HISTORIA CLINICA

I.- FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE: Jennyfer Samantha Cuecuecha Panohaya

SEXO: Femenino EDAD: 22 años
LUGAR Y FECHADE NACIMIENTO:
ESCOLARIDAD: Secundaria
DOMICILIO: Segunda Privada Abedul 23 Amalucan
RELIGION: Catolica
ESTADO CIVIL: Soltera OCUPACION: Empleada de Sambors
NUMERO DE HIJOS (Edades): Dos hijas una de 6 años y otra de 2 años
FECHA DE ESTUDIO:

II.- MOTIVO DE CONSULTA (Problema):

 MANIFIESTO:
La madre manifiesta que su hija Lorena de 6 años de edad tiene problemas
para para cumplir ciertas actividades en clase por ser una de las que
siempre levantan la mano, no le gusta escribir y se enoja porque no le salen
las letras o las confunde, no hace trabajos en las libretas y no le gusta
escribir, cuando debe hacer la tarea ella escribe algunas letras muy grandes
y otras muy pequeñas, omitiendo los renglones, además los profesores le
indican que es muy hiperactiva y que no logra focalizar su atención en las
actividades que realiza en el aula, que se ha estado llevando artículos del
salón, no sigue órdenes, que confunde algunas letras como la D por la B y
que en ocasiones hay palabras que cambia las silabas, por otro lado la
mamá señala que suele confundir los colores y también que tiene malos
hábitos ya que como mama debe trabajar y deja al cuidado de las hijas a su
abuela materna.

 LATENTE:
La paciente Lorena muestra poca focalización en las pruebas realizadas,
memoria de corto plazo ineficiente, ansiedad corporal evidente, problemas
emocionales y conductas antisociales debido a la separación de la madre y
del ambiente familiar.

III.- APARIENCIA GENERAL, PORTE Y ACTITUD (descripción breve que deje

una impresión del paciente):

En apariencia es una niña que se comunica de manera fluida,introvertida en

apariencia todas sus funciones motrices y motoras funcionan bien, al momento
de hacerle preguntas ella responde de manera clara, es expresiva cuando toma
confianza, tiene una actitud positiva, y responde a estímulos de manera normal,
demora en costestar algunos cuestionamientos.
 IV.- FAMILIOGRAMA:

V.- PADECIMIENTO ACTUAL:

Poca tolerancia a la frustración, se enoja continuamente, no escribe de manera

adecuada ni presta atención o logra enfocar su atención en las actividades
realizadas, es confrontativa cuando se le pide hacer algo en casa, trata con
violencia a su hermana menor de dos años, confunde colores, no tiene hábitos de
sueño buenos.

VI.- HISTORIA FAMILIAR:

 DEL PADRE: 16 años oaxaca

 DE LA MADRE:

Hija de padres separados, la madre fue abusada sexualmente cuando fue

menor, vive dentro de un ambiente familiar muy hostil, cuenta que para no
llegar a casa se metía en actividades extracurriculares de la escuela,
ganando varios premios, es hija de padres ausentes, su padre es alcohólico
y su madre neurótica, de pequeña era consentida en cosas superficiales
cuando tenía 13 años En la secundaria conoció a su novio en la secundaria,
paso un año y luego dejo la secundaria para irse a vivir con el a una colonia
cercana luego a los 15 años se embarazo, se juntaron y fueron a vivir juntos
con su cuñada a la ciudad de Oaxaca

Padecimientos de la familia:
Edad de sus padres:
Educación:
Negocios:
Intereses sociales y profesionales:
 Historial prenatal:
Dificultad para embarazo: no sabia que estaba embaraza ya que el dolor lo
tenia desde los 8 años por los cálculos viliares.
El embarazo de 16 semanas, dolor intenso de espalda, quedo intenada 1
mes a los 4 meses por ser mama primerisa, luego a los 6 meses
nuevamente la internaron cuatro días y regreso a los 15 dias para internarla
de nuevo 3 dias, luego a los 20 dias, el dolor emperoraba mas , vomito y
nauceas, acudioeron al doctor y dijeron que fue la visicula no el embarazo,
A los 7 meses se vlvio a internar por rumpura de fuente, todos los meses del
embarazo tomo medicamento renatidina, uno para retener al bb y luego
nacio la bb nacio con un adelanto de debía nacer el dia 14 de febrero pero
nacio el 5 de febrero, luego el pacticante se paso de docis para retener al
bb, lo qque provoco que no podía dilatar, la bb le dio taticardia por lo que
deicidieron hacerle cesarea.
Lore peso 2 kilos con 700 gramos, midiendo 45 centimetros

Enfermedad antes de Gestacion: visicula

Fecha de la primera actividad del feto: a las 3 semanas
Fue el hijo deseado: si

Problema en la vesícula biliar desde hace 6 años. La madre ha tomado

medicamentos desde los 3 meses de gestación dado que tiene un problema
latente de vesícula, afirma que a los 7 meses de embarazo se le rompió la
fuente por lo que tuvieron que intervenirla para que naciera por cesaría la bb, en
el nuclo familiar , alérgica a la peniclina sam

 HERMANOS:
ariel de 30 años, aron vive con sus padres y se dedica a obrero en fabrica, y
negocio familiar, nivel de estudios carrera truca, tiene dos hijas, y

Aron tiene 32 años, vive con su familiam tiene 2 hijos, es empleado obrero en
federal mogun, carrera trunca,

 ABUELOS PATERNOS:

Jaime Eustaquilo Cuecuecha Garcia, edad de 51 años, se dedica a su negocio

de juegos mecánicos en barios, tiene a su padre vivo, nivel de estudios
primaria, enfermedad diagnosticada de parkinson diagnticado en el 2017,
aveces evidente por otras personas, fue tratado con medicamento, sufre de
anciedad,
  ABUELOS MATERNOS:

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VII.- HISTORIA PERSONAL (Aspectos a considerar: *familiar, *escolar, *social,

*laboral, *sexual, *medico.)

 CONCEPCION Y EMBARAZO
Al enterarse la madre embarazada del paciente la situación de la familia era
Estable ( x ) inestable ( ) satisfactoria ( )
¿Había planeado tener ese niño? ____no___________________________
¿Cuál era la disposición de tener al niño, tanto del padre como de la madre?
Toda la dispocicion
¿Cuál sexo prefería que fuera?_varon ¿termino el embarazo a tiempo? no
¿Cuál fue la salud de la madre durante el embarazo? mala
¿Tuvo vómitos? Mucho durante todo el embarazo ¿sangrado? 80%
¿nerviosismo? Mucho
aumento de peso exagerado? No. Adelgazo bastante ¿Qué problema tuvo durante
el embarazo? …..

 NACIMIENTO
¿Cómo fue el parto? Espontáneo ( ) inducido ( x ) cesárea ( x )
¿Se utilizo anestesia? Si ¿de que tipo? Raquea ¿se utilizaron fórceps? Si

describa sus recuerdos acerca del parto:

No me durmieron completamente, fue por medio de raquia, veía como me abrían el
estomago, incluso veía una caricatura por la tv, mientras hacían ceraria, sentía
ligeros pelliscos y jalones, sin dolor, pero incomodo, sin nada de dolor, hasta que vi
como sacaron al bb.
¿Cuántas horas duro el trabajo de parto? Ceceria duro 1hora 15 min¿hubo
complicaciones? No
¿Cuáles?__________________________________________ ¿Cuánto peso el
niño al nacer? 2 kilos 700 gramos ¿nació normal? si ¿nació morado? Nacio verde
¿respiro pronto? Si ¿Cuál fue la primera reacción o impresión de la madre al ver al
bebe? Emoción. Pero sorpesa cuando la vio nacer sin pelo
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  ALIMENTACION
Se le alimento al pecho ( x ) o con biberón ( )
¿Cuándo se le empezó a dar otro alimento? A los 5 meses ¿Cuándo se le quito el
pecho definitivamente? Al año y medio ¿Cuál fue la reacción del niño cuando le
quitaron el pecho? enojado
¿Hubo cólicos? Si mucho ¿Qué tan frecuentes? Frecuentes ¿alérgico a alimentos?
Alérgica a la nuez de castilla.
indique que si hubo otras complicaciones en el área alimenticia?
no

¿Cuando se le quito definitiva el ultimo biberón? Nunca tomo biberón no le gustaba

y no le dieron.
¿explique como era el apetito del menor y como ha sido hasta el presente?
De bebe tomaba mucha leche, estaba gordita, comia todo el tiempo, después al
cumplir 3 años dejo de comer carne y las pastas o sopas, le gustaban verduras al
vapor sin pollo hasta ahora.
¿Fue o a sido necesario forzar la alimentación? Si

 SUEÑO
¿Fue o ha sido inquieto al dormir? Mucho ,rodaba por toda la cama desde bb ¿a
que edad durmió por primera ves sin interrupciones durante toda la noche?
Al año pero debían cansarla para que durmiera de seguido ¿Es sonámbulo o lo
ha sido? Si dos veces ¿a que edades? A los 2 y 4 años ¿ha presentado resistencia
para ir a la cama? Si ¿habla durante el sueño? Si
¿se despertaba gritando? No muy común pero lo hace en ocaciones ¿dice porque?
Tiene miedo, pesadillas. ¿dice tener pesadillas?_si

¿Con quien ha dormido durante las diferentes edades? Antes de los 2 años con su
papa y su mama después de los 2 años dormia sola con las abuelas o con la
madre.
¿En la misma cama? si ¿a tenido o tiene miedo de dormir solo?si mucho

 ENTRENAMIENTO DE ESFINTERES
¿Cuándo empezó a educarlo para que fuera al baño? A los 2 años
¿Cuando estuvo completamente educado para que fuera solo? Dos años y 3
meses
¿que métodos usaron para esta educación? Videos y acompañar al baño
¿Una ves que aprendió volvió a orinarse en la cama o en los pantalones? Si
recervado

 DESARROLLO DEL LENGUAJE

¿A que edad trato de darse a entender? A los 8 meses de edad
¿a que edad dijo palabras por primera vez? 6 o 7 meses palabras completas
¿Qué palabras? Carreola, vaca, cochino, mama, agua, abuela.
¿A que edad dijo frases o logro unir palabras? Al año completo
¿a que edad notaron que tartamudearía, si se presento este problema? No
presente.

 DESARROLLO MOTOR
¿A que edad logro sostener la cabeza?a los 4 meses ¿A que edad logro voltearse
solo? A los 6 meses ¿A que edad se sentó con ayuda? A los 5 meses ¿Y sin
ayuda? De 6 a 7 meses ¿a que edad gateo? A los 6 meses ¿A que edad logro
ponerse de pie? A los 9 meses
¿A que edad logro caminar con ayuda? 9 meses ¿Sin ayuda? 12 meses
¿Como fue a través de su crecimiento? muy independiente, a medida que ya sabia
caminar , tomaba las cosas, no ocupba andadera, preferia un banco.
¿Cuáles has sido y son sus actividades físicas preferidas? Correr mucho y jugar
fut bol
¿A que edad empezó a andar en triciclo? Nunca a andado en triciclo ¿A que edad
aprendió a andar en bicicleta? No sabe andar en bici.

 DESARROLLO SEXUAL

¿A que edad se dio cuenta de la diferencia entre las niñas y los niños? De 2 años
y medio a 3
¿Como lo expreso?la profesora le dijo la diferencia de niños y niñas y que no
debía pegarles a los niños, por que tenían pene y las niñas vagina.
¿Cuándo y como mostró curiosidad sobre el origen de los niños? A los años,
pregunto como nacen y por que, cuestinamientos a la mama.
¿Cómo respondieron los padres a esta curiosidad? La mama intento evadir el tema
respondiéndole con explicaciones diferentes a lo real, y su papa nunca quiso
hablarle de ese tema, solo le decía que estaba muy chiquita para saberlo.
¿a que edad notaron los padres que el menor tuviera tendencia a tocarse los
órganos genitales? A los 5 años
¿Cómo manejaron los padres estas tendencia? La mama le preguntaba por que se
tocaba asi, y ella respondia que le daba comeson la partesita y por que es asi, la
mama explicaba que nacieron con vagina y que tenia que cuidarse con igiene y
luego ella supo como limpiarse.
¿Con cual miembro de la familia se noto que el menor tendía a copiar la manera de
ser?____________________________________________________
¿Qué preparación se le dio al menor acerca de lo sexual?________________
¿En caso de ser niña se le preparo para la preparación?_________________
¿En caso de ser niño se le preparo para las primeras eyaculaciones?________
¿Qué actitudes presento el menor hacia su sexo y su crecimiento?
________________________________________________
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 HISTORIA ESCOLAR

¿A que edad se le llevo por primera vez al jardín de niños o a la escuela?_____

_____________________ ¿Cómo reacciono?_______________________
¿Cuál fue su aprovechamiento escolar en los diferentes grados?___________
__________________________________________________________
¿Cómo se relaciono con sus compañeros de escuela?____________________
________________________________ ¿Y con sus maestros? _________
_____________________________________________ ¿como se sintieron los
padres hacia los éxitos y fracasos que el menor tuvo en la escuela?______
__________________________________________________________
¿Cuáles son las materias que mas se le han dificultado?__________________
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 HISTORIA DE LA SALUD

¿Qué enfermedades ha presentado y a que edades?____________________

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¿Qué tratamiento se le dio a estas enfermedades?_____________________
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¿Qué accidentes ha tenido y a que edades?___________________________
__________________________________________________________________
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¿Qué efectos produjeron estas enfermedades o accidentes en la persona y en la
familia? ___________________________________________________
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¿Ha estado alguna vez hospitalizado? _______ ¿Por qué? _______________
___________________________________________________________
¿Cuándo? ___________________________________________________
¿Fue separado de los padres durante la hospitalización? ____________ ¿Qué se
le dijo al menor acerca de la hospitalización? ______________________
¿ha sufrido operaciones? _____ explique ____________________________
___________________________________________________________¿A
sufrido padecimientos dentales complicados?__________ explique ______
__________________________________________________________

 DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD:
¿le gustaba al menor abrazar a su madre desde los primeros meses?_________
¿a otras personas? ________ ¿respondía con gusto cuando sus padres se
acercaban o se abrazaban? ________ ¿a que edad se sonrió por primera vez?
______ ¿a que edad se noto que la sonrisa hacia la madre era mas intensa y
diferente (que la reconocía)? ________ ¿a que edad se noto que mostraba
reacción de miedo frente a los extraños? _________ ¿Qué tan intensamente
expresaba sus sentimientos cuando era pequeño?________________ ¿y en la
actualidad? __________________________ ¿Cómo fue reaccionando a diferentes
edades cuando se le negaba algo o no se le daba gusto en algo? ___
__________________________________________________________
¿De pequeño presento berrinches?________ ¿Que tan frecuente presentaba
berrinches? ___________________________________________ ¿Los presenta
en la actualidad?____________________¿Se golpeaba la cabeza contra la pared
o contra el piso?________________¿Que hacían los padres cuando el niño tenia
berrinches?___________________________________
__________________________________________________________
¿Cómo describe su carácter en la actualidad? (temperamento estables,
berrinchudo, malhumorado, afectuoso, reservado, alegre,
etc.)_______________________________________________________________
__________________________________________________
  PATRONES DE JUEGO

¿Qué juguetes preferidos ha tenido en las diferentes edades?____________

__________________________________________________________
¿Qué cosa o actividad le interesaba o le interesa?_____________________
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¿Le gustan los animales?______ ¿Cuales prefiere?____________________
_______________________ ¿Cómo trata y trataba a los animales? ______
__________________________________________________________
¿A mostrado crueldad hacia los animales?___________________________

 DICIPLINA

¿En las diferentes edades, quien ha sido responsable de su conducta?

______________________________________ ¿Quién le impuso las ordenes?
______________________________ ¿Cómo se hacían obedecer los padres?
__________________________________________________
¿Qué castigos utilizaban?_______________________________________
¿Cómo reaccionaba el menor cuando se le castigaba?___________________
__________________________________________________________

 RELACIONES SOCIALES

¿Con quien se relacionaba en forma mas cercana?_____________________

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¿Cómo se relaciono con sus padres?________________________________
__________________________________________________________
¿Cómo se relaciono con sus abuelos?________________________________
¿Cómo se relaciono con su hermanos(as)?_____________________________
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________ ¿Tuvo nana alguna ves?_______¿Como fue su relación con ella?
______________________________________________
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¿Cómo fue la relación con sus amigos?_______________________________
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¿Tuvo algún mejor amigo?_______________________________________
¿Tuvo un amigo imaginario?______ ¿hasta que edad?____________________
¿En que actividades escolares participaba?___________________________
___________________________________________________________
¿En que actividades sociales participa?______________________________
¿En que actividades religiosas participa o participo?____________________
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 EVENTOS SIGNIFICATIVOS

¿Qué cosas importantes han ocurrido durante su vida?__________________

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¿Separaciones de personas importantes?____________________________
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¿Están o has estado separados los padres?_______ ¿desde cuando?________
¿Porque?
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¿Ha habido defunciones importantes en la familia?______ ¿De quines?______
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¿Qué efectos tuvieron sobre el o ella?______________________________
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¿Quiénes vivieron con el en la misma casa? (nombre, parentesco y edad?______
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Nombre de la persona que contesto y parentesco con el examinado:

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VIII.- PROCESOS BASICOS:

 LENGUAJE:

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 ATENCION:

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 PERCEPCION:

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 MEMORIA:

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 ORIENTACION EN TIEMPO Y ESPACIO:
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 JUICIO:

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 PENSAMIENTO:
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 CONCENTRACION:
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IX.- TECNICAS UTILIZADAS PARA LA EVALUACION:

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X.- ACTITUD ANTE LA ENTREVISTA Y/O APLICACIÓN DE LAS PRUEBAS

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XI.- RESULTADOS E INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS

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XII.- INTEGRACION DE LOS RESULTADOS