DECLARACION JURADA

YO,……………………………………………………………………………………………………………..…, DNI:…………………………
propietario del vehículo con placa N°………………………. Solicito pasar mi inspección técnica vehicular.

ITEM DESCRIPCION MARCAR

(X)
01 POR PRIMERA VEZ
02 SE EXTRAVIO MI CERTIFICADO DE INPECCION VEHICULAR ANTERIOR
03 MI TARJETA UNICA DE CIRCULACION ESTA EN TRAMITE
04 MI TARJETA UNICA DE CIRCULACION SE EXTRAVIO Y ESTA EN TRAMITE DE DUPLICADO.

05 OTROS:

Para tal efecto, firmo la presente a fin de realizar la nueva inspección técnica vehicular.

HUANCAYO…… de, …………………………. Del……….

FIRMA: ……………...…………………….

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