INFORME PSICOLÓGICO 

FECHA PACIENTE:
DIA:              MES:                      AÑO:     
     

DATOS GENERALES 

NOMBRE DEL PACIENTE:

DOMICILIO:

TELÉFONO CASA:

EDAD: FECHA DE NACIMIENTO: ESCOLARIDAD:

ANTES HA ESTADO EN TERAPIA

DATOS MEDICOS 

PADECIMIENTOS MÉDICOS ACTUALES:

COMSUMO DE MEDICAMENTOS:

MOTIVO DE CONSULTA DEL PACIENTE (TEXTUAL):
DETECTADO POR EL CLINICO (IMPLICITO):

DATOS FAMILIARES 

CONDUCTA DEL PACIENTE DURANTE LA ENTREVISTA (DATOS FENOMENOLOGICOS):

DATOS DE SISTEMA DE PENSAMIENTO 

ESTILO DE ATENCIÓN: RELACIÓN SOCIAL:
SISTEMA SENSORIAL PREFERIDO:  Mayor ________ Medio:_______ Menor ____ 
Visual _____ Rural _________ Urbano _______ 
Auditivo _____  Intrapunitivo ___ Extrapunitivo ____ 
Táctil _____ Absorbedor ____ Emisor _________ 
Explorador _____ Retractor ______ 

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
TEMAS DE LOS CUALES HABLO

RECOMENDACIONES
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