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  • 17-B. Con Margenxlsx

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    Humberto A. Sandoval Reynoso
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    Psicología - Anexo 17-B

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    CENTRO DEL RIÑON SAC MOQUEGUA ANEXO N° 17-B

    ATENCION EN SALUD MENTAL

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    Dirección del domicilio:
    Distrito: Provincia: Departamento:
    Teléfono: IPRESS pública de procedencia:

    Motivo de Consulta

    Observación de conducta

    Pruebas psicológicas realizadas y resultados

    Último resultado de EuroQol-5D: M= AU = AC = D/M = A/D =

    Diagnóstico Psicológico

    Plan de Tratamiento

    Recomendaciones

    Fecha:
    CENTRO DEL RIÑON SAC MOQUEGUA ANEXO N° 17-B
    ATENCION EN SALUD MENTAL
    Firma y sello de licenciado en Psicología Firma del Paciente

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