Tromboembolismo Pulmonar

Definición1: Obstrucción de la arteria pulmonar o una de sus ramas por un trombo originado a distancia
Epidemiología1
 Primera causa de muerte evitable intrahospitalaria (10% de muertes hospitalarias)
 Tercera causa de mortalidad después del IAM y ACV (TEP agudo no tratado mata casi 1/3 de los pctes en las 2 primeras semanas)
 Incidencia anual de 1-2/1000 personas, aumenta 130 veces en hospitalizados
 90% de los TEP clínicos son por TVP de extremidad inferior
 TVP aguda no tratada puede ser causa de TEP clínico en 30 - 50% de los pacientes
 Recurrencia anual de 5-10% en TEP no tratado
 Mortalidad:
o TVP: 3 - 5%
o TEP: General a 3 meses 17% (Masivo 50-70%, Bajo riesgo < 1%); 25% debutan como muerte súbita,
1
Clasificación :
- Agudo
o Masivo: Compromiso hemodinámico + falla ventricular
derecha
o Submasivo: Sin hipotensión, pero con falla ventricular
derecha
o TEP de bajo riesgo: Sin hipotensión ni falla ventricular derecha
- Crónico
Fisiopatología1: Triada de Virchow (Estasis de flujo + Hipercoagulabilidad + daño
endotelial)
- TVP: Trombos se inician en los recesos de las válvulas venosas y se
extienden por el lumen venoso al obstruirse el flujo  Aumenta
presión venosa distal  aumenta filtración transcapilar --> Edema
- TEP
o Agudo (Esquema)
o Crónico: Obliteración extensa y persistente del lecho
pulmonar  HTP secundaria  ICC derecha
Factores de riesgo:
Riesgo Mayor (OR >10) Riesgo Medio (OR 2-9) Riesgo menor (OR < 2)
Fractura de cadera/pierna Hospitalización reciente Reposo en cama > 3 días
Prótesis cadera/rodilla TRH/ACO Viajes > 6 horas
Cirugía mayor (hasta 3 meses) Neoplasia: Adenocarcinoma, próstata, mama, hepática, > 65 años
gástrica y páncreas
Traumatismo mayor Catéteres venosos, marcapasos Obesidad
Lesión medular ICC Venas varicosas
Secuela neurológica Embarazo, puerperio

Clínica1
Score de Wells para TVP (Parámetros) Pts
- TVP: Aumento de volumen, dolor y cambio de coloración de extremidad V Aumento de volumen en Extremidad 1
afectada A Dg alternativo igual o más probable que TVP 1
o Ex. Físico: Dolor y empastamiento de la pantorrilla, dolor a la R Reposo en cama > 3 días o cirugía mayor en las 1
dorsiflexión del pie (Signo de homans), edema ipsilateral con últimas 12 semanas
diferencia de diámetro entre pantorrillas, calor, cianosis y/o I Inmovilización por parálisis, paresia o yeso en EIII 1
C1 Venas Colaterales superficiales no varicosas dilatadas 1
dilatación venosa superficial. C2 Cancer activo (últimos 6 meses) 1
o Flegmasia alba: Edema, dolor, aspecto frío y pálido, disminución E1 Edema de pantorrilla ≥ 3 cm respecto la otra 1
de palpación de pulso arterial E2 Edema confinado a extremidad sintomática 1
o Flegmasia cerúlea dolens: Isquemia y gangrena distal S Sensibilidad (Signo de homans) -2
o Score de Wells: ≤ 0 bajo riesgo (5%), 1-2 intermedio (17%), ≥ 3 Previas TVP previa 1
riesgo alto (53%)
- TEP
o Agudo: Síntoma más común es disnea de inicio brusco asociado a
Score de Wells para TEP (parámetros) Pts
taquicardia y taquipnea. Distintas presentaciones: C Clínica de TVP +3
 Infarto pulmonar: Dolor pleurítico, tos, hemoptisis, derrame C Cancer activo (dentro de 6 meses) +1
pleural. H Hemoptisis +1
 TEP Submasivo: Taquicardia, signos de sobrecarga del VD (onda H Heart rate > 100 +1.5
A Dg Alternativo menos probable que TEP +3
a yugular, soplo Insf. Tricuspidea, galope derecho y aumento del
D DVT/PE previa +1.5
componente pulmonar en R2) S Surgery (Cirugía reciente o inmovilización) +1.5
 TEP masivo: Disnea intensa, cianosis, hipotensión, síncope,
shock cardiogénico, PCR.
  ICC
 Síndrome de condensación: Tos, dolor y fiebre
 Fiebre de origen desconocido
 HTP primaria: TEP crónico de pequeño tamaño
 Taquicardia persistente en el postoperatorio
 Score de Wells: Bajo riesgo < 2 (1.3%), intermedio 2-6 (16.2%), alto > 6 (37.5%);
poco probable < 4, probable > 4
o Crónico: Disnea progresiva o crónica
Laboratorio1
 Gases Arteriales: Hipoxemia y aumento diferencia Alveolo - arterial
 Dimero D: Para descartar TVP o TEP de bajo riesgo (VPN 99%). Corte < 50 a: 500 ug/l, > 50 a: edad
x 10 ug/l2
 Troponinas: Daño isquemico del VD
 ECG: Taquicardia sinusal, S1Q3T3, desviación del eje QRS a derecha, onda P pulmonar
 * BNP
Imágenes1
 Rx Tórax: Descarte otras causas de disnea súbita, habitualmente normal
o Atelectasia: Hallazgo más frecuente
o Signo de Westermark: Zona de dibujo vascular ausente
o Joroba de Hampton: Condensación periférica cuneiforme
o Signo de la palla: aumento de arteria pulmonar derecha descendente
 Ecocardiograma: Valora función del VD
 Cintigrama V/Q: CI de AngioTC (Cl crea < 30 ml/min, embarazo y alergia a contraste yodado)
Diagnóstico1: Imagenológico
 TVP  Eco Doppler
 TEP  AngioTAC
 DD:
o TVP: Celulitis/erisipela, insuficiencia venosa crónica, tromboflebitis superficial,
trauma muscular, rotura de quiste sinovial de baker, linfedema.
o TEP: Según síndrome clínico
 Colapso circulatorio: IAM, taponamiento cardiaco, shock cardiogénico, shock hipovolémico, sepsis, neumotórax
a tensión, disección aórtica, síndrome de Stoke-Adams.
 Disnea súbita:Asma, sindrome de hiperventilación, angina o IAM, EPA.
 Dolor pleurítico: Neumonía, pleuritis, neumotorax, dolor musculoesquelético (fractura costal, desgarro
muscular, costocondritis)
 Hemoptisis: Cáncer, TBC, neumonía, bronquitis, bronquiectasias, epistaxis.
Tratamiento1:
 Profilaxis:
o Indicaciones: Paciente > 40 años, hospitalizados con ≥ 1 FR de ETE; pacientes inmovilizados crónicos; riesgo mayor o
intermedio de ETE; paciente oncológico + FR de ETE y paciente con riesgo de ETE + viaje largo
o Soporte elástico graduado (Ambulatorio) o medias de compresión neumática + Deambulación precoz (Hospitalizados)
o Anticoagulación
 Enoxaparina (Clexane): 40 mg/día SC
 Dalteparina (Fragmin): 5000 UI/día SC
 Fondaparinux 2.5 mg/día SC
 CI: Hemorragia activa, o riesgo de hemorragia, AVE hemorrágico (hasta 3er día), trombocitopenia < 100.000,
trombocitopenia por heparina, TACO en INR terapéutico, 12 hrs previo a punción lumbar (HBPM), cirugía de SNC
reciente, HTA grave no controlada.
 Medidas generales:
o Estabilización hemodinámica (O2, volumen o drogas vasoactivas)
o Sedación, reposo y monitorización
 Médico:
o Trombolisis:
 Indicación: Oclusiones proximales graves, flegmasía, TEP masivo (Shock cardiogénico o hipotensión)
 Sistémica: Alteplase 100 mg por BIC en 2 horas
- Contraindicaciones: Antecedente de hemorragia, hematoma reciente (1 mes), o cirugía (espinal,ocular,
cirugía mayor reciente), trauma, embarazo, riesgo de sangrado evidente.
- Si CI o fracaso, se puede realizar trombolisis in situ
o Anticoagulación: TACO + Heparina de forma simultanea
 Heparina: Durante 5 – 10 días
- Heparina no fraccionada: Objetivo TTPK 1.5-2 veces el basal u 80 segundos
 o Bolo 5000 UI IV
o Infusión continua por bomba a 10 - 18 UI/Kg/hr (10 ml/hr si pesa 60 kilos) Commented [NA1]: 25.000 UI HNF en 250 cc de SF 0.9%
o Control TTPK inicial y a las 6 horas, posteriormente cada 6 -12 horas reajustando (Tabla) (100 UI por ml) a 10 ml/hr (así 1000 UI por hora satisfacen
Duración TACO TTPA Ajuste Equivalencia los 1080 UI por hora que requiere si pesa 60 kg  18 x 60kg
por hora)
TVP distal con FR transitorio 3 meses < 35 Bolo 2000 U y aumentar infusión en 200 UI/hr + 20 ml/hr
TVP proximal con FR trans. 6 meses 36 - 50 Aumentar infusión en 100 UI/hr + 10 ml/hr
TVP 2° a FR persistente Hasta resolver FR 51 - 60 Aumentar infusión en 50 UI/hr + 5 ml/hr
Primer TVP o TEP 6 – 12 meses 61 - 80 Sin cambios
TVP recurrente Indefinido 81 - 120 Disminución infusión en 100 UI/hr - 10 ml/hr
TEP o TVP con trombofilia > 120 Disminuir infusión en 200 UI/hr - 20 ml/hr
Cancer
-Heparina de bajo peso molecular:
o Fragmin: 100 UI/kg cada 12 horas SC
o Clexane: 1 mg/kg cada 12 horas o 1.5 mg/kg/día SC
 Anticoagulantes orales: Traslape durante 5 días, nivel terapéutico estable durante 48 horas, INR 2 -3 (3 -3.5 en
pacientes con válvulas protésicas o enfermedad tromboembólica recurrente)
- Warfarina/Acenocumarol
- Control INR mensual/bimensual
 Quirúrgico:
o Tromboembolectomía mecánica:
 Indicaciones: TEP masivo o Submasivo de alto riesgo, trombolisis contraindicada o fallada, trombo < 5 días
o Filtro de vena Cava: Instalación percutánea por vena yugular hasta vena cava infrarenal
 Indicaciones: Contraindicaciones o complicaciones de anticoagulantes, fracaso de anticoagulación a pesar de INR
adecuado, profilaxis de TEP (Paraplejia, algunas situaciones de politraumatismo), TEP masivo con CI trombolisis;
trombolisis, tromboembolectomía o endarectomía de arteria pulmonar por TEP grave con HTP
o Tromboembolectomía quirúrgica:
 Caso crónico, donde no es posible lisis química ni mecánica y persiste HTP grave
Complicaciones1
 Síndrome postflebítico
o Insuficiencia venosa post TVP (1/3 de las TVP)
o TTO: Medias de compresión graduada posterior a cuadro agudo, a permanencia durante bipedestación.
 TEP crónico (1% de TEP agudos)
o Diagnóstico con AngioTC, ecocardiograma Presión pulmonar media ≥ 25 mmHg en reposo
o Anticoagulación a permanencia
Bibliografía
1. Crovari Eulufi., F., & Manzor Véliz, M. (2014). Manual de patología quirúrgica. Santiago: Ediciones UC.
2. Huisman, M. V., Barco, S., Cannegieter, S. C., Le Gal, G., Konstantinides, S. V., Reitsma, P. H., … Klok, F. A. (2018). Pulmonary embolism. Nature Reviews Disease Primers, 4, 18028.