INFORME DE CASO CLINICO

I. DATOS PERSONALES:

1.1. Apellidos y Nombres : Máximo, Cayetano Aire

1.2. Fecha de Nacimiento : 29/10/1937
1.3. Edad : 82 años
1.4. Sexo : Masculino
1.5. Procedencia : Cerro de Pasco
1.6. Grado de instrucción : 3ro de Primaria
1.7. Lateralidad : Derecho
1.8. Estado Civil : Viudo
1.9. N° de hermanos : 6 hermanos
1.10. N° lugar que ocupa : 3ro
1.11. Dirección : Av. Alfonso Ugarte 22-27
1.12. Teléfono : +51 513 7900
1.13. Fecha : 22/06/2019
1.14. Evaluadores : Kevin Cueva

II. MOTIVO DE CONSULTA

El evaluado menciona olvidar con facilidad las cosas que acontecen

recientemente como, por ejemplo: Donde dejo las llaves o si alguien cogió
sus cosas exclamando: “Ustedes se llevan mis cosas son unos ladrones”
al encontrar sus pertenencias regresa a la normalidad sin pedir disculpas
por haber culpado a las demás personas, lo cual quiere decir que no es
consciente de su problema.
Por otro lado, presenta problemas para dormir, ya que no siente sueño y
solo duerme 4 horas diarias. También, tiene poca tolerancia al estrés.
III. OBSERVACIONES

DESCRIPCIÓN FÍSICA

El examinado es de aproximadamente 1,50 m. de estatura, de raza

mestiza, tez trigueño claro, cabello negro, lacio y corto, no utiliza anteojos,
de contextura gruesa, extremidades superiores e inferiores en adecuada
proporción con el cuerpo. Durante las sesiones, viste de manera acorde
a su edad, sexo y a la estación, con aseo adecuado y a la observación
no aparenta la edad que tiene.

OBSERVACIÓN DE CONDUCTA.

El examinado durante las sesiones, se mostró colaborador y dispuesto a

realizar las actividades que se le solicitaban. Su lenguaje es fluido y claro,
a la espera de que el examinador inicie el diálogo para intervenir de forma
espontánea, su tono de voz es adecuado y con poca dificultad en la
articulación (nerviosismo para armar ideas), así como en la recepción del
mismo, con hábito de trabajo rápido ante las dificultades, expresa la
tensión que éstas le ocasionan (se toca la cara), presentando un nivel de
tolerancia normal.

IV. ANTECEDENTES

El paciente menciona que en su niñez sufría de maltrato físico por parte

de su padre mencionando cosas como “Recién dejaba de pegarme
cuando se cansaba o me privaba a golpes”. A los 12 años abandono su
hogar y empezó a trabajar en distintas actividades para sobrevivir como
en mercados, negocios de familiares y otros empleos a los que un
adolescente tienen facilidad de postulación. También, realizo servicio
militar donde participo de participo en ejercicios y exigencias que
exponían su integridad física y mental por la presión que representa ser
miembro de estas organizaciones.
 Luego, ya a los 29 años sufrió un accidente de trabajo tras el derrumbe
de una obra de construcción la cual le ocasiono diferentes fracturas en
todo el cuerpo. Finalmente, a los 78 años fue detectado de Herpes Zoster
asociado a depresión según resultados médicos.

1. Problema actual.

El evaluado padece de insomnio y problemas de olvido lo cual no le

permite descansar correctamente generándole mal carácter y poca
tolerancia al estrés cada vez que no encuentra sus pertenencias.
Asimismo, siente temor a que su familia lo deje de lado por su carácter o
por ser anciano.
.

2. Historia familiar

Actualmente vive con sus hijos y nietos en su casa donde tiene una buena
relación con todos, pero sobre todo con los más pequeños de casa
mostrándose afectuoso y sobreprotector. Asimismo, suele renegar con
los más jóvenes ya que siente que bromean con él o quieren llevarse sus
cosas de valor y con los adultos quejándose de que no lo atienden.

3. Niñez

Era un niño con bastante apego al deporte (futbol) dedicándole gran parte
de su día a este juego. Por otro lado, su padre lo obligaba a realizar
trabajos forzosos y lo castigaba severamente cuando este no podía con
dicha responsabilidad. Él vivía con sus hermanos y padres. Su madre era
un poco atenta y debes en cuando le daba muestras de cariño cosa que
no pasaba con su padre ya que este era muy dictador y abusivo.
4. Educación

No tiene muchos recuerdos de esta etapa de su vida ya que solo estudio

la primaria. Sin embargo, afirma que también recibía agresión física en el
colegio por parte de los profesores que tenía asignado mencionando que
por eso no le gustaba asistir a clases y debido a ello termino
abandonando su etapa escolar y empezó a incurrir en empleos para
poder mantenerse satisfactoriamente.

5. Trabajo

Su vida laboral empezó desde muy joven trabajando en diversas plazas,

luego consiguió trabajo en una empresa de construcción donde sufrió un
grave accidente y sufriendo múltiples fracturas a consecuencia de ello.
Su hermano mayor le ayudo a conseguir un trabajo en el ministerio de
transporte como archivador donde termino jubilándose. El evaluado
menciona que nunca le gusto vestir formalmente y por eso no le gustaba
su último trabajo.

6. Hábitos e interés

Actualmente tiene como prioridad a sus animales (gallinas y pollos) ya

que representan un ingreso adicional para él. Por otro lado, le gusta
mucho el futbol mira partidos junto con sus nietos y solo. Finalmente, solo
por un breve tiempo presento problemas de alcoholismo.

7. Matrimonio

Su esposa Delia Cayetano falleció de cáncer al estómago a los 64 años

quedando viudo y con un serio problema para socializar y establecer
 lazos de amistad. El tenia buena relación con su esposa y llevaban
casados 47 años.

IV. INSTRUMENTOS ADMINISTRADOS

- Test de Stroop

P : 49
C : 41
CP : 14

 Se encuentra orientada en tiempo, persona y espacio

 Déficit en su capacidad de atención y concentración, ya que no logra
nombrar el color de la tinta con la que esta escrita la palabra ignorando
el significado.
 Disfunción en sus capacidades amnésicas, evidenciadas en la
incapacidad para captar, retener y procesar información externa de
manera inmediata.
 Funciones ejecutivas afectadas evidenciando su dificultad en la
resolución de problemas matemáticos, en la realización de secuencias
lógicas y en el establecimiento de semejanzas

V. RECOMENDACIONES

Se recomienda al paciente talleres de refuerzo de memoria para no tener

problemas en su vida diaria (dos talleres a la semana). Asimismo, practicar
su concentración y atención mediante estrategías necesarias para su mejora.