Distribuidor

Ing. CARLOS A. SANCHEZ JLLO.

Estructuras Metálicas, Instalación de Cubiertas, Fachadas, y Panel con Aislamiento Térmico.
DECLARACIÓN CONDICIONES DE SALUD

1. IDENTIFICACIÓN:

FECHA INICIO ___________FECHA FINAL __________

TAREA A REALIZAR________________________

2. TAREA DE ALTO RIESGO A REALIZAR:

 TRABAJO EN ALTURAS : _____
 TRABAJO EN CALIENTE: _____
 OTROS: _____
3. ANTECEDENTES:
SI NO
Hipertensión Arterial NO controlada: ___ ___
Enfermedad respiratoria (Asma, Bronquitis, Enfisema):. . . ___ ___
DALTONISMO (Adecuada discriminación de colores) ___ ___
Trastornos Psiquiátricos ___ ___
Diabetes o Hipoglucemia NO Controladas: ___ ___
Anemia: ___ ___
Claustrofobia: ___ ___
Fobia a las alturas : ___ ___
Anosmia (Incapacidad para percibir olores): . . . ___ ___
Enfermedad Neurológica: (Convulsiones, vértigo, epilepsia y/o ACV): ___ ___
Trastorno crónico de la piel: . . . . . ___ ___
Trastorno de salud relacionado con calor (Golpe, síncope, calambres) ___ ___

4. CONDICIÓN DE SALUD ACTUAL:

 Trastorno Osteomuscular Activo (Esguince, Fracturas, etc.) .___ ___

 Trastornos del equilibrio, Mareo, Vértigo:. . . . ___ ___
 Trastorno del sueño: . . . . . . ___ ___
 Trastorno auditivo: . . . . . ___ ___
 Enfermedad Diarreica, infecciosa o febril Aguda . . . ___ ___
 Trastorno visual: . . . . . ___ ___
 Trastorno respiratorio: . . . . ___ ___
 Vómito: . . . . . . . ___ ___
 Consumo de medicamentos que afectan Órganos de los sentidos,
Capacidad de reacción, vigilia o función neuromuscular. . ___ ___

Certifico que la información consignada en esta ficha es verídica, en este momento no padezco ninguna
condición física conocida por mí que pueda afectar mi desempeño en la tarea de alto riego en la cual estaré
involucrado.
En cumplimiento de la Política De Prevención Del Consumo De Alcohol, Tabaco Y Sustancias Psicoactivas
declaro NO consumir, portar, y expender, bebidas alcohólicas ni sustancias Psicoactivas, ni presentarse
bajo efecto de alguna de estas.

NOMBRE CEDULA FIRMA

NOTA: Cualquier condición marcada como SI requiere de un medico ocupacional para autorizar la realización del
trabajo.