SOLICITUD DE INCAPACIDAD

1. Información del Paciente

CC 1088320943 CASTELLANOS LIZARAZO GOFRY ALEJANDRO E.P.S. LA PREVISORA SEGUROS S.A.
Fecha Nacimiento 26/08/1994 EDAD 25 A Sexo M H.C 1088320943 Fecha de Impresión : 30/09/2019

Direccion DOSQUEBRADAS MZ C CS 44 EL ROSAL Zona U Telefono l: 3234752731

2. Información Sobre la Incapacidad

Fecha de Inicio : 28/09/2019 Duración Incapacidad

Fecha de Terminación : 07/10/2019 10 ( DIEZ . ) Días

Causa Incapacidad : 02 Accidente de Transito

Diagnostico : S836 ESGUINCES Y TORCEDURAS DE OTRAS PARTES Y LAS NO ESPECIFICADAS DE LA RODILLA

3. Información del Médico

Certifico que la información Registrada es verídica y libre de ser confirmada.

Al Firmar como Paciente acepto las condiciones impuestas para mi Recuperación.

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Firma Paciente Firmado Electronicamente
Medico JAVIER HERNANDO BONILLA AF
Cèdula : 74184389
Registro Medico 8523705