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LISTA DE CHEQUEO Fecha:

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Correlativo Nº: _________________

Tramo Km.: _________________
Fecha: _________________

Responsable Inspección y/o

Actividad a controlar SI NO Nombre y firma Observaciones
de control Ensayo
1

10

11

_______________________ __________________________________
Jefe de Terreno Encargado de Calidad de Obra

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