ANAMNESIS

1. Datos de Identificación
Nombre y Apellidos……………………………………………………………
Edad…… años……..meses……Fecha de Nacimiento:………………….
Escolaridad……………………………………………………………………
Fecha de Entrevista………Entrevistado……………………………………
2. Historia Familiar
Nombre de Madre:…………………………………
Edad……………..Ocupación…………………………
Nombre de Padre:…………………………………
Edad……………..Ocupación…………………………
Domicilio:…………………………………………… Teléfono…………..
Numero de hermanos: ………………………..Ubicación:……………..
Otros familiares:……………………………………………………………
Vivienda:……………………………………………………………………
Casos de familiares con problemas:…………………………………….
3. Historia personal
Desde antes de su concepción:……………………………………………
Embarazo:……………………………………………………………………
Parto:…………………………………………………………………………
Complicaciones:……………………………………………………………
4. Enfermedades Físicas del niño
Hospitalizaciones:……………………………………………………………
Caídas:…………………………………………………………………………
Infecciones:……………………………………………………………………
Medicamentos:………………………………………………………………
Alergias:………………………………………………………………………
5. Alimentación
Dificultades…………………………………………………………………….
Hábitos…………………………………………………………………………
Succión…………………………………………………………………………
Tipo de comidas que ingiere…………………………………………………
Uso de chupón y biberón………………………………………………………
6. Desarrollo Psicomotor
Camino………………………………………………………………………
Gateo…………………………………………………………………………
Pedalear…………………………………………………………………….
7. Desarrollo del lenguaje
Balbuceo………………………………………………………………………
Imitación………………………………………………………………………
Habla………………………………………………………………………….
8. Desarrollo emocional
Enuresis…………………………………………………………………………
Miedos……………………………………………………………………………
Carácter………………………………………………………………………….
9. Información Terapéutica
Tratamientos……………………………………………………………………
Evaluaciones previas…………………………………………………………
Diagnósticos……………………………………………………………………
Terapia de lenguaje……………………………………………………………
Terapia Psicológica……………………………………………………………

Observaciones y Conclusiones
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Examinador (a)