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Endodoncia Reconstruccion 2001 PDF
Endodoncia Reconstruccion 2001 PDF
Volumen 19
Número 3
Julio-Septiembre 2001
208
J.J. Segura Egea Reconstrucción del diente
endodonciado: Propuesta de un
protocolo restaurador basado en
la evidencia
Correspondencia:
Dr. Juan J. Segura Egea
C/ Cueva de Menga 1, portal 3, 6º C
41020 Sevilla
RESUMEN ABSTRACT
La reconstrucción del diente endodonciado exige al Restoration of endodontically treated teeth must solve
odontólogo reemplazar la estructura dentaria three main problems: replace of the loss dental
perdida, retener el material restaurador y reforzar la structure, retention of the restorative material and
estructura remanente. La elección entre las reinforcement of the remanent dental structure. The
diferentes técnicas y materiales disponibles exige la selection between the different restorative techniques
valoración previa de los factores endodóncicos, and materials requires the previous consideration of
protésicos, restauradores y periodontales que endodontic, restorative, prosthetic and periodontal
concurran en cada caso. En este trabajo se propone factors. A restorative protocol for endodontically
un protocolo restaurador para el diente treated teeth based upon evidence is proposed.
endodonciado realizado a partir de las evidencias
científicas disponibles.
KEY WORDS
210 rior obliteración de los mismos, aun empleándose pun- preserva completamente la cúspide adyacente no pro-
tas de plata, refuercen en absoluto la zona(8). tegida, que en caso de protección selectiva sólo queda
El refuerzo de la estructura dentaria remanente debe reforzada la cúspide cubierta, y que el recubrimiento
plantearse desde el momento mismo del inicio del tra- de todas las cúspides, ya sea con amalgama o con res-
tamiento de conductos. Eliminar sólo la cantidad de tauración colada, refuerza toda la superficie oclusal.
tejido dentario imprescindible para conseguir una aper- Aunque la restauración de amalgama es menos con-
tura, acceso y preparación de conductos correctos, será sistente y requiere mayor eliminación de tejido den-
la mejor manera de reforzar el diente desvitalizado. Sin tario que la restauración colada, la amalgama refuer-
embargo, existen situaciones en las que, paradójica- za ligeramente la estructura dentaria remanente(18). Así
mente, la eliminación de esmalte y/o dentina puede pues, la protección cuspídea deberá ser utilizada en
estar indicada para reforzar la estructura y prevenir su la restauración del diente endodonciado siempre que
posterior fractura y el fracaso de la restauración(9). Es se den las condiciones que la indican: presencia de
éste el caso de las cúspides muy debilitadas, sin sopor- defectos oclusales amplios que, si bien no afecten com-
te dentinario, para las que las tensiones oclusales pletamente a las cúspides, las pongan en peligro; y las
aumentan la posibilidad de su fractura. En estas situa- pérdidas completas de cúspides(19).
ciones la «protección cuspídea» o «cobertura cuspídea»,
entendida como la reducción de la cúspide o cúspides
debilitadas hasta permitir cubrirlas completamente con RETENCIÓN DE LA RESTAURACIÓN
el material restaurador, garantiza la forma de resis-
tencia adecuada y una mayor longevidad de la res- Por lo que al tercer objetivo perseguido en la
tauración(10, 11). El objetivo de la protección cuspídea es reconstrucción del diente endodonciado se refiere,
permitir un espesor de material de restauración que la retención de la restauración puede realizarse utili-
proporcione la resistencia adecuada(12). zando los mismos medios de anclaje adicional que se
El cubrimiento de las cúspides aporta como princi- aplican a los dientes vitales: pins, pits, rieleras y, ade-
pales ventajas las que a continuación se enumeran: 1) más, existe la posibilidad adicional de utilizar medios
evita los contactos oclusales en las interfases diente- de retención intraconducto: tornillos, espigas o per-
material de restauración; 2) evita las fracturas de las nos, y pin de composite o de amalgama. Además, la
cúspides; 3) reduce la hendidura producida por la defor- utilización de perno-muñón colado añade a la reten-
mación elástica y la distensión térmica del material res- ción el reemplazo de la estructura coronal(1).
taurador; 4) desplaza los márgenes de la restauración Las razones que clásicamente se han esgrimido para
a zonas de más fácil autoclisis; y 5) consigue una mayor la utilización de pernos en la restauración de dientes
protección del tejido dentario remanente(9, 12). endodonciados han sido tres: retener la restauración,
Los molares endodonciados tienen un riesgo de proteger y reforzar la estructura dentaria restante. La
fractura especialmente elevado si no se realiza pro- función de retención del perno es necesaria cuando
tección cuspídea(13), mejorando enormemente su pro- queda una cantidad insuficiente de estructura denta-
nóstico si éste se lleva a cabo(14). A la vista de estos ria remanente(7); en estos casos, la colocación de un
datos, Hunter y Flood(15) recomiendan como restaura- perno que sobresalga en sentido oclusal proporcio-
ción mínima para los dientes posteriores tratados endo- na esta retención coronaria.
dóncicamente la protección cuspídea y la restauración Dado que las coronas de los dientes desvitalizados
colada, aunque otros autores prefieren las restaura- suelen estar parcial o completamente destruidas, las
ciones de amalgama de plata con protección cuspí- fuerzas oclusales no pueden ser transmitidas al dien-
dea(16). En el estudio realizado por Linn y Messer(17) se te restante y al periodonto de forma natural. Los per-
observó que la conservación del reborde marginal no nos ayudan a dirigir las fuerzas oclusales y laterales en
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sentido más apical. Al proporcionar rigidez suficiente medad periodontal, el fulcro del perno debe alejarse 211
cuando los dientes son sometidos a una carga, esta lo más posible de la tabla oclusal, para lo que es nece-
redistribución de fuerzas también ayuda a mantener la sario que su longitud aumente al máximo.
integridad máxima de la restauración final, pues al dis- Respecto al número de pernos, es posible colocar
minuir la deformación recurrente en los márgenes de más de un perno en dientes con raíces múltiples. No
la corona, se evita la desintegración del cemento. hay duda que un mayor número de unidades propor-
Siempre que falten dos o más paredes próximas adya- cionará mayor retención general, por lo que, cuando
centes, debería considerarse el uso de un perno(1). sea factible, pueden utilizarse pernos adicionales para
En ocasiones se utiliza un perno con el supuesto reforzar raíces o retener al material del muñón. Sin
propósito de reforzar un diente no vital. Éste es un embargo, normalmente no se necesita tanta retención.
error de concepto(5). La preparación del espacio del Por lo que se refiere al diámetro del perno, el tama-
perno debilitará sustancialmente al diente y ningún ño del perno depende del ancho de la raíz y la morfo-
método conocido de restauración reforzará suficien- logía del conducto(21). En general, la anchura del perno
temente el diente de forma comparable con su resis- no debe exceder un tercio del ancho radicular en su
tencia previa a la fractura. Por ello no debe prepa- dimensión más estrecha. Hay pruebas de que el diá-
rarse un espacio para un perno en dientes sometidos metro del perno carece de todo efecto importante en la
a tratamiento endodóncico a menos que sea impres- retención y sólo debilita el esfuerzo restaurativo, por lo
cindible para retener una restauración coronaria. que debe emplearse siempre el menor diámetro de
Cuando la retención del muñón y la protección de la perno que sea práctico para una situación clínica dada(22).
estructura dental restante no sean necesarias, no esta- Si se utilizan pernos anchos y cortos, aumentan la sus-
rá indicada la utilización de pernos. ceptibilidad a las fracturas del segmento radicular, ya
Para facilitar la selección del perno a utilizar deben debilitado por el ensanchamiento de la preparación(7).
comprenderse con claridad los factores que afectan Respecto a la elección entre pernos y muñones pre-
a la retención: 1) diseño del perno; 2) longitud y pro- fabricados o colados, cada uno tiene sus ventajas e
fundidad de colocación; 3) tipo de cemento; 4) núme- inconvenientes. Los sistemas de pernos y muñón pre-
ro de postes; y 5) diámetro del perno(20). fabricados tienen como ventajas su uso relativamen-
Respecto al diseño, los pernos de lados paralelos te sencillo, el ahorro de tiempo, la posibilidad de una
con rosca son los que mayor retención proporcionan, sola sesión terapéutica, la facilidad para el sellado tem-
mientras que los cementados, de lados paralelos y con- poral y su coste económico. El inconveniente princi-
figuración aserrada, tienen una retención intermedia. pal radica en que la raíz ha de aceptar un perno que
Los pernos que menos retienen son los de estructura no está expresamente diseñado para ella, además de
cónica y superficie lisa. que su aplicación se limita cuando desaparece gran
Los conceptos tradicionales sobre la longitud del parte de la estructura coronaria del diente.
perno recomiendan que mida lo mismo que la coro- En cuanto a los sistemas de perno-muñón colados,
na clínica y que cuente con dos terceras partes del las ventajas son su fácil adaptación a la configuración
largo de la raíz restante. El aumento de la longitud del radicular y a conductos y orificios irregulares, su robus-
perno aumenta directamente la retención con inde- tez y la evidencia considerable de su eficacia(1,7,12,14,16,20,
pendencia del sistema utilizado(7). El fulcro de un perno 21,24,25). Los inconvenientes son su coste excesivo, la
corto se aproxima más a la tabla oclusal en condi- necesidad de varias sesiones terapéuticas, la menor
ciones normales y no se localiza en la parte de la raíz capacidad retentiva, la dificultad para el sellado tem-
apoyada por el hueso alveolar en pacientes con ante- poral entre una sesión y otra, el riesgo de imprecisión
cedentes de pérdida ósea periodontal. En los enfer- del colado y la necesidad de extraer parte de la estruc-
mos con pérdida ósea alveolar producida por enfer- tura coronal.
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212 ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO Y PROTOCOLO la microfiltración coronal es un factor relevante en los
RESTAURADOR fracasos endodóncicos. Estudiando in vitro la microfil-
tración coronal, Torabinejad y cols.(23) evaluaron la can-
Antes de efectuar cualquier procedimiento dental, tidad de días necesarios para que Proteus vulgaris o
el odontólogo debe examinar al paciente y establecer Staphylococcus epidermidis penetraran por todo el con-
un diagnóstico. Después podrá formular un plan de ducto radicular. Los resultados indicaron que el 50%
tratamiento con base en los antecedentes médico-den- de los conductos radiculares presentaban contamina-
tales, el examen clínico y radiográfico, y las necesi- ción total después de 19 días de exposición a S. epi-
dades del enfermo. Siguiendo estos criterios, se pro- dermidis, en tanto que otro 50% estaba contaminado
pone un árbol lógico de decisión para la reconstruc- completamente por P. vulgaris después de 42 días.
ción del diente endodonciado (Fig. 1).
Ante un diente con tratamiento endodóncico, antes 2º Consideraciones protésico-restauradoras
de proceder a su restauración, se deben realizar una
serie de consideraciones endodóncicas, protésico-res- El diseño de una restauración para un diente endo-
tauradoras y periodontales. donciado depende primordialmente de la cantidad de
estructura dental remanente(21), aunque también son
1º Consideraciones endodóncicas factores importantes el tipo de diente, su morfología
y ubicación en la arcada, el patrón de oclusión y las
Antes de los procedimientos restaurativos es fun- posibles fuerzas protésicas y oclusales que se aplica-
damental que la terapéutica endodóncica sea eficaz. rán sobre él y su periodonto. Entre todos ellos, el grado
En endodoncia, el éxito previsible exige una obtura- de destrucción de la corona y la intensidad de las fuer-
ción tridimensional, uniforme y densa del sistema de zas oclusales soportadas son los factores determinan-
conductos radiculares, ubicada a 0,5-1,0 mm del ápice tes del nivel de compromiso coronario existente (Tabla
radiográfico. En el caso de personas con tratamiento 1), y son las claves de la decisión sobre qué materia-
endodóncico previo, se requiere valorar éste y sus les y técnicas restaurativas se emplearán para devol-
resultados. Si el diente presenta signos o síntomas ver al diente su forma y función normales.
de fracaso (inflamación activa, sensibilidad a la pre- Ya se ha insistido anteriormente en que, contra la
sión, exudado, fístula, parulis...) es preciso efectuar creencia popular, los pernos no refuerzan al diente.
controles y procedimientos de retratamiento antes de La función primaria del perno es obtener retención
restaurar el diente. Si tras el retratamiento y/o el con- para el muñón. Por el contrario, la preparación para
trol persisten los problemas, la restauración deberá perno puede debilitar adicionalmente al diente.
diferirse o habrá que optar por la exodoncia. Resultados de numerosas investigaciones subrayan
Cuando se notan deficiencias en la obturación, como la necesidad de conservar tanta dentina como sea posi-
obturación incompleta del conducto radicular, con- ble durante el tratamiento de endodoncia y los pro-
ductos mal condensados o instrumentados, obtura- cedimientos restaurativos subsecuentes(21).
ciones de pasta, puntas de plata con adaptación defi- El odontólogo restaurador debe valorar la estruc-
ciente, así como conductos no tratados, aun ante la tura y morfología peculiares de cada diente, así como
ausencia de signos y síntomas clínicos indicativos de el grado en que participan en la estética y la masti-
fallo, se deben corregir antes de los procedimientos cación del paciente. Estos dos factores permiten cla-
restaurativos. sificar a los dientes de cara a su restauración en dos
Al evaluar un tratamiento endodóncico previo debe grupos bien diferenciados, los del sector anterior, en
prestarse atención particular al sellado coronal. Los estu- los que prima la función estética, y los del posterior,
dios realizados por Swanson y Madison(2, 3) señalan que con predominio de la función masticatoria.
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DIENTE ENDODONCIADO
Retratar
Exodoncia
Ausentes
Control
Los dientes anteriores con rebordes marginales, cín- marginales y el cíngulo, la presencia de restauracio-
gulo y reborde incisal intactos o poco afectados pue- nes proximales importantes, la destrucción del rebor-
den reconstruirse con resinas compuestas adheridas, de incisal, una oclusión desfavorable borde-borde o
mientras que el mayor compromiso de los rebordes una estética inaceptable, pueden hacer necesaria la
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utilización de postes y muñones colados o prefabri- ocluyan contra prótesis removibles o completas(25). Si
cados y/o su recubrimiento completo con corona meta- el compromiso coronario es medio (falta el 40-80% de
locerámica. La forma del conducto radicular (circular la corona clínica o se han perdido 2 ó 3 cúspides) y/o
o elíptica) y la situación supragingival o subgingival las fuerzas oclusales son moderadas, existiendo un
del reborde dentario remanente indicará la combina- riesgo de fractura medio, el muñón de amalgama o
ción de perno prefabricado y muñón de composite composite con retención intrarradicular puede ser sufi-
o el perno-muñón colado, respectivamente(24). ciente. Sin embargo, cuando la lesión coronaria es
Los dientes posteriores presentan diferentes nece- importante (falta el 90-100% de la corona clínica o se
sidades restauradoras por su estructura y por las ele- han perdido todas las cúspides) y/o las fuerzas oclu-
vadas fuerzas oclusales que soportan durante la fun- sales son intensas, con alto riesgo de fractura, el perno-
ción(25); por ello, los factores oclusales serán definiti- muñón colado o prefabricado, según la situación del
vos para decidir el tipo de restauración. En dientes margen dentario remanente sea, respectivamente, supra
posteriores las fuerzas oclusales se dirigen en sentido o subgingival, es la indicación más adecuada(24).
más axial que en los dientes anteriores, donde las fuer-
zas son más laterales. Además, la dirección y el grado 3º Consideraciones periodontales
de la carga oclusal pueden aumentar si el diente fun-
cionará como pilar para una prótesis fija o removible. El pronóstico final de una pieza determinada depen-
La protección cuspídea debe realizarse en todos los de del estado periodontal. Antes de colocar restaura-
casos(9, 12). Cuando el compromiso coronario es míni- ciones definitivas sobre el diente endodonciado es nece-
mo (Tabla 1), la reconstrucción con resina compues- sario tratar la enfermedad periodontal si ésta está pre-
ta o con amalgama, o bien el onlay MOD es suficien- sente(15). El periodonto sano conlleva el mejor pronós-
te(26). En los demás casos, especialmente si el diente tico para el diente, y hace más exactos procedimientos
se va a utilizar como pilar de prótesis, debe realizar- como la toma de impresiones y la copia de márgenes.
se cobertura completa con corona de recubrimiento El tratamiento periodontal previo será especialmente
total, aunque el recubrimiento coronal completo puede necesario en los casos de lesiones endoperiodontales(5).
no ser necesario en casos de dientes posteriores que El periodonto sano que recibe fuerzas oclusales
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