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SECRETARÍA DE SALUD DE BOYACÁ

VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA DEL INTENTO DE SUICIDIO

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

MUNICIPIO FECHA
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN
AÑO MES DÍA

DATOS DE LA PERSONA CON INTENTO DE SUICIDIO

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN M 1
CÉDULA DE TARJETA DE REGISTRO
SEXO
CIUDADANÍA IDENTIDAD CIVIL
F 2

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE APELLIDOS EDAD


AÑOS

NIVEL EDUCATIVO ESTADO CIVIL RÉGIMEN DE


SEGURIDAD SOCIAL
1. Preescolar 5. Secundaria incompleta 1. Soltero 4. Unión libre
CONTRIBUTIVO _____
2. Primaria completa 6. Universitaria completa 2. Casado 5. Separado
3. Primaria incompleta 7. Universitaria incompleta 3. Viudo 9. Sin inform. SUBSIDIADO _____

4. Secundaria completa Vinculado __________

CLASIFICACIÓN SOCIOECONÓMICA POR ESTRATO MUNICIPIO DE RESIDENCIA


Dirección Teléfono Urbano
Según SISBEN 1 ____ 2 ____ 3 ____ 4 ____ 5 ____
Rural
5 ____ 6 ____ Sin dato _____

II. IDENTIFICACIÓN DEL INTENTO

Fecha: Sitio del intento: 1 Casa 2 Vía Pública 3 Sitio público 4 Campo

Año Mes Día 5 Sitio de trabajo 6 Otro cual

MÉTODO 4 Suspensión Indicios o preparativos para morir: Antecedentes de intento de suicidio


1 Intoxicación 5 Inmersión Si _____ Cuáles _____________ Si _______ No _______
2 Arma de fuego 6 Sofocación No_____ Cuántos? Medios:
3 Lanzamiento 7 Otro _____________ _________ ______________________

Forma de Realización: 1 Planeada 2 Impulsiva Clasificación del riesgo: Alto Bajo

III. ANTECEDENTES PERSONALES


PRESENCIA DE ENFERMEDAD TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
1 Incurable 3 Incapacitante 5 Ninguna
Previo: Si _______ No _______
2 Terminal 4 Crónica 6 Mental
Actual: Si _______ No _______
Cual ___________
ANTECEDENTES DE MALTRATO CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
1 Físico 4 Violencia sexual 7 Laboral 1 Alcohol 4 Basuco
2 Psicológico 5 Negligencia 2 Cocaína 5 Sin dato
3 Abuso sexual 6 Abandono 3 Marihuana 6 Otro, Cual ____________________

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES


TIPO DE FAMILIA PATOLOGÍA FAMILIAR
1 Nuclear 5 Extensa 1 Enfermedad terminal 5 Alcoholismo
2 Monoparental materna 6 Vive con amigos 2 Enfermedad crónica 6 Consumo de sustancias psicoactivas
3 Monoparental paterna 7 Vive solo 3 Enfermedad incapacitante
7. Otra _____________________________
4 Mixta 8 Vive en la calle 4 Enfermedad mental
9 Sin información

INTENTOS DE SUICIDIO RELACIONES FAMILIARES


1 Padre 4 Tíos 1 Funcionales
2 Madre 5 Abuelo (a) 2 Disfuncionales
3 Hermano (a) 6 Primo (a) 3 Ausente

V. REDES DE APOYO

1 Amigos 2 Vecinos 3 Sacerdote 4 Maestros (as) 5 Otros ___________________________

VI. CONDUCTA DE MANEJO

MÉDICAS PSICOLÓGICAS OTRAS (ESPECIFIQUE): ________________________________________________


HOSPITALIZACIÓN SEGUIMIENTO
REMISIÓN _________________________________________________________________________________________________

NOMBRE _____________________________________ FIRMA________________________________

CARGO ______________________________________ INSTITUCIÓN __________________________