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PASO 2

ESTUDIO DE CASO INTOXICACIÓN A1

LORENA SÁNCHEZ FERNÁNDEZ

GRUPO 301502_19

TUTORA EDITH ALEJANDRA CARREÑO


TECNOLOGÍA EN REGENCIA DE FARMACIA

TOXICOLOGIA

07 DE OCTUBRE DE 2019

UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA UNAD

CEAD PALMIRA

COLOMBIA – VALLE
Desarrollo.

Finalmente, revisar el estudio de caso intoxicación asignado (a cada grupo) y


responder las preguntas del cuestionario.

Los grupos impares resuelven el caso 1 y corresponden a:


1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,25,27,29,31,33,35,37,39,41,43,45,47,49

Los grupos pares resuelven el caso 2 y corresponden a:


2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,30,32,36,38,40,42,44,46,48,50.

Caso 1 de intoxicación

Paciente masculino de 42 años, ocupación vaquero, antecedentes de adicción al


alcoholismo (positivo desde los 18 años), con niveles de embriaguez cada 8 días.
Padecimiento actual: presenta una sintomatología de 2 días de evolución posterior
a la realización de sus labores cotidianas en el campo, así como ingesta de
cantidad no especificada de bebidas alcohólicas. Inicia con presencia de ansiedad,
náuseas, vómito y visión borrosa. Es manejado de forma inicial por médico
particular sin datos más precisos. Los síntomas se incrementan, presentándose
pérdida súbita de la visión bilateral para finalmente acudir a un hospital de primer
nivel de atención. Al ingresar a urgencias, presenta 3 eventos convulsivos tónico-
crónico-generalizados. Presenta: cianosis, temperatura de 36,4°C, frecuencia
cardiaca 118/79. El médico de urgencia solicita análisis de: biometría, química
sanguínea y gasometría, entre otros.

Cuestionario

1. En qué consiste el Triage? ¿Cuál es la Valoración y exploración general


realizada al paciente con intoxicación por Metanol en el servicio de
urgencias?

R/ Triage es una palabra francesa que significa clasificar, seleccionar o elegir. Así
se ha denominado también al proceso con el que se selecciona a las personas a
partir de su necesidad de recibir tratamiento médico inmediato cuando los
recursos disponibles son limitados. Originalmente se utilizó para la clasificación de
pacientes ante situaciones de catástrofe. Sin embargo, el uso rutinario de los
servicios de urgencia de clínicas y hospitales por parte de personas que enfrentan
situaciones de salud que no constituyen en sí mismas una emergencia ha llevado
a que este sistema también sea usado para designar prioridades en este tipo de
atención.
En esencia, Triage representa la evaluación rápida de los pacientes y su ubicación
en la lista de espera para la atención médica. Por desgracia, muchas personas
insisten en ser atendidas de inmediato por orden de llegada y no de gravedad de
sus síntomas.

El sistema de Triage divide los estados de gravedad en varias categorías


incluyendo desde estados críticos a situaciones menos urgentes.

La aplicación de la priorización es de responsabilidad del equipo de enfermería del


Servicio de Urgencia. Así, cuando un paciente ingresa es recibido por una
enfermera o enfermero, quien controla signos vitales y aplica un cuestionario que
apunta determinar el grado de urgencia.

TRIAGE 1: ATENCIÓN INMEDIATA

El paciente debe ser evaluado y atendido de manera inmediata dado que su


condición representa un serio riesgo para su vida. Se aplica en casos de paro
cardiorrespiratorio, apnea, quemaduras de la vía aérea, insuficiencia respiratoria
severa, estatus convulsivo, intoxicaciones y hemorragias severas, entre otros.

TRIAGE 2: MANEJO DENTRO DE 10 MINUTOS COMO MÁXIMO

El paciente debe ser evaluado y atendido en segundo orden de prioridad. Se


aplica en pacientes con dolor severo, particularmente si se trata de personas
mayores o factores de riesgo asociados como diabetes, cardiopatías o
hipertensión arterial. También en personas con compromiso respiratorio, dolor de
cabeza intenso y de comienzo súbito, compromiso de conciencia, signos de
deshidratación en niños pequeños, hemorragia mayor, trauma ocular, entre otros.

TRIAGE 3: ATENCIÓN MÉDICA EN LOS SIGUIENTES 30 MINUTOS

El paciente puede esperar un tiempo razonable para ser atendido. Se aplica en


personas cuya condición no implica un riesgo inmediato para su vida. Se aplica en
pacientes con crisis hipertensiva sin otros factores de riesgo cardiovascular
significativos, hemorragias recientes, pero que no están activas en el momento;
niños con saturación de oxígeno entre 90% – 95%, convulsiones en paciente
epiléptico, vómitos persistentes en niños, TEC, fractura de cadera o alguna
extremidad, heridas en niños que requieran sutura con sedación, heridas
abrasivas extensas, entre otros.

TRIAGE 4: ATENCIÓN MÉDICA EN LOS SIGUIENTES 60 MINUTOS

En esta categoría caben todos los consultantes que no están en las categorías
anteriores y que, además de la atención médica, requieren de un procedimiento
diagnóstico o terapéutico para su resolución. Por ejemplo, pacientes adultos con
cuadros gastrointestinales, torsiones de tobillo, dolor de espalda, cuadros
respiratorios simples o pacientes pediátricos con cuadros bronquiales obstructivos
simples, aspiración de cuerpo extraño sin dificultad respiratoria, diarreas simples,
etc.

TRIAGE 5: EVALUACIÓN Y MANEJO EN LOS SIGUIENTES 120 MINUTOS

Son pacientes que requieren sólo de la intervención del médico para el diagnóstico
y resolución de su condición de salud y que podrían haberla requerido en una
consulta ambulatoria. Por ejemplo, pacientes adultos con estados gripales,
amigdalitis, picaduras de insectos, cuadros de angustia o requerimiento de recetas
médicas por enfermedades crónicas. O niños con dolor de oídos, episodios de
diarreas intermitentes, laringitis, etc.

La valoración y exploración general realizada al paciente con intoxicación por


Metanol en el servicio de urgencias son los siguientes:

 Cuadro Clínico sugestivo:


 Cefalea
 Visión Borrosa o Ceguera
 Dificultad respiratoria secundaria a la acidosis metabólica
 Estupor
 Coma

 Hallazgos de Laboratorio.
 Brecha osmolar amplia (inicialmente)
 Acidosis Metabólica severa.
 Hiato aniónico amplio
 Bicarbonato bajo.
 Metanol en sangre.

 Exámenes de Laboratorio

Determinación del Metanol en sangre:

METANOL SÉRICO:

Niveles >20 mg/dL demuestran exposición a metanol y niveles >50 mg/dL


son considerados potencialmente tóxicos. Después del período de latencia,
niveles bajos o no detectables de metanol no descartan una intoxicación
seria en un paciente sintomático, porque todo el metanol puede haber sido
metabolizado a formato.

Presencia de ácido fórmico en la sangre nos permite confirmar la


exposición a metanol.
2. Los síntomas y signos de la intoxicación pueden tener diferentes
repercusiones. ¿Cuáles son los síntomas en una intoxicación por metanol?
Consulte y explique.

R/ En las primeras horas: Período de latencia.

Después de la ingestión, los pacientes intoxicados con metanol pueden presentar


cefalea, gastritis, embriaguez, náuseas, vómito. La acidosis no se presenta
usualmente, porque el metabolismo de las sustancias tóxicas no ocurre tan
rápidamente. Se puede encontrar elevación de la brecha aniónica (anion-gap) y
osmolar (osmolar gap).

Después del período de latencia: Periodo de Estado.

Por encima de 30 horas, se presenta acidosis metabólica severa, desórdenes


visuales, ceguera, convulsiones, coma, y puede ocurrir la muerte. Los pacientes
describen alteraciones visuales, como visión borrosa, fosfenos, escotomas,
colores alrededor de los objetos y otros.

En el examen del fondo de ojo se puede evidenciar hiperemia del disco óptico o
papiledema. La midriasis precoz y no reactiva es un signo de mal pronóstico y
significa pérdida irreparable de la función visual.

El cuadro clínico se puede clasificar en:

Forma Leve:

Sensación Nauseosa, epigastralgia y cefalea global. Al pasar el tiempo el cuadro


se acompaña de visión borrosa.

Forma Moderada:

El cuadro leve más vómitos, hay taquicardia y depresión del sistema nervioso
central. Si se produce el cuadro de embriaguez, es poco intenso y corto en su
duración. La piel está fría y sudorosa, la visión es borrosa y hay taquipnea.

Forma grave:

El paciente está en coma y presenta acidosis metabólica. La respiración es


superficial y rápida. El color de la piel y las mucosas es francarnente cianótico. Las
dificultades para respirar pueden llegar al edema agudo de pulmón. Se presenta
edema cerebral; coma y a veces convulsiones. Las intoxicaciones graves pueden
presentar con insuficiencia renal aguda.
3. Cuáles son los análisis complementarios para identificar la intoxicación
por metanol? Consulta: ¿cuál es la utilidad clínica de un estudio toxicológico
para este tipo de intoxicación por metanol?

R/ Gases Arteriales:

Gases arteriales; el pH y la concentración sanguínea de bicarbonato delimitan la


gravedad del cuadro metabólico.

Otros exámenes:

Incluyen electrolitos, glucosa, BUN, creatinina, osmolaridad sérica, brecha


aniónica (anion gap), niveles de etanol y de lactato. También puede ser enviado al
laboratorio de toxicología analítica el alcohol o bebida alcohólica sospechosa para
su análisis.

Bioquímica: glucosa: 132; urea: 32; creatinina: 1,15 mg/dl; Na: 133; K: 5,5; Cl: 101
mEq/l; osmolalidad: 371 mOsm/kg.

Hemograma: 23.400 leucocitos (78 N, 11 C, 9 L, 2 M), Hgb: 18,3 g/dl; Hto: 56%;
264.000 plaquetas.

Cálculo gap osmolar: 92,3 mOsm/kg (osmolaridad medida – {Na [mEq/l] x 2 + Urea
/ 6 + glucemia / 18 (en mg/dl)}).

Cálculo anion gap: 34,5 mEq/l ([Na + K] – [Cl+HCO3]).

El TAC cerebral o RM presentan imágenes compatibles con un infarto bilateral del


putamen, lo cual parece ser un efecto tóxico selectivo del metanol; las lesiones
tienen correlación con la clínica, y son similares a las observadas en la
intoxicación por monóxido de carbono y en la hipoxia-anoxia.

¿Cuál es la utilidad clínica de un estudio toxicológico para este tipo de


intoxicación por metanol?

Lo más importante para el estudio de un paciente intoxicado es el momento de la


obtención de la muestra.

Frente a la sospecha clínica de una intoxicación, siempre se deben tomar


muestras de sangre y orina al momento del ingreso del paciente y éstas deben ser
enviadas al laboratorio de toxicología, con la solicitud respectiva, consignando en
la orden médica la sospecha diagnóstica. Si inicialmente se pidieron exámenes del
primer nivel y posteriormente se requieren análisis de segundo nivel, éstos deben
ser realizados en las mismas muestras tomadas al ingreso". Por esta razón, el
laboratorio debe tener procedimientos escritos para el correcto almacenamiento y
preservación de las muestras, que por lo general pueden mantenerse
refrigeradas7. En pacientes en que por la naturaleza del cuadro clínico se les
realiza lavado gástrico, el contenido del primer lavado debe ser guardado
refrigerado para incluirlo en un posterior estudio toxicológico avanzado. Lo
anteriormente expuesto es también válido para las muestras de vómito o
medicamento.

Es imperativo recordar que un retraso en tomar las muestras requeridas va a


disminuir el valor de un estudio toxicológico posterior y se puede perder
información extremadamente valiosa.

4. Qué se debe hacer para contrarrestar la toxicidad de esta sustancia, en el


tratamiento inicial de la intoxicación por metanol?

R/ El tratamiento debe estar dirigido a reducir al máximo la formación de los


metabolitos tóxicos del metanol, lo cual se logra con la administración de etanol.
La base de su uso se debe a la mayor afinidad que tiene este alcohol por la
enzima alcohol deshidrogenasa con respecto al metanol (20 veces); de esta
manera se reduce la formación de sus metabolitos, lográndose la eliminación
completa del metanol y el control de los daños ocurridos por la intoxicación.

El tratamiento debe incluir lo siguiente:

• Mantenimiento de la vía aérea y soporte ventilatorio si es necesario.

• Tratamiento de las convulsiones cuando se presenten.

• Lavado gástrico: se realiza solo hasta la primera hora después de la ingestión,


pasado a este tiempo el metanol se ha absorbido completamente. El metanol no
se adhiere bien al carbón activado, por lo tanto su uso no está indicado.

• Líquidos endovenosos

• Control de la acidosis metabólica: bicarbonato 0.5-1mEq/Kg.

• Antídoto: una vez identificado el caso como intoxicación aguda por metanol, se
debe iniciar el tratamiento específico. Existen dos antídotos que actúan
bloqueando la enzima alcohol deshidrogenasa, el 4-methylpyrazole (fomepizole) y
el alcohol etílico (etanol) (10). Cuando no se dispone de ampollas de etanol
absoluto se puede suministrar por vía oral una bebida de alto contenido de éste
alcohol (etanol), como el vodka, el whisky (45-50%) o el aguardiente al 30%.

• Hemodiálisis: está indicada cuando los niveles de metanol son mayores de


40mg/dl, bicarbonato sérico.
5. Identificar en este caso, las fases de la toxicocinética en la intoxicación y,
explicar paso a paso el mecanismo de acción, así como la toxicidad del
metanol, por medio de un diagrama.

Bibliografía.

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