sustancias neuroactivas relacionadas con la vía del estrés, como histamina y
neuroesteroides. En pacientes con compensación deficitaria, el estrés aparece como factor que por un lado
favorece y por otro impide la compensación y el uso de esteroides en el cuadro agudo parece mostrar un
efecto facilitador de la misma. Un óptimo nivel de estrés (estrés agudo) es necesario para facilitar la com-
pensación, pero, si ese nivel se supera (estrés crónico), impide la conducta de recuperación y causa des-
compensación.39 También la neurogénesis y el grado de supervivencia de las nuevas neuronas son sensi-
bles al estrés10, 11, así, éste alteraría la compensación afectando a la supervivencia de las nuevas neuronas
40
del NV Medial tras la desaferentización vestibular . El S. vestibular está conectado al eje hipotalámico-
pituitario-adrenal (HPA) (figura 1) y la estimulación eléctrica y calórica de las vías vestibulares provoca
una respuesta compleja en el hipotálamo que comprende gran número de mediadores (neuropéptidos, este-
roides, y monoaminas).
118
Por otra parte, conexiones entre el sistema vestibular y el hipotálamo sugieren una asociación neuro
-anatómica entre equilibrio y ansiedad. Las influencias monoaminérgicas (Histamina p.e) que forman parte
de la respuesta de estrés psicológico modularían estas vías40. Los estados de ansiedad amplifican los sínto-
mas y empeoran la disfunción vestibular y muchos pacientes vestibulares presentan síntomas de ansiedad
que no alcanzan los criterios del DSM–IV. Además, los pacientes con síndrome de ansiedad-pánico pre-
sentan gran incidencia de síntomas conversivos de mareo e inestabilidad. Muchos estudios registran mejo-
res resultados al asociar psicotrópicos en ciertos pacientes seleccionados. Ello no implica que deban ser
tratados con ellos todos los pacientes vestibulares, pero algunos se benefician de pautas con SSRI o benzo-
diacepinas. Fármacos como Meclizina que pueden ofrecer un alivio inicial, han demostrado empeorar la
compensación central. También se han utilizado Benzodiacepinas específicamente para pacientes con sín-
tomas de mareo y ansiedad, pero muchos no responden a estos fármacos ni a corto, ni a largo plazo. La lite-
ratura sugiere que los inhibidores selectivos de la recaptación de Serotonina (SSRI) como la Fluoxetina tie-
nen un papel en el tratamiento del mareo y la ansiedad41. El mareo y la intolerancia al movimiento son fre-
cuentes en el síndrome de suspensión de SSRI, sugiriendo su origen vestibular. Su suspensión abrupta cau-
saría una brusca disminución de Serotonina en los núcleos vestibulares que producirían una disrupción de
la función de las neuronas en ambos núcleos, causando mareo pero sin vértigo42, 43. En todo caso se reco-
PERSPECTIVAS DE FUTURO
Una de las promesas terapéuticas para los próximos años es el uso de drogas que mejoren y aceleren la
práctica clínica para tratar el vértigo agudo y mejorar la compensación postural en Neurectomías y vestibu-
diante activación vestíbulo-cerebelosa y desactivación del tálamo posterolateral, comprobadas por μPET.
El fármaco se mostró efectivo a dosis-rata equivalentes a 8g diarios en paciente, que es la dosis usada ac-
tualmente en la clínica. El FGLM-NH2 (derivado de la sustancia P) asociado a SSSR (derivado del IGF-
1), aplicado tópico dentro del oído interno dañado, demuestra facilitar la compensación tras alteración ves-
tibular inducida por un tóxico (AMPA) en cobayas, acelerando la recuperación de la ganancia del VOR de
119
forma estadísticamente significativa, y facilitando la regeneración sináptica evidenciada mediante inmuno-
histoquímica. Esta por ver si podría representar en el futuro una estrategia de tratamiento para los pacientes
Los mecanismos de compensación tras la pérdida vestibular unilateral se han considerado como un
concepto monolítico, independiente de la patología origen y del sujeto. Ahora, se ha sugerido que los cam-
bios inducidos por la lesión vestibular están basados en representaciones mentales dinámicas del espacio
elaboradas según las señales sensoriales disponibles. Esta representación mental se actualiza continuamente
teniendo en cuenta el contexto ambiental y las limitaciones posturales, así como el estado psicológico del
sujeto. La selección cerebral de nuevos marcos de referencia entre los preexistentes opera de manera dife-
rente según los sujetos, y es probablemente favorecida por la superposición de los sustratos neurales para
los marcos de referencia egocéntrico, alocéntrico, y geocéntrico. Ello explicaría mejor las diferencias inter-
puesta del SNC difiere, dependiendo de si la deaferentación vestibular es súbita, gradual o transitoria; par-
cial o total. Los procesos de adaptación rápida (reponderación de los restantes inputs sensoriales, cambio de
los marcos de referencia, cambio de las estrategias sensoriomotoras) son predominantes tras deaferentación
funcional, y no precisan una profunda reorganización de las redes neuronales, mientras que los mecanismos
de neuroplasticidad (neurogénesis, crecimiento axonal) son imprescindibles para compensar una deaferen-
tación estructural. Por otra parte, las diferentes adaptaciones rápidas observadas para una patología dada
dependen del repertorio conductual de los sujetos, la representación espacial interna y el estilo perceptivo.
La enfermedad vestibular periférica afecta de forma indirecta a las múltiples vías polisinápticas que
unen la vía vestibular central con las estructuras límbicas, el hipocampo, el cerebelo y el córtex no vestibu-
lar que media las altas funciones cognitivas, así en los últimos años, se han puesto de manifiesto las impli-
caciones de la función vestibular en las vías del estrés y la ansiedad, en el reconocimiento estero-espacial y
en la memoria, diluyendo los bordes de la enfermedad vestibular periférica y central y dando aparición pa-
ralelamente al concepto todavía nuevo y poco definido de “función vestibular superior”46. En los próximos
años, podremos asistir a como se replantean las interacciones con el equilibrio y la “navegación espacial
120
corporal” de muchos fármacos con acción en el SNC que en este momento se consideran fuera del ámbito
de la patología vestibular. También el nuevo concepto del sistema vestibular como una red de información
y el de “enfermedad de red” (alteración en las propiedades asociadas al “tipo” de red) abre la posibilidad de
una farmacología “de red” en vez de “diana” con acciones a niveles múltiples, que ya se ha mostrado mejor
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124
TÉCNICAS DE REHABILITACIÓN
VESTIBULAR
125
Silla rotatoria
Pedro Araújo
A reeducação vestibular (RV), tem como objectivo primário a recuperação funcional do equilíbrio,
funcionamento baseia-se nos princípios fisiológicos da adaptação e compensação vestibular, devendo ser
Existem diversos protocolos e métodos de RV, que devem ser geralmente usados em articulação
A utilização da Cadeira Rotatória (CR), como instrumento de RV, apesar de ser um elemento
fundamental, na recuperação funcional de algumas patologias, é dos métodos menos utilizado e geralmente
menos abordado na literatura, em particular anglo-saxónica, sendo um método mais em vigor na Europa.
A CR é um procedimento que, utiliza uma aceleração angular no plano “yaw”, como método de
ao eixo de rotação da cabeça do doente, estimulando assim no plano do “yaw”, o canal horizontal. A
aceleração da cadeira pode ser realizada com velocidades de 10º/s, a 400º/s, conforme a patologia e
objectivo pretendido3,4.
A figura 1, mostra o tipo de CR, que usamos. Trata-se de uma cadeira suportada sobre um eixo, que
CR a baixa frequência
CR a alta frequência
126
Figura 1: Cadeir a Rotator ia
A CR a baixa frequência é realizada com fixação visual, estando indicada nas seguintes situações5:
A técnica de estimulação a baixa velocidade consiste na aplicação de uma aceleração angular sinusoidal,
no plano do “yaw”, a baixas velocidades (60º/s) e baixas amplitudes (20º-120º), com o doente fixando um
A velocidade da CR, varia consoante o doente e é ajustada de forma a não serem observadas batidas
nistágmicas pós-rotatórias.
Esta técnica deve ser aplicada num ambiente variado, com diferentes referências visuais, de forma a
criar um conflito entre a visão foveal e a periférica, funcionando como um estimulo optocinético,
sistema nervoso central a regular a informação conflituosa, optando por uma estratégia de inibição
A CR, a alta frequência consiste na aplicação de repetidas acelerações angulares, no plano do yaw, a alta
A principal indicação da técnica, é o défice vestibular agudo, com nistagmos espontâneo, com o intuito de
inibi-lo3,5.
A aplicação desta técnica, consiste numa primeira fase, na aplicação de 4 rotações completas, com
127
os olhos fechados, no plano do yaw a cerca de 400º/s, em ambos os sentidos, seguidos de paragem súbita.
Fixação ocular: após a paragem brusca da CR, é pedido ao doente para fixar um alvo e é
No caso da utilização de tratamentos de CR a alta frequência com fixação ocular, a duração do nistagmo,
após a rotação no sentido do lado são é bastante mais curta que a duração do nistagmo, após a rotação no
O tempo que demora a estabilizar a visão após a rotação, no sentido do lado são, vai estabelecer o
padrão a atingir, com as subsquentes sessões de tratamento. O objectivo das sessões de tratamento, é
estabelecer uma simetria de função, refletida numa estabilização das imagens, após a rotação para o lado
doente. Com o evoluir das sessões terapêuticas, verifica-se uma diminuição progressiva da duração do
nistagmo pós-rotatório, até igualar o lado são, atingindo, o objectivo inicial de simetria funcional5.
repetição das rotações para o lado doente, induz uma resposta que contraria o nistagmo espontâneo,
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128
Estímulo optocinético
Sofía Santos Pérez
Una de las formas de rehabilitación vestibular instrumental en la clínica es mediante la utilización del estí-
mulo optocinético. A pesar de ser menos popular y menos utilizada que la rehabilitación mediante posturo-
debe ser considerada dentro de la protocolización de la rehabilitación vestibular ya que contribuye a mejo-
rar la estabilidad.
Aunque ya es algo conocido, hay que señalar que el movimiento optocinético es el de un objeto que
se desplaza de forma sucesiva en nuestro campo visual. Purkinje fue el primero que lo descubrió observan-
do al público que presenciaba un desfile militar en Viena (1825), aunque fue descrito por primera vez de
forma oficial por Robert Barany con el nombre de “nistagmo de tren”; posteriormente y a raíz de un Con-
Este estímulo es relativamente frecuente en la vida cotidiana, sobre todo cuando se produce en el plano ho-
rizontal. Si un tren circula frente a nosotros a corta distancia y dirigimos nuestra mirada hacia él sin mover
Este movimiento está compuesto por una fase lenta de desplazamiento en el sentido del movimiento
del objeto, seguido de una fase rápida de recuperación en sentido contrario y que nos hace fijar la vista de
nuevo en el objeto.
Antes de pasar a definir en qué consiste la rehabilitación optocinética, en qué casos debe utilizarse y
como se lleva a cabo esta rehabilitación, definiremos brevemente los tres mecanismos de compensación
menor 1.
• La compensación: r eequilibr ando la actividad tónica entr e los núcleos vestibular es de am-
• La sustitución: de inputs deficitar ios por otr os de los que se utilizan en el mantenimiento del
equilibrio.
La exposición de un paciente con desequilibrio a estímulos optocinéticos pone en marcha dos de estos tres
129
mecanismos: la habituación y la adaptación. Lo que no potencia, a diferencia de otras técnicas, como la
Debido a esto, para poder ser utilizado tienen que existir restos de función vestibular que permiten
actuar a alguno de los dos mecanismos señalados. No serviría para las arreflexias bilaterales 2 (frecuentes
en las ototoxicidad) que necesitarían el mecanismo de sustitución para compensarse, el cual no puede ser
El estímulo optocinético hace posible la potenciación de los dos mecanismos básicos citados de la
siguiente manera:
en el que se cambia la dirección e intensidad de forma progresiva reduce en muchos casos los sín-
3,4
tomas . Este mecanismo es de gran utilidad en el denominado “vértigo visual”, pacientes que
refieren vértigo y/o inestabilidad ante estímulos visuales excesivos (centros comerciales, carrete-
ras etc.) 1.
• La adaptación: per mite r eequilibr ar la actividad de los núcleos vestibular es de un lado y del
derecha e izquierda para reequilibrar la actividad tónica de los núcleos vestibulares de ambos la-
dos. Se cree que la mejoría en el control postural se debe a una disminución del deslizamiento reti-
niano de las imágenes, debida a la recuperación de un buen control del nistagmo optocinético 5, 6.
CON INESTABILIDAD:
• Hipofunción vestibular bilateral reciente con restos de función vestibular (primera opción) 5.
• Hipofunción vestibular bilateral antigua, siempre y cuando existan restos de función vestibular5
130
CONTRAINDICACIONES:
• Crisis comiciales.
Nuestro grupo ha propuesto un protocolo de rehabilitación modificado para cada tipo de situación
Rehabilitación instrumental
Causa de la inestabilidad
1ª opción 2ª opción
Lesión laberíntica reciente (unilateral o, si es bilateral,
Estímulo optocinético Posturografía
con residuo de función vestibular)
Lesión laberíntica antigua (unilateral o, si es bilateral,
Posturografía Estímulo optocinético
con residuo de función vestibular)
Lesión laberíntica bilateral (con arreflexia o daño se-
Vertiguard Posturografía
vero)
Vértigo visual Estímulo optocinético
Presbivértigo Posturografía Estímulo optocinético
Origen central Vertiguard Posturografía
Es preciso mencionar que toda rehabilitación instrumental, sea con el estímulo que sea, debe ir
acompañada siempre de un trabajo domiciliario del paciente, con ejercicios diseñados y adaptados a cada
caso, así como paseos diarios; de ello depende en gran medida el proceso de consolidación y mejora de los
resultados obtenidos.
TÉCNICA DE REALIZACIÓN:
La realización de este tipo de rehabilitación debe llevarse a cabo en una habitación sin ningún tipo de luz,
Aunque nosotros situamos preferiblemente al paciente de pie (a no ser que tenga un problema loco-
131
motor, entonces lo colocaríamos sentado, sin sujeciones y al menos a dos metros de la pared que tiene en-
frente), hay autores que aconsejan que el paciente camine alejándose y acercándose al estímulo incluso mo-
Los estímulos luminosos se pueden producir por fuentes diferentes así, desde el clásico generador
de luz, descrito inicialmente por Simpson y cols. en 1981 10, también llamado Planetarium, hasta los más
recientes sistemas a través de la web o DVD presentado el estímulo al enfermo a través de la pantalla del
ordenador 1 o incluso realizándolo el enfermo domiciliariamente aunque los mejores resultados se obtienen
Sea cual sea la manera de presentar el estímulo, lo que nosotros utilizamos es un entorno de estimu-
lación visual a través de la proyección de los estímulos luminosos en la pared mediante la bola desarrolla-
da por Simpson y cols. en 1981 10. Está bola debe de debe reunir las siguientes características (Figura 1 y
2):
• Ser una esfera con múltiples orificios que estén separados entre sí 7 º.
• Poseer como soporte un sistema de tres ejes para que se pueda generar el estímulo en los tres planos
del espacio.
132
A B
Figura 2: Esfer a de Simpson. A) Sopor te con tr es br azos par a posibilitar gener ar estímulos en los
La dirección del estímulo optocinético debe ser progresivamente en todas las direcciones
(horizontal, vertical, oblicua y circular) pero consideramos que la dirección de presentación inicial del
estímulo es diferente en función de que exista una asimetría en la función vestibular o no.
rizontal que se dirija hacia el lado no lesionado y genere, por tanto, un nistagmo optocinético con fase
rápida hacia el lado deficitario. Este estímulo provoca, tras unos segundos, un desequilibrio (o bien sensa-
ción de circularvección) en el paciente; en ese momento, invertimos el sentido del estímulo, dirigiéndolo
4,5
entonces hacia el lado lesionado . Una vez el paciente se estabilice con este segundo estímulo, repeti-
mos el estímulo inicial (hacia el lado sano) hasta que se desequilibre de nuevo, momento en cual inverti-
La explicación de por qué el estímulo hacia un lado genera más desequilibrio que hacia el otro es
la siguiente: cuando producimos un movimiento hacia el lado deficitario, la fase lenta del nistagmo es-
pontáneo latente tiene el mismo sentido que la del nistagmo optocinético. Por ello, el deslizamiento reti-
niano de las imágenes es pequeño y los efectos posturales inducidos visualmente son menores. Por el
contrario, si el movimiento de los puntos luminosos se dirige hacia el lado sano, la fase lenta del nistag-
133
mo optocinético es más pequeña (anulada en parte por la fase lenta del nistagmo latente, que va en sentido
contrario) e irregular, y por ello el deslizamiento retiniano está aumentado. Este aumento del deslizamiento
estímulos alternativos en ambas direcciones en el plano horizontal 5; los estímulos se invierten cuando el
La duración de cada sesión en nuestra Unidad oscila entre cinco minutos el primer día y diez el últi-
mo; en cualquier caso, no debe durar nunca más allá de quince minutos. En nuestra clínica, el número de
en tres aspectos:
• los planos de estimulación: horizontal el primer día y con la incorporación progresiva de estímulos
Existe controversia entre el número de sesiones y la duración de las mismas. Se trata de un estímulo
incómodo que puede producir una sensación nausogénica importante. Existen autores que realizan sesiones
dos veces diarias de media hora de duración y aunque algunos pacientes no lo resisten encuentran una me-
Asimismo otros autores con sesiones incluso durante menos tiempo obtienen también una notable
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135
Posturografía Dinámica Computerizada
Ricardo Sanz Fernández, Jonathan Esteban Sánchez, Eduardo Martín Sanz
Introducción
1. LOGRAR que la proyección vertical del centro de gravedad corporal (COG: Center of Gravity), o cen-
tro de presiones, se mantenga dentro de la base de sustentación (los pies), sin sobrepasar los límites de
estabilidad (LOS: Limits of stability), con el fin de mantener el equilibrio estático en la bipedestación y
2. DESARROLLAR habilidades para mantener y recuperar la estabilidad postural ante: estímulos o per-
turbaciones externas (Control Motor adaptativo o automático), variaciones del centro de gravedad
tras iniciar el movimiento voluntario (Control Motor voluntario) y modificaciones del entorno visual
protocolos de valoración, cuantifica el impacto de la discapacidad sensorial y motora del paciente y la habi-
lidad para realizar las estrategias de equilibrio y movilidad que se requieren para una función efectiva y
segura en las actividades de la vida diaria. Desarrollada por NeuroCom® en cooperación con la NASA pa-
ra evaluar los efectos de la ingravidez en el espacio sobre la función vestibular y el control postural en los
astronautas, ha sido definida por la academia Americana (American Academy of Otolaryngology Head and
Neck Surgery) como el “gold standard” en el diagnóstico de pacientes con vértigo y alteraciones del equili-
brio de etiología conocida o desconocida, considerándola como apropiada para la evaluación o tratamiento
BASES DE LA POSTUROGRAFIA: El Postur ógr afo consta de una platafor ma donde se coloca el
paciente en bipedestación y una pantalla móvil frente al mismo, capaz de generar un conflicto visual. Am-
bas plataforma y pantalla, pueden permanecer fijas o desplazarse proporcionalmente a la fuerza ejercida
por los pies del paciente (oscilaciones referidas a las corporales o "sway-referenced"). Además dispone de
un monitor frente al paciente, donde se representa su centro de gravedad en todos los momentos de la prue-
ba, con la capacidad también de presentar objetivos, que tiene que alcanzar el paciente, con el fin de obli-
136
En algunos posturógrafos la plataforma puede de forma brusca, rotar hacia delante o hacia atrás o
realizar movimientos de desplazamiento anterior o posterior, con el fin de provocar perturbaciones exter-
nas inesperadas, que permitan evaluar la capacidad de adaptación y realineamiento del centro de gravedad
del individuo normal ante estos estímulos, gracias a la capacidad de este de lograr un control motor adapta-
tivo o automático.
Las superficie de soporte de la plataforma contacta con cuatro transductores simétricamente situa-
dos, que miden las fuerzas verticales ejercidas, y un transductor central que mide las fuerzas horizontales a
lo largo del eje anteroposterior en el plano paralelo al suelo. A través de estos sensores el sistema es capaz
de representar en la pantalla la posición del Centro de Gravedad corporal y cuantificar sus desplazamientos
u oscilaciones corporales en relación a la vertical en bipedestación. Igualmente detecta la relación entre las
fuerzas horizontales y verticales ejercidas para mantener el equilibrio en cada prueba, determinando el tipo
aparecen secuencialmente y obligan a moverse al paciente dentro de su LOS, van a generar unas fuerzas en
la plataforma, que expresarán el movimiento de su COG, con el fin de evaluar la estabilidad dinámica y
El parámetro de análisis de la posturografía está determinado por las oscilaciones del paciente, den-
tro de su LOS, en el plano anteroposterior en relación al tiempo, calculando en todas las pruebas realizadas
el porcentaje de estabilidad, que se obtiene con el valor límite de estabilidad teórica menos el balaceo del
paciente, partido por el valor del límite de estabilidad teórico y multiplicado por cien. El máximo de estabi-
centaje de estabilidad
137
Este porcentaje de estabilidad se calcula en 6 condiciones sensoriales. La condición 1 o de mayor
estabilidad, utiliza las tres informaciones sensoriales, necesarias para el mantenimiento del equilibrio
cuentra fija y el entorno visual se acopla a las oscilaciones corporales, la información visual es errónea,
indicando que no hay movimiento cuando realmente lo hay, produciéndose un conflicto visual con los
demás sistemas, que sí lo perciben. En la condición 4 la plataforma se mueve, pero los ojos permanecen
abiertos y el entorno fijo, acoplando el movimiento de dicha plataforma a las oscilaciones corporales. Se
elimina la información somatosensorial, que proviene de los receptores de la articulación del tobillo (una
de las mayores fuentes de aferencias somatosensoriales del sistema de control postural ). Estos receptores
solo se estimulan cuando varía el ángulo formado entre la cara superior del pie y la cara anterior de la
pierna. Si la plataforma se inclina en relación a la presión que ejerce el pie, este ángulo no varía y por tan-
condición 5, al anular la visión (ojos cerrados) y la propiocepción (plataforma móvil), solo se puede equi-
conflicto visual (entorno móvil) con el movimiento de la pantalla en relación a la presión de los pies, uti-
Gracias a estas modificaciones en las aferencias de los sistemas encargados del mantenimiento del
equilibrio podemos evaluar el control motor voluntario así como la contribución relativa de los sistemas
Componentes.
138
De este modo podemos, analizando la respuestas, determinar el sistema o sistemas que están manteniendo
el equilibrio en las distintas condiciones que analiza el denominado test de Organización Sensorial.
La posturografía dinámica cuantifica el grado de discapacidad sensorial y motora del paciente y su habili-
dad para realizar estrategias de equilibrio y movilidad, que se requieren para una función efectiva y segu-
ra en las actividades de la vida diaria, con el fin de mantenernos estables y evitar las caídas. Los protoco-
los o test posturográficos encaminados a evaluar los controles sensoriales, motor automático y motor vo-
luntario, permiten la cuantificación de alteraciones en las distintas condiciones del equilibrio estático y
dinámico.
su centro de gravedad a 8 posiciones del espacio, establecidas según un LOS máximo y representadas en
la pantalla del posturógrafo. Los resultados de su desplazamiento expresarán su grado de equilibrio a tra-
del paciente. El retraso del tiempo de reacción está asociado a alteraciones del Sistema Nervioso
(Enfermedad de Parkinson) y en trastornos relacionados con problemas articulares o rigidez del pa-
• Punto inicial y de máxima excursión.- Punto donde cesa el movimiento inicial y distancia má-
xima alcanzada durante la prueba a nivel del objetivo. La incapacidad para alcanzar un objetivo con
un solo movimiento (disminución del punto inicial de máxima excursión) y aumento de las excur-
siones máximas, aparece en enfermos con debilidades musculares a nivel de las piernas, como la
sarcopenia en los ancianos, que les impide alcanzar en un primer intento el objetivo y mantenerse
de forma estable.
139
• Control direccional.- Compar ación entr e los movimientos r ealizados par a alcanzar el objetivo,
y aquellos que se desarrollarían sobre una línea directa teórica para alcanzar el objetivo. Enfermeda-
Pacientes con vértigo o inestabilidad así como todos aquellos con temor a caerse, pueden restringir
Implicaciones funcionales.- La habilidad para mover COG a las 8 posiciones dentro del LOS es funda-
mental para las tareas de movilidad, como alcanzar objetos, pasar de sentado a de pie, pasar de pie a senta-
do y andar.
EQUILIBRIO DE PESO O WEIGHT BEARING.- Representa el porcentaje de peso que aguanta cada
pierna en bipedestación y al agacharse con un ángulo de 30º,60º y 90º, considerándose normal cuando ejer-
ce igual peso en ambas piernas +/- 7%. Un equilibrio de peso normal en la posición erecta y disminuido en
una pierna al agacharse, indica una alteración propioceptiva, perdida de fuerza muscular, reducción del ran-
140
Implicación funcional.- Los pacientes pueden pr esentar alter aciones del contr ol motor al sentar se o
Parámetros de análisis.
CONTROL RÍTMICO DE PESO.- Cuantifica la habilidad del paciente para mover rítmicamente el
• Velocidad sobre el eje.- Velocidad del movimiento rítmico a lo largo de una dirección especifica.
Implicación funcional.- Dificultad para realizar actividades que requieran movimientos rápidos, variación
de análisis.
141
VALORACION DEL CONTROL MOTOR AUTOMATICO O REFLEJO. Evalúa la capacidad de
respuesta automática y refleja del control postural, tras una perturbación externa inesperada, siendo la pri-
mera línea de defensa para evitar la caída. Par a que sea efectiva esta capacidad, las r espuestas de-
• La latencia o tiempo entr e el estímulo (tr aslación media y lar ga) y la r espuesta activa de fuer za
en cada pierna.
• La amplitud o fuer za de la r espuesta en ambas pier nas ante 3 difer entes tr aslaciones (S-
Implicación funcional.- Alteraciones de la latencia y amplitud hacen que el paciente tienda a balancearse
y controlar peor el equilibrio ante perturbaciones externas. Latencias prolongadas pueden evidenciar pro-
blemas musculo esqueléticos, biomecánicos o lesiones nerviosas. Pacientes con respuestas asimétricas en
Esta prueba es también de utilidad en la valoración de la simulación, pues al ser respuestas automá-
ticas, que no pueden controlarse conscientemente y se inician rápidamente, son reproducibles y difícilmen-
142
TEST DE ADAPTACIÓN.- Inclinaciones inesperadas de la plataforma de presión hacia arriba o abajo,
provocan respuestas motoras automáticas en los músculos opuestos, para contrarrestar la tendencia a des-
• La magnitud de la fuerza de la r espuesta r equer ida par a contr ar r estar el balanceo inducido
por la rotación inesperada de la plataforma de presión hacia arriba (Toes Up) y hacia abajo (Toes
diaria, y pacientes con alteraciones del test de adaptación pueden ser incapaces de adaptarse a estas situa-
ciones por patología del SNC o restricción en la articulación del tobillo. Igualmente por su carácter reflejo
estudio.
Porcentaje de equilibrio (Equilibrium score) y el Análisis sensorial (Sensory Analysis) o contribución rela-
tiva de los receptores somatosensoriales, visuales y vestibulares en la estabilidad global del paciente así co-
mo su capacidad para mantener el equilibrio con informaciones sensoriales erróneas (figura 8).
143
Figura 8: Test de Or ganización sensor ial.
Parámetros de análisis.
de las 6 condiciones sensoriales analizadas durante 20 segundos cada una, y la Media (Composite) de todas
Centro de gravedad.- Determina el centro de gravedad en cada una de las condiciones sensoriales.
Análisis de estrategia.- Este gráfico nos informa mediante porcentajes de estabilidad la cantidad relativa
de movimiento de tobillo (Estrategia de Tobillo) o de cadera (Estrategia de Cadera), que utiliza el paciente
En aquellas condiciones que alejen de forma poco exigente el centro de presiones de su centro natu-
ral (dentro de los límites de estabilidad) el paciente utilizará la articulación de tobillo para mantener el equi-
librio. Si el test realizado exige un esfuerzo mayor y éste no puede ser compensado con la articulación de
tobillo, deberá emplearse la cadera para evitar la caída. Solamente cuando ésta es insuficiente y llevamos al
Por tanto, una estrategia de cadera dominante (aquella que aparece ya en las fases iniciales) indica
De la misma manera, una estrategia de tobillo dominante (el paciente sigue utilizando el tobillo
cuando debería utilizar la cadera), supondrá la caída del paciente y por tanto también desequilibrio siendo
igualmente patológica.
144
En la gráfica veremos abajo la caída y arriba el 100% de equilibrio siendo el objetivo por tanto si-
tuar cada una de las condiciones en la parte superior (cercana al 100%) y en el cuadrante derecho ya que
Análisis sensorial .- Mediante la comparación o ratio de las condiciones sensoriales, la CDP determina el
• Patrón SOMATOSENSORIAL.- Compar a la condición 2 (platafor ma fija y ojos cer r ados) con
la condición 1 (plataforma fija y ojos abiertos). El paciente al carecer de la información visual, utiliza
• Patrón VISUAL.- Compara la condición 4 (plataforma móvil y ojos abiertos) con la condición 1
(plataforma fija y ojos abiertos). El paciente al carecer de la información somatosensorial, utiliza para
• Patrón VESTIBULAR.- Compara la condición 5 (plataforma móvil y ojos cerrados) con la condi-
entorno visual móvil) + 6 (plataforma móvil y entorno visual móvil) en las que la información visual
es errónea, comparadas con la de las condiciones 2 (plataforma fija y ojos cerrados) + 5 (plataforma
móvil y ojos cerrados) donde se ha anulado la visión. Los pacientes presentan dificultad para mante-
no concuerda con la información correcta de origen vestibular y somatosensorial. Ello genera un con-
flicto sensorial que el SNC no es capaz de resolver correctamente como en personas normales, dando
lugar a que el equilibrio se altere. Sin embargo estos pacientes en ausencia de visión no presentan
alteraciones.
• Patrón AFISIOLOGICO.- Los r esultados del test de or ganización sensor ial deben ser consis-
tentes con las capacidades funcionales del individuo, debiendo desestimarse y considerarse fisiológi-
145
◊ Hay una disminución importante de porcentaje global del equilibrio (composite score), incluida
la condición 1, en paciente que acude a la consulta sin ayuda o sin presentar un déficit postural
evidente.
◊ Cuando las puntuaciones obtenidas en las condiciones más difíciles (4,5,6) son iguales o mejo-
◊ Patrones de oscilación circular o lateral excesiva, sin caída o previos a las mismas
◊ Grandes oscilaciones con regularidad, bien controladas, que no aumenta en relación con la difi-
cultad de la prueba.
Impacto Funcional.- Una infor mación sensor ial cor r ecta es necesar ia par a mantener el equilibr io en
las actividades de la vida diaria, donde el ambiente que nos rodea cambia y el individuo tiene que adaptarse
y controlar su equilibrio con todos o parte de los sistemas que nos quedan para controlar nuestra posición
donde la superficie del suelo es inestable, blanda u oscilante (arena de la playa, camino de grava, cubierta
de un barco etc.), la información visual esta disminuida (oscuridad, disminución del contraste de los obje-
tos etc.) o recibimos información visual conflictiva (paseando en grandes almacenes con mucha gente,
Como hemos visto, la posturografia dinámica es una herramienta diagnóstica que, aunque no nos propor-
ciona un diagnóstico topolesional, sí nos determina el estado funcional del paciente. Además, por su capa-
cidad de determinar nuestro centro de presiones, permite analizar los desplazamientos del mismo y al tener
la capacidad de variar el entorno visual o somatosensorial, nos permite cuantificar la contribución de los
sistemas sensoriales en el mantenimiento del equilibrio, así como constatar el tipo de estrategia (tobillo o
cadera) utilizada. El análisis y representación de los parámetros posturográficos nos permitirán determinar
el grado de inestabilidad y la dependencia sensorial del paciente. Así podremos programar unos ejercicios
individualizados para cada paciente y para cada patología que, ayudados con un feed-back de la representa-
146
ción en la pantalla de su centro de gravedad y la plataforma nos son útiles para compensar la alteración del
equilibrio.
Las fases necesarias para iniciar el tratamiento de rehabilitación vestibular instrumental son:
1- Determinar el desplazamiento de centro del presiones, los límites máximos de estabilidad dentro del
cono de estabilidad, el patrón sensorial y el tipo de estrategia utilizada y su capacidad de control motor
2- Planificar los ejercicios de rehabilitación según las correcciones que necesita el paciente a la vista de
Según el paciente presente una hipofunción vestibular unilateral, bilateral o una alteración del con-
trol postural, encontraremos unas alteraciones posturográficas determinadas, que exigirán la realización de
En el análisis del equilibrio estático y dinámico mediante posturografía dinámica, el patrón posturográfico
más frecuentemente encontrado es el vestibular, con desplazamiento del centro de gravedad hacia el lado
enfermo y dificultades en el test dinámico para alcanzar los objetivos contralaterales a la lesión.
Los pacientes pueden mantenerse estables mientras disponen de informaciones visuales y somato-
sensoriales, presentando inestabilidad manifiesta y caídas cuando sólo disponen de las aferencias vestibula-
res, como sucede en las condiciones sensoriales con “plataforma móvil y ojos cerrados” o con “plataforma
móvil y entorno visual móvil” del test de organización sensorial de la posturografía; por tanto, para mante-
ner el equilibrio, necesitan una superficie de soporte fija y/o un campo visual estable.
Con el fin de potenciar el remanente vestibular y desarrollar los mecanismos compensatorios cen-
trales, diseñaremos ejercicios estáticos y dinámicos, que estimulen el sistema vestibular hipofuncionante,
realizando estos con ojos cerrados (supresión de la información visual) y en plataforma móvil o superficie
Ejercicios estáticos:
• Permaneciendo el paciente con los ojos cerrados y plataforma móvil, intentando evitar los desplazamien-
tos corporales, promoveremos la compensación del equilibrio, ejercitando el vestíbulo y mejorando progre-
sivamente la estabilidad.
147
• Mediante el test del equilibrio de peso, visualizamos en la pantalla del postuturógrafo dos barras que re-
presentan la fuerza que desarrollamos en ambos lados para mantener el equilibrio en la línea media. Cuan-
do al lateralizarse hacia el lado hipofuncionante se produce un desequilibrio de peso, que vemos represen-
tado en la pantalla, le corregimos y tomamos conciencia de nuestro centro de gravedad ideal; cerramos los
ojos e intentaremos interiorizar este, permaneciendo unos minutos para consolidar la posición; abrimos los
ojos y comprobamos nuestra posición corregida. Con este ejercicio de biofeedback visual, lograremos equi-
Ejercicios dinámicos:
• El paciente se coloca en posición de Romberg, frente a la pantalla del posturógrafo, que permite presentar
secuencialmente unos puntos luminosos u objetivos. Al movilizar el paciente su centro de gravedad hasta
alcanzar los diferentes objetivos de modo circular, logra que el centro de gravedad, se desplace dentro del
cono de estabilidad.
Mediante un patrón de desplazamiento de los blancos del monitor, preestablecido por el terapeuta, los pun-
tos se mueven desde el centro hacia el lado contrario al desplazamiento inicial del cuerpo, forzando al cen-
tro de gravedad a desplazarse a la línea media y lograr su realineación dentro de la base de sustentación de
los pies.
A lo largo de las sesiones de rehabilitación, modificaremos de modo progresivo las dificultades de realiza-
ción de los ejercicios, aumentando la distancia de los límites de estabilidad, el ritmo de transición, el tiem-
ESTRATEGIAS DE ESTABILIDAD.- El paciente para evitar la caída utiliza tres estrategias de equilibrio:
La superficie de soporte y la movilidad del mismo obliga al paciente a utilizar progresivamente una de las
mencionadas estrategias.
Los pacientes con hiporreflexia o arreflexia vestibular tienden a depender mucho de la estrategia de tobillo,
incluso cuando esa tarea requiere la estrategia de cadera, evidenciándose por la incapacidad de mantener el
equilibrio en superficies pequeñas y fijas, andar en tándem (marcha punta talón) o permanecer sobre un pie
Los ejercicios encaminados a desarrollar la estrategia de tobillo, se realizarán con los pies descalzos, para
148
mantener el cuerpo recto y controlando el equilibrio con movimientos que roten sobre el tobillo, caminando
Los pacientes utilizan la estrategia de cadera, cuando se desplaza rápidamente el centro de gravedad
La estrategia de paso aparece cuando la inestabilidad es tan importante y el cono de estabilidad del
paciente es tan reducido, que cualquier estímulo sale de los límites, necesitando para evitar la caída, adelan-
tar un pie.
Aunque al comienzo de la rehabilitación los pacientes necesitan mantener el equilibrio con alguna
de las estrategias mencionadas, la progresiva recuperación, modificará su comportamiento hacia la más fi-
incrementen la estabilización de la mirada y mejoren la estabilidad postural, con el fin de poder incorporar-
Ejercicios para mejorar la estabilidad estática y dinámica.- Los pacientes con arreflexia vestibular
bilateral tienden a utilizar una amplia base de soporte y tienen dificultades para mantener el equilibrio al
girar la cabeza mientras están andando, por su alteración de estabilidad visual durante el movimiento. El
patrón vestibular encontrado presenta amplias oscilaciones y caída cuando sólo se dispone de las aferencias
vestibulares, como sucede en las condiciones sensoriales con “plataforma móvil y ojos cerrados incorpora-
rá la plataforma móvil y entorno visual móvil” del test de organización sensorial de la posturografía; por
tanto, para mantener el equilibrio, necesitan una superficie de soporte fija o un campo visual estable.
El tratamiento rehabilitador irá dirigido a sustituir la información vestibular por la de los sistemas
somatosensorial y visual o potenciar estos sistemas realizando ejercicios estáticos y dinámicos en platafor-
generan una respuesta motora inapropiada, provocando trastornos del equilibrio estático y dinámico, sin
149
evidencia de hipofunción vestibular, que perduran durante meses o años. En ocasiones la inseguridad y el
miedo a caída genera patrones de rigidez que, aunque también presentes en pacientes con alteraciones cen-
trales como el Parkinson, hace que restrinjan sus desplazamientos dentro del cono de estabilidad, limitando
su movilidad.
ción relativa de cada sistema sensorial sobre el control postural así como el tipo de disfunción sensorial,
valorando la habilidad del sistema del equilibrio para adaptarse a las distintas situaciones de equilibrio y
Los patrones sensoriales básicos (Vestibular, Visual, Somatosensorial o de Preferencia visual) des-
Los pacientes presentan dificultad para mantener el equilibrio tanto en las actividades de deambula-
ción de la vida diaria como en circunstancias ambientales en que la información visual es errónea o impre-
cisa y no concuerda con la información correcta de origen vestibular y somatosensorial. El SNC no es ca-
paz compensar con alguno de los sistemas sensoriales funcionante o de resolver correctamente las informa-
ciones sensoriales contradictorias como en personas normales, dando lugar a que el equilibrio se altere.
Ejercicios de rehabilitación con plataforma posturográfica, que rehabiliten el remanente vestibular o com-
Por tanto, la información que nos proporciona la Posturografia Dinámica Computarizada permitirá al Tera-
peuta diseñar un plan de rehabilitación individualizado para cada paciente, con ejercicios estáticos y diná-
micos sobre la plataforma del Posturógrafo, encaminados a mejorar la discapacidad del paciente, con el fin
de alcanzar un nivel de mejora de su equilibrio que dependerá del tipo de lesión, del grado de afectación y
Bibliografía
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151
Rehabilitación vestibular con sistemas de posturografía con neurofeedback vibrotáctil
Andrés Soto Varela
ÍNDICE
til.
5- Conclusión.
Puede definirse la rehabilitación vestibular como el conjunto de procedimientos que prentenden conseguir
1,2
la mejora del equilibrio en pacientes con inestabilidad . Los protocolos de rehabilitación vestibular bus-
• Sustitución: cuando uno de los tres sistemas sensoriales que ayudan a mantener el equilibrio
• Adaptación: permite reequilibrar la actividad de los núcleos vestibulares de un lado y del otro. Éstos,
Cuando, como consecuencia de una alteración en uno de los dos lados, el nivel tónico basal aumenta o
Los protocolos de rehabilitación vestibular deben incluir siempre una serie de actividades que el
paciente realice en su domicilio y que suponen una modificación en sus hábitos y estilo de vida: caminar,
mientos corporales, etc. En ocasiones, estas medidas domiciliarias deben complementarse con protocolos
152
de tratamiento instrumental, para realizar en el hospital. Quizá los más habituales sean los basados en los
vos y estrategias que buscan abaratar costes (el posturógrafo dinámico es muy caro) y resolver problemas
en pacientes con limitaciones muy importantes en los cuales los resultados de la rehabilitación no son bue-
nos (por ejemplo, los déficits vestibulares bilaterales). Una de estas estrategias es la rehabilitación vestibu-
táctil.
La rehabilitación vestibular con estímulo vibrotáctil se realiza con un dispositivo muy ligero que se coloca
en la cintura del paciente, sujeto en un cinturón 3. Este dispositivo puede observarse en la figura 1. Mide
los balanceos del centro de masas (en los planos antero-posterior y lateral) mediante girómetros, durante la
realización de diferentes actividades y pruebas. Algunas de estas pruebas evalúan el equilibrio en situación
estática (similares a las que se realizan en la posturografía convencional), pero existen también pruebas
dinámicas (durante los desplazamientos corporales, en diversas circunstancias: caminar, sortear obstáculos,
sentarse, incorporarse de una silla,…). En la tabla 1 se recogen los diferentes condiciones de registro pro-
El dispositivo proporciona una valoración del equilibrio en cada una de esas pruebas con los balan-
ceos en los planos antero-posterior y lateral, en relación con referencias obtenidas en sujetos normales de
una edad equivalente. Aporta también una evaluación del uso de las informaciones sensoriales (visual, ves-
tibular y propioceptiva), así como una estimación porcentual del riesgo individual de caídas, denominado
Standard Balance Deficit Test (SBDT) o geriatric SBDT 4. Un ejemplo de estos registros puede observarse
en la figura 2. Se comporta, por tanto, como un posturógrafo portátil, que permite evaluar el equilibrio de
los pacientes y detectar el perfil de situaciones en las cuales el mantenimiento de la estabilidad está más
comprometido.
Pero, además, este sistema se puede emplear también para ayudar en la rehabilitación vestibular de
estos enfermos. Para ello, el dispositivo de registro se complementa con cuatro vibradores sostenidos en el
cinturón. Estos se colocan en la cintura del paciente, con una distancia entre sí de aproximadamente 90º
(posiciones anterior, lateral derecha, posterior y lateral izquierda). A partir del registro equilibriométrico,
153
el software del dispositivo selecciona las pruebas en las que los balanceos del paciente fueron patológicos,
comparados con registros en sujetos normales; cuando esto sucede en más de seis circunstancias, el dispo-
sitivo selecciona las seis peores. La rehabilitación consiste en la repetición de estas seis pruebas (cinco ve-
ces cada una por sesión), apoyada por estímulos vibrotáctiles emitidos por los vibradores. Estos están pro-
gramados de tal modo que producen una vibración cuando el paciente se desplaza excesivamente en cual-
quiera de las cuatro direcciones (anterior, posterior, derecha e izquierda), en relación a lo deseable en la
prueba que está realizando; este feed-back vibratorio ayuda al enfermo a corregir y disminuir el desplaza-
miento de su centro de gravedad. El número de sesiones es variable en función del paciente y la severidad
®
Figura 1: Dispositivo postur ogr áfico por tátil Ver tiguar d y vibrador anterior.
154
Figura 2: Registr o equilibr iométr ico obtenido con el dispositivo postur ogr áfico
portátil Vertiguard ®.
de Parkinson), entre otros 8; se ha comunicado también su eficacia en pacientes con inestabilidad severa en
los cuales han fracasado otros tipos de rehabilitación vestibular 9. Puesto que, a diferencia de la rehabilita-
ción con estímulo optocinético o en el posturógrafo dinámico, permite el entrenamiento del equilibrio en
155
situaciones dinámicas (caminando), es especialmente útil en pacientes que presentan limitaciones en la
• En pacientes con déficits vestibulares unilaterales o con desequilibrio en relación con la edad, en
los que han fracasado previamente otras estrategias de rehabilitación vestibular instrumental.
• En pacientes con inestabilidad de causa central (de modo especial, en pacientes con enfermedad de
Parkinson).
(crisis agudas y recurrentes de vértigo y falta de colaboración del paciente, por simulación y/o magnifica-
ción de los síntomas), hay que incluir la imposibilidad del enfermo para mantener la bipedestación
cientes con inestabilidad crónica secundaria a déficit vestibular unilateral, trastornos de la función otolíti-
ca, síndrome de compresión neurovascular del VIII par caneal, secundaria a la sección del nervio vestibu-
8,10
lar tras exéresis de neurinoma, enfermedad de Parkinson y presbivértigo . Se han obtenido mejores re-
sultados en pacientes en los que no existe alteración de la función vestibular, probablemente debido a que
Una cuestión común a otras técnicas de rehabilitación vestibular es la evaluación de los resultados.
Para ello, deben emplearse medidas subjetivas y objetivas. Las subjetivas hacen referencia a la percepción
del paciente sobre su equilibrio y la seguridad en sus desplazamientos; puede cuantificarse mediante cues-
tionarios. El más usado es el DHI (dizziness handicap inventory), que mide la percepción de discapacidad
en relación con la inestabilidad y del cual existe una versión validada en español 11.
156
Pero más allá de la evalución subjetiva (que es esencial, pues la finalidad de todo programa de
sino mejorar la calidad de vida de los enfermos), es conveniente disponer de algún test que nos permita
medir de forma objetiva la situación del equilibrio del paciente. El Standard Balance Deficit Test (SBDT)
o bien el geriatric SBDT que ofrece el software es un buen indicador, pero sus resultados pueden estar ses-
gados por el entrenamiento realizado con el dispositivo durante la rehabilitación. Las puntuaciones obteni-
das en el test de organización sensorial de la posturografía dinámica computerizada, tanto referidas al equi-
librio medio como al uso de las informaciones sensoriales, permiten cuantificar la eventual mejoría equili-
5- Conclusión.
La rehabilitación vestibular con estímulo vibrotáctil permite el entrenamiento del equilibrio en pacientes
con inestabilidad de diferentes orígenes. Parece ser especialmente útil en pacientes con una alteración se-
vera del equilibrio (déficits vestibulares bilaterales, fracasos de otros sistemas de rehabilitación vestibular,
desequilibrio de origen neurológico,…). En cualquier caso, es una alternativa que debería estar presente de
Bibliografía.
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11. Pérez N, Garmendia I, Martín E, García-Tapia R. [Cultural adaptation of 2 questionnaires for health measure-
158
Estimulación con realidad virtual (Sistema Bru)
Lilian Frankel, Sergio Carmona
La orientación espacial y el equilibrio del cuerpo se realizan en relación a puntos de referencia u objetos
del medio que nos rodea. Es el sistema vestibular quien informa sobre la posición y movimientos de la ca-
beza en el espacio. El sistema visual y el somatosensorial son los responsables de informar acerca de la po-
sición y movimiento del entorno y de los objetos en relación al cuerpo. La información de los tres sistemas
se complementa y puede incluso suplirse recíprocamente, siendo controlada por áreas cerebrales capaces de
males, adaptarse a circunstancias ambientales conflictivas (p.e., viaje en avión con tormenta), e incluso
compensar o reparar las alteraciones de la orientación y del equilibrio producidas por lesiones vestibulares.
La compensación vestibular puede desarrollarse de forma espontánea (p.e., pacientes con lesiones vestibu-
lares unilaterales) y también mediante estímulos provocados que favorecen su desarrollo (p.e., rehabilita-
ción vestibular)1.
redes neuronales, pudiendo darse el mecanismo de neuroplasticidad ante un cambio: de número de sinapsis
Por ende, este tipo de compensación es un fenómeno dinámico y su base neural se distribuye por
todo el Sistema Nervioso Central3, el objetivo es restablecer la simetría del tono vestibular mediante esti-
mulaciones dirigidas a las aferencias visuales y espinales4, viéndose así mejorada la ganancia de los refle-
jos vestibulares.
En pacientes que presentan lesiones vestibulares, los movimientos repetidos de la cabeza, de los
ojos y del cuerpo producen una señal sensorial errónea entre la información vestibular –alterada- y la infor-
159
mación visual y somatosensorial, dando lugar a un conflicto sensorial que desencadena los síntomas (p.e.,
rada del conflicto sensorial estimula el desarrollo de mecanismos cerebrales de adaptación y reaprendizaje
que corrigen la señal equivocada modificando las características de la información vestibular y recalibrán-
dola con la de los sistemas visual y somatosensorial. Ello hace que disminuyan y/ o desaparezcan los sín-
tomas mencionados, a lo que se suman también mecanismos de habituación generados por la simple provo-
cación reiterada de dichos síntomas5. Estos movimientos de los ojos, de la cabeza y el cuerpo se enmarcan
dentro de programas de estrategias de rehabilitación vestibular, instancia terapéutica que ofrece múltiples
opciones dependiendo de cada caso en particular para que la recuperación sea rápida y completa, siendo
No existe aún una clara explicitación de por qué algunos pacientes con lesiones vestibulares logran
una compensación vestibular espontánea adecuada y a otros no les ocurre y cuando ésta no se produce du-
rante los primeros tres meses de establecida la lesión, los pacientes deberían ser derivados a una Rehabilita-
ción Vestibular6.
a un paciente con la finalidad de promover sus procesos de compensación y/o sustitución vestibular. Esti-
mular y/o modular dichos procesos produce, por un lado, la aceleración de la recuperación funcional del
equilibrio y por el otro, elimina y/o provoca la remisión de la signo-sintomatología del cuadro de base evi-
Rehabilitación Vestibular con Realidad Virtual: busca poner en mar cha los mecanismos de la
neuroplasticidad -compensación y adaptación-, utilizando distintos tipos de estímulos con claves perceptua-
les que recrean situaciones de la vida cotidiana, a través de la REALIDAD VIRTUAL. Este dispositivo
permite el control y la parametrización de los reflejos generados y una cuantificación de la salida del siste-
ma8.
Las definiciones de Realidad Virtual son numerosas, pero es en sí, una representación de escenas o
imágenes de objetos por medio de un sistema informático que ofrece la sensación de estar ante una situa-
ción real en la cual se puede interactuar con el medio circundante. El realismo de un entorno virtual se de-
termina por la fidelidad y resolución de las imágenes, la reproducción de las propiedades de los objetos, de
los distintos escenarios virtuales y de las acciones de los objetos que deben reaccionar de una forma similar
160
que un objeto real.
La Realidad Virtual es una experiencia interactiva a través de una computadora que ocurre en un
tiempo real y que permite visualizar respuestas tridimensionales ante determinados movimientos9.
La BRU –BALANCE REHABILITATION UNIT- utiliza como estrategia: estímulos, o sea distintas cla-
ves perceptuales con variaciones de color, formas, tamaños, velocidades, etc., que recrean presentaciones
Esta Unidad identifica al estímulo sensorial con el cual un sistema del equilibrio, en particular, re-
• Visuales: estos estímulos pueden ser definidos como objetos en movimiento que se muestran en los
lentes de Realidad Virtual, recreando el seguimiento de un objeto en movimiento, p.e.: mirar a través
netas y pelotas suizas, para desafiar el sistema del equilibrio mediante la alteración de la información
somatosensorial.
• Vestibular: la BRU dispone de la tecnología como para poder detectar movimientos de cabeza, habi-
litando a que los estímulos visuales reaccionen en relación a ellos, para lograr la integración visuo-
vestibular.
• Valoración Funcional: Se realiza una evaluación de las habilidades posturales afectadas con una
Posturografía, a tr avés de una platafor ma de fuer za, que convier te la pr esión aplicada sobr e su
superficie plana en señales eléctricas, determinando el área del centro de presión corporal (COP) del
paciente, la Elipse de Confianza que es un mecanismo que sirve para estimar el área en la cual excur-
sionó el COP y la Velocidad de Oscilación (Sway Velocity), que es la velocidad promedio de la osci-
Resultados: el análisis de la Velocidad de Oscilación y del área dentro del cual el paciente osciló en
cada una de la familia de estímulos, le permite al software de la BRU cuantificar la respuesta postu-
ral. De esta forma el terapeuta puede arribar al conocimiento de los estímulos más conflictivos para el
161
PROTOCOLO DE LA POSTUROGRAFÍA
2. Ojos Abiertos
1. Ojos Cerrados
3. Sacádico
- Optoquinético izquierda-derecha
- Optoquinético derecha-izquierda
- Optoquinético arriba-abajo
- Optoquinético abajo-arriba
elabora un programa de rehabilitación personalizado que incluye estimulación visual por medio de
lentes de realidad virtual. Este Módulo se basa en conceptos de Neuroplasticidad (cambio de cone-
xiones centrales para poder compensar el trastorno periférico)11. Al paciente se le presentan estímulos
*Visuales: específicos: objetos móviles proyectados en los lentes de realidad virtual con la finali-
Cada estímulo será personalizado de distintas maneras (p.e.: las estrategias de entrenamiento oculo-
motor: seguimiento ocular lento, el objeto en movimiento muestra un ícono cambiante y se le soli-
tosensorial, desafiando el sistema del equilibrio del paciente (p.e.: persona caminando sobre la are-
na)
-Pelota suiza: sentado/rebotando: reproducen el movimiento vertical de cabeza (p.e.: persona sen-
• MCR-Motor Coordination Retraining- : este módulo consiste en ejercicios interactivos para el entre-
namiento del control postural del paciente, por medio del reconocimiento de sus propios disturbios
posturales, poniendo en juego los reflejos vestíbulo espinales y vestíbulo cólicos y utilizando un sis-
tema de biorretroalimentación8.
Cinetosis
Déficit central
Criterios de Exclusión:
Fístula Perilinfática
Vértigo post-traumático
Anciano frágil.
163
Figura 1: Paciente con Síndr ome de Nistagmus ver tical hacia abajo: r educción del LOS y anter o-
pulsión.
El mareo infantil más frecuente se debe a la Cinetosis y se da en niños entre 2 y 16 años, antes de los 2
♦ Conflicto entr e distintas infor maciones que llegan al SNC y entr e éstas y lo que el SNC conside-
ra como “normal”.
los Receptores -Visión, Órganos Vestibulares, Propioceptores- con las Sensaciones de Movimien-
● Pérdida de Orientación
● Pérdida de Equilibrio
164
Puntos a considerar en pacientes con Cinetosis:
◊ La Cinetosis está vinculada a la Migraña. Se debe preguntar activamente sobre los síntomas de ésta,
◊ Conforme el Cerebro va integrando las distintas sensaciones que provoca el Movimiento, las Posicio-
nes, las Aceleraciones y las asimila como “normales”, las posibles discordancias sensoriales que con-
Figura 2: Cinetosis por conflicto entr e las afer encias visuales y los demás r eceptor es vestibular es.
165
Figura 3: Lineamientos gener ales a consider ar en un Pr ogr ama de Rehabilitación Vestibular Con-
vencional.
◊ Modalidad individual.
◊ Para los 12 casos que ingresaron al Programa de R.V. convencional, las estrategias fueron diseñadas
para cada paciente, graduadas en complejidad creciente y repetidas por el mismo en su domicilio 3
veces al día.
Conclusiones:
◊ Los pacientes rehabilitados con R.V. Convencional -entre 10 y 15 años- resultaron con disminución
los efectos.
de la vida real.
◊ Los ambientes y objetos virtuales son proporcionados al paciente a través de un software y dispositi-
vo instalado en la cabeza, con un sistema de proyección o pantalla plana y con Realidad Virtual in-
mersiva o de presencia.
◊ Las tareas virtuales han sido descriptas como interesantes para niños y adultos, por lo tanto promue-
◊ Modalidad individual
en estímulos sensoriales Visuales, fundamentalmente: Foveales (sacádicos), Retinales (todos los op-
◊ Evaluamos 5 pacientes rehabilitados con Realidad Virtual. -entre 12 y 15 años- resultaron con remi-
Conclusiones:
◊ La R.V. con Realidad Virtual parece ser un enfoque prometedor, pero aún no alcanza a comprobarse
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168
EJERCICIOS DE REHABILITACIÓN VESTIBULAR DOMICILIARIA
Gabriel Trinidad Ruiz
La incidencia de los trastornos del equilibrio es del 0,7%1 al 1,4%2, con una prevalencia a un año del 4,9%
2
, y una probabilidad de aparición a lo largo de la vida del 7,4%2. Por tanto se trata de patologías prevalen-
tes, que además afectan de forma especialmente frecuente a las personas de mayor edad, convirtiéndose
este 4,9% de prevalencia en un 29-45% en la población mayor de 70 años, en la que además provocan un 7
El 14,5% de los pacientes atendidos en nuestra unidad de Otoneurología tienen indicación de reha-
bilitación vestibular (RV)4, lo que supondría algo más de 120 programas al año. En nuestro caso, al igual
que en muchos otros centros, la estructura organizativa y la dinámica asistencial de nuestro servicio impi-
den la realización de una RV hospitalaria en todas las ocasiones, cuestión que define el primero de los mo-
La segunda cuestión tiene que ver con las características específicas de los problemas que tratamos.
Si bien es cierto que un paciente con un déficit vestibular agudo (por ejemplo, una neuritis vestibular) no
suele requerir más intervención una vez que se produce una compensación correcta, existe un gran número
de casos en los que el proceso puede ser, o bien más largo, como por ejemplo el déficit bilateral, o bien im-
plica síntomas asociados que requieren modificaciones en la vida diaria del paciente. En este sentido, aun-
que pudiéramos realizar todas las sesiones en el medio hospitalario, resulta más interesante introducir estas
Bien sea por la necesidad de complementar el protocolo hospitalario, por la ausencia de la tecnología, el
personal o el tiempo, o por ambas situaciones, un programa de RV domiciliaria debe tener algunas caracte-
1. Atractivo.- una de las principales limitaciones de este tipo de protocolos es la adherencia, que, lógi-
tamente, sino más bien al contrario, y tendrá que cumplir voluntariamente con los ejercicios pauta-
dos, necesitamos que no se aburra ni pierda la concentración al realizarlos para que pueda obtener
169
beneficio de ellos.
2- Interactivo.- en la misma línea de lo anterior, la implicación del paciente es fundamental para que
la adherencia no disminuya.
3- Individualizado.- del mismo modo que la RV instrumental debe adaptarse a la situación y el pade-
cimiento del paciente, y, aunque de forma general no se pueda encontrar un tipo concreto de RV
mejor que los demás6, sí que se demuestra que cada situación específica exige una solución deter-
minada7, los programas de RV domiciliaria deben también dirigirse a los síntomas del paciente, y
“reinsertar” al paciente en su vida anterior. Por tanto, el tipo y la dificultad de los ejercicios así co-
mo la cantidad de tiempo que se dedica a cada uno deben progresar en la medida que lo hacen los
síntomas.
En 1946 se describieron los ejercicios de Cawthorne-Cooksey8, que han servido de base a, probablemente,
la mayor parte de los protocolos de RV domiciliaria. Posteriormente se han desarrollado multitud de ejerci-
cios que tienen como fundamento las tres estrategias primordiales que se han descrito en otros capítulos de
esta ponencia: mejorar la ganancia del reflejo vestibuloocular (adaptación), compensar el déficit de infor-
mación vestibular potenciando otras entradas (sustitución) y facilitar la habituación del paciente a situacio-
nes o movimientos que le producen incomodidad (habituación). Estos objetivos persiguen, a su vez, tres
1.- Estabilización de la mirada.- el reflejo vestibuloocular permite compensar los movimientos cefálicos
para que la imagen que estamos enfocando se proyecte sobre la zona retiniana de mayor agudeza visual. De
hecho, no existe ningún otro mecanismo capaz de modificar la posición ocular en giros cefálicos de más de
120º/sg con una ganancia cercana a la unidad. La pérdida de la función vestibular implica una distorsión en
el funcionamiento de este reflejo, que implica un desplazamiento de la imagen hacia zonas periféricas de la
Los ejercicios que pretenden estabilizar la mirada emplean estrategias de adaptación, buscando me-
170
jorar la respuesta neuronal al giro cefálico (empleando ese desplazamiento retiniano como estímulo) o de
sustitución, buscando implementar otros sistemas, como la pre-programación central del movimiento ocu-
lar, para que sustituyan la falta de información vestibular. En la figura 1 se representan ejemplos de ambos
casos. Respecto a la estrategia de adaptación, pedimos al paciente que mueva su cabeza mientras persigue
un objetivo que se mueve, a su vez, en dirección opuesta al giro cefálico. En cuanto a la sustitución, indica-
mos al paciente que dirija su mirada hacia un objetivo y posteriormente gire su cabeza, para repetir el mis-
Figura 1: Ejer cicios de adaptación (izquier da) y sustitución (der echa) par a la estabilización de la
mirada.
2.- Estabilización de la postura.- se busca habitualmente mediante estr ategias de sustitución. Al igual
que en el caso de los ejercicios de estabilización de la mirada, y, en general, todos los ejercicios de RV, es
interesante progresar en su dificultad, empezando, por ejemplo, con movimientos de oscilación o control
postural acercando los brazos extendidos a una pared mediante una inclinación desde los tobillos, para ir
posteriormente complicando las condiciones, eliminando la visión y/o entorpeciendo la información pro-
mos que ejercite condiciones dinámicas y complejas, como andar mientras gira la cabeza, o practicar los
desplazamientos sobre o alrededor de obstáculos y, por ejemplo, persiguiendo objetos (figura 2).
171
Figura 2: Ejer cicios de contr ol postur al mientr as se per sigue un objeto (pelota).
3.- Re-condicionamiento.- bajo este epígrafe podríamos incluir los ejercicios que pretenden aliviar sínto-
mas que tienen que ver sobre todo con los condicionantes específicos que afectan a la recuperación, más
allá de la compensación del propio déficit vestibular. En este sentido, se trataría más bien de estrategias de
habituación o reprogramación que persiguen disminuir las molestias generadas por los movimientos, por
ejemplo en pacientes que han mantenido una restricción de los mismos tras el déficit, o las provocadas por
el entorno visual.
En el primer caso pediríamos al paciente que realizara movimientos suaves de la cabeza o que com-
plete los descritos por Brandt y Daroff9 en 1980, cuando se trata de una reacción fóbica tras un VPPB re-
suelto.
En el segundo caso, el estímulo optocinético o la creación de vídeos con entornos móviles puede ser
útil para aliviar los síntomas de mareo visual. Actualmente, los avances informáticos y audiovisuales nos
permiten llevar hasta el domicilio del paciente estos ejercicios que, por su mayor complejidad, antes debían
se pueden visualizar o descargar vídeos con estos estímulos, así como el resto de ejercicios descritos ante-
172
Figura 3: Base de datos de ejer cicios de RV (http://www.r ehabilitacionvestibular .com).
nes genéricas de ejercicios como la mejor opción a la hora de diseñar un protocolo de RV domiciliaria. Ca-
da paciente, en cada momento, necesitará una intervención distinta que se ajuste a sus síntomas y su situa-
ción basal. Sin embargo, y a efectos operativos, podemos distinguir de forma esquemática tres escenarios:
1.- Síndrome vestibular agudo.- el paciente con un déficit vestibular agudo sufre una serie de cambios
drásticos en el patrón de la información que necesita para mantener la estabilidad de la mirada y la postura.
Estos cambios están, además, condicionados por el estrés que se produce en el momento de la crisis, y que
posiblemente se prolonga algún tiempo a lo largo del proceso de compensación. A partir de ese momento
se debe producir un equilibrado neuronal que conduzca, a través de la reinterpretación de esa información
Por tanto, en nuestra intervención debemos procurar que su sistema nervioso central (SNC) reciba
toda la información posible de todas las entradas viables, para que la compensación sea lo más adecuada y
rápida posible. En este sentido este paciente se beneficiará especialmente de ejercicios de adaptación y sus-
titución tanto de estabilización de la mirada (que potenciarán las estrategias de compensación a partir de
173
información visual, cérvico-ocular y vestibuloocular) como de la postura. En un principio los ejercicios se-
rán sencillos y garantizando una adecuada entrada visual y propioceptiva, y, posteriormente, deberán com-
plicarse para aislar la información vestibular que quede disponible con o sin apoyo de la propioceptiva, pa-
2.- Sindrome vestibular crónico.- si el proceso de compensación está demasiado condicionado por facto-
res constitucionales (ansiedad, migraña u otro trastorno neurológico) o externos (sedantes, restricción de
movimientos), la información de la que dispone el SNC para realizar su reequilibrado puede verse demasia-
do restringida a estímulos visuales, por lo que el paciente crónico posiblemente tendrá síntomas desencade-
nados por los movimientos o el conflicto visual, incluso trastornos psicológicos derivados de las situacio-
nes anteriores.
En este momento probablemente nos sean más útiles los ejercicios progresivos de habituación (para
mareo visual)10, apoyados, según el caso, por los anteriormente descritos en los pacientes que no han logra-
do una adecuada compensación. También es útil en estos casos potenciar el control postural con ejercicios
de Tai Chi11.
Un caso particular de síndrome vestibular crónico es el constituido por los déficits bilaterales, que
se beneficiarán, más que de ejercicios de adaptación (puesto que en ellos puede ser imposible inducir cam-
central de los movimientos oculares y los ejercicios de sustitución para la estabilización de la postura.
3.- Síntomas o patologías asociadas.- en muchas ocasiones es necesario realizar alguna suerte de psicote-
rapia para introducir al paciente en el escenario que queremos que ejercite. Los síntomas fóbicos son fre-
cuentes y la confianza que debemos generar es fundamental para que el paciente consienta entrenar una
En determinados casos tendremos que considerar el tratamiento de pacientes con trastornos neuro-
lógicos en los que ejercicios dirigidos a sus síntomas, han probado ser eficaces12.
En la línea de lo que hemos comentado hasta ahora, podríamos resumir la construcción de un protocolo do-
I. Identificación del problema, los síntomas clave y las situaciones que se ven afectadas.
174
II. Inicio progresivo con ejercicios que garanticen la entrada de información a partir de todas las vías
posibles, adaptando la dificultad, el tiempo y el tipo de ejer cicios a la evolución del paciente.
III. Aumento escalonado de la par ticipación en el entr enamiento de escenarios reales de compleji-
dad creciente. En este sentido podemos, según la situación del paciente, pedirle que entrene con
videoconsolas14,15, acuda a ambientes en los que se produce conflicto sensorial (centros comercia-
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176
PROTOCOLOS DE REHABILITACIÓN
VESTIBULAR
177
Pacientes con déficit vestibular unilateral
Rafael Barona de Guzmán y Luz Barona-Lleó
Concepto: Lesión que afecta un lado del sistema vestibular (unilater al) y únicamente a la par te del
sistema vestibular que se encuentra fuera del cerebro (periférica - oído interno).
Etiología: El déficit vestibular unilater al puede ser consecuencia de una enfer medad, tr aumatismo
o una intervención quirúrgica: Laberintitis, neuritis vestibular, enfermedad de Ménière unilateral, fractura
VIII par.
Clínica: El síndrome vestibular típico es el que acontece después de una lesión vestibular unilateral aguda
que da lugar tanto a alteraciones estáticas, síndrome postural y oculomotor, como dinámicas, disminución
de la ganancia de los principales reflejos que tienen un punto de partida vestibular. El paciente presentará
un síndrome caracterizado por: sensación ilusoria de movimiento (síndrome perceptivo, conexiones vestí-
bulo-corticales); desviación conjugada de los ojos al lado de la lesión, que da lugar a la aparición del nis-
tensionales (conexiones vestíbulo-vegetativas). Aunque el vértigo se define como una ilusión de movi-
miento del sujeto o de su entorno, la sintomatología que refiere el paciente que ha sufrido una lesión ves-
tibular periférica es variada: desequilibrio, mareos, vértigo, visión borrosa, inestabilidad, caídas ocasiona-
les, alteraciones de la marcha..., todo ello en dependencia de la localización e intensidad de la lesión, y del
Diagnóstico. Los cr iter ios diagnósticos del déficit vestibular unilater al (DVU) son deter minados por
las respuestas a las pruebas vestibulares calóricas, que deben estar reducidas en el lado afecto al menos el
25%. Actualmente también se puede terminar por la prueba del impulso cefálico viseo-asistida (v-HIT) de
forma que en esta prueba la ganancia del reflejo sea menor de 0,8 y existan sacadas oculares de refijación.
El objetivo final de todo programa de rehabilitación vestibular (RV) es eliminar los síntomas y mejorar la
178
inestabilidad e inseguridad provocados por una lesión vestibular, aumentando la confianza del paciente y
permitiendo su retorno a una vida activa, igual a la que realizaba antes de sufrir lesión1. Para ello, los ejer-
cicios que se prescriben van dirigidos a: 1) mejorar la estabilidad de la mirada y de la interacción visuo-
vestibular durante los movimientos de la cabeza; 2) mejorar la estabilidad postural tanto estática como di-
námica, aumentando los límites de estabilidad del paciente y corrigiendo las estrategias utilizadas para
mantener el equilibrio; 3) disminuir la sensibilidad del paciente a los movimientos de la cabeza y 4) redis-
Las actividades planificadas para conseguir estos objetivos deben ser estructuradas individualmente, de
acuerdo con los resultados de la evaluación inicial del paciente2; se trata de realizar un programa individua-
- Ejercicios para incrementar la ganancia del reflejo vestíbulo-ocular (RVO) y estabilizar la mirada: El
RVO sirve para estabilizar la mirada de forma que una parte fundamental de la rehabilitación del paciente
con vértigo debe ir dirigida a facilitar la compensación de la coordinación de los movimientos ojos/cabeza.
El estímulo mas efectivo para inducir la adaptación del RVO es el error de señal que provoca desplaza-
miento de una imagen visual sobre la retina (error retiniano) durante los movimientos de la cabeza; este
error el cerebro lo intenta minimizar aumentando la ganancia de las respuestas vestibulares. Como ejerci-
cios se utilizarán: seguimiento de dianas, sacadas de fijación ocular4, fijación de la mirada en un punto
mientras se mueve la cabeza, fijación de la mirada en un punto mientras se mueve este en fase con la cabe-
za... Los movimientos deben realizarse tan rápidamente como el paciente pueda tolerarlos, intentando que
la diana visual permanezca enfocada y estacionaria sobre la retina. Se deben evitar los movimientos ocula-
res extremos en los que disminuye la agudeza visual y que provocan la aparición de nistagmo de posición
extrema. La adaptación del RVO depende del tipo, duración, frecuencia y contexto del estímulo, por lo que
es necesario variar las características del mismo (se utilizarán estímulos foveales, texto, y parafoveales, de
campo visual completo, se variará la distancia al objeto, el rango de frecuencias del movimiento...). La in-
tensidad y frecuencia de los ejercicios dependen de la condición física, sintomatología y tolerancia del pa-
179
Figura 1: Ejercicios para incrementar la ganancia del reflejo vestíbulo-ocular. A.-modelo x 1: la tarjeta,
diana, está inmóvil y el paciente gira la cabeza a uno y otro lado. B.- modelo x 2: la cabeza y la tarjeta, dia-
na, se mueven en direcciones opuestas mientras el paciente trata de mantener la diana enfocada.
Una técnica especial es la estimulación optocinética repetida introducida por Vitte y Semont5,6 que contri-
buye de forma importante a recuperar la simetría en los RVO. Consiste en la utilización de un generador
de estímulo optocinético que proyecta en una habitación puntos luminosos que giran alrededor del sujeto
y provocan movimientos lentos del ojo del paciente en el mismo sentido de la estimulación, seguidos de
movimientos rápidos en sentido contrario; el paciente tiene la sensación de estar situado en un ambiente
que gira a su alrededor y esto da lugar a que cuando el estímulo optocinético se dirige hacia el lado sano
se produce una oscilación corporal hacia este lado. Permiten la estabilización en la retina de imágenes
móviles en el campo visual; con la estimulación repetitiva se consigue una disminución de las oscilacio-
nes corporales, del error retiniano provocado por la lesión vestibular e incrementar la ganancia del RVO7.
ciente, y cuya finalidad es evitar las respuestas vestibulares anormales a los movimientos rápidos, ya que
determinados cambios de posición y movimientos de la cabeza y del cuerpo pueden provocar una sensa-
ción errónea de percepción de movimiento. Para su rehabilitación es necesario conocer qué posiciones y
movimientos desencadenan el vértigo (tabla I). Una vez determinados, se instruirá al paciente para que
los repita varias veces, dos o tres veces al día, siempre con rapidez y amplitud suficientes para provocar la
180
TABLA I .– TEST DE SENSIBILIDAD AL MOVIMIENTO. EJERCICIOS DE HABITUACIÓN.
- Ejercicios de control postural. El control postural requiere percibir, integrar y seleccionar correcta-
mente la información sensorial recibida con el fin de dar una respuesta motora adecuada que permita
mantener el centro de gravedad dentro de la base de sustentación y por tanto el equilibrio. Los ejercicios
destinados a mejorar la estabilidad postural, tanto estática como dinámica, deben realizarse sobre una
gran diversidad de situaciones ambientales: es necesario manipular la información visual (estímulos fo-
firmes, blandas, irregulares, móviles..) y vestibular (movimientos cefálicos con la cabeza en diferentes
posiciones...) que recibe el paciente con el fin de conseguir que integre y seleccione correctamente las
informaciones que recibe, dando una respuesta motora adecuada a la nueva situación acontecida tras la
lesión vestibular. La realización de estos ejercicios será progresiva: conforme mejora el estado del pa-
ciente aumentará la dificultad de los mismos pudiendo combinar las dificultades visuales y somatosenso-
- Con los pies separados, lentamente desplazar el peso hacia delante y hacia detrás. No hay que realizar movimientos
muy rápidos, no doblar la cadera, todo el desplazamiento será sobre los tobillos. A continuación desplazará el peso ha-
cia ambos lados, primero llevando el peso hacia la izquierda y después hacia la derecha. Sin doblar la cadera. Repetir
varias veces. Repetir con los ojos cerrados. Posteriormente balancearse en círculo. Realizarlo sobre una almohada o
colchón de goma-espuma.
- En una esquina de la habitación, mantenerse de pie con los pies juntos durante 20 segundos, primero con los ojos
- De pie con los pies juntos y apoyado en la pared, hacer movimientos de la cabeza hacia arriba y abajo despacio duran-
te 20 segundos, descansar y repetir. Primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados.
- Caminar sin desplazarse sobre una almohada o superficie de goma espuma. Cuando esté habituado con los ojos abier-
- Caminar en tándem (tocando con el tacón la punta del otro pie) hacia delante y hacia atrás sobre una línea de 5 metros
- Con el paciente colocado con su espalda contra una pared debe separar su hombro derecho de la pared y girar hacia la
izquierda hasta situarse de cara a la pared, luego separará su hombro izquierdo y girará hasta que su espalda se encuen-
tre de nuevo contra la pared. Se repetirá hasta recorrer toda la pared. Se repite hacia el lado contrario.
- Situado cerca de una pared, de manera que pueda apoyarse si lo necesita, el paciente delineará las letras del alfabeto
en el suelo con un pie. Una vez completado lo realizará con el otro pie.
- Caminar de puntillas hacia delante y hacia atrás sobre una línea de 5 metros 5 veces. Primero con los ojos abiertos,
luego cerrados.
- Andar por un pasillo y mientras camina gira sobre si mismo. 1 minuto. Descansar y repetir.
- Caminar en una habitación alrededor de una silla, primero hacia delante, luego marcha atrás, repetir varias veces.,
- Mantenerse de pie sobre un solo pie durante 1 segundos, primero con los ojos abiertos, luego cerrados. Repetir.
- Subir y bajar 10 escalones con los ojos abiertos, repetir varias veces, luego con los ojos cerrados.
- Caminar de talones hacia delante y hacia atrás sobre una línea de 5 metros. Primero con los ojos abiertos, luego cerra-
dos.
- Lanzar a otra persona una bola grande, luego con el paciente caminando en círculo alrededor de la persona que lanza
182
En este apartado, mejora del control postural, juega un papel primordial la rehabilitación utilizando técni-
sentido, la información que aporta la posturografía en relación con el grado de disfunción: patrón de défi-
cit sensorial, estrategia de equilibrio utilizada, límites de estabilidad..., permite diseñar ejercicios indivi-
duales y programas de entrenamiento dirigidos a compensar las deficiencias específicas del paciente. Así,
si en el estudio mediante posturografía se aprecia un patrón de disfunción visual (el paciente mantiene
la rehabilitación se centrará en hacer que utilice correctamente la información visual que recibe: se reali-
zarán ejercicios en una situación de visión estable y superficies inestables que disminuyan la información
somatosensorial (en caso de realizar la rehabilitación con posturografía los ejercicios se realizarán con
realizar ejercicios que obliguen al paciente a utilizar los impulsos somatosensoriales: realizará ejercicios
con los ojos cerrados o en situaciones de conflicto visual (con posturografía utilizando el entorno visual
móvil). Si existe un patrón de disfunción vestibular (figura 2) la rehabilitación se orientará a que el paciente
utilice al máximo los estímulos vestibulares, su utilizarán superficies irregulares y plataforma móvil, situan-
do al enfermo con los ojos cerrados o en situación de conflicto visual. La utilización de bloques de gomaes-
puma permiten sustituir en parte las condiciones que se consiguen con la posturografía dinámica6.
La utilización de plataformas dinamométricas permite: a) corregir la mala alineación del centro de grave-
dad; b) desarrollar la percepción de la estabilidad, conocer los límites de estabilidad; c) que el paciente
conozca los resultados de sus movimientos, permitiendo afinar sus respuestas posturales. Todo ello es
fundamental para que el sujeto elija la estrategia más adecuada, de tobillo o de cadera, para mantener la
La mejora del control postural dinámico se consigue por medio de la realización de cambios rápidos de
posición: sentado-de pie, subida de escalones, giros bruscos, desplazamientos rápidos, caminar sobre obs-
táculos... Todo ello con el fin de poco a poco aumentar la autonomía del paciente y comenzar un progra-
- Programa de mejora de las condiciones físicas generales del paciente: Las condiciones físicas del pa-
ciente pueden limitar los resultados de la RV; por ello es necesario que a medida que mejore el estado del
183
Figura 2: Organización Sensorial del sistema Neurocom.- Resultados de la prueba de organización sen-
sorial. Patrón vestibular no compensado. En la gráfica superior se representan los resultados obtenidos en
cada una de las 6 pruebas y su valor promediado. En la gráfica inferior izquierda la capacidad del pacien-
te para utilizar cada una de las informaciones que contribuyen al mantenimiento del equilibrio: somato-
sensorial (SOM), visual (VIS), vestibular (VEST) y el grado de preferencia visual (PREF). En verde se
visualizan los resultados normales y en rojo los patológicos, la línea de fondo gris marca el límite de la
normalidad, por debajo se considera patológico. En el centro análisis de la estrategia utilizada y a la iz-
físico general. Lo primero es iniciar un programa regular de marcha, debe caminar al menos 20 minutos
todos los días, asistido si es necesario. Progresivamente se irán incluyendo otras actividades: inicialmente
actividades tales como jogging, aerobic y más adelante tenis, frontón... Estos ejercicios ayudan al paciente
a promover y mejorar el estado general de salud, y a mantener a largo plazo la compensación alcanzada por
Evidencias- Efectividad: Existe un conjunto creciente y coherente de pruebas que apoyan el uso de la
rehabilitación vestibular en pacientes que sufren vértigo o inestabilidad como consecuencia de un DVU9,10.
posibles daños, por lo que los médicos deben ofrecer terapia física vestibular para las personas con DVU.
- Los médicos pueden proporcionar técnicas de ejercicios específicos para hacer frente a las deficiencias
identificadas y las limitaciones funcionales provocadas por un DVU: ejercicios para mejorar la estabilidad,
disminuir la sensibilidad al movimiento visual, controlar el balanceo, para mejorar la postura y la marcha
- Es posible ofrecer a estos pacientes realizar la terapia física vestibular de forma supervisada. Grado de
pueden prescribir un mínimo de 3 veces por día para un total de 20 minutos diarios de ejercicios de estabili-
dad de la mirada para inducir la recuperación de la función. Evidencia grado V; recomendación, opinión de
expertos.
- Se puede utilizar el logro de los objetivos primarios, la resolución de síntomas y estabilización como razo-
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186
Pacientes con déficit vestibular bilateral
Andrés Soto Varela
ÍNDICE
187
Causas y sintomatología del déficit vestibular bilateral.
Afortunadamente, el daño bilateral de ambos laberintos posteriores no es una situación clínica frecuente,
puesto que las repercusiones para el paciente son muy importantes, condicionando en gran medida la capa-
cidad del individuo para desarrollar sus actividades cotidianas 1. Son varias las entidades que pueden oca-
sionar un déficit vestibular bilateral 2; las más frecuentes son las siguientes:
mente bilateral, en aproximadamente un 30 % de los pacientes se afectan ambos oídos, bien de forma
• el síndrome CANVAS (Cerebellar ataxia, neuropathy and vestibular areflexia syndrome) 5: se diag-
nostica cada vez con mayor frecuencia y genera una clínica muy incapacitante, ya que al déficit ves-
aunque en algunas circunstancias pueden presentarse también crisis de vértigo. La inestabilidad es más o
• que el daño laberíntico sea total o parcial: los pacientes con arreflexia bilateral presentan una ines-
• que el daño laberíntico sea simétrico o no: cuando existe asimetría en la cuantía de la lesión (por
ejemplo, en pacientes con enfermedad de Menière en diferentes fases evolutivas en cada uno de los
• que el daño laberíntico sea único o se asocie a alteraciones en otros sistemas sensoriales. Por ejem-
188
Hallazgos exploratorios en el déficit vestibular bilateral.
lesión.
Para ello, es imprescindible comenzar por una exploración física que nos permita sospechar el da-
ño bilateral; pero es también preciso realizar pruebas instrumentales, para documentarlo y cuantificarlo. El
Puesto que éste es consecuencia de una asimetría en la función vestibular, cuando el daño
Debe estar alterado bilateralmente, con la presencia de sacadas de refijación tanto con los
Permiten realizar una evaluación clínica de la inestabilidad. Ambas deben estar alteradas,
Permite el registro de lo observado en el test de Halmagyi; hay una alteración bilateral, con
nº 1.
189
Figura 1: Registr o de vHIT en un paciente con déficit vestibular bilater al: ganancias bajas, con sa-
cadas covert.
Permiten confirmar y cuantificar la lesión laberíntica. Para afirmar que existen una hipofun-
ción vestibular bilateral, la suma de los valores absolutos de la velocidad de fase lenta de las
cuatro estimulaciones en la prueba calórica bitérmica debe ser menor de 20º/seg. En las arre-
flexias, debe haber ausencia de respuesta nistágmica con agua caliente y fría, y también con
190
2.2.3. Potenciales evocados miogénicos vestibulares cervicales (cVEMPs).
Evalúan la función del sáculo y del nervio vestibular inferior. Su ausencia no permite asegu-
rar que exista necesariamente un daño laberíntico bilateral, pues en algunos sujetos norma-
les no están presentes. Pero debe ser una exploración complementaria al vHIT y a las prue-
nización sensorial, debe haber una alteración del equilibrio global, con al menos un déficit
verse el test de organización sensorial de un paciente con déficit vestibular bilateral secun-
dario a ototoxicidad.
Figura 3: Test de or ganización sensor ial de la postur ogr afía dinámica de un paciente con vesti-
191
Estrategias de rehabilitación vestibular en pacientes con déficit vestibular bilateral.
pacientes. En general, se obtienen peores resultados que en déficits unilaterales, ya que la alteración senso-
importante en estos pacientes. Deben evitar la tendencia al sedentarismo (sentados y acostados re-
ducen en gran medida la sensación de inestabilidad) y llevar una vida lo más activa posible. De mo-
do especial, es preciso que caminen con regularidad, a fin de entrenar al máximo la estabilidad du-
rante la marcha.
Por sí sola, no es una buena técnica para mejorar el equilibrio en estos pacientes. La rehabilitación
cundaria a déficits unilaterales (en los que se busca equilibrar la respuesta vestibular de uno y otro
lado) o en los desequilibrios desencadenados por objetos en movimiento (como mecanismo de ha-
bituación). En los déficits bilaterales, sólo tendría un papel relevante en aquellos pacientes en los
que existe una asimetría entre un oído y el otro (arreflexia en uno e hiporreflexia en el otro).
Es útil, pues permite diseñar ejercicios dirigidos en función del déficit de cada paciente y de las di-
ficultades que presenta. Su principal limitación es que no permite entrenar el equilibrio durante la
miento (caminar, salvar obstáculos,…), lo cual reproduce situaciones de la vida cotidiana. Como
inconveniente, es el propio software el que decide los ejercicios que hay que entrenar, dificultando
192
la individualización de la rehabilitación a las necesidades específicas del paciente.
Se emplea en casos en los que han fracasado otros sistemas de rehabilitación. Consiste en la repeti-
ción del test de Romberg en circunstancias de una complejidad sensorial progresiva (ojos abiertos,
ojos cerrados, un pie delante de otro,…) con la ayuda de un estímulo eléctrico en el dorso de la len-
gua, que informa de las desviaciones corporales (hacia delante, hacia atrás, a derecha o a izquierda)
y permite corregirlas 7. No es una técnica de primera elección, pero debe ser tenida en cuenta cuan-
La propuesta de protocolo de rehabilitación en pacientes con déficit vestibular bilateral depende de la seve-
ridad del daño. En la figura nº 4 presentamos nuestro protocolo en casos de daño parcial (hipofunción ves-
Estos protocolos deberán modificarse si existen otros déficits sensoriales acompañantes (como en
los pacientes con CANVAS) y, en cualquier caso, adaptándose a las características y necesidades indivi-
Figura 4: Pr otocolo de r ehabilitación vestibular en déficits vestibular es bilater ales par ciales.
193
Figura 5: Pr otocolo de r ehabilitación vestibular en déficits vestibular es bilater ales completos.
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194
Pacientes con presbivértigo y riesgo de caídas
Ana Faraldo García
Concepto y etiología
deambulación o de pie, puede dar lugar a caídas, con la consiguiente incapacidad y morbilidad. Mantener
el equilibrio estático y dinámico correcto es conocido por ser el resultado del funcionamiento sinérgico de
diferentes sistemas. En la vejez, sin embargo, la eficacia de estos mecanismos se deteriora debido al proce-
so fisiológico de envejecimiento, que afecta a todos los órganos y sistemas del cuerpo humano1.
El término presbivértigo hace referencia a las alteraciones del equilibrio que pueden aparecer fisio-
lógicamente con el envejecimiento. No se trataría, por tanto, de una situación patológica, sino que sería la
consecuencia lógica del deterioro que el paso de los años ocasiona en los distintos sistemas corporales que
na; por ello, es probable que estos síntomas aparezcan sobre todo en personas con un sustrato biológico
favorable, tal vez por la presencia previa de diversas enfermedades que han deteriorado en mayor o menor
mas sensoriales encargados del mantenimiento del equilibrio; de hecho, existen hallazgos experimentales
que relacionan envejecimiento y alteración del equilibrio. Se trataría de un cuadro mixto causado por3:
- Alteraciones en el sistema nervioso central (SNC) como serían la reducción del volumen cerebral
y la rigidez articular.
- Alteraciones del sistema vestibular como la reducción del número de células sensoriales6.
195
- Alteraciones hidroelectrolíticas como el riesgo de hiperpotasemia o la alteración de los mecanis-
mos de la sed.
- Alteraciones endocrinas como la diabetes mellitus (puede provocar neuropatía periférica y retino-
Clínica
Los pacientes refieren fundamentalmente una sensación de desequilibrio y/o inestabilidad continua que les
genera inseguridad, tanto en la estación bípeda como durante la marcha, que empeora ante movimientos
bruscos del cuerpo, al cerrar los ojos y en la oscuridad, y mejora con el reposo1. A menudo se acompaña de
un vértigo rotatorio desencadenado por movimientos y giros de la cabeza y/o con los cambios posturales,
siendo la duración del vértigo rotatorio breve, y acompañada de un cortejo neurovegetativo de escasa in-
tensidad2,7.
Exploración vestibular
- Prueba de Romberg: aumento de las oscilaciones con tendencia a la caída a partir de los 70-80 años.
- Pruebas oculomotoras: alteraciones en las sacadas o movimientos rápidos de los ojos (hipometría) y
disminución de las velocidades angulares en series de pacientes con edades promedio de 65 y 67 años8.
Simons y Büttner concluyeron que la velocidad máxima del nistagmo optoquinético disminuye fisioló-
gicamente un grado por segundo a partir de los 20 años de edad y que este hecho compromete al com-
- Pruebas rotatorias: tanto con el estímulo trapezoidal como con el sinusoidal se observan respuestas
196
simétricas. Esto es comprensible dado que la involución fisiológica es un proceso de lenta evolución y
las alteraciones del sistema vestibular son simultáneamente compensadas. Por ejemplo, Ledin y sus co-
laboradores estudiando con estimulación rotatoria un grupo de personas con edad promedio de 67 años,
- Pruebas calóricas: disminución de la velocidad angular en la fase lenta. Ya en el año 1964 Rossberg
Actitud terapéutica
No existe un tratamiento farmacológico efectivo para el presbivértigo. Es más, la polimedicación que con
frecuencia reciben muchos ancianos es un factor favorecedor del desequilibrio, que se superpone a su clí-
nica de base. Respecto al tratamiento de estos pacientes, éste debe ser multidisciplinar, incluyendo:
2. Información al paciente y familiares del riesgo de caídas y de estrategias de prevención de las mis-
• Respecto a la iluminación se deben evitar los interruptores inaccesibles, lugares con poca luz y la
luz demasiado directa y deslumbrante. Debe proporcionarse una iluminación amplia en todas las
• También deben evitarse suelos excesivamente encerados o mojados, alfombras y felpudos gasta-
• Las escaleras deben estar dotadas de pasamanos adecuados, evitando escalones deslizantes, estro-
• Respecto al mobiliario, se deben evitar asientos inestables, de baja altura, sin reposabrazos y sin
respaldo.
• En la cocina, los estantes deben estar accesibles y señalar claramente el encendido y apagado del
gas.
• En el dormitorio, la cama debe tener la altura ideal, de forma que en postura sentada la rodilla que-
197
• En el cuarto de baño, es aconsejable que el inodoro sea de asiento alto con al menos un asidero a
uno de los lados a 75 cm de altura, presencia de asideros en la pared y sillón o banco de ducha para
el baño. Deben utilizarse bandas antideslizantes para evitar los suelos resbaladizos, quitar los ce-
rrojos de las puertas o que se pueda abrir desde ambos lados, la puerta debe abrir hacia fuera y los
• Disfunción vestibular: evitar fármacos que afecten al sistema vestibular. Ejercicios de habituación.
• Hipotensión postural: evaluar los fármacos, rehidratación, posibles alteraciones por factores situa-
198
• Uso de fármacos: intentar reducir el número total de medicamentos, valorar el riesgo-beneficio, se-
leccionar los de menor acción central, de acción corta y de menor asociación con hipotensión postu-
apartado destacamos la rehabilitación vestibular, con sus diversas opciones: giros en sillón rotatorio,
domiciliarios.
El objetivo final del tratamiento en pacientes con presbivértigo no es que recuperen el nivel de equi-
librio de su juventud. Es importante que las expectativas del paciente sobre cuánto puede mejorar se ajusten
a la realidad; de hecho, lo que intentaremos fundamentalmente es mejorar su estabilidad, para con ello re-
Riesgo de caídas
Los cambios producidos por la senectud [disminución de la agudeza visual, deterioro de la visión nocturna,
de la percepción de los colores y de la profundidad de los objetos, hipoacusia, la "marcha senil" (pasos cor-
tos, por menor flexoextensión de cadera, rodilla y tobillos, anteflexión del tronco y cuello, aumento de la
base de sustentación y tendencia a la retropulsión)] conllevan una disminución de los mecanismos de con-
trol del equilibrio y corrección postural12. Este hecho, asociado a que los trastornos del equilibrio se vuel-
ven más comunes en la edad avanzada (con una prevalencia que se eleva hasta del 37 al 61%), supone un
incremento de la dificultad para mantener el equilibrio, aumentando así el riesgo de caída en dicha pobla-
ción3,13.
En 2012 la OMS define las caídas como acontecimientos involuntarios que hacen perder el equilibrio y dar
Las caídas accidentales en los ancianos son un problema de salud pública muy importante, tanto desde un
punto de vista clínico como desde una perspectiva económica15. Sus repercusiones (fracturas, hospitaliza-
por el miedo a caer de nuevo (síndrome postcaída, etc.) representan una amenaza significativa para la cali-
199
dad de vida de un segmento creciente de la población en las sociedades occidentales16. Casi un tercio de
todas las personas que se caen tres o más veces al año precisan hospitalización, ingreso en un centro resi-
dencial o mueren en el año siguiente17. Las caídas repetidas, por tanto, son un factor pronóstico de una ma-
yor morbimortalidad.
años que viven en la comunidad se caen al menos una vez al año. De los mayores que se caen, la mitad tie-
nen caídas recurrentes y el 50% se vuelve a caer en el mismo año. La caída es, por tanto, un factor de ries-
go para sufrir nuevas caídas. Las caídas en personas mayores tienen graves consecuencias; más de un 70%
tienen consecuencias clínicas como fracturas, heridas, esguinces, etc. y más de la mitad presentan secuelas
posteriormente18; el 50% de las personas que sufren una fractura por una caída no recuperan el nivel fun-
cional previo. Además una de cada diez caídas genera lesiones graves, incluyendo la fractura de cadera.
Con ser de interés los fallecimientos secundarios a caídas, otras consecuencias de las mismas tienen
desde la perspectiva de salud general de la población un impacto muy superior. Se puede calcular que por
cada persona que fallece como consecuencia de una caída, 24 han sufrido un ingreso hospitalario por frac-
tura de cuello de fémur (fractura de cadera), casi 100 habrán sufrido una caída con consecuencias graves y
cerca de 1000 personas mayores habrán sufrido una caída con consecuencias.
Con frecuencia las consecuencias médicas de las caídas, entre las que destaca el denominado sín-
drome de temor a caerse (miedo a caerse y pérdida de confianza en las propias capacidades con: disminu-
ción de la movilidad, pérdida de la independencia para las actividades instrumentales de la vida diaria e
incluso para las actividades básicas, cambio de los hábitos de vida y dependencia de los horarios del cuida-
dor, disminución de las salidas fuera del domicilio, disminución de los contactos sociales, aumento de las
Por ello es fundamental que animemos al anciano después de la caída a caminar de nuevo, a salir a la calle,
porque protegiéndolo en exceso y no dejándole que se mueva sólo conseguiremos que persista su miedo a
volver a caer y su sensación de incapacidad19. En España, las consecuencias de las caídas suponen también
un elevado coste para el sistema sanitario. Concretamente una de las consecuencias más graves es la frac-
tura de cadera. En las personas mayores, la fractura de cadera es la causa más frecuente de ingreso en el
200
hospital en los servicios de Traumatología y Ortopedia. Es una lesión de creciente importancia en el con-
junto de la sociedad, tanto en términos económicos como sociales. Se estima que en un 90% de los casos
son debidos a caídas. Durante los últimos años la evolución de las altas hospitalarias por esta causa ha su-
frido un aumento constante, especialmente entre las mujeres. Las mujeres tienen un mayor riesgo de caídas
que los hombres y también sufren consecuencias más graves, con un mayor porcentaje de fracturas de ca-
dera, tres veces más que los hombres. En un estudio en 2008 se estimó en 8365€ el coste medio por pa-
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202
Pacientes con patología vestibular central
Marcos Rossi Izquierdo
Aunque existe una mayor experiencia y un mayor número de estudios que avalan la eficacia de la rehabili-
tación en patología vestibular periférica, también existen trabajos que muestran sus beneficios en afectacio-
- Accidentes Cerebrovasculares. Los infartos del tronco del encéfalo son una de las causas de vesti-
bulopatía central que se manifiestan con vértigo e inestabilidad. Para tratar este último síntoma, la
- Traumatismos Craneoencefálicos (TCE). Existe evidencia de que en pacientes inestables por TCE
leves o conmociones cerebrales, la rehabilitación puede mejorar sus problemas de equilibrio. Con-
con otros cervicales, se acortaba el tiempo en reanudar las actividades deportivas en pacientes con
síntomas motores en esta patología, aunque no ocurre lo mismo con las alteraciones del equili-
brio6,7. Sin embargo la rehabilitación sí ha demostrado ser una terapia eficaz para mejorar su inesta-
- Migraña vestibular. La migraña es una patología neurológica muy frecuente que en ocasiones puede
asociarse a sintomatología vestibular12. Además de los episodios de vértigo agudo, para los cuales
existen distintos medicamentos para prevenirlos13, para otros síntomas como la cinetosis o el vérti-
go visual la rehabilitación vestibular puede ser eficaz. Para ello se utiliza el estímulo optocinético o
la realidad virtual14,15.
- Ataxia cerebelosa. Durante muchos años se ha pensado que los trastornos de la marcha y equilibrio
que originan caídas frecuentes en estos pacientes no eran subsidiarias de tratamiento alguno. Sin
embargo recientemente algunos estudios demuestran que rehabilitación intensiva (con ejercicios
necesitan más estudios para conocer si también pueden beneficiarse de otras técnicas como la reali-
203
dad virtual, rehabilitación de la marcha con cinta rodante o diversos biofeedbacks17.
Dentro de los pacientes con patología vestibular central, nosotros tenemos una mayor experiencia en los
pacientes con enfermedad de Parkinson. Esto fue debido a que en un primer estudio postural observamos
que:
- Las alteraciones del equilibrio se debían a un mal uso de las informaciones visual y vestibular18.
- La posturografía dinámica computerizada puede detectar alteraciones del equilibrio que no se pue-
medad18.
- Presentan unos límites de estabilidad muy reducidos, lo cual favorece las caídas18.
Dado que las alteraciones del equilibrio producen un serio hándicap en estos pacientes por las caídas que
originan, entre un 50.8% y un 68.3% de los enfermos llega a caerse20,21 , decidimos evaluar la eficacia en
mejorar su equilibrio con la PDC10. Seleccionamos a pacientes con riesgo de caídas por presentar un tiem-
po elevado en realizar el test del timed up and go. La rehabilitación fue realizada durante 9 sesiones de me-
dia hora de duración a lo largo de un mes. Utilizamos el programa del Smart Balance Master® con un pro-
tocolo de 10 ejercicios por sesión que fueron personalizados según los déficit encontrados en el estudio
postural previo. En algunos de estos ejercicios el paciente debía mantener su centro de gravedad en la su-
perficie de apoyo mientras que en otros tenía que desplazar su centro de gravedad a una serie de puntos con
ayuda del biofeedback visual. Además la superficie o el entorno visual pueden moverse en función del mo-
vimiento del propio paciente. Los ejercicios de rehabilitación se incrementaban progresivamente a lo largo
de las sesiones, aumentado los límites de estabilidad, el movimiento de la plataforma o acortando el tiempo
para realizar cada desplazamiento de su centro de gravedad. Finalmente encontramos que la rehabilitación
era efectiva en mejorar su calidad de vida en sus actividades diarias, la velocidad de la marcha, el equilibrio
204
y reducir su riesgo de caídas.
Posteriormente hemos utilizado un neurofeedback vibrotáctil para poder rehabilitar a estos enfermos en ac-
los pacientes (tanto estáticas como dinámicas). El terminal (sujeto en un cinturón) registra el balanceo en el
plano antero-posterior y lateral por medio de giroscopios (figura 1). Posteriormente se seleccionan hasta
seis condiciones con los resultados más patológicos para realizar los ejercicios de rehabilitación, por lo que
si no existen condiciones con balanceos excesivos, el paciente no precisa rehabilitación. Cuando se entrena
cada condición, el enfermo tiene cuatro estimuladores vibratorios en la cintura (anterior, derecha, izquierda,
posterior) (figura 1), que se activan cuando existe un balanceo excesivo (en relación al umbral selecciona-
do) en dicho sentido para que el paciente puede corregir su desvío postural.
Figura 1: El Sistema Ver tiguar d se coloca en la cintur a del paciente, tanto el ter minal que
evalúa el balanceo del paciente con la ayuda de giroscopios, como los cuatro estimuladores vibra-
Los ejercicios de rehabilitación se realizan de manera diaria (excluyendo fines de semana) durante dos se-
manas (total de diez sesiones). En cada sesión se realizan en cinco ocasiones cada una las seis condiciones
seleccionadas para cada paciente (cada una dura 20 segundos o hasta que se termina el movimiento en las
situaciones dinámicas). Según avanzan las sesiones se puede disminuir el umbral requerido para que el ba-
205
En un estudio previo en diez pacientes con enfermedad de Parkinson (nueve de ellos con caídas
previas) encontramos tras la rehabilitación con estímulo vibratorio una disminución significativa del balan-
ceo, un mejor equilibrio global (evaluado con el test de organización sensorial de la PDC), mejor percep-
ción subjetiva (evaluado con los cuestionarios Dizziness Handicap Inventory y A ctivities Balance Confi-
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207
EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS
208
Evaluación de los resultados
Marcos Rossi Izquierdo
Aunque lo que más nos importa tras la rehabilitación sea la sensación subjetiva del paciente y si ha reanu-
dado sus actividades de la vida como anteriormente a encontrarse discapacitado por sus alteraciones del
equilibrio; existen diversas pruebas objetivas y subjetivas que podemos utilizar y que detallaremos en este
capítulo.
Cuestionarios subjetivos
- Cuestionario de discapacidad por vértigo (Dizziness Handicap Inventory). En 1990, Jacobson1 desarrolló
el Dizziness Handicap Inventory (DHI) o “cuestionario de discapacidad por vértigo”, el cual se propuso
como una herramienta para cuantificar el impacto del vértigo en las actividades y situaciones propias de la
vida diaria. El DHI es un instrumento ampliamente difundido y usado en todo el mundo en pacientes con
vértigo, mareo o inestabilidad, y mide cómo estos síntomas afectan a la calidad de vida del individuo. Se
identificar problemas específicos de orden funcional, emocional o físico, relacionados con trastornos del
equilibrio.
Consta de 25 preguntas (Tabla 1), que se dividen en tres grupos: nueve en la escala funcional
(incapacidad de realizar tareas básicas asociadas con la vida diaria, profesionales, ocupacionales y recrea-
cionales), nueve en la escala emocional (consecuencias psicológicas que surgen como resultado de la pato-
logía) y siete en la escala física (limitaciones que afectan a la movilidad y/o agilidad motora de un indivi-
duo). Cada pregunta permite elegir entre tres respuestas: “sí” (cuatro puntos), “algunas veces” (dos puntos)
y “no” (cero puntos). Así, por tanto, la puntuación máxima es de 100 (36 puntos obtenidos de la escala
emocional, 36 de la escala funcional y 28 de la escala física). Finalmente podemos dividir los resultados
según las puntuaciones en: discapacidad leve (0-30), moderada (31-60) y severa (61-100)2.
Existen diversos trabajos donde se estudia la correlación del DHI con el test de organización senso-
rial, siendo en algunos correlaciones moderadas3 y en otros correlaciones más bajas4. También está bien
209
Tabla 1: Cuestionar io de Dizziness Handicap Inventory
F6) ¿Su problema limita de forma significativa su participación en actividades de ocio tales como cenar
P8) ¿Realizar actividades más exigentes tales como hacer deporte, bailar o realizar trabajos domésticos
E9) A causa de su problema ¿tiene miedo a salir de casa sin que alguien le acompañe?
F14) A causa de su problema ¿le resulta difícil realizar trabajos domésticos agotadores?
E15) A causa de su problema ¿tiene miedo a que la gente piense que está ebrio?
F19) A causa de su problema ¿le resulta difícil caminar por su casa a oscuras?
E22) ¿Su problema ha dificultado las relaciones con sus familiares o amigos?
210
El DHI ha sido traducido y adaptado al español, manteniendo una elevada fiabilidad y consistencia inter-
na11.
Scale). En este test se evalúa la confianza que tiene el paciente en realizar dieciséis actividades de la vida
diaria sin perder el equilibrio12. Una puntuación de 0% indicaría “falta de confianza” y 100% “plena con-
fianza”. Diversos trabajos también relatan tras la rehabilitación mejoras en la puntuación de este cuestiona-
rio, y por tanto una mayor confianza de los pacientes8,13. Este cuestionario también ha sido traducido y
adaptado al español y se ha observado que es eficaz para discriminar a los pacientes con caídas previas14.
- Falls Efficacy Scale International test (FES-I). Es un cuestionario de 16 preguntas relacionadas con su
preocupación sobre la posibilidad de caerse en diversas actividades15. Existen estudios que han demostrado
su eficacia para predecir el riesgo de caídas en pacientes ancianos15,16. Ha sido también traducido y vali-
dado en nuestro idioma17. Se ha desarrollado una versión reducida con sólo 7 preguntas (short FES-I) que
ha demostrado seguir siendo un buen método para evaluar el miedo a caer de las personas mayores18.
Pruebas objetivas
visuales y vestibulares en la estabilidad global del paciente, indicando cuál de los sistemas implicados
en el mantenimiento del equilibrio es el responsable de la estabilidad del paciente, así como la capaci-
dad de éste para mantener el equilibrio con informaciones sensoriales erróneas y/o reducidas19. Así po-
dremos observar distintos patrones fuera de la normalidad: mal uso de la información vestibular, mal
gravedad (existe un balanceo excesivo en todas las condiciones) y patrón fisiológicamente inconsistente
En esta prueba también podemos analizar la estrategia del paciente, dado que nos informa, mediante
porcentajes de estabilidad, sobre la cantidad relativa de movimientos de tobillo o de cadera que utiliza
el paciente para mantener el equilibrio en las condiciones sensoriales analizadas. Es de esperar que
cuanto más desestabilizadora sea la condición, mayor será el uso de estrategia de cadera, aunque si el
211
paciente tiene buena estabilidad, será capaz de mantener el equilibrio en las condiciones más difíciles
Esta prueba puede sernos de gran ayuda para seleccionar a pacientes candidatos a la rehabilitación ves-
tibular, dado que diversos trabajos21 nos indican que el posturógrafo puede usarse como un eficaz mé-
todo para medir el riesgo de caídas en la población anciana. También es de gran ayuda para diseñar los
ejercicios del programa de rehabilitación vestibular de manera individualizada según los déficits que
presente cada paciente. Finalmente como mostramos en la figura 1 es una excelente herramienta para
Antes Después
Figura 1: En el test de or ganización sensor ial antes de la r ehabilitación se obser van numer osas
caídas en las condiciones 4, 5 y 6, con un mal equilibrio global (40%) a expensas de un mal uso de la
información visual y vestibular. En el análisis de la estrategia se observa que en las condiciones más di-
fíciles utiliza de manera incorrecta tanto la estrategia de tobillo como la de cadera. También se observa
una alineación del centro de gravedad hacia atrás.
Tras la rehabilitación ya no se observan caídas en el test de organización sensorial, con un mejor equili-
brio global (71%) y prácticamente se han normalizado los distintos inputs sensoriales. Además se obser-
va un correcto uso de las estrategias y alineación del centro de gravedad.
212
b) Límites de estabilidad. En esta prueba se cuantifica la habilidad del paciente para desplazar su centro de
gravedad a ocho posiciones del espacio, representadas en la pantalla del posturógrafo. Se analiza:
1) El tiempo que pasa desde que la señal se mueve hasta el inicio del movimiento del paciente (reaction
time).
2) La velocidad media del movimiento del CG medida en grados por segundos (movement velocity).
4) La distancia más lejana a la que llegó el CG durante la prueba (maximum excursion). Puede ser dis-
tinta a la anterior si intenta hacer movimientos correctores por haberse quedado corto en el primer
intento.
desplazamiento dinámico del centro de gravedad, planificar los ejercicios de rehabilitación vestibular ade-
Antes Después
Figura 2: Los límites de estabilidad pr evios al tr atamiento son muy r educidos, per o tr as la r ehabi-
litación han aumentado considerablemente por lo que se ha reducido su riesgo de caídas.
213
Debemos también saber que si utilizamos la misma técnica para la evaluación de los resultados y
programar los ejercicios de rehabilitación, existe un cierto “sesgo de aprendizaje”. Por tanto se recomienda
realizar la evaluación postural al menos tres semanas más tarde tras terminar la rehabilitación23. Otra forma
de evitar este sesgo es utilizar otra técnica de evaluación postural distinta a la utilizada en la rehabilitación,
por ejemplo si utilizamos el sistema Vertiguard para rehabilitar podemos evaluar los resultados con la
- Sistema Vertiguard. El terminal de posturografía móvil nos permite el análisis del balanceo corporal en
distintas actividades de la vida diaria, tanto estáticas como de marcha. Los giroscopios situados en la cintu-
ra del paciente permiten evaluar tanto el balanceo a nivel antero-posterior como lateral, así como determi-
nar si es patológico para su edad y sexo24. En relación a la suma del balanceo de todas las condiciones se
calcula el riesgo de caídas, siendo del 100% cuando el paciente tiene al menos el doble de balanceo que un
sujeto sano en el conjunto de condiciones24. Además de ser una técnica útil para el diagnóstico y tratamien-
to con ayuda de su biofeedback vibrotáctil13,26, nos permite valorar si tras un tratamiento rehabilitador se
214
- Timed up and go test. En el test estándar el sujeto está sentado, se levanta y camina tres metros hasta la
pared, da la vuelta y se sienta de nuevo en la silla mientras que se contabiliza el tiempo27. En el test modifi-
cado al paciente se le pide que dé la vuelta de nuevo a la silla antes de sentarse de nuevo28 (figura 4). Se
contabiliza también el número de pasos. En pacientes ancianos un tiempo alargado en realizar esta prueba
se correlaciona con riesgo de caídas27, y en concreto en pacientes con Parkinson también el número de
pasos utilizados29. Por tanto si tras la rehabilitación se reduce el tiempo y el número de pasos en realizar
go modificado
- Sistema Vídeo Head Impulse Test (v-HIT). Nos permite cuantificar la prueba de impulso cefálico con la
ayuda de una cámara de vídeo de alta velocidad y de giroscopios integrados, de tal manera que se puede
registrar tanto la velocidad del movimiento ocular como el de la cabeza. Se puede analizar por tanto la
ganancia (relación de la intensidad del movimiento del reflejo de los globos oculares en relación al mo-
vimiento de la cabeza), como si existen sacadas de refijación. Estas últimas se dividen en encubiertas
(covert) porque se producen durante el impulso cefálico, y en evidentes (overt) que se producen cuando ya
ha finalizado dicho impulso30. Estudios previos refieren que la compensación vestibular será más efectiva
en los pacientes con déficits vestibulares que utilizan sacadas covert 31.
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