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FORMATO CÓDIGO:

VERSIÓN: 1
ATS - PETS VIVO CON IPERC CONTINUO (D.S.024-2016-EM - Anexo 10): FECHA DE APROB.: 14/03/2018
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AREA / LUGAR PERSONAL REQUERIDO PARA LA Mucha probabilidad de: Lesión parcial o total
RESPONSABLE DEL CUMPLIMIENTO ACTIVIDAD ALTO
en forma permanente / Impacto irreversible
sobre el medio ambiente. (NO INICIAR
CATEGORIA DEL RIESGO NORMAS LEGALES 024-2016-EM ACTIVIDAD)

RESTRICCIONES (Ejemplos: Permisos de Trabajo Seguro requeridos, Años de


EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL
experiencia del personal, Licencias, condiciones específicas de la actividad, etc.) MEDIO
Moderada probabilidad de: Lesion parcial o temporal /
Impacto reversible sobre el medio ambiente

Calzado de seguridad Respirador Mascara o careta


Especifico: Especifico: Especifico: Poca probabilidad de: Lesión leve temporal / Impacto
Casco Proteccion auditiva Arneses BAJO
leve o temporal sobre el medio ambiente
Especifico: Especifico: Especifico:
Guantes Anteojos de seguridad Traje especial
Especifico: Especifico: Especifico:
EQUIPOS, MAQUINAS, HERRAMIENTAS REQUERIDOS
Otros (especificar):
PASOS SECUENCIALES DE TRABAJO RIESGO INICIAL RIESGO RESIDUAL
PELIGRO / ASPECTO AMBIENTAL RIESGOS MEDIDAS PREVENTIVAS
SEGURO A M B A M B

ELABORADORES (supervisor y trabajadores)


REVISOR: ING.SSOMA: RESIDENTE:
PARTICIPANTES DEL PETS ESPECIAL (ATS)
APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES