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sociedad argentina de Pediatría

subcomisiones, comités y grupos de trabajo Arch Argent Pediatr 2010;108(5):454-464 / 454

guías de manejo: vacunas en pacientes con


inmunodeficiencias primarias
Vaccines in primary immunodeficiencies patients

Grupo de Trabajo de Inmunología Pediátrica,a Comité Nacional de Infectologíab y


Subcomisión de Epidemiologíac

IntroduccIón seguridad que los descriptos en


Las inmunodeficiencias primarias inmunocompetentes, si bien la res-
(IDP) constituyen un grupo de enfer- puesta puede ser inadecuada.
medades que resultan de una o más • Teniendo en cuenta que actual-
anormalidades del sistema inmunita- mente el Plan Nacional de In-
rio. Estas alteraciones pueden ocurrir munizaciones aplica la vacuna
en cualquiera de sus componentes: pentavalente (cuádruple + Hb), en
linfocito T, linfocito B, fagocitos o pro- aquellos pacientes en que sólo esté
teínas del sistema complemento. indicado el componente de hepati-
La posibilidad de vincular un es- tis B se debe aplicar éste como va-
pectro de manifestaciones clínicas di- cuna monovalente.
ferentes, generadas por una mutación • Se sugieren controles serológicos
en un gen, ha permitido establecer y títulos de anticuerpos posvacci-
diagnósticos más precisos, realizar un nales en aquellas IDP con variable
correcto asesoramiento genético fami- respuesta de anticuerpos.
liar y mejorar estrategias terapéuticas • El equipo de salud y los convivien-
que incluyen las vacunas. tes del paciente con IDP deben es-
La gran mayoría (90%) de estas tar correctamente inmunizados:
inmunodeficiencias se presentan en recibir vacuna antipoliomielítica
nuestro país en edades pediátricas. intramuscular (IPV), triple viral,
La incidencia global es de 1 en 10 000 varicela, hepatitis A, hepatitis B e
nacidos vivos. influenza anual.
• Ante la sospecha de inmunodefi-
consIderacIones generales ciencia primaria aún no estudiada
• Evitar retrasar los esquemas de va- o definida, no inmunizar con vacu-
cunación para no dejar sin cobertu- nas a gérmenes vivos.
ra a una población susceptible que • En pacientes candidatos a tras-
se beneficiaría con la inmunización. plante de células hematopoyéticas
• Las vacunas inactivadas no es- progenitoras (TCHP) se contrain-
tán contraindicadas, no plantean dica la vacuna BCG y vacunas a
más problemas de tolerancia ni de gérmenes vivos.

a. grupo de trabajo de Inmunología Pediátrica: Dr. Miguel F. Galicchio y


Dra. Alicia Ornani.
Participantes: Dra Liliana Bezrodnik, Dra. Daniela Di Giovanni,
Dra. Andrea Gómez Raccio, Dr. Rubén Paz, Dra. Lorena Regairaz,
Dra. Gabriela Belardinelli, Dra. Natalia Basile, Dr. Matías Oleastro,
Correspondencia: Dra. Alicia Ornani, Dra. Bárbara Ruprecht, Dr. Sergio Rosenzweig,
Dr. Miguel Galicchio: Dra. Marta Zelazko, Dra. Diana Liberatore, Dr. Miguel F Galicchio,
mgalicchio@express. Dr. Néstor Pérez, Dr. Claudio Cantisano, Dr. Héctor Díaz y Dr. Carlos G Riganti.
com.ar
b. comité nacional de Infectología: Participantes: Dra. Ángela Gentile,
Recibido: 28-1-10 Dra. Virginia Bazán, Dra. Andrea Uboldi y Dr. José Marcó del Pont.
Aceptado: 23-4-10 c. subcomisión de epidemiología: Participante: Dra. Gloria Califano.
Guías de manejo: vacunas en pacientes con inmunodeficiencias primarias / 455

consIderacIones esPecífIcas Para síndrome hiper Igm (sme. hIgm)


cada gruPo de IdP Define a un grupo de inmunodeficiencias que
1. Inmunodeficiencias primarias humorales. se caracterizan por presentar niveles elevados o
2. Inmunodeficiencias del sistema complemento. normales de IgM y bajos niveles séricos de IgG,
3. Inmunodeficiencias primarias celulares y IgA e IgE. Pueden presentar compromiso celular.
combinadas. Tienen indicación absoluta de GGEV sustitutiva.
4. Síndrome de Hiper IgE.
5. Enfermedad granulomatosa crónica y déficit déficit de anticuerpos con inmunoglobulinas
de moléculas de adhesión. normales o elevadas
6. Síndrome linfoproliferativo ligado al X. Se caracteriza por niveles séricos de inmunoglo-
7. Linfohistiocitosis hemofagocítica. bulinas normales o elevados, ausente o inadecuada
8. Defectos de la vía IFN/IL12. respuesta de anticuerpos contra antígenos protei-
9. Síndrome de Chediak-Higashi. cos y polisacáridos. Sin alteración de la inmunidad
10. Síndrome de Griscelli. celular. Tiene indicación de GGEV sustitutiva.
11. Neutropenias congénitas.
deficiencia selectiva de anticuerpos (falla de
1. Vacunas en InmunodefIcIencIas respuesta a antígenos polisacáridos)
PrImarIas humorales Se caracteriza por niveles séricos de inmuno-
Las inmunodeficiencias humorales (IDH) son globulinas normales o elevados y ausente o inade-
trastornos, en su gran mayoría genéticos, que afec- cuada respuesta de anticuerpos contra antígenos
tan principalmente al linfocito B y comprometen la polisacáridos. Sin alteración de la inmunidad ce-
respuesta adecuada de anticuerpos. Las infeccio- lular. El tratamiento dependerá de las manifes-
nes bacterianas recurrentes son la manifestación taciones clínicas del paciente; pueden utilizarse
clínica más común y su gravedad varía según el profilaxis antibiótica o GGEV sustitutiva (o ambas).
grado de compromiso inmunitario. La mayoría de
los pacientes con IDH no producen anticuerpos es- deficiencia de Iga (dsa)
pecíficos ante las provocaciones antigénicas, sean Es la inmunodeficiencia más frecuente. Se
éstas infecciones naturales o las generadas a través diagnostica en pacientes mayores de 4 años con
de una inmunización activa (vacunas) y requieren dosaje de IgA sérica < 7 mg/dl, valores normales
tratamiento sustitutivo con gammaglobulina en- de IgG e IgM y respuesta funcional de anticuer-
dovenosa (GGEV) mensual (inmunización pasiva). pos normal en la mayoría de los pacientes.
La mayoría de los pacientes son asintomáti-
Inmunodeficiencia común variable cos, sin requerimiento de tratamiento específico.
Se trata de un grupo de enfermedades de pre-
sentación heterogénea, caracterizadas por dismi- Inmunización en inmunodeficiencias
nución marcada de la inmunoglobulina G (IgG), humorales (Idh)
acompañada del descenso de inmunoglobulina Ver Tablas 1, 2 y 3.
A (IgA) e inmunoglobulina M (IgM), y defectuo-
sa formación de anticuerpos específicos. Pueden 2. Vacunas en defIcIencIas
presentar compromiso de la inmunidad celular. del sIstema comPlemento
Los pacientes tienen indicación absoluta de trata- Se han descrito deficiencias genéticas en todos
miento sustitutivo con GGEV. los componentes del sistema complemento. El ti-
po de compromiso clínico abarca predisposición
agammaglobulinemia a infecciones bacterianas, predominantemente por
Se caracteriza por ausencia de linfocitos B en gérmenes capsulados y autoinmunidad.
sangre periférica, con marcada hipogammaglobu- Los niños con deficiencias de los componen-
linemia de los tres isotipos de inmunoglobulinas, tes del complemento pueden recibir todas las va-
falta de respuesta de anticuerpos e inmunidad ce- cunas, incluidas las de microorganismos vivos.
lular conservada. Clínicamente, se manifiesta por Dada la particular susceptibilidad infecciosa, se
infecciones bacterianas recurrentes y susceptibili- indican las vacunas antineumocócica y antimenin-
dad a enterovirus. gocócica conjugadas o polisacáridas según edad,
Tiene indicación absoluta de tratamiento con y sugerimos revacunación anti-Hib. Asimismo,
GGEV sustitutiva. dada la asociación entre influenza e infecciones
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Tabla 1. Inmunodeficiencias humorales que reciben tratamiento sustitutivo con GGEV


a. Vacunas del Plan nacional de Inmunización
Bcg oPV (sabin) VhB Vha triple viral
dPt-hib
IPV (salk)
Agammaglobulinemia Indicada Contraindicada Indicada Suspendida Suspendida
Inmunodeficiencia Contraindicada Contraindicada Indicada Suspendida Contraindicada
común variable hasta hasta
interconsulta interconsulta
con inmunólogo con inmunólogo
Sme. HIGM Contraindicada Contraindicada Indicada Suspendida Contraindicada
Deficiencia anticuerpos Indicada Contraindicada Indicada Suspendida Suspendida
con Ig normales

OPV: vacuna antipoliomielítica oral, IPV: vacuna antipoliomielítica intramuscular, VHA: vacuna antihepatitis A,
VHB: vacuna antihepatitis B, DPT-Hib: vacuna antidifteria, pertusssis, tétanos-Haemophilus influenzae de tipo b,
anti-Hib: vacuna anti-Haemophilus influenzae de tipo b.
B. Vacunas especiales en este grupo de pacientes
Varicela antigripal anti-meningococo/ anti-neumococo
neumococo conjugadas polisacárida
(7-10-13 serotipos)
Agammaglobulinemia Contraindicada Indicada Suspendida Suspendida
Inmunodeficiencia Contraindicada Indicada Suspendida Suspendida hasta
común variable hasta interconsulta con interconsulta con
inmunólogo* inmunólogo*
Sme HIGM Contraindicada Indicada Suspendida hasta Suspendida hasta
interconsulta con interconsulta con
inmunólogo inmunólogo
Deficiencia anticuerpos Suspendida. Indicada Suspendida* Suspendida*
con Ig normales Parece ser segura
Deficiencia selectiva Suspendida. Indicada Suspendida* Suspendida*
anticuerpos Parece ser segura
*Indicada para criterio diagnóstico de la inmunodeficiencia.

Tabla 2. Inmunodeficiencias humorales sin tratamiento sustitutivo con GGEV


a. Vacunas del Plan nacional de Inmunización
Bcg oPV (sabin)* Vha VhB triple viral
dPt-hib
IPV (salk)
DSA Indicada IPV (Salk) Indicada Indicada
Deficiencia selectiva anticuerpos Indicada IPV (Salk) Indicada Indicada
OPV: vacuna antipoliomielítica oral, IPV: vacuna antipoliomielítica intramuscular, VHA: vacuna
antihepatitis A, VHB: vacuna antihepatitis B, DPT-Hib: vacuna anti-difteria, pertusssis, tétanos-
Haemophilus influenzae de tipo b, anti-Hib: vacuna anti-Haemophilus influenzae de tipo b.
* No existen estudios realizados ni comunicaciones de complicaciones por el uso de OPV en pacientes
con DSA. El Grupo de Inmunología de SAP no logró definir que exista contraindicación al uso de OPV
en DSA, pero considerando la disponibilidad de IPV (Salk), entre otras razones, se sugiere su empleo.

B. Vacunas especiales en este grupo de pacientes


Varicela antigripal anti-meningococo/ anti-neumococo
neumococo conjugadas polisacárida
(7-10-13 serotipos)
DSA Indicada Indicada Indicada Indicada
Deficiencia selectiva anticuerpos Indicada Indicada Indicada Indicada
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bacterianas secundarias, se indica vacunación an- pero se requiere más experiencia acerca de su efi-
tigripal anual. En caso de exposición a enferme- cacia, ya que la respuesta puede ser inadecuada,
dades infectocontagiosas, aplicar normas vigentes con títulos de anticuerpos posvaccinales ausen-
para inmunocompetentes (ver Tabla 4). tes o con valores más bajos y de menor persisten-
cia. Puede ser necesario repetir los esquemas y es
3. Vacunas en InmunodefIcIencIas conveniente controlar la seroconversión y repetir
PrImarIas celulares y comBInadas periódicamente las determinaciones.
Constituyen un grupo de enfermedades carac- El gran problema de las inmunizaciones en es-
terizadas por la alteración cuantitativa o cualita- ta categoría de pacientes radica en las vacunas a
tiva del linfocito T, individual o combinada con gérmenes vivos, con riesgo de reacciones adversas
la afectación de otros componentes del sistema graves o incluso fatales, en relación al desarrollo
inmunitario. El compromiso inmunológico es va- de enfermedad por las cepas vaccinales. Sin em-
riable, por lo cual, son patologías heterogéneas en bargo, la contraindicación de estas vacunas no de-
lo que respecta a las indicaciones y contraindica- be generalizarse, sino que su administración debe
ciones vaccinales. evaluarse de acuerdo al grado de afectación de la
Como normas generales, las vacunas inactiva- inmunidad celular.
das no están contraindicadas en esta población, Los estudios inmunológicos deben caracterizar

Tabla 3. Vacunas especiales en inmunodeficiencias humorales


Vacuna seguridad eficacia
Virus vivos No segura en aquellas con compromiso
Fiebre amarilla celular asociado. Segura en familiares
Virus inactivados Teóricamente seguras
Encefalitis japonesa
Inhabilidad para generar
Rabia
respuesta de anticuerpos
Bacterias vivas No segura en aquellas con compromiso
Tifoidea oral celular asociado
Bacterias inactivadas Teóricamente seguras
Cólera
Tifoidea

Tabla 4. Vacunas en deficiencias del sistema complemento

a. Vacunas del Plan nacional de Inmunización


Bcg Vha–VhB dPt-hib anti-hib
sabin/salk triple viral
Deficiencias sistema complemento Según calendario Según calendario Según calendario. Se indica
iniciar vacunación sólo si no la
recibieron en la infancia
OPV: vacuna antipoliomielítica oral, IPV: vacuna antipoliomielítica intramuscular, VHA: vacuna antihepatitis A,
VHB: vacuna anti hepatitis B, DPT-Hib: vacuna anti-difteria, pertusssis, tétanos-Haemophilus influenzae de tipo b,
anti-Hib: vacuna anti-Haemophilus influenzae de tipo b.

B. Vacunas especiales en este grupo de pacientes


antigripal anti-neumococo anti-meningococo
Deficiencias Indicada Indicada. Vacuna conjugada Indicada.
sistema heptavalente-polisacárida 23 serotipos Vacuna conjugada cuadrivalente:
complemento según edad. Revacunación a los esquema habitual según edad.
3-5 años por única vez. Vacuna polisacárida: revacunación
cada 3-5 años.*
*No hay claridad con respecto a la necesidad de revacunación cuando se utiliza la vacuna conjugada cuadrivalente, pero es
preferible, en aquellos niños que recibieron previamente la vacuna polisacárida cuadrivalente, inmunizar con vacuna conjugada
cuadrivalente si transcurrieron 3 años desde que recibieron la vacuna polisacárida.
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con precisión el compromiso inmunitario, a fin de y sometido a la determinación del especialista in-
poder planear el esquema vaccinal según la pato- munólogo, en aquellos pacientes con compromi-
logía y más apropiado para el paciente. El objetivo so inmunitario celular que mantienen respuestas
de esta valoración, que debe ser actualizada den- anticorpóreas posvaccinales frente a toxoide tetá-
tro de los 3 meses previos a la inmunización acti- nico u otro antígeno proteico, podrían indicarse
va, es establecer de manera correcta los beneficios vacunas a gérmenes vivos, siempre y cuando el
frente a los posibles riesgos que podría implicar la beneficio potencial exceda los riesgos estimados.
intervención. Se presentan criterios orientados a Entre las situaciones extremas que definen
la definición de indicaciones y contraindicaciones indicación-contraindicación absoluta, se pre-
de las vacunas a gérmenes vivos en pacientes con sentarán casos a valorar individualmente por el
deficiencia de la inmunidad celular. especialista.

criterios de inmunocompetencia para Inmunodeficiencia combinada severa


indicación de vacunas a gérmenes vivos Las formas graves de las inmunodeficiencias
Se requieren 4/4 criterios. Se asegura el bene- combinadas (IDCG) constituyen un conjunto de
ficio sin perjuicio al paciente: síndromes de transmisión genética autosómica
1. Recuento de linfocitos T CD3 ≥ Pc 5, en núme- recesiva o ligada al sexo que se presentan en los
ros absolutos para la edad.* primeros meses de vida y que, de no ser enérgica-
2. Recuento de linfocitos T CD4 ≥ Pc 5, en núme- mente tratados, llevan a la muerte temprana del
ros absolutos para la edad.* paciente. Desde un punto de vista práctico, las in-
3. Respuesta linfocitaria proliferativa a mitóge- munodeficiencias combinadas graves (IDCG) se
nos (fitohemaglutinina-PHA) mayor a -2 DE.** pueden dividir en formas clásicas o típicas, aque-
4. Buena respuesta posvaccinal a toxoide tetánico llas que se presentan con linfopenia T marcada,
u otro antígeno proteico. agammaglobulinemia y ausencia de función inmu-
nitaria celular y humoral; y las formas no clásicas
criterios de inmunocompromiso o atípicas que comparten con las primeras la defi-
para contraindicación absoluta de vacunas ciencia de función inmunitaria celular y humoral.
a gérmenes vivos Suelen presentarse con infecciones graves por
Se requieren 3/3 criterios. Se asegura el no cualquier tipo de microorganismo, incluidos gér-
perjuicio al paciente: menes oportunistas y agentes vaccinales, como el
1. Recuento de linfocitos T CD3 menor a Pc 5, en bacilo de Calmette-Guerin (BCG), en aquellos que
números absolutos para la edad.* hubieren recibido la vacuna.
2. Recuento de linfocitos T CD4 menor a Pc 5, en El trasplante de células hematopoyéticas pro-
números absolutos para la edad.* genitoras y la terapia génica son las opciones te-
3. Respuesta linfocitaria proliferativa a mitó- rapéuticas curativas para estos pacientes.
genos (fitohemaglutinina - PHA) menor a -2 Estos pacientes tienen contraindicación ab-
DE.** soluta de recibir vacunas a gérmenes vivos. A
Nota: aun en presencia de los tres últimos crite- partir de la reconstitución inmunitaria postras-
rios mencionados, en circunstancias de excepción plante de células progenitoras hematopoyéticas,

Tabla 5. Valores absolutos normales de recuento linfocitario T CD3+ total y T CD4+ según edad

2-3 meses 4-8 meses 12-23 meses 2-5 años 7-17 años* adulto*
Linfocitos T CD3+ 2070-6540 2280-6450 1460-5440 1610-4230 1400-2000 960-2600
Linfocitos T CD4+ 1460-5116 1690-4600 1020-3600 900-2860 700-1100 540-1660
El intervalo de confianza dado corresponde a los percentilos 5-95, excepto cuando se indica (*); estos corresponden a los
percentilos 25-75.
Adaptado de: Stiehm ER, Ochs H, Winkelstein J. Immunologic Disorders in Infants and Children 5ª Ed. Filadelfia:
Elsevier Saunders; 2004.

* Ver Tabla 5.
** Según valores de referencia Hospital Nacional de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”: -2 DE de la media= 45 000 cuentas
por minuto.
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pueden recibir las vacunas inactivadas del calen- bles de dismorfismo facial, cardiopatía congénita,
dario y, además, deben recibir antineumocócica, anomalías velopalatinas y de las glándulas parati-
antihemofilus, antigripal y antimeningocócica, roides, con inmunodeficiencia o sin ella.
aun así debemos tener en cuenta que pueden ser De asociarse el compromiso inmunológico, éste
ineficaces, por lo que debe verificarse la respues- es predominantemente celular y, en muchos casos,
ta posvaccinal. leve y transitorio. En casos más graves, la inmu-
nodeficiencia es combinada (en estos casos debe
Inmunodeficiencias combinadas no graves aplicarse el plan de inmunizaciones indicado para
La ataxia telangiectasia, síndromes de DiGeor- la inmunodeficiencia combinada grave). El trata-
ge y de Wiskott Aldrich serán tratados en el apar- miento depende del grado de afectación inmuno-
tado siguiente. lógica; en aquellos casos que lo requieran consiste
Son enfermedades heterogéneas caracteriza- fundamentalmente en profilaxis antibiótica.
das por alteración, en grado variable, de la inmu- - Las vacunas inactivadas del Calendario Nacio-
nidad celular y humoral. En estos pacientes, todas nal de Vacunación se indican según correspon-
las vacunas inactivadas son seguras, sin embargo da a la edad.
la eficacia de esas inmunizaciones podría ser su- - Está indicada la vacunación antigripal anual,
bóptima o nula. así como la vacunación antineumocócica; se
Cuando el tratamiento incluye gammaglobu- sugiere esquema combinado secuencial (va-
lina endovenosa (GGEV) supletoria se suspenden cuna conjugada heptavalente-polisacárida de
las vacunas inactivadas incluidas en el Calenda- 23 serotipos), según edad y vacuna antimenin-
rio Nacional de Vacunación, con excepción de las gocócica. La indicación no sólo se basa en el
vacunas para hepatitis B y antigripal, que podrían compromiso inmunitario, sino en las comor-
ser administradas en beneficio del paciente. bilidades asociadas.

Inmunización en otras inmunodeficiencias Síndrome de Wiskott-Aldrich


primarias bien caracterizadas, con El síndrome de Wiskott-Aldrich es una enfer-
compromiso inmunitaria celular o combinado medad de herencia recesiva ligada al cromosoma X,
Ataxia telangiectasia caracterizada por eczema, plaquetopenia con mi-
Es un trastorno autosómico recesivo incluido croplaquetas, infecciones recurrentes y riesgo
dentro de los síndromes de ruptura cromosómica aumentado de autoinmunidad y neoplasias lin-
con inestabilidad del genoma. Se caracteriza por forreticulares. Los agentes patógenos pueden ser
neurodegeneración progresiva, inmunodeficien- bacterianos o virales, con una particular suscepti-
cia, infecciones recurrentes predominantemente bilidad a infecciones por virus del grupo herpes.
del tracto respiratorio, anormalidades cutáneas y El compromiso inmunológico es progresivo, tanto
alta incidencia de patología oncológica. de la inmunidad celular como humoral. El trata-
El compromiso inmunitario es variable, tanto miento curativo es el trasplante de precursores he-
humoral como celular. matopoyéticos.
El tratamiento depende del grado de afecta- Todas las vacunas inactivadas son seguras,
ción inmunológica. En aquellos casos que lo re- pero la eficacia de esas inmunizaciones podría
quieran, se indica GGEV supletoria o profilaxis ser subóptima.
antibiótica, o ambos. Como el tratamiento de sostén incluye gamma-
En estos pacientes, todas las vacunas inactiva- globulina endovenosa (GGEV) supletoria, se sus-
das son seguras, pero la eficacia de esas inmuni- penden las vacunas inactivadas incluidas en el
zaciones podría ser subóptima o nula. Calendario Nacional de Vacunación, con excep-
Cuando el tratamiento incluye gammaglobuli- ción de las vacunas para hepatitis B y antigripal.
na endovenosa (GGEV) supletoria, se suspenden
las vacunas inactivadas incluidas en el Calenda- Inmunización en inmunodeficiencias
rio Nacional de Vacunación, con excepción de las celulares/combinadas
vacunas para hepatitis B y antigripal, que podrían Ver Tabla 6.
ser administradas en beneficio del paciente.
Inmunización en otras inmunodeficiencias
Síndrome de DiGeorge primarias bien caracterizadas, con compromiso
Este síndrome abarca un grupo heterogéneo inmunitario celular o combinado
de pacientes que pueden presentar grados varia- Ver Tablas 7 y 8.
460 / Arch Argent Pediatr 2010;108(5):454-464 / Sociedad Argentina de Pediatría. Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo

consideraciones especiales-manejo de contactos protegido y no requiere manejo de contacto.


(en inmunodeficiencias primarias humorales, De lo contrario, debe procederse a aplicar ga-
celulares y combinadas) mmaglobulina de pool (sarampión) o gamma-
En el caso de exposición a enfermedades in- globulina hiperinmunitaria o aciclovir por vía
fectocontagiosas, los pacientes con compromiso oral (varicela), o bien adelantar la dosis suple-
inmunitario humoral, celular/combinado debe- toria mensual de gammaglobulina endovenosa.
rán ser considerados susceptibles, salvo evidencia En el caso de exposición a Haemophilus deberá
reciente de lo contrario (dosaje de niveles adecua- realizarse profilaxis antibiótica. Se contraindica
dos de anticuerpos). la vacuna antivaricela a los contactos estrechos
Ante una exposición a tétanos, rabia, hepa- de pacientes con inmunodeficiencia combina-
titis A y B debe administrase tratamiento con da grave.
gammaglobulina hiperinmunitaria o de pool
(hepatitis A) según normas. En el caso de sa- 4. Vacunas en síndrome de hIPer Ige
rampión y varicela, si el contacto es dentro El síndrome de Hiper IgE o síndrome de Job es
de las tres semanas de la aplicación de la ga- una inmunodeficiencia primaria caracterizada por
mmaglobulina endovenosa, el paciente está infecciones piógenas recurrentes, particularmente

Tabla 6. Inmunización en inmunodeficiencias celulares/combinada con tratamiento sustitutivo con GGEV

a.Vacunas del Plan nacional de Inmunización


Bcg oPV (sabin) VhB Vha-salk triple viral
dPt-hib
Inmunodeficiencia
Contraindicada Contraindicada Suspendida Suspendida Contraindicada
combinada grave
Inmunodeficiencias
Contraindicada Contraindicada Indicada Suspendidas Contraindicada
combinadas no graves

OPV: vacuna antipoliomielítica oral, IPV: vacuna antipoliomielítica intramuscular, VHA: vacuna anti-hepatitis A,
VHB: vacuna anti-hepatitis B, DPT-Hib: vacuna anti-difteria, pertusssis, tétanos-Haemophilus influenzae de tipo b,
anti-Hib: vacuna anti-Haemophilus influenzae de tipo b.

B. Vacunas especiales en este grupo de pacientes


anti-varicela antigripal anti-meningococo/ neumococo
Inmunodeficiencia combinada grave Contraindicada Suspendida No indicadas
Inmunodeficiencias combinadas no Contraindicada según Indicada Puede ser administrada.
graves compromiso celular Interconsulta con inmunólogo

Tabla 7. Inmunización en otras inmunodeficiencias primarias bien caracterizadas, con compromiso inmunitario celular o
combinado con tratamiento sustitutivo con GGEV
a. Vacunas del Plan nacional de Inmunización
Bcg* oPV (sabin) VhB Vha-salk triple viral
dPt-hib
Ataxia telangiectasia Contraindicada* Contraindicada Indicada Suspendidas Contraindicada
Síndrome de
Contraindicada Contraindicada Indicada Suspendidas Contraindicada
Wiskott-Aldrich
OPV: vacuna antipoliomielítica oral, IPV: vacuna antipoliomielítica intramuscular, VHA: vacuna anti-hepatitis A,
VHB: vacuna anti-hepatitis B, DPT-Hib: vacuna anti-difteria, pertusssis, tétanos-Haemophilus influenzae de tipo b,
anti-Hib: vacuna anti-Haemophilus influenzae de tipo b.
* Habitualmente estos pacientes reciben BCG al nacimiento, previo al diagnóstico y no se han constatado complicaciones.

B. Vacunas especiales en este grupo de pacientes


anti-varicela antigripal anti-meningococo / neumococo
Ataxia telangiectasia No indicada Indicada No indicadas
Síndrome de Wiskott-Aldrich Contraindicada Indicada No indicadas
Guías de manejo: vacunas en pacientes con inmunodeficiencias primarias / 461

estafilocócicas, eczema, dismorfismo facial, altera- da como una enfermedad ligada al cromosoma X;
ciones esqueléticas y dentales. Una característica la otra forma de herencia es autosómica recesiva.
clínica es la formación de neumatoceles persisten-
tes luego de una neumonía estafilocócica. Esquema de vacunación
Los hallazgos inmunológicos son variables, la Se contraindican absolutamente vacunas bac-
IgE suele estar muy elevada y las IgG, IgA e IgM terianas vivas:
elevadas o normales. - BCG
• BCG: contraindicada en los pacientes. - Salmonella typhi Ty21a
Se debe diferir en hermanos hasta valoración Todo el resto de las vacunas virales a gérme-
inmunológica, para descartar diagnóstico de sín- nes vivos y vacunas inactivadas son eficaces.
drome Hiper IgE.
• Recomendamos: antineumocócica, antivaricela deficiencias de moléculas de adhesión
y antigripal. Falta de expresión de moléculas de adhesión
• Resto según esquema habitual. (proteínas expresadas en superficies celulares).
Clínicamente se manifiestan por presentar infec-
5. Vacunas en InmunodefIcIencIas ciones sin material purulento en lesiones, retar-
del fagocIto do en la caída del cordón umbilical y leucocitosis
Las principales deficiencias fagocitarias com- con neutrofilia.
prenden:
• Enfermedad granulomatosa crónica (EGC). Esquema de vacunación
• Deficiencias de moléculas de adhesión. Se contraindican absolutamente vacunas a gér-
menes vivos, tanto bacterianas como virales:
enfermedad granulomatosa crónica (egc) - BCG
La EGC es un trastorno hereditario de la acti- - Salmonella typhi Ty21a
vidad bactericida y fungicida de los fagocitos. Los - Vacunas a virus vivos
neutrófilos, monocitos, macrófagos y eosinófilos de Todo el resto de las vacunas inactivadas son
estos pacientes son incapaces de generar radicales probablemente eficaces.
oxígeno con actividad microbicida debido a una En pacientes con inmunodeficiencia del fagoci-
disfunción del complejo enzimático NADPH oxi- to (enfermedad granulomatosa crónica o deficien-
dasa, lo que predispone a infecciones recurrentes cia de moléculas de adhesión) que son candidatos
graves. En la mayoría de los casos, la EGC se here- a TCHP: contraindicada BCG.

Tabla 8. Inmunización en otras inmunodeficiencias primarias bien caracterizadas, con compromiso inmunitario celular o
combinado. Sin tratamiento sustitutivo con GGEV
a. Vacunas del Plan nacional de Inmunización
Bcg Vha –VhB triple viral
dPt-hib
salk*
Ataxia Contraindicada Según calendario Valorar según compromiso
telangiectasia inmunidad celular
Síndrome Contraindicada Según calendario Valorar según compromiso
de DiGeorge inmunidad celular
OPV: vacuna antipoliomielítica oral, IPV: vacuna antipoliomielítica intramuscular, VHA: vacuna
antihepatitis A, VHB: vacuna anti-hepatitis B, DPT-Hib: vacuna anti-difteria, pertusssis, tétanos-
Haemophilus influenzae de tipo b, anti-Hib: vacuna anti-Haemophilus influenzae de tipo b.
* Sabin (OPV): se suspende su administración, se aplica Salk (IPV).

B. Vacunas especiales en este grupo de pacientes


anti-varicela antigripal anti-meningococo / neumococo
Ataxia Valorar según compromiso Indicada Indicada. Se sugiere esquema
telangiectasia inmunidad celular. No hay datos combinado conjugada heptavalente-
que avalen seguridad y eficacia polisacárida 23 serotipos según edad
Síndrome Recomendada. Valorar según Indicada Recomendada. Esquema vacuna
de DiGeorge compromiso de inmunidad celular. conjugada o polisacárida según edad
462 / Arch Argent Pediatr 2010;108(5):454-464 / Sociedad Argentina de Pediatría. Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo

A pesar de no contar con experiencia evidente se manifiesta por fiebre, hepatoesplenomegalia,


al respecto, se sugiere no inmunizar previo al ini- citopenias, coagulopatía y compromiso hepático.
cio de la inmunosupresión para el TCHP. El único tratamiento curativo es el TCHP.
Si es candidato a TCHP: contraindicada BCG.
Vacunas especiales que deben recibir estos pacientes A pesar de no contar con experiencia evidente
- Antimeningocócica conjugada o no conjugada. al respecto, se sugiere no inmunizar previo al ini-
- Antineumococo conjugada o no conjugada (o cio de la inmunosupresión para el TCHP.
ambas). Cuando el diagnóstico es posterior a la fase
- Antigripal. acelerada, el paciente va a iniciar tratamiento in-
- Varicela (contraindicada en deficiencias de munosupresor hasta el TCHP y tendrá contrain-
moléculas de adhesión). dicación del uso de vacunas a gérmenes vivos.
No hay información que avale la inmunización
6. Vacunas en síndrome en este grupo de pacientes, por lo tanto deben re-
lInfoProlIferatIVo lIgado al X (XlP) cibir tratamiento con GGEV.
El síndrome linfoproliferativo ligado al X
(XLP, por su sigla en inglés) es una inmunode- 8. Vacunas en defectos de la Vía
ficiencia primaria (IDP) caracterizada por una InterleukIna 12-Interferón gamma
ina-propiada respuesta inmunitaria a la infección (Il12- Ifn gamma)
por el virus Epstein-Barr (EVB) y eventualmen- Las deficiencias de la vía IL 12-IFN gamma son
te a otros virus, lo que genera una proliferación inmunodeficiencias genéticas caracterizadas por
descontrolada de linfocitos B y linfocitos T ci- susceptibilidad a infecciones por micobacterias y
totóxicos. Los individuos afectados suelen pre- otros gérmenes (Salmonella).
sentarse principalmente con uno o más de los La vacunación con BCG y Salmonella typhi
siguientes cuadros clínicos: mononucleosis in- Ty21a está contraindicadas.
fecciosa fulminante (MNI fulminante) (50%), hi- El resto del esquema vaccinal puede realizarse
pogammaglobulinemia o agammaglobulinemia según normas nacionales.
(30%) y linfoma de células B no Hodgkin (20%). En las tres entidades mencionadas en los pun-
El pronóstico es reservado, con una mortalidad tos 6, 7 y 8, las conductas se basan en evidencia
elevada (70-80%). El único tratamiento curativo concreta o consenso de expertos y no es de espe-
es el TCHP. rar que se produzca evidencia de mejor calidad
Si es candidato a TCHP: contraindicada BCG. (trabajos controlados) en ninguna de ellas. Los
A pesar de no contar con experiencia evidente avances podrían basarse en la comprensión de la
al respecto, se sugiere no inmunizar previo al ini- patogenia de cada una.
cio de la inmunosupresión para el TCHP. La heterogeneidad de las situaciones por en-
Los pacientes deben recibir gammaglobulina contrar hace que la mayor parte de los casos de-
endovenosa (GGEV) hasta el TCHP. Todas las ban discutirse puntualmente.
vacunas inactivadas son seguras, pero la efica-
cia de esas vacunaciones podría ser subóptima 9. Vacunas en neutroPenIas
o nula. congénItas graVes (ncg)
El tratamiento con GGEV confiere inmunidad Se denomina así a distintos cuadros clínicos
pasiva, con excepción de las vacunas para hepa- que presentan una alteración cuantitativa de los
titis B y antigripal que podrían ser administradas neutrófilos, con recuentos menores de 500/mm3
en beneficio del paciente. desde el nacimiento, razón por la cual los pacien-
tes presentan infecciones piógenas recurrentes.
7. Vacunas en la lInfohIstIocItosIs Tratamiento: administración de G-CSF para
hemofagocítIca famIlIar (lhf) mantener el recuento de neutrófilos entre 1000 y
La LHF, forma hereditaria de la linfohistio- 2000/mm3.
citosis hemofagocítica, es un raro trastorno au- Inmunizaciones recomendadas:
tosómico recesivo. Esta IDP presenta episodios - Paciente: esquema de vacunación oficial.
denominados “fase acelerada”, caracterizados - Convivientes: esquema de vacunación oficial.
por una activación incrementada de linfocitos T y Este grupo de pacientes se beneficiaría con:
macrófagos, sobreproducción de citoquinas e in- - Antigripal
filtración linfohistiocitaria benigna multiorgánica - Antivaricela
con fenómenos de hemofagocitosis; clínicamente, - Antineumococo
Guías de manejo: vacunas en pacientes con inmunodeficiencias primarias / 463

10. Vacunas en el síndrome of the immunocompromised child. Best Practice Statement;


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