HISTORIA CLINICA DERMATOLÓGICA

Registro Fecha Hora

Nombre Fecha de nacimiento Edad

Sexo Teléfono Domicilio

Lugar de origen Estado civil

Escolaridad Ocupación Religión

Grupo RH Interrogatorio

Motivo de consulta

Padecimiento actual

Antecedentes Personales No Patológicos

Antecedentes Andrológicos o Gineco-obstétricos

Antecedentes Personales Patológicos

Antecedentes Heredo Familiares

ABUELA PATERNA 
ABUELO PATERNO 
ABUELA MATERNA 
ABUELO MATERNO 
MADRE 
PADRE 

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

GENERAL 

PIEL 

CABEZA Y CUELLO

OJO 

OÍDO 

NARIZ 
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

GARGANTA, BOCA Y FARINGE 

RESPIRATORIO 

CARDIOVASCULAR 

VASCULAR PERIFÉRICO 

GASTROINTESTINAL 

URINARIO 

GENITAL 

MUSCULO-ESQUELÉTICO 

NEUROLÓGICO Y PSIQUIÁTRICO 

ENDOCRINO 

HEMATOLÓGICO 

Exploración Física:

PACIENTE MASCULINO, CONSCIENTE, BIEN ORIENTADO, COOPERADOR AL INTERROGATORIO.

TALLA DE PESO DE KG.
SIGNOS ESTABLES DE
FR: FC: LPM TA: TEMPERATURA AXILAR