El dengue es un importante problema de salud mundial.

A pesar de que ahora está disponible

una vacuna contra el dengue, lo cual es un logro notable, su eficacia protectora a largo plazo
contra cada uno de los 4 serotipos del virus del dengue aún no se ha determinado
definitivamente. En consecuencia, los medicamentos dirigidos a los objetivos virales o los
mecanismos críticos del huésped que se pueden usar de manera segura como profilaxis o
tratamiento para mejorar eficazmente la enfermedad o reducir la gravedad de la enfermedad
y las muertes aún son necesarias para reducir la carga del dengue. Esta revisión proporcionará
una breve descripción del estado de la investigación y el desarrollo terapéuticos para el
dengue. Palabras clave dengue; flavivirus; descubrimiento de drogas contra el dengue;
antivirales; profilaxis del dengue; Terapéutica del dengue.

La distribución geográfica del dengue se ha expandido globalmente en las últimas 5 décadas.

Esta enfermedad aguda transmitida por mosquitos ahora es endémica en> 100 países, con un
estimado de 400 millones de infecciones cada año [1]. Recientemente, Dengvaxia (CYD-TDV),
una vacuna tetravalente desarrollada por Sanofi Pasteur que consiste en genes que codifican
los serotipos premembrana (prM) y E del virus del dengue (DENV) 1-4 (DENV 1-4) insertados
en el esqueleto genómico de la cepa de vacuna viva atenuada contra la fiebre amarilla, fue
autorizada en varios países endémicos contra el dengue [2]. Sin embargo, la eficacia de la
vacuna varió según la edad y el estado serológico del receptor de la vacuna al inicio del estudio
y según el serotipo DENV que causa la infección; Se observó una menor eficacia para DENV 1 y
2 en comparación con DENV 3 y 4 [3–5]. Por lo tanto, a pesar de la disponibilidad de una
vacuna contra el dengue, aún se necesitan mejoras en el manejo de casos para reducir el
riesgo de dengue grave. Los enfoques actuales son una atención completamente de apoyo en
forma de reemplazo juicioso de fluidos y una estrecha monitorización clínica durante la fase
crítica de la enfermedad [6].No se ha desarrollado ningún medicamento antiviral a pesar de la
asociación entre los niveles más altos de viremia y el dengue grave. El estado actual de la carga
del dengue y el impacto de varias contramedidas se resume en la Figura 1.

Objetivos de drogas del dengue

El genoma de ARN del DENV se traduce como un polipéptido único que luego se divide en 3
proteínas estructurales (cápside [C], prM y E) y 7 proteínas no estructurales (NS) (NS1, NS2A,
NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5) por proteasas celulares y serina proteasa viral, compuestas de
NS2B y NS3 [7]. Las proteínas NS son componentes esenciales de la maquinaria de replicación
del genoma DENV. Varios estudios recientes también han demostrado que su interacción con
los factores del huésped conduce a la supresión de las respuestas inmunes innatas naturales
que pueden contribuir a la epidemiología y la patogénesis que impulsan la propagación del
dengue [8]. Los enfoques antivirales explorados hasta ahora se han dirigido a proteínas tanto
estructurales como no estructurales de DENV. Se han examinado las moléculas pequeñas que
se dirigen a la entrada viral, aunque la intervención más avanzada contra la entrada del virus
es en forma de anticuerpos terapéuticos. Estos se encuentran en diversas etapas de desarrollo
clínico [9-11]. La búsqueda de inhibidores de moléculas pequeñas se ha centrado en las
enzimas multifuncionales NS3 y NS5, los objetivos antivirales supuestamente "bajos" [12, 13].
Además, la proteína C y NS4B también se están explorando como objetivos farmacológicos
[14-17]. Sin embargo, ningún antiviral que se haya desarrollado exclusivamente para DENV ha
entrado en ensayos clínicos. El único fármaco que se cree que se dirige directamente a una de
las proteínas virales (NS5) que se ha investigado clínicamente es el balapiravir. Este análogo de
nucleósido, desarrollado por Roche Pharmaceutical originalmente para la hepatitis C, se
examinó como una indicación de corta duración contra el dengue debido a su útil perfil de
seguridad de corta duración [18]. Sin embargo, este compuesto no alcanzó el punto final de
eficacia, posiblemente debido a la expresión o actividad alterada de la quinasa de la célula
huésped durante la infección por DENV [19]. Sin embargo, el desarrollo de fármacos antivirales
ahora puede beneficiarse de los avances en virología molecular y estructural. La información
estructural del virus y varias proteínas NS que son críticas para el ciclo de vida del virus se han
determinado mediante espectroscopía de resonancia magnética nuclear, cristalografía de
rayos X o microscopía crioelectrónica. En la Figura 2 se muestra un retrato de los elementos
importantes que pueden contribuir al esfuerzo de descubrimiento de fármacos. Estas
estructuras de alta resolución podrían combinarse con herramientas moleculares como los
enfoques in silico y la tecnología de clones infecciosos para identificar objetivos de fármacos
nuevos y hasta ahora inexplorados para DENV y posiblemente otros flavivirus [12, 20]. Un
enfoque basado en el ARN para inhibir la expresión génica y servir como antivirales es otra
estrategia que puede ser potencialmente explotada si las limitaciones actuales, como la
estabilidad y el modo de entrega, pueden abordarse adecuadamente [21].

Perfil del producto objetivo que puede tener la máxima utilidad clínica

El dengue es una enfermedad aguda y autolimitada en la mayoría de los casos, con una
pequeña proporción de pacientes que progresa a una enfermedad grave que se manifiesta por
una mayor fuga de plasma, compromiso hemodinámico, shock y sangrado. Si el dengue no se
trata, la mortalidad puede llegar al 30%. La naturaleza aguda y autolimitante de la enfermedad
en la mayoría de los casos requiere que un antiviral eficaz tenga un excelente perfil de
seguridad y sea activo contra los 4 serotipos de DENV. Idealmente, un medicamento oral que
es soluble estaría disponible, porque existe una gran carga de enfermedad en la población
pediátrica. Un horario de dosificación de una vez al día también sería útil para un buen
cumplimiento. Sin embargo, de manera pragmática, puede ser necesaria la dosificación de
hasta 3 o 4 veces por día para mantener los niveles del fármaco por encima de una
concentración efectiva mínima, como lo demuestran los antivirales contra otras infecciones
agudas, como el aciclovir para la varicela zoster y los antibióticos contra las infecciones
bacterianas agudas comunes [ 22, 23].

El uso de productos biológicos como los anticuerpos terapéuticos puede superar los desafíos
que se enfrentan en el campo con medicamentos de molécula pequeña, ya que se sabe que la
inmunoglobulina G1 humana tiene una vida media larga. Estos podrían usarse como un
tratamiento de dosis única o como profilaxis a corto plazo para viajeros de países donde el
dengue no es endémico. De hecho, el uso de antivirales como herramienta para prevenir la
infección, ya sea en viajeros o en poblaciones que viven en áreas con brotes focales, podría
aumentar las medidas de salud pública actualmente disponibles para prevenir el dengue.
Además de los anticuerpos terapéuticos, las moléculas pequeñas administradas una vez al día
o incluso a intervalos más largos, como la profilaxis antipalúdica, podrían ser clínicamente
beneficiosas. A este respecto, las propiedades farmacocinéticas para prevenir la infección
pueden ser menos exigentes que las necesarias para reducir rápidamente los niveles de
viremia en pacientes con dengue. Un buen perfil de seguridad en un medicamento que actúa
ampliamente en todos los serotipos DENV será necesario para un buen cumplimiento. Sin
embargo, los ensayos clínicos para evaluar dicha terapia podrían ser difíciles de realizar, ya que
requerirán el tratamiento de un gran número de voluntarios durante largos períodos, junto
con una vigilancia activa de enfermedades febriles y DENV.

Panorama del desarrollo terapéutico

Desde principios de 2000 se han descrito varios ensayos terapéuticos realizados en Asia y
América del Sur que utilizaron antivirales o moduladores de enfermedades.
Desafortunadamente, las interpretaciones de los resultados de estos primeros ensayos se
confunden por la falta de información sobre las características demográficas de los pacientes,
la gravedad del dengue en el reclutamiento y las mediciones definidas de punto final [24-30].
Debido a que el camino hacia el descubrimiento de nuevos medicamentos de molécula
pequeña tarda mucho en llegar a la clínica, los investigadores del dengue han aprovechado los
beneficios de ahorro de costos y ahorro de tiempo de la reutilización de medicamentos [13].
Los ensayos clínicos más recientes de prueba de concepto para el dengue se han realizado con
medicamentos reutilizados o no patentados, a saber, cloroquina, prednisolona, balapiravir,
celgosivir y lovastatina (Tabla 1). Todos estos ensayos han utilizado el diseño convencional
doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo con puntos finales primarios claramente
definidos. Se encontró que las drogas eran seguras en pacientes con dengue agudo, pero todos
estos compuestos no lograron alcanzar los puntos finales de prueba definidos a priori [18, 31-
34]. Actualmente se están reclutando otros dos ensayos (que involucran ivermectina y
ketotifeno) en Tailandia y Singapur, respectivamente (identificadores de ensayos clínicos
NCT02045069 y NCT026773840, respectivamente). Curiosamente, los hallazgos preliminares
del estudio de fase 2 de ivermectina sugieren una reducción en los niveles séricos de NS1 y la
temperatura corporal con altas dosis de ivermectina, a pesar de que no hay una diferencia
detectable en los niveles de viremia (medido por la reacción cuantitativa en cadena de la
polimerasa en tiempo real [qPCR]) [ 35] Aunque todos los ensayos clínicos hasta el momento
no han logrado cumplir con sus puntos finales de eficacia primarios, han proporcionado
información única sobre la viremia por dengue y la antigenemia NS1. Esta nueva información
es útil para aclarar los puntos finales de eficacia para futuros ensayos.

Lecciones aprendidas del uso de la fiebre y la viremia como puntos finales primarios en los
ensayos clínicos

La justificación del uso de la fiebre y la reducción de la carga viral en estos ensayos surgió de
estudios observacionales anteriores que mostraron una correlación positiva entre el nivel de
viremia y la gravedad de la enfermedad [36, 37]. Estas observaciones, junto con el perfil
conocido de pacientes con viremia por DENV, llevaron a la hipótesis de que el tratamiento
temprano dentro de las 48-72 horas del inicio de la fiebre con un fármaco anti-DENV eficaz
podría potencialmente reducir la carga viral y reducir la gravedad del dengue. En realidad, sin
embargo, este enfoque plantea varios desafíos y limitaciones en los sitios de campo. El informe
del paciente sobre la duración de la fiebre puede ser poco confiable para fechar el inicio de la
enfermedad. Al igual que con el tratamiento de la mayoría de las enfermedades febriles
agudas, las personas con fiebre del dengue a menudo adoptan un enfoque de esperar y ver
con reposo en el hogar y automedicación, posponiendo ver a un médico hasta las etapas
posteriores de la enfermedad. En la mayoría de los casos, la etapa del nivel máximo de viremia
ya habría pasado cuando se presenten en las clínicas o se inscriban en un ensayo clínico. En
comparación, los primeros estudios en el desarrollo clínico del oseltamivir como medicamento
contra la influenza comenzaron con ensayos de desafío en humanos, donde el inicio de la
infección podría definirse claramente [38]. La detección y cuantificación de DENV utilizando
qPCR en tiempo real se ha convertido en el método de elección en los últimos 20 años. Este
método mide la ARNemia, en lugar de cuantificar los virus infecciosos. El número de copias de
ARN puede superar los títulos virales infecciosos en 2–5 registros. Sin embargo, la medición
directa de virus infecciosos es técnicamente difícil porque algunos aislados clínicos crecen
pobremente en cultivos celulares. Además, no todos los DENV sin pases forman placas
consistentes y, por lo tanto, la estimación del número de partículas virales infecciosas en
muestras clínicas de suero mediante el uso de un ensayo de placa es inherentemente inexacta.
El ensayo biológico más sensible disponible para medir el DENV infeccioso sin pasar es la
técnica de inoculación de mosquitos, pero la técnica es difícil de dominar y requiere un
insectario, que no está disponible en la mayoría de los laboratorios de diagnóstico de virología
[39]. Además de la dificultad en el momento de la inscripción de pacientes en los ensayos y las
limitaciones en las mediciones de viremia, también hay una amplia variación en la tasa de
eliminación viral, que está influenciada por factores como el serotipo DENV y la infección
primaria versus secundaria. Por lo tanto, estos factores contribuyen colectivamente a la gran
desviación estándar que a menudo se observa en las mediciones de viremia estratificadas por
día desde el inicio de la fiebre. Por lo tanto, las consideraciones estadísticas para el tamaño de
la muestra deben tener en cuenta esta variabilidad esperada en los niveles de viremia. La
detección del antígeno DENV NS1 a menudo se usa para diagnosticar el dengue en pacientes
de manera temprana, para la inscripción en ensayos clínicos [33, 34], y puede tener un papel
en la patogénesis del dengue [40, 41]. Sin embargo, su utilidad como punto final confiable de
eficacia terapéutica a través del monitoreo del tiempo de eliminación es incierto. Un problema
importante es que el nivel de NS1 y la duración en que se puede detectar este antígeno en
suero difieren significativamente entre los serotipos DENV, así como entre los casos de dengue
primario y secundario [42]. Sin embargo, el reciente aumento en los estudios estructurales y
mecanísticos de NS1 sugiere que las pruebas de NS1 más cuantitativas cuyos hallazgos pueden
correlacionarse con el estado de la enfermedad, tal vez al usar un segundo biomarcador
dependiente del huésped, pueden proporcionar puntos finales confiables para la aplicación de
una intervención terapéutica.

Utilidad de los modelos animales para el estudio de la eficacia del medicamento contra el
dengue

No existe un modelo animal capaz de aproximarse a las enfermedades humanas [45, 46]. Entre
los muchos modelos de animales pequeños desarrollados, el ratón AG129, que es deficiente en
receptores de interferón de tipo I y II, ha sido el más utilizado para estudios de patogénesis e
inmunidad. También es el modelo más utilizado para evaluar la vacuna contra el dengue y los
antivirales [47, 48]. Los 2 ensayos clínicos más recientes de celgosivir y lovastatina se
evaluaron ampliamente con este modelo. Aunque ambos compuestos mostraron una
reducción en los niveles de viremia y un aumento en las tasas de supervivencia en ratones
tratados [49-51], ninguno de los compuestos alcanzó el punto final de eficacia en ensayos
clínicos. Un factor que contribuye a esta disparidad entre el animal de laboratorio y el
resultado clínico podría deberse al tiempo de dosificación. Por lo general, la dosificación de
medicamentos en animales comienza poco después del inicio de la viremia, mientras que en
los pacientes con dengue, la viremia se encuentra principalmente en la fase de disminución
para el momento en que se inscriben en cualquier ensayo. Por lo tanto, los regímenes de
dosificación en estudios con animales solo deben iniciarse en o después del punto de nivel
máximo de viremia. En consecuencia, el uso de un modelo de viremia no letal AG129 podría
ser más útil para informar la dosificación adecuada para ensayos en humanos [52]. Los
primates no humanos son anfitriones naturales del DENV, con la capacidad de desarrollar
viremia, pero no manifiestan la enfermedad y sus complicaciones. Aunque se han desarrollado
varios modelos nuevos de primates no humanos que pueden capturar diferentes aspectos de
las manifestaciones del dengue, su utilidad está limitada por la escasa experiencia en
laboratorio y el costo [22]. Por las razones destacadas anteriormente, existe un caso para
desarrollar un modelo de infección humana DENV que imita algunos aspectos de la infección
natural. Además de ahorrar costos a largo plazo, el modelo de infección humana DENV tiene el
potencial de cambiar la forma en que se realizan y evalúan los ensayos de fármacos
terapéuticos de fase temprana al permitir un momento controlado de infección y tratamiento.
También puede proporcionar valiosas oportunidades para estudios farmacocinéticos óptimos
[53]. Este trabajo se está realizando actualmente en la Universidad Estatal de Nueva York de la
Universidad de Medicina del Norte (Syracuse) y la Universidad John Hopkins (Baltimore) [54,
55].

El futuro de los anticuerpos monoclonales como terapéutica contra el dengue

En la última década se han realizado importantes avances en nuestra comprensión de la

estructura del virión DENV en los campos de la cristalografía de rayos X y la microscopía
crioelectrónica [56-60]. Los estudios de anticuerpos monoclonales humanos aislados de
pacientes convalecientes con dengue han llevado a una mayor comprensión de los epítopos
que deben ser dirigidos para la neutralización efectiva del virus. Se están explorando
anticuerpos monoclonales neutralizantes reactivos cruzados y específicos de serotipo para su
aplicación terapéutica. El candidato más avanzado, Ab513, desarrollado por Visterra
(Cambridge, Massachusetts), fue diseñado para unirse al dominio III de la proteína E de los 4
serotipos DENV. Se ha demostrado que este anticuerpo se une y neutraliza múltiples genotipos
dentro de cada uno de los 4 serotipos. Este anticuerpo también parece neutralizar el DENV en
las células objetivo que expresan el receptor gamma Fc, como los monocitos, y demuestra su
eficacia in vivo a pesar de la presencia de anticuerpos de reacción cruzada que de otro modo
mejorarían la infección [61, 62]. Este anticuerpo está listo para entrar en ensayos clínicos a
principios de 2017 [10, 11, 63]. Mientras que Ab513 se dirige a un epítopo lineal, los
descubrimientos más recientes de potentes anticuerpos ampliamente neutralizantes contra el
epítopo dímero de proteína E cuaternario (EDE) por otros grupos también podrían tener un
enorme potencial terapéutico. Estos anticuerpos se unen a través de las proteínas E y actúan
inhibiendo los cambios conformacionales que ocurren durante la fusión viral con las
membranas endosómicas. La información estructural derivada de tales estudios también tiene
implicaciones importantes en el diseño futuro de nuevas terapias y el desarrollo de la vacuna
contra el dengue de próxima generación. [64, 65] El tratamiento de infecciones virales agudas
graves ocasionalmente implicaba el uso de inmunoglobulinas de suero humano agrupadas [66,
67]. Sin embargo, el uso de inmunoglobulinas intravenosas no se ha explorado
cuidadosamente para el tratamiento del dengue grave, dadas sus propiedades
antiinflamatorias. Sin embargo, el riesgo de mejora dependiente de anticuerpos podría
plantear algunas preocupaciones sobre el uso de la preparación policlonal agrupada, ya que
puede contener niveles subneutralizantes de anticuerpos y, paradójicamente, mejorar la
infección [68-70].

RESUMEN / CONCLUSIÓN

El dengue es la epidemia más importante de enfermedades infecciosas causadas por flavivirus

en este siglo, causando inmensos problemas de salud pública con morbilidad y mortalidad
significativas, particularmente en países pobres en recursos [71]. Una vacuna que no es
completamente protectora y las medidas de control de vectores que carecen de resultados
sostenibles, incluso en un área altamente organizada / urbanizada como Singapur, exige que
enfoques como el descubrimiento y desarrollo de antivirales permanezcan a la vanguardia de
la investigación. Aunque todavía no se ha encontrado que un agente antiviral sea efectivo
contra el dengue agudo en los ensayos de prueba de concepto, la línea de desarrollo
terapéutico aún contiene varios compuestos y productos biológicos que pronto se evaluarán
clínicamente. Si bien aún existen desafíos importantes en la comunidad de investigación del
dengue para llevar un compuesto de dengue a lo largo de todo el proceso de desarrollo, somos
optimistas de que hay suficiente impulso y esfuerzo concertado actualmente en la academia,
la industria y las organizaciones gubernamentales y caritativas para avanzar y facilitar el
desarrollo terapéutico. Los costos y beneficios de desarrollar un medicamento antiviral que
puede coexistir con las vacunas no se conocen en esta etapa. Sin embargo, la recurrencia de
los brotes de fiebre amarilla a pesar de la disponibilidad de una vacuna segura [72-74] debería
servir como un recordatorio y una motivación para capitalizar el impulso actual en el desarrollo
antiviral contra el DENV y los flavivirus relacionados, como el virus Zika [75]. Objetivos como la
DENV proteasa y la polimerasa se están capturando en el acto de llevar a cabo sus actividades
enzimáticas esenciales, y estos pueden contribuir enormemente al desarrollo de compuestos
de diseño que podrían ser inhibidores potentes. El objetivo de encontrar una cura para el
dengue en la próxima década es altamente factible, a juzgar por el éxito de los potentes
antivirales de acción directa contra la hepatitis C del miembro de la familia Flaviviridae.